Protocolos de Atención

para Obstetrícia y Ginecología

Santo Domingo, D. N.
Marzo 2016
Ministerio de Salud Púbublica

Título original:
Protocolos de Atención para Obstetrícia y Ginecología,
Volumen I

Coordinación editorial:
Viceministerio de Garantia de la Calidad

Copyright © Ministerio de Salud Pública. La mencionada institución

autoriza la utilización y reproducción de este documento para actividades
académicas y sin fines de lucro. Su contenido es el resultado de
las consultas realizadas con los expertos de las áreas y las
sociedades especializadas involucradas, tras el análisis de las
necesidades existentes en torno al tema en el Sistema Nacional de
Salud.

ISBN: 978-9945-591-36-1

Formato gráfico y diagramación:

Tyrone Then

Impresión:

Primera edición
Impreso en República Dominicana
Marzo, 2016
 MINISTERIO DE
SALUD PUBLICA
EQUIPO RESPONSABLE

Grupo formulador
Protocolo para la Prevención y el
Manejo de la Hemorragia Posparto
Primaria (HPPP)
Dra. Erika Saint-
Hilaire Dra. Rina
Carrasco Lic. Alcides
Torres Dra. Jaqueline
Gómez Dr. Héctor
Eusebio
Protocolo de Atención del Embarazo Ectópico
Dr. Pablo Wagner
Dr. Víctor Martínez
Dr. Leonardo Aquino Rosario
Dra. Rosanna M. Egalite
Dr. Donatilo Santos
Protocolo de Atención de Manejo del Aborto
Espontáneo
Dr. José Figueroa
Dra. Natalia Frías
Guzmán
Licda. Sarah Iglesias Ramírez
Licda. Claudia Saleta
González Dr. Alejandro
Paradas Caba Dr. Juan Fco.
Mejía
Dr. Rafael Brea
Lic. Virginia Luna
Lic. Mercedes Tejada
Dr. Donatilo Santos
Giselle Carino
Dr. Pío Iván Gómez
Dr. Leonel Briozzo
 Protocolo de Atención de Diagnóstico y
Manejo del Desprendimiento Prematuro de
Placenta
Dr. Anthony Árias Bravo
Dra. María M. De la Rosa
Seballos Dr. Wander Ferreras
Encarnación
Dra. Roxanna Batista
Dr. Carlos Heredia
Jorge Dra. Lauris de los
Santos Lic. Rosa
Ventura0
Protocolo de Atención para la Prevención
y Tratamiento de la Hipertensión del
Embarazo Dr. Amauris Guillén
Dr. Hector Mercedes Méndez
Dra. Migelina Pérez
Dr. Luis Miguel de Jesús Escaño García
Dra. Casilda Nova
Protocolo de Atención Durante el Parto Normal
Dra. Dionni Eunice Batista De León
Dr. Lúis Jiménez Terrero
Dra. Lissa Nicolle De Óleo
Dra. Esterbina Pirón Pérez
Dra. Birmania Nolasco
Álvarez Dr. Borit de los
Santos
Dra. Lina Indiana Ovalles Read
Allison Joheydi Vargas Roa
Revisado por:
La Sociedad Dominicana de Ginecología y
Obstetrícia
Unidad de Formulación y Elaboración de
Guías y Práctica Clínica y Protocolos de Atención
Servicio Nacional de Salud
CONTENIDO

Protocolo para la Prevención y el Manejo

de la Hemorragia Posparto Primaria (HPPP) 1

Protocolo de Atención del Embarazo Ectópico 21

Protocolo de Atención de Manejo

del Aborto Espontáneo 35

Protocolo de Atención de Diagnóstico y Manejo

del Desprendimiento Prematuro de Placenta 71

Protocolo de Atención para la Prevención y

Tratamiento de la Hipertensión del Embarazo 85

Protocolo de Atención Durante el Parto Normal 109

 i& CiJOOl ,)
If
M NISIESID DI
SALUD PUBLICA
"Ano clel Fomcnto de la Vivicnda"
3 0 MA,, 2016
RESOLUCl◊N NO.

QUE PONE EN VIGENCIA LOS PROTOCOLOS DE ATENCl◊N PARA

DI VERSOS EYENTOS CLiNICOS.
CONSIDERANDO: Que las Ministros podran dictar disposiciones y reglmncntaciones de ,/!
car{icter interno sobrc los scrvicios a su cargo, siempre que no colidan con la Constituci6n, p
la lcyes, los reglamentos o las instrucciones del Podcr Ejccutivo.

CONSIDERANDO: Que la Ley Gcnernl de Salud No. 42-01, asi como la Ley del Sistema
Domlnicano de Seguridad Social No. 87-01 y sus reglamentos, establecen con claridad que
la Garantia de la Calidad es un componcnte b{isico de la funcioncs de Rectoria de! Sistema
Nacional de Sa!ud, las cualcs son asignadas al Ministerio de Salud PUblica y Asistcncia
Social

CONSIDERANDO: Que desde el ejercicio de la funci6n rectora, el Ministerio de Salll{l

Pliblica y Asistencia Social, debe estableccr las directrices quc orientcn el desarrollo de
intervenciones que garanticen la calidad en salud en el Sistema Nacional de Salud de la
Repliblica Dominicana a trav6s de la mejora continua y la satisfacci6n de las neccsidades·
y rcquerimientos de la poblaci6n, impactando positivamentc en el perfil salud-
enfermedad.

CONS[DERANDO: Que una de las funciones de] Ministerio de Salud Pl1blica y

Asistcncia Social, como ente rector de! sector salud, establecidas por la Ley General de
Salud No. 42-0 I, es la de fonnular todas las polfticas, medidas, nonm1s y
procedimientos quc conformc a las lcycs, reglamcntos y dernfis disposiciones competen
al eiercicio de sus funciones y tiendan a la protecci6n de la salud de los habitantes. •

CONSJDERANDO: Que el Ministerio de Salud Pliblica y Asistencia Social, come

responsable de la conducci6n de las polfticas pl1blicas en materia de salud, ha
contemp)ado desdc hace varios afios en su agenda de prioridadcs la incorporaci6n de
toda una serie de disposiciones y lincamientos oricntados a insertar el tema de la calidad
en la atenci6n coma eje fundamental del quehacer diario de los servicios de salud, y que
dichas politicas son parte de los instrumentos mediante los cuales e! 6rgano rector
prornueve y garantiza la conducci6n cstrategica del Sistema Nacional de Salud, asegurnndo
los 111cjores resultados y el i111pacto adecuado en la salud de la poblaci6n.

CONSIDERANDO: Que es imprcscindible que las distintas iniciativas de calidad en

salud rcalizadas a nivcl instjtuciona! y sectoria!, prornovidas por las institucioncs
pliblicas centrales y locales, dcsarrolladas con la pa11iC!paci611 yen consulta con !a
socicclad civil, guarden la ncccsaria cohercncia con los instrumentos del Sistema
Nacional de Salud, funcionando de mancrn articulada, con la finalidad de e!evar la
eficaeia de las intcrvenciones colectivas e individua!es.
CONSIDERANDO: Que una de las funciones del
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, como ente
rector del sector salud, establecidas por la Ley General de
Salud No. 42-01, es la de formular todas las políticas,
medidas, normas y procedimientos que conforme a las
leyes, reglamentos y demás disposiciones competen al
ejercicio de sus funciones y tiendan a la protección de la
salud de los habitantes.
CONSIDERANDO: Que el Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social, como responsable de la
conducción de las políticas públicas en materia de salud,
ha contemplado desde hace varios años en su agenda de
prioridades la in- corporación de toda una serie de
disposiciones y linea- mientos orientados a insertar el
tema de la calidad en la atención como eje fundamental
del quehacer diario de los servicios de salud, y que dichas
políticas son parte de los in- strumentos mediante los
cuales el órgano rector promueve y garantiza la
conducción estratégica del Sistema Nacional de Salud,
asegurando los mejores resultados y el impacto
adecuado en la salud de la población.
CONSIDERANDO: Que es imprescindible que las
distintas iniciativas de calidad en salud realizadas a nivel
institucional y sectorial, promovidas por las instituciones
públicas cen- trales y locales, desarrolladas con la
participación y en con- sulta con la sociedad civil,
guarden la necesaria coherencia con los instrumentos del
Sistema Nacional de Salud, fun- cionando de manera
articulada, con la finalidad de elevar la eficacia de las
intervenciones colectivas e individuales.
CONSIDERANDO: Que la regulación es un proceso
per- manente de formulación y actualización de
normas, así como de su aplicación por la vía del control
y la evaluación
de la estructura, de los procesos y de los resultados,
en áreas de importancia estratégica, como políticas,
planes, programas, servicios, calidad de la atención,
economía, fi- nanciamiento e inversiones en salud, así
como desarrollo de la investigación científica y de los
recursos humanos y tecnológicos.
CONSIDERANDO: Que el Ministerio de Salud Pública
ha establecido como una prioridad del Sistema
Nacional de Salud fomentar la calidad en los productos
y servicios que impactan en la salud de la población.
CONSIDERANDO: Que la implantación y apego a
protoco- los de atención influye de manera directa en la
calidad de la atención de los servicios.
Vista: La Constitución dominicana del 13 de junio de
2015.
Vista: La Ley Orgánica de la Administración
Pública, número 247-12 del 14 de agosto de 2012.
Vista: La Ley General de Salud, número 42-01 del 8
de marzo de 2001 y sus reglamentos de aplicación.
Vista: La Ley que crea el Sistema Dominicano de
Seguridad Social, número 87-01 del 8 de mayo de
2001 y sus regla- mentos de aplicación.
Vista: La Ley de la Estrategia Nacional de
Desarrollo, número 1-12 del 25 de enero de 2012.
Vista: La Ley del Sistema Dominicano para la
Calidad, número 166-12 del 19 de junio de 2012.
Visto: El Reglamento General de Centros Especializados
de Atención en Salud de las Redes Públicas, Decreto No.
434-07, del 18 de agosto de 2007.
Vista: La Ley que crea el Sistema Nacional de Salud,
número 123-15 del 16 de julio de 2015.
En virtud de las atribuciones que me confiere la Ley
General de Salud No. 42-01, dicto la siguiente:

Disposición
PRIMERO: Se instruye a todos los servicios y
establec- imientos de salud a implementar el uso de
protocolos de atención para los principales eventos en el
proceso asistencial, como herramientas operativas
fundamentales para mejoría continua de la calidad de los
servicios prestados.
SEGUNDO: Se ordena la puesta en vigencia de los
siguientes protocolos de atención:
1. Protocolo de Atención para Apendicitis Aguda
2. Protocolo de Atención para Cierre de Colostomía
3. Protocolo de Atención para Bocio Tiroideo
4. Protocolo de Atención para Colelitiasis
5. Protocolo para la Prevención y Manejo de la
Hemorragia Posparto Primaria (HPPP)
6. Protocolo de Atención del Embarazo Ectópico
7. Protocolo de Manejo de Aborto Espontaneo
8. Protocolo de Diagnóstico y Manejo de
Desprendimiento Prematuro de Placenta
9. Protocolo de Prevención y Tratamiento de la
Hipertensión del Embarazo
10.Protocolo de Tratamiento del Cáncer de Mama
PROTOCOLO DE ATENCIÓN
PARA LA PREVENCIÓN Y EL
MANEJO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO
PRIMARIA (HPPP)
 PROTOCOLO DE ATENCIÓN
PARA LA PREVENCIÓN Y EL
MANEJO DE LA
HEMORRAGIA POSPARTO PRIMARIA (HPPP)

INTRODUCCIÓN
La hemorragia posparto primaria (HPPP) es la causa
principal de mortalidad materna en países de bajos
ingresos y la causa principal en casi un cuarto de
todas las defunciones maternas en el mundo. La
mayoría de las muertes provocadas por HPPP
ocurren en las primeras 24 horas después del parto.
La HPPP podría evitarse con el uso profiláctico de
agentes uterotónicos durante el alumbramiento y de un
tratamiento oportuno y apropiado.
En la República Dominicana, el 11.2% de las muertes
son atribuidas a la hemorragia asociada al embarazo
y al parto.

1. OBJETIVO
Estandarizar los lineamientos para la prevención
y el manejo oportuno por hemorragia posparto
primaria en pacientes, por parte de los prestadores
responsables de la atención al parto, utilizando
intervenciones basadas en la mejor evidencia
disponible.
2. EVIDENCIA
Guía de Práctica Clínica para la prevención, de-
tección temprana y tratamiento del embarazo,
parto o puerperio. Guías No. 11-15 ISBN: 978-
958-57937-4-3 Bogotá. Colombia, abril de
2013.

3
 3. USUARIOS DEL PROTOCOLO
Médicos y médicas generales, médicos y
medicas especialistas en medicina familiar,
medicina inter- na, obstetricia y ginecología,
emergenciología; bio- analistas, personal de
enfermería y paramédico.

4. POBLACIÓN DIANA
Mujeres que cursan el periodo de puerperio o
que presentan cuadros de hemorragia posparto.

5. DEFINICIÓN
La hemorragia posparto es definida como una
pérdida de sangre mayor a 500 ml o una
cantidad que afecta adversamente la fisiología
materna, el gasto cardiaco, la presión sanguínea
y el hemato- crito.

6. CRITERIOS PARA LA PREVENCIÓN DE

LA HEMORRAGIA POSPARTO.
MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA
ETAPA DEL PARTO (MAP)
• Administrar oxitocina a dosis de 10 UI intra-
muscular, cuando el cordón umbilical deje de
latir (3min), o 5 UI intravenosas administradas
lentamente.
• Medicación alterna: misoprostol, 600 mcg sub-
lingual.

Nota: El MAP puede complementarse con tracción y

contra tracción del cordón umbilical y masaje
del útero.

4
7. DIAGNÓSTICO
7.1 Signos y síntomas
a. Presencia de útero relajado, desgarro o retención
de la placenta.
b. Hemorragia transvaginal persistente durante el
tercer periodo del parto.
c. Aumento pulso materno.
d. Taquicardia.
e. Hipotensión.
f. Diaforesis.
g. Alteración del estado de conciencia.

7.2 Análisis de laboratorio

a. Hemograma que incluya conteo de plaquetas.
b. Tipificación y cruces sanguíneos.
c. Tiempo de sangría, coagulación, TP y TPT.

7.3 Diagnóstico clínico según escenario

7.3.1 En prehospitalario. Mujer que presenta señales
de parto que se acompaña de hemorragia
externa o signos de choque hipovolémico.
Cuadro carac- terizado por útero relajado con o
sin desgarro, desorientación, piel fría, palidez,
taquicardia e hipotensión.

7.3.2 En área de emergencia/urgencia. Mujer que

cursa el puerperio inmediato y se presenta con
hemorragia externa o signos de choque
hipovolémico. Cuadro caracterizado por sangrado
persistente, útero rela- jado con o sin desgarro,
desorientación, piel fría, palidez, taquipnea,
taquicardia e hipotensión.

5
 7.3.3 En sala de parto. Mujer que tras un parto
presenta hemorragia externa o signo de choque
hipovolémi- co. Cuadro caracterizado por: útero
relajado con o sin retención de placenta (atonía
uterina), desgarros de cérvix o vagina con vasos
sanguíneos sangrantes, placenta retenida y aumento
de hemorragia por ma- nipulación (acretismo
placentario), desorientación, piel fría, palidez,
taquipnea, taquicardia, hipoten- sión, retención
urinaria (oliguria, no retención) o anuria.
7.3.4 En sala de cirugía. Mujer que durante el acto
quirúrgico o inmediatamente después presenta
hemorragia de ángulos o línea de sutura,
hematoma disecante, desgarro que involucra el
segmento ute- rino, útero relajado o infiltrado,
desorientación, piel fría, palidez, taquipnea,
taquicardia, hipotensión, retención urinaria
(oliguria) o anuria.
7.3.5 En sala de puerperio. Mujer que tras el parto
distócico o eutócico presenta hemorragia
externa o signo de choque hipovolémico, cuadro
caracteri- zado por: útero relajado con o sin
retención de pla- centa, desorientación, piel fría,
palidez, taquipnea, taquicardia, hipotensión,
retención urinaria (oliguria) o anuria.

8. MANEJO SEGÚN EL ÁREA DE ATENCIÓN

8.1 Servicios de salud a la parturienta en nivel
básico de atención
8.1.1 Hemorragia posparto con signo de choque
hipovo- lémico.

