Checklist de Inspecciones - Botiquin Checklist de Inspecciones - Botiquin

Sede: Fecha: _________________________________ Sede: Fecha: _________________________________

Responsable de Sede: Hora: _________________________________ Responsable de Sede: Hora: _________________________________

N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias

1 El botiquín se encuentra visible y 1 El botiquín se encuentra visible y

disponible para todo el personal disponible para todo el personal

2 El botiquín se encuentra señalizado 2 El botiquín se encuentra señalizado

3 El botiquín cuenta con hoja de 3 El botiquín cuenta con hoja de control

control de insumos de insumos

Fecha de Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
Vencimiento Vencimiento
frasco 120 ml frasco 120 ml
1 Alcohol al 96% (01) 1 Alcohol al 96% (01)
frasco 120 ml frasco 120 ml
2 Agua Oxigenada (01) 2 Agua Oxigenada (01)

3 Diclofenaco en gel 1 unidad 3 Diclofenaco en gel 1 unidad

4 Gasas estériles 10x10 (03) 4 Gasas estériles 10x10 (03)

frasco 25 g frasco 25 g
5 Algodón (01) 5 Algodón (01)

6 Curitas 10 unidades 6 Curitas 10 unidades

7 Vendas elásticas 4x5 (03) 7 Vendas elásticas 4x5 (03)

01 rollo 01 rollo
8 Esparadrapo mediano 8 Esparadrapo mediano

10 Guantes de latex 01 unidad 10 Guantes de latex 01 unidad

11 Tijera punto roma 01 unidad 11 Tijera punto roma 01 unidad

unidades unidades
12 Bajalenguas estériles (10) 12 Bajalenguas estériles (10)
Instructivo de Instructivo de
Primeros Auxilios 01 manual Primeros Auxilios 01 manual
13 13

Realizado por: Realizado por:

Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Puesto: Puesto:

Responsable Responsable
Nombre: Firma Nombre: Firma
Cargo: Cargo:
 Checklist de Inspecciones - Botiquin Checklist de Inspecciones - Botiquin
Sede: Fecha: _________________________________ Sede: Fecha: _________________________________
Responsable de Sede: Hora: _________________________________ Responsable de Sede: Hora: _________________________________

N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias

El botiquín se encuentra visible y El botiquín se encuentra visible y
1 disponible para todo el personal 1 disponible para todo el personal
2 El botiquín se encuentra señalizado 2 El botiquín se encuentra señalizado
3 El botiquín cuenta con hoja de 3 El botiquín cuenta con hoja de control
control de insumos de insumos

Fecha de Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
Vencimiento Vencimiento
frasco 120 ml frasco 120 ml
1 Alcohol al 96% (01) 1 Alcohol al 96% (01)
frasco 120 ml frasco 120 ml
2 Agua Oxigenada (01) 2 Agua Oxigenada (01)
3 Diclofenaco en gel 1 unidad 3 Diclofenaco en gel 1 unidad

4 Gasas estériles 10x10 (03) 4 Gasas estériles 10x10 (03)

frasco 25 g
6 Curitas 10 unidades 5 Algodón (01)
4x5 (03) 6 Curitas 10 unidades
7 Vendas elásticas
2x5 (03) 4x5 (03)
01 rollo 7 Vendas elásticas
8 Esparadrapo mediano 2x5 (03)

01 rollo
9 Guantes de latex 01 unidad 8 Esparadrapo mediano
10 Tijera punto roma 01 unidad 9 Guantes de latex 01 unidad
unidades
11 Bajalenguas estériles (10) 10 Tijera punto roma 01 unidad

Instructivo de unidades
Primeros Auxilios 01 manual 11 Bajalenguas estériles (10)
12
Instructivo de
Primeros Auxilios 01 manual
12
Realizado por:
Nombre: Firma: Realizado por:
Puesto: Nombre: Firma:
Puesto:
Responsable
Nombre: Firma Responsable
Cargo: Nombre: Firma
Cargo:
Checklist de Inspecciones - Botiquin
Sede: _________________________________
Fecha: Checklist de Inspecciones - Botiquin
Responsable de Sede: _________________________________
Hora: Sede: _________________________________
Fecha:
Responsable de Sede: _________________________________
Hora:
N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias
El botiquín se encuentra visible y
1
disponible para todo el personal N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias

2 El botiquín se encuentra señalizado 1 El botiquín se encuentra visible y

disponible para todo el personal
3 El botiquín cuenta con hoja de 2 El botiquín se encuentra señalizado
control de insumos El botiquín cuenta con hoja de control
3
de insumos

Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
Vencimiento
frasco 120 ml Fecha de
1 Alcohol al 96% N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
(01) Vencimiento
frasco 120 ml frasco 120 ml
2 Agua Oxigenada (01) 1 Alcohol al 96% (01)
frasco 120 ml
3 Diclofenaco en gel 1 unidad 2 Agua Oxigenada (01)
3 Diclofenaco en gel 1 unidad
4 Gasas estériles 10x10 (03)

frasco 25 g 4 Gasas estériles 10x10 (03)

