Experto en Urgencias y Emergencias Traumatologicas y Otros Accidentes

Urgencias y Emergencias médico-quirúrgicas. Dolor • MÓDULO 10

Conceptos básicos de cirugía menor.

Anestesia local en urgencias.
Procedimientos más frecuentes
10.10
C. Alonso Blas y L. Ferrer Armengou

CONTENIDOS OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Anestésicos locales en cirugía • Recordar aspectos básicos sobre el empleo de anestésicos locales, sus tipos, sus
menor adyuvantes y las técnicas básicas de infiltración local de heridas (local, de campo,
• Tipos de anestésicos locales troncular).
• Adyuvantes de los anestésicos • Familiarizarse con la existencia y el empleo de la anestesia tópica.
locales • Adquirir herramientas básicas para el manejo de heridas: suturas discontinuas (pun-
tos simples, enterrados, de colchonero, grapas) y continuas.
• Complicaciones de los • Manejar someramente otras urgencias menores en cirugía menor: drenaje de abs-
anestésicos locales cesos, panadizos, hemorroides trombosadas.
• Técnicas de anestesia local
• Anestesia tópica
Heridas
ANESTÉSICOS LOCALES EN CIRUGÍA MENOR
• Aspectos importantes al
valorar una herida
El uso de anestésicos locales y del bloqueo nervioso periférico en el servicio de urgencias es
• Abordaje de la herida fundamental para el manejo del paciente con herida traumática. Los fármacos administrados
• Objetivos de la sutura en la anestesia local o regional actúan impidiendo la propagación del impulso nervioso al
• Tiempos de sutura disminuir la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de
• Tipos de sutura acción, inhibiendo de tal modo la propagación del estímulo algésico.
• Características de los hilos de
sutura Tipos de anestésicos locales
• Composición de los hilos de
sutura y reabsorbilidad Los anestésicos locales (Tabla 10.10-1) se presentan en forma de sales de hidrocloruro
• Complicaciones de las (pH = 6). Este pH ácido explica la sensación de escozor y quemazón que producen al
suturas infiltrarlos. Cuando llevan vasoconstrictor (adrenalina), el pH baja a 4-5,5; por ello duele
Drenaje de colecciones: abscesos más la infiltración del anestésicos locales con vasoconstrictor. La dosificación varía según el
tipo de anestésico, el peso del paciente y su patología de base, la vía de administración y la
Panadizo
asociación de un vasoconstrictor. Los más representativos son la lidocaína, la bupivacaína
• Causas
y la mepivacaína.
• Tratamiento
Trombosis hemorroidal Tipo éster. Procaína, tetracaína, benzocaína. Metabolización plasmática (vida media muy
Conclusiones corta). Son menos estables, con alergias relativamente elevadas. Actualmente su uso se ha
Bibliografía reducido a su aplicación en forma tópica, principalmente la tetracaína y benzocaína, y habi-
tualmente tienden a usarse en mucosas.

Tipo amida. Lidocaína, mepivacaína, prilocaína, articaína, bupivacaína y ropivacaína.

De metabolización hepática, son más estables, con menos alergias (prácticamente excepcio-
nales). Son más potentes a concentraciones bajas por su mayor liposolubilidad, difunden
más rápidamente.

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Módulo 10: Urgencias y Emergencias médico-quirúrgicas. Dolor

Tema 10: Conceptos básicos de cirugía menor. Anestesia local en urgencias. Procedimientos más frecuentes

Tabla 10.10-1. Características más importantes de los anestésicos locales más habitualmente empleados

Anestésico local Potencia Propiedades

Inicio de acción Vida media
Tipo relativa Efectos secundarios

Procaína Lento Corta

1 Alergénico, vasodilatación
Ester (> 10 minutos) (40 minutos)

Tetracaína Lento Larga

1 Elevada toxicidad sistémica. Alergénico
Éster (> 10 minutos) (> 60 minutos)

Intermedia El de uso más habitual.

Lidocaína Rápida
2 (40-60 minutos; Vasodilatación moderada.
Amida (2-5 minutos)
llegando a 120 minutos) Antiarrítmico clase I b

Intermedia Similar a la lidocaína.

Mepivacaína Rápida
2 (40-60 minutos; Vasodilatación leve.
Amida (2-5 minutos)
llega a 120 minutos) Contraindicada en gestación

Prilocaína Rápida Intermedia La amida con menor toxicidad sistémica.

2
Amida (2-5 minutos) (40-60 minutos) Metahemoglobinemia a dosis altas

Intermedia Separación del bloqueo sensitivo del motor.

Bupivacaína (10 minutos) Larga Riesgo de cardiotoxicidad.
8
Amida (4 horas) Mayor potencia y duración que mepivacaína/
lidocaína

Adaptada de Arribas Blanco JM, Rodríguez Pata N, Castello Fortet JR. Anestesia en cirugía menor [internet]. Barcelona: Fisterra, 2019.