6
 a. Iniciar procedimiento para referimiento inmediato
de la paciente.
b. Alertar al equipo médico del área de emergencia
del establecimiento receptor y organizar el
traslado.
c. Canalizar con catéter No. 18 o 20 dos vías
perme- ables. Iniciar infusión con cristaloides,
de prefer- encia con solución salina a razón de
45 gotas por minuto, o con un mayor ritmo de
goteo, según la condición clínica de la mujer.
d. Si la placenta está en franca expulsión proceder
a su extracción. En caso de retención o
resistencia, se recomienda no intentar su tracción
y trasladar a la mujer con placenta in situ.
e. Aplicar masaje uterino durante el traslado.
f. Administrar 5 UI de Oxitocina por vía IV lenta,
mientras se inicia una infusión de 30 UI de
oxito- cina diluida en 500 ml de cristaloides para
pasar en cuatro horas.
g. Aplicar una inyección de 0.2 mg de
Ergometrina por vía IM. Repetir una sola dosis
adicional después de 20 minutos. Puede
continuarse con 0.2 mg cada 4-6 horas, con un
máximo de cinco ampollas en 24 horas.
Nota: el medicamento está contraindicado en mujeres
con hipertensión o enfermedad cardiaca.
h. Utilizar 800 mcg de Misoprostol por vía
sublingual, sólo si no se cuenta con Oxitocina o
Maleato de metilergonovina para el manejo de
la hemorragia posparto.
i. Mantener la comunicación constante con el
esta- blecimiento receptor.

7
 8.1.2 Hemorragia profusa que no responde al
tratamiento anterior
a. Canalizar otra vía; aumentar la infusión de cris-
taloides, solución salina o lactato de Ringer.
b. Colocar sonda vesical y realizar la compresión
bi- manual del útero por cinco minutos.
c. Añadir 10 unidades de Oxitocina en 500 ml. de
solución, a razón de 20 gotas por minuto y
admin- istrar oxígeno mediante máscara con
reservorio.
d. Solicitar opinión experta sobre otras acciones al
es- tablecimiento receptor.
8.2 Atención de la parturienta en el área de
Emergencia/ Urgencia
a. Alertar al equipo médico especializado de guardia.
b. Activar el código rojo, desarrollar la secuencia esta-
blecida o movilizar al personal de Emergencia.
c. Asegurar la línea de acceso vascular con catéter No.
14 o 16, en dos vías permeables.
d. Continuar la infusión con cristaloides, preferible-
mente una solución salina, a razón de 45 gotas
por minuto o con un mayor ritmo de goteo,
según la condición clínica de la paciente.
e. Colocar sonda vesical.
f. Si la placenta está en franca expulsión, proceder
a extraerla. En caso de retención o resistencia,
se recomienda no intentar su tracción y trasladar
a la mujer con placenta in situ a la sala de parto.
g. Administrar 10 uds. de Oxitocina por vía EV
lenta, diluida en 10 ml de solución cristaloide,
durante un período mínimo de tres minutos y
mantener la in- fusión de Oxitocina.

8
 h. Trasladar a la paciente a la sala de parto, sin
demoras de tipo administrativo.
8.3 Atención de la mujer en la sala de parto
Reconocimiento con nemotecnia 4 “T”: Tono,
Trauma, Tejido y Trombina. Para el diagnóstico
rápido de hemorragia pos parto primario.
T/ Tono: Atonía, útero relajado y ausencia de desgarro.
T/ Trauma. Desgarro, datos de ruptura uterina.
T/ Tejido. Retención de placenta, alumbramiento retrasa-
do, datos de acretismo.
T/ Trombina. Alteración de la coagulación, pruebas de
coagulación alterada.
8.3.1 Manejo de la hemorragia posparto de
cualquier etiología en la sala de parto
a. Activar código rojo del hospital y seguir secuencia
o alertar al personal correspondiente.
b. Comunicar al equipo responsable de la atención
(médico general, médico obstetra, médico
aneste- siólogo, enfermera, bioanalista, gerente
clínico).

8.3.2 Resucitación
a. Iniciar infusión de cristaloides preferiblemente
calentados a 39°C, con bolus de 500 ml, si
alguno de los parámetros clínicos se encuentra
alterado.
b. Mantener el apoyo circulatorio. Continuar con
la administración de soluciones.
c. Colocar una sonda vesical y registrar la diuresis.
d. Administrar oxígeno con máscara y reservorio.
e. Vigilar los signos vitales cada cinco minutos.
f. Controlar sangrado, interviniendo la causa de base.

9
 8.3.3 Manejo no farmacológico
a. Masaje transabdominal del cuerpo uterino.
b. Compresión bimanual del útero.
c. Colocación de balón intrauterino, si está disponible.
d. Colocación de sonda vesical.
Nota: no se recomienda realizar taponamiento uterino
con gasa.
8.3.4 Manejo farmacológico
a. Oxitocina
Administrar 5 UI de Oxitocina por vía IV lenta,
di- luida en 500 ml de solución cristaloide para
pasar en cuatro horas. Nivel “B” de evidencia.
b. Ergometrina
Administrar 0.2 mg de Ergometrina por vía IM.
Repetir una sola dosis adicional después de 20
minu- tos. Puede continuarse con 0.2 mg cada 4-
6 horas, con un máximo de cinco ampollas en un
lapso de 24 horas. Nivel “B” de evidencia.
Nota: la ergometrina está contraindicada en mujeres
con hipertensión.
c. Misoprostol
Administrar 800 mg de Misoprostol por vía sublin-
gual, sólo si no se cuenta con Oxitocina o
Maleato de metilergonovina para el manejo de la
hemorra- gia posparto. Nivel “B” de evidencia.
d. Ácido tranexámico
En dosis de 1 g por vía IV, el ácido tranexámi-
co puede ser utilizado como tratamiento para la
hemorragia posparto, si la administración de la

10
 Oxitocina seguido de las opciones de
tratamiento de segunda línea y el Misoprostol
no han logrado detener la hemorragia; o como
complemento a la sutura de traumatismos del
canal del parto identifi- cados como causa del
sangrado (desgarros del canal del parto). Nivel
“D” de evidencia.
8.3.5Procedimiento quirúrgico
Se recomienda iniciar medidas de hemostasia
quirúrgica lo más pronto posible, si el manejo
ini- cial falla. El período de espera no debe superar
nun- ca los 20 minutos. Nivel “C” de evidencia.
• Histerectomía, de acuerdo con la condición
clínica particular de cada mujer, las condiciones
técnicas del sitio operatorio y su experiencia
profesional, el obstetra definirá el tipo de
histerectomía a realizar.
• Sutura compresiva. Nivel “C” de evidencia.
- Sutura de B-Lynch.
- Ligadura bilateral de arterias uterinas.
- Ligadura bilateral de arterias iliacas internas.
- Embolización arterial selectiva.
8.3.6 Transfusión sanguínea
a. En los casos en que las pruebas cruzadas no
estén disponibles iniciar con sangre tipo “O
negativo” o sangre específica sin pruebas
cruzadas hasta que la sangre específica con
pruebas cruzadas esté dis- ponible.
Nota:En caso de choque hemorrágico grave abruptio de
pla- centa con feto muerto o coagulopatia
intravascular diseminada (CID) clínicamente
evidente, aplicar el protocolo de código rojo.

11
 b. Reponer glóbulos rojos plasma fresco congelado
y plaquetas en una relación 1:1:1; aplicar un
concen- trado de plaquetas si el conteo es menor
de 50,000. Administrar un crioprecipitado si el
fibrinógeno es menor de 1 g/L.

8.3.7 Monitoreo clínico

a. Registrar cada cinco minutos la respuesta basada
en los signos de choque sensorio conservado,
llenado capilar < 5 segundos, pulso radial presente
y presión arterial sistólica mayor de 90 mmHg.
b. Continuar monitoreo hasta lograr la estabilización
de los signos vitales.

8.3.8 Retención de la placenta

a. Extraer la porción retenida de la placenta con técni-
ca de extracción manual de preferencia bajo aneste-
sia general.
b. Administrar una dosis de antibiótico profilácti-
co (cefazolina 1gr. por vía endovenosa) antes o
después de la revisión (descartar antecedentes
de reacción alérgica).
c. Colocar sonda vesical y medir diuresis.
d. Aplicar masaje uterino.
e. Administrar 5 UI de Oxitocina por vía IV lenta,
di- luida en 500 ml de solución cristaloide para
pasar en cuatro horas.
f. Monitoreo clínico del posparto cada media hora
durante las primeras 4 horas, luego cada una
hora por 24 horas post parto.

12
8.3.9 Desgarros
a. Identificar el lugar y tipo de desgarro implicado.
b. Repara desgarro con material sintético de absor-
ción estándar.
c. Mantener apoyo circulatorio y monitoreo e signos
vitales.
d. Administrar una dosis de antibiótico profiláctico
(cefazolina 1gr. por vía IV) antes o después de la
re- visión (descartar antecedentes de reacción
alérgica).
e. Colocar sonda vesical y medir diuresis.
f. Administrar ácido tranexámico, en dosis de 1 gr
por vía IV.
g. Realizar monitoreo clínico del posparto cada media
hora durante las primeras 4 horas, luego cada
una hora por 24 horas post parto.

8.4 Atención de la mujer con hemorragia

posparto en la sala de puerperio
a. Activar código rojo o alertar al personal del área.
b. Asegurar al recién nacido con un familiar o con
el servicio de neonatología.
c. Identificar y tratar causa del sangrado.
d. Trasladar a la paciente al área de procedimientos
y continuar con la atención de acuerdo con la
causa de sangrado.
e. Mantener apoyo circulatorio y monitoreo e signos
vitales.
f. Colocar sonda vesical y medir diuresis.
g. Administrar 5 UI de Oxitocina por vía IV lenta,
di- luida en 500 ml de solución cristaloide, para
pasar en cuatro horas.

13
 h. Descartar un trastorno de la coagulación mediante
la realización de pruebas sanguíneas.
i. Realizar monitoreo clínico del posparto cada media
hora durante las primeras 4 horas, luego cada
una hora por 24 horas post parto.

8.4.1 Atención poscesárea de la mujer

a. Activar el código rojo o alertar al personal del
área.
b. Trasladar a la mujer a la sala de procedimientos.
c. Integrar al servicio de anestesiología, identificar
y registrar las condiciones clínicas de la
paciente.
d. Ante sospecha razonable de hemoperitoneo se
debe proceder a realizar laparatomia
e. Manejar la hemorragia perioperatoria según la
causa específica.

8.4.2 Hemorragia transoperatoria:

a. Activar código rojo
b. Solicitar apoyo al personal de mayor
experiencia quirúrgica.
c. Explorar ambos ángulos de la histerotomía. En
caso de borde sangrante, aplicar el control he-
mostático.
d. Explorar el segmento uterino e identifique y
con- trole los desgarros.
e. Explorar e identificar el hematoma disecante y
yugular el vaso sangrante.
f. Valorar la necesidad de transfusión de acuerdo
a la condición hemodinámica de la paciente.

14
8.5 Atención de la mujer con hemorragia
posparto tardía:
a. Activar código rojo o alertar al personal del área.
b. Solicitar apoyo al personal con mayor experien-
cia en el servicio.
c. Trasladar a la mujer a la sala de procedimientos.
d. Administrar un antibiótico terapéutico: 2.0 g de
ampicilina por vía EV de inicio; luego 1.0 g EV
cada seis horas o 600 mg de clindamicina por
vía EV, cada ocho horas.
e. Revisar la cavidad uterina y adoptar las medidas
de asepsia y antisepsia.
f. Indicar pruebas de laboratorio: hemograma, ori-
na y glicemia; además, tipificación, cruce
sanguí- neo y cultivos.
g. Valorar la necesidad de transfusión.
h. Valorar la necesidad de cirugía.

8.6 Atención de la mujer en la sala de UCI

a. Aplicar protocolo de UCI.
b. Manejo avanzado del choque hipovolémico.

9. CRITERIOS DE EGRESO
a. Mujer con niveles de hemoglobina superior a 9
g o 27 % de hematocrito.
b. Mujer afebril, con foco de infección descartado.
c. Ausencia de reacción hemolítica o alergia a san-
gre o hemoderivados.
d. Control total de la causa de hemorragia.
e. Estabilidad de los signos vitales y de la función
cardiaca.

15
 Nota: Es indispensable no proceder al egreso antes de
las 72 horas de ingreso.

10. INFORMACIÓN A PACIENTES Y

FAMILIARES
Un miembro del equipo médico deberá ofrecer las
siguientes informaciones a los acompañantes y
fa- miliares de la paciente:

10.1 Durante el proceso de manejo

a. Gravedad de la situación e implicaciones médi-
co-quirúrgicas.
b. Detalles de los procedimientos necesarios (entre
ellos cirugía y transfusiones sanguíneas).
c. Pronóstico materno y fetal.

10.2 Durante el egreso

a. Terapias de recuperación.
b. Respuestas a todas las inquietudes expresadas
por familiares y relacionados.

16
11. ALGORITMO DE MANEJO DE LA ATONÍA
UTERINO
ATONIA UTERINA

ACTIVAR CODIGO ROJO

O ALERTAAL PERSONAL

ASEGURAR DOS LINEAS

DE ACCESO VASCULAR

INFUSION CRISTALOIDES

OXITOCINA 5 UI POR IA IV LENTA,

MIENTRAS SE INICIA UNA
INFUSIION DE 30 UI DILUIDA EN
500 ML DE CRISTALOIDES PARA
PASAR EN 4 HORAS

ERGOMETRINA 0,2 MG POR VIA IM.

REPETIR UNA SOLA DOSIS
ADICIONAL DESPUES DE 20
MINUTOS. PUEDE CONTINUARSE 0,2
MG CADA 4 A 6 HORAS, MAXIMO 5
AMPOLLAS EN 24
HORAS(CONTRAINDICADA EN
MUJERES CON HIPERTENSION)

MISOPROSTOL 800 MCG

POR VIA SUBLINGUAL

17
 12. BIBLIOGRAFÍA
1. Recomendaciones de la OMS para la
prevención y el tratamiento de la hemorragia
posparto. Or- ganización Mundial de la Salud,
2014.
2. Guías de atención a las principales urgencias
ob- stétricas, Secretaría de Estado de Salud
Pública y Asistencia Social, Primera Edición,
2008.
3. Guía de Práctica Clínica para la prevención,
detección temprana y tratamiento de complica-
ciones del embarazo, parto o puerperio. Guías
No. 11-15 ISBN: 978-958-57937-4-3 Bogotá.
Co-
lombia , Abril de 2013
4. Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W,
Weeks A. Active versus expectant management
for women in the third stage of labour.
Cochrane Database Syst Rev. 2011(11). Available
from: http:// onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002/14651858. CD007412.pub3/abstract
5. World Health Organization. Evaluating the
quali- ty of care for severe pregnancy
complications: the WHOnear-missapproach for
maternal health. Ge- neva: WHO; 2011.
Available from: http://whqlib- doc.who.int/
publications/2011/9789241502221_ eng.pdf

18
ANEXOS

19
20
PROTOCOLO DE
ATENCIÓN DEL
EMBARAZO ECTÓPICO
 PROTOCOLO DE ATENCIÓN
DEL EMBARAZO ECTÓPICO

INTRODUCCIÓN
El sitio más común de implantación ectópica son las
trompas de Falopio, con un 95%. El establecimiento
de un óvulo fecundado fuera de las trompas de
Falopio es raro: ocurre sólo en el 1.3% de los
embarazos. La etiología de la entidad está relacionada
con desequilibrios hormo- nales, alteraciones en la
motilidad tubárica u otros fac- tores desencadenantes
de la destrucción anatómica de las trompas.

En nuestro país, la ubicación más frecuente sigue

siendo la trompa uterina.

1. OBJETIVO
Estandarizar la atención de la gestación ectópica
for- mulando los lineamientos clínico-quirúrgicos
para su manejo oportuno e integral de parte de los
presta- dores, desarrollando intervenciones costo
efectivas basadas en la mejor evidencia
disponible.

2. EVIDENCIA
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y
Tratamiento del Embarazo Ectópico en Mujeres
de Edad Reproductiva en el Segundo y Tercer
Nivel de Atención. Secretaría de Salud, México,
2013.

23
 3. DEFINICIÓN
El embarazo ectópico es aquel en el que el
blastoci- to se implanta fuera del revestimiento
endometrial de la cavidad uterina.

