FISIOLOGA DE LA HEMOSTASIA I
FISIOLOGA HEMOSTTICA
La hemostasia
extravasacin la sangre:
A C T I V A D O R E S
HEMOSTASIA PRIMARIA
es un proceso fisiolgico constituido por
sangunea espontanea, evitar la hemorragia
mecanismos interdependientes, cuya finalidad es prevenir la excesiva a nivel de los vasos lesionados y mantener la fluidez de
HEMOSTASI A SECUNDARI A SISTEMA FIBRINOLITICO
I N H I B I D O R E S
HEMOSTASIA
Vasoconstricci n
Hemostasia primaria
Cascada de la coagulacin
Hemostasia secundaria
Fibrinlisis
Fibrinlisi s
Adhesin y agregacin plaquetaria
Trombo de fibrina
Plasmina
Cierre de la herida
Destruccin del trombo
HEMOSTASIA PRIMARIA
Es la respuesta inicial ante la ruptura de un vaso, donde se pierde la integridad del endotelio y expone el tejido conectivo del subendotelio al torrente sanguneo. En esta fase intervienen dos componentes:
COMPONENTE VASCULAR
Su principal funcin es la produccin de:
Factor tisular : Se encuentra en las clulas y al haber exposicin acta como receptor del factor VII. Factor de von Willebrand: Es una glicoprotena necesaria para la adhesin de las plaquetas al colgeno subendotelial expuesto. Sntesis de molculas inhibidoras: Prostaglandina I, Oxido ntrico, Inhibidor de la va del factor tisular, Proteoglicanos (Molculas similares a la heparina), Trombomodulina, etc.
HEMOSTASIA PRIMARIA
Anticoagulantes
Prostaciclina Heparan sulfato xido ntrico Trombomodulina TFPI FvW Factor Tisular PAI - 1
atP
Procoagulante
HEMOSTASIA PRIMARIA
COMPONENTE PLAQUETARIO
PRODUCCIN Mdula sea
CIRCULACIN
DESTRUCCIN
Sangre (8 A 10 DIAS) Bazo, hgado, MO Macrfagos
Trombopoyesis
Megacariocito
PLAQUETAS
ULTRAESTRUCTURA PLAQUETARIA Zona perifrica Glicocalix Membrana celular Regin submembranosa
ZONA ESTRUCTURAL
Citoesqueleto Sistema canicular abierto Sistema tubular denso Grnulos Otros: vesculas, mitocondrias, glucgeno
ULTRAESTRUCTURA DE LA PLAQUETA
GLICOCALIX Formada por glicoprotenas, protenas y mucopolisacaridos, Confiere la carga negativa a la plaqueta por residuos de acido silico Interaccin con activadores plaquetarios para facilitar la adhesin al endotelio
MEMBRANA CELULAR (Bicapa lipdica mas protenas integrales)
Mantiene homeostasis inica mediante bombas de sodio y calcio Aporta la superficie y el factor 3 plaquetario (Fosfolpido) para las reacciones del sistema de coagulacin.
ULTRAESTRUCTURA DE LA PLAQUETA
GLICOPROTEINAS PLAQUETARIAS (GP) Intervienen como receptores para los estmulos implicados en la funcin plaquetaria.
GLICOPROTEINA GP Ia GP IIa GP Ib/IX
GP IIb/ IIIa
FUNCION Interaccin colgenoplaqueta Receptor para el factor vW Receptor para el fibringeno, ADP, Epinefrina.
ULTRAESTRUCTURA DE LA PLAQUETA
SISTEMA CANALICULAR ABIERTO Participa en el ingreso y egreso de diversas molculas. Adems es un reservorio de membrana que facilita la expansin de la plaqueta y la formacin de pseudpodos despus de la adhesin. SISTEMA TUBULAR DENSO Participa en la regulacin del calcio intracelular. Principal sitio de sntesis de prostaglandinas y tromboxanos. CITOESQUELETO Red de microfilamentos de actina: miosina (100:1). Espiral de microtbulos: Soporta la forma discoide de la plaqueta. Cambios morfolgicos de la plaqueta.
