Solemne 3 ginecología II

Maite Nuñez Bravo

Cáncer de mama
Es una enfermedad producida debido al crecimiento Factores de riesgo Factores de riesgo
anormal y desordenado de las células del epitelio de mayores menores
los conductos, lobulillos mamarios, tejido estromal, Antecedente personal Edad
conjuntivo y/o graso. Este tiene capacidad de de cáncer de mama
diseminarse y es la neoplasia maligna mas frecuente Biopsia previa Historial familiar
en la mujer. (pariente >60 años)
Historia familiar de Enfermedades
Existen dos tipos principales de cáncer de mama el cáncer de mama (mamá mamarias benignas
carcinoma ductal (85-90%) y el carcinoma o hermana) proliferativas
lobulillar. Presencia de mutación Ingesta crónica de
del gen BRCA 1 y 2 alcohol
Epidemiologia Radioterapia de tórax Algunas TRH
Se estima una incidencia mundial de 37,2 por cada antes de los 30 años
100.000 mujeres y una mortalidad de 15,1 por cada Densidad mamaria
100.000 (en Chile 14,5). Su mortalidad ha ido en aumentada
disminución en los últimos años gracias a las mejoras
en el tratamiento y en la implementación de
instrumentos de diagnóstico precoz. Estas van a explicar el 5 al 10% de los canceres de
mama.
Su incidencia aumenta con la edad, siendo su peak de
incidencia se encuentra entre la sexta y séptima Son de alto riesgo el cáncer bilateral, antes de los 50,
década de vida, con una edad promedio de cáncer de mama y ovario, y cáncer de mama en dos
presentación a los 60 años. generaciones.
Es la principal causa de muerte por cáncer en la Otros factores de riesgo son:
mujer y se estima afectará a 1 de cada 14 mujeres.
Afecta preferentemente a mujeres mayores de 15 • Menarquia precoz y menopausia tardía;
años, pero tasa de mortalidad aumenta desde los 45 nuliparidad y 1° parto después de los 30 años
en adelante, donde se concentra el 90,6% de las • Adenosis esclerosante, lesiones esclerosantes
defunciones. radiales y complejas, hiperplasia epitelial
ductal florida, lesiones papilares y
Los casos diagnosticados en etapas precoces han fibroadenoma complejo
aumentado, mientras que las etapas avanzadas han • Terapias de reemplazo hormonal por el uso
experimentado reducción. de ciertas progestinas (no con estrógenos
aislados)
Factores de riesgo
Clásicamente se han catalogado los factores de
riesgo (FR) en mayores (aumentan el riesgo en más
de 2 veces) y menores (aumentan el riesgo en menos
de 2 veces).
Factores protectores: Formas especiales
• Carcinoma inflamatorio de mama (3% de los
• Actividad física de 3 a 4 horas a la semana cánceres)
disminuye en un 30-40% el riesgo de cáncer o El tumor se ha diseminado hasta la piel
de mama. de la mama, la que se ve inflamada,
producto de la obstrucción del drenaje
Tipos histológicos linfático de la piel por células tumorales.
Existen Lesiones Precursoras como la atipia plana, La piel puede aparentar estar formado
hiperplasia ductal atípica y la neoplasia lobulillar. por pequeños hoyos, lo que le da el
La forma más importante es el adenocarcinoma, de nombre de “piel de naranja”. Se presenta
éste el 80% son ductales y un 20% son lobulillares. en estadios avanzados: IIIB, IIIC o IV
• Carcinoma de Paget del pezón
Otras formas más infrecuentes son los sarcomas o Invasión de la piel de areola y pezón por
(incluyendo el Cistosarcoma filoides, forma maligna células neoplásicas de un carcinoma
del tumor filoides analizado anteriormente), el mamario subyacente. Piel toma aspecto
cáncer escamoso o el linfoma. eccematoso. Se puede presentar como
Dentro de los adenocarcinomas ductales, se han una erosión que no cicatriza, por ello
clasificado en distintos patrones, aunque en la toda erosión espontánea de la zona del
actualidad la utilidad de esta clasificación es pezón es indicación de biopsia.
controversial.
Patrones:
• Comedocarcinoma (forma con necrosis
central)
• Escirro (forma con predominio del estroma)
• Sólido
• Medular (de mejor pronóstico)
• Mucoso (de mejor pronóstico)
• Cribiforme Factores para determinar pronostico
• Inflamatorio (infrecuente y de mal • Tipo histológico
pronóstico) • Grado histológico (atipias nucleares,
En la mayoría de estas formas, y también en el diferenciación, índice mitótico)
adenocarcinoma lobulillar, existen formas in situ y • Tamaño tumoral
formas invasoras. • Metástasis ganglionares (mientras más
niveles estén comprometidos, peor es el
pronóstico)
• Receptores hormonales (si son positivos, es
de mejor pronóstico)
 • HER-2 (su sobreexpresión, presente en 15- • M: El estudio por lo general se realiza con un
20% de los tumores, es sugerente de mayor cintigrama óseo, radiografía de tórax y una
agresividad, pero traduce sensibilidad al uso tomografía axial computarizada de abdomen
de tratamientos antiHER-2) y pelvis.

Etapificación
La etapificación se realiza con el clásico TNM TX No se puede evaluar el tumor primario
T0 No existe prueba de tumor primario
• T → definido por el tamaño tumoral
Tis Carcinoma in situ
estimado por imágenes y biopsia (tamaño)
T1 Tumos ≤2cm en su diámetro mayor
• L (N)→ definido por linfonodos axilares, lo
T2 Tumor > 2 cm pero menor o igual a 5 cm
que se realiza mediante biopsia de linfonodo
en su dimensión mayor
centinela y/o de los linfonodos resecados
T3 Tumor mayor a 5 cm en su diámetro
• M → definido por la metástasis. mayor
El estudio de ellas se recomienda en caso de cáncer T4 Tumor de cualquier tamaño con
localmente avanzado y en pacientes con sospecha de extensión a la pared torácica o a la piel
compromiso sistémico (dolor óseo, elevación de Nx No se puede evaluar el linfonodo regional
fosfatasas alcalinas) y se realiza mediante radiografía N0 No se identificó metástasis en linfonodos
o tomografía computada (TC) de tórax, ecografía de regionales
abdomen y pelvis y/o TC de abdomen y pelvis, N0(I+) Células tumorales aisladas o
cintigrama óseo y RNM (sólo cuando TC es dudoso). submicrometastasis (≤0,2 mm o < 200
células)
No se recomienda el uso de estos exámenes en cáncer
N1mi Micrometastasis (>0,2 mm o > 200
en etapas I y II asintomáticos
células, pero ninguna >2,0 mm)
N1 Metástasis en 1 -3 linfonodos axilares
N2 Metástasis en 4-9 linfonodos axilares
N3 Metástasis en ≥10 linfonodos axilares
Mx El compromiso metastásico no ha sido
evaluado
M0 No hay pruebas clínicas o Rx de
metástasis a distancia
M1 Hay metástasis a distancia. Se
comprueba que tiene mas de 1,2 mm

Estadios de cáncer de mama

Etapificación TNM
Entonces → T ( tamaño del tumor primario) , N
(metástasis en nódulos regionales), M (metástasis a
distancia)
• T: Se evalúa por examen clínico o de imagen.
• N: El estado de los linfonodos es uno de los
principales factores pronósticos en el cáncer
de mama precoz.
 Screening
El cáncer de mama es una patología de gran impacto
en la salud pública nacional y mundial, que en etapas
precoces, tiene excelente pronóstico (sobrevida
>95% a los 10 años en caso de cáncer ductal in situ) y
dada la existencia de exámenes ampliamente
disponibles, de bajo riesgo y adecuada sensibilidad
para la detección del cáncer, se justifica la realización
de tamizaje universal en mujeres en cierto rango
Estadio Descripción etario.
0 Carcinoma no invasivo
I, IIa, IIb, algunos IIIa Carcinoma operable • El examen físico mamario y autoexamen de
locoregional invasivo, mamas no son suficientes como métodos de
con o sin carcinoma no screening.
invasivo asociado • El tamizaje de mayor impacto es con
IIIb, IIIc, algunos IIIa Carcinoma inoperable Mamografía anual o bianual entre 50 a 74
locoregional invasivo, años. Entre los 40 y 50 años y en mayores de
con o sin carcinoma no 75 años, el beneficio es menor
invasivo asociado • La recomendación MINSAL es realizar
IV Carcinoma metastásico mamografía cada dos años en mujeres entre
o inoperable 50 y 74 años asociado o no a ecografía
mamaria
• Una buena recomendación sería dos
mamografías entre 40 y 45 años y desde los
45 años, examen anual; sobre los 80 años el
screening debe ser realizado en forma
individualizada según la estimación de
sobrevida de la paciente.
Mamografía digital v/s clásica → la mamografía
clásica es en placa radiográfica y la digital a través de
sistemas computacionales. Esta última permite
hacer un análisis más acabado de la imagen (variando
la densidad, haciendo zoom, etc.).
BIRADS Interpretación Recomendación
0 Estudio incompleto Estudios
(se necesita estudio adicionales con
adicional) mamografía,
ecotomografía
1 Normal, examen Control según
negativo indicación
Taza de supervivencia a 5 años 2 Normal o no con Control según
Estadio 1 → 99%, cáncer solo afecta a la mama. hallazgos no indicación
Estadio 2 → 93%, tumor ha crecido o se ha patológicos
propagado a los ganglios linfáticos regionales. 3 Anormalidad, Hallazgos
sospecha de probablemente
Estadio 3 → 72%, el cáncer afecta a la mama y a malignidad (sugerir benignos, hacer
diversos ganglios linfáticos. estudio histológico) seguimiento
4 Alta probabilidad de Hallazgos
Estadio 4 → 23%, el cáncer se ha propagado a partes
malignidad altamente
distantes del cuerpo.
sospechosos,
 hacer estudio
histológico
5 Cáncer de mama Control con
diagnosticado y/o especialista
tratado

Manifestaciones Clínicas
Los síntomas se presentan en forma tardía, siendo
asintomático en etapas iniciales, de ahí la
importancia de los test de screening. Dentro de los
síntomas descritos se encuentran: masa palpable
(lejos lo más común), dolor mamario, descarga
pezón, erosión de la piel circulante que no cicatriza,
retracción del pezón y piel de naranja
Recordar: el nódulo mamario duro, irregular,
adherido a planos vecinos y a veces con compromiso Definición de caso sospechoso
cutáneo dado por retracción, ulceración o eritema es Se define como caso sospecho, el cual debe ser
sugerente de patología maligna derivado a especialista según protocolo GES de
cáncer de mama, a cualquiera de los siguientes:
Por otro lado, en la mamografía es sugerente de
cáncer el nódulo denso, de contornos irregulares y • Examen físico mamario con signos clínicos
forma estrellada o espiculada, a veces con de cáncer de mama
microcalcificaciones irregulares agrupadas • Mamografía sospechosa, BI-RADS 4 o 5
(sugerente de carcinoma ductal in situ, aunque • Ecografía mamaria sospechosa BI-RADS 4 o
también se ve en carcinomas infiltrantes). 5