4. USUARIOS DEL PROTOCOLO

Médicos y médicas generales, especialistas en
medicina familiar, medicina interna, obstetricia
y ginecología, emergenciología; bioanalistas y
personal de enfermería y paramédico.

5. POBLACION DIANA
Mujeres que cursen con cuadro de embarazo
ectópico.

6. FACTORES DE RIESGO
Dentro de los factores de riesgo para el
embarazo ectópico (EE) se encuentran:
• Daño en las trompas de Falopio por cirugía
tubárica,
cesárea, ooforectomía apendicetomía
• La enfermedad inflamatoria pélvica comúnmente
causadaporChlamydiatrachomatis seharelacionado
con un 30 a 50% de todos los embarazos
ectópicos.

7. DIAGNÓSTICO
7.1 Cuadro clínico
La triada clínica clásica del embarazo ectópico la
constituyen:
a. Sangrado transvaginal.
b. Dolor abdominal (abdomen agudo).
c. Amenorrea.
d. Masa palpable en anexo.

24
Nota: la manifestación clínica depende de la
localización del embarazo ectópico, y su
evolución de no roto a roto, que va desde
asintomática hasta abdomen agudo y choque
hemorrágico. El diagnóstico de la ruptura de las
trompas es evidente cuando las pacien- tes están
hemodinámicamente inestables.

7.2 Diagnóstico por imágenes

a. Ecografía.
b. Ultrasonido transvaginal: ausencia de gestación
intrauterina con concentraciones de B-HCG su-
periores a 1500 mUI/mL.
c. Doppler color.
Nota: una posible excepción son las gestaciones
múltiples normales (se ha informado gestaciones
múltiples nor- males con concentraciones de B-
HCG >2300 mUI/ mL antes de la identificación
por ultrasonido trans- vaginal. Alrededor del
26% de los embarazos ectópi- cos tienen una
exploración ecográfica transvaginal normal.

7.3 Diagnóstico de laboratorio

Medición seriada de la gonadotropina coriónica
humana fracción beta (B-HCG).

8. TRATAMIENTO
El tratamiento puede ser expectante, médico o
quirúrgico, dependiendo del momento en que se
realice el diagnóstico.

8.1 Tratamiento farmacológico

25
 8.1.1 Pre requisitos básicos para manejo
farmacológico de la gestación ectópica
a. Identificada y documentada de forma razonable
estabilidad hemodinámica.
b. Nivel de B-HCG inicial <1000 UI/ml y
evolutiva- mente descendente.
c. Ecografía que muestra escasa o nula cantidad de
líquido libre en fondo de saco de Douglas (<100
cc).
d. Ecografía con masa anexial pequeña (<2 cm).

8.1.2 Esquema de dosis única de metrotrexate:

a. Administrar metotrexate por vía intramuscular, a
razón de 50mg/kg de peso.
b. Medir los niveles de B-HCG los días cuarto y
séptimo de administración de la droga. Su valor
debe descender al menos en un 15%.

8.1.3 Esquema de dosis seriadas de metrotrexate

a. Administrar 1.0 mg/kg de metotrexate por vía in-
tramuscular en los días primero, segundo,
quinto y séptimo.
b. Medir los niveles de B-HCG previo al cum-
plimiento de las dosis subsecuentes. Su valor
debe descender al menos en un 15%.
Nota: Aplicar procedimiento de consentimiento
informado antes de iniciar el tratamiento, haciendo
énfasis en los efectos colaterales del metotrexate.

8.2 Tratamiento quirúrgico

26
8.2.1Criterios para tratamiento quirúrgico
(laparotomía o laparoscopias) de emergencia
a. Paciente termodinámicamente inestable.
b. Presencia de hemoperitoneo/ abdomen agudo.
c. Determinación de B-HCG cuantitativa por encima
de 1000 UI/mL).
d. Ultrasonografía que muestra masa ectópica con
diámetro superior a 40 mm.
8.2.2 Criterios de salpingectomia
a. Recidiva del embarazo en la misma trompa.
b. Trompa gravemente lesionada.
c. Hemorragia local no controlada.
d. Embarazo heterópico.
e. Solicitud expresa de la mujer de esterilización
quirúrgica.

8.2.3 Criterios de salpingostomia

a. Mujeres en edad reproductiva que desean
preser- var su fertilidad.

8.3 Manejo del embarazo abdominal

a. Laparotomía y la extracción del feto
Nota: cuando la placenta se encuentra insertada en
un órgano no se debe intentar desprenderla por
el san- grado que produce se deja la placenta in
situ.

b. Seguimiento posterior con determinaciones seri-

adas semanales de B-HCG.
Nota: ante la evidencia de persistencia de tejido
trofoblástico activo, debe ser iniciado un trata-
miento con metotrexato.

27
 9. CRITERIOS DE EGRESO
a. Pacientes con manejo médico,con metrotexate: el
alta hospitalaria dependerá de su evolución y
del cumplimiento de la terapia.
b. Paciente con estabilidad hemodinámica.
c. Ausencia demostrada de complicaciones.
10. INFORMACIÓN A PACIENTES Y
FAMILIARES
Debe informarse a la paciente, familiares y
acom- pañantes acerca de la condición clínica
de ésta, así como sobre los procedimientos a
que será sometida y asegurar el consentimiento
infor- mado. Merecen una especial atención los
casos que puedan requerir de transfusión
sanguínea, manejo en UCI y tratamiento con
metotrexate.

28
 11. ALGORITMO DIAGNOSTICO
-DOLOR ABDOMINAL
-AMENORREA
-METRORRAGIA
-FACTORES DE

EMBARAZO ECTO- PICO

RIESGO

NO B-HCG SI
(+)> 1500
UI/ML

-BUSCAR OTRAS CAUSAS

(+) < 1000
DEL DOLOR
UI/ML
-TORSION
-QUISTE HEMORRAGICO
-APENDICITIS
US
-EPI
TRANSVAGINAL SI
B-HCG
EN NO
4HORAS
Ausencia de
saco
Saco
gestacional(sg) SI
gestacional (sg)
intrauterino
intrauterino
Embarazo etopico opciones:
ABORTO VS NO -sg anexial
ECTOPICO -sg corneal
-embriocardia
-hematosalpinx
Embarazo -hemoperitoneo
temprano -corneal
EMBARAZO DE -ovarico
US LOCALIZACION -cervical
TRANSVAGINAL Y DESCONOCIDA -en incision cesarean
SEGUIMIENTO DE (ELD) -abdominal
B-HCG Y
-heterotopico
PROGESTERONA
29
 TRATAMIENTO MEDICO Y
QUIRURGICO DEL EMBARAZO
ECTOPICO
EMBARAZO ECTOPICO LABORATORIO DE BASE:
TRATADO CONO • B-HCG
METROTEXATE NIVEL • HEMOGRAMA
DE EVIDENCIA A (I) • AST
• HEMOCLASIFICACION
• SI RH (-)DAR LG ANTI-D
B-HCG A
LOS 4 Y
7 DIAS

AUMENTO DISMINUCION

2 DOSIS
MTX(SEMAN B-HCG
AL)MAXIMO SEMANAL
3 DIAS HASTA
NEGATVIA

B-HCG A
LOS 4 Y
7 DIAS

AUMENTO
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
LAPAROSOCPIA
3 DOSIS MTX Y (PRIMERA ELEECION)
CONTROL 4 Y 7 LAPARATOMIA NIVEL
DIAS NIVEL DE DE EVIDENCIA A (11-1)
EVIDENCIA
A(II-2) • INESTABILIDAD HEMODINAMICA
• HEMOPERITONEO
• MASA ANEXIAL> 4 CM
• CONSENTIMIENTO DE LA PACIENTE
• NIVEL DE EVIDENCIA A(II-1)

30
 TRATAMIENTO MEDICO NO
QUIRURGICO DEL EMBARAZO
ECTOPICO
EMBARAZO ECTOPICO PACIENTE
ESTABLE HEMODINAMICAMENTE

CUMPLE CRITERIO:
• TAMAÑO <3.5CM
• ASINTOMATICA
• AUSENCIA DE
ACTIVIDAD
CARDIACA
• AUSENCIIA DE
LIQUIDO LIBRE
EN FONDO DE
SACO DE
DOUGLAS

MANEJO B-HCG < DE 1000 B-HCG<

QUIRURGICO UI/L NIVELES DE DE
B-HCG 3000UI/L
DECRECIENTE

MANEJO
MEDICO
MANEJO
EXPECTANTE

DOSIS UNICA
METROTREX DOSIS MULTIPLE
AE 50MG/M2 • MEMETROTRE
DE XATE 1MG/KG
SUPERFICIE IM(DIAS1.3.5.7)
B-HCG 2 VECES CORPORAL • LEUCOVORIN
POR SEMANA ETV IM 6MG IM 7.5MG
SEMANAL VO (DIAS 2.4.6.8)

B-HCG SEMANAL +
B-HCG B-HCG DIA 4 Y 7 DIAS Y LABORATORIOS
<50% Y LUEGO SEMANAL +
DISMINU
LABORATORIOS
CION DE
TAMAÑO
EN ETV
EN 7 COMPLETAR 4
DIAS
DOSIS O HASTA
DISMINUCION DE B-
HCG> 15 % EN 48
MANEJO MEDICO O OBERVACION HORAS
SALPINGECTOMIA DE DISMIN
RESCATE UCION
DE B-
HCG>
15% 4 A
7 DIAS

2DA
DOSIS OBSERVACION

31
 12. BIBLIOGRAFÍA
1. American College of Obstetricians and
Gynecol- ogists (ACOG). Medical management
of ectopic pregnancy. Washington (DC):
American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG); 2008 Jun. 7 p. (ACOG
practice bulletin;no. 94).

2. Centers for Disease, Control and Prevention

(CDC). Ectopic Pregnancy -- United States,
1990-1992. MMWR 1995; 44:46-8.

3. Cole L, Kardama A, Seifer D, Bohler H. Urine

hcg subcore fragment a sensitive test for ectopic
pregnancy. J Cli Endocrinol Metab 1994;
78:497- 499

4. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y

Tratamiento del Embarazo ectópico en Mujeres
de Edad Reproductiva en el Segundo y Tercer
Nivel de Atención. México, Secretaría de Salud,
2013.

5. Hahn SA, Lavonas EJ, Mace SE, Napoli AM,

Fe- smire FM, American College of Emergency
Phy- sicians. Clinical policy: critical issues in
the initial evaluation and management of
patients present- ing to the emergency
department in early preg- nancy. Ann Emerg
Med. 2012 Sep;60(3):381-90. e28. [55
references] PubMed.

32
6. Hoopmann M, Wilhelm L, Possover M, Nawroth
F. Heterotopic triplet pregnancy with bilateral
tubal and intrauterine pregnancy after IVF. Re-
prod BioMed Online 2003; 6:345-8.

7. National Collaborating Centre for Women’s and

Children’s Health. Ectopic pregnancy and mis-
carriage. Diagnosis and initial management in
early pregnancy of ectopic pregnancy and mis-
carriage. London (UK): National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE); 2012
Dec. 38 p. (Clinical guideline; no. 154).

8. Sommer E, Reisenberger K, Bogner G, Nagele

F. Laparoscopic management of an
unrecognized spontaneous bilateral tubal
pregnancy. Acta Ob- stet Gynecol Scand
2002;81:366-8.

33
 PROTOCOLO DE
ATENCIÓN DE MANEJO DEL
ABORTO ESPONTANEO
 PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE
MANEJO DEL ABORTO ESPONTANEO

INTRODUCCIÓN
A nivel mundial, se calcula que aproximadamente
800 mujeres mueren diariamente por causas
asociadas al embarazo, el parto y el puerperio; y que,
en la mayoría de los casos, se trata de fallecimientos
prevenibles.
En 2013, en América Latina y el Caribe fueron
registra- das unas 9,300 muertes maternas,
principalmente por complicaciones asociadas a la
hipertensión arterial, la hemorragia posparto y las
infecciones. Como cuarto factor de riesgo, es
identificada la ocurrencia del aborto inseguro. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce
que, aproximadamente, el 13% de las muertes
maternas está asociado a complicaciones del aborto
in- seguro, lo que equivale a unos 47,000 decesos por
año.
En República Dominicana, según el Reporte de Indi-
cadores Básicos de Salud 2014, la mortalidad
materna ajustada es de 109.7 muertes/100,000
nacidos vivos.
1. OBJETIVO
Establecer las pautas de recepción y manejo
inte- gral del aborto, para contribuir con la
disminución de la morbilidad y mortalidad
materna.
2. USUARIOS/AS DEL PROTOCOLO
Médicos y médicas generales, especialistas en
me- dicina familiar, ginecología y obstetricia,
emergen- ciología y personal de enfermería.
37
 3. POBLACIÓN DIANA
Mujeres en edad reproductiva que cursen con
aborto.

4. DEFINICIONES
Aborto: expulsión de un feto antes de las 20
sema- nas de edad gestacional o de un peso
menor de 500 g al nacer.

Aborto inseguro: según la OMS, es un

procedimien- to para finalizar un embarazo no
deseado realizado por personas que carecen de la
capacidad necesaria o efectuado en un entorno
sin un estándar medico mínimo, o en ambas
situaciones.

Edad gestacional: número de días o semanas

de embarazo, contabilizados desde el día de inicio
del último sangrado menstrual. Cuando existen
dudas en relación a la fecha de la última
menstruación, la edad gestacional puede ser
valorada por sonografía o mediciones clínicas.

Consejería integral: es la intervención donde

se promueve la toma de decisiones consciente,
autóno- ma e informada. Este acompañamiento
puede ser realizado por profesionales de
medicina, sicología, enfermería o servicio social,
siempre que estén debi- damente capacitados/as y
entrenados/as para tales fines.

38
 Malformación congénita letal: error en el
desarrollo estructural o funcional de un órgano o
sistema que conduce invariablemente a la muerte
del feto en el útero o del recién nacido en el
período neonatal, in- dependientemente del
tratamiento.

5. PROCEDIMIENTO
5.1 Recepción y acogida de la usuaria que
cursa con aborto
Todo el personal involucrado en la prestación
de los servicios de salud sexual y reproductiva
debe ofrecer a la usuaria un trato digno,
respetuoso y sensible, con una actitud neutral y
libre de dis- criminaciones de cualquier tipo.
Es importante que la mujer con un aborto en
curso se sienta acogida desde el inicio por las
personas involucradas en la atención, así como
durante todo el proceso de manejo y en los pro-
cedimientos posteriores. Los/as profesionales a
cargo de los servicios de salud deben:

1. Proteger la salud y la vida de las mujeres

adultas y adolescentes, además de sus derechos
humanos.
2. Brindar respeto, apoyo y trato humanizado a las
pacientes, mientras son atendidas sus
necesidades clínicas inmediatas.
3. Responder a las inquietudes de las mujeres para
que expresen libremente sus puntos de vista, du-
das y preguntas, mostrando una actitud positiva,
aplicando técnicas de comunicación interpersonal
y utilizando un lenguaje sencillo.

39
 4. Mantener una atmósfera de confianza entre el
personal de salud y las usuarias.
5. Proveer información a la paciente sobre su
condición de salud, el retorno de su fertilidad y el
autocuidado.
6. Garantizar la toma de decisiones clínicas de
mane- ra informada y voluntaria por parte de la
paciente, a través del cumplimiento del proceso
de elección informada y la firma del documento
de consen- timiento, libre de error, fuerza y
dolo.
7. Favorecer la autonomía de la usuaria en la toma
de decisiones relacionadas con su salud sexual y
repro- ductiva.
8. Asumir una actitud libre de prejuicios, sin dis-
criminación ni coerción en la prestación de los
servicios de salud.
9. Evidenciar un respeto absoluto de la confiden-
cialidad y la privacidad en el manejo de los
casos.

5.2 Identificación de los riesgos psicosociales

de la usuaria
Al momento de recibir a una usuaria para
atención del aborto, la persona prestadora del
servicio debe identificar si la misma cursa con
riesgos psicoso- ciales que requieran de la toma
medidas especia- les, como apoyo emocional o
atención sicológica. Las siguientes condiciones
son consideradas ries- gos sicosociales:

1. Adolescente o de menor edad.

2. Escolaridad baja o ninguna.

40
 3. Antecedentes de depresión emocional,
tendencias suicidas y cualquier otro tipo de
trastorno emo- cional o retraso mental.
4. Identificación de antecedentes o exposición
actual a la violencia basada en el género o al
abuso sexual.
5. Antecedente de consumo de alcohol o
sustancias ilícitas.
6. Antecedentes de pérdidas reproductivas, espontáneas
o inducidas.
7. Inasistencia a control prenatal, con embarazo de
edad gestacional de 15 semanas o más.
8. Apoyo familiar o social bajo o ninguno.
9. Antecedentes de embarazo con malformaciones
congénitas.
10.Seropositividad conocida para el virus de la in-
munodeficiencia humana.