5 Algodón (01)
frasco 25 g
6 Curitas 10 unidades 5 Algodón (01)
4x5 (03) 6 Curitas 10 unidades
7 Vendas elásticas
2x5 (03) 4x5 (03)
01 rollo 7 Vendas elásticas
8 Esparadrapo mediano 2x5 (03)

01 rollo
9 Guantes de latex 01 unidad 8 Esparadrapo mediano
10 Tijera punto roma 01 unidad 9 Guantes de latex 01 unidad
unidades
11 Bajalenguas estériles (10) 10 Tijera punto roma 01 unidad

Instructivo de unidades
Primeros Auxilios 01 manual 11 Bajalenguas estériles (10)
12
Instructivo de
13 Sulfadiazina de Plata 01 unidad Primeros Auxilios 01 manual
12
Realizado por:
Nombre: Firma: Realizado por:
Puesto: Nombre: Firma:
Puesto:
Responsable
Nombre: Firma Responsable
Cargo: Nombre: Firma
Cargo:
Checklist de Inspecciones - Botiquin
Sede: _________________________________
Fecha: Checklist de Inspecciones - Botiquin
Responsable de Sede: _________________________________
Hora: Sede: _________________________________
Fecha:
Responsable de Sede: _________________________________
Hora:
N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias
El botiquín se encuentra visible y
1 disponible para todo el personal N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias

2 El botiquín se encuentra señalizado 1 El botiquín se encuentra visible y

disponible para todo el personal

El botiquín cuenta con hoja de

3 control de insumos 2 El botiquín se encuentra señalizado

3 El botiquín cuenta con hoja de control

de insumos
Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
Vencimiento
frasco 120 ml Fecha de
1 Alcohol al 96% N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
(01) Vencimiento
frasco 120 ml frasco 120 ml
2 Agua Oxigenada (01) 1 Alcohol al 96% (01)
frasco 120 ml
3 Diclofenaco en gel 1 unidad 2 Agua Oxigenada (01)
3 Diclofenaco en gel 1 unidad
4 Gasas estériles 10x10 (03)

frasco 25 g 4 Gasas estériles 10x10 (03)

5 Algodón (01)
frasco 25 g
6 Curitas 10 unidades 5 Algodón (01)
6 Curitas 10 unidades
7 Vendas elásticas 4x5 (03)

01 rollo 7 Vendas elásticas 2x5 (03)

8 Esparadrapo mediano
01 rollo
9 Guantes de latex 01 unidad 8 Esparadrapo mediano
10 Tijera punto roma 01 unidad 9 Guantes de latex 01 unidad
unidades
11 Bajalenguas estériles (10) 10 Tijera punto roma 01 unidad

Instructivo de unidades
Primeros Auxilios 01 manual 11 Bajalenguas estériles (10)
12
Instructivo de
Primeros Auxilios 01 manual
12
Realizado por:
Nombre: Firma: Realizado por:
Puesto: Nombre: Firma:
Puesto:
Responsable
Nombre: Firma Responsable
Cargo: Nombre: Firma
Cargo:
Checklist de Inspecciones - Botiquin
 Sede: _________________________________
Fecha: Checklist de Inspecciones - Botiquin
Responsable de Sede: _________________________________
Hora: Sede: _________________________________
Fecha:
Responsable de Sede: _________________________________
Hora:
N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias
El botiquín se encuentra visible y
1
disponible para todo el personal N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias
2 El botiquín se encuentra señalizado 1 El botiquín se encuentra visible y
disponible para todo el personal
El botiquín cuenta con hoja de
3 control de insumos 2 El botiquín se encuentra señalizado

3 El botiquín cuenta con hoja de control

de insumos

Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
frasco 120 ml Vencimiento Fecha de
1 Alcohol al 96% N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
(01) Vencimiento
frasco 120 ml frasco 120 ml
2 Agua Oxigenada (01) 1 Alcohol al 96% (01)
frasco 120 ml
3 Diclofenaco en gel 1 unidad 2 Agua Oxigenada (01)
3 Diclofenaco en gel 1 unidad
4 Gasas estériles 10x10 (03)

frasco 25 g 4 Gasas estériles 10x10 (03)

5 Algodón (01)
frasco 25 g
6 Curitas 10 unidades 5 Algodón (01)
6 Curitas 10 unidades
7 Vendas elásticas 4x5 (03)

01 rollo 7 Vendas elásticas 4x5 (03)

8 Esparadrapo mediano
01 rollo
10 Guantes de latex 01 unidad 8 Esparadrapo mediano
11 Tijera punto roma 01 unidad 10 Guantes de latex 01 unidad
unidades
12 Bajalenguas estériles (10) 11 Tijera punto roma 01 unidad