ULTRAESTRUCTURA DE LA PLAQUETA
GRNULOS Grnulos : Protenas especificas de las plaquetas , Sus membranas
contienen GPIIb/IIIa, pequeas cantidades de GPIb, GPIX y P selectina. Tienen una importante participacin en el funcionamiento celular, al propiciar la interaccin entre plaquetas, de ah que la cantidad de grnulos determina el valor funcional de la clula. Tambin participan en la interaccin con otras clulas a travs de la liberacin de su contenido.
Cuerpos Densos: Almacenan ADP, ATP,GDP, GTP, Serotonina y calcio
FUNCIN PLAQUETARIA
LESIN VASCULAR COLGENO EXPUESTO
1. Adhesividad, cambio de forma, liberacin, agregacin 2. Activacin del sistema de coagulacin 3. Retraccin del coagulo de fibrina 4. Reparacin del endotelio lesionado
FUNCIN PLAQUETARIA
ADHESIN: Las plaquetas presentan la propiedad de adherirse al colgeno del subendotelio expuesto durante la injuria . Para producirse esta adhesin son necesarios dos factores, uno plasmtico y uno plaquetario. El factor plasmtico es el factor von Willebrand y el factor plaquetario, glicoprotenas especficas y complejos glicoproticos, siendo la ms importante la glicoprotena tipo Ib/IX, encargada de unirse al factor von Willebrand.
FUNCION PLAQUETARIA
CAMBIO DE FORMA El Ca++ promueve la activacin de la miosina y a su activa las enzimas de la va glucoltica promoviendo la formacin de ATP, importante en la biosntesis y en la contraccin. El Ca++ interviene en la activacin de diversas enzimas que actan sobre la materia filamentosa y retractil de la plaqueta. Ca++ UNIDO Ca++ LIBRE
Monmeros de MIOSINA Monmeros de ACTINA Polmeros de Actomiosina
ATP
CONTRACCION PLAQUETARIA
FUNCION PLAQUETARIA
SECRECIN:
Las plaquetas activadas y con cambio de forma liberan el contenido de sus grnulos, dependiendo del Calcio citoplasmtico y de los agonistas (activadores). La reaccin de liberacin es una actividad especfica de la plaqueta que concluye con la secrecin del contenido de sus grnulos. Se acompaa de profundos cambios estructurales y la plaqueta queda degranulada. La reaccin de liberacin puede ser inducida por el contacto de las plaquetas con cuerpos extraos como el colgeno, por la formacin de agregados plaquetarios y por enzimas proteolticas como la trombina. Vas plaquetarias:
Ciclooxigenasa
Lipoxigenasa Fosfoinositol
Tromboxano A2 y Prostaglandina I2
Inflamacin - Fagocitosis Liberacin del calcio Contraccin
FUNCION PLAQUETARIA
AGREGACIN PLAQUETARIA: Es el mecanismo por el cual se produce la adherencia entre plaquetas. La agregacin plaquetaria puede ser inducida por distintas sustancias como: ADP, Epinefrina, colgeno, trombina, serotonina, calcio inico,TXA2, inmunocomplejos, virus, GP IIb-IIIa, fibringeno plasmtico, calcio.
FUNCION PLAQUETARIA
Acciones procoagulantes: Secrecin de fosfolpidos: Factor 3 plaquetario, formacin de complejos en el sistema de coagulacin (protrombinasa Diezasa), aportan superficies para las reacciones de coagulacin. Mantenimiento y reparacin del revestimiento vascular: Liberacin del factor de crecimiento derivado de las plaquetas que estimula la replicacin de los fibroblastos y las clulas musculares lisas.
EN RESUMEN...
COMO ESTUDIAR LA HEMOSTASIA PRIMARIA?
Historia clnica
Examen fsico
Pruebas de laboratorio
HISTORIA CLNICA
Anamnesis: Edad Sexo Antecedentes personales Antecedentes familiares Tratamientos Problemas hemorrgicos Operaciones Extracciones dentarias Procesos infecciosos
EXAMEN FSICO
Petequias Equimosis Epistaxis Lesiones Purpricas Hemorragias GU Hemorragias GI
PRUEBAS DE LABORATORIO
Tamizaje: Recuento de plaquetas y su evaluacin en el extendido Tiempo de Sangra Especializadas o de diagnstico Agregacin plaquetaria
PRUEBAS DE TAMIZAJE
Recuento de plaquetas:
Valor de referencia: 150 -450 x 109 /L > 100 x 10 9 / L No hemorragias. Constantes plaquetarias.