Nota: ante la ocurrencia de uno o más factores de

riesgo psi- cosocial, la usuaria debe ser manejada
en conjunto o referida a un/a profesional de
Psicología.

5.3 Consejería integral durante el manejo del aborto

Al momento de recibir a una mujer con un
aborto, se debe iniciar la prestación de servicios
con in- formación y orientación, optimizando
todas las acciones durante su intervención. Estas
orienta- ciones deben ser ofrecidas previo,
durante y poste- rior al procedimiento clínico,
basadas en los siguien- tes enfoques.

41
 ENFOQUES DE LA CONSEJERÍA
Antes de Durante de Después de
la Atención la Atención la Atención
Estructurar una Acompañar y Verificar el
relación en la brindar apoyo estado emocio-
cual la mujer emocional a la mu- nal, indicar a la
pueda adquirir jer para el manejo usuaria sobre
confi- anza, conductual del los cuidados
expresar sus dolor y todos los que debe tener
sentimientos, efectos esperados e in- formar
temores y según el manejo sobre las
dudas. Es al cual es señales de
fundamental sometida, alarma y
prepararla para facilitando así la posibles efectos
el labor del equipo colaterales por
procedimiento, de salud. el uso del
proporcionándole anticon-
información sobre ceptivo,
el mismo. si los hay.

Los resultados esperados de esta atención son:

a. Usuarias informadas sobre su estado clínico, pro-
cedimientos a ser realizados y decisión libre e infor-
mada sobre sus opciones anticonceptivas.
b. Autorización firmada del consentimiento infor-
mado.

6. TRATAMIENTO
Los tipos de abordaje terapéutico para el manejo
del aborto a ser utilizados son: farmacológico y
quirúrgico.

6.1 Tratamiento farmacológico

Manejo del aborto con Misoprostol como agente
único.

42
 El/la proveedor/a a cargo de la atención debe in-
formar de manera detallada acerca de las ventajas
y desventajas descritas para cada uno de los
abordajes terapéuticos posibles, cuya oferta debe
estar basada en la mejor opción según las
condiciones clínicas de la usuaria y la edad
gestacional al momento del manejo (Tabla 1). La
opinión de la usuaria siempre debe ser
determinante. En los casos en los que haya un
riesgo actual o inminente para la salud o la vida
de la misma, deben ser aseguradas la inmediatez
y la oportunidad de estas decisiones.

6.2 Tratamiento quirúrgico

• Aspiración endouterina, manual o eléctrica.
• Dilatación cervical y evacuación uterina.

MANEJO DE USUARIA CON ABORTO

≤12 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL
Atención ambulatoria, ofrecida en cen-
tros de salud donde se ofrezcan
ser- vicios de salud sexual y
TIPO Y reproductiva de segundo y tercer
nivel de atención, pertenecientes
tanto a los sectores pú- blicos como
privados, incluyendo los de
organizaciones no gubernamentales sin
fines de lucro y militares.
Uso de esquema de misoprostol
ÁMBITO
DE LA (agente único) según los criterios
ATENCIÓN establecidos a continuación en el

43
 presente Protocolo.
MANEJO DE USUARIA CON ABORTO
≤12 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL
Manejo quirúrgico con aspiración end-
outerina o dilatación y evacuación
TRATAMIENT uterina, en los centros de servicio
O donde no se disponga de la primera
FARMACOLÓGI
CO técnica. En ambos casos, aplicar los
cri- terios que se establecen a
continuación en el presente
Protocolo.

MANEJO DE USUARIA CON ABORTO

DE
13-20 SEMANAS DE EDAD
GESTACIONAL
Atención bajo ingreso hospitalario,
ofrecida en centros de salud donde
TIPO Y se ofrezcan servicios de salud sexual
AMBITO DE
LA y re- productiva, de segundo y tercer
ATENCIÓN nivel de atención, pertenecientes tanto
a los sec- tores públicos como
privados, incluy- endo los de
organizaciones no guberna- mentales
sin fines de lucro y militares.
Uso de esquema de misoprostol
ÁMBITO
DE LA (agente único) según los criterios
ATENCIÓN establecidos a continuación en el

44
 presente Protocolo.
Manejo quirúrgico con dilatación y
TRATAMIENT evacuación uterina, según las
O indica- ciones, las contraindicaciones
FARMACOLÓGI y los cri- terios de manejo establecidos
CO
a continu- ación en el presente
Protocolo.

45
 6.3 Atención antes del manejo farmacológico del
aborto
a. Cumpla con la acogida de la usuaria.
b. Usuarias con aborto espontáneo de ≤ 12 semanas
de
edad gestacional: maneje de manera ambulatoria.
c. Usuarias con aborto espontáneo de 13 a 20
semanas de edad gestacional: realice el ingreso
hospitalario y establezca los cuidados clínicos
generales que correspondan.
d. En usuarias hospitalizadas, valore y justifique la
necesidad de cruce y reserva de sangre.
e. Escuche cuidadosamente a la usuaria y responda
a todas sus inquietudes.

Realice una historia clínica y un examen físico

com- pleto, donde debe incluir:
• Confirmación de ausencia de antecedentes o
condiciones mórbidas que contraindiquen el uso
de algún fármaco.
• Verificación de riesgos psicosociales.
• Interconsulta con Apoyo Emocional o Sicología
en los casos con criterios para hacerlo.
-Tome una muestra para la realización de hemo-
grama, tipificación sanguínea y prueba hormonal
de embarazo en sangre.
-Si existe duda en relación a la edad gestacional
o sospecha clínica de embarazo ectópico o de
masa anexial, realice una sonografía pélvica
transvaginal para la confirmación diagnóstica.
-En usuarias a ser manejadas de manera ambula-
toria, durante el proceso de consejería y consen-
timiento informado facilite todas las informaciones

46
 sobre la eficacia y los efectos secundarios de los
medicamentos indicados; así como de las
señales de alarma, a fin de que la paciente en
situación de urgencia pueda contactar
rápidamente con la per- sona prestadora del
servicio de salud.
-Procure el consentimiento informado y firmado
por parte de la usuaria.
-Cumpla con la consejería y la oferta de métodos
anticonceptivos.
-Administre inmunoglobulina antiRhD en casos de
mujeres Rh negativas.

6.4 Consentimiento informado para el manejo

farma- cológico
Durante la consejería, la elección informada y la
firma del consentimiento para el manejo farma-
cológico de aborto con el uso de misoprostol,
las siguientes informaciones deben ser
enfatizadas y ampliamente descritas:

• Síntomas clínicos esperados durante el proceso.

• Instrucciones sobre el manejo del dolor.
• Información sobre la reanudación de la menstru-
ación después del tratamiento, pudiendo ser por
períodos más prolongados cuando han sido mane-
jadas con edades gestacionales del segundo
trimes- tre.
• La ovulación puede ocurrir entre ocho días y 12
se- manas después de la terminación del
embarazo, a partir de lo cual se recupera la
capacidad reproduc- tiva.

47
 • Se debe ofrecer a la usuaria información
completa de todos los métodos anticonceptivos
disponibles, oferta que debe velar por:
-Libertad de selección de método por parte de la
usu- aria, respetando sus propias necesidades,
valores, creencias y bienestar social.
-Prevención de cualquier tipo de discriminación.
-Respeto a la privacidad de la atención en
anticon- cepción.
-Garantía de la confiabilidad y continuidad del
ser- vicio.

6.5 Dosificación
DOSIFICACIÓN DEL MISOPROSTOL
PARA MANEJO FARMACOLÓGICO DEL
ABORTO
DOSIS / VÍA
TIPO DE
ABORTO ≤12 semanas de 13 - 20 semanas
edad gestacional de edad
gestacional*.
Huevo
anembrio- No aplica
nado Opción A10, 11
800 microgramos ≤17 semanas14
(4 tabletas) vía
vaginal, dosis 200 microgramos
única. (1 tableta) vía
Aborto Opción B10, 11 vaginal, cada 6 horas,
retenido máximo 4 dosis
600 microgramos
(muerte fetal) (3 tabletas) vía consecutivas.
18 semanas o más 14
sub- lingual, dosis 100 microgramos (½
única. tableta) vía vaginal,
cada 6 horas,
máximo
4 dosis consecutivas.
48
 DOSIFICACIÓN DEL MISOPROSTOL
PARA MANEJO FARMACOLÓGICO DEL
ABORTO
Aborto
incompleto, No aplica
aborto
inevitable

7. CRITERIOS DE REFERENCIA DE
USUARIAS CON ABORTO ≤12 SEMANAS
DE EDAD GESTACIONAL DE MAYOR
COMPLEJIDAD DE ATENCIÓN
Las usuarias con 12 semanas de edad gestacio-
nal o menos, deben ser referidas a un centro de
servicio de mayor nivel de complejidad de la
atención o con indicación de manejo quirúrgico
del aborto, en los siguientes casos:

a. El centro de servicio de salud no dispone de

per- sonal capacitado e instalaciones apropiadas
para la oferta de la atención al aborto seguro.
b. Aborto incompleto o retenido.
c. Ocurrencia de sangrado transvaginal profuso.
d. Sospecha clínica de infección.
7.1 Seguimiento después del manejo
farmacológico del aborto con ≤ 12 semanas
de gestación
a. Luego del manejo farmacológico del aborto, cite
a la usuaria para control clínico una semana
después de administrado el medicamento.
b. Durante este primer control clínico, realice un
examen físico completo.

49
 c. Para considerar que el manejo se ha completado
con éxito, verifique la desaparición de los
síntomas de embarazo y la ausencia de sangrado
transvaginal abundante, persistente o
intermitente.
d. Luego del manejo del aborto y verificado como
completo, si la usuaria no ha iniciado con la
anti- concepción, insista con la consejería sobre el
tema y con la oferta inmediata de algún método de
planifi- cación familiar, previo consentimiento de
la misma.

7.2 Seguimiento del aborto de entre 13 y 20

semanas de edad gestacional
a. El pronóstico más frecuente es que las usuarias
hospitalizadas, sometidas a manejo
farmacológi- co del aborto, deben completar la
expulsión fetal y placentaria en el marco de las
primeras 24 horas de haber recibido el
tratamiento.
b. En caso de duda de que se haya completado el
manejo, indique una sonografía pélvica que
con- firme la presencia de restos ovulares.
c. Luego de la determinación de éxito de manejo
farmacológico del aborto de entre 13 y 20 sem-
anas de edad gestacional, cumpla con la conse-
jería sobre anticoncepción y la oferta inmediata
de algún método anticonceptivo, previo consen-
timiento de la usuaria.
d. En las mujeres con aborto de entre 13 y 20 se-
manas de edad gestacional en las que no ocurre
la expulsión de los productos de la gestación en
el marco de un esquema completo (24 horas) de
misoprostol y en ausencia de sangrado transvaginal

50
 excesivo, persistente o intermitente, repita el esque-
ma luego de 12 horas de reposo, previa
información y aceptación de parte de la usuaria.
e. Administre el segundo esquema de misoprostol
cumpliendo exactamente con los mismos criterios
que en la primera ocasión.

7.3 Criterios de tratamiento quirúrgico después

del manejo farmacológico del aborto de entre
13 y 20 semanas de edad gestacional
a. Falta de expulsión, luego de un primer esquema
de uso de misoprostol, y rechazo por parte de la
usuaria a recibir un segundo esquema.
b. Falta de expulsión de los productos de la
gestación después de la administración del
segundo esque- ma de misoprostol.
c. Todos los casos de expulsión incompleta.
d. Ocurrencia de sangrado transvaginal, con signos
de repercusión hemodinámica.
e. Signos clínicos de infección.

8. MANEJO QUIRÚRGICO DEL ABORTO

8.1 Indicaciones del manejo quirúrgico del aborto
• Aborto en cualquier edad gestacional, en todas
sus presentaciones clínicas. (Ver anexo 1).
• Aborto en cualquier edad gestacional, luego de
falla del manejo farmacológico.

8.2 Técnicas para el manejo quirúrgico del aborto

• Aspiración endouterina manual o eléctrica, apli-
cable hasta las 12 semanas de edad gestacional.

51
 • Dilatación cervical y evacuación uterina, aplica-
ble en cualquier edad gestacional.

8.3 Atención antes del manejo quirúrgico del

aborto
1. Cumpla con la acogida de la usuaria.
2. Realice la admisión ambulatoria en un Centro
de Segundo o Tercer Nivel de Atención o el
manejo hospitalario si existen condiciones
clínicas, vincu- ladas o no al manejo del aborto,
que así lo requieran.
3. Realice una historia clínica y un examen físico
completos, donde debe incluir:
a. Confirmación de ausencia de antecedentes o
condiciones mórbidas.
b. Verificación de riesgos psicosociales.
c. Interconsulta con Apoyo Emocional o Sicología
en los casos con criterios para hacerlo.

4. Tome una muestra para realización del hemo-

grama y la tipificación sanguínea.
5. Evalúe la necesidad de cruce y reserva de sangre.
6. Si existe duda en relación a la edad gestacional
o sospecha clínica de embarazo ectópico o de
masa anexial, realice una sonografía pélvica
transvagi- nal para la confirmación diagnóstica.
7. Facilite a la usuaria todas las informaciones
sobre el procedimiento.
8. Gestione el consentimiento informado y firmado.
9. Administre antibioterapia profiláctica, de 15 a
60 minutos antes de la realización del
procedimiento.

El esquema de antibioterapia recomendado es de:

52
 a. Doxiciclina 100 mg por vía oral, una hora antes
del procedimiento y 200 mg por vía oral
después de completado el mismo.
b. Se acepta el uso de un esquema antibiótico
basa- do en la disponibilidad del mismo en el
centro de servicio y en las características de la
población atendida.

10.Las dependencias en donde son ofrecidos

abortos quirúrgicos deberían hacer los esfuerzos
nece- sarios para asegurar la provisión de
antibióticos adecuados. Sin embargo, si no se
dispone de an- tibióticos, de igual manera
pueden realizar los procedimientos de manejo
quirúrgico del aborto.
11.Realice el procedimiento de maduración
cervical según los criterios establecidos en este
Protocolo.
12.Ofrezca consejería sobre planificación familiar
y métodos anticonceptivos.
13.Administre la inmunoglobulina antiRhD en
casos de mujeres Rh negativas. Debe ser
aplicada justo antes o dentro de las primeras 72
horas después de completado el procedimiento.
14.Envíe los tejidos extraídos a estudio histopa-
tológico.

8.4 Maduración cervical antes del aborto

quirúrgico
a. Madurar el cuello antes del aborto quirúrgico en
las mujeres con embarazos de 12 semanas de
edad gestacional o más, aunque el procedimiento
puede ser efectuado en cualquier edad
gestacional.

53
 b. Para la maduración cervical prequirúrgica, debe
administrar a la paciente una dosis de 400
micro- gramos (dos tabletas) de miprostol por vía
vaginal, de tres a cuatro horas antes del
procedimiento; o con dos o tres horas de
anticipación, mediante el método sublingual.
c. Dicha dosis puede ser autoadministrada o
dispen- sada en el centro de servicio antes de la
realización del procedimiento, para lo que se
debe proveer de un espacio de espera
confortable.
d. En el momento de preparar el cérvix se debe
sum- inistrar a la paciente una terapia analgésica
basa- da en el uso de antiinflamatorios no
esteroideos (600 mg de ibuprofeno por vía oral
u otra opción disponible en caso de alergia).
e. Si la mujer sometida a una maduración cervical
comienza a sangrar profusamente por la vagina,
el procedimiento de evacuación debe ser
realiza- do sin demoras.

8.5 Consentimiento informado para el manejo

quirúr- gico del aborto
Durante la consejería, la elección informada y la
firma del consentimiento para el manejo quirúr-
gico del aborto, las siguientes informaciones de-
ben ser enfatizadas y ampliamente descritas a
las usuarias:

• Posibilidad de sangrado y dolores de tipo cólico

con el uso del procedimiento de maduración
cer- vical.

