La NOM-004-SSA3-2012 es una norma Referencia-contrarreferencia.

Al
oficial mexicana que habla acerca del procedimiento médico-administrativo
expediente clínico. entre establecimientos para la atención
El expediente clínico es el conjunto único médica de los tres niveles de atención,
de documentos, información y datos para facilitar el envío-recepción-regreso
personales de un paciente, que puede de pacientes, con el propósito de brindar
estar integrado por documentos escritos, atención médica oportuna, integral y de
gráficos, imagenológicos, electrónicos, calidad.
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, Resumen clínico. Al documento elaborado
magneto-ópticos y de otras tecnologías, por un médico, en el cual, se registran los
mediante los cuales se hace constar en aspectos relevantes de la atención
diferentes momentos del proceso de la médica de un paciente, contenidos en el
atención médica, las diversas expediente clínico.
intervenciones del personal del área de la
salud, así como describir el estado de Urgencia. A todo problema médico-
salud del paciente; además de incluir en quirúrgico agudo, que ponga en peligro la
su caso, datos acerca del bienestar físico, vida, un órgano o una función y requiera
mental y social del mismo. atención inmediata.

DEFINICIONES IMPORTANTES EXPEDIENTE CLINICO

Atención médica. Al conjunto de servicios Los prestadores de servicios de atención