! La alergia a anestésicos locales se produce habitual-

mente a los anestésicos locales de tipo éster (tetra-
(grandes estudios observacionales no han podido encontrar
ningún informe de complicaciones isquémicas atribuibles a la
caína, benzocaína); es excepcional en los tipo amida lidocaína con adrenalina). En cualquier caso, conviene evitar
(lidocaína, mepivacaína, bupivacaína).
su uso indiscriminado (sobre todo en pacientes con enferme-
dad arterial periférica).
Adyuvantes de los anestésicos locales
Bicarbonato sódico
Vasoconstrictores
Aumenta el pH del anestésico local provocando un incre-
A la solución de anestésico local se suele asociar un vaso- mento de la velocidad de la difusión e inicio del bloqueo
constrictor (más usados: adrenalina 1/80.000-1/250.000) neuronal. Disminuye el dolor de la infiltración. Relación:
que permite: 10 mL de anestésico/1 mEq de bicarbonato (poniendo como
• Aumentar la potencia y duración del anestésico (al dis- ejemplo bupivacaína, la proporción es 0,1 mEq bicarbo-
minuir la vascularización y el aclaramiento tisular del fár- nato/10 mL bupivacaína al 0,5 %).
maco).
• Reducir la hemorragia, ya que provoca isquemia en el punto
de inyección, lo que facilita los tratamientos quirúrgicos.
! No se deben emplear simultáneamente ambos coadyu-
vantes, adrenalina y bicarbonato, en la misma jeringa,
ya que precipitan.
• Retrasar la absorción sistémica, permitiendo una absorción
lenta y gradual sin alcanzar concentraciones sistémicas altas.
Complicaciones de los anestésicos locales
Los vasoconstrictores empleados son del grupo de las cate-
colaminas, y el más usado es la adrenalina (epinefrina) en La toxicidad de los anestésicos locales se debe en la mayoría
concentraciones 1:80.000 a 1:250.000. La adrenalina está de los casos a una dosis excesiva, rápida absorción o a una
contraindicada en pacientes hipertiroideos y se utilizará con administración intravascular inadvertida. Pueden ser:
precaución en los tratados con antidepresivos tipo IMAO • Complicaciones locales: son las más frecuentes: hema-
(inhibidores de la monoaminooxidasa). Aunque tradicional- tomas, dolor en la zona de punción, reacciones locales,
mente se ha desaconsejado su uso en zonas acras, constricción infecciones, lesiones de estructuras subyacentes.
anular de dedos, pene u otras situaciones con riesgo de isque- • Complicaciones sistémicas por toxicidad: por sobredo-
mia local, no hay pruebas convincentes de daño con tal uso sificación o inyección intravascular:

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–– Complicaciones a nivel del sistema nervioso central menor que el de la dermis, sino que excluye la necesidad
(SNC): sabor metálico, convulsiones, tinnitus. de múltiples punciones. Por lo tanto, si se desea disminuir
–– Complicaciones cardiovasculares: bradicardia, dis- el dolor de la inyección, es aconsejable inyectar a partir de
minución de la contractilidad cardíaca, bloqueo planos profundos hacia los superficiales, permitiendo que
auriculoventricular, sincope secundario a vasodilatación la difusión del anestésico hacia éstos vaya actuando gradual-
e hipotensión, arritmias cardíacas, excepcionalmente mente con el objeto de disminuir la sensibilidad cuando se
paro cardiorrespiratorio. llegue a la infiltración del plano epidérmico.
–– Metahemoglobinemia: efecto colateral exclusivo de la
prilocaína a altas dosis. La velocidad de la inyección debe ser lenta para evitar la
• Complicaciones sistémicas por hipersensibilidad: der- sensación de ardor producida por la disección de los tejidos,
matitis de contacto, urticaria y anafilaxia; son infrecuentes. utilizando para ello jeringas pequeñas con las cuales se puede
Hay mayor probabilidad con los anestésicos locales tipo controlar más fácilmente la presión ejercida sobre el émbolo.
éster, ya que son derivados del ácido paraaminobenzoico, Se utiliza anestesia con adrenalina en todas las localizacio-
que es una sustancia alergénica conocida. nes –a ser posible evitando su empleo en los dedos–, ya que se
obtienen las ventajas de un campo con menos sangrado por
! Al realizar las maniobras de infiltración, siempre se
debe aspirar antes de infiltrar para constatar que no
el vasoespasmo y una prolongación del efecto.
se está inyectando el anestésico intravascularmente.
Infiltración locorregional: bloqueo de campo