54
• Ante sangrado transvaginal abundante, se re-
querirá la realización inmediata del procedimien-
to quirúrgico programado.
• Explicar a las pacientes en qué consiste la técnica
seleccionada.
• Advertir sobre la preservación de su estado de
con- ciencia durante el procedimiento de
aspiración endouterina manual.
• Brindar informaciones generales sobre el pro-
cedimiento anestésico que será utilizado.
• Exponer detalladamente acerca de los riesgos y
las complicaciones vinculadas a la técnica
selecciona- da.
• Advertir sobre la ocurrencia de dolor de inten-
sidad variable, el cual será manejado de acuerdo
a las características clínicas de cada usuaria.
• Indicar el uso de antibioterapia profiláctica,
cuando aplique.
• Informar sobre la reanudación de la menstruación
después del tratamiento, pudiendo ser por perío-
dos más prolongados cuando han sido manejadas
con edades gestacionales del segundo trimestre.
• Explicar que la ovulación puede ocurrir de ocho
días a 12 semanas después de la terminación del
embarazo, a partir de lo cual la mujer recupera
su capacidad reproductiva.
• Ofrecer a la usuaria información sobre los méto-
dos anticonceptivos disponibles, haciendo
énfasis en los siguientes aspectos:
-Libertad de selección de método por parte de la
usuaria, basada en sus propias necesidades, va-
lores, creencias y bienestar social.

55
 -Prevención de cualquier tipo de discriminación.
-Respeto a la privacidad de la atención en anti-
concepción.
-Garantía de la confiabilidad y continuidad del ser-
vicio.
• Cuando la usuaria haya seleccionado el
dispositivo intrauterino como método
anticonceptivo, explicar que el mismo puede ser
colocado inmediatamente concluido el
tratamiento. En estos casos, incluir también este
procedimiento dentro del documento de
consentimiento informado.
8.6 Seguimiento después del manejo quirúrgico
del aborto
• Refiera a la usuaria al servicio de Apoyo
Emocio- nal o de Sicología, cuando hayan sido
detectados factores de riesgo psicosocial.
• Cumpla con la consejería enfocada al posaborto
y con la oferta de métodos anticonceptivos.
• Informe sobre condiciones esperadas después
del manejo quirúrgico del aborto.
• Advierta sobre las señales de alarma por las que
debe procurar atención médica urgente, espe-
cíficamente sangrado abundante persistente o
intermitente, dolor pélvico o abdominal severo
y persistente, fiebre.
• Otorgue el alta hospitalaria cuando las
funciones vitales estén estables, sea verificada
la ocurren- cia de sangrado mínimo, la usuaria
pueda deam- bular sin asistencia y haya recibido
información para su seguimiento.

56
9. ANTICONCEPCIÓN POSABORTO
Todos los servicios de salud en donde se trate a
pacientes por aborto, deben garantizar:

• La oferta de consejería y servicio de

anticoncepción.
• La promoción del empoderamiento de la usuaria
en la prevención de embarazos no deseados.17
• La provisión de información sobre el
espaciamien- to óptimo entre embarazos, en
favor de la salud de la usuaria y de la prevención
de las muertes mater- nas, neonatales e
infantiles.

La consejería sobre la anticoncepción puede ser

ofrecida de manera transversal, desde la acog-
ida y durante y después del manejo del aborto,
por cualquier profesional de la salud con cualifi-
cación para hacerlo. Es preferible no postergar
la consejería para las visitas de control
posteriores al manejo del aborto.11 Este
proceso, además de la información y la
educación, debe enfatizar los Derechos Sexuales
y Reproductivos de la mujer11, según se
describe a continuación:

• Información. Todas las personas tienen derecho

a solicitar, recibir e impartir información. En el
caso de anticoncepción, la mujer tiene derecho a
recibir información completa sobre todos los
métodos de planificación familiar disponibles.
• Libertad. Capacidad de hacer elecciones básicas so-
bre la vida y la atención en salud en general, la
que incluye la salud sexual y reproductiva.

57
 • Privacidad. Las decisiones sobre la salud sexual
y reproductiva incluido el tamaño de la familia,
son de carácter privado, pues estas son tomadas
tenien- do en cuenta los valores, las necesidades,
la familia, el bienestar social, la religión y las
circunstancias personales relacionadas con la
salud.
• Igualdad. Los métodos anticonceptivos deben
ser dados a conocer en todos los servicios de
salud y estar disponibles para todas las mujeres
que los soliciten; sin discriminación de raza,
color, sexo, idioma, religión, ideas políticas,
opiniones, origen nacional, origen geográfico,
nivel socioeconómico u otra condición.
• Justicia sanitaria. Se garantiza el derecho al
nivel más alto de salud física y mental que se
pueda ob- tener.
10. COMPLICACIONES DEL ABORTO
10.1 Infecciones
Los síntomas más frecuentes de una infección
son fiebre o escalofríos, secreción vaginal o
cervi- cal con mal olor, dolor abdominal o
pélvico, san- grado vaginal prolongado,
sensibilidad uterina y leucocitosis. Debe ser
manejada con antibioter- apia y, en caso de estar
asociada a la retención de restos ovulares,
procederse a la reevacuación uterina.
Dependiendo la severidad del caso, po- dría
requerirse la hospitalización de la usuaria.

10.2 Hemorragia
Sus causas más frecuentes son la retención de
restos ovulares, traumatismo o laceración cervi-

58
 cal, la perforación uterina y la hipotonía uterina.
Por tanto, el tipo de manejo de la hemorragia
posaborto depende de su causa, pudiendo inclu-
ir desde solo masaje uterino, administración de
uterotónicos, hasta manejos quirúrgicos. Depen-
diendo la severidad del volumen del sangrado,
la reposición del mismo puede ser realizada con
soluciones parenterales cristaloides o reposición
con hemotransfusión.
Todo centro de salud en donde sea realizado el
manejo quirúrgico del aborto debe tener la ca-
pacidad de estabilizar y tratar a las usuarias; o
de referir oportunamente a otros centros espe-
cializados a las que puedan presentar complica-
ciones hemorrágicas.

10.3 Retención de restos placentarios

Los signos y síntomas incluyen sangrado
genital, dolor abdominal o evidencias de
infección. La reevacuación uterina con
aspiración al vacío es el método de elección
para tratar un aborto in- completo, prestando
atención a la posibilidad de hemorragia o
infección. En aquellos lugares en donde la
aspiración no esté disponible, es válido el uso
de la dilatación y la evacuación uterinas.

10.4 Perforación uterina

Es una complicación que puede pasar desapercibida
y no requerir de ningún manejo en particular.
Cuan- do la perforación es detectada puede ser
manejada solo con observación y antibioterapia.

57
 En caso de sospecha de lesiones mayores, la
laparoscopía es la vía diagnóstica de elección.
La detección de trauma intestinal, vascular o de
otra estructura podría requerir de un abordaje con
lapa- rotomía.

10.5 Complicaciones vinculadas a la anestesia

En los casos de manejo quirúrgico del aborto
con administración de cualquier tipo de
anestésico, es posible la ocurrencia de
complicaciones inherentes al fármaco y a las vías
utilizadas. Siempre que sea empleado algún tipo
de procedimiento anestésico, la persona
proveedora del servicio debe disponer de las
competencias para el manejo de complicaciones.
10.6 Complicaciones generales no específicas del
mane- jo del aborto
Pueden presentarse reacciones anafilácticas y bron-
coespamo, entre otras complicaciones que
deben ser manejadas según el caso.

59
 11. ALGORITMO DE MANEJO EL ABORTO

60
12. BIBLIOGRAFÍA
1. Nota descriptiva No. 348, mayo 2014. Centro
de Prensa de la Organización Mundial de la
salud. “Mortalidad Materna”.Disponible en línea
en: http://
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/.
(Último acceso, 5 de julio, 2015).
2. World Health Organization, UNICEF, UNFPA,
et al. “Trends in Maternal Mortality: 1990-2013.
World health Organization”. Ginebra, 2014. 56
p. Disponible en linea en:
http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/112682/2/9789241507226_eng.
pdf?ua=1 (Último acceso: 5 de julio, 2015).
3. Department of Reproductive Health and
Research. “Usafe abortion: Global and regional
estimates of incidence of unsafe abortion and
associated mortality in 2008”. Sixth edition. World
Health Organization. Ginebra, 2011. p1. Disponible
en línea en: http://www.
who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_
abortion/9789241501118/en/.(Ultimo acceso: 5 de
julio, 2015).
4. Dirección General de Epidemiología. Ministerio de
SaludPública.“IndicadoresBásicosdeSaludRepúblic
a
Dominicana2014”.p4.Disponibleenlíneaen:http://www
. digepisalud.gob.do/?page_id=93&drawer=Analisis
%20 de%20Situaci%C3%B3n*Informe
%20de%20 Situaci%C3%B3n%20de
%20Salud*Indicadores%20 B%C3%A1sicos%20de
%20Salud. (Ultimo acceso: 5 de julio, 2015).

61
 5. Congreso Nacional de la República
Dominicana. “Ley No. 550-14, que establece el
Código Penal de la República Dominicana”. 26
de diciembre, 2014.
p.34 Disponible en línea en:
https://voces.intec.edu.
do/wp-content/uploads/2014/10/251865974-Ley-
No-550-14-Que-establece-el-Codigo-Penal-de-La-
Republica-Dominicana.pdf.
(Ultimo acceso: 5 de julio, 2015).
6. Ministerio de Salud. Subsecretaría de Salud
Pública. Norma Técnica No. 119:“Orientaciones
Técnicaspara la atención Integral de las mujeres
que presentan un aborto y otras pérdidas
reproductivas”. Santiago, 3 de
mayo,2014.p41.Disponibleenlíneaen:http://web.minsal
.
cl/portal/url/item/b53faf5d1d527a52e04001011e010ef5.
pdf. (Ultimoacceso: 5 dejulio, 2015).

7. Ministerio de Salud. “Guía técnica para la

atención integral del aborto no punible”. Buenos
Aires, junio 2014. 64p.Disponible en línea en:
http://www.msal.
gov.ar/images/stories/bes/graficos/0000000667cnt-
Guia-tecnica-web.pdf (Ultimo acceso: 5 de
julio, 2015).

8. Ministerio de Salud. “Guía para el

mejoramiento de la atención post aborto”. Buenos
Aires, diciembre 2009. 64p. Disponible en línea en:
http://www.msal. gov.ar/plan-reduccion-
mortalidad/grafica/post- aborto/guia-post-
aborto.pdf. (Ultimo acceso: 10 de julio, 2015).

62
9. Organización Mundial de la Salud. “Aborto sin
riesgos: guía técnica y de políticas para sistemas
de salud”. 2da edición. Ginebra, 2012. 134p.
Disponible en línea en: http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/77079/1/9789243548432_spa.pdf.
(Ultimo acceso: 5 de julio, 2015).
10.Organización Mundial de la Salud. “Manual de
práctica clínica para un aborto seguro”. Ginebra,
2014. 72p. Disponible en línea en:http://apps.who.
int/iris/bitstream/10665/134747/1/9789243548715_
spa.pdf?ua=1&ua=1. (Ultimo acceso: 5 de
julio, 2015).
11.Ministerio de Salud y Protección Social, Fondo
de Población de las Naciones Unidas.
“Prevención del aborto inseguro en Colombia:
Protocolo para el sector salud”. Ciudad de
Bogotá, 2014. 114p.
12.The American College of Obstetricians and
Gynecologists. “Practice Bulletin No. 143:
Medical Management of the First Trimester
abortion”. Obstet Gynecol. 2014 Mar; 123(3):
676-92.
13.The American College of Obstetricians and
Gynecologists. “Practice Bulletin No. 135:
Second trimester abortion”. Obstet Gynecol.
2013 Jun; 121(6): 1394-406.
14.Federación Latinoamericana de Sociedades de
Ginecología y Obstetricia. “Uso del misoprostol
en Obstetricia y Ginecología”. Mayo, 2013. p97.

63
 15.Low N, Mueller M, Van Vliet HAAM, Kapp N.
“Perioperative antibiotics to prevent infection
after first-trimester abortion”.Cochrane
Database of
SystematicReviews2012,Issue3.Art.No.:
CD005217. Disponible en línea en:
http://onlinelibrary.wiley.
com/doi/10.1002/14651858.CD005217.pub2/
abstract (Último acceso: 6 de julio, 2015).

16.Kapp N, Lohr PA, Ngo TD, Hayes JL. Cervical

preparation for first trimester surgical abortion.
Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2010,
Issue
2. Art. No.: CD007207. Disponible en línea en:
http://
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.
CD007207.pub2/abstract (Último acceso: 6 de
julio, 2015).

64
 ANEXO
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL ABORTO

PRESENTACIONES
CLÍNICAS DEL ABORTO
ESPONTÁNEO
TIPO
SIGNOS Y SÍNTOMAS
DE
ABORT
O
• Más frecuente con edad gestacional igual
o
menor de ocho semanas.
Aborto • Expulsión completa de los productos
complet de la gestación, que puede estar
o precedido de sangrado transvaginal y
dolor pélvico de tipo cólico e
intensidades variables.
• Disminución o desaparición del sangrado
y dolor después de la expulsión.
• Orificio cervical cerrado o semipermeable.
• Utero bien contraído.
• Expulsión parcial de los productos de la
gestación.
• Sangrado transvaginal de intensidad
Aborto variable.
incomplet
o • Dolor pélvico de tipo cólico e intensidad
variable.
• Dilatación cervical evidente.
• Volumen uterino por debajo del corre-
spondiente para la edad gestacional.
• Expulsión inminente de los productos de
la
gestación.

65
 Aborto • Dolor pélvico de tipo cólico e intensidad
inminent progresiva.
e • Sangrado transvaginal persistente.
• Dilatación cervical.
• Volumen uterino por debajo del correspon-
diente para la edad gestacional.
TIPO SIGNOS Y SÍNTOMAS
DE
ABORT
O
• Sangrado transvaginal de intensidad
Aborto variable.
inevitable • Ruptura de membranas, con salida evidente
del líquido amniótico.
• Puede haber o no dilatación cervical.
Aborto • Volumen uterino por debajo del
retenido o • correspon- diente a la edad gestacional.
Ausencia de vitalidad fetal (falta de
huevo muerto fre- cuencia cardiaca fetal).
retenido
• Ausencia de modificaciones cervicales.
• Complicación posible en cualquiera de las
presentaciones clínicas previas.
• Salida de secreción hemato-purulenta y
Abort fétida a través del cuello del útero.
o • Fiebre
séptic • Hipersensibilidad al tacto del área
o suprapúbica y dolor intenso durante
la movilización lateral de cuello y
útero.
• Alteración del estado general.
• Leucocitosis.

66
 ANEXO
RECOMENDACIONES Y
CONCLUSIONES DEL MANEJO DEL
ABORTO

SOBRE EL MANEJO FAMACOLÓGICO DEL

ABORTO
Recomendaciones NE RB
El uso del misoprostol como agente único es
efectivo para el manejo farmacológico del A 13
aborto
de un feto mayor de 13 semanas.
En edad gestacional ≤12 semanas, el
método recomendado para el aborto médico
es 800 μg de misoprostol administrado por
vías vaginal o sublingual. Es posible A 9
administrar un máximo de tres dosis
repetidas de 800 μg con intervalos de al
menos tres horas, pero no durante más de
12 horas.
En edad gestacional >12 semanas, la dosis
recomendada para el manejo del aborto farma-
cológico es de 400 μg de misoprostol A 9
adminis- trado por vía vaginal o sublingual,
repetido cada
tres horas con un máximo de cinco dosis.
El seguimiento posterior al manejo
farmacológi- co del aborto es importante, pero A 12
no siempre es
necesario.
En edad gestacional ≥13 semanas, cuando
existe sospecha de inserción anormal de la B
placenta, la dilatación y la evacuación uterinas 13
son preferibles
al manejo farmacológico.