Tratamiento

Tratamiento quirúrgico
• Mastectomía parcial o cirugía conservadora
• Mastectomía total
• Linfonodo centinela (se inyecta colorante o
radiofármaco y se identifica el drenaje
linfático, extrayendo el primer linfonodo del
drenaje de la mama, donde es más probable
que existiese metástasis si es que la hay).
Reconstrucción mamaria inmediata o diferida
(siempre debe ser realizada en caso de mastectomía
siempre y cuando no haya contraindicación formal).
Las alternativas son implantes, reconstrucción con
colgajo abdominal o con dorsal ancho.
Radioterapia usado inhibidores de la aromatasa o como
Está indicada en la mayoría de los casos. Existen menopausia iatrogénica por el uso de
varios esquemas y tipos de radioterapia, que son de quimioterapia. La terapia de reemplazo
manejo por especialista. hormonal es controversial, pero en la guía
clínica se sugiere no indicarla
Hormonoterapia • Linfedema de brazo, en caso de haberse
El principal fármaco usado es el tamoxifeno, un realizado una disección axilar (10% y hasta
modulador selectivo de receptores de estrógenos, 40% si se ha asociado radioterapia de axila y
que inhibe el crecimiento tumoral en células con fosa supraclavicular)
receptores hormonales positivos, pero con efecto
• Efectos secundarios de la quimioterapia.
agonista sobre otros órganos como útero o hueso
Siendo los más graves el riesgo de leucemias
(por ello es usado también en osteoporosis). En
y mielodisplasias, y el riesgo de toxicidad
cáncer de mama se usa por largos períodos (5 años en
cardíaca (los que han ido disminuyendo con
general).
el uso de esquemas de quimioterapia más
Otros fármacos usados son los inhibidores de seguros
aromatasa (enzima que participa en la síntesis de
estrógenos), que son usados principalmente en GES
mujeres postmenopáusicas.
Quimioterapia
Está indicada según criterio del equipo tratante en
base al pronóstico de la paciente. Entre los fármacos
usados está doxorrubicina, taxanos o antraciclina.
(Puede ser adyuvante, neoadyuvante o paliativa)
Terapia biológica ¿Quiénes pueden acceder?
Trastuzumab en un tratamiento adyuvante que debe Personas de 15 años o mas con sospecha, diagnostico
plantearse en caso de que se demuestre o reaparición de cáncer de mama.
sobreexpresión del gen Her-2 ¿Como acceden?
Desde la sospecha realizada por un médico.
Seguimiento
Después de tratado el cáncer, se recomienda el Cuidados Paliativos
seguimiento con examen físico más mamografía ¿Quiénes pueden acceder?
anual, con una primera mamografía al año del
Personas de cualquier edad con diagnostico
diagnóstico (pero no antes de 6 meses de finalizada
confirmado de cáncer, ya sea progresivo. Los cuidaos
la radioterapia). La mamografía permite la detección
paliativos consisten en la asistencia al paciente y a su
precoz de recurrencias locales (cuya tasa es de 1 –
entorno por un equipo multiprofesional para mejorar
1,5% por año) siendo de mejor pronóstico la
su calidad de vida y la de su familia.
detección sólo por mamografía que la detección
clínica de las recurrencias. En caso de que la paciente ¿Cómo?
use tamoxifeno, debe agregarse seguimiento A través de confirmación diagnostica realizada por
ginecológico anual y realizar ecografía transvaginal un profesional médico.
el caso de metrorragia. El seguimiento mamográfico
posiblemente debe ser de por vida para detectar Recomendaciones
cánceres metacrónicos y recurrencias. Recomendaciones vigente al 2020, de la GPC Cáncer
de Mama del año 2015
*Una usuaria que ha tenido Cáncer de Mama, jamás
es dada de alta de la unidad de Patología Mamaria. * 1. Se recomienda promover una alimentación
baja en grasas, disminuir el consumo de
Complicaciones del tratamiento alcohol y aumentar la actividad física factores
• Síntomas derivados de la falta de estrógenos que contribuyen a disminuir el riesgo de
(bochornos, osteoporosis), especialmente desarrollar cáncer de mama
significativos en aquellas mujeres que han
 2. Realizar tamizaje cada 2 años con • Derivar y realizar IC a Unidad Patología
mamografía en mujeres de 50-74 años, Mama a Confirmación diagnostica con
asociado o no a EFM. BIRADS 4-5 o EFM alterado; siempre citar de
3. Evaluar los factores de riesgo mayores y forma presencial. (Aclarar que no es un Dg
menores para identificar y clasificar a las definitivo)
mujeres de alto riesgo. • Iniciar GES
4. Detectar y derivar los casos sospechosos de
patología maligna de la mama a especialista Atención secundaria
5. Confirmar diagnóstico de cáncer de mama • Derivaciones oportunas
con informe histológico por biopsia • Tomar exámenes complementarios
percutánea como primera elección. (cintigrama óseo, Rx tórax, marcadores
6. Considerar la indicación de resonancia hormonales, TAC)
mamaria en subgrupos específicos de • Gestionar pabellón, pase anestésico,
pacientes: mamas densas y extremadamente exámenes preoperatorios.
densas e histología lobulillar. • Gestionar y derivar a QMT o RT.
7. Realizar exámenes para estudio de extensión • Velar por cumplimiento de plazos GES.
en pacientes con cáncer de mama localmente
• Seguimientos y controles post cirugía.
avanzado o con sospecha de compromiso
sistémico. • Derivación Salud mental
8. Realizar determinación FISH siempre en • Derivación implante externo
casos con Her-2 positivos (2+) y (3+) Atención terciaria
9. Se recomienda practicar citología por
• Cuidados pre y post operatorios
aspiración con aguja fina, si ecografía
muestra evidencias de ganglios linfáticos • Manejo de dolor, curaciones y drenajes
morfológicamente anormales y clínicamente • Derivación con Kinesiólogo (en MT) y/o
negativos. salud mental
10. Con el fin de obtener marcadores tumorales • Apoyo emocional
para cáncer de mama que sean confiables y de • Cuidados en casa y UEGO SOS
alta precisión se debe adoptar técnica • Derivación para Atención Secundaria
estandarizada para procesar las muestras
histológicas y las técnicas de apoyo
respectivas.

