CASO CLÍNICO

Por Itzel Romero | Cuidado Integral del Paciente Crítico | 31.08.2022

Varón de 18 años refiere haber sufrido un accidente de tráfico con su moto contra un coche por
alcance, sin llegar a caer al suelo. Tras el traumatismo comienza con dolor cervical, cefalea
holocraneal con náuseas y vómitos. Acude a urgencias -> exploración neurológica normal. TAC
CEREBRAL: normal. Después de varias horas en observación se decide alta.

* Pasados 2 días: vuelve a urgencias por DIPLOPÍA y cefalea. A la exploración se detecta PARÁLISIS
DEL VI PAR IZQUIERDO. Se repite TAC CEREBRAL = normal. Se decide ingreso. Angio-RMN
CEREBRAL y RMN CERVICAL: normal. Cefalea bien controlada con Paracetamol e Ibuprofeno.
Pasados 3 días se le da de alta + seguimiento en consulta de neurología: persiste parálisis del 6º
par izquierdo.

Comentario: el 6º par craneal inerva el músculo lateral externo del ojo, el ojo afectado no se
puede lateralizar hacia fuera, tiene limitada la abducción.

* Pasados cuatro meses: el joven se ha ido acomodando a su diplopía, persiste la parálisis del 6º y
se detecta nistagmus a la mirada a la derecha de reciente aparición. Se repite RMN CRANEAL: se
identifica imagen redondeada de 14×15 mm sugestiva de ANEURISMA de CARÓTIDA IZQUIERDA a
nivel del segmento cavernoso.

* Al cabo de un mes: se realiza ARTERIOGRAFÍA que confirma el ANEURISMA y se trata mediante

embolización y colocación de COILS = finos filamentos de platino.

CUESTIONARIO

● EN TUS PROPIAS PALABRAS, DEFINE que es un aneurisma cerebral

El aneurisma cerebral es una patología que se caracteriza por malformaciones en las arterias, se
puede observar que hay dilatación de las paredes de las arterias dándole un aspecto
redondo,siendo esto anormal.

● ¿Cuáles son las diferentes clasificaciones de aneurismas?

La clasificación de los aneurismas se realiza según la causa, la morfología, el tamaño y la

localización.

Según la causa

● Traumáticos
● Arteriales infecciosos (virales, bacteriales y en menor medida micótico)
● Tumorales
Según la morfología

● Aneurismas saculares: también se llaman espontáneos o congénitos. Son dilataciones

localizadas en las bifurcaciones del polígono de Willis. Son los más comunes en el adulto.
Tienen forma de cereza con cuello y fondo. Se asocian a trastornos de la hemodinámica,
alteraciones degenerativas y trastornos genéticos o estructurales.
● Aneurismas fusiformes o ateroescleróticos: son segmentos arteriales elongados, dilatados
y tortuosos, presentes generalmente en la arteria vertebral, en la carótida durante su
trayecto intracraneal y en el tronco basilar.
● Aneurismas disecantes: son frecuentes en la arteria carótida y en la arteria vertebral. Los
aneurismas de este tipo ubicados en las porciones extracraneales de estas arterias
provocan accidentes cerebrovasculares isquémicos, mientras que en la porción
intracraneal provoca HSA.

Según el tamaño

Pequeños <5, Medianos 6-11, Grandes 12-24 y Gigantes >25

Según la localización

La mayoría de los aneurismas cerebrales, se localizan en los segmentos del polígono de Willis (área
de unión de varias arterias en la parte inferior del cerebro). En él, las arterias carótidas internas se
ramifican en arterias más pequeñas que suministran sangre oxigenada a más del 80% del cerebro.

● Circulación anterior
● Circulación posterior

En el segmento posterior del polígono tienen mayor riesgo de ruptura que aquéllos localizados en
el segmento anterior.

● Explica los factores de riesgo que se conocen de los aneurismas

Hay una serie de factores que pueden contribuir a debilitar una pared arterial y aumentar el riesgo
de un aneurisma cerebral o su ruptura. Los aneurismas cerebrales son más comunes en los adultos
que en los niños. También son más frecuentes en las mujeres que en los hombres.

Factores que se presentan con el tiempo

● Edad avanzada
● Tabaquismo
● Hipertensión arterial
● Abuso de drogas ilícitas, en especial el consumo de cocaína
● Consumo excesivo de alcohol
● Algunos aneurismas aparecen después de una lesión en la cabeza o a partir de ciertas
infecciones en sangre.
Factores congénitos

● Trastornos del tejido conectivo hereditarios, como el síndrome de Ehlers-Danlos,

que debilitan los vasos sanguíneos
● Enfermedad renal poliquística, un trastorno hereditario que produce sacos llenos
de líquido en los riñones y suele aumentar la presión arterial
● Aorta estrecha (estrechamiento aórtico), el vaso sanguíneo grande que suministra
sangre rica en oxígeno del corazón al cuerpo
● Malformación arteriovenosa cerebral, una afección donde las venas y arterias del
cerebro están enredadas e interrumpen el flujo sanguíneo
● Antecedentes familiares de aneurisma cerebral, especialmente un familiar de
primer grado, como un padre, un hermano o un hijo

● Explica las particularidades que existen en personas con antecedentes familiares de AC

Las personas cuyos padres, tíos o tías han sufrido la ruptura de un aneurisma cerebral están en
mayor riesgo de tener esta afección mortal. Se sugiere que un factor de riesgo genético se
acumula con cada generación y que por tanto se necesita una prueba agresiva. De acuerdo a un
estudio realizado en familias de Australia, Canadá, Nueva Zelanda y EU; donde 12.5% tenían casos
de ruptura de aneurismas en dos generaciones (Padre, hijo, tío o tía, sobrino o sobrina)

● ¿Cuáles son las opciones de tratamiento de un aneurisma sin ruptura?