67
 El uso de antiinflamatorios no esteroideos
para el control del dolor no está B 12
contraindicado du-
rante el manejo farmacológico del aborto.
SOBRE EL MANEJO FAMACOLÓGICO DEL
ABORTO
Recomendaciones NE RB
Considerando que el riesgo de ruptura uterina
con el uso de misoprostol es similar en
usuarias con o sin antecedentes de cesárea, se
considera seguro el uso del citado fármaco A 13
para el manejo farmacológico del aborto de
usuarias con an-
tecedentes de una cesárea previa.
Las mujeres sometidas a manejo
farmacológico deben tener acceso expedito o C
posibilidad de referimiento oportuno al 12
manejo quirúrgico de
emergencia.
Los/as proveedores de servicios de atención de
sa- lud que ofrecen manejo farmacológico del
aborto deben estar entrenados/as en el manejo
quirúr- gico o en capacidad de realizar un C 12
referimiento oportuno a otro/a proveedor/a que
pueda mane-
jarlo.
No existen evidencias suficientes sobre la
necesi- dad de antibioterapia profiláctica para el C 9, 12
manejo
farmacológico del aborto del primer trimestre.
La inmunoglobulina antiRhD debe ser adminis- C 12
trada en las usuarias Rh negativas.

68
Son recomendables, tanto la dilatación y la
evacuación (DyE), como los métodos médicos
para el aborto cuando la edad gestacional
su- pera el período de 12 a 14 semanas. Los
centros médicos deben ofrecer al menos uno A 9
de estos métodos (preferentemente ambos),
según la ex- periencia del profesional y la
disponibilidad de
capacitación.

SOBRE EL MANEJO FAMACOLÓGICO DEL

ABORTO
Recomendaciones NE RB
Antes de un aborto quirúrgico, se
recomienda preparar el cuello uterino en el
caso de todas las mujeres con un embarazo de
12 a 14 semanas de gestación. Su empleo A 9, 13
puede considerarse en las pacientes con un
embarazo en cualquier edad
gestacional.
Todas las mujeres a las que se les practicará
la dilatación y la evacuación (DyE) con un
em- barazo de más de 14 semanas de A 9, 13
gestación, de- ben ser sometidas a la
preparación del cuello
uterino antes del procedimiento.
Los métodos recomendados para la prepa-
ración del cuello uterino antes de la
dilatación y evacuación (DyE), después de las A 9
14 semanas de gestación, son los dilatadores
osmóticos o el
misoprostol.
Todas las mujeres que se sometan a un
aborto quirúrgico, independientemente del
riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica, A 9, 13
deben recibir profilaxis con antibióticos antes
de la cirugía o

69
 durante ésta.
Excepto por la esterilización por histeroscopia,
el diafragma y la copa cervical, todos los
métodos anticonceptivos pueden ser utilizados A 13
después del manejo quirúrgico del aborto e
iniciados el
mismo día del procedimiento.
NE: Nivel de Evidencia
RB: Referencia Bibliográfica

70
 SOBRE LA ANTICONCEPCIÒN
POSABORTO
Recomendaciones NE RB
Las mujeres pueden comenzar a utilizar la
anti- concepción hormonal en el momento del
aborto quirúrgico o tan pronto como se le
administre el primer comprimido de un régimen
para un abor- to médico. Después del aborto A 9
médico, puede in- sertarse un dispositivo
intrauterino (DIU) cuan- do se haya establecido
razonablemente que se ha
completado el manejo del aborto.
NE: Nivel de Evidencia
RB: Referencia Bibliográfica

71
 PROTOCOLO DE ATENCIÓN
DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO
DEL DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA

72
 PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA

INTRODUCCIÓN
El desprendimiento prematuro de placenta normo inser-
ta corresponde al 30 % de las hemorragias de la
segunda mitad de la gestación, esta complicación está
asociada a una mortalidad materna del 1 %.

El desprendimiento ha sido relacionado a un incremento

en la incidencia de coagulación intravascular
disemina- da, falla renal, necesidad de transfusiones e
histerectomía. El desprendimiento prematuro puede
presentarse con sangrado entre las membranas y la
decidua a través del cérvix o permanecer confinado al
útero con sangrado por detrás de la placenta.

1. OBJETIVO
Estandarizar la atención de las embarazadas que
cursen con un cuadro de desprendimiento prema-
turo de la placenta normo inserta estableciendo
los lineamientos necesarios para reducir las
variaciones en las prácticas de los profesionales
involucrados y asumiendo practicas obstétricas
basadas en las me- jores evidencias.

2. EVIDENCIAS
a. Guías de Práctica Clínica para la prevención,
detec- ción temprana y tratamiento de las
complicaciones

73
 del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de
Sa- lud y Protección Social. Bogotá, Colombia:
Abril de 2013.

b. Guía de Práctica Clínica Detección y

tratamiento Inicial de la Emergencias Obstétricas.
México: Sec- retaría de Salud, elaboración 2010,
actualización 2011.

c. Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y

tratamiento de la Hemorragia Obstétrica de la
segunda mitad del embarazo y puerperio
inmediato. México: Sec- retaría de Salud, 2009.

3. USUARIOS DEL PROTOCOLO

Médicos y médicas generales, especialistas en
gine- cología y obstetricia, medicina familiar,
medicina interna, emergenciología; personal de
enfermería y paramédico.

4. POBLACION DIANA
Mujeres embarazadas que cursan con cuadro de
desprendimiento prematuro parcial o total de la
placenta.

5. DEFINICIÓN
Es el desprendimiento o la separación total o
parcial del sitio de implantación de una placenta
normo in- serta antes del nacimiento del feto y
después de la semana número 22 de la
gestación.

74
6. FACTORES DE RIESGO
• Un mayor riesgo de desprendimiento de la
placenta se ha demostrado en pacientes menores
de 20 años y mayores de 35 años.
• Otros factores: traumas, hipertensión del embarazo,
infección intrauterina, rotura prematura de mem-
branas, restricción de crecimiento fetal, amenaza de
parto pre término, anemia, tabaquismo, multipari-
dad, embarazo múltiple, alcoholismo, poli
hidram- nios, abruptio de placenta mutaciones
genéticas del factor V Leiden y mioma uterino.

7. DIAGNÓSTICO
7.1 Diagnóstico clínico
a. Presencia de sangrado vaginal acompañado de
do- lor abdominal.
b. Contracciones uterinas, sensibilidad uterina y au-
mento del tono.
c. Dificultad para identificar la frecuencia cardiaca
fetal.
d. Signos y síntomas de descompensación cardiovas-
cular.
Nota: el desprendimiento puede presentarse sin
manifiesta hemorragia transvaginal.

7.2 Diagnóstico por imagen

a. Ecografía que muestra hematoma retro
placentario. Nota: La resonancia magnética constituye
un método de imagen muy confiable en ambiente en
el que se dis-
pone de este recurso.

75
 7.3 Pruebas de laboratorio
a. Hemograma completo.
b. Tiempo de protrombina.
c. Tiempo parcial de tromboplastina.
d. Fibrinógeno y productos de degradación del fi-
brinógeno.
e. Perfil hepático.
f. Pruebas de aglutinación de los d-dímeros.
g. Endoglina soluble, la cual se ha usado como
marca- dor temprano.
h. Hemoclasificación.
7.4 Criterios de patología para el diagnóstico de
despren- dimiento
a. Hematoma
b. Depósitos de fibrina
c. Infarto vellositario e histiocitos con hemosider-
in-laden, en los casos con hematomas mayores.

7.5 Criterios de coagulopatía de consumo

a. Recuento plaquetario menor a 100,000.
b. Tiempo de protrombina y parcial de tromboplasti-
na prolongados.
c. Fibrinógeno menor a 100mg/dL.

8. MANEJO CLINICO
El manejo de la hemorragia obstétrica por
abruptio de placenta debe realizarse en centro
especializado con capacidad instalada para
manejo activo de la coagulopatía y soporte vital
avanzado.

76
Nota: considerar protocolo de transfusión masiva.

8.1 Medidas generales

a. Ingresar sin demoras
b. Canalizar con catéteres Nos. 14 y 16 (dos vías
perme- ables). Iniciar infusión con cristaloide, de
preferencia con solución salina, a razón de 45
gotas/minuto o a un mayor ritmo de goteo, según
la condición clínica.
c. Dar monitoreo permanente de signos vitales.
d. Indicar reposo absoluto.
e. Cruzar y reservar como mínimo dos (2) unidades
de concentrado de hematíes o sangre total.
f. Preparar a la paciente para cesárea de
emergencia con exámenes auxiliares completos
y culminar la gestación.

8.2 Manejo obstétrico

• Si el feto está vivo, proceder con la realización de la
cesárea inmediatamente.
• Si hay óbito fetal y la paciente se encuentra
hemod- inámicamente estable y con un trabajo de
parto con dilatación igual o mayor a 8 cm, se
procederá con la realización del parto por vía
vaginal, atendiendo de cerca los signos de
descompensación hemodinámi- ca. Asegurar la
disponibilidad de sangre y oxitócicos.
• Si en el transcurso de su evolución se presentara
al- gún signo de descompensación hemodinámica
o el expulsivo no se diera dentro de las dos horas,
se pro- cederá con la cesárea de emergencia.
• Si hay óbito fetal y la madre se encuentra
hemod- inámicamente inestable, se procederá con
la cesárea.

77
 • Luego del alumbramiento, será manejada la hemor-
ragia posparto por posible atonía uterina.
• Toda paciente que, luego de culminada la gestación,
presente inestabilidad hemodinámica o trastor-
nos marcados de los exámenes hematológicos,
será referida a un centro de mayor complejidad.
• Toda paciente con inestabilidad hemodinámica, úte-
ro infiltrado en más del 50% y atonía uterina,
será sometida a una histerectomía,
independientemente de la edad y de la paridad.

8.3 Paquetes globulares de hemoderivados

8.3.1Transfusión sanguínea
• En los casos en que las pruebas cruzadas no
estén disponibles, se recomienda iniciar con
sangre tipo “O negativo” o sangre específica sin
pruebas cru- zadas hasta que la sangre específica
con pruebas cruzadas esté disponible.
• Se recomienda, en caso de choque hemorrágico
grave, abruptio de placenta con feto muerto o
coagu- lopatía intravascular diseminada (CID)
clínicamente evidente, seguir el Código Rojo.
• En aquellos sitios que tengan disponibilidad, se
recomienda reponer glóbulos rojos, plasma fresco
congelado y plaquetas en una relación 1:1:1. Debe
ser administrado a la paciente un concentrado de
plaque- tas, si el conteo es menor de 50,000; así
como un crio- precipitado, si el fibrinógeno es
menor de 1 g/L.

78
9. CRITERIOS DE EGRESO
Las pacientes serán dadas de alta hospitalaria de
acuerdo a su evolución, lo cual dependerá del
grado de DPP previo. Además de cumplir, como
mínimo, con las siguientes condiciones:
a. Hospitalización no menor a 48 horas.
b. Estabilidad hemodinámica con niveles de hemo-
globina superior a 8 gr.
c. Ausencia de complicaciones hematológicas (tiem-
pos de sangría, coagulación y plaquetas) en limites
normal.
d. Función renal, hepática y respiratoria en límites
normal.

10. CRITERIOS PARA REFERIMIENTO

• Pacientes o puérperas con coagulopatía de consumo
o CID después del parto.
• Pacientes que requerirán más de dos unidades de
sangre o manejo en UCI.

11. INFORMACIÓN A LA USUARIA Y

FAMILIARES
Las mujeres y sus familiares o acompañantes deben
recibir información apropiada, con explicaciones
sobre:
a. Condición clínica de la madre y pronóstico fetal.
b. Naturaleza de los procedimientos y terapias.
c. Necesidad de cuidados intensivos.
d. Necesidad de transfusión sanguínea.
e. Medidas para recuperación y seguimiento.

79
 12. ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO Y
EL MANE- JO DEL DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE LA PLACENTA

DOLOR
ABDOMINAL,HIPERTONIA
UTERINA,SANGRADO VIA DE
FACTORESASOCIADOS:
PARTO EDAD, ANTECEDENTES DE DPP,
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO, MULTIPLE,
POLIHIDRAMNIOS, TRAUMAS, RPM,
MULTIPARIDAD Y TROMBOFILIAS
EVALUACIONDEL ESTADO
GENERAL, EXAMENES
AUXILIARES, HEMOGRAMA
COMPLETO, GRUPO RH, PERFIL
DE COAGULACION Y CRUCE

MANEJO DE TRAUMA
CHOQUE LAPAROTOMIA
ESTABILIDAD NO HIPOVOLEMICO
CHOQUE

HEMODINAMICA

EVALUACION HOSPITALIZACION
FETAL
EDAD
GESTACIONAL
NO DE ALTA

SFA
NO <35 SEMANAS
GRADO
DE
SI DPP
SI

HOSPITALIZACION,
CESAREA MADURACION PULMONAR
FETAL, EVALUACION Y
DPP >30%
NO PARTO VAGINAL
MONITORIZACION FETAL,
DETERMINAR VIA DE
PARTO

80
13. BIBLIOGRAFÍA
1. OMS. Mortalidad materna. Nota descriptiva
N°348, mayo de 2014.
2. Código Rojo para el Manejo de la Hemorragia
Ob- stétrica. Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social Programa Nacional de Salud
Reproductiva. Primera Edición, 2013.
3. Royal College Obstetric and Gynecologist.
Antepar- tum Haemorrhage. 1st ed. Green-top
Guideline No.
63. November 2011.
4. Fescina R, De Mucio B, Ortiz EI, Jarquin D.
Guías para la atención de las principales
emergencias ob- stétricas. OPS/CLAP/SMR.
Publicación científica 1594, Montevideo, 2012.
p33-37.
5. Shad H Deering, MD. Abruptio Placentae. Dis-
ponible en: http://emedicine.medscape.com/arti-
cle/25281overview# 4/5/2015.
6. Sindy H. Wei & Mohammad Helmy & Allen J.
Co- hen. CT evaluation of placental abruption in
preg- nant trauma patients. Emerg Radiol (2009)
16:365– 373.
7. Hasegawa J , Nakamura M, Hamada S, Ichizuka
K, Matsuoka R, Sekizawa A, Okai T. Capable of
iden- tifying risk factors for placental abruption. J
Matern Fetal Neonatal Med 2014.Jan;
27(1):526. Visitado Pubmed 17 mayo 2015.

81
 8. Yang Q , Wen SW, Phillips K, Oppenheimer L,
Black D, Walker MC. Comparison of maternal risk
factors between placental abruption and placenta
previa. Am J Perinatol. 2009 Apr; 26(4):27986.
Pubmed re- visado 20/5/2015.

9. Aliyu MH , Lynch O, Nana PN, Alio AP, Wilson

RE, Marty PJ, Zoorob R, Salihu HM. Alcohol
consump- tion during pregnancy and risk of
placental abrup- tion and placenta previa. Matern
Child Health J. 2011 Jul; 15(5):6706. Visitado
Pubmed 17 mayo 2015.

10.Bajo Arena JM, Melchor Marcos JC.

Fundamentos de Obstetricia. SEGO. Grafica Marte,
SL. Madrid, Es- paña 2007. P.492.

11.Diagnosis of Placental Abruption: Relationship

be- tween Clinical and Histopathological Findings.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Author
manuscript; available in PMC 2011 Feb 1.

12.CT evaluation of placental abruption in

pregnant trauma patients. Emerg Radiol. 2009
Sep; 16(5): 365–373. Published online 2009 Mar
11.

13.MR imaging in the evaluation of placental

abrup- tion: correlation with sonographic findings.
Radiol- ogy. 2011 Apr; 259(1):222¬30. Do:
10.1148/radi- ol.10101547. Epub 2011 Feb 17.

82
14.CIRCULATING SOLUBLE ENDOGLIN AND
PLACENTAL ABRUPTION: Prenat Diagn.
2008
September; 28(9): 852–858. doi:10.1002/pd.2065.
15.Guía de práctica clínica de obstetricia.
Departamen- to de Ginecología y Obstetricia del
Hospital “San José” del Callao. 2013. P 41-46.

83
PROTOCOLO DE ATENCIÓN
DE PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIÓN DEL
EMBARAZO
 PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIÓN
DEL EMBARAZO

INTRODUCCION
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una
cau- sa importante de morbilidad grave, discapacidad
crónica y muerte entre las madres, los fetos y los
recién nacidos. En África y Asia, casi una décima parte
de las defunciones maternas están relacionadas con estos
trastornos, mientras que en América Latina, una cuarta
parte de las defunciones maternas se relacionan con esas
complicaciones. Entre los trastornos hipertensivos que
complican el embarazo, la pre eclampsia y la eclampsia
sobresalen como las causas prin- cipales de morbilidad y
mortalidad maternas y perinatales. La mayoría de las
muertes causadas por la pre eclampsia y la eclampsia se
pueden evitar prestando atención oportuna y eficaz a las
mujeres que tienen estas complicaciones.