que se proporcionan al individuo, con el médica de los establecimientos de
fin de promover, proteger y restaurar su carácter público, social y privado, estarán
salud. obligados a integrar y conservar el
expediente clínico los establecimientos
Hospitalización. Al servicio de serán solidariamente responsables
internamiento de pacientes para su respecto del cumplimiento de esta
diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, obligación, por parte del personal que
así como, para los cuidados paliativos. preste sus servicios en los mismos,
Interconsulta. Procedimiento que permite independientemente de la forma en que
la participación de otro profesional de la fuere contratado dicho personal.
salud en la atención del paciente, a Todo expediente clínico deberá contener
solicitud del médico tratante. los siguientes datos generales.
  Tipo, nombre y domicilio del procuración de justicia y autoridades
establecimiento y en su caso, administrativas.
nombre de la institución a la que
Las notas médicas y reportes a que se
pertenece.
refiere esta norma deberán contener:
 En su caso, la razón y denominación
nombre completo del paciente, edad,
social del propietario o
sexo y en su caso, número de cama o
concesionario.
expediente.
 Nombre, sexo, edad y domicilio del
paciente Todas las notas en el expediente clínico
deberán contener fecha, hora y nombre
Los expedientes clínicos son propiedad de
completo de quien la elabora, así como la
la institución o del prestador de servicios
firma autógrafa, electrónica o digital.
médicos que los genera, cuando éste, no
dependa de una institución. Pero el Las notas en el expediente deberán
paciente en tanto aportante de la expresarse en lenguaje técnico-médico,
información y beneficiario de la atención sin abreviaturas, con letra legible, sin
médica, tiene derechos de titularidad enmendaduras ni tachaduras y
sobre la información para la protección de conservarse en buen estado.
su salud, así como para la protección de
PARTES DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
la confidencialidad de sus datos.
 Hoja frontal
Los datos personales contenidos en el
 Hístoria clínica
expediente clínico, que posibiliten la
 Notas de evolución
identificación del paciente, en términos de
 Nota de interconsulta
los principios científicos y éticos que
 Nota de referencia/traslado.
orientan la práctica médica, no deberán
 Nota preoperatoria
ser divulgados o dados a conocer.
 Nota preanestésica, vigilancia y
Cuando se trate de la publicación o registro anestésico.
divulgación de datos personales  Nota postoperatoria
contenidos en el expediente clínico, para  Nota de egreso
efectos de literatura médica, docencia,  Hoja de enfermería
investigación o fotografías, que posibiliten  Cartas de consentimiento informado
la identificación del paciente, se requerirá  Nota de egreso voluntario
la autorización escrita del mismo, en cuyo  Hojas de notificación al ministerio
caso, se adoptarán las medidas público.
necesarias para que éste no pueda ser  Reporte de causa de muerte sujeta
identificado a vigilancia epidemiológica.
 Notas de defunción y muerte fetal
Deberán ser conservados por un periodo
mínimo de 5 años, contados a partir de la Estas son las partes que pueden integrar
fecha del último acto médico. un expediente clínico, sin embargo, no es
obligatorio la totalidad de estas, si no que
Son autoridades competentes para
deberá adaptarse a las condiciones del
solicitar los expedientes clínicos las
paciente, procedimientos, hospitalización,
autoridades judiciales, órganos de
defunción etc.
 Tribuna dirigida: El médico dirige y limita el
HISTORIA CLÍNICA interrogatorio a los datos que son
Documento médico-legal escrito, de la necesarios o clave para él.
biografía medica de un individuo en un El interrogatorio está compuesto por:
momento dado, debe ser lógico,
ordenado, sucinto, cronológico, completo  Datos personales
y perfecto en contenido y presentación.  Antecedentes heredofamiliares
 Antecedentes patológicos (Incluir
Está compuesta por los siguientes alergias y abuso de drogas, alcohol
apartados. o tabaco)
 Interrogatorio.  Antecedentes no patológicos
 Exploración física  Padecimiento actual
 Resultados previos y actuales de  Interrogatorio por aparatos y
estudios de laboratorio, gabinete y sistemas.
otros. DATOS PERSONALES
 Diagnóstico o problemas clínicos
 Pronosticó Incluye:
 Tratamiento o indicación  Nombre completo del paciente
terapéutica.  Edad del paciente.
 Fecha y lugar de nacimiento
INTERROGATORIO  Sexo
Método de exploración clínica que  Raza
consiste en hacer una serie de preguntas  Estado civil
de carácter médico, dirigidas al enfermo,  Domicilio actual
familiar o persona que esté enterada o  Religión
conozca el caso, con el objeto de obtener  Ocupación
una serie de datos que no se pueden ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
obtener por otro método de exploración.
Este apartado habla de cualquier
Con solo el interrogatorio podemos padecimiento de los familiares de manera
obtener hasta 75-80% del diagnóstico. directa del paciente, se debe investigar
Clasificación: cualquier afectación, pero se destacan las
neoplasias, enfermedades
Directo: Directamente al paciente endocrinometabólicas, enfermedades
Indirecto: En dado caso que no podamos crónico degenerativas, HTA, DM, TB, VIH,
hablar con el paciente. (Paciente cardiopatías o síndromes.
pediátrico o no habla el idioma del ANTECEDENTES PATOLOGICOS
intérprete o se encuentra inconsciente)
Son todos los eventos patológicos que ha
Subclasificación tenido un paciente: Se puede iniciar
Tribuna libre: El paciente habla libremente preguntado patologías que afectan
y el médico hace las anotaciones principalmente en la infancia: Varicelas,
correspondientes. Sarampión, Hepatitis, asma,
faringoamigdalitis recurrente, etc.
Se prosigue con enfermedades tanto •Higiene: Baño, lavado de manos,
infecciosas como crónico degenerativas a desinfección de verduras, cambio de
lo largo de toda la vida y el tratamiento ropa.
actual en dado caso.
•Dieta: Tipo de alimentos, frecuencia de
Se incluye en este apartado: comidas, agua ingerida.
•Hospitalizaciones: Razón, fecha, •Ejercicio/Deporte: Tipo, frecuencia,
tratamiento, hospital, secuelas. duración.
•Cirugías previas: Nombre del cirujano, •Hobbies.
hospital, fecha, desenlace.
•Zoonosis: Convivencia con animales, tipo
•Traumatismos: Fracturas óseas, esguinces, de animal
choques automovilístico
•Inmunizaciones previas
•Transfusiones sanguíneas: Fecha, razón,
ANTECEDENTES GINECOBSTRETRICOS.
reacción adversa
Se debe incluir:
•Alergías: Manifestaciones, severidad,
alergeno. •Menarca
•Toxicomanías: Alcohol, Tabaco, Drogas •Ciclo menstrual: Frecuencia, regularidad,
ilegales: Frecuencia, cantidad. duración, tipo de flujo.
En caso de que el paciente fume se debe •Fecha de ultima regla
obtener el índice tabáquico.
•Embarazos: A término, abortos.