Instructivo de unidades
Primeros Auxilios 01 manual 12 Bajalenguas estériles (10)
13
Instructivo de
Primeros Auxilios 01 manual
13
Realizado por:
Nombre: Firma: Realizado por:
Puesto: Nombre: Firma:
Puesto:
Responsable
Nombre: Firma Responsable
Cargo: Nombre: Firma
Cargo:
Checklist de Inspecciones - Botiquin
 Sede: _________________________________
Fecha: Checklist de Inspecciones - Botiquin
Responsable de Sede: _________________________________
Hora: Sede: _________________________________
Fecha:
Responsable de Sede: _________________________________
Hora:
N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias
El botiquín se encuentra visible y
1
disponible para todo el personal N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias
2 El botiquín se encuentra señalizado 1 El botiquín se encuentra visible y
disponible para todo el personal
El botiquín cuenta con hoja de
3 control de insumos 2 El botiquín se encuentra señalizado

El botiquín cuenta con hoja de control

3 de insumos

Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
frasco 120 ml Vencimiento Fecha de
1 Alcohol al 96% N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
(01) Vencimiento
frasco 120 ml frasco 120 ml
2 Agua Oxigenada (01) 1 Alcohol al 96% (01)
frasco 120 ml
3 Diclofenaco en gel 1 unidad 2 Agua Oxigenada (01)
3 Diclofenaco en gel 1 unidad
4 Gasas estériles 10x10 (03)

frasco 25 g 4 Gasas estériles 10x10 (03)

5 Algodón (01)
frasco 25 g
6 Curitas 10 unidades 5 Algodón (01)
6 Curitas 10 unidades
7 Vendas elásticas 4x5 (03)

01 rollo 7 Vendas elásticas 4x5 (03)

8 Esparadrapo mediano
01 rollo
9 Guantes de latex 01 unidad 8 Esparadrapo mediano
10 Tijera punto roma 01 unidad 9 Guantes de latex 01 unidad
unidades
11 Bajalenguas estériles (10) 10 Tijera punto roma 01 unidad

Instructivo de unidades
Primeros Auxilios 01 manual 11 Bajalenguas estériles (10)
12
Instructivo de
Primeros Auxilios 01 manual
12
13 Sulfadiazina de Plata 01 unidad
Realizado por:
Nombre: Firma: Realizado por:
Puesto: Nombre: Firma:
Puesto:
Responsable
Nombre: Firma Responsable
Cargo: Nombre: Firma
Cargo:
Checklist de Inspecciones - Botiquin
Sede: _________________________________
Fecha: Checklist de Inspecciones - Botiquin
Responsable de Sede: _________________________________
Hora: Sede: _________________________________
Fecha:
Responsable de Sede: _________________________________
Hora:
N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias
El botiquín se encuentra visible y
1
disponible para todo el personal N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias

2 El botiquín se encuentra señalizado 1 El botiquín se encuentra visible y

disponible para todo el personal

3 El botiquín cuenta con hoja de 2 El botiquín se encuentra señalizado

control de insumos
El botiquín cuenta con hoja de control
3 de insumos

Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
frasco 120 ml Vencimiento Fecha de
1 Alcohol al 96% N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
(01) Vencimiento
frasco 120 ml frasco 120 ml
2 Agua Oxigenada (01) 1 Alcohol al 96% (01)
frasco 120 ml
3 Diclofenaco en gel 1 unidad 2 Agua Oxigenada (01)
3 Diclofenaco en gel 1 unidad
4 Gasas estériles 10x10 (03)

frasco 25 g 4 Gasas estériles 10x10 (03)

5 Algodón (01)
frasco 25 g
6 Curitas 10 unidades 5 Algodón (01)
6 Curitas 10 unidades
7 Vendas elásticas 4x5 (03)

01 rollo 7 Vendas elásticas 4x5 (03)

8 Esparadrapo mediano
Yodopovidona en 01 rollo
9 espuma o jabón 120ml (01) 8 Esparadrapo
antibacterial mediano

Yodopovidona en
10 Guantes de latex 01 unidad 9 espuma o jabón 120ml (01)
antibacterial
11 Tijera punto roma 01 unidad 10 Guantes de latex 01 unidad
unidades
12 Bajalenguas estériles (10) 11 Tijera punto roma 01 unidad