En la República Dominicana entre las principales

causas de muertes reportadas durante el 2009-2013 se
destaca la hipertensión gestacional con un 23.4%.

1. OBJETIVO
Estandarizar los lineamientos para la prevención y
atención integral a la mujer que presenta cuadro
de hipertensión asociada al embarazo incorporando
las prácticas basadas en la mejor evidencia
disponible, por parte del equipo responsable de la
atención.

87
 2. EVIDENCIAS
Guías de Práctica Clínica para la Prevención,
Detec- ción Temprana y Tratamiento de las
Complicaciones del Embarazo, Parto o Puerperio,
2013. Guías 11-15. Centro Nacional de
Investigación en Evidencia y Tecnologías en
Salud (CINETS), Ministerio de Salud y Protección
Social - Colciencias. ISBN: 978-958- 57937-4-3
Bogotá. Colombia, Abril de 2013.
3. USUARIOS DEL PROTOCOLO
Médicos y médicas generales, especialistas en
me- dicina familiar, medicina interna, obstetricia y
gine- cología, emergenciología; bioanalistas y
personal de enfermería y paramédico.
4. POBLACION DIANA.
Mujeres embarazadas con presencia de
hiperten- sión arterial durante el período de
gestación.
5. DEFINICIÓN
5.1 Pre eclampsia. Patología exclusiva del embarazo
que se presenta a partir de las 20 semanas de
embarazo, con presencia de hipertensión arterial
y la partici- pación de uno o más órganos,
sistemas o el feto. La proteinuria también es
común, pero no debe consid- erarse obligatoria
para establecer el diagnóstico.
5.2 Hipertensión gestacional. Presencia de hipertensión
arterial igual o mayor de 140 mmhg sistólica y
90 mmhg. diastólica por primera vez durante el
em- barazo, luego de las 20 semanas de gestación,
durante el parto o el puerperio inmediato, sin
proteinuria y desaparece 12 semanas después del
parto.

88
5.3 Hipertensión arterial crónica. Hipertensión pre-
existente manifiesta durante el período pre
gesta- cional o antes de las 20 semanas y que
persiste 12 semanas después del parto.

5.4 Pre eclampsia superpuesta a hipertensión

crónica. Es el cuadro de hipertensión preexistente
con carac- terísticas sistémicas de pre eclampsia
que se presenta después de 20 semanas de
gestación.

5.5 Síndrome HELLP. Es una variante del pre

eclampsia severa y la eclampsia caracterizada por
hemólisis, en- zimas hepáticas elevadas y
trombocitopenia.

6. DIAGNOSTICO CLINICO
6.1. Pre eclampsia no severa
Cifras tensionales iguales o mayores a 140/90
mmhg y menor de 160/110 mmhg, en embarazo
superior a 20 semanas confirmada por dos o más
registros con intervalos de 4 horas, en ausencia de
síntomas.

6.2 Pre eclampsia severa

Cifras tensionales iguales o mayores a 160/100
mm Hg, proteinuria igual o mayor de 2.0 gramos
por litro en orina de 24 horas o más de 2++ con
tirilla colorimétrica.

6.3Criterios de mayor certeza de pre eclampsia

a. Oliguria: menos de 500 ml de orina en 24 horas
b. Cefalea
c. Epigastralgia

89
 d. Tinnitus
e. Fosfenos
f. Plaquetas: menor de 100 mil
g. Creatinina: mayor de 1.2 mg/dl (a menos que no
se sepa que estaba elevada antes)
h. Aumento de las transaminasas séricas: AST o ALT.

6.4 Pruebas de laboratorio

a. Proteinuria significativa: se confirma si el valor
de la relación proteinuria – Creatinuria en
muestra aislada es mayor de 30 mg/mmol.
b. Proteinuria de 1 cruz con tirilla colorimétrica.
c. Proteína en orina recolectada en 24 horas es
mayor a 300 mg.
d. En casos severos, plaquetas < 100,000 /mm3.
e. Urea> 20 mg/dl - Creatinina sérica > a 110 mmol/L
- LDH > 200 U/L
f. AST> 31 U/L - ALT > 34 U/L.

7. FACTORES DE RIESGOS
7.1 Riesgo moderado
• Primer embarazo
• Adolescentes
• Edad mayor o igual a 40 años
• Intervalo intergenesico mayor a 10 años
• IMC (índice de masa corporal) mayor o igual a 35
kg/m2 en la primera consulta
• Embarazo múltiple
• Antecedente familiar de pre eclampsia

90
7.2 Riesgo alto
• Trastorno hipertensivo en embarazo anterior
• Enfermedad renal crónica
• Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso
sistémico o síndrome anti fosfolípidos
• Diabetes tipo 1 y 2
• Hipertensión crónica
• Trombofilias (congénitas y adquiridas)

8. TRATAMIENTO
8.1 Intervenciones para reducción de incidencia
de pre eclampsia
a. Administración oral de 75 a 100 mg de aspirina
to- dos los días a partir de la semana 12 de
gestación y hasta el día del parto a las mujeres con
alto riesgo de pre eclampsia.
b. Administración oral de calcio en dosis de 1.200
mg por día a todas las mujeres embarazadas a
partir de la semana 14 de gestación.
c. Profilaxis y prevención de enfermedad
infecciosa dental, gingivitis y lesión de cavidad
oral durante el periodo prenatal.

8.2. Tratamiento de la pre eclampsia no severa

8.2.1 En embarazo menor de 37 semanas
a. Si la condición materna y fetal es estable, los
ex- ámenes de laboratorio se encuentran en
límites normales, continuar el embarazo de manera
ambu- latoria.
b. Controles médicos cada semana.
c. Pruebas de bienestar fetal cada semana.

91
 d. Inducir la madurez fetal (entre 24 a 34 semanas).
e. Ingresar a las 37 semanas para resolución del
em- barazo.

8.2.2 Criterios para finalización del embarazo

• Aumento de los valores de las cifras tensionales.
• Aumento en los valores de la proteinuria.
• Elevación de los parámetros de pruebas renales,
hepáticas, trombocitopenia.
• Restricción del crecimiento fetal intrauterino.
• Oligoamnios severo.
• 37 semanas o más sin labor de parto.
8.2.3 En mujeres con pre eclampsia antes de la semana
34 con cuadro de hipertensión severa refractaria
al tratamiento con otras complicaciones
maternas o fetales.
a. Ofrecer el parto, previo al siguiente esquema de
Corticosteroides
b. Ciclo único de corticosteroides para las mujeres
embarazadas entre las 24 y 34 semanas de
gestación (para la maduración pulmonar del
feto):
- Betametasona: 12 mg por vía intramuscular
cada 12 horas (2 dosis) o,
- Dexametasona: 6 mg por vía intramuscular Cada
12 horas (4 dosis), como segunda línea.
8.2.4 En mujeres con pre eclampsia no severa antes
de la semana 34 con cuadro de hipertensión
controlado y feto con patrón de FCF normal
o monitoreo elec- trónico patrón
tranquilizador.
a. Se administra un único ciclo de Corticosteroides

92
 para las mujeres embarazadas entre las 24 y 34
sema- nas según esquema Betametasona o
Dexametasona.
b. Se dispone manejo según plan de seguimiento y
controles obstétricos continuos hasta alcanzar
las 37 semanas.

8.2.5 Seguimiento a las mujeres con pre eclampsia

no seve- ra después de las 34 semanas
a. Monitorizar la embarazada al menos dos veces
por semana, dando seguimiento a la función
renal, deshidrogenasa láctica (LDH), electrolitos,
conteo completo de células sanguíneas,
transaminasas y bilirrubinas.
b. Realizar monitoreo fetal electrónico dos veces
por semanas o auscultación intermitente con
doppler o estetoscopio tres veces al día.
c. Solicitar doppler de arteria umbilical y circuito vas-
cular fetal en casos de sospechar condición de
su- frimiento fetal o RCIU.
d. Completar esquema de corticosteroides, para mad-
uración pulmonar fetal.
e. Favorecer el parto en embarazadas con pre eclamp-
sia no severa a las 37 semanas, o antes, de
evidenciar complicación materna o fetal.

8.3 Tratamiento en mujeres con pre eclampsia

severa después de la semana 34
a. Controlar la presión arterial administrando anti-
hipertensivos.
b. Prevenir y controlar las convulsiones administran-
do sulfato de magnesio.

93
 c. Monitoreo fetal electrónico o auscultación intermi-
tente con doppler o estetoscopio.
d. Favorecer el parto cuando la presión arterial y
las convulsiones estén controladas.
8.3.1 En mujeres con pre eclampsia grave, un feto
viable y de menos de 34 semanas de gestación
a. Manejar en el nivel especializado de atención inte-
grando al equipo multidisciplinario.
b. Ofrecer a la embarazada acompañamiento y
apoyo continuo.
c. Realizar monitoreo intensivo de la madre y el feto.
d. Controlar la presión arterial.
e. Prevenir y controlar las convulsiones administran-
do sulfato de magnesio.
f. Dar seguimiento estrecho a resultados de
labora- torio.
g. Desembarazar en caso de descompensación dem-
ostrada.
8.3.2 Pautas para tratamiento de embarazadas
con pre eclampsia severa
a. Asegurar que la mujer este acompañada en todo
momento.
b. Alertar al equipo interdisciplinario y ofrecer mane-
jo institucional, de ser posible en UCI.
c. Canalizar vías e iniciar infusión con
cristaloides. Evitar la infusión de volumen sin
control de presión venoso central.
d. Individualizar el volumen y administrar líquidos
endovenosos, teniendo en cuenta que la mayoría
de las pacientes no requiere más de 100
cc/horas.

94
Nota: la administración de grandes volúmenes de líquidos
por vía intravenosa antes o después del nacimiento
pueden
causarpulmonaredemaoempeorardeedemaperiféric
o.

e. Colocar sonda vesical y cuantificar el gasto urinario

frente a oliguria u orina coluria.
f. Administrar oxígeno a razón de 5 litros/minutos
frente a antecedentes, presencia de convulsiones
o dificultad ventilatoria manifiesta.
g. Aspirar secreción de vías aéreas, en casos
necesarios.
h. Evitar colocar mordaza que pueda obstruir la
venti- lación.
i. Colocar cánula de mayo para mantener vías
aéreas permeables.
j. Evitar ruidos y estimulación con luz intensa.

10. ESQUEMA FARMACOLÓGICO

10.1 Uso de anticonvulsivante:
a. Administrar sulfato de magnesio intravenoso a
dosis de 4-6 gramos en bolo diluido en tiempo no
menos de 15 minutos (dosis de inicio) y seguir con
dosis de 1 gr. por hora E.V. de preferencia con
bomba de in- fusión continua como dosis de
mantenimiento.
b. En caso de convulsiones recurrentes, estas deben
ser tratadas con dosis adicional de 2-4 g en 5
minutos.
c. Medicación alterna para pacientes que han
convul- sionado y continúan con convulsiones
luego de la administración del Sulfato de
magnesio: Difenilhi- dantoina a dosis de 100 mgr.
IV cada 8 horas, o Ben- zodiacepina 10 mgr. IV, o
Fenobarbital 120 mg. I.V dosis única. Asegurar
95
 debida asistencia ambulatoria.

94
 10.2 Control de la hipertensión arterial
a. Manejo general. Utilizar una de las siguientes
drogas:
• Nifedipina 10 mg. y repetir cada 30 minutos si
es necesario. Continuar luego con 1 tableta cada
6 horas.
• Labetalol en bolo E.V. de 20 mg. Si la respuesta
es sub optima seguir con dosis respuesta de 20
mg cada 10-15 minutos, aplicar tres dosis (dosis
máx- ima 300 mg).
• Hidralazina bolo de 5 mg E.V. hasta 20 mg.
Seguir respuesta clínica.

b. Manejo de hipertensión crónica. Utilizar una de

las
siguientes drogas:
• Labetalol 100 mg dos veces al día.
• Nifedipina oral a dosis de 10 mg. c/ 8 horas.
• Alfa metil dopa 500 mg. Cada 8 horas vía oral.

11. VÍA DEL PARTO

• El parto vaginal se debe considerar la vía de
elección, a menos que se requiera una cesárea por
indicación obstétrica específica.
• Si se ha previsto el parto vaginal y el cuello uterino
es desfavorable, se debe iniciar maduración
cervical.
• El tratamiento antihipertensivo y anticonvulsivo
debe continuarse durante el parto y el nacimiento
y mantener por periodo no menor a 24 horas del
puerperio.

96
11.1 Atención de la mujer con pre eclampsia en
período pos parto
a. Monitorizar a todas las mujeres luego del parto,
reg- istrando la presión arterial durante 6 horas. Se
debe incluir el pulso, la frecuencia respiratoria,
tempera- tura, saturación de oxígeno, contractilidad
del útero y loquios sanguíneos.
b. Completar esquema de Sulfato de magnesio por un
mínimo de 24 horas pos parto.
c. Seguir esquema antihipertensivo e
interconsultar con el servicio de cardiología.
d. Mantener estrecha vigilancia a estado
neurológico, función respiratoria y gasto
urinario.
e. Seguir datos de laboratorio: hemoglobina,
plaque- tas, urea, creatinina, AST ALT.
f. Administrar trombo profilaxis (Heparina de
bajo peso molecular posparto). Puede usarse
Nadropari- na 86 UI/kg por 24 horas. La Warfarina
se adminis- tra dosis inicial de 5 a 10 mg al día, a
menos que esté contraindicada (hemorragia
activa, trombofilia).

12. MANEJO BÁSICO DEL SÍNDROME HELLP

a. Ingresar a UCI.
b. Canalizar 2 venas, iniciar administración de solu-
ciones cristaloides.
c. Iniciar esquema de sulfato de magnesio.
d. Controlar la presión arterial si la TAD es igual o
mayor de 110 mmHg.
e. Solicitar pruebas de laboratorio e imágenes:

97
 • hemograma completo • alcalina
con plaquetas
• frotis de sangre • amilasa
per- iférica
• perfil de coagulación • glicemia
• perfil renal • electrolitos (sodio,
potasio, cloro y calcio)
• proteínas en orina • Dímero D
• perfil hepático • gases arteriales
• LDH • radiografía de tórax
• fosfatasa • ultrasonografía hepática

f. Solicitar preparación de hemoderivados y

transfun- da según condición de cada paciente.
g. Transfundir plaquetas si están igual o menor de
50 mil/mm3.
h. Valorar el estado fetal:
• confirmar edad gestacional;
• verificar presentación fetal;
• Doopler y perfil biofísico, si la condición lo
permite;
• flujometria;
• monitoreo fetal electrónico.
i. Programar parto en el corto plazo. Realizar
cesárea sólo por indicación obstétrica.
j. En el postparto, continuar manejo en UCI.
k. Si se administraba esteroide continuar adminis-
trándolo por 48 a 72 horas.

98
 l. Administrar antibióticos, monitorear plaquetas
(empiezan a aumentar al tercer día del parto,
alca- nzan valores superiores a 100 mil x ml3.
Transam- inasas, continúan en aumento 24 a 48
horas post parto, luego se normalizan.).
13. CRITERIOS DE EGRESO
HOSPITALARIO DE LA MUJER
PUERPERA CON PREECLAMPSIA
• En caso de pre eclampsia severa: otorgar alta si
la condición clínica está controlada en un periodo
no menor a 72 horas (3 días).
• En caso de eclampsia: otorgar alta si la
condición clínica está en los límites normales, en
un periodo no menor a 96 horas (4 días).
• Escenario para referencia y redes de servicios:
las mujeres que en los centros de nivel básico de
atención presenten un patrón de alto riego serán
referidas de inmediato a centros de atención
espe- cializada.
14. INFORMACION A LA MUJER,
FAMILIARES Y ACOMPAÑANTES
La mujer, la familia y acompañantes deben
recibir información detallada de su condición que
incluya:
a. Localización de centros de referencia para
atención especializada.
b. Importancia de adherencia a tratamientos y auto-
cuidados.
c. Detalles de todos los procedimientos y tratamientos.
d. Información para recuperación tratamientos am-
bulatorios.
e. Consejería en anticoncepción.

