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1.- EPIDEMIOLOGÍA.
o Gran impacto social y económico, por elevada frecuencia en ancianos. El riesgo de sufrir una
fractura de cadera a lo largo de la vida es alto, oscilando del 40% al 50% en mujeres y del 13% al
22% en hombres.
o Frecuencia:
§ USA: 250.000/año.
§ España: 35.000 fracturas/año (sobre toda la población) y unas 60.000 fracturas/año en mayores
de 60 años.
§ Aunque basándose en las primeras series se preveía un aumento Aunque la incidencia global de
exponencial de la incidencia de fracturas de cadera en el siglo fracturas de cadera se prevé
actual, dicha tendencia no solo no se ha confirmado, sino que la que aumente en los próximos
incidencia ajustada por grupos de edad actualmente está años (por el aumento de la
disminuyendo. Dicho cambio de tendencia se cree que es debido población anciana), la incidencia
al alto uso de medidas de prevención de la osteoporosis, mejor ajustada por grupos de edad
calidad de vida, etc. La incidencia ajustada por edad en mujeres está disminuyendo.
mayores de 65 años ha pasado de 108/10.000 hab en 1990 a
91/10.000 hab en 2006 en USA.
o Sexo (España): sobre todo mujeres: relación mujer/hombre de 4/1.
o Edad media (España): mujeres 82 años y hombres 79 años.
o Mortalidad:30% de mortalidad al año, 5% intrahospitalaria.
o Morbilidad:
§ El 50% no recuperan la capacidad funcional previa a la fractura.
§ Existe un aumento de la comorbilidad asociada: suelen ser pacientes pluripatológicos en los
cuales la fractura puede reagudizar dichas patologías. Presentan, además, una tasa de reingreso
tras el alta hospitalaria de en torno al 12% que se atribuye a la reagudización o empeoramiento de
dichas enfermedades concomitantes.
o Se consideran fracturas de la extremidad proximal del fémur todas aquellas que se producen por
encima de una línea situada 5 cm por debajo del trocánter menor.
o Tradicionalmente se clasifican en: (clasificación anatómica, Figura 1)
§ Cabeza.
§ Cuello.
§ Basicervicales.
§ Del macizo trocantéreo (inter o
pertrocantérea).
§ Subtrocantérea.
o Sin embargo, lo importante desde el punto de
vista pronóstico y terapéutico es diferenciar dos
grupos en función de la inserción capsular,
dividiéndose en:
§ Intracapsulares:
Ø Afectan al cuello femoral anatómico.
Ø El principal problema es biológico:
debido a la fractura se interrumpe la
vascularización a la cabeza femoral.
Ø Lo más trascendente para su tratamiento y
pronóstico es saber si están desplazadas (se altera la vascularización de la cabeza) o no (se
altera con menos frecuencia).
§ Extracapsulares:
Ø Afectan a los macizos trocantéreos.
Ø El principal problema es mecánico: están sometidos a grandes fuerzas musculares que
tienden a desplazar los fragmentos.
Ø Lo más trascendente es definir si son estables o no (ver más adelante).
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o Las fracturas intracapsulares suponen el 50% de las fracturas de cadera, y acontecen de 3 a 10
años antes que las extracapsulares debido a que se asocian a la osteoporosis postmenopáusica las
primeras y a la senil las segundas.
o La ratio fracturas extracapsulares/fracturas intracapsulares aumenta con la edad en la mujer
(a mayor edad, las fracturas tienden a ser extracapsulares) y es estable con la edad en el varón.

2.- FRACTURAS INTRACAPSULARES DEL FÉMUR PROXIMAL DEL ADULTO.