Recomendaciones
Atención Primaria
• Promover dieta sana y equilibrada; y control
de IMC
• Evitar hábitos como el alcohol
• Realizar EFM en usuarias en control (por lo
menos 1 vez al año)
• Control con mamografía bianual en usuarias
sobre 50 años (GES 50 -74), pero, desde los
40 años según deseo de usuaria, y si cuenta
con antecedentes familiares de Ca de mama
10 años desde la edad de factor de riesgo.
• Educar sobre hallazgos significativos y
autoexamen de mamas desde los 20 años (5 Cáncer de ovario
días post menstruación o 1 vez al mes en Cáncer que se forma en los tejidos del ovario. La
usuarias menopaúsicas). mayoría de los cánceres de ovario son cánceres
• Mamografía anual en usuarias con TRH epiteliales (cáncer que empieza en las células de la
superficie del ovario) o tumores malignos de células
germinativas (cáncer que empieza en los óvulos, ósea Factores de Riesgo
de adentro hacia afuera). Factores de riesgo
El carcinoma epitelial de ovario engloba neoplasias • Edad mayor a 60 años (edad promedio
del ovario, trompas de Falopio y peritoneo. 55)
• Menarquia precoz (debido a mayor
Es un cáncer detectado tardíamente (asesino cantidad de ovulación)
silencioso) y que no tiene tamizaje, lo que afecta al
• Menopausia tardía
pronóstico y la sobrevida. Generalmente los
síntomas aparecen en lesiones mayores a 12-15 cm y • Nuliparidad
aquí ya hay un muy mal pronostico. • Infertilidad (debido a tratamientos para
favorecer la ovulación se producen
Diferentes tumores de ovario muchas ovulaciones simultaneas)
• Antecedente de cáncer de colon (debido
a mutaciones relacionadas)
Tumores ováricos • Antecedente de cáncer familiar de
Tumores no neoplásicos colon, ovario o mama (puede tener un
1. Quiste funcional gen precursor el cual es igual para estos
• Quiste folicular (folículo que creció 3 canceres)
de más) • Estilos de vida no saludables como una
• Cuerpo lúteo dieta rica en carnes y grasas, el
2. Endometrioma sedentarismo y la obesidad también
3. Infecciosos aumentan el riesgo de cáncer de ovario.
• Absceso tubo-ovárico • Síndrome de Lynch (cáncer de colon,
Neoplasias ováricas endometrio y algunos cánceres
1. Neoplasia benigna ovárica gastrointestinales).
2. Neoplasia maligna ovárica Los tumores benignos son más frecuentes a cualquier
edad, sin embargo, los tumores malignos aumentan
su incidencia en edades extremas (ej.: post
Epidemiologia del cáncer menopausia y premenarquia).
En el 2015
• El cáncer es la segunda causa de Muerte a Clasificación
nivel mundial. • Tumores de células germinales. Muy
infrecuentes
• Tumores del estroma. Aún más infrecuentes
• El cáncer de ovario es la novena causa de • Carcinoma epitelial: representa el 85-90% de
mortalidad por tumores malignos en los canceres de ovario.
mujeres o Carcinoma seroso de bajo grado
• Tercera causa de Muerte por cáncer o Carcinoma endometriode
ginecológico (mama, cérvix, Ovario) o Carcinoma mucinoso.
o Carcinoma de células claras
Etiopatogenia o Carcinoma seroso de alto grado
▪ 80% de los tumores avanzados.
Teorías ▪ mutación de p53 (activa
1. Parte de las trompas y células neoplásicas oncogénesis)
migran al ovario (epitelio) ▪ 50% aproximadamente tienen un
2. Parte del epitelio del ovario va hacia las déficit en el sistema de reparación
trompas. de la rotura de doble cadena de
3. Lesiones que se producen por la ovulación DNA.
producen invaginación de células llevando a
• mutaciones de los genes
cáncer.
BRCA 1 y BRCA 2
BRCA1 y BRCA2 de proteínas esenciales para que las • Un tumor benigno → tumor móvil, unilateral
células reparen el ADN dañado. y no sensible.
• Un tumor maligno → suele presentarse como
Manifestaciones Clínicas un tumor fijo, bilateral, sensible y con
• Asintomático, oligosintomático: diagnóstico nódulos en el fondo de saco vaginal.
precoz es “casi imposible”, por lo que al
momento de su presentación suelen estar en Tacto rectovaginal
estadios avanzados. Permite palpar nodularidad en el tabique
• Sintomático cuando su tamaño es rectovaginal, muchas veces indicador de metástasis
considerable (12 a 15cms) peritoneales.
• Diagnóstico tardío en 62% de casos, 15% Solo el 15% se logra sospecha de cáncer de ovario
circunscrito al ovario y 17% pélvico. mediante TV (es poco sensible al tacto).
• Etapas precoces: Flujo rojo anormal,
poliaquiuria, constipación. Al examen físico Imagenología
masa sólida o quística palpable en la pelvis, Ultrasonografía
irregular o lisa, móvil o fija. (detectar con eco Permite describir las características de las lesiones:
TV)
• Tamaño, (Tamaño anormal > 8 menopausia,
• Etapas avanzadas: Distensión abdominal,
>18 en premenopáusicas)
constipación, náuseas, anorexia.
• Consistencia (quística/ sólida/ compleja),
Síntoma % etapa %etapa % del • Presencia de tabiques
I III total I - • Presencia de ascitis (ej.:líquido libre en el
IV saco de Douglas)
Dolor abdomino 35 68 57
pélvico(principal) TAC:
Distensión 18 60 47 • Es un examen complementario que se debe
abdominal solicitar siempre que haya sospecha de
Baja de peso 0 20 19 malignidad.
Auto palpitación 29 4 13 • Permite establecer el grado de extensión y
del tumor planificar la cirugía diagnóstico diferencial
Poliaquiuria 17 16 13 de apendicitis y diverticulitis (¿esta solo en el
Hallazgo 40 4 13 ovario o llego a otros órganos?)
Sangrados 13 8 9 RM
Anorexia 0 12 6 No se solicita de forma rutinaria en el manejo del
Flebotrombosis 0 8 4 tumor ovárico. Pero a veces puede ser útil en definir
Dispareunia 6 0 2 la naturaleza benigna o maligna del tumor.
Fiebre 0 4 2
Rectorragia 0 4 2 Exámenes de laboratorio para diagnóstico
Constipación 0 4 2 diferencial
• Test de embarazo: Debe realizarse en toda
mujer en edad reproductiva con hallazgo de
Diagnóstico un tumor anexial.
Tacto vaginal en sospecha o Si es positivo, β-hCG cuantitativa y
Permite caracterizar: una ecografía transvaginal. Si el
resultado de β-hCG es > 1800 mUI/ml
• El tamaño del tumor y no se observa gestación intrauterina
• Su lateralidad a la ecografía, se debe sospechar la
• Móvil y/o sensible. (si es móvil es mejor presencia de un embarazo ectópico. –
pronostico) • Hemograma (complementario)
Observaciones
Marcadores tumorales
• Ca-125: es el marcador tumoral por
excelencia en tumores malignos de origen
epitelial. Se encuentra elevado en el 80% de
los cánceres epiteliales. 35 U/ml límite
normal CA-125 >95 U/mL en mujer
postmenopáusica con tumor anexial VPP
96% para cáncer
• Ca-19-9: Marcador tumoral que se eleva en
cáncer de páncreas y en tumores malignos
mucinosos del ovario.
• CEA: Antígeno Carcino-Embrionario. Se
eleva en tumores de origen colónico
(diagnóstico diferencial) Tratamiento
• α-FP (Alfa-Feto-Proteína): Marcador Cirugía
tumoral de células germinales (se sospecha por clínica mas TAC, ex. y luego se
• β-hCG (Gonadotrofina Coriónica Humana): opera) Se llega a cirugía desde lo imagenológico.
Presente en embarazo, coriocarcinoma del
• Laparoscopia para decidir la citoreducción:
ovario y enfermedad trofoblástica
puede considerarse para el diagnóstico,
gestacional.
etapificación y ser parte del tratamiento en
• Inhibina A y B: Se solicita cuando se sospecha estadio precoz.
un tumor de la granulosa, siendo útil en el
• Laparotomía (LPM) en estadios avanzados.
seguimiento.
• Se puede realizar:
• LDH (lactate deshidrogenasa): Elevada en
o Histerectomía total
cáncer
o Salpingooforectomia bilateral
o Omentectomía (sacar epiplón, colon)
Clasificación FIGO o Biopsias peritoneales aleatorias en
caso de no existir evidencia
macroscópica del tumor.
o Linfadenectomía pelviana
o Resección de implantes
Quimioterapia
Adyuvante o neoadyuvante → cuando hay mucha
sintomatología o no se saca todo en 1 cirugía.
• Cáncer de ovario epitelial histológicamente
confirmado
Previo al tratamiento con quimioterapia
• Examen físico completo por oncólogo
médico con:
o Informe de anatomía patológica
o Hemograma con recuento plaquetas
o Resultado de Ca 125 post cirugía (4
semanas)
o Perfil bioquímico con creatinina
o Epicrisis de cirugía. Protocolo
operatorio (especificar tumor
residual)
o Etapificación quirúrgica
 Sobrevida
El pronóstico de este cáncer no es bueno, con una Cáncer cervicouterino
sobrevida a los cinco años del 40 a 50%.
El cáncer cervicouterino es una alteración celular de
lenta progresión originado en el epitelio del cuello
GES cáncer de ovario uterino. Esta progresión se manifiesta en estadios
1. Se sospecha
que evolucionan desde la displasia severa que
2. Se deriva a oncogine
compromete sólo la superficie epitelial, a carcinoma
3. Ex complementarios y desde aquí 30 días
invasor cuando existe traspaso hacia la membrana
para cirugía y saber si es epitelial o no
basal.
4. Si no es epitelial se debe cancelar GES
La sobrevida es de 91.5% a 5 años, mientras que en
¿Quiénes pueden acceder? etapas de diseminación a distancia es de 12.6%.
Mujeres de cualquier edad con sospecha y
diagnostico de tumor maligno de ovario o de la Epidemiologia
trompa de Falopio. El cáncer cervicouterino aparece como la tercera
¿Cómo? causa de muerte en los países que tienen ingresos
Desde la sospecha realizada por un profesional bajos o medios. En Chile es la séptima causa de
medico muerte por tumores malignos.

Etiopatogenia
Se sabe que el factor necesario para la génesis del
Rol Profesional cáncer de cuello uterino (CaCu) es la adquisición e
Atención Primaria infección persistente del Virus papiloma humano
• Promover dieta sana y equilibrada; y control (VPH)
de IMC Los tipos histológicos más frecuentes son:
• Evitar hábitos nocivos
• Alertar sobre riesgo en cánceres familiares de • Carcinoma de células escamosas (80-85% de
ovario, gastrointestinales (síndrome de todos los casos)
Lynch). • Adenocarcinoma (10-12% del total de casos)
• Derivar y realizar IC a Unidad de Gine-Onco • Variedad adenoescamosa (3-5%)
en nivel secundario
Fisiopatología
Atención Secundaria Cuando ocurre la infección por VPH, las porciones
• Tomar exámenes complementarios oncogénicas del ADN del VPH comienzan a
• Gestionar pabellón, pase anestésico, integrarse al ADN de la célula huésped, generando
exámenes preoperatorios. inestabilidad genómica. Los pasos involucrados en
• Gestionar y derivar a QMT este proceso son: degradación del gen supresor p53 e
• Velar por cumplimiento de plazos GES. interferencia de la función apoptótica, por parte de
• Seguimientos y controles post Qx la proteína E6 presente en el VPH; desestabilización
• Gestionar GES y pérdida del control del ciclo mediado por pRb, por
parte de E7
Atención terciaria
• Cuidados pre y post operatorios • Existen más de 150 tipos de VPH
• Manejo de dolor, curaciones y drenajes • 40 tipos de VPH infectan las mucosas.
• Apoyo emocional • Se subdividen en dos grupos:
o VPH de bajo riesgo (no oncogénicos):
• Cuidados en casa y UEGO SOS
6, 11, 42, 43 y 44 comúnmente
• Derivación para Atención Secundaria una presentes en las lesiones benignas
vez de alta (ej.: condilomas)
o VPH de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35,
39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68 (>
probabilidad de infecciones
 persistentes y neoplasia intraepitelial • Descarga vaginal (serosa, purulenta, mucosa)
y cáncer) de olor fétido en la enfermedad avanzada.
El riesgo de adquirir VPH a lo largo de la vida es de • Flujo continuo en etapas avanzadas, y la
60 -70% para los hombres y mujeres sexualmente mezcla de sangre
activos. • Sangrado post-coital
• Dolor pélvico
Histología de cérvix • Disuria, hematuria, rectorragia,
La superficie del cuello tapizada de un epitelio plano constipación, fístulas, hidronefrosis con
estratificado a la altura de la entrada del conducto insuficiencia renal, síndrome constitucional.
endocervical se genera la transición entre el epitelio • Infertilidad
plano y el epitelio cilíndrico del endocérvix • Cuello indurado al tacto vaginal