Técnicas de anestesia local A diferencia de la infiltración local, el bloqueo de campo no

pretende depositar el anestésico sobre los tejidos que se van a
Muchas intervenciones quirúrgicas sencillas que no son de cavi- intervenir, sino rodearlos de una barrera que bloquee la trans-
dades ni requieren relajación muscular se pueden realizar con misión de los impulsos generados en el tejido intervenido.
infiltración anestésica local. El anestésico local de elección es De esta forma, se trata de practicar una inyección de solu-
la lidocaína al 0,5 % con o sin adrenalina. No se deben admi- ción anestésica en los tejidos circundantes a la lesión a través
nistrar más de 4 mg/kg de lidocaína pura o 7 mg/kg de lido- de los cuales le llega la inervación. Al igual que en el blo-
caína con adrenalina en una sola administración. La adición de queo local, es muy importante considerar la cantidad total
adrenalina reduce el flujo sanguíneo local, retrasa la absorción de fármaco inyectado, pues de otro modo suele sobrepasarse
del anestésico local y prolonga su efecto. Cuando se administra fácilmente el límite de las concentraciones tóxicas en sangre.
adrenalina con esta finalidad, hay que tener precaución porque, Se utiliza la técnica «geométrica» de infiltración, que con-
en exceso, puede producir necrosis isquémica. siste en circundar el sitio operatorio con una figura geomé-
trica (un triángulo o, más comúnmente, un rombo [Fig.
Infiltración local 10.10-1]) construida por líneas de anestésico local depositado
subcutáneamente al inyectar en el retroceso después de haber
Se considera como infiltración local la administración del insertado una aguja a lo largo de las líneas imaginarias que
anestésico en el sitio donde se va a realizar la intervención. componen el rombo.
Esta inyección se efectúa en tejidos superficiales de la dermis
y la subdermis, por lo cual es poco frecuente observar compli- Anestesia troncular digital
caciones graves, y generalmente se realiza con gran seguridad.
El procedimiento es como sigue: Los nervios digitales se encuentran a cada lado de los dedos
(una rama dorsal y una rama palmar). Técnica: se inserta la
• Asegurar que las zonas distales de la herida no tienen com- aguja en la base del dedo hasta contactar con la falange proxi-
promiso neurovascular. mal, se retira la aguja de forma fraccionada, depositando el
• Antisepsia en la zona que se va a infiltrar; povidona o clor- anestésico, posteriormente se dirige la aguja hacia el dorsal a
hexidina. medida que se retira lentamente. Se repite en la cara palmar,
• Se inicia la técnica con un habón intradérmico con una obteniendo un semicírculo de anestesia local; al repetirse en
aguja de muy pequeño calibre y bisel hacia abajo, ya que, la otra cara del dedo, se completa el anillo. Otra variante de
debido a la rica inervación de la dermis, suele presentarse la técnica, al realizarla en el dedo y no en la base, es producir
dolor, que se puede disminuir mediante maniobras de con- un habón de anestésico a cada lado del dedo (Fig. 10.10-2).
traestimulación en la misma zona, ya sea mediante presión
continua, percusión o aplicación de frío local. A partir de Anestesia tópica
este habón inicial se realiza la infiltración a medida que
avanza la aguja. De esta forma, no sólo disminuye el dolor La anestesia local tópica consiste en la aplicación directa del
producido, puesto que la inervación de este espacio es agente anestésico sobre la piel o las mucosas produciendo una

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que se consigue un enfriamiento tisular que insensibiliza la

zona. Debido a su temperatura, se considera estéril. No se debe
emplear para los ojos o heridas abiertas ni se debe inhalarlos, ya
5 que son muy tóxicos e inflamables. La indicación más habitual
A
de la crioanestesia es como preanestesia: previa a una punción
4 6 o incisión (abscesos, artrocentesis) o complementaria a otra
modalidad anestésica (de una infiltración subcutánea).

! Hay que valorar el empleo de cloruro de etilo antes de

realizar cualquier punción articular o drenaje de abs-
3 1 cesos. Se debe aplicar sobre piel sana (no en heridas).

2
HERIDAS

Las heridas se consideran traumatismos abiertos y cursan con

una solución de continuidad en la piel o en las mucosas.

B Aspectos importantes al valorar una herida

Son los siguientes:

• Bordes de la herida.
• Posible presencia de cuerpos extraños.
• Lesión de tejidos o estructuras profundas.
• Signos de infección.
• Vascularización y drenaje de la herida.
Fig. 10.10-1. Técnica de infiltración poligonal (arriba) y romboidal
(abajo). Abordaje de la herida

Tiene en cuenta los siguientes elementos:

inhibición de los estímulos dolorosos, táctiles y térmicos. Está
indicada en procedimientos que implican a pequeñas áreas de
piel (punciones, etc.), en actuaciones rápidas y no profundas y Filete
como preanestesia con la intención de disminuir las molestias digital dorsal
de la infiltración de anestésico. Los anestésicos más habitual-
mente empleados son la crema EMLA® y la crioanestesia.