Instructivo de unidades
Primeros Auxilios 01 manual 12 Bajalenguas estériles (10)
13
Instructivo de
Primeros Auxilios 01 manual
13
Realizado por:
Nombre: Firma: Realizado por:
Puesto: Nombre: Firma:
Puesto:
Responsable
Nombre: Firma Responsable
Cargo: Nombre: Firma
Cargo:
Checklist de Inspecciones - Botiquin
Sede: _________________________________
Fecha: Checklist de Inspecciones - Botiquin
Responsable de Sede: _________________________________
Hora: Sede: _________________________________
Fecha:
Responsable de Sede: _________________________________
Hora:
N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias
El botiquín se encuentra visible y
1
disponible para todo el personal N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias
2 El botiquín se encuentra señalizado 1 El botiquín se encuentra visible y
disponible para todo el personal
3 El botiquín cuenta con hoja de 2 El botiquín se encuentra señalizado
control de insumos
3 El botiquín cuenta con hoja de control
de insumos
Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
frasco 120 ml Vencimiento Fecha de
1 Alcohol al 96% N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
(01) Vencimiento
frasco 120 ml frasco 120 ml
2 Agua Oxigenada (01) 1 Alcohol al 96% (01)
frasco 120 ml
3 Diclofenaco en gel 1 unidad 2 Agua Oxigenada (01)
3 Diclofenaco en gel 1 unidad
4 Gasas estériles 10x10 (03)

frasco 25 g 4 Gasas estériles 10x10 (03)

5 Algodón (01)
frasco 25 g
6 Curitas 10 unidades 5 Algodón (01)
6 Curitas 10 unidades
7 Vendas elásticas 4x5 (03)

01 rollo 7 Vendas elásticas 4x5 (03)

8 Esparadrapo mediano
01 rollo
9 Guantes de latex 01 unidad 8 Esparadrapo mediano
10 Tijera punto roma 01 unidad 9 Guantes de latex 01 unidad
unidades
11 Bajalenguas estériles (10) 10 Tijera punto roma 01 unidad

Instructivo de unidades
12 Primeros Auxilios 01 manual 11 Bajalenguas estériles (10)
Instructivo de
12 Primeros Auxilios 01 manual

Realizado por:
Nombre: Firma: Realizado por:
Puesto: Nombre: Firma:
Puesto:
Responsable
Nombre: Firma Responsable
Cargo: Nombre: Firma
Cargo:
Checklist de Inspecciones - Botiquin
Sede: _________________________________
Fecha: Checklist de Inspecciones - Botiquin
Responsable de Sede: _________________________________
Hora: Sede: _________________________________
Fecha:
Responsable de Sede: _________________________________
Hora:
N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias
El botiquín se encuentra visible y
1
disponible para todo el personal N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias
2 El botiquín se encuentra señalizado 1 El botiquín se encuentra visible y
El botiquín cuenta con hoja de disponible para todo el personal
3 2 El botiquín se encuentra señalizado
control de insumos
3 El botiquín cuenta con hoja de control
de insumos

Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
frasco 120 ml Vencimiento Fecha de
1 Alcohol al 96% N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
(01)
frasco 120 ml frasco 120 ml Vencimiento
2 Agua Oxigenada 1 Alcohol al 96%
(01) (01)
frasco 120 ml
3 Diclofenaco en gel 1 unidad 2 Agua Oxigenada (01)
3 Diclofenaco en gel 1 unidad
4 Gasas estériles 10x10 (03)

frasco 25 g 4 Gasas estériles 10x10 (03)

5 Algodón (01)
frasco 25 g
6 Curitas 10 unidades 5 Algodón (01)
6 Curitas 10 unidades
7 Vendas elásticas 4x5 (03)

01 rollo 7 Vendas elásticas 4x5 (03)

8 Esparadrapo mediano
Yodopovidona en 01 rollo
9 espuma o jabón 120ml (01) 8 Esparadrapo
antibacterial mediano

10 Guantes de latex 01 unidad 9 Guantes de latex 01 unidad

11 Tijera punto roma 01 unidad 10 Tijera punto roma 01 unidad
unidades unidades
12 Bajalenguas estériles (10) 11 Bajalenguas estériles (10)
Instructivo de Instructivo de
Primeros Auxilios 01 manual 12 Primeros Auxilios 01 manual
13

Realizado por: Realizado por:

Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Puesto: Puesto:

Responsable Responsable
Nombre: Firma Nombre: Firma
Cargo: Cargo:
Checklist de Inspecciones - Botiquin Checklist de Inspecciones - Botiquin
Sede: _________________________________
Fecha: Sede: _________________________________
Fecha:
Responsable de Sede: _________________________________
Hora: Responsable de Sede: _________________________________
Hora:

N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias

1 El botiquín se encuentra visible y 1 El botiquín se encuentra visible y
disponible para todo el personal disponible para todo el personal
2 El botiquín se encuentra señalizado 2 El botiquín se encuentra señalizado
3 El botiquín cuenta con hoja de 3 El botiquín cuenta con hoja de control
control de insumos de insumos

Fecha de Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
frasco 120 ml Vencimiento frasco 120 ml Vencimiento
1 Alcohol al 96% 1 Alcohol al 96%
(01)
frasco 120 ml (01)
frasco 120 ml
2 Agua Oxigenada 2 Agua Oxigenada
(01) (01)
3 Diclofenaco en gel 1 unidad 3 Diclofenaco en gel 1 unidad