Unión escamocolumnar normal

Cancer Cervicouterino
Sobre el OCE suele situarse la zona de transición
(unión escamocolumnar), que es donde
habitualmente se inician las lesiones precancerosas
Displasia → en ocasiones, el proceso de reparación Histología
del epitelio se modifica, el epitelio escamoso que se Histológicamente la infección por virus papiloma se
origina no es normal y las células que lo constituyen caracteriza por la aparición de coilocitos: células con
se alteran. Epitelio pluriestratificado con un halo claro perinuclear muy característico.
alteraciones en la diferenciación que no llegan a ser
tan intensas como las del carcinoma in situ. Displasia epitelial se caracteriza por:
• Hiperplasia epitelial,
Factores de riesgo y protectores
• Anaplasia (desdiferenciación celular) y
atipías celulares.
Factores de riesgo Factores protectores • Existe desorden celular (no se reconocen las
Infección por el VPH Vacunación contra el capas propias del epitelio escamoso),
(16 y 18) VPH • Aumento de la relación núcleo-citoplasma,
Promiscuidad sexual Circuncisión masculina • Anisocariosis (diferentes tamaños
Multiparidad Nuliparidad nucleares),
Anticonceptivos orales Preservativo • Hipercromasia nuclear y mitosis.
Inmunodepresión Estado inmune
adecuado Lesiones precursoras de CaCu
Tabaco Abandono del habito Las lesiones precursoras son lesiones de tipo
del tabaco neoplásico, que afectan solo el epitelio
ITS (VHS 2, Cribado citológico (intraepiteliales). conjunto de estas alteraciones se
CLAMIDIA) poblacional denomina: Neoplasia Intraepitelial (NIE) o displasia
epitelial, y se desarrollan característicamente en la
Manifestaciones clínicas zona de transformación del cuello uterino
Asintomático en la mayoría de los casos.
Según el grado de compromiso del epitelio por las
• Metrorragia en etapas tardías, o células displásicas, la neoplasia intraepitelial se
postmenopausia. cataloga histológicamente en cuatro niveles:
 • NIE I: las alteraciones se encuentran solo en • G5 Muestra Inadecuada: Escasa y
el tercio basal del epitelio, son poco Hemorrágica
acentuadas y se produce maduración de las • G6 Muestra Inadecuada: Escasa e
células más allá del tercio inferior del epitelio. Inflamatoria
• NIE II: las alteraciones citológicas son más • G7 No se observan Células Endocervicales ni
acentuadas y comprometen hasta los dos Metaplásicas.
tercios basales del epitelio. • G8 Muestra Satisfactoria
• NIE III: las alteraciones citológicas son aún • H1 Células Escamosas Atípicas de significado
más acentuadas y comprometen más allá de Indeterminado (ASCUS)
los dos tercios inferiores del epitelio, pero no • H2 Células Escamosas Atípicas sugerente de
todo su espesor. LIE Alto Grado o Ca. Invasor (ASC-H)
• Carcinoma in situ (CIS): las alteraciones • H3 Células Glandulares Atípicas sugerente
celulares comprometen el 100% del espesor de origen Endocervical o Endometrial
sin ningún signo de maduración de las células Reactivas ((AGUS)
hacia los estratos superiores.
• H4 Células Glandulares Atípicas sugerente
Las NIE I, que tienen poco potencial premaligno, de Neoplasia Maligna de origen,
pueden observarse con seguridad porque la mayoría Endocervical, Endometrial o no definido
retrocede por sí sola. Las NIE II o más son (AGUS)
precursores del cáncer que necesitan ser tratados. • I Negativo para Células Neoplásicas.
• J1 Reacción Inflamatoria Inespecífica
Tamizaje- PAP • J2 Reacción Inflamatoria por Tricomonas
• A Probable Lesión Intraepitelial de Bajo • J3 Reacción Inflamatoria sugerente de
Grado (NIE I) (LIEBG) infección por virus Herpes simplex
• A1 Cambios Celulares asociados a infección • J5 Reacción Inflamatoria por Candida
por VPH • J6 Presencia de Actinomyces
• B Probable Lesión Intraepitelial de Alto • K Alteraciones degenerativas por Efecto de
Grado (NIE II) (LIEAG) Radiación
• C Probable Lesión Intraepitelial de Alto • N Presencia de Células Endometriales
Grado (NIE III o Ca. In Situ) (LIEAG) Normales.
• D Probable Adenocarcinoma • O3 Se sugiere tratar condiciones locales y
• D0 Probable Adenocarcinoma Endocervical repetir en 6 meses
In Situ • O5 Se sugiere tratar condiciones locales y
• D1 Probable Adenocarcinoma de origen repetir en 2 meses
Endocervical • S Se sugiere controlar en 1 año
• D2 Probable Adenocarcinoma de origen • T Citar a UPC para completar estudio
Endometrial
• D3 Probable Carcinoma Adenoescamoso.
• E Probable Carcinoma Escamoso
• E1 Probable Carcinoma Indiferenciado
• E2 Probable Tumor Maligno Extra Cervical.
• F1 Frotis Atrófico
• F9 Nota: El índice de maduración no
corresponde a la edad de la paciente
• G0 Muestra Inadecuada: Contiene solo
Células Endocervicales
• G1 Muestra Inadecuada: Escasa
• G2 Muestra Inadecuada: Hemorrágica
• G3 Muestra Inadecuada: Inflamatoria
• G4 Muestra Inadecuada: Mal Fijada
 Manejo de acuerdo a resultados de
PAP

Biopsia exo y/o endocervical

1. Biopsia con sacabocados.
2. Legrado endocervical. En este
procedimiento, se usa un instrumento en
forma de cuchara (cureta) para extraer
células o tejido del canal del cuello uterino.
3. Escisión electroquirúrgica con asa (LEEP).
En este procedimiento, se usa una corriente
eléctrica que pasa a través de un alambre fino
en forma de asa para extirpar tejido del cuello
uterino.
4. Biopsia de cono. En este procedimiento, se
extrae una porción más grande de tejido en
forma de cono del cuello y el canal uterinos.
A veces se usa para diagnosticar el cáncer de
cuello uterino, o para extirpar cambios
precancerosos o cáncer en estadio temprano.
Este procedimiento también se llama
conización, y se hace en el hospital bajo
anestesia general.

Etapificación
Pruebas con imágenes
Tomografía por emisión de positrones -
tomografía computarizada (TEP-TC)
• Para la TEP Inyección glucosa (azúcar)
radiactiva. El escáner de la TEP rota
alrededor del cuerpo y crea imágenes de los
Confirmación diagnóstica lugares del cuerpo que usan la glucosa
(tumores malignos consumen mas glucosa)
Colposcopía
• Para la TC Se inyecta un tinte en una vena o
Uso de una lupa con aumento (10 a 40 veces) Se usan
se ingiere para que los órganos o los tejidos se
tinciones con lugol o ácido acético (Se ven lesiones)
destaquen de forma más clara. Se toman
Con el ácido acético las lesiones se tiñen blancas (son
imágenes de rayos X detalladas del interior
el positivo), lugol el cuello sano se tiñe y las lesiones
del cuerpo desde diferentes ángulos.
no (son el negativo).
Imágenes por resonancia magnética (IRM)
Así mismo, se pueden ver zonas blanquecinas
Permite crear una serie de imágenes detalladas de
normales que corresponden a fenómenos evolutivos
áreas del interior del cuerpo
del cuello, determinados por cambios del epitelio
endocervical (columnar) a escamoso (área de Estos exámenes se suelen solicitar para las zonas de
metaplasia o zona de trasformación). Pelvis, Abdomen y Tórax
Ecografía Transvaginal (o de órganos
abdominales)
Radiografía del tórax
En esta prueba se toma una radiografía de los
órganos y huesos del interior del tórax

Etapificación FIGO 2018

Diseminación Cáncer cervicouterino

Parametrios
La extensión a los parametrios, al igual que la vagina
es muy frecuente. La extensión se realiza por vía
directa
Cuerpo uterino
La extensión al cuerpo uterino es menos frecuente
que hacia la vagina y parametrios. Se realiza
directamente por continuidad o por vía linfática.
Vejiga
Por contigüidad, lo que se explica por la estrecha
relación anatómica que existe entre la vejiga y el
cuello uterino.
Uréter
Poco frecuente, a pesar de su proximidad al tumor
primario. Más frecuente que su afectación neoplásica
es la compresión mecánica y su inflamación
Recto
Menos frecuente que la extensión a la vejiga urinaria
y se realiza habitualmente de forma indirecta, es
decir, a través de la vagina.
Las células neoplásicas, en su crecimiento infiltrante,
alcanzan fácilmente los pequeños vasos linfáticos y
penetran en su luz. De esta forma pueden producirse
émbolos de células neoplásicas que pueden ser
transportados a las distintas estaciones
ganglionares.
 Estos conductos drenan primero en los ganglios
linfáticos parametriales y paracervicales. De éstos, la
linfa fluye hacia los ganglios linfáticos obturadores y
al interior de los ganglios linfáticos iliacos comunes
internos y externos, y después llega a los ganglios
linfáticos paraaórticos.
En contraste, los vasos linfáticos de la región
posterior del cuello uterino pasan a través de los
pilares rectales y los ligamentos uterosacros hacia los Condiciones para procedimiento excisionales
ganglios linfáticos rectales. Éstos también se (conización cervical) → diagnostico descarta
remueven durante la resección extendida de los cáncer invasor y terapéutico si bordes negativos
ligamentos uterosacros, que es característica de la • Precancerosas: NIE II O III O NIE I
histerectomía persistente; AGUS o AIS o persistencia de
células glandulares atípicas
Tratamiento • Cáncer: cáncer IA 1 (limitado a cuello
El tratamiento es según tamaño del tumor, según uterino con invasión estromal <3.0mm de
etapa, deseos de paridad, condición de la usuaria. profundidad y <7mm de extensión)
Resumen de terapia en cancer cervicouterino
IA 1 1. Cono Pacientes sin deseo de fertilidad
2. Histerectomia total Tumores confinados al Histerectomía Total
IA 2 1. Histerectomia cuello IA (extrafascial) sin
radical + linfadenectomía ni
Cirugía linfadeectomia salpingectomía ni
pélvica bilateral ooforectomía dado que
IB 1 2. Histerectomía su compromiso es
radical o despreciable y no es un
traquelectomia tumor
radical según deseo hormonodependiente.
de paridad + Tumores confinados al Histerectomía Radical
linfadeectomia cuello IA asociada a
pélvica bilateral Tumores hasta los dos linfadenectomía
RT+QMT IB 2 - tercios superiores de la pelviana bilateral.
radio sensible IVA vagina(IA1, IA2, IB1 y
QMT IVB IIA1). Histerectomía Radical
sistémica Estadios mayores se incluye la extirpación
paliativa tratan con radioterapia en bloque del cuerpo y
y quimioterapia cuello uterino, los
radiosensibilizante. parametrios,
Pacientes con deseo de fertilidad paracolpos y sección de
Tumores de menos de 2 cm, se puede efectuar una OBS: El estadío IVB ligamentos uterosacros
traquelectomía* radical y linfadenectomía pélvica requiere quimioterapia y tercio superior de la
laparoscópica (extracción de ganglios pelvianos y sistémica. vagina (no incluye la
luego extirpación del cuello y parametrios) con ooforectomía, sólo en
preservación del cuerpo del útero que se anastomosa histología
a la vagina (Cerclaje). adenocarcinoma).
Traquelectomía: extirpación total del cuello uterino
junto con la mitad de los parametrios, conservando
in situ el cuerpo uterino y los anexos Sobrevida
• Cáncer tratados quirúrgicamente 90% a 5
años.
 • En casos más avanzados (incluyen Infección por VPH – Profilaxis
radioterapia con Quimio Gardasil cubre las cepas de VPH 6, 11, 16, 18, 31, 33,
radiosensibilizadora 45, 52 y 58
o 80% (etapa II)
o 16 % en etapa IVA Se recomienda que la vacunación contra el VPH
comience a los 11 o 12 años, pero puede administrarse
• El estadío IVB, presenta sobrevida de 15%
a partir de los 9 años y hasta los 26 años si no se ha
vacunado previamente.
Evolución natural de la infección por
VPH La vacuna contra el VPH que se utiliza en Chile se
dirige específicamente a los subtipos 16 y 18, que
causan no sólo aproximadamente 70% de los
cánceres de cuello uterino, sino que también causan
cáncer anal (95% relacionado con HPV), vulvar
(50% vinculado), vaginal (65% vinculado), y
orofaríngeo (60% relacionado). También se centra
en HPV6 y HPV11, que representan
aproximadamente el 90% de las verrugas genitales
externas

GES Ca Cu

¿Quiénes pueden acceder?