Crema EMLA®

Mezcla de lidocaína al 2,5 % y prilocaína al 2,5 %. Se aplica Falange

la crema en la piel, generalmente cubriéndola con un apósito
oclusivo plástico (que no reabsorba la crema) durante 45 a
90 minutos. El efecto anestésico (menor que con lidocaína Tendón
infiltrada) se alcanza al cabo de 1 hora de su aplicación y flexor
su duración es de 1 hora. Tiene una tolerabilidad favorable,
aunque en niños menores de 6 meses puede producir meta-
Nervios y
hemoglobinemia. Existen comercializados parches adhesivos
vasos
con EMLA® para su aplicación (no confundir con los parches digitales Habón
de lidocaína tópica –Versatis® 5 %– para el tratamiento del palmares anestésico
dolor neuropático localizado).
Fig. 10.10-2. Sección transversa de un dedo que muestra los ner-
Crioanestesia con cloruro de etilo (Cloretilo®) vios anestesiados durante el bloqueo digital. Adaptada de Sociedad
Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Problemas de la piel
y del tejido subcutáneo. En: Sociedad Española de Medicina de Familia
Aerosol refrigerante de agente volátil que se aplica sobre la piel y Comunitaria. Tratado de medicina familiar y comunitaria. Madrid:
durante 5 -6 segundos, hasta que ésta se pone blanca, con lo Editorial Médica Panamericana, 2012.

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• Limpieza de la herida con abundante suero fisiológico y • Profilaxis antibiótica: se pautará antibiótico para prevenir la
gasas; de esta manera se eliminan restos de cuerpos extraños sobreinfección en heridas contaminadas, lesiones por mor-
y exudados. dedura o arañazo, lesiones de evolución > 12 horas (valorar
• Retirar tejido necrótico y esfacelado con arrastre mecánico individualmente a partir de 6 horas) o en pacientes inmu-
y recortar bordes hasta obtener tejido sano y vascularizado nodeprimidos. Las pautas habituales son amoxicilina-cla-
(técnica de Friederich); con esto se consigue una pronta vulánico o ciprofloxacino + clindamicina.
cicatrización y disminuyen las complicaciones. • Profilaxis antitetánica: véase Tabla 10.10-2.
• Hemostasia, ligadura de pequeño vaso si fuera necesario
con material reabsorbible.
• En caso de heridas a tensión por retracción elástica de los
labios, se puede aplicar disección roma tangencial (Fig.
! No se debe olvidar averiguar la situación vacunal anti-
tetánica del paciente en todas las heridas.

10.10-3).
• En caso de mordeduras por animal, se debe tener en cuenta
el tipo de animal y la flora orofaríngea habitual. Además,
en el caso de perros o de animales salvajes, hay que valorar
si es necesaria profilaxis antirrábica (pauta de Essen).

Objetivos de la sutura

Son los siguientes:

• Evitar la tensión y la retracción elástica, que puede dar lugar
a una dehiscencia.
• Alinear adecuadamente los labios de la herida y evitar la
eversión de los bordes (Fig. 10.10-5).
Fig. 10.10-3. Disección subcutánea roma de los bordes de una herida.
Adaptada de Sociedad Española de Medicina de Familia y Comu-
nitaria. Problemas de la piel y del tejido subcutáneo. En: Sociedad Tiempos de sutura
Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Tratado de medicina
familiar y comunitaria. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2012. En general, se establece un plazo para suturar de hasta 6 horas
después del inicio de la herida, aunque en región facial se
• Aproximación y sutura de los bordes (si la herida es grande, establece en 12 horas dada la importante repercusión estética
se hace un punto de aproximación en el medio de ésta para que conlleva no suturar.
que los tejidos queden bien enfrentados; es la denominada Por otra parte, los tiempos de retirada de las suturas no
técnica de halving, Fig. 10.10-4). reabsorbibles dependen de la tensión elástica del tejido y la
repercusión estética-funcional que conlleva prolongar su pre-
sencia; se pueden consultar los tiempos de retirada habituales
en la Tabla 10.10-3.

Tipos de sutura

Suturas discontinuas

Cada punto realizado es independiente del siguiente. Se deben

repartir uniformemente a lo largo de la herida. En general,
en la piel se usarán preferentemente puntos discontinuos con
Fig. 10.10-4. Técnica de las mitades (halving) en el cierre de una material no reabsorbible. Éstos serán (Fig. 10.10-6):
herida para asegurar la equidistancia entre los puntos y evitar
cierres con «orejas de perro».Adaptada de Sociedad Española de • Punto simple (percutáneo): es la sutura de elección para
Medicina de Familia y Comunitaria. Problemas de la piel y del tejido suturar piel y se emplea sola o con puntos reabsorbibles
subcutáneo. En: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comu- enterrados si la herida es más profunda.
nitaria. Tratado de medicina familiar y comunitaria. Madrid: Editorial
Médica Panamericana, 2012. • Punto simple con el nudo invertido: se emplea para suturar
planos profundos, disminuir la tensión y cerrar los espacios
muertos antes de suturar la piel. Se emplea material reab-
• No se debe olvidar que ante toda lesión (sea autolesión, sea sorbible. El nudo se corta al ras para evitar la presencia de
intencionada, sea accidental) debe emitirse el correspon- material extraño en el interior de la herida.
diente parte médico legal de lesiones. • Puntos de colchonero: se utilizan en las zonas de mayor ten-