o Anatomía vascular: 3 grupos vasculares:
§ Anillo vascular extracapsular: En la base del
cuello del fémur procedente de las arterias
circunfleja femoral medial y lateral. De todas
ellas la más importante es la arteria circunfleja
femoral medial (Figura 2). De este anillo salen
unas ramas ascendentes pegadas al cuello
(debajo de la sinovial: ramas retinaculares)
que se agrupan en 4 grupos: medial, lateral,
anterior y posterior (el más importante es el
grupo posterior y lateral).
§ Ligamento redondo: Rama de la arteria
obturatriz o de la arteria circunfleja femoral
medial. Sólo es funcional en 1/3 de los
pacientes (poco importante).
§ Vasos intraóseos: Los más importantes
penetran sobre todo por la parte superior del
cuello (Figura 2, derecha). Se rompen al
romperse el hueso. Hay anastomosis entre todos los grupos, pero a veces no son funcionales.
§ La importancia de la vascularización radica en:
Ø Las más importantes son las ramas retinaculares: Si hay un hemartros provocará un aumento
de presión que puede colapsar los vasos y provocar una necrosis avascular incluso en
fracturas no desplazadas, de ahí que sea teóricamente importante vaciar el hematoma (pero
parece ser que tiene poca trascendencia clínica, de hecho, actualmente no se recomienda
vaciar el hematoma).
Ø Vasos intraóseos: Se rompen. Revascularización más lenta, pero Para evitar la devascularización
necesita: de la cabeza femoral tras una
• Estabilidad. fractura intracapsular, hay que
hacer una reducción anatómica,
• Que no entre líquido sinovial ni fibrosis.
impactar los fragmentos y
Por esto es necesario que la reducción de la fractura, si el fijarlos de forma rígida, en el
tratamiento es osteosíntesis, sea urgente. Está demostrado que menor tiempo posible desde la
es mejor en las primeras 6 horas; después de las 12 horas fractura.
aumenta mucho el riesgo de necrosis.
Ø La malrotación y posición en valgo o varo afecta a la vascularización en fóvea y puede
conducir al colapso tardío. Es necesaria una reducción precisa.
Ø La necrosis avascular puede ocurrir como un infarto tras la fractura, que lleva a incongruencia
articular y artrosis.
Ø En resumen:
• Cuidar los vasos retinaculares que puedan revascularizarse.
• Revascularización intraósea: favorecerla antes que se colapse la cabeza.
Para eso, lo mejor:
• Reducción cerrada anatómica evitando el valgo excesivo.
• Impactar.
• Fijación interna rígida.
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o Anatomía ósea:
§ La cabeza no es una esfera perfecta: solo congruente en posición de carga.
§ Ward describió 5 sistemas de haces
trabeculares: (Figura 3)
Ø 2 haces principales, uno de tensión (3) y
uno de compresión (1).
Ø 2 haces secundarios, uno de tensión (4) y
uno de compresión (2).
Ø Haz trocantéreo (5).
Entre los haces principales de tensión y
compresión existe una zona débil, el
triángulo de Ward, donde se originan las
fracturas cervicotrocantéreas.
§ Singh introdujo un índice (6 grados) según se
vieran los grupos trabeculares en Rx, como
indicador de osteoporosis, pero con mucha
variabilidad intra e interobservador, por lo que se usa poco.
§ Fuerzas: Soporta hasta 5 veces el peso del cuerpo durante la carrera.
§ Calcar: Zona de hueso muy denso en parte posteromedial del cuello.
o Factores etiológicos: Son fundamentalmente dos: la intensidad del traumatismo y la resistencia del
hueso.
§ Mecanismo de lesión: dos tipos:
Ø Alta energía: en jóvenes. Representa 10% casos.
Ø Baja energía (fragilidad): en ancianos. Son la mayoría.
• Hay 3 tipos:
o Caída directa sobre el trocánter mayor (principal factor de riesgo).
o Rotación externa de la extremidad.
o Carga cíclica que provoca micro fracturas.
• En ancianos la frecuencia de caídas aumenta al doble (por deficiencias neurológicas y
sensoriales), pero sólo el 5% de las caídas produce fracturas. Por lo tanto, para que
acontezca la fractura se deben dar las 4 condiciones de Cummings:
o Orientación lateral de la caída alrededor de la cadera (multiplica x10 el riesgo de
fractura).
o Reflejos protectores lentos e inadecuados (p.ej. demencia senil, enfermedades
neurológicas...).
o Tejidos blandos insuficientes alrededor de la cadera para absorber el impacto (se ha
demostrado que el panículo adiposo es un factor protector).
o Calidad del hueso inadecuada (ver a continuación): La energía residual de la caída,
aplicada a la zona de la extremidad proximal del fémur debe ser superior a la
resistencia del hueso.
Estos cuatro factores son importantes porque las medidas preventivas deben actuar sobre
ellos. Es importante en estas edades la prevención de las caídas: evitar obstáculos en
casa, prevenir deficiencias sensoriales (operarse de
cataratas, etc.). Es importante iniciar medidas
preventivas para tratar evitar el
§ Calidad del hueso:
principal factor de riesgo de sufrir
Ø La osteoporosis es un factor predisponente: una fractura de cadera: las caídas.
• Más frecuente en mujeres.
• Aumenta el riesgo con la edad.
• La medición de la densidad mineral ósea no es útil (de forma aislada) para identificar
pacientes con riesgo de fractura de cadera (el traumatismo también es importante). La
densidad mineral ósea es útil para evaluar la respuesta a un tratamiento para la
osteoporosis o para estudios poblacionales, no a nivel individual.
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• La osteoporosis también es importante para el tratamiento porque disminuye la calidad de
la fijación ósea y aumenta el riesgo de fallo mecánico:
o Disminuye la calidad de la fijación ósea.
o Provoca mayor conminución del córtex posteromedial (más inestable).
• El uso de bifosfonatos previene las fracturas de cadera, así como los diuréticos tiazídicos.
• Vitamina D: tiene un efecto indiscutible en la homeostasis del calcio, por lo que su
presencia es fundamental para unos huesos resistentes. Pero, además, puesto que el
calcio también es importante en la función de contractilidad del músculo, existe la evidencia
de que unos niveles adecuados pueden ayudar a prevenir las caídas. De esta forma, la
vitamina D, ayudaría por un doble mecanismo a prevenir las fracturas de cadera.
o Clasificación: En función de:
§ Características del paciente: edad, de
diagnóstico tardío, fractura de stress, etc.
También es importante conocer la actividad
física que realiza habitualmente (si camina o
no).
§ Características de la fractura: tres tipos,
basadas en:
Ø Localización anatómica:
• Subcapital.
• Transcervical.
• Basicervical: No es intracapsular. La clasificación más usada
Ø Ángulo de la fractura (Pauwels): Tres tipos: (Figura 4) para las fracturas
intracapsulares de cadera es
• I: <30º del trazo respecto a la horizontal. la clasificación de Garden.
• II: 30-50º del trazo respecto a la horizontal.
• III: >50º del trazo respecto a la horizontal: sin embargo, actualmente se considera que no
aumenta el riesgo de pseudoartrosis y necrosis avascular, ya que la medición es poco fiable
en Rx.
Ø Desplazamiento de la fractura
(Garden): Es la clasificación más usada
actualmente. (Figura 5)
• I: No desplazada, incompleta o
impactada. Trabéculas en zona
inferior intactas, impactada en valgo.
• II: Fractura completa no desplazada.
• III: Fractura completa con
desplazamiento parcial, las líneas
óseas de cabeza no se alinean con el
acetábulo (en varo).
• IV: Completa con desplazamiento
total.
Ø La clasificación de Pauwels estaba en
desuso (pero actualmente se está
empezando a usar de nuevo, porque
puede tener utilidad a la hora de decidir
el tratamiento), pero la de Garden, a
pesar de ser la más usada, tiene gran
variabilidad interobservador e
intraobservador.
Ø Algunos autores recomiendan resumir la
clasificación en dos grupos de fracturas que tienen implicación terapéutica: no
desplazadas (Garden I y II) y desplazadas (Garden III y IV), al igual que, como veremos más
adelante, pasa con las extracapsulares en estables e inestables.
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o Diagnóstico:
§ Fracturas por stress/impactadas o no desplazadas (menos frecuentes). ¡¡Pueden pasar
desapercibidas!! (fracturas ocultas).
Ø Clínica: dolor moderado en ingle o cara antero-medial del muslo, también dolor referido en la
rodilla. Claudicación de la marcha a veces.
Ø Exploración: discreto dolor a la movilización, percusión en trocánter mayor muy dolorosa.
Ø Rx: a veces no se ve (fracturas ocultas): el gold standard es la RMN o nuevas Rx a los 10-15
días. También es muy útil el TAC, aunque en un 30% de los casos puede dar falsos negativos;
por ello se recomienda el TAC multicorte, que suele estar disponible en los servicios de
Urgencias, a diferencia de la RMN.
§ Fracturas desplazadas:
Ø Clínica: Dolor intenso e
impotencia funcional.
Ø Exploración: Miembro en
rotación externa, abducción y
discreto acortamiento. Dolor a
la movilización.
Ø Rx: Da el diagnóstico. Valora
también grado de
conminución y osteoporosis.
o Tratamiento: (esquema en Figura 6)
§ Fracturas no desplazadas
(Garden I y II): estables
intrínsecamente:
Ø Tratamiento conservador:
• Consiste en sentar
inmediatamente y
comenzar a caminar en 4-6
semanas.
• En general no se recomienda (por riesgo de desplazamiento del 19-46%, que suele
ocurrir a las 3 semanas).
• Sólo podría estar indicado si hay problemas generales que contraindiquen la intervención
(psiquiátricos o cardíacos, infartos, fallo renal o enfermedades malignas diseminadas),
problemas anestésicos o si lleva varias semanas de evolución. También si no camina (vida
cama-sillón).
Ø Tratamiento quirúrgico: En las fracturas no desplazadas
• Técnicas: fijación con tornillos canulados (Figura 7) (ver (Garden I o II) se recomienda la
técnica quirúrgica más adelante), clavos o hooked pins fijación con tornillos canulados in
(sobre todo usados en países escandinavos) y carga situ y carga precoz. En pacientes
precoz. >80 años fisiológicos o entre 60 y
80 con fractura con conminución
• Artroplastia: (se recomienda de inicio en los siguientes
posterior, desplazamiento
casos, aunque se debe individualizar cada caso):
posterior en la axial mayor de 20º,
o >80 años fisiológicos. trazo Pauwels tipo III u
o 60-80 años con conminución posterior, angulación osteoporosis severa es
posterior en la axial >20º, Pauwels tipo 3 u recomendable valorar la
osteoporosis grave. artroplastia de entrada por el gran
número de complicaciones de la
§ Fracturas desplazadas (Garden III y IV): Tipos de tratamiento:
fijación interna.
Ø Ignorar la fractura (“Skillful neglect”): analgésicos y sentar
inmediatamente. Útil en pacientes deteriorados o en los que esté contraindicada la cirugía.
Sobre todo si antes no caminaban.
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Ø Tratamiento quirúrgico:
• No hace falta tracción preoperatoria: está demostrado que no disminuye el consumo de
