152 PISIOLOGIA ARTICULAR LOS MUSCULOS ROTADORES Los flexores de la rodilla son al mismo tiem po sus rotadores; se dividen en dos grupos segtin Su punto de insercion en la pierna (Fig. 228): — los que se insertan por fuera del eje verti- cal XX° de rotacion de ta rodilla: son los rotadores externos (RE), representados por (Figura 231) el biceps (B) y el tensor de ta fascia lata (TEL), Cuando desplazan hacia atris la parte extema de la meseta tibial (Fig. 229), la hacen girar de tal forma que la punta det pie se dirige diree- tamente hacia fuera. El tensor de ka fascia fata sGlo actia como flexor-rotador exter- no cuando a rodilla esti flexionada; en rodilla totalmente extendida, pierde su acciGn de rot in para convertirse en extensor: "bloquea” la extensiin, Lat por cidn corta del biceps (Fig. 232, BY es el tinico masculo rotador externo monoart cular: lo que significa que la posicién de Ja cadera no repercute en absoluto sobre — lox que se insertan por dentro del eje ver- por (Figura 231) el sartorie (Sa), el semi tendineso (ST). el semimembranose (SM), el recto interno (Ri) y el popliteo (Fig. 232, Pop). Cuando desplazan hacia aatras La parte interna de la meseta tibial (Fig. 230), la hacen girar de tal forma que la punta del pie se dirige hacia dentro. Acttian como frenos de la rtacion exter na con la rodilla flexionadal, de forma que protegen los elementos eapsuloligamento- sos cuuindo éstos son requetidos violents- mente durante un giro inesperado hacia el LA RODE lado opuesto al de la pierna portadora, El popliteo (Fig. 234. vista posterior) es la Unica excepcion a esta disposicién general: se inserta en la cara posterior de la porcisn proximal de a tibia, para penetrar st conti muacion en la edpsula de la rodilla. por debajo de li ojiva que forma el ligamento popliteo arqueado (véase tambien Fig. 147) anterior a esto, se desprende una expansiiin que se inserta en el borde posterior del menisco exiemno; en el interior de la cipsu la-pero por fuera de la sinovial- se desl entre el ligamento lateral extern y- el menisco extemo (F ) para acabar fijdndose en el fondo de una fosita que ‘ocupa la parte inferior de fa superficie culii- 1 condilo externy. Es ef tinico rotador interne monoarticulay de forma que su acciGn no esta influida por ka posicion de la wera, Esta accién se puede comprender con facilidad desde una vister superior de ta meseta tibial (Fig. 233): el popliveo (Mecha negra) desplaza la parte posterior delat meseta tibial haciat fuera. Aunque situado por detris de la articulacisn, el popliveo ex extensor de la mdilla; durante la flexivn, la fosita de insercién del popliteo se des plaza hacia arriba y adelante (Fig, 232), estirando el miisculo y rejorcande su aceicn como rotador interno, Por el conirario, cuando se contrac con kt rodilla flexionada y, con mayor razén, en rotucién, externa, desplaza la fosita’ hacia abajo. y-atris, provocando un destizamiento del edndilo externa hacia kt eatensiGn, En detinitiva. el popliteo es lamo extensor como rotador interno de rodilla, En conjunto, ef grupo de rotadores internos es mas potente (2 kgm) que el grupo de rotadores externos (1.8 kgm), aunque esta diferencia no tiene demasiada importancia.154 FISIOLOGEA ARTICULAR LA ROTACION AUTOMATICA DE LA RODILLA Ya se ha visto anteriormente (véase pig. 84), que el final de la extensién se acompana de una ligera rotacién externa y que el inicio de la flexion no es posible sin una ligera rotacién interna, y \odo esto de forma automatics, sin que intervenga nin- guna aceién voluntaria, Esta rotacién automiitiea se pone de mani- fiesto en una preparacion anatomica mediante el experimento de Round: se introducen en (Fig. 235, vista superior) cn Ia meseta tibial y en el macizo condileo dos varillas transversalesy_horizontales. paralelas entre si cuando Ia rodilla esté en extensién: — sise flexiona el fémur sobre ta tibia (Figu- ra 236), que permanece fija, se puede com- probar cémo el cje del femur se inclina hacia atrés y hacia dentro (el dibujo repre- Senta una rodilla derecha); en el caso de una flexion de 90° se puede constatar gue ambas, varillas forman, en el plano horizontal, un aingulo de 30° abiento hacia fuera y atris (Roud propone 45°); — cuando se vuelve a situar el eje del fémur en una direccién sagital (Fig. 237) se puede ver emo [a varilla tibial se orienta en esia situacion de dentro afuera y de atras adelan- te; lo que indica una rosaciém interna de le tibia sobre el fémur. Esta varilla forma un ‘ingulo de 20? con la perpendicular al eje del femur. Por lo tanto, la flexion de ta rodilla se acompan de una rotacién interna auto- matica de 20°. La diferencia de 10° se debe a que la varilla femoral (sin representar aqui), a causa del valgus fisiolégico de la rodilla, no es perpendicular al eje diafisario, sino que forma con él un angulo de 80° (séase Fig. 9: — este experimento se puede realizar tambien cen sentido inverso: partiendo de una posi- cion de fexiGn en angulo recto, en ka que lay varillas divergen (Fig. 236), para alcan- zat la maxima extensién en la que las Yari- as son paralelas (Fig. 235): de este modo se pone de manifiesto una rotacién externa automitica contempordnea a la exten- in de rodilla, Jo externo retrocede mas que el interno: con la rodi Ua extendida, los puntos de contacto ay b estan ali- neados sobre una transversal Ox; la flexién provo- acl retro » del cSndilo interno de aa a’ (5-6 mm) y el eOndilo externo de b ab” (10-12 mm); los pun acto a” yb que corresponden a Ia fle incados sobre, Oy que junto con Ox forman un dngulo xOy de 20°. Para que Oy se haga transversal, es necesario que Ta tibia realice una rotaci6n interna de 20°, xién esti Este retroceso diferencial de los céndilos se debe a res factores I®La desigualdad del desarrollo del borde condileo (Figs. 239 y 240), Cuando se desa rrollan las superficies articulares del eéndilo interno (Fig. 239) y se las compara con el desarrollo de las superficies del eéindilo, externo (Fig. 240) se puede consiatar que el desarrollo bd” de la curva posterior del en dilo externo es algo mayor que el del intemo (ac’ = be"). Esto explica, en parte, que el céndilo externo ncde més que el interno. 2° La forma de las glenoides: el céndilo inter no reirocede poco, ya que est dentro de una glenoide céncava (Fig. 241), mientras que el cOndilo externo se destiza sobre ta vertiente posterior de la glenoide extema convexa (Fig, 242), 3° La orientacién de tos ligamentos laterales cuando los eéndilos retroceden sobre las glenoides, el ligamento lateral interno se iensa mas deprisa (Fig. 241) que el extemo (Fig. 242); dejando este ultimo al céndilo externo mis margen de retroceso, debido a su oblicuidad. Ademiis, existen pares de rotacibn: ~ la accién predominante de los miisculos fle- xores-rotadores internos (Fig. 243), miseu- los de la pata de ganso (fecha negra) y popliteo (flecha bl: tensiGn del ligamento cruzado anteroex- terno al final de la extensidn (Fig. 244): el ligamento pasa por fuera del eje, de forma que su tensién provoca tina rotacion externa.2. MIEMBRO INFERIOR 135156 FISIOLOGIA ARTICULAR EL EQUILIBRIO DINAMICO DE LA RODILLA AL tGrmino de este capitulo, parece que Is Tidad de li sodills, articulacién débiiment se sostiene gracias a un milaxro constante. Bs por este motivo que se ha intentado exponer en un esquem: sindptico (Fig. 245) los principales tests en relacion a las estructuras implicadas. La eleccidn de dichos tests se puede prestar a discusion, al igual que su interpreta- ion, sungue se base en las publicaciones may recien- tes. De todos modos, hay que ser conscientes de que se trata de una clasificacién provisional | EL eajon anterior en rotacin neutra, 0 cajon “directo”, puede existir, en menor grado, de Forma fisiolégica; por lo tanto, siempre seri nece sario comparar con el lado supuestamente sso. Sin embargo, cuando su signo es claro (+) diag nostica una ruptera del LCAE Cuando es may acentundo, $6 asocis und rupture del LL 4 lvante ros, Pero jcuidado con un falso