Ulcera péptica

gastroduodenal

Dr. Fabio Nachman

Jefe del servicio de gastroenterología de Fundación Favaloro
Ex presidente de la sociedad Argentina de gastroenterología
Agenda
• Epidemiología

• Fisiopatología

• Factores de riesgo
 Lo que necesitas saber
• 95% de las úlceras duodenales están relacionadas
con el H. pylori; y la erradicación es el pilar del
tratamiento
• Una estrategia de "prueba y tratamiento" para la
infección por H. pylori es apropiada en pacientes
menores de 60 años con sospecha de úlcera péptica
que no tienen complicaciones
• Los IBP son importantes en la prevención y el
tratamiento de la úlcera péptica, pero evite su uso
sin indicaciones claras y reevalúe a los pacientes en
tratamiento a largo plazo.
• Las úlceras gástricas se controlan con endoscopia
hasta que cicatrizan para descartar malignidad
• Derive urgentemente a los pacientes con
complicaciones como sangrado, perforación o
penetración a una unidad de emergencia
 Enfermedad ulceropéptica
• Síntomas gastrointestinales similares a la dispepsia y puede ser difícil de
distinguir clínicamente.

• Puede tener complicaciones como sangrado o perforación, con un alto riesgo

de mortalidad

• El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) facilita la

cicatrización y puede prevenir complicaciones y recurrencias.

• La resistencia a los antibióticos afecta la elección del régimen de erradicación

de la infección por Helicobacter pylori, el principal factor de riesgo.

Sung JJ, Kuipers EJ, et al. Systematic review: the global incidence and prevalence of peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 2009
¿Que es la enfermedad
de úlcera péptica?
• Ruptura de la mucosa de más de 3-5 mm en
el estómago o el duodeno con una
profundidad visible.
• Diagnóstico endoscópico a diferencia de la
dispepsia
 Epidemiología
• 1-2 de cada 1000 personas anualmente según una revisión sistemática
con datos de EE. UU., Reino Unido y Europa

• La incidencia está disminuyendo, posiblemente debido a la disminución de

la prevalencia de la infección por H. pylori.

• Tendencia temporal de Asia (12 612 pacientes) mostró una incidencia

similar y una tendencia descendente.
Sung JJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2009
Agréus L, et al. United European Gastroenterol J 2016
Leow AH, et al. Aliment Pharmacol Ther 2016
 Epidemiologia

• Las complicaciones de la úlcera péptica no han disminuido según una

revisión sistemática y un metanálisis (18 estudios de Europa, EE. UU. e

Israel, más de 1000 individuos por estudio)

• Uso de medicamentos ulcerogénicos pueden estar contribuyendo a esto.

Sung JJ, Kuipers EJ, et al. Systematic review: the global incidence and prevalence of peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 2009
 Factores de riesgo

Desequilibrio entre los factores que protegen la

mucosa del estómago y el duodeno y los factores
que la dañan
 Factores de riesgo

• 90% de las úlceras duodenales y el 70% de las úlceras gástricas están

asociadas con la infección por H. pylori.

• 10% de las úlceras gastricas por AAS y AINEs .

• Aspirina y AINE aumentó en un 57 % y un 43 %, respectivamente,

Marshall BJ, et al. Med J Aust 1985
entre 2005 y 2010. Graham DY, et al. J Infect Dis 1988
Hansson LE, et al . N Engl J Med 1996
Ford AC, et al. BMJ 2014
Factores de
riesgo
 Factores de riesgo
Factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones por AINE
Antecedente de úlcera péptica • Tanto complicada como no complicada
• Factor de riesgo más importante, con un RR > 10
Edad ≥ 60-65 años • El riesgo aumenta con la edad (alrededor del 4% anual)
Uso concomitante ≥ 2 AINEs • AINEs no selectivos o COXIB
Uso concomitante con otros • Ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas/otros antiagregantes
tratamientos • Anticoagulantes
• Corticoides
• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Dosis altas de AINE • Relación dosis-dependiente
Comorbilidad • Cardiopatías graves, insuficiencia renal, etc

Lanza FL, Chan FKL, Quigley EMM, et al. Am J Gastroenterol.2009;104:728---38.104.