analgésicos, ni el dolor, ni facilita la reducción. Basta con dejar la pierna sobre una
almohada (Needhof).
• Dos opciones:
o Reducción y fijación interna estable:
§ Indicaciones:
Ø En general, pacientes de <60 años (sólo suponen el 3% de las fracturas
intracapsulares) o en < de 75-80 años fisiológicos, con buen estado general y
muy seleccionados
(ver indicaciones de
artroplastia más
adelante).
§ Reducción cerrada:
Ø Hacerla muy
cuidadosamente,
para evitar mayor
lesión de vasos.
Maniobras no
bruscas.
Ø Con cadera en
flexión: tracción
más rotación
interna más
aducción
(Leadbetter, Flynn).
Luego extensión. Es la técnica más usada.
Ø Con cadera en extensión: tracción más rotación interna y abducción. A veces
tracción en rotación externa y luego rotación interna (Whitman).
Ø No hay acuerdo en la literatura sobre lo “aceptable”, en general se prefiere un
ángulo cervicocefálico anatómico o discreto valgo.
§ Reducción abierta: muy difícil, solo si falla la cerrada. Realizar abordaje anterior
(Smith-Petersen) o antero-lateral (Watson-Jones) o posterior con injerto óseo
pediculado.
§ Tipo de fijación:
Ø Tornillos canulados (tres y por vía abierta o percutánea). Es lo más usado en
Europa y EEUU. (Figura 7)
o Se recomienda usar 3 tornillos de esponjosa 6,5-7,3 mm, con guía, paralelos.
o Técnica quirúrgica:
§ En triángulo invertido (Figura 7). Orden: 1º inferior, 2º posterior, 3º anterior.
§ Tornillos paralelos (<5-10º de divergencia).
§ Tornillos a <5 mm de corticales (apoyo en 3 puntos) (para evitar colapso y
desplazamiento inferior y posterior).
§ Ángulo de Garden en visiones AP (>160º) y L (180º).
§ Punta a <10 mm de la articulación (agarra núcleo duro) y >5 mm de la
misma (evita perforación).
§ Para evitar el riesgo de fractura subtrocantérea postoperatoria:
a) Evitar perforaciones múltiples.
b) Evitar tornillos que perforen la cortical externa por debajo del trocánter
menor.
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Ø Pines múltiples, poco usado
actualmente.
Ø Hook pins (se ponen 2), muy
usados en países
escandinavos (Stromquist).
Ø Tornillo-placa con tornillo
antirrotatorio (o clavo
intramedular con tornillo
antirrotatorio). Tiene mayor
tasa de necrosis avascular,
por lo que sólo está indicado
en:
o Pacientes no
colaboradores: Kyle
recomienda tornillos
canulados en pacientes
colaboradores y Tornillo-
placa con tornillo
antirotatorio en pacientes
no colaboradores.
o Fracturas basicervicales
(en realidad son
extracapsulares). (Figura
8)
o Fracturas Pauwels tipo III
y/o con conminución
posterior. (Figura 9)
Ø Injerto óseo pediculado en
cara posterior (Meyers). El
implante debe de hacer
compresión interfragmentaria,
limitar la rotación de la
cabeza, posibilitar el
deslizamiento para permitir
impactación y que no protruya,
así como un punto de apoyo
firme.
§ Postoperatorio: Carga y
movilización precoz, en todos
los casos. Si la osteosíntesis no ha quedado estable, no está demostrado que la
descarga evite el fracaso de la misma.
o Artroplastia:
§ Indicaciones: En general, se prefiere la
Ø Edad: >60 años fisiológicos con fracturas desplazadas artroplastia en pacientes muy
(Garden III-IV). ancianos y con enfermedad
Ø Estado general de paciente: mala salud general que articular o neurológica previa.
contraindica 2º intervención.
Ø Enfermedades neurológicas, como Parkinson (debatido),
hemiplejia.
Ø Fractura patológica.
Ø Paget, osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo (por
riesgo de fallo de fijación). Fracturas
intracapsulares de fémur
Ø Fallo de osteosíntesis previa. en el anciano. Cuándo y
Ø Artritis reumatoide, artrosis: la prótesis total soluciona la cómo.
fractura y el problema articular.
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§ Tipo de prótesis:
Ø Parcial: Sólo se implanta el vástago femoral y la cabeza:
o Unipolar: en pacientes con pocos requerimientos
funcionales. Puede ser monobloque (cabeza y vástago
en un solo bloque, como la prótesis de Thompson) o
modular. (Figura 10) Fracturas de cuello de
o Bipolar: la cabeza protésica tiene una doble fémur: State of the art.
articulación en su interior.
Está indicada en pacientes
con moderados
requerimientos
funcionales. No han
demostrado mejores
resultados que las
unipolares (Cochrane
Library) y son más caras.
o Se suelen preferir
cementadas para carga
precoz y disminuir el riesgo
de fracturas periprotésicas.
Ø Total: Se suelen indicar en
pacientes más jóvenes y
activos en los que no está
indicada la fijación interna y/o
tienen enfermedad articular,
aunque esto está en revisión.
Se prefieren vástagos
cementados.
o Aunque se tiende a usar
prótesis total en pacientes
más jóvenes y activos, el ensayo HEALTH (NEJM, 2019) y otros (2020) no
han demostrado diferencias significativas entre ambos tratamientos (prótesis
total o parcial) a los dos-cinco años de seguimiento, por lo que en el
momento actual es difícil dar una recomendación sobre el uso de prótesis
total o parcial en este tipo de pacientes.
• Momento de la intervención:
o En el momento actual se considera indicado operar antes de las primeras 24-48h, ya
que un aumento de este plazo conlleva un aumento significativo de la morbilidad. En
pacientes pluripatológicos, la disminución en la morbilidad es aún mayor si se realiza
cirugía precoz. Hoy en día sólo está justificado demorar la intervención si presenta un
proceso agudo intercurrente susceptible de mejoría en pocos días (neumonías,
cardiopatía descompensada, etc.).
o El uso de anticoagulantes (acenocumarol (sintrom®)) o antiagregantes plaquetarios
(clopidogrel (Plavix®), etc.) no son actualmente motivo para retrasar la intervención, ya
que el beneficio/riesgo global del paciente es mayor si se opera pronto (administrar
vitamina K y operar en 24h en caso de acenocumarol y esperar 24h y preparar
concentrados de plaquetas en caso de clopidogrel), aunque siempre se deberá realizar
una valoración individual.
o El uso de los nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxaban, apixaban) para
fibrilación auricular (indicación recientemente aprobada) tampoco son motivo de retraso:
en estos casos se debe esperar 24-48h a la limpieza del fármaco (desde última ingesta)
y operar con las precauciones habituales (salvo insuficiencia renal).
§ Fracturas diagnosticadas tardíamente:
Ø Jóvenes: intentar osteosíntesis ± pedículo óseo.
Ø Ancianos: prótesis.
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o Resultados: Lo más importante es la recuperación del paciente ambulatorio (que vuelva a caminar el
paciente que lo hacía antes). Los principales factores pronósticos para la recuperación de la
deambulación son la edad y el status cognitivo y familiar previos.
§ Generales:
Ø Mortalidad: 14-63% el 1º año. Mayor en pacientes procedentes de asilos. Los principales
factores de riesgo de mortalidad son:
• Estado general grave (ASA III y IV).
• Demencia.
• Sexo varón.
• Edad mayor de 83 años.
• No operados.
• Operados después de más de 24-48h tras el traumatismo.
• Desnutrición proteica.
Ø Tromboembolismo: 40% tienen TVP, pero solo ¼ de estos tienen clínica. Prevención:
• Deambulación precoz o sistemas de compresión neumática intermitente.
• Heparinas de bajo peso molecular e inhibidores de factor Xa (fondaparinux): seguro y
efectivo. Lo más usado actualmente, durante 30 días (guía SECOT 2023).
• No se ha autorizado aún el uso de los nuevos anticoagulantes orales en esta indicación.
• La aspirina ha demostrado efectividad en algunos estudios de no inferioridad, pero todavía
no está demostrada su eficacia ni está incluida en la guía vigente de la SECOT (2023).
• Warfarina a dosis bajas: efectivo, pero requiere controles hematológicos; poco usado en
Europa, más en Norteamérica.
Ø Infección: influyen:
• Profilaxis antibiótica.
• Tiempo quirúrgico.
• Intervalo fractura-ingreso.
• Tiempo de catéter urinario.
Ø Desorientación/Delirium: complicación precoz, que acontece en estos pacientes tras la
intervención quirúrgica. Para prevenirla y mejorarla se han ensayado algunos fármacos como
el Donepezilo, que se usa para la enfermedad de Alzheimer, pero no ha dado resultado. Sin
embargo, la melatonina (hormona producida durante la noche por la glándula pineal) y el
ondansetrón, un antiemético antiserotoninérgico, no solo parece que sí son eficaces, sino que,
además, este último, mejora el dolor postoperatorio.
§ Asociadas a la osteosíntesis:
Ø Fallo mecánico (perdida de fijación):
• Los factores que se asocian a una mayor tasa de fallo mecánico son:
o sexo femenino,
o tabaquismo,
o edad >50 años,
o reducción inadecuada y
o fijación con tornillos canulados frente a implantes de ángulo fijo.
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Ø Pseudoartrosis: en 5% de facturas desplazadas hoy día (antes 20-30%).
• Influyen: la calidad de la reducción y la seguridad de la fijación.
• El tratamiento depende según Kyle:
o Jóvenes con cabeza viable en la RMN:
§ Osteotomía subtrocantérea: si trazo de fractura muy vertical (para
horizontalizarlo). (vídeo)
§ Injerto óseo: si el trazo es horizontal (se puede combinar con
osteotomía).
o Ancianos: prótesis. Osteotomía valguizante
Ø Necrosis avascular: en 4-40% pacientes (ver capítulo NAV). para pseudoartrosis de
cuello femoral en
§ Asociadas a la artroplastia: pacientes jóvenes.
Ø Fracturas periprotésicas: 4,5%.
Ø Luxación: 1-10% (superior a las tasas de luxación tras PTC por artrosis). Se ha comprobado
que el riesgo de luxación es mayor si la vía es posterior y se usan para PTC cabezas de
menos de 28 mm. Algunos autores recomiendan el uso de cotilos de doble movilidad para
disminuir la incidencia de luxación en la artroplastia total de cadera post-fractura.
Ø Infección protésica: 2-20%.
Ø Dolor tardío asociado a aflojamiento o migración.
Ø Osificación heterotópica: 25-40% (aunque con osteosíntesis la tasa puede ser superior).
o Combinación de fracturas:
§ Si existe una fractura del cuello y de la diáfisis femoral hay 3 posibilidades
(ver tema 65):
Ø Agujas provisionales en cuello, clavo intramedular y luego tornillos en
cuello (sorteando el clavo). Trucos de osteosíntesis
Ø Clavo intramedular de reconstrucción (tipo Russell-Taylor o similares) que en fracturas combinadas
permiten poner tornillos en cabeza femoral. de cuello y diáfisis
femoral.
Ø Tornillos en cuello y placa en la diáfisis.
§ Cadera flotante: llamada así cuando hay una fractura en pelvis o acetábulo y otra en fémur
(extremidad proximal o diáfisis). Se deben tratar ambas fracturas de forma independiente (según
tipo), su combinación sólo aumenta la gravedad. Suele ocurrir en politraumatizados. Son
frecuentes las fracturas de pelvis y luxaciones de cadera que tienen una fractura incompleta del
cuello femoral, que puede completarse tras la cirugía de la pelvis o reducción de la cadera; en
estos casos es mejor sintetizar el cuello femoral antes de tratar la otra fractura.