cajon anterior que ‘comespondesia a fy reduccidn de una subluxacion postenor espontinea por ruptura del LCPI? FL eajén anterior en rotacién interna de 15° ve un signo claro de ruptura del LOAE que puede asoviarse a una lesion de la CFTPE (capa fitvotendinosa pesteroexterna o PAPE), terna de 30" sruptura del LAE asociada ata det LCPI, y cuando se percibe un resale se asoria una desinsercion del cuerno posterior del menisco externa, 4, Elresalte externo en valgus, rotacién interna y Mlexidn, o lateral pivor shifi de Mac Intosh y te test de resalte de Hughston son signos claros de ruptura del LCAE. 5. Eleajén anterior en rotaci6n exterma, cuando esmoderado (+) indica una lesién de la CFTPE (PAPE), y si se percibe un resalte se asocia una desinsercion del cuerno posterior de meniseo interno, 6. Eleajén posterior en rotacién neutra o cajén posterior directo es el signo infalible de la rruptura del LCPL 7. El resalte externo en valgus, rotacién externa y extensi6n o pivot shift reverse test, al igual {que el resalte externo en valgus, rotucion exter- ayy flexion, indican una ruprura del LCPL 8. El eajén posterior en rotacién externa ‘ce una lesion de la CFTPE (PAPE), padi se usociar a wna ruprura del LCPL 9, Bl eajén posterior en rotacién interna seria tun signo especifico de Ja rupiura det LCPL aasociada a una lesidn de la CTP! (PAPD, 10. Un mavimiento de lateralidad en extensiéin, de forma que proved un ligero valgo (+) corresponde a wna ruptura del LL; cuando el valgus esti vis acentuado (++) indica uns lesién asociada de la convesidad conditea interna: por Ultimo, cuando e da (e+) existe ade LCAE, 11, Un movimiento de lateralidad externa en. lgera flexidn (10/-30°) indica una ruptura aso- ccuada del LLL, de la convexidad conditea inter: na y de la CFTPL al igual que una lesion de! cueruo posterior del menisco tnteme. muy aeentua- as una rupture del 12. Un movimiento de lateralidad interna en ‘extensidn indica, cuando existe un varus mode: nado (+), ana ruptura det LLE que puede estat ono asociada a una muptura de la cintilla de Maissiat, y cuando esti acentuado (+4), una ruptura asociada de la convexidad conden externa y de la CFTPE (PAPE), 13, Un movimiento de lateralidad interna en, figera Mlexidn 10-30") indica tay miymas lesioney que en el caso ant iar la rupture de ta vinta de Maissat. 14. Fl test de reeurvatum, rotacidn externa y valgus o incluso el test de suspensin del dedo gordo indican una ruptura asociada del ILE y de fa CFTPE (PAPE). Para entender Ia mecini de Ja rodilla es necesa tio concebir que 1s rodilla en movimiento realiza un equilibria dinamieo y, sobre todo, abandanar la idea de un equilibrio de dos términos, coma el de los dos patos de una balanca. Sin embargo, unr tabla de velo (Fig. 246) es mucho mis representativ ponde a un equilibrio de tres términos: cel mar, que sujet la tabla, corresponds ala accion de las superficies articwlares; — el viento, que azota la vela, es Ia fuerza motora, les decir los muiseulos; el individuo, que dirige el movimiento mediante sus constants reaceiones en fancién del viento y de siseme ligementore. i, correspond Elfuncionamiento de la roditla esta determinade, en todo momento, por las reaciones mutuas y equilibradas de estos tres fuctores, superficies articulares, musculos y ligamentos en equilibrio dinémico trilateral. aoRes. VURVFL @ (Lateral Pivot Shift) Res. VURVEX ; 4 TARE @ (Suspension) recto) Res, VURE/EX © 245 (Pivot Shift Reverse Test) Res VURE/FL g ¥y[38 FISIOLOGIA ARTICULAR La articulacisn del tobillo, o Gibiotarsiana, es Ja articulacién distal del miembro inferior. Fs una troclea, lo que significa que sélo posee un iinico grado de libertad, Condiciona los. mavimientos de la pierna en relacisn al pie en el plano sagizal. No Solo es necesaria, sino indispensable para la marcha, tanto si ésta se desarrolla en terreno Hane como si se desarrolla en terreno accidentado. Se trata de una articulacion yy "cerrada”, muy encajada que sufre limitaciones importan- tes, ya que en