Todas las mujeres de cualquier edad con sospecha,
diagnostico o reaparición de cáncer cervicouterino.
Ingresan desde la sospecha por PAP o clínica
realizada por un profesional médico.
 Entonces ¿Cuándo se deriva a la • Seguimientos y controles post Qx
atención 2ria? Atención terciaria
1. PAP positivo → aquella citología que
presente alguna de las siguientes situaciones • Cuidados pre y post operatorios
a. PAP sugerente cáncer invasor • Manejo de dolor, curaciones y drenajes
b. PAP sugerente de neoplasia • Apoyo emocional
intraepitelial (NIE I, II y III o cáncer in • Cuidados en casa y UEGO SOS
situ) • Derivación para Atención Secundaria una
c. Primer PAP atípico que no pueda vez de alta
descartar lesión de alto grado (ASC-H)
d. Primer PAP atípico glandular (ASCUS)
e. Segundo PAP atípico inespecífico o una
VPH positivo (ASCUS)
2. Sospecha clínica
a. Visualización a la especuloscopia de
lesión exocervical proliferativa,
sangrante y/o friable. cáncer de vulva y vagina
Rol Profesional Si el cáncer aparece primero en la vagina, se
Atención Primaria denomina cáncer vaginal o de vagina.
• Promover dieta sana y equilibrada; y control Por otra parte, si el cáncer aparece primero en la
de IMC vulva, se denomina cáncer de vulva. La vulva es la
• Evitar hábitos como el Tabaco parte externa de los órganos genitales femeninos.
• Realizar Papanicolaou a todas las usuarias Tiene dos pliegues de piel, llamados labios mayores y
con vida sexual activa sobre los 25 años cada labios menores de la vagina. El cáncer de vulva se
3 años (o antes según factor de riesgo), y, a presenta con más frecuencia en los bordes internos
todos quienes lo deseen que lleven mas de 1 de los labios de la vagina.
año de actividad sexual.
• Enseñar, entregar y reforzar el uso de Epidemiologia
preservativo masculino y/o femenino en cada El cáncer vulvar representa al 5% de todos los
relación sexual. canceres ginecológicos.
• Educar sobre hallazgos significativos como El cáncer de vagina es una enfermedad muy
metrorragias, y aparición de pápulas o infrecuente, este representa al 1-3% de las neoplasias
lesiones en canal vaginal y/o zona cutánea ginecológicas.
vaginal.
• Derivar y realizar IC a Unidad Patología Etiología
Cervical para Confirmación diagnostica con El Cáncer de Vagina, tiene como principal agente
PAP o Especuloscopia alterada; siempre citar Etiológico el Virus Papiloma Humano (VPH),
de forma presencial. (Aclarar que no es un Dg también provienen de la expansión de un Cáncer
definiƟvo) fuera de la Vagina, en especial como infiltración de
• Iniciar GES un Cáncer Cervical o de un Cáncer endometrial.
Atención Secundaria La mayoría de la patología vulvar no benigna
• Gestionar Colposcopia y Biopsia de Cuello corresponde a lesiones del epitelio columnar
uterino escamoso, principalmente secundarias a infección
• Tomar exámenes complementarios en caso por VPH. Del 28 a 76% de los carcinomas escamosos
de CACU invasor se originan de cambios histológicos del Liquen
• Gestionar pabellón, pase anestésico, Escleroso, el cual, es una enfermedad inflamatoria
exámenes preoperatorios. crónica que afecta la piel genital.
• Gestionar y derivar a QMT o RT.
• Velar por cumplimiento de plazos GES.
 Factores de Riesgo
• Edad (Ca vulvar más común en usuarias post
menopaúsicas 70- 80 años)
• Condiciones inflamatorias crónicas de la
vulva como Liquen Escleroso
• Antecedentes de Cáncer cervical
• Displasia de la Vulva/NIC
• Estar infectado con ciertos tipos de virus del
papiloma humano (VPH) durante mucho
tiempo. VIN tipo diferenciado
• Inmunosupresión Tipo menos común. Corresponde a lesiones como
• Tabaquismo placas hiperqueratósicas, pápulas verrucosas o una
• Tener comezón o ardor crónico en la vulva. úlcera, identificada en una mujer de edad mayor y
que no está en asociación con HPV, pero que puede
No existe certeza para saber con seguridad quiénes asociarse a liquen escleroso.
pueden contraer Cáncer de Vulva o Vagina, ya que,
algunas lo contraen sin tener factores de riesgo. Pero
son conocidos estos factores, los cuales, pueden
aumentar la probabilidad de presentar alguno de
estos cánceres.

Lesiones no benignas de vulva

Neoplasia vulvar intraepitelial (VIN)
La neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) es una
enfermedad de la piel de la vulva que representa una Enfermedad de Piaget
lesión previa o precursora del cáncer de vulva (lesión
Lesión intraepitelial extensa de apariencia rojo
precancerosa o premaligna). Existen 3
intenso con moteado de zonas hiperqueratósicas,
clasificaciones para este tipo de lesiones, las mas
cuya histología es similar a la enfermedad de Piaget
importantes son las de la OMS que las divide en 3
en el cáncer de mama. Aunque no es común, puede
grados (VIN 1, 2 y 3).
estar asociado a un cáncer de piel, y, además, está
VIN 1 aumentado el riesgo de padecer un cáncer de mama
Lesión de bajo grado, con epitelio escamoso con o colon.
mínimas atipias, limitadas a la capa superficial de la
epidermis. Es una reacción no neoplásica, por Cáncer vulvar
ejemplo, a la infección por VPH, y existe poca En su mayoría son carcinomas escamosos (90%).
evidencia de que sea un precursor del cáncer de vulva Otras formas son el melanoma (2%) seguido por
sarcoma y otras formas infrecuentes
VIN tipo común (adenocarcinoma, carcinoma de células basales).
Combina los grados 2 y 3 de la OMS. Son lesiones de
mayor grado, también asociadas con VPH, con alto Los principales factores de riesgo son la infección
riesgo de progresión a lesión intraepitelial severa y por VPH (pero que sólo explica el 40% de los casos a
eventualmente carcinoma. El 60% de las mujeres con diferencia del cáncer de cuello uterino), la presencia
VIN 3 tienen además una neoplasia intraepitelial de de VIN y el hábito tabáquico.
cuello (CIN), mientras que un 10% de las mujeres La Etapificación depende de la biopsia. Lesiones de
con CIN 3 poseen una VIN o VAIN más de 2 cm o con más de 0,5 cm de profundidad
tienen alta probabilidad de tener metástasis en
linfonodos (cadenas inguinal y femoral).
 Lesiones no benignas de la vagina • Cambios en la apariencia de la piel de la
Lesión intraepitelial vaginal (VAIN) vulva, como verrugas o irritación parecida al
Puede ser clasificada en 3 tipos según el compromiso sarpullido.
del epitelio, siendo I el menor y III el compromiso de • Llagas, bultos o úlceras en la vulva que no se
todo el epitelio o carcinoma in situ. Se ubican curan.
principalmente en el tercio superior de la vagina. El • Dolor en la zona pélvica, especialmente al
VAIN I y II se asocian a infección por HPV y orinar o tener relaciones sexuales.
generalmente no requieren mayor tratamiento al de
En su etapa inicial, la mayoría de los cánceres
HPV si la infección está activa. El VAIN III está
vaginales no presentan signos ni síntomas. Pero en
fuertemente asociado con el cáncer de vagina, por lo
caso de presentarse, pueden incluir los siguientes:
que requiere tratamiento.
• Flujo o sangrado vaginal anormal.
• Sangre en las heces o en la orina, ir al baño
más a menudo o estar estreñida.
• Dolor en la pelvis, especialmente al orinar o
tener relaciones sexuales.

Manejo Profesional
Frente a lesión cutánea sospechosa en epitelio
Manifestaciones clínicas VIN y Ca Vulvar y/o Lesión abrasiva en Vagina, se debe derivar
para estudio.
Vulvar
VIN tipo común El Cáncer de Vagina y/o Vulvar no es una Patología
Se manifiesta como prurito vulvar, irritación crónica GES, pero, su respectiva Derivación desde la
y lesiones solevantadas hiperqueratósicas. Su color Atención Primaria es a la Unidad de Oncología
puede ir desde blanquecino hasta rojo oscuro. Se Ginecológica del Nivel Secundario, para su
pueden ubicar en cualquier lugar de la vulva. respectivo estudio.