3.- FRACTURAS POR FATIGA DEL CUELLO FEMORAL EN EL ATLETA.

Representan un subgrupo más raro de fracturas intracapsulares, pero con características muy distintas
de las vistas hasta ahora.
o Incidencia: Más frecuente en militares. Es raro (38 casos publicados entre 1905-1964). Es más
frecuente en mujeres atletas (por amenorrea, etc.).
o Patogénesis: por:
§ Fuerzas submáximas repetidas.
§ Disminución de la capacidad reparadora de los microcracks que se producen.
§ La coxa vara facilita su aparición.
o Clínica:
§ Es frecuente el dolor en la zona anterior de la cadera durante el ejercicio.
§ Lo más frecuente es encontrar una limitación en extremos del movimiento.
§ Sensibilidad en la zona anterior de la cadera a la palpación.
§ Percusión en el talón: no es útil.
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o Pruebas de imagen:
§ Rx: negativas casi siempre (45%) y tardío (10% en 1ª semana).
§ Gammagrafía con Tc99m: Gold Standard: aumenta la captación en calcar. Tiene una sensibilidad
del 93-100% y una especificidad 76-95%.
§ PET: aumenta la sensibilidad y especificad de la gammagrafía.
§ RM: ↓señal en T1 y ↑ en T2 (edema): Probablemente es la mejor de todas.
o Clasificación:
§ Fullerton-Snowdy: Según la Rx y la gammagrafía: El mejor método para
Ø Compresión. diagnosticar una fractura por
fatiga del cuello femoral es la
Ø Tensión.
resonancia magnética (RM).
Ø Desplazadas.
o Tratamiento:
§ Fracturas por compresión: (Figura 11)
Ø Conservador: descarga hasta disminuir
síntomas, no deporte en 4-6 semanas.
Ø Fijación interna con tres tornillos
canulados: si la línea de fractura visible en
Rx es >50% o se demuestra progresión
en la RMN.
§ Fracturas por tensión:
Ø Controvertido, conservador vs quirúrgico.
Ø Se recomienda fijación interna para
prevenir desplazamiento.
§ Desplazadas:
Ø Reducción y fijación interna (tornillo-placa
DHS o tornillos canulados, según el trazo) urgente. Pronóstico malo.
o Complicaciones: Sobre todo si se desplaza. Provoca incapacidad importante.
§ No unión (pseudoartrosis).
§ Varo.
§ Necrosis avascular.
§ Artrosis.