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Tabla 10.10-2. Profilaxis antitetánica según el tipo de herida

Estado vacunal Herida pequeña y limpia Herida tetanígena**

Última < 5 años Nada Nada*

Completo (más de tres dosis) Última > 5 años Nada Toxoide 1 dosis*

Última > 10 años Toxoide 1 dosis Toxoide 1 dosis*

Iniciar/completar vacunación
Desconocido o incompleto Iniciar/completar vacunación
Añadir gammaglobulina

* En individuos inmunodeprimidos (sida, hipogammaglobulinemia, etc.) deberá administrarse una dosis de gammaglobulina antitetánica
siempre que exista una herida complicada. La vacuna y la inmunoglobulina deben administrarse con jeringas y agujas distintas y en lugares
separados.

** Heridas tetanígenas: heridas o quemaduras con mucho tejido desvitalizado, herida punzante (particularmente si ha habido contacto con
tierra), contaminadas con cuerpo extraño, mordeduras, congelación, aquéllas cuya cirugía se retrasa más de 6 horas y en pacientes
sépticos. Aquellas heridas tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material que puede contener esporas y/o que presente grandes
zonas de tejido desvitalizado (heridas de alto riesgo), recibirán una dosis de inmunoglobulina tetánica.

Adaptada del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2009.

sión, de mayor profundidad o de necesidad de mejor hemos- Otros tipos de sutura

tasia; es un punto doble que aumenta la resistencia de la
sutura. Pueden ser verticales u horizontales (Fig. 10.10-7). Son los siguientes:
• Las grapas (Fig. 10.10-9) se utilizan en heridas del cuero
Suturas continuas cabelludo, tronco y extremidades; presenta ciertas ventajas
frente a la sutura convencional: rapidez, resistencia y escasa
Los puntos se realizan continuadamente sin cortar el hilo. reacción tisular porque son de acero.
Aportan buen resultado estético, pero dificultan el drenaje • Las suturas adhesivas son útiles en pequeñas laceraciones o
de la herida, por lo que están contraindicadas en heridas como refuerzo de otras suturas. Las más empleadas son las
infectadas. cintas adhesivas, suturas adhesivas para heridas semiprofun-
Hay dos tipos: das, que evitan el traumatismo local que tiene lugar con los
• Sutura continua simple: es una sucesión de puntos con un puntos tradicionales (Steri-Strips®).
nudo inicial y otro final. • Los pegamentos o adhesivos tisulares (cianoacrilatos) actúan
• Sutura continua intradérmica (Fig. 10.10-8): es una sutura mediante un efecto de puente sobre los bordes de la herida,
más estética en la que no existen las marcas de las entradas con unión eficaz durante 7 a 14 días. Transcurrido este
y salidas de la aguja a través de la piel. La sutura pasa por tiempo, la mayor parte del compuesto es desprendido junto
la dermis. Puede realizarse con material absorbible o no con el estrato córneo antes de producirse la degradación.
reabsorbible. Se pueden emplear heridas pequeñas y limpias, con escasa
retracción elástica; evitan tener que infiltrar anestesia local y
la sutura en sí, por lo que son muy agradecidos en pediatría
(Fig. 10.10-10).

Fig. 10.10-5. Ejecución correcta del punto de sutura. El hilo esta equidistante en ambos bordes de la herida. Adaptada de Sociedad Española de
Medicina de Familia y Comunitaria. Problemas de la piel y del tejido subcutáneo. En: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.
Tratado de medicina familiar y comunitaria. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2012.

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Tabla 10.10-3. Indicaciones de tipos de sutura y tiempo de retirada de los puntos

Retirada de puntos
Región anatómica Sutura cutánea Sutura subcutánea (cuando sea preciso)
Adultos Niños