VIN tipo diferenciado VIN 1 NO se biopsia, y El tratamiento es con

Se aprecia como Lesiones como placas imiquimod si no hay condiloma y si lo hay, es el
hiperqueratósicas, pápulas verrucosas o una úlcera. tratamiento del condiloma. VIN tipo común (tipo 2
y 3)
Enfermedad de Piaget
Extensa y de apariencia rojo intenso con moteado de Deben ser estudiadas con biopsias múltiples
zonas hiperqueratósicas buscando descartar posibles focos de carcinoma. A la
histología se ven atipias importantes, figuras
Cáncer Vulvar mitóticas atípicas, pleomorfismo nuclear y pérdida
Se presenta en mujeres postmenopáusicas, entre 70 y de la diferenciación.
80 años generalmente, aunque hasta un 20% puede
El tratamiento se basa en la remoción de toda la
ser identificado en mujeres
lesión por escisión quirúrgica o ablación láser (sólo
Habitualmente el diagnóstico es tardío por la si se está seguro que no hay cáncer) y con márgenes
reticencia de las pacientes de esta edad a consultar negativos.
A modo general las manifestaciones clínicas más VIN tipo diferenciado
comunes son: La biopsia es mandatoria y el tratamiento es la
escisión quirúrgica completa por su asociación con
• Comezón, ardor o sangrado en la vulva que carcinoma invasor.
no desaparece.
• Cambios en el color de la piel de la vulva, que Enfermedad de Piaget
presenta un tono más rojo o más pálido de lo El tratamiento es la escisión quirúrgica con
normal. márgenes negativos. La recurrencia es mayor que en
los VIN.
Cáncer Vulvar • Si notan algún cambio en su cuerpo que no
El tratamiento de elección es quirúrgico, siendo lo sea normal según su normalidad, que
clásico la vulvectomía radical con disección consulte con su Matrón/a o médico para
linfonodal bilateral, pero se han desarrollado conocer las causas posibles.
estrategias que, sin aumentar la mortalidad, • Visitar a su Matrón/a o Médico con
permitan reducir la necesidad de cirugías frecuencia para realizarse un control.
mutiladoras; como son la vulvectomía conservadora
y limitar la disección linfonodal. Como terapia neo Si tiene cáncer de vagina o de vulva, debe ser
adyuvante o adyuvante (dependiendo de la atendidas por un ginecólogo oncólogo, es decir, un
etapificación) se dispone de radioterapia y médico especialista en estos tipos de cánceres.
quimioterapia que serán indicadas según el estadio Como Profesionales, debemos siempre realizar una
en que se encuentre la lesión, o en caso de exploración ginecológica, es decir, una inspección de
recurrencia. genitales externos, antes de una Especuloscopia u
Cáncer Vaginal Tacto Bimanual.
El tratamiento de elección es la radioterapia, Frente a sangrados anormales postmenopáusicos,
existiendo también tratamiento quirúrgico que bultos o dolor pélvico, siempre se debe buscar la
puede incluir vaginectomía, histerectomía, causa; más en usuarias post menopaúsicas.
linfadenectomía y vulvectomía radical, pero que su
indicación depende del tipo de paciente y estadio del Toda lesión cutánea vulvar anormal, debe estudiarse.
cáncer.
Normalmente estas pacientes una vez que se
confirma el Diagnostico de Cáncer de Vagina, suelen Otras formas de Cáncer Vulvar
tratarse con equipo de Patología Cervical. Melanoma
El manejo requiere escisión quirúrgica de toda la
Manejo profesional lesión para confirmarlo y etapificarlo. Si la lesión es
En la actualidad no existen métodos sencillos o intraepitelial, la sobrevida es del 100%, pero
confiables para detectar los cánceres de vulva y de disminuye rápidamente a mayor profundidad
vagina en las mujeres que no presentan signos ni llegando sólo al 20% en caso de compromiso de
síntomas. La detección consiste en la realización de tejido subcutáneo.
pruebas para determinar si existe una enfermedad
antes de que presente síntomas
Las pruebas de diagnóstico se utilizan cuando la
persona tiene síntomas y buscan averiguar, o sea,
diagnosticar la causa de los síntomas, y también
pueden usarse para evaluar a las personas que se
considera que tienen un alto riesgo de padecer
cáncer.
La prueba de Papanicolaou no detecta los cánceres
de vagina o de vulva. Por lo cual, debido a que no
existe una manera sencilla y confiable para detectar
cánceres ginecológicos a excepción del cáncer de
Carcinoma de glándula de Bartolino
cuello uterino, es especialmente importante Forma infrecuente de neoplasia vulvar. De estar
reconocer los signos de advertencia e informar a las presente requiere vulvectomía radical con
linfadenectomía bilateral. Sobrevida en general a los
usuarias sobre lo que puede hacer para reducir sus
5 años es del 65%.
riesgos.
Es fundamental educar a las usuarias en:
• Conocer su cuerpo para que puedan
identificar las condiciones normales.
 • Tomar tamoxifeno (medicamento utilizado
para tratar ciertos cánceres de mama)
• Menarquia precoz (primera regla antes de los
12 años) o menopausia después de los 55
años.
• Antecedentes familiares de cáncer de útero,
colon u ovario.
• Síndrome de Lynch II (cánceres de
endometrio de 30% -60%. Sd de Lynch II
Sobrevida Cáncer Vulvar incluye cáncer de colon, el útero, el estómago,
Depende del estadio, pero en general es en torno al los uréteres, los ovarios y la piel)
70%.
Etiopatogenia
• Etapa I tiene una sobrevida del 90%, IA Hay altos niveles de estrógeno más una mutación
incluso 99%, a los 5 años genética.
• Estadio II tienen sobrevida de entre 80% a los
5 años Los altos niveles de estrógeno justo con la mutación
• Estadio III tiene una sobrevida del 45% a los genética producen cáncer de endometrio.
5 años Factores que pueden predisponer
• Estadio IV tiene una sobrevida de sólo 15% a • Hiperplasia endometrial (sin atipias) →
los 5 años engrosamiento, aquí no hay un cambio en el
núcleo.
• Neoplasia Intraepitelial Endometrial
(Hiperplasia simple o compleja con atipias)
Cáncer de Endometrio → riesgo de cáncer de endometrio el cual
puede ser tipo I (80%) o tipo II (20%)
El cáncer de endometrio es un cáncer que se origina
en las células endometriales (en el cuerpo del útero) TIPO 1 (80 -90%)
Es estrógeno dependiente.
• Es un cáncer distinto al cáncer cérvico uterino
(tiene relación con el VHP, el endometrial no) • Afecta a mujeres expuestas a altos niveles de
• No existe tamizaje para este cáncer estrógeno sin contrarrestar (se ve
• Es de baja malignidad, tiene un buen pronóstico engrosamiento del endometrio)
• Tumores tienden a ser más diferenciados
Epidemiologia (esta mas delimitado).
No hay estadística tan significativa. • Inactivación de genes antitumorales (PTEN-
80%, kras,, PIk3CA, B-catenina)
Factores de riesgo • 80% se encuentra confinado al útero al
Suele presentarse en la menopausia (75-80%). Media momento de dg
63 años • Usualmente en perimenopausia
• Afecta a mujeres obesas
• Obesidad o sobrepeso. (> 22,5 kg de
sobrepeso aumenta el riesgo) • Sobrevida a 5 años en el 83%
• Hipertensión arterial. TIPO 2 (10-20%)
• Diabetes o insulino resistencia. • Independiente del estrógeno
• Nuliparidad (no haber tenido hijos). • Incativación de p53 e inestabilidad
• Terapia prolongada de sustitución sólo con cromosómica
estrógenos. • En pacientes de mas de 70 años
• En edad fértil, pasar periodos muy largos con • No están asociados
ausencia de reglas. anatomopatológicamente a la hiperplasia
endometrial
 • Endometrio atrófico Estadificación
• Mujeres usualmente delgadas La estadificación del cáncer de endometrio es
• Incidencia es mucho más alta en quirúrgica, intraoperatorio (se ve lleno de
afroamericanas y asiáticas adherencias).
• Confinado al útero en solo el 50% de los casos Incluye:
• Sobrevida a 5 años en el 62%
• Laparotomía o laparoscopía
Manifestaciones clínicas • Exploración de la cavidad abdominal en
Sangrado uterino anormal (Metrorragia). 90 % de las busca de enfermedad extrauterina.
mujeres. • Histerectomía total con anexectomía
bilateral (salpingoooforectomía), con biopsia
Este puede ser:
rápida
• Moderado o abundante Estadificación cáncer de endometrio FIGO
• Serohemático o mucorrea I Limitado al cuerpo uterino y glándulas
• En pacientes postmenopáusicas puede haber endocervicales
estenosis cervical >>hematómetra o piometra IA Limitado al endometrio o invasión
>> Dolor hipogástrico con o sin fiebre miometrial menor a la mitad del miometrio
No esperar hasta que el sangrado se vuelva a repetir. IB Invasión mayor o igual a la mitad del
En mujeres postmenopáusicas estudiar de inmediato miometrio
II Invade estroma cervical, pero no más allá
Diagnostico del útero
• Anamnesis dirigida a la clínica III Extensión local y/o regional pero no hacia
o Sangrados anormales: el revestimiento interior del recto o de la
hipermenorrea-metrorragia 15% de vejiga
pacientes con historia de hemorragia III A Invasión de la serosa del cuerpo uterino y/o
uterina anormal anexo
• Ecografía TV III B Compromiso vaginal y/o parametrial
o Engrosamiento endometrial III C Ganglios pelvianos positivos (IIIC1) o
(Válido para los tipos I) ganglios para aórticos positivos (IIIC2)
▪ >15mm en con o sin ganglios pelvianos positios
premenopáusicas IV Invasión de la mucosa vesical, rectar o
▪ >5mm en metástasis a distancia
postmenopáusicas. IV A Invasión tumoral de la mucosa vesical y/o
• Grado de Invasión a cuello o a cuerpo del intestinal
útero IV B Metástasis a distancia, incluyendo
metástasis intraabdominal y/o ganglios
• Histeroscopía/resectoscopía (visualiza
inguinales
cavidad uterina y biopsia)
• Histerosonografía para descartar pólipos Tratamiento
endometriales
Depende de diseminación y estado
• Biopsia para estudio histológico en forma
ambulatoria con curaeta de Kevorkian o Histerectomía
pipelle
• En tumores endometrioides de bajo riesgo,
• Legrado endocervical y uterino, para
bien diferenciados (g1), confinados al
descartar diseminación
endometrio o invasores miometriales
• Evaluación del riesgo de metástasis superficiales, sin afectación linfovascular, de
mediante TAC o RM de abdomen y cuello, anexos o ganglios linfáticos.
pelvis.
• Ca-125 Histerectomía más radioterapia (braquiterapia a la
cúpula vaginal)
 •
Cuidados paliativos y manejo
Tumores pobremente diferenciados,
• Tumores invasores miometriales profundos
• Con afectación linfovascular
Histerectomía más quimioterapia más radioterapia del dolor
• Evidencia de enfermedad extrauterina, sea Cuidados paliativos: Consisten en la asistencia total
ganglionar o a distancia y activa al paciente y a su entorno, por un equipo
multiprofesional, cuando no hay posibilidad de
Sobrevida curación y en que el objetivo esencial del tratamiento
En estadios iniciales tiene mucha sobrevida ya no consiste en prolongar la vida.