Domper Arnal MJ, Hijos-Mallada G, Lanas A. Review.. Expert Opin Drug Saf. 2021
 Riesgo de toxicidad de los diferentes AINEs
• No todos los AINEs son igualmente nocivos

Tipo de AINE Riesgo Relativo

Aceclofenac, Celecoxib, <2 Bajo
ibuprofeno
Diclofenac, ketoprofeno, 2-4
meloxicam, nimesulide,
rofecoxib, sulindac
Tenoxicam, naproxeno, 4-5
indometacina, diflunisal
Piroxicam, azapropazona, >5
ketorolac Alto

Castellsague J, et al. Drug Saf. 2012 Dec 1;35(12):1127–1146.

Bhala N, et al. Lancet 2013
Domper Arnal MJ, Hijos-Mallada G, Lanas A. Review. Expert Opin Drug Saf. 2021
 Fisiopatología

Bjarnason I, et al. Review. Mechanisms of Damage to the Gastrointestinal Tract From Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. Gastroenterology 2018
 Fisiopatología
• El H. pylori mediante la inducción de una respuesta inflamatoria mucosal
persistente, dada por la activación e infiltración de células mononucleares
y neutrófilos, como sus productos.
• Además, la estimulación de la transcripción y la síntesis de varias citocinas
proinflamatorias (Ej: IL-1ß, IL-2, IL-6, IL-8 y el factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-a).
Agenda
• Fisiopatología

• Clínica

• Diagnóstico diferenciales

• Complicaciones
 Presentación clínica
• Ulceras gástricas y duodenales se presentan de manera similar.
• Dolor epigástrico
• Dolor retroesternal
• Saciedad precoz
• Náuseas
• Distensión abdominal
• Eructos
• Malestar posprandial.
• Síntomas inespecíficos y difíciles de distinguir clínicamente de la
dispepsia funcional.
Werdmuller BF, et al. The clinical presentation of peptic ulcer disease. Neth J Med 1997
 Presentación clínica

• Pueden estar asintomáticos hasta que se presenta una complicación,

o se puede diagnosticar una úlcera de manera incidental durante la

endoscopía realizada por otras razones.

Werdmuller BF, et al. The clinical presentation of peptic ulcer disease. Neth J Med 1997
Diagnósticos
diferenciales
 Lesiones asociadas a AINEs en la mucosa
gastroduodenal
• Alrededor del 30 - 50% de los usuarios de AINEs presentan lesiones
endoscópicas (hemorragias subepiteliales, erosiones y úlceras),
principalmente localizadas en el antro gástrico.
• El principal riesgo es el desarrollo de úlcera péptica sintomática o sus
complicaciones: hemorragia, perforación, obstrucción.
• La complicación más frecuente es la hemorragia digestiva alta por úlcera
péptica, aunque su incidencia ha disminuido en las últimas décadas.
• Sin embargo, su incidencia se ha incrementado en pacientes de edad
avanzada.
• El uso de AINEs aumenta cuatro veces el riesgo de complicaciones de la
úlcera péptica en comparación con los no usuarios.
Domper Arnal MJ, Hijos-Mallada G, Lanas A. Review. Expert Opin Drug Saf. 2021
 Lesiones asociadas a AINEs en la mucosa
gastroduodenal
• La correlación clínica-endoscópica es baja.

• Hasta 40-50% de los usuarios de AINEs, experimentan síntomas

(dispepsia o reflujo gastroesofágico)

• Aprox. el 50% de los pacientes con síntomas graves no presentan

lesiones endoscópicas.

• Sin embargo, > 50 % de los pacientes con úlcera péptica

complicada no tenían síntomas previos.
Sostres C, Gargallo CJ, Lanas A. Arthritis Res Ther. 2013;15 Suppl 3:S3.25

Domper Arnal MJ, Hijos-Mallada G, Lanas A. Review. Expert Opin Drug Saf. 202
Complicaciones
• Sangrado
• 19 a 57 por cada 100.000
personas/año, revisión
sistemática (93 estudios)
• Perforación
• 4 a 14 por cada 100.000/año
• Penetración a un órgano
circundante (páncreas)
• Estenosis fibrótica
(generalmente en la región del
píloro).

Lau JY, et al. Systematic review of the epidem. of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion 2011
 Endoscopia
• En personas 50 años con
dispepsia, en pacientes con
síntomas de bandera roja.