4 Gasas estériles 10x10 (03) 4 Gasas estériles 10x10 (03)

frasco 25 g frasco 25 g
5 Algodón (01) 5 Algodón (01)
6 Curitas 10 unidades 6 Curitas 10 unidades

7 Vendas elásticas 4x5 (03) 7 Vendas elásticas 4x5 (03)

01 rollo 01 rollo
8 Esparadrapo mediano 8 Esparadrapo mediano
9 Guantes de latex 01 unidad 9 Guantes de latex 01 unidad
10 Tijera punto roma 01 unidad 10 Tijera punto roma 01 unidad
unidades unidades
11 Bajalenguas estériles (10) 11 Bajalenguas estériles (10)
Instructivo de Instructivo de
12 Primeros Auxilios 01 manual 12 Primeros Auxilios 01 manual

Realizado por: Realizado por:

Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Puesto: Puesto:

Responsable Responsable
Nombre: Firma Nombre: Firma
Cargo: Cargo:
Checklist de Inspecciones - Botiquin Checklist de Inspecciones - Botiquin
Sede: _________________________________
Fecha: Sede: _________________________________
Fecha:
Responsable de Sede: _________________________________
Hora: Responsable de Sede: _________________________________
Hora:

N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias

1 El botiquín se encuentra visible y 1 El botiquín se encuentra visible y
disponible para todo el personal disponible para todo el personal
2 El botiquín se encuentra señalizado 2 El botiquín se encuentra señalizado
3 El botiquín cuenta con hoja de 3 El botiquín cuenta con hoja de control
control de insumos de insumos

Fecha de Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
Vencimiento Vencimiento
1 Alcohol al 96% frasco 120 ml 1 Alcohol al 96% frasco 120 ml
(01)
frasco 120 ml (01)
frasco 120 ml
2 Agua Oxigenada 2 Agua Oxigenada
(01) (01)
3 Diclofenaco en gel 1 unidad 3 Diclofenaco en gel 1 unidad

4 Gasas estériles 10x10 (03) 4 Gasas estériles 10x10 (03)

frasco 25 g frasco 25 g
5 Algodón (01) 5 Algodón (01)
6 Curitas 10 unidades 6 Curitas 10 unidades

7 Vendas elásticas 4x5 (03) 7 Vendas elásticas 4x5 (03)

01 rollo 01 rollo
8 Esparadrapo mediano 8 Esparadrapo mediano
9 Guantes de latex 01 unidad 9 Guantes de latex 01 unidad
10 Tijera punto roma 01 unidad 10 Tijera punto roma 01 unidad
unidades unidades
11 Bajalenguas estériles (10) 11 Bajalenguas estériles (10)
Instructivo de Instructivo de
Primeros Auxilios 01 manual Primeros Auxilios 01 manual
12 12

Realizado por: Realizado por:

Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Puesto: Puesto:

Responsable Responsable
Nombre: Firma Nombre: Firma
Cargo: Cargo:
Checklist de Inspecciones - Botiquin Checklist de Inspecciones - Botiquin
Sede: _________________________________
Fecha: Sede: _________________________________
Fecha:
Responsable de Sede: _________________________________
Hora: Responsable de Sede: _________________________________
Hora:

N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias

1 El botiquín se encuentra visible y 1 El botiquín se encuentra visible y
disponible para todo el personal disponible para todo el personal
2 El botiquín se encuentra señalizado 2 El botiquín se encuentra señalizado
3 El botiquín cuenta con hoja de 3 El botiquín cuenta con hoja de control
control de insumos de insumos

Fecha de Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
Vencimiento Vencimiento
1 Alcohol al 96% frasco 120 ml 1 Alcohol al 96% frasco 120 ml
(01)
frasco 120 ml (01)
frasco 120 ml
2 Agua Oxigenada 2 Agua Oxigenada
(01) (01)
3 Diclofenaco en gel 1 unidad 3 Diclofenaco en gel 1 unidad

4 Gasas estériles 10x10 (03) 4 Gasas estériles 10x10 (03)

frasco 25 g frasco 25 g
5 Algodón (01) 5 Algodón (01)
6 Curitas 10 unidades 6 Curitas 10 unidades

7 Vendas elásticas 4x5 (03) 7 Vendas elásticas 4x5 (03)

01 rollo 01 rollo
8 Esparadrapo mediano 8 Esparadrapo mediano
9 Guantes de latex 01 unidad 9 Guantes de latex 01 unidad
10 Tijera punto roma 01 unidad 10 Tijera punto roma 01 unidad
unidades unidades
11 Bajalenguas estériles (10) 11 Bajalenguas estériles (10)
Instructivo de Instructivo de
12 Primeros Auxilios 01 manual 12 Primeros Auxilios 01 manual

Realizado por: Realizado por:

Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Puesto: Puesto:

Responsable Responsable
Nombre: Firma Nombre: Firma
Cargo: Cargo:
Checklist de Inspecciones - Botiquin Checklist de Inspecciones - Botiquin
Sede: _________________________________
Fecha: Sede: _________________________________
Fecha:
Responsable de Sede: _________________________________
Hora: Responsable de Sede: _________________________________
Hora:

N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias

1 El botiquín se encuentra visible y 1 El botiquín se encuentra visible y
disponible para todo el personal disponible para todo el personal
2 El botiquín se encuentra señalizado 2 El botiquín se encuentra señalizado
3 El botiquín cuenta con hoja de 3 El botiquín cuenta con hoja de control
control de insumos de insumos

Fecha de Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
Vencimiento Vencimiento
frasco 120 ml frasco 120 ml
1 Alcohol al 96% (01) 1 Alcohol al 96% (01)
2 Agua Oxigenada frasco 120 ml 2 Agua Oxigenada frasco 120 ml
(01) (01)
3 Diclofenaco en gel 1 unidad 3 Diclofenaco en gel 1 unidad

4 Gasas estériles 10x10 (03) 4 Gasas estériles 10x10 (03)

frasco 25 g frasco 25 g
5 Algodón (01) 5 Algodón (01)
6 Curitas 10 unidades 6 Curitas 10 unidades

7 Vendas elásticas 4x5 (03) 7 Vendas elásticas 4x5 (03)

01 rollo 01 rollo
8 Esparadrapo mediano 8 Esparadrapo mediano
9 Guantes de latex 01 unidad 9 Guantes de latex 01 unidad
10 Tijera punto roma 01 unidad 10 Tijera punto roma 01 unidad
unidades unidades
11 Bajalenguas estériles (10) 11 Bajalenguas estériles (10)
Instructivo de Instructivo de
12 Primeros Auxilios 01 manual 12 Primeros Auxilios 01 manual

Sulfadiazina de Plata 01 unidad

13
Realizado por: Realizado por:
Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Puesto: Puesto:

Responsable Responsable
Nombre: Firma Nombre: Firma
Cargo: Cargo:
Checklist de Inspecciones - Botiquin Checklist de Inspecciones - Botiquin
Sede: _________________________________
Fecha: Sede: _________________________________
Fecha:
Responsable de Sede: _________________________________
Hora: Responsable de Sede: _________________________________
Hora:

N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias

1 El botiquín se encuentra visible y 1 El botiquín se encuentra visible y
disponible para todo el personal disponible para todo el personal
2 El botiquín se encuentra señalizado 2 El botiquín se encuentra señalizado
3 El botiquín cuenta con hoja de 3 El botiquín cuenta con hoja de control
control de insumos de insumos

Fecha de Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
Vencimiento Vencimiento
frasco 120 ml frasco 120 ml
1 Alcohol al 96% (01) 1 Alcohol al 96% (01)
frasco 120 ml frasco 120 ml
2 Agua Oxigenada (01) 2 Agua Oxigenada (01)
3 Diclofenaco en gel 1 unidad 3 Diclofenaco en gel 1 unidad

4 Gasas estériles 10x10 (03) 4 Gasas estériles 10x10 (03)

frasco 25 g frasco 25 g
5 Algodón (01) 5 Algodón (01)
6 Curitas 10 unidades 6 Curitas 10 unidades

7 Vendas elásticas 4x5 (03) 7 Vendas elásticas 4x5 (03)

01 rollo 01 rollo
8 Esparadrapo mediano 8 Esparadrapo mediano
9 Guantes de latex 01 unidad 9 Guantes de latex 01 unidad
10 Tijera punto roma 01 unidad 10 Tijera punto roma 01 unidad
unidades unidades
11 Bajalenguas estériles (10) 11 Bajalenguas estériles (10)
Instructivo de Instructivo de
12 Primeros Auxilios 01 manual 12 Primeros Auxilios 01 manual

Realizado por: Realizado por:

Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Puesto: Puesto:

Responsable Responsable
Nombre: Firma Nombre: Firma
Cargo: Cargo:
Checklist de Inspecciones - Botiquin Checklist de Inspecciones - Botiquin
Sede: _________________________________
Fecha: Sede: _________________________________
Fecha:
Responsable de Sede: _________________________________
Hora: Responsable de Sede: _________________________________
Hora:

N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias

1 El botiquín se encuentra visible y 1 El botiquín se encuentra visible y
disponible para todo el personal disponible para todo el personal
2 El botiquín se encuentra señalizado 2 El botiquín se encuentra señalizado
3 El botiquín cuenta con hoja de 3 El botiquín cuenta con hoja de control
control de insumos de insumos

Fecha de Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
Vencimiento Vencimiento
frasco 120 ml frasco 120 ml
1 Alcohol al 96% (01) 1 Alcohol al 96% (01)
frasco 120 ml frasco 120 ml
2 Agua Oxigenada (01) 2 Agua Oxigenada (01)
3 Diclofenaco en gel 1 unidad 3 Diclofenaco en gel 1 unidad