4.- FRACTURAS EXTRACAPSULARES (PERTROCANTÉREAS) DEL ADULTO.

o Anatomía:
§ Fractura entre ambos trocánteres, desde la base del cuello extracapsular, hasta la zona del
trocánter menor donde empieza la diáfisis. Pueden ser llamadas intertrocantéreas o
peritrocantéreas.
§ Son fracturas extracapsulares salvo la fractura basicervical que se encuentra en la zona de
transición (intra-extracapsular) presentando características de ambos tipos, aunque, desde el
punto de vista biomecánico, muchas más propiedades de las extracapsulares.
§ Ángulo cérvico diafisario: 135º pero decrece con la edad: 125º a los 70 años.
§ Problema mecánico y no biológico:
Ø No suele haber problemas de consolidación: sin tratar se estabiliza sola en 8 semanas y
camina en 12 semanas.
Ø Sí provoca consolidaciones viciosas o en mala posición: varo- El objetivo al tratar una fractura
rotación externa, acortamiento. extracapsular de fémur proximal
Ø Nuestro objetivo es por tanto no solo que la fractura consolide, no es solo que ésta consolide,
sino que lo haga en la posición más anatómica y funcional sino que lo debe hacer en una
posible. posición lo más anatómica y
funcional posible.
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o Mecanismo de lesión: por una caída, para que acontezca la fractura se deben dar las 4 condiciones
de Cummings (ver fracturas intracapsulares).
o Clínica:
§ Al ser ancianos evaluar cuidadosamente:
Ø Estabilidad hemodinámica: pierden hasta 3 unidades de sangre por la fractura.
Ø Deshidratación: por el retraso en llevarlo al hospital, malnutrición previa, diuréticos crónicos,
etc.
Ø Estado cardiovascular: si recupera líquidos rápidamente puede deteriorarse.
Ø Piel: prevenir escaras.
§ Acortamiento marcado (mayor que en intracapsulares).
§ Rotación externa (mayor que en fracturas intracapsulares).
§ Hinchazón, equimosis (más tardía) en cadera.
§ Excepcionalmente son abiertas.
o Pruebas de imagen y valoración:
§ Rx: realizar dos proyecciones, AP en rotación interna y axial. Si no se viera en la radiografía
(sospecha de fractura oculta, aunque es muy raro) habría que recurrir a otras pruebas de imagen:
Ø TAC multicorte de cadera: quizá lo más recomendable en la urgencia.
Ø Gammagrafía: es positiva en el 80% de los pacientes a las 24h de la fractura.
Ø RMN: la más eficaz, aunque no se suele poder realizar de urgencia.
§ Calidad del hueso: El riesgo de fallo del implante es mayor si existe gran deterioro de la calidad
ósea (osteoporosis). Podría ser útil valorar esta calidad con algún índice, como el índice de Singh
en Rx (6 equivale a hueso normal y 1 a hueso muy osteoporótico). Sin embargo, este índice tiene
mucha variabilidad intra e interobservador, es sólo una aproximación al problema.
§ Como mejorar el anclaje de los implantes en hueso osteoporótico:
Ø Hoja espiral: Mejor anclaje en estudios biomecánicos, pero no demostrado en clínicos.
Ø Aumentación o refuerzo: compensa la osteoporosis, a mayor osteoporosis mayor efecto
protector.
Ø Implantes intramedulares: más elásticos y adecuados al hueso osteoporótico.
o Clasificación: Existen varias, pero ninguna se usa de forma predominante.
§ La clasificación más útil hoy día,
porque sirve para el tratamiento, es
la diferenciación en fractura estable o
inestable. (Figura 12)
§ Fractura estable (40% o menos):
Ø Se considera estable si después
de reducir la fractura, la cortical
posteromedial está íntegra y
puede soportar cargas (fractura
simple perpendicular al cuello).
Ø Recientes estudios de
clasificación intraoperatoria y con
TAC en 3D han demostrado que
la proporción de fracturas
inestables supera el 80% al pasar
desapercibida en las Rx iniciales
la afectación de la cortical
posteromedial.
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§ Fractura inestable (60% o más): El resto. La cortical posteromedial no puede soportar
cargas. En general, cumple alguno de los siguientes criterios:
Ø Clásicos: rotura conminuta de la cortical posteromedial, trazos intertrocantéricos (oblicuas
invertidas), fracturas subtrocantéreas, fracturas conminutas y con gran desplazamiento.
Ø Recientes: Rotura pared lateral, fracturas intra-extracapsulares, trazo cervical cizallante,
fracturas basicervicales y basicervicales equivalentes (inestabilidad rotacional). Estudios
recientes han demostrado que la rotación constituye el inicio del fenómeno de cut-out por lo
que los implantes deben estar dirigidos a bloquear dichas fuerzas torsionales.
o Tratamiento:
Existen nuevos criterios de
§ Objetivos del tratamiento: fracturas inestables que
Ø Restaurar el status preoperatorio: debemos tener en cuenta a la
• Si no caminaba, sólo quitar el dolor. hora de elegir el implante.

• Si era activo, volver a la actividad.

Ø Disminuir la mortalidad:
• Existen series que concluyen que la cirugía precoz disminuye la mortalidad, aunque a día
de hoy esto está bastante en entredicho.
Ø Disminución de la morbilidad:
• La cirugía precoz permite una movilización precoz, una disminución de la morbilidad y con
ello de la estancia hospitalaria.
§ Tipos de tratamientos:
Ø Tratamiento conservador:
• Indicaciones: mal definidas: en general, cuando el riesgo de la anestesia y cirugía no
compensa a los beneficios de la reducción y cirugía:
o Enfermos terminales.
o Fracturas antiguas.
o Pacientes no ambulatorios que toleran la fractura.
o Pacientes que se nieguen a la intervención.
• Tipos de tratamiento conservador. Dos abordajes:
o Movilización precoz (Shafton): igual que si se hubiera operado, analgésicos y sentar a
diario. Es muy útil en pacientes no ambulatorios.
o Tracción esquelética 10-12 semanas y comenzar carga parcial después hasta los 4-6
meses. Prácticamente no se usa por sus inconvenientes: provoca muchas
complicaciones en ancianos y es caro (hospitalización prolongada).
Ø Tratamiento quirúrgico:
• Urgente, no demorar más de 24-48h (salvo que se demore por causa médica aguda
intercurrente), ya que aumenta la morbilidad (ver discusión previa).
• El objetivo es reducir y fijar internamente de manera estable para conseguir una
consolidación en una posición lo más anatómica y funcional posible; en esto influye:
o Factores que no dependen del cirujano:
§ Calidad del hueso.
§ Geometría de la fractura.
o Factores que dependen del cirujano:
§ Reducción. Una mejor reducción de las fracturas parece disminuir la mortalidad al
año en fracturas extracapsulares. Es obligatorio perder todo el tiempo necesario en
conseguir una calidad de reducción lo más anatómica posible y que ésta se
mantenga hasta la consolidación.
§ Diseño del implante.
§ Técnica quirúrgica, colocación del implante.
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• Procedimiento:
o Reducción: lo más anatómica posible, con contacto de la cortical
posteromedial.
§ Primero realizar reducción cerrada con tracción, aducción y
rotación interna. En casi el 50% de las fracturas la reducción debe
realizarse en rotación externa al permanecer unido el trocánter
mayor al fragmento cérvico-cefálico de donde traccionan los Técnicas de reducción
rotadores externos y el glúteo medio. Muchas veces el trocánter en fracturas de femur
menor está suelto: es lento y difícil sintetizarlo. Poco práctico ya proximal.
que muchas veces esta conminuto y aumenta mucho el tiempo
quirúrgico. No se suele sintetizar.
Ø Si no se consigue reducir: Posibilidades:
o Reducción indirecta: mediante maniobras percutáneas (hohmann, ball-
spike...). (Figura 13)
o Reducción abierta.
o Reducción subóptima:
§ Varo: La peor opción porque da lugar a acortamiento y cojera.
§ Valgo: Más favorable porque sigue el eje de carga fisiológico.
§ Uso de metilmetacrilato (cemento): Recientes estudios han demostrado
que el uso del cemento alrededor de la punta del tornillo
cefálico aumenta el agarre del implante al hueso. Este
efecto es aún mayor cuando la reducción o la
colocación del tornillo cefálico es subóptima.