Grapas
Cuero cabelludo Vicryl® o Dexon® 3/0 7-9 6-8
Seda 2/0

Monofilamento 6/0
Párpados - 3-5 3-5
Seda 6/0

Monofilamento 4/0-5/0
Orejas - 4-5 3-5
Seda 4/0-5/0

Monofilamento 4/0
Nariz Vicryl® o Dexon® 4/0 4-6 3-5
Seda 4/0

Monofilamento 4/0
Labios Vicryl® o Dexon® 4/0 4-6 4-5
Seda 4/0

Frente y cara Monofilamento 4/0-5/0

Vicryl® o Dexon® 4/0 4-6 3-5
cuello Seda 4/0-5/0

Tronco/abdomen Monofilamento 3/0-4/0 Vicryl® o Dexon® 3/0 7-12 7-9

Espalda Monofilamento 3/0-4/0 Vicryl® o Dexon® 3/0 12-14 11-13

Extremidad
Monofilamento 4/0 Vicryl® o Dexon® 3/0 8-10 7-9
superior/mano

Pulpejo Monofilamento 4/0 - 10-12 8-10

Monofilamento 3/0
Extremidad inferior Vicryl® o Dexon® 3/0 8-12 7-10
Grapas

Pie Monofilamento 4/0 Vicryl® o Dexon® 3/0 10-12 8-10

Pene Monofilamento 4/0 Vicryl® o Dexon® 3/0 7-10 6-8

Mucosa oral, nasal

Vicryl® 3/0 - - -
y lengua

Adaptada de Arribas Blanco JM, Rodríguez Pata N, Castello Fortet JR. Cirugía menor en atención primaria [internet]. Barcelona: Fisterra, 2014

Cura por segunda intención • Calibre: se refiere al diámetro de la sutura. El grosor del hilo
se mide en ceros (sistema USP [United States Pharmacopea],
Se procederá al cierre por segunda intención en las heridas por el cual a más ceros, menor calibre). Los más empleados en
con signos de infección, heridas por mordedura, heridas cirugía menor van del 3/0 al 4/0 o 5/0; los calibres más finos
por arma de fuego o bien heridas de mucho tiempo de con agujas más pequeñas exigen portaagujas más precisos.
evolución. Asimismo, en caso de heridas contusas con bordes
no aproximables o muy desvitalizados, se procede a una
cura por segunda intención. En este tipo de herida (tras el ! La elección del calibre del hilo se hará en función de
la zona anatómica que se va a suturar y de la tensión
tratamiento de la infección oportuno) se puede realizar una a la que se verá sometido; hay que procurar escoger
el calibre mínimo posible buscando el equilibrio entre
sutura secundaria tras su limpieza y desbridamiento.
su resistencia y su secuela estética.

Características de los hilos de sutura

• Fuerza tensil: fuerza en libras que el tejido puede soportar.
Se clasifican según su origen (naturales o sintéticos), según su con- • Capilaridad: permite el paso de los líquidos tisulares a lo
figuración (multifilamentos o monofilamentos), según su calibre, largo de la sutura. Es proporcional a la retención de bac-
según si son reabsorbibles o no. Las características por las que se terias. Los hilos multifilamento poseen mayor capilaridad.
diferencia un tipo de hilos de sutura de otros son las siguientes: • Memoria: tendencia de la sutura de volver a su estado original.

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A B C

Entrada
Primer Entrada
borde
Segundo Salida
borde

Fig. 10.10-6. Suturas usuales para el cierre cutáneo: a) punto simple discontinuo; b) punto simple invertido enterrado, y c) punto de colchonero
(vertical). Adaptada de Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Problemas de la piel y del tejido subcutáneo. En: Sociedad
Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Tratado de medicina familiar y comunitaria. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2012.

• Coeficiente de fricción: roce que produce la sutura al des- inflamatoria local. Se emplean en planos profundos y en
plazarse por los tejidos. mucosas. Son de origen animal o de origen sintético:
• Extensibilidad: la sutura se puede estirar ligeramente y • Poliglactina 910 (Vicryl®): tiempo de reabsorción de unos
recuperar su forma después del nudo. 60 días. Tiene mayor resistencia.
• Ácido poliglicólico (Dexon®): tiempo de reabsorción de
La elección de un tipo u otro, así como los tiempos 90 días. Pierde su fuerza a la tensión en más de 15 días.
recomendados para la retirada de los puntos, varía según • Polidioxanona, monofilamento. Dura 140-180 días.
la localización de la herida y de si se trata de un adulto o
un niño; puede consultarse la Tabla 10.10-3 a ese respecto. Complicaciones de las suturas
Con respecto a la técnica de anudado, se suele recomendar
el anudado instrumental (Fig. 10.10-11). Son las siguientes:

Clasificación según el número de hebras: • Hemorragia.