•Lactancia
•Abortos

•Estudios de Papanicolaou
•Vida sexual activa: Frecuencia, número
de parejas sexuales, orientación sexual,
uso de anticonceptivos.
PADECIMIENTO ACTUAL

Habla acerca del problema actual

ANTECEDENTES NO PATOLOGÍCOS englobando síntomas que el paciente
refiere, por el cual acude a consulta.
Incluye los siguientes apartados.
•Sexo y edad
•Tipo de vivienda: Material de
construcción, cuartos, ventanas, forma de •Fecha y manera de inicio
cocinar, material del piso y techo,
•Síntomas
servicios.
•Eventos precipitantes
•Hacinamiento: Número de personas con
las que vive *Indagar acerca de tratamientos de tipo
convencional, alternativo o tradicionales.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y general a simple vista, sin haber realizado
SISTEMAS ninguna exploración física.

El médico interroga al paciente de Se debe de incluir en el siguiente orden

síntomas específicos de cada sistema, con estas características.
la finalidad de hacer un diagnóstico
1. Condición del paciente
integral y no omitir síntoma que haya
2. Sexo aparente
omitido el paciente, si se descubre algún
3. Edad aparente
síntoma se debe realizar semiología de
4. Constitución
cada uno.
5. Conformación
•Síntomas generales: Fiebre, cefalea, 6. Actitud
astenia, adinamia, anorexia. 7. Fascies
8. Movimientos anormales
•Aparato cardiovascular
9. Marcha anormal
•Aparato respiratorio 10. Estado de conciencia

•Aparato gastrointestinal SIGNOS VITALES

•Aparato genitourinario Los signos vitales reflejan funciones

esenciales del cuerpo, incluso el ritmo
•Aparato músculo esquelético
cardíaco, la frecuencia respiratoria, la
•Sistema nervioso temperatura y la presión arterial

•Sistema hematopoyético Los rangos normales de los signos vitales

para un adulto sano promedio mientras
•Sistema Endocrino
está en reposo son:
 Presión arterial: 90/60 mm Hg hasta
EXPLORACIÓN FÍSICA 120/80 mm Hg
 Respiración: 12 a 18 respiraciones
La exploración física o examen clínico es el por minuto
conjunto de maniobras que realiza un  Pulso: 60 a 100 latidos por minuto
médico o enfermero para obtener  Temperatura: 36.5°C a 37.3°C;
información sobre el estado de salud de promedio de 37ºC
una persona. por medio de la inspección,
palpación, percusión y auscultación. PESO Y TALLA
Peso: Mide la masa corporal total de un
Incluye.
individuo. El mismo debe tomarse con la
 Habitus exterior menor cantidad de ropa posible.
 Signos vitales
Talla: Mide el tamaño del individuo desde
 Peso y talla
 Exploración por aparatos y sistemas la coronilla de la cabeza hasta los pies

HABITUS EXTERIOR IMC: El Índice de Masa Corporal es un

sencillo índice sobre la relación entre el
Es el conjunto de datos médicos peso y la altura, generalmente utilizado
recolectados a través de la inspección para clasificar el peso insuficiente, el peso
excesivo y la obesidad.
 Establecer por conocimientos médicos y
exploración física por la historia natural de
la enfermedad al evolucionar la
enfermedad o bien, el diagnostico puede
cambiar en el momento de la exploración
física.

PRONOSTICÓ
Es la predicción aproximada de la
evolución de la enfermedad basándose
en la historia natural de la enfermedad

Al juicio médico basado en los signos,

síntomas y demás datos sobre el probable
EXPLORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS
curso, duración, terminación y secuelas de
Se utiliza la inspección, palpación, una enfermedad.
percusión y auscultación para la
BUENO: cuando los medios con los que se
exploración de aparatos y sistemas de
cuentan y la naturaleza del padecimiento
manera específica.
permiten el restablecimiento del individuo.
Se valoran principalmente los sistemas que
MALO: cuando los medios con los que se
fueron identificados con síntomas y signos
cuentan y las condiciones no son
en el interrogatorio.
suficientes para permitir el
RESULTADOS PREVIOS Y restablecimiento del individuo.