Evaluacin en el Extendido
Sin anticoagulante Plaquetas individuales y en agregados (seudotrombocitopenia) Forma de la plaqueta (macroplaquetas)
PRUEBAS DE TAMIZAJE
Tiempo de sangra: Evala el tiempo que tarda en
detenerse el sangrado provocado por una lanceta, mide el numero de plaquetas, la adhesividad y la agregacin.
PRUEBAS ESPECIALIZADAS
Agregacin plaquetaria: Se utiliza para detectar
alteraciones del funcionamiento de las plaquetas. In vitro la adicin de activadores o agonistas como: ADP, colgeno, Epinefrina, Ristocetina, (cido araquidnico), activa la agregacin plaquetaria y de acuerdo a la normalidad o a la alteracin de las glicoprotenas (GP) de membrana de las plaquetas ser la respuesta a la accin de los agonistas y por lo tanto las curvas registradas por el equipo sern propias de cada trombopata.
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA
Los trastornos de la hemostasia primaria se pueden clasificar en dos grupos:
Cuantitativos
Cualitativos
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LAS PLAQUETAS
Este tipo de enfermedades se presenta por: TROMBOCITOSIS Aumento en la produccin: Se presenta en sndromes mieloproliferativos, que afectan la clula pluripotencial. TROMBOCITOPENIA
Disminucin en la produccin: Aumento en la destruccin Distribucion anormal o secuestro
TROMBOCITOPENIA
PRODUCCION
DAO MEDULAR AA, MEDICAMENTOS TOXINAS, HEPATITIS NEOPLASIAS
DISTRIBUCION ANORMAL
ESPLENOMEGALIA DAO HEPATICO MIELOFIBROSIS
DESTRUCCION
NO INMUNE CID, SHU TTP, HELLP
DEFECTOS CONGENITOS ANEMIA DE FANCONI WISKOTT-ALDRICH
INMUNE DROGAS, LES ALOINMUNIZACION ENF. LINFOPROLIFERATIVA
PRODUCCION INEFECTIVA DEF. VIT, B12, A. FOLICO
SIDA, PTI
LABORATORIO
Enfermedad
PRUEBAS
Trombocitosis
Trombocitopenia
Recuento de plaquetas Tiempo de sangra o NORMAL
Pruebas de coagulacin
Normal
Normal
TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LAS PLAQUETAS
Son la enfermedades ocasionadas por alteracin en la funcin plaquetaria. Entre las mas importantes se encuentran:
Enfermedad de von Willebrand Sndrome de Bernard Soulier Trombastenia de Glanzmann
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
Es la enfermedad hemorrgica mas comn en el mundo. Su prevalencia es de 100 por un milln de personas????? Aunque no es una entidad propia de las plaquetas, se considera una trombopata, ya que su defecto se debe a la deficiencia del factor von Willebrand, responsable, junto con la GP Ib, de la adhesin plaquetaria.
CLASIFICACION
DFICIT CUANTITATIVOS: TIPO 1 Esta es la forma ms comn de la EVW y representa cerca del 80% de todos los casos. El trastorno es transmitido como rasgo autosmico dominante. Se caracteriza por una reduccin de leve a moderada (5%-30% VR: 50-150%) en las concentraciones de FVW. El FVW es normal desde el punto de vista funcional, y la actividad coagulante del factor VIII se reduce en proporcin a la del FVW. Los pacientes manifiestan un espectro de sntomas de hemorragias mucocutneas cuya gravedad por lo general est correlacionada con el nivel de su deficiencia de FVW. TIPO 3 La EVW tiene una prevalencia de 1 a 3 personas por milln. El trastorno se hereda como rasgo autosmico recesivo y la mayora de los padres de pacientes con enfermedad muestran pocos, o nulos, sntomas hemorrgicos. Las concentraciones de FVW siempre son menores a 5% y con frecuencia indetectables. La concentracin del FVIII tambien se ve afectada. Estos pacientes manifiestan graves hemorragias mucocutneas recurrentes, as como frecuentes hemorragias musculoesquelticas y en tejidos blandos.