• Síntomas dispépticos no se
resuelven después de 4-8
semanas de IBP.
National Institute for Health and Care Excellence. The management of dyspepsia in adult patients in primary care, guidelines from National Institute for Health
and Clinical Excellence. London: NICE, 2004.
https://www.nice.org.uk/guidance/cg17
Agenda
• Supresión ácida.

• Tratamiento de helicobacter pylori.

• Profilaxis de úlceras por AINEs.

 Supresión de ácido
• Las úlceras pépticas sin infección por H. pylori se tratan con un IBP hasta que cicatricen, junto con
la eliminación de cualquier otro factor de riesgo conocido.

• Los IBP aceleran el proceso de curación y facilitan la erradicación de H. pylori.

• La curación de la úlcera fue tres veces mayores con los IBP en comparación con el grupo control
(odds ratio 3,49, intervalo de confianza del 95 % 3,28 a 3,72) en metanálisis (847 ensayos
aleatorizados, 142 485 participantes).

• Para las úlceras duodenales, cuando H. pylori es la causa predominante, la supresión ácida
incluida en la terapia de erradicación durante 7-14 días suele ser suficiente para la curación.

Scally B, et al . Meta-analysis of randomised trials. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018

Nyssen OP, et al. Cochrane Database Syst Rev 2016
Ford A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2004
 Se debe erradicar el H. pylori?

• Es un factor de riesgo independiente.

• Tiene un efecto sinérgico con los AINEs sobre el riesgo de hemorragia

digestiva alta.

• Erradicación de la infección por H. pylori: es obligatorio en pacientes con

antecedentes de úlcera péptica.

• Se recomienda investigar y erradicar H. Pylori antes de iniciar el tratamiento

con AINEs, reduce el riesgo desarrollar úlcera péptica y hemorragia por úlcera.

• Sin embargo, esta reducción del riesgo no está bien establecida en pacientes
que ya están bajo tratamiento prolongado con AINE.
Domper Arnal MJ, Hijos-Mallada G, Lanas A. Review.. Expert Opin Drug Saf. 2021
 Se debe erradicar el H. pylori?
• La elección del esquema está determinado por la resistencia local

• La adherencia al tratamiento es dificultosa, explicación clara por escrito

• Se recomiendan esquemas con tasas de erradicación ≥90%.

• Con mayor resistencia a los antibióticos, el consenso de los expertos sugiere que
una “terapia cuádruple.”

• Puede ser concomitante (14 días) o secuencial (7+7 días).

• El bismuto es una sal bactericida que se puede añadir al régimen cuádruple.

Liou JM, et al. Taiwan Helicobacter Consortium. Lancet 2013

Malfertheiner P, et al. Consensus Report. Gut 2017
Se debe
erradicar el H.
pylori?
• Liou JM, et al. Taiwan
Helicobacter Consortium.
Lancet 2013.
• Malfertheiner P, et al.
Consensus Report. Gut
2017.
Profilaxis úlcera por AINES
Generalidades
• Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) constituyen uno de los
grupos de fármacos más utilizados, tanto por prescripción médica, como
por automedicación.
• Más de 30 millones de personas consumen diariamente AINEs a nivel
mundial.
• Los AINEs presentan propiedades antiinflamatorias, analgésicas, y
antipiréticas, pero sus efectos adversos son bien reconocidos.
• Entre los efectos adversos, los gastrointestinales (GI) son los más
frecuentes y probablemente con mayor mobimortalidad.
• En los Estados Unidos, más de 29 millones de personas consumen estos
fármacos cada año, son responsable de 100.000 hospitalizaciones y
17.000 muertes anual. Zhou Y, et al.. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014
Domper Arnal MJ, Hijos-Mallada G, Lanas A. Review.. Expert Opin Drug Saf. 2021
Estrategias de prevención
① Evaluar la necesidad de indicación de AINE.

② Identificar los factores de riesgo.

③ Prescribir fármacos adecuados en la prevención de la úlcera

péptica.

Lanza FL, Chan FKL, Quigley EMM, et al. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 2009
Lanas A, et al. Consensus document elaborated by nominated experts of threescientific associations (SER-SEC-AEG). Gastroenterol Hepatol. 2014
Practice Guideline. The Mexican consensus on the diagnosis, treatment, and prevention of NSAID-induced gastropathy and enteropathy. Rev Gastroenterol Mex. 2020
Estratificación de riesgo GI
¿Qué paciente requiere
profilaxis?
Evaluación del riesgo Gastrointestinal
Bajo riesgo • Sin factores de riesgo.
No requiere profilaxis

Alto riesgo • Presencia de factores de riesgo.