ACTUALES DE ESTUDIOS DE DIFERIDO: No se da exactamente, por lo

LABORATORIO, GABINETE Y que se necesitan varias pruebas de más.

OTROS. TRATAMIENTO
Las pruebas de laboratorio examinan Conjunto de medidas higiénicas,
muestras de sangre, orina o tejidos dietéticas, profilácticas, farmacológicas,
corporales. Un técnico o el médico fisiológicas, quirúrgicas y médicas que se
analizan las muestras para determinar si los prescriben a alguien para prevenir, tratar o
resultados están dentro de los límites cuando menos mejorar y evitar
normales. propagaciones de enfermedades
infectocontagiosas y evitar secuelas.
Nos ayudan a confirmar o descartar un
diagnóstico, no para hacerlo.
NOTA DE EVOLUCIÓN
DIAGNÓSTICO
Deberá elaborarla el médico cada vez
Establecer el grado de salud o que proporciona atención al paciente
enfermedad de un individuo en un ambulatorio, de acuerdo con el estado
momento dado basándose en clínico del paciente, contiene.
manifestaciones clínicas y auxiliándose en
 Evolución y actualización del cuadro
estudios paraclínicos.
clínico
  Signos vitales
 Resultados relevantes de los estudios NOTAS MEDICAS EN
de los servicios auxiliares de
diagnóstico y tratamiento que HOSPITALIZACIÓN
hayan sido solicitados previamente.
 Diagnóstico o problemas clínicos NOTA DE INGRESO
 Pronosticó
 Tratamiento e indicaciones médicas: Deberá elaborarla el médico que ingresa
Señalando dosis, vía de al paciente y deberá contener como
administración y periocidad. mínimo los datos siguientes.
 Signos vitales
NOTA DE INTERCONSULTA  Resumen del interrogatorio,
exploración física y estado mental.
La solicitud deberá elaborarla el médico
 Resultados de estudios, de los
cuando se requiera y quedará asentada
servicios auxiliares de diagnóstico y
en el expediente clínico.
tratamiento.
Contiene:  Tratamiento y pronóstico.
 Fecha y hora en la que se presta él
servicio HISTORIA CLÍNICA
 Signos vitales
 Motivo de atención NOTA DE EVOLUCIÓN
 Resumen de interrogatorio
 Criterios diagnósticos Deberá elaborarla el médico que otorga
 Plan de estudios la atención al paciente cuando menos
 Sugerencias diagnósticas y una vez por día.
tratamiento.
NOTA DE REFERENCIA O
NOTA DE REFERENCIA O TRASLADO.
TRASLADO.
NOTA PREOPERATORIA
El procedimiento médico-administrativo
entre establecimientos para la atención Deberá elaborarla el cirujano que va a
médica de los tres niveles de atención. intervenir al paciente, incluyendo a los
cirujanos dentistas.
 Establecimiento que lo envía
 Fecha de la cirugía
 Establecimiento receptor
 Diagnostíco
 Resumen clínico  Plan quirúrgico
 Tipo de intervención quirúrgica
 Motivo de envío
 Riesgo quirúrgico
 Impresión diagnóstica  Cuidados y plan terapéutico
preoperatorios.
 Terapéutica empleada
 Pronostico
  Problemas clínicos pendientes;
NOTA POSTOPERATORIA  Plan de manejo y tratamiento;
Deberá elaborarla el cirujano que intervino  Recomendaciones para vigilancia
al paciente, al término de la cirugía, ambulatoria
constituye un resumen de la operación  Atención de factores de riesgo
practicada y deberá contener como (incluido abuso y dependencia del
mínimo. tabaco, del alcohol y de otras
sustancias psicoactivas)
 Diagnóstico preoperatorio  Pronóstico
 Operación planeada  En caso de defunción, señalar las
 Operación realizada causas de la muerte acorde a la
 Diagnostico postoperatorio. información contenida en el
 Descripción de la técnica quirúrgica. certificado de defunción y en su
 Hallazgos transoperatorios caso, si se solicitó y se llevó a cabo
 Reporte de conteo de gasas, estudio de necropsia hospitalaria.
compresas y de instrumental