CLASIFICACION
DEFICIT CUALITATIVOS
TIPO 2 Representa de un 20-30% de los casos. Es un defecto cualitativo y la tendencia de sangrado puede variar entre individuos. Hay niveles normales de FvW pero son estructuralmente anormales . Existen cuatro subtipos:
Tipo 2A: Es un defecto cualitativo del FvW con disminucin de la funcin plaquetaria FvW. El factor VIII es normal. Tiene una baja y desproporcionada actividad del co-factor ristocetina. Tipo 2B: Este es un defecto de "ganancia de funcin", llevando a una espontnea unin a las plaquetas. Puede ocurrir una leve trombocitopenia. El factor VIII es normal. Al igual que en el tipo 2A, el co-factor ristocetina es bajo. Tipo 2M: Este tipo es causado por la disminucin o ausencia de unin a GPIb sobre las plaquetas. El factor VIII es normal. Tipo 2N: Esta es una deficiencia de la unin del FvW y el factor VIII. Este tipo da un nivel normal de antgeno FvW y resultados de la prueba normales, pero tiene un bajo factor VIII. Esto ha llevado a que algunos pacientes de 2N fueran diagnosticados en el pasado como hemofilia A, debiendo ser sospechosos si el paciente tiene los hallazgos clnicos de la hemofilia A pero sugiere una filiacin autosmica no ligada al cromosoma X, la herencia.
DIAGNOSTICO
Laboratorio
Recuento plaquetas: Normal Tiempo de Sangra: Alargado Extendido: Plaquetas normales Dosificacin de Factor vW: Disminuido (Tipo 1 y Tipo 3) Co. Ristocetina: Disminuido Agregometra: Disminuida con Ristocetina, normal con ADP, Colgeno y Epinefrina
SNDROME DE BERNARD SOULIER
Enfermedad Autosmica Recesiva, donde el defecto esta en la GP Ib/IX, receptor especifico para el Factor von Willebrand, impidiendo la correcta adhesin plaquetaria al endotelio. Su incidencia es de 1 por milln de habitantes. Sus signos y sntomas son tpicos de una trombopata.
Laboratorio Recuento plaquetas: Normal o disminuido Tiempo de Sangra: Alargado Extendido: Plaquetas grandes (macroplaquetas) Agregometra: Disminuida con Ristocetina, normal con ADP, Colgeno y Epinefrina
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Prueba
Enfermedad
Recuento plaquetario Tiempo de Sangra Extendido Dosificacin FvW Agregometra
Sndrome de Bernard Soulier Normal o disminuido Alargado Presencia de macroplaquetas Normal Disminuida con Ristocetina
Enfermedad de von Willebrand Normal Alargado Tamao plaquetario normal Disminuido Disminuida con Ristocetina
TROMBASTENIA DE GLANZMANN
Enfermedad poco comn, de herencia Autosmica recesiva. Se debe a un defecto en las GP IIb/IIIa, principal complejo glicoprotico para la agregacin plaquetaria.
Laboratorio
Recuento plaquetas: Normal Tiempo de Sangra: Alargado Extendido: Plaquetas normales Agregometra: Disminuida con ADP, Colgeno y Epinefrina, Normal con Ristocetina
EN RESUMEN
No solo la disfuncin de las plaquetas produce sndromes hemorrgicos.... SNDROME DE PLAQUETAS PEGAJOSAS: Es en desorden autosmico dominante, que se caracteriza por la hiperagregabilidad de las plaquetas, relacionada con eventos trombticos tanto arteriales como venosos. Se cree que el defecto especfico puede estar localizado en los receptores de la superficie plaquetaria.
Laboratorio
Recuento plaquetas: Normal Tiempo de Sangra: Normal Extendido: Plaquetas normales Agregometra: Hiperagregabilidad con: ADP a 2.3, 1.2, 0.6, 0.0 Epinefrina a 11, 1.1, 0.6, 0.0