• Hematoma y seroma por mala aproximación de los tejidos
• Monofilamento: una sola hebra, encuentra menor resisten- profundos, que pueden infectarse.
cia al pasar a través del tejido. • Infección o dehiscencia de la sutura por incorrecta aproxi-
• Multifilamento: formada por varios filamentos trenzados, mación de los bordes, retirada temprana de los bordes, uso
proporciona mayor fuerza tensil y flexibilidad. de material inadecuado.
• Granuloma reactivo de la sutura.
Composición de los hilos de sutura y reabsorbilidad • Necrosis tisular por tensión excesiva de la sutura que difi-
culta una buena cicatrización.
Suturas no reabsorbibles. Se emplean en suturas cutáneas • Hiperpigmentación de la cicatriz.
que posteriormente se retiran o para estructuras internas que • Cicatriz hipertrófica: prominente y limitada a sus bordes.
soportan una gran presión (tendones, ligamentos). También se • Queloide: cicatriz prominente no limitada a sus bordes.
emplean en la fijación de catéteres a piel (p. ej., tubo de tórax).
Pueden ser de origen animal (aunque el catgut está retirado DRENAJE DE COLECCIONES: ABSCESOS
para su uso humano desde 2001), vegetal, sintético o mineral:
• Seda: suturas multifilamento cutáneas. Provocan reacción Hay que identificar el absceso: signos de calor, tumor, rubor y
tisular importante. dolor, y la presencia o no de fluctuación del contenido. En ocasiones
• Nailon: suturas monofilamento cutáneas, o bien para el absceso es profundo y la fluctuación del contenido no se aprecia.
estructuras internas que deban mantener tensión. Provocan El método quirúrgico es el siguiente:
reacción tisular mínima. • Infiltrar anestesia local o bien crioanestesia tópica.
• Polipropileno: indicado en suturas cutáneas continuas • Realizar una incisión rectilínea simple aproximadamente de
intradérmicas. Mínima reacción tisular. 1 cm en la zona de máxima fluctuación, siguiendo las líneas
Suturas reabsorbibles. Desaparecen gradualmente del de Langer de la superficie corporal humana, que represen-
organismo por reabsorción biológica. Provocan reacción tan las líneas de menor tensión (Fig. 10.10-12).

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Tema 10: Conceptos básicos de cirugía menor. Anestesia local en urgencias. Procedimientos más frecuentes

Fig. 10.10-9. Dispositivo para sutura mediante grapas. Tomada del

usuario Steven Fruitsmaak. Disponible en: https://commons.wikime-
dia.org/wiki/User:Stevenfruitsmaak/Gallery#/media/File:Skin_sta-
pler_01.jpg, bajo licencia Creative Commons Atributtion 3.0 Unported.

PANADIZO

La paroniquia o panadizo periungueal es una infección que se

localiza debajo de la cutícula o eponiquio, que rodea la base
y los bordes laterales de la uña.

Causas
Fig. 10.10-7. Esquema de una sutura mediante puntos de colchonero
horizontal (izquierda) y horizontal (derecha). Es una infección de origen estafilocócico o estreptocócico.
Determinadas condiciones, como un medio húmedo, pue-
den favorecer el desarrollo de las bacterias.
• Desbridar el interior del absceso con ayuda de un mosquito Vías de entrada de estas bacterias en el dedo pueden ser
curvo, evitando daños directos de zonas profundas, inten- una picadura, una astilla, una herida, etc.
tando separar posibles bridas.
• Extraer por presión el resto de material purulento. Tratamiento
• Lavar el interior de la cavidad combinando suero fisiológico
y algún antiséptico. Cuando el proceso infeccioso ya está establecido, con la colec-
• Colocar un drenaje en el interior del absceso (tira de gasa ción purulenta localizada, está indicando el drenaje quirúr-
con vaselina, dedo de guante, Penrose, etc.). gico, para evitar su progresión.
• Colocar un apósito que comprima la herida y ayude en su El procedimiento es el siguiente:
hemostasia. • Levantar la cutícula y practicar el corte del ángulo de la base
• Curas locales cada 24-48 horas, con retirada del drenaje de la uña; cuando la colección de pus está localizada en su
cuando la herida no exude. sitio habitual, cerca de este borde o ángulo, o si la colección

Fig. 10.10-10. Imagen de una sutura cutánea realizada con adhesivo

tisular (Dermabond®) en una herida incisa en antebrazo. Adaptada
del usuario Ragesoss. Disponible en: https://en.wikipedia.org/wiki/
Cyanoacrylate#/media/File:Incision_wound_on_child’s_arm,_clo-
sed_with_Dermabond.jpg, bajo licencia Creative Commons Attribu-
Fig. 10.10-8. Sutura continua intradérmica. tion-Share Alike 3.0 Unported.

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Fig. 10.10-11. De izquierda a derecha y de arriba abajo: técnica de anu- Fig. 10.10-12. Líneas de Langer. Adaptada de Sociedad Española de
dado instrumental; consiste en la realización de lazadas cruzadas, Medicina de Familia y Comunitaria. Problemas de la piel y del tejido
alternando el sentido del giro de los bucles de hilo sobre la cabeza subcutáneo. En: Sociedad Española de Medicina de Familia y Comu-
del portaagujas. La primera lazada es doble, como se puede apreciar. nitaria. Tratado de medicina familiar y comunitaria. Madrid: Editorial
Adaptada de Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Médica Panamericana, 2012.
Problemas de la piel y del tejido subcutáneo. En: Sociedad Española
de Medicina de Familia y Comunitaria. Tratado de medicina familiar y
comunitaria. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2012.