El tratamiento de los aneurismas cerebrales sin ruptura depende de diversos factores como:
tamaño, sitio anatómico y su accesibilidad. Debe realizarse en hospitales de tercer nivel o centros
especializados de referencia.

El tratamiento quirúrgico de los aneurismas no rotos ha sido el procedimiento más común usado
en pacientes que se someten a la terapia definitiva.

El clipaje microquirúrgico es el tratamiento definitivo de los aneurismas cerebrales sin ruptura y

está asociado en forma significativa a una sobrevida mayor.

Embolización

Vigilancia médica e informa sobre datos de alarma y conducta a seguir a pacientes con mala
expectativa de vida o que no acepta tratamiento.

● ¿Qué pruebas diagnósticas se deben de utilizar?

De acuerdo a la Guía de Práctica Clínica la Angiografía por resonancia magnética puede detectar
aneurismas a partir de 3 mm. También la tomografía angiográfica detecta aneurisma de 5 mm o
mayores.

La angiografía es una prueba invasiva con riesgo de complicaciones, debe realizarse solo si existe
gran sospecha clínica a pesar de estudios no invasivos negativos, recordando que aneurismas muy
pequeños en ocasiones pueden presentarse con síntomas neurológicos .

Sobre el caso clínico:

● ¿Qué tipo de AC es el que padecía el paciente?

Aneurisma cerebral traumático debido a que había sufrido un accidente de tráfico con su moto .

● ¿Qué síntomas y signos de AC tiene el paciente?

Cefalea holocraneana, afección del nervio craneal 6 por lo tanto diplopía y abducción limitada y
nistagmus.

● ¿Cuál consideras será las complicación más probable que presente este paciente y por
qué?

El rompimiento del aneurisma, debido a que el tamaño aumenta y con ello la presión interior en el
cráneo.

● ¿Cuál fue el factor de riesgo en este caso de AC?

Considerando la edad del paciente y la situación, la guía de práctica clínica menciona que “Los
aneurismas en pacientes con antecedentes familiares tienden a romperse con un tamaño menor y
a edades más tempranas en comparación con los aneurismas esporádicos”. Y en este caso, hubo
un factor más que desencadenó y propició su avance, el traumatismo.

● ¿El tratamiento elegido era el ideal?

Considero que sí, pues se llevó a cabo lo que menciona la guía, es decir, hubo seguimiento.

Los pacientes con aneurismas intracraneales no rotos que no se tratan con cirugía abierta o
métodos endovasculares: Se deben vigilar inicialmente a intervalos menores de 6 meses, ya que se
ha observado que existe mayor riesgo de ruptura en los aneurismas de menor tiempo de
evolución, por lo tanto intervalos más largos son apropiados después de 6 meses en que los
aneurismas no han mostrado cambios. Vigilar con angiografía por tomografía computada o
resonancia magnética al año durante dos o tres años, y cada dos a cinco años si el aneurisma está
clínica y radiográficamente estable.

● ¿Por qué crees que no se identificó el AC en la primer angio-RMN CEREBRAL el aneurisma?

Creo que el aneurisma tenía un tamaño menor a 3 mm, por lo que no fue captado por la angio-
RMN CEREBRAL. Un reporte positivo de un aneurisma de 7mm, se confirma, pero los aneurismas
de menor tamaño pueden ser negativos y requerir de nuevo estudio si existe sospecha clínica
importante.

● En tu papel como enfermera(o), ¿qué medidas tomarías para los cuidados de este
paciente con AC?
● Realizar constante valoración y monitoreo neurológico
● Control de la Tensión Arterial y otros signos vitales
● Evitar posiciones que incrementen la elevación de la PIC
● Mantener una adecuada posición de la cabeza entre 15 y 30° y alineada con el cuerpo
● Favorecer el reposo en cama
● Manejo de dolor
● Administración de medicamentos
● Cuidar la dieta de mi paciente

● ¿Qué recomendaciones le brindarías al paciente al momento de irse de alta?

Debe evitar el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, medicamentos estimulantes, drogas

ilícitas, esfuerzo físico excesivo.

Bibliografía

https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/432GER.pdf

https://scielo.isciii.es/pdf/neuro/v20n2/3.pdf

https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/brain-aneurysm/symptoms-causes/syc-
20361483#:~:text=Un%20aneurisma%20es%20una%20protuberancia,rupturas%20es%20que
%20son%20impredecibles%22.

Pérez PRM, Rodríguez RD, Arias MLL, et al. Panorama actual del aneurisma cerebral. Universidad
Médica Pinareña. 2018;14(1):77-88. Obtenido de
https://www.medigraphic.com/pdfs/revunimedpin/ump-2018/ump181i.pdf

https://docs.bvsalud.org/biblioref/2019/06/998456/1567-4803-1-10-20120812-propuesta-plan-
cuidado.pdf

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=58518