• El riesgo es especialmente mayor si los
pacientes tienen:
Requiere profilaxis
ü Antecedentes de úlcera péptica complicada.
ü Presencia de varios (≥3) factores de riesgo.
ü Uso de anticoagulantes .
Lanza FL, Chan FKL, Quigley EMM, et al. Am J Gastroenterol.2009
Lanas A, et al. Consensus document elaborated by nominated experts of threescientific associations (SER-SEC-AEG). Gastroenterol Hepatol.2014
Practice Guideline. The Mexican consensus on the diagnosis, treatment, and prevention of NSAID-induced gastropathy and enteropathy. Rev Gastroenterol Mex. 2020
Domper Arnal MJ, Hijos-Mallada G, Lanas A. Review. Gastrointestinal and cardiovascular adverse events associated with NSAID. Expert Opin Drug Saf. 2020
Profilaxis
Son posibles 2 principales estrategias:

• El tratamiento de elección son los inhibidores de la

Combinar AINE con un bomba de protones (IBP) a dosis estándar.
fármaco gastroprotector • Los IBP han demostrado ser superiores a los
antagonistas del receptor H2 (H2RA).

• Sustitución de AINE no selectivo por COXIB.

Utilizar COXIB • Se asocian con menor riesgo de úlcera péptica,
complicaciones ulcerosas y síntomas GI.

Domper Arnal MJ, Hijos-Mallada G, Lanas A. Review.. Expert Opin Drug Saf. 2021
1212 ECA

Aprox. 80% reducción del

riesgo de hemorragia
digestiva alta con IBP.

Lancet Gastroenterol Hepatol. 2018

• 82 ECA
• 125.053 pacientes

La combinación de inhibidores
selectivos de la COX-2 + IBP
proporciona una mejor protección
gastrointestinal, seguida por los
inhibidores selectivos de la COX-2, y
en tercer lugar por los AINE no
selectivos + IBP.

Aliment Pharmacol Ther. 2016

Otras alternativas de profilaxis, cuya utilidad y disponibilidad
son limitadas

• Misoprostol: análogo de la prostaglandina E1, también ha demostrado reducir la

incidencia y las complicaciones de la úlcera péptica (utilizando dosis altas) en
usuarios de AINE, con una eficacia similar a los IBPs, pero con una alta tasa de
efectos adversos GI (náuseas, diarrea, dolor abdominal, etc.) que limita su uso.

• Vonoprazan: un ensayo controlado aleatorizado ha demostrado que no es

inferior al lansoprazol para la prevención de la recurrencia de la úlcera péptica
en pacientes que reciben tratamiento prolongado con AINE, por lo que puede
convertirse en un nueva opción de tratamiento.

Domper Arnal MJ, Hijos-Mallada G, Lanas A. Review. Expert Opin Drug Saf. 2021
 Algoritmo para el tratamiento prolongado con AINE
según el riesgo Gastrointestinal y cardiovascular

Domper Arnal MJ, Hijos-Mallada G, Lanas A. Review. Gastrointestinal and cardiovascular adverse events associated with NSAID. Expert Opin Drug Saf. 2021
 Consideraciones prácticas
• Revisar la indicación de AINE.
• Utilizar AINE a la menor dosis posible y reducir el tiempo de uso.
• Evaluar la presencia de factores de riesgo. En caso positivo, realizar prevención.

• Emplear fármacos en prevención que hayan demostrado eficacia frente a la

úlcera péptica.
• Evitar asociación con anticoagulantes y corticoides.

• Utilizar el AINE menos tóxico si es posible, entre los AINEs tradicionales:

ibuprofeno, diclofenac, etc.
• Los coxib son una alternativa en seguridad gastrointestinal.
Agenda
• Profilaxis de úlceras por estrés.