está localizada debajo de la uña próxima a su borde libre, se Los tipos de tratamientos de hemorroides trombosadas
efectuará el corte de una cuña o un triángulo de ésta, con son los siguientes:
la base hacia dicho borde para desecharla (Fig. 10.10-13. • Tratamiento quirúrgico. La primera posibilidad el trata-
En ambos casos se coloca un pequeño fragmento de gasa miento de las hemorroides trombosadas es la incisión de
impregnada en pomada antibiótica en el área denudada y la hemorroide para la extracción manual del trombo. Esta
se hace un vendaje oclusivo del extremo del dedo. técnica es posible si se está dentro de las primeras 48-72
Si el proceso está desarrollado, con una colección de pus horas desde el inicio de la trombosis de la hemorroide; si
subungueal profunda, para evitar su progresión y la destruc- no, posteriormente se forma mucho edema que dificulta la
ción de la falangeta, se practicarán dos incisiones, una a cada actitud quirúrgica sobre dicha hemorroide. El tratamiento
lado de la uña, se levantará el colgajo de piel hacia arriba y se consiste en:
procederá a la extirpación de toda la base de la uña. Se realiza
la cura con una gasa impregnada de pomada antibiótica en
posición horizontal sobre la zona expuesta y se restituirá el
colgajo de piel a su posición normal, por encima de ésta.

TROMBOSIS HEMORROIDAL

Una hemorroide es una dilatación del plexo vascular formado

por arterias y venas de pequeño tamaño que se tienen en el
canal anal.
En esa hemorroide simple que se ha quedado atrapada en
el exterior por el esfínter interno se produce una acumulación A B C
de sangre venosa que no puede salir de la vena hemorroidal Fig. 10.10-13. Avulsión parcial de la uña y matricectomía parcial.
por la presión que ejerce el esfínter interno del ano sobre ella. Adaptada de Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.
Problemas de la piel y del tejido subcutáneo. En: Sociedad Española
Esa acumulación de sangre venosa hace que se pueda formar de Medicina de Familia y Comunitaria. Tratado de medicina familiar y
un coágulo de sangre en su interior. La formación del coágulo comunitaria. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2012.
provoca dolor, edema y dificultad para la defecación.
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–– Desinfección de la zona con povidona.

––
––
Se administra anestesia local sobre la base de la hemorroide.
Incisión en T sobre la región trombosada.
! Tras el drenaje y la extracción del coágulo hemorroidal
se deja la herida abierta para que cure por segunda
intención.
–– Retirada del coágulo mediante presión o extracción con
pinza. • La segunda posibilidad es intentar reducir la hemorroide
–– La hemorroide se deja abierta, para dejar salir posterio- trombosada de forma manual. Una vez que las hemorroi-
res coágulos y cura por segunda intención. des trombosadas se han reducido hacia el interior del canal
–– En el proceso de cura se realizan baños de asiento y uso anal, se suele resolver en un gran porcentaje de los casos, ya
de antiinflamatorios. que se elimina la presión que ejerce la compresión del esfín-
ter interno del ano sobre la base hemorroidal y se restablece
la circulación venosa normal en las venas hemorroidales.

CONCLUSIONES
• Los anestésicos locales (anestésicos locales) más habi- una adecuada fuerza tensil con la menor repercusión
tualmente empleados son los tipo amida (bupivacaína, estética. Las técnicas más habituales de sutura son los
lidocaína, mepivacaína). Las reacciones alérgicas a estos puntos discontinuos (grapas, puntos simples, puntos
anestésicos locales son excepcionales. simples enterrados o puntos de colchonero –verticales u
• Se puede emplear adrenalina como coadyuvante al horizontales–) o bien continuos (sutura intradérmica). En
anestésico local, lo que permite una vasoconstricción y heridas poco profundas y particularmente en pediatría, es
un menor sangrado durante la sutura. Aunque no está muy agradecido el empleo de adhesivos tisulares.
absolutamente contraindicado, se debe considerar evitar • Las heridas muy desvitalizadas o con pérdida de sustancia,
su empleo en regiones acras o dedos, en pacientes con mordeduras o que llevan muchas horas de evolución (>
claudicación intermitente, que consuman IMAO o sean 6 horas en el cuerpo, > 12 horas en cara) deben cerrarse
hipertensos. por segunda intención.
• La infiltración anestésica se puede hacer directamente en • No se debe olvidar averiguar la situación vacunal
los labios de la herida que se va a suturar, pero también antitetánica del paciente y plantear la administración de
se pueden realizar bloqueos de campo (en rombo) o toxoide o gammaglobulina si es preciso.
tronculares en el caso de dedos. • Otras técnicas básicas de cirugía menor con las que
• La elección del tipo de sutura dependerá de la localización hay que familiarizarse son la trombosis hemorroidal, el
de la herida y la tensión a la que se verá sometida. Se drenaje de abscesos y la paroniquia.
procurará emplear el hilo más fino posible que permita

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