99
100

15. ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA

HIPERTENCION ASOCIADA AL EMBARAZO

HIPER- TENSION DEL EMBARAZO

HIPERTENCION CRONICA HIPERTENCION
PREECLAMPS IA
MAS PREECLAMPS IA CRONICA

SEVERA O NO
SEVERA CONTROL DE
SEVERA NO SEVERA HIPERTENS ION,
MAYOR O AUSENCIA DE
MAYOR MENOR A 34 DISFUCION DE
SEMANAS ORGANOS Y
ESTABILIDAD FETAL

CONTROL DE CRISIS DE
HIPERTENCION.
MENOR
INDUCCION DE
PREVENCION DE
MADUREZ PUMONAR
COMBULSIONES,
FETAL
CONTROL DE
CORTICOSTEROIDES MAYOR O
ALTERACION
HEMATOLOGICA Y MENOR MENOR A 34 MAYOR
RENAL SEMANAS

INDUCCION DE
SEGUIMIENTO
MADUREZ PULMONAR
HOSPITALARIO HASTA
FETAL
COMPLETAR LAS
CORTICOSTEROIDES
37SEMANAS

DESEMBARAZO
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108
 PROTOCOLO DE
ATENCIÓN DURANTE EL
PARTO NORMAL
 PROTOCOLO DE
ATENCIÓN DURANTE EL
PARTO NORMAL

INTRODUCCIÓN
El parto normal es el proceso fisiológico con el que la
mujer finaliza su gestación a término. Su inicio es
espontáneo y culmina con el alumbramiento del
recién nacido. No necesita de más intervención que el
apoyo integral y respetuoso del equipo de
profesionales de la salud.

Este cambio tiene por eje fundamental la disminución

significativa de la morbimortalidad materna y perinatal,
con el propósito de garantizar los derechos en salud de
las mujeres y de sus hijos, con la gestante como centro
de la asistencia recibida.

111
 OBJETIVO
Proporcionar al personal de salud los
lineamientos básicos de la atención integral a
mujeres durante el proceso de parto normal,
haciendo énfasis intervenciones de un ambiente
seguro y respetuoso de sus derechos humanos,
sexuales y reproductivos para disminuir la
morbilidad y mortalidad materna.

1. EVIDENCIAS
Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica
de atención en el embarazo y puerperio.
USUARIOS DEL PROTOCOLO
Médicos y médicas generales; especialista
obstétricas personal de Enfermería y personal de
limpieza .

2. POBLACIÓN DIANA
Mujeres embarazadas en labor de parto.

3. DEFINICIÓN
El parto normal es el proceso mediante el cual se
produce la salida del feto y los anexos desde la
cavidad uterina al exterior, a través del canal
vaginal, desde las 21 semanas de gestación
contadas desde el primer día de la última
menstruación o con un feto que presenta un peso
de 500 gramos o más.

112
4. DIAGNÓSTICO
a. Anamnesis
Evalúe el aspecto general de la paciente y registre
los datos observados.

b. Examen físico:
Con la paciente acostada en decúbito lateral y
luego sentada:
1.Tome y registre: Presion Arterial Frecuencia
Cardiaca pulso y Frecuencia Resperatoria
2.Ausculte los pulmones e identifique si tienen
ruidos patológicos agregados.
3.Ausculte el corazón e identifique si presenta
ruidos cardiacos anormales o soplos,
características y tipo.

c. Examen obstétrico: palpación abdominal

Establezca el diagnóstico de inicio de la labor de
parto, a partir de las acciones siguientes:
• Mida la altura uterina con una cinta métrica normal
o con la recomendada por el Centro
Latinoamericano de Perinatología, Salud de la
Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR), si dispone
de ella.
• Palpe el abdomen y determine:
-Número de fetos.
-Qué parte del feto ocupa el fondo uterino
(maniobras de Leopold).
-Dorso del feto.
-Presentación fetal.
-Situación fetal.
-Posición fetal.
-Identifique la altura de la presentación por vía
suprapúbica.

113
 -Establezca la duración, la frecuencia y la
intensidad de las contracciones uterinas, por tiempo
no menor de 10 minutos.

d. Ausculte la frecuencia cardiaca fetal

• Identifique la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
basal por auscultación, con estetoscopio o
Doppler, por un tiempo no menor de un minuto.
• Asegúrese de auscultar antes, durante y después
de una contracción. La auscultación intermitente
puede ser tan eficiente como el monitoreo
electrónico en el parto fisiológico.

e. Trabajo de parto
Establezca el inicio del trabajo de parto tomando
en consideración los siguientes criterios:
• Presencia de contracciones uterinas periódicas y
regulares, percibidas por la madre o por un
observador, por lo menos durante dos horas
Las frecuencias de las contracciones uterinas son
de dos o más en 10 minutos.
• El borramiento cervical es de 60 % o más y la
dilatación cervical es de 3 cm o más en las
nulíparas o se encuentra en progreso en las
multíparas.
• Ingrese a la paciente al área de preparto si presenta
uno o más de los criterios señalados anteriormente.
f. Clasifique en qué periodo del parto se
encuentra la paciente:
• Primer periodo: dilatación. Comprende desde el
inicio de las contracciones hasta completar la
dilatación del cérvix

114
 • Segundo periodo: expulsivo. Comprende desde
la dilatación cervical completa hasta la expulsión
del feto.
• Tercer periodo: alumbramiento. Comprende
desde la expulsión del feto hasta la salida de la
placenta.

g. Exámenes de laboratorio:
• Hemograma.
• Examen de orina.
• Tipificación y RH (si no los trae).
• Si no trae con ella los análisis del control
prenatal,
repetirle HIV, VDRL, HbsAg y HCV.
• Sonografía obstétrica (en caso necesario).

5. CRITERIOS DE INGRESO:
Se establece arbitrariamente que, el trabajo de parto
se ha iniciado cuando:
• Hay contracciones uterinas periódicas y regulares,
percibidas por la madre o por un observador, por
lo menos durante dos horas.
• Las contracciones tienen una frecuencia de 2 o más
cada 10 minutos.
• El cuello uterino está al menos parcialmente borrado.
• La dilatación es mayor a 2 cm en las nulíparas o
se
encuentra en progreso en las multíparas
• A los fines del ingreso solicite el expediente con
la Historia Clínica Perinatal Básica (HCPB), si ha
real- izado su control prenatal en el centro de
salud.
• Si no se ha chequeado en el centro elabore la

115
 HCPB
tomando el Carnet Perinatal que tiene la embarazada
• Incluya en el expediente la hoja de partograma

114
 6. TRABAJO DE PARTO
Durante la labor de parto:
• Provea un trato humanizado. Llame a la señora por
su nombre, mírela a los ojos e informe sobre su
estado de salud
• Brinde apoyo emocional.
• Motive la higiene personal.
• Promueva el acompañamiento de la persona que
elija la parturienta.
• Promueva la libre posición y la hidratación vía oral.
• Identifique y describa el estado físico general de
la paciente.
• Tome y registre la presión arterial cada una hora.
• Tome y registre el pulso materno cada una hora.
• Ausculte los pulmones y la frecuencia
cardiaca cada una hora.
• Registre la temperatura corporal cada cuatro horas.
• Verifique presencia o ausencia de edema y várices.
• Ofrezca información sobre el proceso, tanto a la
mujer como a sus acompañantes.
• Evite el uso rutinario de analgésicos, sedantes
y anestésicos.

6.1 Examen vaginal

Explique en detalle el procedimiento a la mujer
y realice el examen vaginal con guantes estériles
y las medidas de asepsia necesarias. Describa:
• Temperatura de la vagina.
• Posición y consistencia del cuello uterino, dilatación
y borramiento.
• Condición de las membranas ovulares.

116
 • Presentación del polo fetal, variedad de posición
altura de la presentación.
• Presencia o no de sangrado genital.
• Condiciones de la pelvis materna.
• Tras la evaluación inicial, determine si procede
ingreso.
• En caso de manejo ambulatorio, asegure que la
mujer y sus acompañantes han recibido y
entendido las informaciones relacionadas a la
condición clínica, necesidades, signos y síntomas
de alarma en la paciente; así como del plan de
reevaluación.

7. ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO DEL

PARTO
• Explique a la mujer y a sus acompañantes la
condición obstétrica y perinatal en que ésta se
encuentra, así como la necesidad de ingreso; e
informe sobre el lugar en dónde será ingresada.
• Facilite el consentimiento informado y asegúrese
de que la mujer y sus acompañantes lo conozcan
y lo firmen.
• Durante la atención a la labor de parto, la
embarazada debe recibir un trato humanizado.
Otorgue facilidades para que la parturienta esté
acompañada por la persona que ella seleccione:
Llame a la señora por su nombre, mírela a los
ojos e informe sobre su estado de salud
• Brinde apoyo emocional durante todo el proceso;
asegure un ambiente tranquilo y un trato amable.
• Motive la independencia e higiene personal de la
mujer durante el proceso.

117
 • Promueva la posición libre: la elegida por la mujer
para su comodidad.
• Facilite la hidratación por vía oral y la
alimentación suave durante la atención.
• Identifique y registre los siguientes signos y
síntomas de alarma durante el periodo de
dilatación:
-Alteración de la dinámica uterina.
-Cambios importantes en la FCF.
-Sangrado vaginal anormal.
-Prolapso del cordón umbilical
-Líquido amniótico meconial.
-Distocia de presentación.
-Prolapso de miembros.
-Trabajo de parto prolongado por más de 14 horas.
-Convulsiones.
-RPM mayor de 12 horas.
7.1 Durante la labor de parto normal no
aplique de manera rutinaria lo siguiente:
• Suspensión de la vía oral.
• Uso de oxitocina o misoprostol en presencia de
patrón contráctil regular.
• Ruptura de las membranas sin clara indicación. y
de rutina con fines de abreviar trabajo de parto
• Rasurado de área genital.
• Enemas periparto.
• Soluciones por vía endovenosa de forma rutinaria.
• Inmovilización en cama.
7.2 Registre en la partograma todos los eventos
relacionados con la labor de parto.
Verifique las siguientes variables:

118
 • Frecuencia cardiaca fetal durante un minuto (en
periodos fraccionados) antes, durante y después
de una contracción uterina, cada 30 minutos.
• Condición cervical, cada tres horas. En presencia
de membranas rotas, espaciar la evaluación pélvica.
• Características del líquido amniótico. En presencia
de meconio, redoblar la vigilancia de la FCF.
• Descenso de la presentación fetal.
• Características de las contracciones uterinas, patrón
en 10 minutos, cada 30 minutos. Graficarlas en la
partograma.
• Presión arterial, cada una hora o según la
evolución.
• Pulso materno, cada 30 minutos.
• Temperatura, cada cuatro horas.
• Registro de la administración de medicamentos:
tipo, dosis, vía, concentración y frecuencia.
• Resultados de uroanálisis.
8. ATENCIÓN DEL PERIODO EXPULSIVO
a) Traslade la mujer a la sala de expulsivo o prepare
la cama para la atención:
• Cuando tenga un borramiento cervical del 100%.
• Dilatación cervical de 10 cm.
• Presentación a –2 de plano de De Lee
(primigestas); y, en multíparas, cuando presenten
un borramiento cervical del 100% y una
dilatación de 8 a 9 cm. en caso de multípara.
b) Asegure que el instrumental de atención esté
debidamente esterilizado y disponga de campos e
insumos básicos (jabón antiséptico, gasas, material
para eventual sutura, paños estériles y suaves para
recibir al bebé).

119
 c) Antes de tocar la parturiente, lávese las manos,
efectúe una asepsia y una antisepsia rigurosas de los
genitales externos y asegure la superficie y el
área de asistencia al parto limpio. Estimule la
evacuación vesical espontánea y el pujo.

d) El equipo de atención debe estar integrado por

al menos dos proveedores de servicios de salud.

e) En el periodo expulsivo, atienda a la parturienta

garantizándole un trato humanizado (llame a la
señora por su nombre, mírela a los ojos e
informe sobre su estado de salud), con calidez,
calidad e intervenciones de parto limpio.

f) No realice la episiotomía de forma rutinaria. Si

es necesario efectuar el procedimiento, informe
a la mujer. La protección del perineo es la
principal me- dida preventiva para evitar
desgarros.

g) Durante el periodo expulsivo, identifique y

registre los siguientes signos y síntomas de
alarma:
• Cese repentino de las contracciones uterinas.
• Descenso significativo de la FCF.
• Periodo expulsivo mayor de una hora.
• Sangrado vaginal abundante.

h) Durante la atención del recién nacido, asegure

una temperatura corporal adecuada y evite
procedimientos innecesarios. Consulte el Protocolo
de Atención al Recién Nacido Sano.

120
9. ATENCIÓN AL ALUMBRAMIENTO O
TERCER PERIODO DE PARTO
10. Para la atención al alumbramiento placentario:
a. Realice el manejo activo del tercer periodo del
parto y desarrolle los pasos siguientes:
• Asegúrese de que está en presencia de un solo feto.
• Administre 10 UI. de oxitocina por vía
intramuscular (IM) y espere a que el cordón
deje de latir.
• Efectúe una tracción sostenida del cordón
umbilical contra una tracción del útero, hasta
facilitar la expulsión de la placenta.
• Un auxiliar debe dar masajes al útero durante
período de tres a cinco minutos.
• Revise la placenta para asegurarse de que los
cotiledones y las membranas ovulares estén
completos.
• Efectúe una revisión visual del canal del parto,
el cérvix y el periné en busca de laceraciones o
des- garros. No haga una revisión uterina de
forma rutinaria en ausencia de sospecha de restos
de placenta.
b. Repare los desgarros en caso de que los hubiere
c. Identifique y registre los siguientes signos y
síntomas de alarma durante el periodo de
alumbramiento:
• Retención de placenta por más de 30 minutos.
• Sangrado vaginal abundante.
• Signos de choque.
d. Pinzamiento tardío del cordón umbilical
• Espere a que el cordón umbilical deje de latir para
121
 pinzarycortaroespere2a3minutosantesdecortarlo.

122
 • Tome muestra de sangre del cordón para la
realización de los exámenes correspondientes.
• Disponga del cordón y de la placenta según las
normas internas del centro.
• El uso de tejidos del cordón o de la placenta con
fines de investigación o terapia debe contar con
la expresa autorización de la madre y de sus
acompañantes.

e. Amamantamiento precoz
• Coloque al bebé en el seno materno
inmediatamente después del nacimiento si tiene
un Apgar igual o mayor de 8 al minuto
• Asegure el contacto inmediato de piel con piel entre
el recién nacido y la madre.
• Verifique las siguientes variables:
-Útero contraído.
-Sangrado escaso o nulo.
-Pulso, presión arterial y respiración normales.
• Consigne los datos correspondientes a los
resultados del parto en la historia clínica
perinatal y en el carné perinatal.
• Enfatice la consejería sobre la planificación familiar
posparto.

f. Seguimiento al posparto
Vigile que:
• Útero este contraído
• Sangrado cada 15 minutos por las 2 primeras
horas y luego cada 30 minutos por 2 horas más,
en busca de hemorragia y signos de shock
hipovolémico.

123
 • Pulso, presión arterial y respiración sean normales.
• En caso de hipotonía uterina maneje según
protocolo de complicaciones del parto

g. Traslade a la mujer junto a su bebé a sala de

puerperio, si las condiciones del recién nacido
lo permiten.

11. CRITERIO DE EGRESO

De no presentarse complicaciones en el intra
parto ni en el puerperio el alta debe darse a
partir de las 12 horas posparto. Seguida de visita
domiciliaria durante las primeras 72 horas

12. INFORMACION A LA USUARIA Y

FAMILIARES:
Informar a la madre y familiares sobre:
• Importancia de mantener la alimentación del
recién nacido solo con leche materna
• Cuidados e higiene del cordón umbilical
• Los signos de alarma de enfermedad del recién
nacido y la propia madre.
• Planes de vacuna
• Controles durante el puerperio.
• Enfatice a la familia la apertura con los integrantes
de la UNAP de su territorio y la importancia de
cooperar con la visita domiciliaria.

124
13. ALGORITMO DE SEGUIMIENTO A LA
LABOR DE PARTO

Sospecha de trabajo de parto

Evaluación Obstetricia inicial

No Trabajo de parto Si

Orientación, seguir Ingreso

ambulatorio y
planear
reevaluación

Atención al primer Atención al Atención al tercer

periodo segundo periodo periodo

Acompanamiento,apoyo Manejo activo

Protección perineal
emocional con oxitocina

125
 14. BIBLIOGRAFÍA

1. Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica

de atención en el embarazo y puerperio. Guía de
prác- tica clínica de atención en el embarazo y
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 MINISTERIODE
SALUD PUBLICA