Técnica quirúrgica de
aumento de estabilidad
rotacional en fractura
basicervical equivalente
de fémur proximal:
tornillo antirrotatorio y
aumentación
estandarizada.
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o Elección del implante: Los que se utilizan actualmente son:
§ Implantes intramedulares o clavo intramedular proximal (CIM) (gamma y
similares) (Figura 14): Se considera el implante de elección en fracturas
inestables. Es el implante más usado en la actualidad. Se desarrollaron por la
ventaja biomecánica al actuar más cerca del eje de carga. Actualmente se usan los
clavos de cuarta generación.
Ø Indicaciones:
o Todas las fracturas inestables.
o Fracturas estables: en estos casos todavía sigue
siendo más barato el uso del tornillo-placa (pero con
mismos resultados, ver más adelante).
Ø Ventajas: Animación de osteosíntesis con
clavo intramedular.
o Transferencia de cargas más eficaz y fisiológica,
por su posición
endomedular.
o “Buttress” o contrafuerte
intramedular: que reduce el
desplazamiento medial de la
diáfisis.
o Reducción del acortamiento
y varización de la fractura.
o Disminución del tiempo
quirúrgico y pérdida
sanguínea. En general el
tiempo de intervención (35
min), complicaciones, etc.,
es bastante similar al
tornillo-placa.
Ø Inconvenientes:
o Mayor índice de fracturas
periimplante (1,9% tornillo-
placa vs 2,7% de los clavos
de tercera generación).
o Se producen cargas no
fisiológicas alrededor del
fémur proximal, que provoca
una hipertrofia de la cortical, y puede provocar dolor en el muslo.
Ø Técnica quirúrgica:
o Óptimas visiones radiológicas: cada vez se le da mayor importancia a la
reducción y colocación del implante en la proyección axial
verdadera de Nishiura.
o Reducción de la fractura siguiendo los criterios de Chang.
(Tabla 1)
§ Punto de entrada se recomienda en la punta del
trocánter mayor o ligeramente medial en la Rx AP y
Osteosíntesis de
en eje con el canal femoral en la Rx lateral.
fractura pertrocantérea
Recientemente se recomienda un punto de entrada
de cadera con clavo
más medial para todos los clavos (para evitar el varo
intramedular. Vídeo 3D.
de la fractura).
§ Fresado proximal adecuado para permitir la
introducción del clavo sin producir desplazamiento o separación de los
fragmentos (efecto V).
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Tabla 1. Criterios de Chang de reducción de fractura pertrocantérea de cadera.
Grupo Item Puntos

Alineación Rx AP ángulo cérvico-diafisario 1

en neutro o ligero valgo
(<10º)

Rx Lateral menos de 20º de 1

angulación

Desplazamient Rx AP contacto cortical medial 1

o neutro o positivo*

Rx Lateral contacto cortical anterior 1

suave, desplazamiento
menor de la mitad del
grosor cortical

Calidad de la Se suman los puntos:

reducción

Excelente 4

Aceptable 2o3

Pobre 0o1

* Contacto Negativo (malo) Neutro Positivo

cortical medial

o Posición tornillo cefálico:

§ A día de hoy se recomienda el tornillo cefálico único, ya que los sistemas
de doble tornillo (clavos de segunda generación) presentan más fallos
mecánicos (p.ej. efecto Z).
§ Lo más recomendable es en el centro de la cabeza Para evitar el cut-out del
(en plano AP y lateral), o en todo caso algo inferior tornillo cefálico, se
en la proyección AP. Evitar las posiciones superiores. recomienda una TAD <25
§ Distancia punta-vértice (TAD) menor a 25 mm o mm, situado en el centro
alrededor de 10 mm de la articulación, en los dos de la cabeza o algo
planos. inferior. Hay que vigilar
estrechamente que el
§ Debe penetrar al menos 1 cm en el hueso subcondral tornillo esté también
(si no, no agarra y hace de acumulador de tensiones centrado en la
(stress riser): fractura subcapital). proyección axial.
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§ Longitud del clavo: se recomienda el uso de clavos cortos (170 o 200 mm
como máximo) ya que conllevan menor tiempo quirúrgico, menor pérdida
sanguínea y menor estancia hospitalaria respecto a los clavos largos sin
aumentar el riesgo de fractura, siendo además éstas más fáciles de
solucionar si acontecen sobre los clavos cortos.
§ El uso de la aumentación con cemento (inyectar cemento a través de
agujeros en el tornillo cefálico) parece disminuir la tasa de fallos
mecánicos, aunque a costa de un mayor tiempo quirúrgico y un mayor
coste económico
§ Tornillo-placa deslizante (Dynamic Hip Screw) (DHS) El tornillo-placa deslizante es el
(Figura 15): Se considera el implante de elección en implante de elección en
fracturas estables (es más barato que el clavo fracturas estables, aunque el
intramedular y presenta menor índice de fracturas clavo trocantéreo tiene los
periimplante), pero los resultados clínicos son mismos resultados.
similares, por lo que actualmente se utiliza poco.
Ø Las ventajas que presenta son:
o Técnica quirúrgica simple.
o Resultados buenos, amplia
experiencia clínica (aunque
los cirujanos más jóvenes ya
casi no lo conocen).
o Colapso controlado de la
fractura que aumenta el
contacto óseo y disminuye
el fallo del implante.
o No lesiona el aparato
abductor (puede ser
interesante en pacientes
jóvenes con fracturas
estables).
Ø Detalles técnicos:
o Ángulo: la mayoría de las veces oscila entre 135-150º. La
mayoría usan 135º por la facilidad de entrada. Pero
biomecánicamente es mejor a 150º, aunque tiene más
riesgo de cut-out.
o Colocación del tornillo: similar a lo indicado en los Reducción abierta y
clavos intramedulares. fijación interna con DHS
de fractura extracapsular
o Placa: mismos resultados con placa de 4 agujeros que de fémur proximal.
de 2 agujeros, con menor trauma quirúrgico.
o Fallo del implante: similar al indicado para los clavos intramedulares.
§ Prótesis: Útiles en pacientes con osteoporosis grave (la fijación sería difícil por otro
sistema). Indicado en pacientes con artrosis, fracturas patológicas, fracaso de la
fijación interna previa. Es una técnica difícil (reconstruir el calcar) con una tasa de
luxación elevada.
o Consideraciones técnicas:
§ Profilaxis antibiótica preoperatoria.
§ Mesa de fracturas, para poder hacer tracción. Sin embargo,
algunos autores lo hacen en mesa normal.
§ Posición: lo más frecuente es el decúbito supino (algunos lo Trucos técnicos para
hacen en decúbito lateral). evitar fallos en la
§ Postoperatorio: carga completa precoz, aunque depende del osteosintesis de
estado emocional, mental y de la función previa. Lo ideal sería fracturas
que volviera a la deambulación lo antes posible, pero depende pertrocantéreas.
de la colaboración del enfermo, la estabilidad de la fractura,
osteoporosis, etc.
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• Complicaciones:
o Generales:
§ Mortalidad: 10-30% el 1º año, después del año se iguala al del resto de la población.
Depende de la edad del paciente y de la patología previa.
§ Tromboembolismo: como las
fracturas intracapsulares.
§ Infección de la herida
quirúrgica: entre el 1,7-16,9% y
aumenta el riesgo por:
Ø Paciente anciano con
infecciones urinarias,
ulceras de decúbito,
enfermedades
cardiovasculares.
Ø Aumento del tiempo
quirúrgico.
Ø Enfermo desorientado (se
quita apósito).
Ø Proximidad de la herida al
periné.
§ Ulceras por presión: en 20%
pacientes (tasas muy
variables). Se previene no
teniendo al paciente más de
dos horas en la misma posición.
Es un indicador de los cuidados
de enfermería de un servicio de
traumatología. Los factores de
riesgo principales son la
demencia, desnutrición y
demora en la intervención
quirúrgica.
o Mecánicas: (Figuras 16, 17 y 18)
§ Consolidación viciosa en varo y
acortamiento: puede provocar
cojera (no es sintomática si
ángulo cérvico-diafisario >120º).
§ Migraciones estables o
controladas: deslizamiento
controlado de la fractura sin
pérdida del anclaje cefálico (no
existe varo ni rotación del
fragmento proximal).
Ø Cut through o migración
medial: Penetración del
tornillo cefálico por fallo del deslizamiento de la hoja espiral al colapsarse el foco.
Ø Back-out o migración lateral excesiva del tornillo: Colapso excesivo de la fractura
con migración lateral del tornillo cefálico. La fractura suele consolidar, pero en
varo y acortamiento.
Ø Tratamiento: suele ser posible la reosteosíntesis salvo si existe mucha
destrucción articular en las migraciones mediales.
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§ Migraciones inestables o no
controladas: rotación y colapso en
varo del fragmento proximal por la
pérdida de anclaje del tornillo
cefálico. Ocurre entre el 5 y el
16% según las series. Se trata de
un proceso progresivo en el que
se pueden diferenciar diferentes
fases:
Ø Contenidas (tornillo migra,
pero no perfora la
cabeza/cuello femoral):
o Rotación primero, y luego
o Varización de la cabeza
femoral.
Ø No contenidas (el tornillo
perfora la cabeza/cuello
femoral):
o Superiores o Cut-out:
Salida anterosuperior del
tornillo cefálico.
o Mediales o Cut-in:
Penetración medial articular del tornillo cefálico asociado al efecto succión.
o Laterales o Pull-out: Salida lateral del tornillo cefálico con desacople del
sistema (muy raros).
Ø Prevención: Sin duda la prevención es el mejor tratamiento cumpliendo los
criterios de:
o Reducción anatómica.
o Correcta colocación del implante (TAD <25 mm).
o Técnica quirúrgica adecuada.
o Tratamiento precoz ante los primeros indicios de fallo mecánico; no
esperar a que salga el tornillo cefálico fuera de la cabeza/cuello. Tratar
cuando la migración esté “contenida”.
Ø Tratamiento: Se puede realizar nueva osteosíntesis o artroplastia. En general,
se prefiere la artroplastia, pero ambas técnicas presentan un número elevado
de complicaciones. Hay que tener en cuenta que:
o La osteosíntesis requiere buen stock óseo y ausencia de destrucción
articular, y gran experiencia. Se puede intentar la reconstrucción (con nuevo
clavo o tornillo-placa) y suplementación con cemento óseo, sustitutos óseos o
aloinjerto.
o La artroplastia es de elección cuando existe una gran afectación articular o
gran pérdida ósea.
§ Fracturas periimplante: Con los clavos de tercera generación la incidencia de este
tipo de fracturas se aproxima a la del DHS (2,7% vs 1,9%).
§ Deformidad rotatoria: la rotación interna es más frecuente pero la rotación externa es
peor tolerada.
§ Pseudoartrosis: En muchas ocasiones se acompaña de fatiga del implante o cut-out
secundario. Es rara (1-2%). El tratamiento es quirúrgico y consiste en repetir la
cirugía con injerto o dejándola en valgo, o una prótesis.
§ Necrosis aséptica: rara (0,8%).
§ Fracturas por estrés: son muy raras y son debidas a stress riser en la punta de la
placa o al retirar material.
§ Pérdida de fijación con tornillo-placa: 4-12% casos.
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5.- FRACTURAS DE LOS TROCÁNTERES DEL ADULTO.
o Fractura aislada del trocánter mayor:
§ Son raras. Tipos:
Ø Epifisarias: entre 7-17 años de edad (más frecuentes) que puede desplazarse hasta 6 cm.
Ø Fracturas conminutas en adultos.
Ø Si aparecen en un paciente anciano hay que descartar fractura completa extracapsular ya que
son muy raras aisladas.
§ Mecanismo:
Ø En el niño por tracción.
Ø En el adulto por traumatismo directo.
§ Clínica:
Ø Dolor.
Ø Deformidad en flexión de la cadera por el dolor.
Ø A veces cojera.
Ø Existe mayor desplazamiento en niños que en adultos.
§ Tratamiento:
Ø Si la fractura es grande desplazada >1 cm es quirúrgico con tornillos, sutura, etc.
Ø Si no, es conservador con reposo solamente o yeso en abducción.
o Fractura aislada del trocánter menor:
§ Es más frecuente en adolescentes (80% en <20 años, entre 12-16 años).
§ El mecanismo es por tracción del ilio-psoas.
§ Si aparece en pacientes ancianos es patognomónico de fractura patológica.
§ Clínica:
Ø Dolor en el triángulo femoral.
Ø Con signo de Luddoff positivo (no puede levantar la pierna estando sentado).
§ Tratamiento:
Ø Reposo y movilización posterior.
Ø No se recomienda el tratamiento quirúrgico ya que el tratamiento conservador cursa con
buenos resultados.
Ø Algunos autores operan cuando hay desplazamiento.

6.- FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FÉMUR EN NIÑOS.