ETAPA % sobrevida a 5 años Cáncer avanzado: Enfermedad oncológica en

I 80 -90 progresión; sin evidencia clínica de respuesta hacia
la remisión completa, curación o mejora.
II 75
III 35 -50 Se preferirá el termino “Enfermedad oncologica en
IV 20 etapa avanzada” al de “terminal” , para hacer
referencia a la presencia de una enfermedad grave,
Rol de matrona/on progresiva y en la que no existen posibilidades de
Atención Primaria respuesta a un tratamiento especifico, asociada a
• Promover dieta sana y equilibrada; y control numerosos problemas o sintomas intensos,
de IMC multiples y cambiantes.
• Evitar hábitos como el Tabaco
Cuidados paliativos
• Control Ginecológico anual.
• Los cuidados paliativos mejoran la calidad de
• Educar sobre hallazgos significativos como
vida de las/os pacientes y de sus
metrorragias, menorragias en pacientes peri
familias/cuidadores cuando afrontan
y postmenopáusicas
problemas inherentes a una enfermedad
• Solicitud de ecografía transvaginal potencialmente mortal.
• Derivación a nivel secundario • Previenen y alivian el sufrimiento a través de
Atención Secundaria la identificacion temprana, la evaluacion y el
• Gestionar biopsia ambulatoria tratamiento correctos del dolor y otros
problemas, sean estos de orden fisico,
• Tomar exámenes preoperatorios previo a
psicosocial o espiritual.
cirugía
• Afrontar el sufrimiento supone ocuparse de
• Gestionar pabellón, pase anestésico,
problemas que no se limitan a los sintomas
exámenes preoperatorios.
fisicos. Los cuidados paliativos están
• Gestionar y derivar a QMT o RT. reconocidos expresamente en el contexto del
• Seguimientos y controles post-qirúrgicos derecho humano a la salud.
Atención terciaria • Por otro lado, el alivio del dolor además de
• Cuidados pre y post operatorios constituir un problema de salud publica
mundial, debe ser considerado un problema
• Manejo de dolor, curaciones y drenajes
de derechos humanos.
• Apoyo emocional
• Con cáncer avanzado, el Ministerio de Salud
• Cuidados en casa y UEGO SOS SUGIERE ENTREGAR cuidados paliativos
• Derivación para Atención Secundaria una domiciliarios por sobre cuidados paliativos
vez de alta en centros de salud.
• Se estima que anualmente 40 millones de
personas necesitan cuidados paliativos; el
78% de ellas viven en paises de ingreso bajo e
ingreso mediano.
 • Actualmente, a nivel mundial, tan solo un • Duración/temporalidad: Agudo < 3 meses /
14% de las personas que necesitan asistencia crónico> 3 meses /episodico
paliativa la reciben. La necesidad mundial de • Localización
cuidados paliativos seguirá aumentando • Irradiación
como consecuencia de la creciente carga que • Características: dolor nociceptivo visceral (+
representan las enfermedades no frecuente), somático, neuropático, mixto.
transmisibles y del proceso de • Intensidad: moderada a severa en forma
envejecimiento de la población. paralela con la etapa avanzada de la
• Una asistencia paliativa temprana reduce las enfermedad.
hospitalizaciones innecesarias y el uso de los
• Atenuación/Agravantes: umbral del dolor
servicios de salud (dimensión afectivoemocional) y capacidad
Los cuidados paliativos de cualquier nivel deberían de soportarlo (Algognosia)
ser proporcionados preferentemente, por un equipo • Actitud de la persona enferma/familia
multidisciplinario. • Consecuencias en la actividad, reposo, sueño,
humor, relaciones interpersonales
Las organizaciones sanitarias, tanto públicas como
(modificaciones motoras, posturales,
privadas deberían garantizar la coordinación entre
hábitos, reacciones depresivas, ansiedad,
los distintos servicios y ámbitos asistenciales y la
aislamiento)
continuidad de cuidados, durante las 24 horas al día
los 365 días del año. • Terapia analgésica previa (base de
medicamentos que tiene)
Dolor
Experiencia sensorial y emocional desagradable,
asociada o no a daño tisular real o potencial de los
tejidos o descrito en términos de dicho daño. Nemotecnia → Alicia fredusa
Dicha experiencia es siempre “subjetiva”, de tal A Aparición, desde cuando le duele
modo que se debe admitir y creer que la intensidad L Localización, ¿donde duele?
del dolor es la que la/el paciente exprese. I Irradiación, ¿duele en un solo lugar?
C Carácter, ¿cómo es el dolor?
El dolor por cáncer en situación avanzada llega a I Intensidad, si es 1 es leve y si es 10 es el
afectar entre 70% al 90% de los mismos. máximo, ¿del 1 al 10 que tanto le duele?
A Atenuación- agravantes, ¿hay algo que
Alivio del dolor aumenta o calma su dolor?
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes y
FRE Frecuencia, ¿cada que tiempo aparece su
graves experimentados por las/os pacientes que
dolor?
necesitan cuidados paliativos.
DU Duración, ¿cuánto dura su dolor?
En el mundo habría 22,4 millones de personas SA Síntomas asociados (cosas extra), además
viviendo con cáncer en cualquier etapa de la del dolor ¿tiene otras molestias?
enfermedad, de ellas al menos un 75 a 80%, sufren
dolor en todas las etapas de la enfermedad.
Alivio del dolor: localizaciones
La valoración de los síntomas del paciente debe ser
En general, el dolor oncológico está relacionado con:
individualizada, adaptada a la persona enferma y su
familia, y continua en el tiempo. 1. Infiltración directa de estructuras (70%) →
el cáncer me produce el dolor.
Como evaluar el dolor • Óseas (Base de Cráneo, Cuerpo
• Patogenia: causa desencadenante (el dolor Vertebral, Sacro, Huesos Largos)
puede ser ocasionado por el tumor o por el • Infiltración visceral (Pleura, Peritoneo,
tratamiento, especialmente postoperatorio) Páncreas, Hígado)
• Aparición y evolución: frecuencia, duración e • Infiltración de vasos (Arterias)
intervalos. • Infiltración de plexos nerviosos
 2. Síndromes relacionados con el tratamiento La forma de experimentar el dolor dependerá́ de los
(30%): aspectos biológicos y neurofuncionales
• Post quirúrgico (por ej. toracotomía) involucrados, además de variables como: la
• Post quimioterapia (Neuropáticos) personalidad, experiencias dolorosas previas, estado
• Post irradiación (Durante meses) sociocultural, estado emocional en el momento del
estímulo nociceptivo e incluso de las experiencias
Localizaciones anatómicas más frecuentes del dolor dolorosas de personas cercanas.
son:
El sufrimiento, como vivencia íntima y personal, esta
• 36% columna vertebral forjado a través de intrincadas asociaciones mentales
• 27% abdomen basadas en experiencias, comportamientos
• 24% tórax aprendidos, creencias, expectativas personales,
• 22% extremidades inferiores emociones y todo un mundo de factores
• 17% cabeza, cuello y región pélvica inconscientes que lo modulan.
• 11% extremidades superiores El sufrimiento existencial tiene especial
• 7% región perianal complejidad, se genera cuando las preocupaciones
referidas a la vida son muy intensas. Se caracteriza
Tipos y características por depresión, pérdida de significado y esperanza,
• Dolor nociceptivo: Por estimulación anormal remordimiento, ansiedad por la próxima muerte,
de nociceptores periféricos somáticos o deseo de muerte
viscerales.
• Dolor visceral: Variedad de dolor profundo, Opciones de tratamiento
deslocalizado, sordo, se irradia de forma
difusa, a veces distante de la zona afectada
original (mismo dermatoma), estimulación
sistema simpático. Desde simples molestias a
dolor intenso (serosas)
• Dolor somático: Se localiza con precisión, en
general, en el lugar donde se produjo el daño
tisular (superficial o profundo), suele ser
agudo y bien definido.
• Dolor incidental y/o irruptivo: Dolor agudo
dentro de la cronicidad del dolor. Rápida
instauración, EVA>7, corta duración < 20-30
minutos. Los fármacos coadyuvantes no tienen como principal
• Dolor neuropático/neurogénico: Originado efecto la analgesia, pero, pueden potenciar el efecto
por una lesión, estimulo directo o difusión analgésico de otras drogas o tratar otros síntomas.
del sistema nervioso central o nervios
periféricos. Suele ser continuo, lacerante,
como sensación de quemazon, torsion,
arrancamiento. Puede seguir el trayecto del
nervio (neuralgia)
• Dolor psicógeno: Tipo de dolor complejo,
mediatizado por la angustia, miedo y
ansiedad de la persona enferma. La
exploración física suele ser normal y las
pruebas complementarias negativas. No
responde a tratamiento analgésico habitual y • En los controles la actividad fundamental es
no existe ningún paralelismo entre dolor y la evaluación del dolor y otros síntomas, el
lesión. Constante aumento de dosis control farmacologico de los síntomas en
analgésica con escasa o nula eficacia. especial el dolor y la educación para el
 autocuidado del/a paciente y su
familiar/cuidador/a. Infertilidad
• Con clasificación estable derivacion a nivel
Es una enfermedad caracterizada por la
primario de salud y con clasificación
imposibilidad de establecer un embarazo clínico
inestable indicacion de permanecer en nivel
después de 12 meses de relaciones sexuales regulares
secundario. Hasta un 50% de las/los
y sin protección o debido a un deterioro de la
pacientes ingresadas/os al programa, son
capacidad de reproducción de una persona, ya sea
derivadas/os a APS.
como individuo o con su pareja.
• Si durante los controles en APS la/el paciente
recibe evaluación de inestable en más de dos Fue estimada como una enfermedad por la OMS en
controles, deberá efectuar interconsulta a el año 2009
nivel secundario para su estabilización.
El término “esterilidad” no es usado en la práctica
Es probable que sea necesario ajustar el esquema clínica actual. Pero se refiere a un estado de
terapéutico, cambiar la vía de administración, infertilidad permanente.
enfatizar el control psicosocial.
Antecedentes
• 1 a 3% Serán refractarios al tratamiento La mediana del último embarazo es alrededor de los
habitual: derivación nivel III. Una vez 40-41 años. A medida que se aumenta la probabilidad
estabilizada/o será referida/o a nivel de infertilidad.
secundario de origen.
El estudio de la pareja infértil se justifica sólo
GES después del primer año, excepto en SOP, edad
¿Quiénes pueden acceder? reproductiva avanzada, historia de infertilidad del
Personas de cualquier edad con diagnostico hombre (con otras parejas)
confirmado de cáncer, ya sea progresivo o no
progresivo. Los cuidados paliativos consisten en la
asistencia al pacientes y a su entorno por un equipo
multiprofesional para mejorar su calidad de vida y la
de su familia.