apoyo monopodal soporta la totali- dad del peso del cuerpo, incluso sumentado por la energia cinética cuando el pie contacta con el suclo a cierta velocidad durante la marcha, la carrera o la recepcion del salto, Es facil imaginar a cantidad de problemas que hay que resolver para crear protesis totales tibiotarsianas con cier- ta garantia de longevidad,160 FISIOLOGIA ARTICULAR EL COMPLEJO ARTICULAR DEL PIE, En realidad, la tibiotarsiana es la articula~ cién_ mas importante —"la reina’ como decia Farabeuf— de todo el complejo articular det retropié. Este conjunto de articulaciones, con la ayuda de Ia rotacidn axial de la rodilla, tiene las, mismas funciones que una sola articulaci6n de tres grados de libertad, que permite orientar la hdveda plantar en todas las direcciones para que se adapte a los accidentes del terreno. De nuevo, se haya un paralelismo eon el miembro superior, en el que las articulaciones de 1a mufeca, con ayuda de la pronosupinacién, permiten la o tacién de la mano en cualquier plano, Sin embargo, la amplitud de esta capacidad de orien- taciGn es mucho mas limitada en el pie que en la mano. Los tres ejes principales de este comple- jo articular (Fig. 1) se interrumpen aproxima- damente en el retropié. Cuando el pie esti en una posicidn de referencia, estos tres ejes son perpendiculares entre squema la nsion del tobillo modifica la orientacién EL eje transversal XX* pasa por los dos malgolos y corresponde al ¢je de la articulacion tibiotarsiana, Grosso modo, estd incluido en el plano frontal y condiciona tos movimientos de Hexoextensidn del pie (véase pig. 162) que se realizan en el plano sagital. El eje longitudinal de la pierna Y y condiciona los movimientos de aduccién-abdu idn del pie, que se efeetian en el plano transver- sal, Ya se vio con anterioridad (véase pig. 82) que estoy movimientos. son factibles con la rotacién axial de la rodilla flexionada, En menor medida, estos movimientos de aduccién-abduccion se loca lizan en las articulaciones posteriores del arso, aunque siempre estar combinadas con movi- mientos en torno al tercer eje. Eleje longitudinal det pie Z es horizontal y pertenece al plano sagital. Cond la orient cién de la planta del pie de forma que le pern "mirar” ya sea directamente hacia abajo, h fuera o hacia dentro, Por analogfa con el miembro superior, estos movimientos reciben el nombre de pronacién y supinacién. te2, MIEMBRO INFERIOR 161162 FISIOLOGIA ARTICULAR La posicién de referencia (Fig, 2) es aqué- Ma en la que la planta del pie es perpendicular all je de la pierna (A), A partir de esta posicién, 1a flexién del tobillo (B) se define como el movi- micnto que aproxima el dorso del pie a la cara anterior de la pierna; también se denomina fle- xin dorsal o dorsiflexién, Por el contrario, la extensi6n de la articula- cidn tibiotarsiana (C) aleja el dorso del pie de la cara anterior de ta pierna mientras que el pie tien- de a situarse en Ia prolongacién de la piemna. Este movimiento también se denomina flexién plantar, aunque no es la denominacién mas adecuad: puesto que la flexién siempre corresponde a un movimiento que aproxima los segmentos de los miembros al tronco. En esta figura se puede com- probar que lt amplitud de fa extension es mucho mayor que la de Ia flexi6n. Para medir estos singu- los es mejor valorar el dngulo entre ta planta del pie y el eje de la pierna (Fig. 3) que tomar como referencia el centro de la articulaci6n tibiotarsiana: cuando este dngulo es agudo (b), se trata de una Mlexién, Su amplitud es de 20.4 30°, La cona sombreada indica el margen de Variaciones individuales de amplitud, es decir 10°; — cuando este Angulo es obtuso (c), se puede afirmar entonces que se trata de una extensién. Su amplitud es de 30 a 50°. El margen de variaciones. individuales. es mayor (20°) que el de ta flexion. En los movimientos extremos no sélo imerviene Ia tibioiarsiana sino que se aiade la amplitud propia de las articulaciones del tarso, que no por ser menos importante debe