quirúrgico.
Incidentes y accidentes.
NOTAS EN URGENCIAS
 Cuantificación de sangrado Deberá contener lo siguiente.
 Estudios auxiliares de diagnóstico y
tratamiento transoperatorios.  Fecha y hora en que se otorga el
 Ayudantes, instrumentistas, servicio.
anestesiólogo y circulante.  Signos vitales
 Estado post-quirúrgico.  Motivo de atención
 Plan de manejo y tratamiento  Resumen de interrogatorio,
posoperatorio inmediato. exploración física y estado mental.
 Pronostico.  Resultados relevantes de los estudios
 Envío de piezas o biopsias de los servicios auxiliares de
quirúrgicas para examen diagnóstico y tratamiento que
macroscópico e histopatológico. hayan sido solicitados previamente.
 Nombre completo y firma del  Diagnósticos y problemas clínicos
responsable de la cirugía.  Tratamiento y pronóstico.

NOTA DE EGRESO DOCUMENTOS

Deberá elaborarla el médico y deberá
contener como mínimo: ANEXOS EN EL
 Fecha de ingreso/egreso EXPEDIENTE CLÍNICO
 Motivo del egreso
 Diagnósticos finales Todas las notas deberán contener:
 Resumen de la evolución y el estado
Un encabezado con fecha y hora
actual
El nombre completo y firma de quien la
 Manejo durante la estancia elabora.
hospitalaria;
 caso, se asentarán los datos del
CARTA DE CONSENTIMIENTO médico tratante.
INFORMADO  Nombre completo y firma de dos
testigos.
Son los documentos escritos, signados por ¿Cuándo se debe realizar una carta de
el paciente o su representante legal o consentimiento informado?
familiar más cercano en vínculo, mediante
los cuales se acepta un procedimiento  Ingreso hospitalario
médico o quirúrgico con fines  Procedimientos de cirugía mayor
diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios,  Procedimientos que requieren
paliativos o de investigación, una vez que anestesia general o regional
se ha recibido información de los riesgos y  Salpingoclasia y vasectomía
beneficios esperados para el paciente.  Donación de órganos, tejidos y
trasplantes.
 Nombre de la institución a la que
 Investigación clínica en seres
pertenezca el establecimiento, en su humanos.
caso  Necropsia hospitalaria.
 Nombre, razón o denominación  Procedimientos diagnósticos y
social del establecimiento terapéuticos considerados por el
 Título del documento médico como de alto riesgo.
 Lugar y fecha en que se emite
 Cualquier procedimiento que
 Acto autorizado
entrañe mutilación.
 Señalamiento de los riesgos y
beneficios esperados del acto
NOTA DE EGRESO
médico autorizado
 Autorización al personal de salud VOLUNTARIO
para la atención de contingencias y
urgencias derivadas del acto Documento por medio del cual el
autorizado, atendiendo al principio paciente, el familiar más cercano, tutor o
de libertad prescriptiva; y nombre representante legal, solicita el egreso, con
completo y firma del paciente, si su pleno conocimiento de las consecuencias
estado de salud lo permite, en caso que dicho acto pudiera originar.
de que su estado de salud no le
permita firmar y emitir su NOTA DE NOTIFICACIÓN AL
consentimiento, deberá asentarse el
nombre completo y firma del familiar MINISTERIO PÚBLICO.
más cercano en vínculo que se
encuentre presente, del tutor o del En casos en los que sea necesario dar
representante legal. aviso a los órganos de procuración de
 Nombre completo y firma del justicia.
médico que proporciona la
información y recaba el NOTA DE DEFUNCIÓN
consentimiento para el acto
específico que fue otorgado, en su