4 Gasas estériles 10x10 (03) 4 Gasas estériles 10x10 (03)

5 Algodón frasco 25 g 5 Algodón frasco 25 g

(01) (01)
6 Curitas 10 unidades 6 Curitas 10 unidades

7 Vendas elásticas 4x5 (03) 7 Vendas elásticas 4x5 (03)

01 rollo 01 rollo
8 Esparadrapo mediano 8 Esparadrapo mediano
9 Guantes de latex 01 unidad 9 Guantes de latex 01 unidad
10 Tijera punto roma 01 unidad 10 Tijera punto roma 01 unidad
unidades unidades
11 Bajalenguas estériles (10) 11 Bajalenguas estériles (10)
Instructivo de Instructivo de
12 Primeros Auxilios 01 manual 12 Primeros Auxilios 01 manual

Realizado por: Realizado por:

Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Puesto: Puesto:

Responsable Responsable
Nombre: Firma Nombre: Firma
Cargo: Cargo:
Checklist de Inspecciones - Botiquin Checklist de Inspecciones - Botiquin
Sede: _________________________________
Fecha: Sede: _________________________________
Fecha:
Responsable de Sede: _________________________________
Hora: Responsable de Sede: _________________________________
Hora:

N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias

1 El botiquín se encuentra visible y 1 El botiquín se encuentra visible y
disponible para todo el personal disponible para todo el personal
2 El botiquín se encuentra señalizado 2 El botiquín se encuentra señalizado
3 El botiquín cuenta con hoja de 3 El botiquín cuenta con hoja de control
control de insumos de insumos

Fecha de Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
Vencimiento Vencimiento
frasco 120 ml frasco 120 ml
1 Alcohol al 96% (01) 1 Alcohol al 96% (01)
frasco 120 ml frasco 120 ml
2 Agua Oxigenada (01) 2 Agua Oxigenada (01)
3 Diclofenaco en gel 1 unidad 3 Diclofenaco en gel 1 unidad

4 Gasas estériles 10x10 (03) 4 Gasas estériles 10x10 (03)

5 Algodón frasco 25 g 5 Algodón frasco 25 g

(01) (01)
6 Curitas 10 unidades 6 Curitas 10 unidades

7 Vendas elásticas 4x5 (03) 7 Vendas elásticas 4x5 (03)

01 rollo 01 rollo
8 Esparadrapo mediano 8 Esparadrapo mediano
9 Guantes de latex 01 unidad 9 Guantes de latex 01 unidad
10 Tijera punto roma 01 unidad 10 Tijera punto roma 01 unidad
unidades unidades
11 Bajalenguas estériles (10) 11 Bajalenguas estériles (10)
Instructivo de Instructivo de
12 Primeros Auxilios 01 manual 12 Primeros Auxilios 01 manual

Realizado por: Realizado por:

Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Puesto: Puesto:

Responsable Responsable
Nombre: Firma Nombre: Firma
Cargo: Cargo:
Checklist de Inspecciones - Botiquin Checklist de Inspecciones - Botiquin
Sede: _________________________________
Fecha: Sede: _________________________________
Fecha:
Responsable de Sede: _________________________________
Hora: Responsable de Sede: _________________________________
Hora:

N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias

1 El botiquín se encuentra visible y 1 El botiquín se encuentra visible y
disponible para todo el personal disponible para todo el personal
2 El botiquín se encuentra señalizado 2 El botiquín se encuentra señalizado
3 El botiquín cuenta con hoja de 3 El botiquín cuenta con hoja de control
control de insumos de insumos

Fecha de Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
Vencimiento Vencimiento
frasco 120 ml frasco 120 ml
1 Alcohol al 96% (01) 1 Alcohol al 96% (01)
frasco 120 ml frasco 120 ml
2 Agua Oxigenada (01) 2 Agua Oxigenada (01)
3 Diclofenaco en gel 1 unidad 3 Diclofenaco en gel 1 unidad

4 Gasas estériles 10x10 (03) 4 Gasas estériles 10x10 (03)

5 Algodón frasco 25 g 5 Algodón frasco 25 g

(01) (01)
6 Curitas 10 unidades 6 Curitas 10 unidades

7 Vendas elásticas 4x5 (03) 7 Vendas elásticas 4x5 (03)

01 rollo 01 rollo
8 Esparadrapo mediano 8 Esparadrapo mediano
9 Guantes de latex 01 unidad 9 Guantes de latex 01 unidad
10 Tijera punto roma 01 unidad 10 Tijera punto roma 01 unidad
unidades unidades
11 Bajalenguas estériles (10) 11 Bajalenguas estériles (10)
Instructivo de Instructivo de
12 Primeros Auxilios 01 manual 12 Primeros Auxilios 01 manual

Realizado por: Realizado por:

Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Puesto: Puesto:

Responsable Responsable
Nombre: Firma Nombre: Firma
Cargo: Cargo:
Checklist de Inspecciones - Botiquin Checklist de Inspecciones - Botiquin
Sede: _________________________________
Fecha: Sede: _________________________________
Fecha:
Responsable de Sede: _________________________________
Hora: Responsable de Sede: _________________________________
Hora:

N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias

1 El botiquín se encuentra visible y 1 El botiquín se encuentra visible y
disponible para todo el personal disponible para todo el personal
2 El botiquín se encuentra señalizado 2 El botiquín se encuentra señalizado
3 El botiquín cuenta con hoja de 3 El botiquín cuenta con hoja de control
control de insumos de insumos

Fecha de Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
Vencimiento Vencimiento
frasco 120 ml frasco 120 ml
1 Alcohol al 96% (01) 1 Alcohol al 96% (01)
frasco 120 ml frasco 120 ml
2 Agua Oxigenada (01) 2 Agua Oxigenada (01)
3 Diclofenaco en gel 1 unidad 3 Diclofenaco en gel 1 unidad

4 Gasas estériles 10x10 (03) 4 Gasas estériles 10x10 (03)

frasco 25 g frasco 25 g
5 Algodón (01) 5 Algodón (01)
6 Curitas 10 unidades 6 Curitas 10 unidades

7 Vendas elásticas 4x5 (03) 7 Vendas elásticas 4x5 (03)

01 rollo 01 rollo
8 Esparadrapo mediano 8 Esparadrapo mediano
9 Guantes de latex 01 unidad 9 Guantes de latex 01 unidad
10 Tijera punto roma 01 unidad 10 Tijera punto roma 01 unidad
unidades unidades
11 Bajalenguas estériles (10) 11 Bajalenguas estériles (10)
Instructivo de
12 Primeros Auxilios 01 manual 12 Sulfadiazina de Plata 01 unidad

Instructivo de
Primeros Auxilios 01 manual
13
Realizado por: Realizado por:
Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Puesto: Puesto:

Responsable Responsable
Nombre: Firma Nombre: Firma
Cargo: Cargo:
Checklist de Inspecciones - Botiquin Checklist de Inspecciones - Botiquin
Sede: _________________________________
Fecha: Sede: _________________________________
Fecha:
Responsable de Sede: _________________________________
Hora: Responsable de Sede: _________________________________
Hora:

N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias N° Requisito SI NO Observaciones / Evidencias

1 El botiquín se encuentra visible y 1 El botiquín se encuentra visible y
disponible para todo el personal disponible para todo el personal
2 El botiquín se encuentra señalizado 2 El botiquín se encuentra señalizado
3 El botiquín cuenta con hoja de 3 El botiquín cuenta con hoja de control
control de insumos de insumos

Fecha de Fecha de
N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias N° Insumo SI NO % Observaciones / Evidencias
Vencimiento Vencimiento
frasco 120 ml frasco 120 ml
1 Alcohol al 96% (01) 1 Alcohol al 96% (01)
frasco 120 ml frasco 120 ml
2 Agua Oxigenada (01) 2 Agua Oxigenada (01)
3 Diclofenaco en gel 1 unidad 3 Diclofenaco en gel 1 unidad

4 Gasas estériles 10x10 (03) 4 Gasas estériles 10x10 (03)

frasco 25 g frasco 25 g
5 Algodón (01) 5 Algodón (01)
6 Curitas 10 unidades 6 Curitas 10 unidades

7 Vendas elásticas 4x5 (03) 7 Vendas elásticas 4x5 (03)

8 Esparadrapo 01 rollo 8 Esparadrapo 01 rollo

mediano mediano
9 Guantes de latex 01 unidad 9 Guantes de latex 01 unidad
10 Tijera punto roma 01 unidad 10 Tijera punto roma 01 unidad
unidades unidades
11 Bajalenguas estériles (10) 11 Bajalenguas estériles (10)
Instructivo de Instructivo de
12 Primeros Auxilios 01 manual 12 Primeros Auxilios 01 manual

Realizado por: Realizado por:

Nombre: Firma: Nombre: Firma:
Puesto: Puesto:

Responsable Responsable
Nombre: Firma Nombre: Firma
Cargo: Cargo:
 Requerimiento - Botiquín

Solicitante: Karina Zapata

Fecha y Hora: 5/17/2023 13:30

N° Insumo Cantidad
SULFADIZINA DE
1 PLATA 1% 04 UNIDAD

GUANTES
2 DESCARTABLES - 10 UNIDADES

DICLOFENACO EN
3 GEL 1% 3 UNIDADES

4 VENDA ELASTICA 4X5 YARDAS 12 UNIDADES

5 VENDA ELASTICA 5X5 YARDAS 12 UNIDADES
YODOPOVIDONA PARA
6 EN ESPUMA O 120 ML 38 UNIDADES IMPLENTAR
JABON EN TODOS
7 GASAS ESTERILES 10X10 20 UNIDADES
8 GASAS ESTERILES 5X5 20 UNIDADES