Epidemiologia
Respecto a la Población Beneficiaria Fonasa 2011, las
mujeres en edad fértil son 3.530.140, de las cuales
según prevalencia estimada 10% (353.014 mujeres)
El tiempo máximo de espera es 5 días desde presentará problemas de infertilidad al primer año
confirmación diagnostica. de vida en pareja y un 4% (141.206 mujeres) a los 8
años permanecerá infértil (Fuente: DEIS MINSAL).
Egreso cuidados paliativos 10-15% de las parejas en edad fértil experimentan
• Fallecimiento alguna dificultad reproductiva en Chile
• Rechazo definitivo del tratamiento por
paciente y familia Causas de infertilidad conyugal
• Solicitud de traslado a otro sistema por 30-40% factor masculino
paciente y familia 30-60% factor femenino
• Abandono del tratamiento por paciente y 20 -30% ambos
familia 10% desconocido
• Inasistencia a 3 controles mensuales
consecutivos o falta de adhesión al
tratamiento.
 Aspectos psicosociales mujeres puede ser asintomática) y causa de
Estudios psicosociales demuestran que el estrés y la aborto.
angustia generada por la infertilidad es solo • Incorporación de la mujer al mundo laboral y
comparable a vivir con cáncer o SIDA. Para postergación de la maternidad. Esta es la
muchos/as, la infertilidad genera un estigma que principal causa en el mundo de infertilidad.
produce aislamiento, desesperanza y fractura de las Esto hace que, en ciudades como Santiago, la
relaciones de pareja. tasa de infertilidad se acerque más al 15%.
La compleja trama emocional que subyace este Enfermedad
fenómeno atenta contra muchos aspectos de la vida Insuficiencia ovárica primaria
de la pareja, por lo que es fundamental el apoyo de un Es caracterizada por una disminución del número de
equipo multidisciplinario y el contacto con otras folículos antrales. Las causas pueden ser
parejas/asociaciones. ambientales, genéticas, iatrogénicas (Qx)
Existen ciertos principios básicos en el estudio y Endometriosis
tratamiento de las parejas infértiles, entre ellos: Defectos anatómicos debido a adhesiones y a fibrosis
• Crear empatía, afecto, comprensión y Síndrome de ovario poliquístico.
preocupación. Crear un vínculo con la pareja
Miomas.
• Entregar información veraz. No crear falsas Distorsión de la cavidad, reducción de suministro de
expectativas. Siempre informar de las sangre al endometrio y aumento de la
probabilidades de éxito o de fracaso contractibilidad.
• Establecer una comunicación directa. Ser
capaz de llamar directamente a los pacientes Pólipos endometriales
para dar las noticias. Disminución de la superficie de implantación
• Enfocar el problema como uno de la pareja y embrionaria
no individualizar las responsabilidades.
Deficiencia testicular
Siempre hablar de infertilidad conyugal, y no
La disfunción testicular es la más causa frecuente de
de infertilidad de la mujer. Esto, debido la
alteración de la espermatogénesis de causa genética:
etiología puede deberse a factores
masculinos o femeninos. • Síndrome de Klinefelter
• Microdeleciones en la región AZF del
Tipos de infertilidad cromosoma Y
Primaria
La pareja nunca ha tenido evidencias de concepción Insuficiencia testicular adquirida o idiopática
entre sí Puede resultar de un traumatismo, torsión testicular,
NO importa si ha tenido embarazos con otra pareja orquitis, factores exógenos (p. ej., medicamentos),
factores endógenos (por ejemplo, enfermedades
Secundaria
sistémicas, varicocele) o cirugía que puede dañar el
Ha habido evidencia de al menos una concepción,
Anatomía vascular testicular.
aunque haya sido un aborto. la infertilidad
secundaria es más común en regiones del mundo con Deterioro postesticular
altas tasas de aborto inseguro y mala cuidado de la La deficiencia postesticular se debe a ya sea
salud, lo que lleva a infecciones posaborto y disfunción eyaculatoria u obstrucción a la entrega de
posparto. esperma. La obstrucción puede localizarse en el
epidídimo, el conducto deferente o conducto
Factores que pueden influenciar la eyaculador y puede ser adquirido o congénito.
fertilidad de las parejas
Reloj Biológico Enfermedad en ambos sexos
• Uniones conyugales más tardías Hipogonadismo Hipogonadotrófico
• Cambios en la conducta sexual. Causado por una estimulación gonadal insuficiente
• Aumento de las enfermedades de transmisión de LH y/o FSH, ya sea por secreción
sexual (principalmente Clamidia, que en insuficiente/ausente de GnRH o una hipófisis
comprometida por causa de un fracaso de la “CHECK LIST” para el diagnóstico de
migración de las neuronas secretoras de GnRH al Infertilidad
cerebro anterior. Puede estar asociado con anosmia • ¿Ha estado al menos un año con su pareja
(Sd de Kallmann). actual, teniendo relaciones sexuales no
Hiperprolactinemia protegidas, es decir, sin uso de condón u otro
La prolactina inhibe la secreción de gonadotropinas método anticonceptivo? R: SI. Se hace el
que conduce a la anovulación. Puede ser ocasionado diagnóstico de infertilidad y se continúa con
por causas fisiológicas (embarazo, lactancia, estrés), cuestionario.
patológicas (tumores, desordenes sistémicos como • ¿Usted tiene hijos o ha estado alguna vez
SOP) y farmacológicas. embarazada? R: NO. Infertilidad primaria. SI.
Infertilidad secundaria.
Trastornos de la función ciliar • ¿Cuántos años está buscando embarazo?
Los cilios de las trompas de Falopio pueden dañarse • ¿Usted o su pareja tienen antecedentes
por patógenos o inflamación, lo que afectará el familiares de infertilidad?
transporte tubárico y predispondrá a implantación • ¿Usted o su pareja tienen antecedentes de
ectópica del saco gestacional y subfertilidad. enfermedades crónicas?
Fibrosis quística • ¿Usted tiene antecedentes de cirugías intra-
Patología caracterizada por el aumento de abdominales previas?
secreciones mucosas que impiden el paso de • ¿Tiene antecedentes de Enfermedades de
espermatozoides. transmisión sexual?
• ¿Sus menstruaciones son regulares?
Infección
• ¿Presenta dolor durante su menstruación? ¿
En los hombres, pueden dañar órganos, dañar células
de qué intensidad?
a través de mediadores de la inflamación crear una
obstrucción. En mujeres, pueden causar enfermedad • ¿Presenta dolor al tener relaciones sexuales?
inflamatoria pélvica y obstrucción de tubas uterinas. • ¿Usted, su pareja o ambos fuman?
Las más comunes son gonorrea y clamidia. • ¿Su pareja tiene antecedentes de problemas
testiculares?
Enfermedades sistémicas.
Hipotiroidismo, diabetes, insuficiencia de vitamina Al examen físico debe quedar consignado
D.
• Peso.
Estilo de vida • Talla.
Frecuencia del coito, Restricción dietaria, ejercicio • Índice cintura-cadera.
extremo, stress (más de 40 horas) que altera • Desarrollo de caracteres sexuales
patrones de ovulación, pero también afecta a calidad secundarios, normales o no.
del semen, obesidad, hábito tabáquico (afecta • Presencia de hirsutismo.
producción de gametos masculinos en cuanto a • Presencia de acantosis, seborrea.
motilidad y morfología), marihuana, alcohol.
• Evolución de genitales externos e internos.
Estudio de pareja infértil • Toma de papanicolau en caso necesario.
¿Ha estado al menos un año con su pareja actual,
teniendo relaciones sexuales no protegidas, es decir,
Atención primaria
El establecimiento de atención primaria debe
sin uso de condón u otro método anticonceptivo?
promover actividades educativas y sociales en el
¿Tiene usted relaciones sexuales vaginales, con centro de salud y en la comunidad, centradas en la
penetración del pene, al menos 3 veces a la semana? promoción de la salud sexual y reproductiva. Se
pretende entregar a la comunidad información que le
¿Usted tiene hijos o ha estado alguna vez permita tomar decisiones informadas sobre su
embarazada? proyecto de vida y plan de familia, elementos de
autocuidado en SSR y cercanía para consultar en
forma temprana en este nivel
 • Promoción para la salud. e incluso evaluar la reserva ovárica
• Pesquisa de la enfermedad. mediante el conteo de folículos antrales,
• Pesquisa y tratamiento de comorbilidades estudio de SOP y, de ser necesario en
según normas. conjunto con medios de contraste,
explorar la cavidad uterina
• Derivación oportuna de casos a niveles de
(Hidrosonografía) y el factor tubario.
mayor complejidad.
• Evaluación de la función ovárica
• Evaluar el impacto de la Infertilidad en la
o Anamnesis: Se centrará en investigar la
calidad de vida de la pareja
regularidad de los ciclos menstruales. Se
Promoción para la salud. → Consejería sobre el considera ciclo regular cuando la
potencial impacto que conlleva el posponer el menstruación ocurre con intervalos de
embarazo sobre la fertilidad 25 a 35 días. Ciclos Irregulares pueden
ser:
Pesquisa de la enfermedad. → El diagnóstico de ▪ Amenorrea.
infertilidad se hará según los estándares de la OMS ▪ Oligomenorrea
Pesquisa y tratamiento de comorbilidades según ▪ Polimenorrea.
normas. → Oportuno diagnóstico y derivación, la o La progesterona sérica en fase lútea
detección y manejo activo de comorbilidades como: media (día 22-24 del ciclo) con niveles
trastornos nutricionales, enfermedades crónicas, sobre 4 ng/ml, se considera el mejor
tabaquismo, abuso de alcohol y drogas, infecciones método para confirmar ovulación.
de transmisión sexual o Seguimiento ultrasonográfico que
constituye un método para confirmar
Derivación oportuna de casos a niveles de mayor ovulación. Se debe complementar el
complejidad. → En mayores de 35 años, después de 6 estudio con hormonal
meses de relaciones sexuales no protegidas. Al • Evaluación de la reserva ovárica (RO)
momento de realizar la derivación, se debe analizar o Medición sérica de FSH y el recuento de
si hay elementos de mal pronóstico que justifiquen la folículos antrales (AFC: sigla derivada
interconsulta directa del inglés Antral Follicle Count)
Evaluar el impacto de la Infertilidad en la calidad de mediante USTV en fase folicular
vida de la pareja → Se recomienda aplicar el temprana son los test de mayor
Cuestionario de Calidad de Vida en la Infertilidad utilización en Medicina Reproductiva.
conocido como FertiQol Actualmente el AFC es considerado el
mejor test para predecir la respuesta
ovárica y por ende la reserva ovárica Si
se identifican menos de 7 folículos
antrales, la mujer debe ser referida a un
centro especializado por sospecha de
reserva ovárica disminuida.
• Evaluación anatómica de las trompas
uterinas
o Anamnesis: antecedentes de procesos
inflamatorios pelvianos (PIP),
antecedentes de infecciones vaginales a
Funciones a nivel secundario repetición, muchas parejas sexuales,
• Evaluación anatómica de útero y ovarios embarazo ectópico, independiente del
o Examen ginecológico bimanual, tratamiento recibido y cirugías
o Ultrasonografía transvaginal (USTV) abdomino-pélvicas, con o sin
o Detecta patologías como: Pólipos peritonitis.
Endometriales, Miomas, sospechar de o histerosalpingografía (HSG)
Malformaciones Mullerianas, patología exploración de la permeabilidad
anexial (Lesiones quísticas, sólidas, tubaria, ya que ha sido sometido
mixtas, Hidrosalpinx, Endometriomas)
 favorablemente a estudios
comparativos prospectivos
• Evaluación del factor masculino
o Explorar frecuencia coital, presencia de
disfunciones sexuales tales como
dificultad para erección, falta de
orgasmo, falta de eyaculación,
eyaculación precoz. Investigar historia
de criptorquidia, infecciones de
transmisión sexual, dolor en los
genitales externos, antecedentes de
traumatismo testicular, uso de drogas
que pueden afectar espermatogénesis,
uso de anabólicos y Finasteride (
inhibidor 5-α reductasa T>>DHT).
Investigar aspectos laborales, como
exposición a factores ambientales, tales
como fertilizantes, uso de herbicidas en
el campo, exposición a metales, entre
otros, Plomo y Mercurio
o Espermiograma
• Estudio y tratamiento de la pareja infértil

Evaluación Factor femenino

• Ultrasonografía transvaginal → Presencia de
miomas, pólipos, lesiones anexiales,
endometriomas, ovarios poliquísticos.
• Histerosalpingografía (HSG)→ gold
standard evaluación cavidad uterina
• Histerosonografía (o hidrosonografía) →
complementa la USTV Introduce solución
fisiológica permite visualizar cavidad y
detectar pólipo, miomas. Septum,
adherencias endometriales.
• Resonancia nuclear magnética →
Endometriosis.
• Laparoscopía
• Histeroscopía

Funciones nivel Terciario

• Implementación y desarrollo de
Laparoscopía ginecológica.
• Implementación y desarrollo de
Histeroscopía.
• Microcirugía tubaria.
o Comprende procedimientos como
adherenciolisis, fimbrioplastías,
salpingoneostomías, reimplantes
tubarios y recanalizaciones.