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Formato de Remision

Este documento presenta un formato de remisión a otro consultorio o servicio médico que incluye espacios para registrar los datos personales del paciente como nombre, fecha de nacimiento, tipo y número de documento de identidad, género, teléfono, dirección y número de historia clínica, así como la fecha de inicio, el médico que refiere y el servicio al que se remite, junto con el motivo de la remisión.

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Este documento presenta un formato de remisión a otro consultorio o servicio médico que incluye espacios para registrar los datos personales del paciente como nombre, fecha de nacimiento, tipo y número de documento de identidad, género, teléfono, dirección y número de historia clínica, así como la fecha de inicio, el médico que refiere y el servicio al que se remite, junto con el motivo de la remisión.

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FORMATO DE REMISIÓN VERSIÓN 1

SU NOMBRE AQUÍ
CONSULTORIO DE XXXX Código: 5-PRT-10-01

DE: A:

NOMBRES:
APELLIDOS:

FECHA DE EDAD TIPO DE NUMERO


NACIMIENTO DOCUMENTO DOCUMENTO

C.C T.I R.C


GENERO TELEFONO DIRECCION NUMERO DE
HISTORIA CLINICA
F M

PERSONA RESPONSABLE RELACION TELEFONO

FECHA DE INICIO MEDICO QUIEN REFIERE SERVICIO AL QUE REFIERE

MOTIVO DE LA REMISIÓN

ELABORADO REVISADO APROBADO


SU NOMBRE AQUÍ SU NOMBRE AQUÍ SU NOMBRE AQUÍ

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