despre- ciarse. En Ja méxima flexién (Fig. 4) las articu- laciones del tarso anaden algunos grados (+) mientras que la boveda se aplana. A la inversa, en la maxima extensin (Fig. 5), la amplitud adicional (+) se debe a un hundimiento de la béveda.164 FISIOLOGIA ARTICULAR LAS SUPERFICIES DE LA TIBIOTARSIANA (Las leyendas son comunes st todas las figurash i se compara la tibiotarsiana a un modelo mecinico (Fig, 6), se puede describir de la siguiente manera: — una pieza inferior (A), el astrigalo, que Soporta una superficie cilindrica (en una primera uproximacién) con un gran eje transversal XX ~ una pieza superior (B), la porei6n inferior de la tibia y el peroné, que constituyen un bloque —aqu supuestamente transp: rente- cuya superficie inferior presenta u agujero en forma de segmento cilindrico identico al anterior. El cilindro macizi de cilindro hueco, _ eneajado en el Segmento Sujeto kateralmente entre ambos flaneos de la piez superior, puede realizar movimientos de flexién (F) y de extension (E) alrededor del eje comin XX. En Ja realidad anatémica (Fig. 7) vista anterointerna de |a tibiotarsiana "desmontada" y Fig. &: idem, vista posteroextema), el cilindro macizo corresponde a la polea astragalina com- puesta de tres partes: una superficie superior y dos superficies laterales, las carillas, La superficie superior, la polea propiamente dicha, conyexa de delunte atrés, marcada longitu- dinalmente por una depresidn axial, la geergante de Ja poled (1). hacia la que convergen intema (2) y la vertiente externa (3) de la tréclea, ‘Como se puede constatar en una vista. superior (Fig. 9), esta garganta no es del todo sagital, sino que esti Tigerameme desviada hacia delante y hacia fuera (flecha Z), en la misma direcciin que el eje longitudinal det pie, mientras que el cuello del astrigalo se dirige hacia delante y hacia dentro (HlechaT) de forma que el astragalo esta retorcido sobre si mismo, Est vista superior tambien mues- tra que la tréclea es mas ancha (L) por delante que is (1). Esta superficie troclear corresponde ie inversamente conformada, situada en Ia superficie inferior del pilén tibial (Figs. 7 y 8) concava de delante atris (Fig. 12: corte sagital, jst externa), presenta una cresta roma sagital (4) que se introduce en ta garganta de la tréclea (Fig. 11: corte frontal, vista anterior). A cada lado, una "corredera” interna (5) y otra externa (6) reci- ben las comespondientes vertientes de la poles. La carilla interna (7), visible en una vista interna del astrigalo (Fig. 10), es pricticamente plana excepto pordelante, donde se desvia hacia dentro (Fig. 7) y sugital (Fig. 9). Comtacta con la carilla articular (8) de la cara externa del maléolo interno (9), recubierta de un cartflago que prolon- ga el de la superficie inferior del pilin tibial Entre ambas superficies, el angulo diedto (10) recibe la arista aguda (11) que separa la vertiente y carilla internas de la polea, La carilla externa (12) se desvia considera- blemente hacia fue 8), cOncava tanto de arri- ba abajo (Fig. 11) como de delante atrais (Pig. 9); su “plano” es ligeramente oblicuo hacia delantey hacia fuera, Contacta con la carilla articular (13) de Ia cara intema (Fig. 7) del maléolo peroneo (14), Esta carilla esté separada de 1a superficie tibial por la interlinea peroneotibial inferior (15), vei pada por una franja sinovial (16) (yéase psig, 174) fen contacto con fa arista (17) que separa ta ver- tiente y carilla externas de esth: biselada por delante'(18) y: por detris:(19) (véase pig. 172). Asi pues, las dos caras laterales de ta polea astragalina estan sujetas por los malgolos, cuyas diferencias se exponen a continuacién. el extemo es mis voluminoso que el interno: abajo (m, Fig. 11) ~ e¢ mas posterior (Fig, 9). lo que explica la ligera oblicuidad (20°) hacia fuera y hacia atriis del eje XX También se describe como terver maléolo de Destot (Fig. 12) el margen posterior de la superti- cie tibial (20) que desciende mis abajo (p) que el margen anterior, — desciende mi