o Epidemiología:
§ Son muy raras, <1% de las fracturas de cadera del adulto.
§ Presentan una alta incidencia de necrosis avasculares y deformidades angulares.
o Anatomía:
§ La osificación diafisaria del fémur ocurre en la 7ª semana intraútero.
§ Al nacer solo hay una fisis que crece un poco en valgo.
§ Los núcleos de osificación aparecen:
Ø A los 6 meses la cabeza femoral.
Ø A los 4 años el trocánter mayor.
§ La fisis de la cabeza crece más a expensas de la metáfisis.
§ La fisis del trocánter crece más por aposición.
§ La fusión de las fisis es a los 18 años aproximadamente.
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o Vascularización:
§ Ligamento redondo: en la práctica no es
importante.
§ Hasta los 4 años: vasos metafisarios.
§ Después: vasos epifisarios laterales.
o Mecanismo de lesión: casi todas por
traumatismos de alta energía.
o Clínica: dolor, acortamiento, rotación externa.
o Clasificación: la más usada es la de Delbet
(popularizada por Colonna): (Figura 19)
§ I: Fracturas transepifisarias: requieren alta
energía menos en el adolescente (epifisiolisis
proximal).
§ II: Fracturas transcervicales.
§ III: Cervicotrocantéreas.
§ IV: Intertrocantéreas.
o Tratamiento:
§ Transepifisarias:
Ø Casi siempre tiene malos resultados (80-
100% necrosis y cierre de las fisis). Es peor
si se ha luxado también el fragmento proximal.
Ø Tipos de tratamiento:
• Yeso (espica): sin reducción en niños <2 años, remodelaría.
• Pero en general se prefiere reducción cerrada más agujas roscadas o tornillos canulados.
Usar pines lisos en niños <3 años.
Ø En neonatos es muy rara, se confunde con luxación congénita de cadera, pero el miembro
estará pseudo paralizado en flexión. El diagnóstico se hace con una punción de cadera (para
descartar artritis séptica) y artrografía. El tratamiento es observación.
§ Transcervical:
Ø El 40-50% de fracturas (el tipo más frecuente).
Ø Elevada tasa de necrosis avascular (hasta 43%) es más debido al desplazamiento inicial que al
tipo de tratamiento.
Ø El tratamiento es la fijación interna: Reducción cerrada más agujas roscadas o tornillos
canulados. Además, se coloca yeso (espica) 6-12 semanas.
§ Cervicotrocantéreas:
Ø Frecuente producción de necrosis avascular (20-30%) a diferencia del adulto (es muy raro).
Ø El tratamiento es:
• Espica de yeso en abducción en no desplazadas.
• Si existe desplazamiento reducción cerrada más tornillos canulados sin penetrar en la fisis.
Si no se reduce cerrado, reducción abierta (vía de Watson-Jones).
§ Intertrocantéreas:
Ø Presenta más complicaciones que los otros tipos.
Ø Tratamiento: tracción blanda o dura (2-3 semanas), seguida de espica de yeso (6-12
semanas). Si no se reduce o no se mantiene, tornillo-placa pediátrico.
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o Complicaciones:
§ Necrosis avascular:
Ø Es la complicación más frecuente (hasta un 42%) y la más grave.
Ø Lo favorece el desplazamiento de la fractura, no el tipo de tratamiento.
Ø La clasificación de Ratliff:
• Tipo I: afecta a toda la cabeza (peor pronóstico).
• Tipo II: parcial de la cabeza.
• Tipo III: desde fractura a fisis (cuello).
Ø En Rx es visible antes que en adultos: en 9 meses se aprecia (en adultos 2-3 años) una
esclerosis de cabeza que dará paso a una fragmentación, y ésta a una deformidad. A
diferencia del Perthes que suele remodelar, ésta no lo hace.
Ø Clínicamente dará dolor, limitación del movimiento (sinovitis).
Ø La RMN y/o gammagrafía permiten hacer un diagnóstico precoz.
Ø Tratamiento: No hay tratamiento efectivo: reposo, ejercicios, osteotomía, artrodesis, prótesis.
Ø El pronóstico es malo: a veces remodela algo en 5 años.
§ Coxa vara:
Ø Debido más frecuentemente al tipo de tratamiento por epifisiodesis precoz de la fisis y
sobrecrecimiento del trocánter mayor.
Ø El cierre de la fisis si es parcial puede hacer una coxa vara o valga.
Ø Tratamiento:
• En niños de >8 años con <110º de ángulo cérvico diafisario: osteotomía subtrocantérea
valguizante con tornillo-placa pediátrico, más 8-12 semanas de espica de yeso
postoperatoria.
§ Pseudoartrosis:
Ø Frecuencia similar a los adultos (5-8%).
Ø Tratamiento: intervenir lo antes posible y realizar una osteotomía subtrocantérea en valgo más
8-12 semanas de yeso postoperatorio. A veces tratamiento con injertos óseos.
§ Cierre fisario precoz:
Ø Por:
• Necrosis avascular.
• Pines atravesando la fisis.
• Estimulación de la fisis tras la fractura.
Ø Produce acortamiento, pero siempre inferior a 2 cm (la extremidad proximal contribuye sólo al
15% de la longitud final del fémur).
§ Infección: muy rara.
§ Fractura por estrés:
Ø Tratamiento:
• Fractura por compresión: descarga.
• Fractura por tracción: fijación agujas de Knowles u otras similares.
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VÍDEOS VUMEDI O SIMILARES:
1. Fracturas intracapsulares de fémur en el anciano. Cuándo y cómo:
https://www.vumedi.com/video/femoral-neck-fractures-in-the-elderly-what-to-do-when-and-why/
2. Fracturas de cuello femoral. State of the art:
https://aovideos.aofoundation.org/media/Fixation+of+Femoral+Neck+Fractures–
State+of+the+Art/1_x4fcr5qq/97171251
3. Osteotomía valguizante para pseudoartrosis de cuello femoral en pacientes jóvenes:
https://www.vumedi.com/video/intertrochanteric-osteotomy-for-femoral-neck-non-union/
4. Trucos de osteosíntesis en fracturas combinadas de cuello y diáfisis femoral:
https://www.vumedi.com/video/combined-femoral-neck-and-shaft-fractures-how-not-to-miss-
techniques-of-reduction-fixation/
5. Técnicas de reducción en fracturas de fémur proximal. Reduction techniques in proximal femoral
fractures: https://vimeo.com/214827209
6. Técnica quirúrgica de aumento de estabilidad rotacional en fractura basicervical equivalente de
fémur proximal: tornillo antirrotatorio y aumentación estandarizada:
https://unitia.secot.es/web/apps/congress/unitia/55videotechniques (solo acceso para socios
SECOT: buscar técnica 77).
7. Osteosíntesis de fractura pertrocantérea de cadera con clavo intramedular. Vídeo 3D:
https://vimeo.com/218940293/f3717e0970 o
https://www.youtube.com/watch?time_continue=273&v=JvVe3WlXKjk&feature=emb_logo
8. Animación de osteosíntesis con clavo intramedular: https://www.vumedi.com/video/gamma4-hip-
fracture-nailing-system-long-nail-surgical-animation/
9. Reducción abierta y fijación interna con DHS de fractura extracapsular de fémur proximal.
Intertrochanteric fracture; Open Reduction Internal Fixation with Dynamic Hip Screw:
https://vimeo.com/161496745
10. Trucos técnicos para evitar fallos en la osteosíntesis de fracturas pertrocantéreas:
https://www.vumedi.com/video/intertrochanteric-fractures-technical-tips-and-tricks-for-avoiding-
malreductions/?list=7fe832a4-2711-437d-9d51-e9241e9913f5

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA RECOMENDADA:

1. Tornetta III, P et al. Rockwood and Green’s Fractures in adults. 9ª ed, E. Wolters Kluwer,
Philadelphia, 2020.
2. Waters PM et al. Rockwood and Wilkins’s Fractures in children. 9ª ed, E. Wolters Kluwer,
Philadelphia, 2020.
3. Parvici J (Ed). Orthopaedic Knowledge Update 13. Ed AAOS, 2021.
4. Bogdan Y, Vallier HA. What's New in Orthopaedic Trauma. J Bone Joint Surg Am. 2022 Jul
6;104(13):1131-1137. doi: 10.2106/JBJS.22.00261. Epub 2022 May 26. PMID: 35700075.

BIBLIOGRAFÍA RECIENTE:
1. Slade S, Hanna E, Pohlkamp-Hartt J, Savage DW, Ohle R. Efficacy of Fascia Iliaca Compartment
Blocks in Proximal Femoral Fractures in the Prehospital Setting: A Systematic Review and Meta-
Analysis. Prehosp Disaster Med. 2023 Mar 13:1-7. doi: 10.1017/S1049023X23000298. Epub
ahead of print. PMID: 36912109.
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PMID: 36863047; PMCID: PMC9991070.
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surgery is associated with increased risk of adverse outcomes for sicker patients: a nationwide
cohort study of 63,998 patients using the Swedish Hip Fracture Register. Acta Orthop. 2023 Feb
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