• Conclusiones
Profilaxis úlcera por estrés
 Generalidades

• Las lesiones gástricas por estrés (LGE) o úlceras por estrés son
erosiones mucosas que afectan el cuerpo y fundus del estómago,
ocasionalmente pueden asentar sobre el antro, el duodeno o incluso
el esófago distal.
Mucosa
Submucosa

• Generalmente, comienzan a desarrollarse dentro de las horas

Muscular

siguientes al inicio de una enfermedad grave o un traumatismo

importante. Úlcera

• Representan la causa más frecuente de hemorragia digestiva entre

los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

• La incidencia de hemorragia digestiva alta clínicamente importante

varía 1-3 %.
Krag M, et al. Intensive Care Med 2015
Cook D, Guyatt G. Review.. N Engl J Med. 2018
 Úlcera por estrés

Clasificación en función del proceso subyacente:

• Úlcera de Cushing: asociadas a lesiones del sistema nervioso central,

ya sean traumatismos o intervenciones quirúrgicas.

• Úlcera de Curling: Se presentan en pacientes que ha padecido

quemaduras graves.
Fisiopatología
• Es multifactorial

• Estados proinflamatorios

• Hipoperfusión esplácnica
• Disminución de la microcirculación de la mucosa
gástrica

• Lesión por reperfusión

• Hipersecreción gástrica

Cook D, Guyatt G. Review. N Engl J Med. 2018

Factores de riesgo
• Ventilación mecánica (durante > 48 hs) Factores de riesgo
• Coagulopatía principales
• Shock
• Sepsis
• Insuficiencia hepática
• Insuficiencia renal
• Traumatismo múltiple
• Quemaduras graves
• Traumatismo craneoencefálico
• Trasplante de órganos
• Antecedente de úlcera péptica o hemorragia digestiva
Cook DJ, et al. N Engl J Med 1994
¿Qué pacientes deben recibir profilaxis de úlcera por estrés?
Recomendaciones:

• Pacientes con enfermedades críticas con factores de

riesgo adicionales para una hemorragia digestiva
relacionada con el estrés.

• Los factores de riesgo adicionales más importantes

son:
Ø Coagulopatía: recuento de plaquetas de
<50.000 mm3, RIN >1,5 o Tiempo parcial de
tromboplastina > 2 veces el valor de control
Ø Ventilación mecánica durante > 48 horas.

• Otros factores de riesgo incluyen: insuficiencia

renal, enfermedad hepática establecida y
puntuaciones elevadas de insuficiencia orgánica.
Profilaxis de úlcera por estrés

• Evidencia reciente indica que los IBP y los

antagonistas de los receptores H2 (H2RA) son
Farmacológico más efectivos que el placebo para prevenir la
hemorragia digestiva alta.

• Nutrición enteral temprana

No Farmacológico • Puede ser eficaz para prevenir la hemorragia
digestiva en pacientes que no tienen un alto riesgo.
Recomendaciones actuales para la profilaxis de
úlceras por estrés

Ye Z, et al. BMJ. 2020

 BMJ 2020;368:l6744

72 ECA
12.660 pacientes

• Tanto los IBP como los H2RA en comparación

con el placebo o ninguna profilaxis reducen
el riesgo de hemorragia digestiva
clínicamente importante en pacientes con
alto de riesgo.

• Los IBP probablemente reducen el riesgo de

hemorragia digestiva clínicamente
importante más que los H2RA.
 BMJ 2020;368:l6744

BMJ. 2020 Jan 6;368:l6722

Conclusiones
• 90% de las úlceras duodenales y el 70% de las úlceras gástricas están
asociadas con la infección por H. pylori.
• Es un factor de riesgo independiente y tiene un efecto sinérgico con los
AINE.
• Las úlceras gástricas se controlan con endoscopia hasta que cicatrizan para
descartar malignidad.
• Erradicación de la infección por H. pylori: es obligatorio en pacientes con
antecedentes de úlcera péptica.
Conclusiones
• Los AINEs son uno de los grupos de fármacos más utilizados, debido a su
efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético.

• Los AINEs presentan principalmente efectos adversos GI, más frecuentes a

nivel de la mucosa gastroduodenal.

• La profilaxis se debe indicar únicamente a los pacientes con alto de riesgo

de complicaciones GI.

• Las estrategias de prevención incluyen la combinación de AINE + IBP o el

uso de coxib.
Conclusiones
• La úlcera por estrés es frecuente en pacientes gravemente enfermos,
afectan el cuerpo y fundus del estómago.

• Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva entre los pacientes

ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

• Los pacientes en estado crítico con alto riesgo de hemorragia digestiva alta
deben recibir profilaxis.

• Se debe individualizar a cada paciente, evaluar el riesgo y valorar la

necesidad de iniciar profilaxis.
Muchas gracias por su atención