Clínica de Coloproctología
Dr. Amador Covarrubias Pinedo
Raúl R. Montoya Robles
Caso clínico 12
Ficha clínica: masculino, 26 años, electricista, originario y residente de
Guadalajara.
Motivo de consulta: Paciente masculino de 26 años quien inició con dolor cólico
difuso, de intensidad 5/10, distensión abdominal, anorexia y ausencia de
canalización de gas. El dolor remitió de forma espontánea y 48 hrs después volvió
a presentar la misma sintomatología. El paciente previo al ingreso en urgencias
fue valorado por facultativo quien solicitó radiografía de abdomen
Antecedentes: Sin antecedentes quirúrgicos. Sin antecedentes de importancia
para el padecimiento.
Interrogatorio por aparatos y sistemas: sin datos relevantes. Exploración
física: se encontró con F.C. 88 L/min, F.R. 15 R/min T.A. 100/70 T. 37ºC,
ligeramente deshidratado, con abdomen globoso a expensas de importante
distensión abdominal. Sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, sin dolor a la palpación
superficial y media, palpación profunda no valorable por distensión. Timpanismo
generalizado. Peristalsis ausente en todos los cuadrantes. Tacto rectal con
esfínter hipertenso con ausencia de material fecal en ámpula rectal. Se le colocó
sonda nasogástrica obteniéndose abundante líquido fecaloide Exámenes de
laboratorio:Los estudios de laboratorio reportan Leucocitos: 25 200/mm3, Hb:
15.4 g/dl, Hto: 43%, Neutrófilos: 94%, Bandas: 13%, Segmentados: 80%,
Granulaciones toxicas: (+++), Glucosa: 186 mg/dl, Urea: 14 mg/dl, Creatinina: 1.33
mg/dl, Ac. Úrico. 4.1 mg/dl, Colesterol: 113mg/dl, Na: 135mEq/l, K: 3.8mEq/l, Cl:
92.7mEq/l.
A) Radiografía paciente B) signo típico de la enfermedad
Vólvulo Sigmoideo
El vólvulo de sigmoides es la rotación axial de un segmento del intestino
lleno de aire sobre su mesenterio estrecho. el cual casi nunca ocurre cuando el
colon está lleno con heces sólidas. Se produce cuando hay una elongación
gradual y dilatación del colon sigmoide con la subsecuente torsión entorno al eje
del mesenterio, desarrollando bridas entre los segmentos intestinales
involucrados. El vólvulo del sigmoide generalmente produce obstrucción y
oclusión vascular mesentérica temprana ,comprometiendo el
flujo sanguíneo del colon llevando a isquemia tisular, hipoxia y necrosis , con
la subsecuente perforación y peritonitis Existen factores necesarios,
predisponentes y precipitantes para la formación de un vólvulo.
el cual casi nunca ocurre cuando el colon está lleno con heces sólidas. Se
produce cuando hay una elongación gradual y dilatación del colon sigmoide
con la subsecuente torsión entorno al eje del mesenterio, desarrollando
bridas entre los segmentos intestinales involucrados. El vólvulo del
sigmoide generalmente produce obstrucción y oclusión vascular mesentérica
temprana, comprometiendo el flujo sanguíneo del colon llevando a isquemia
tisular, hipoxia y necrosis, con la subsecuente perforación y peritonitis
Varios factores interactúan para la formación de un vólvulo del sigmoide, los
cuales se pueden dividir en factores necesarios, factores predisponentes y
factores precipitantes. El factor necesario es el colon sigmoide redundante
con un mesocolon de base estrecha . Los principales factores predisponentes en
nuestro medio son la mesocolonitis retráctil, y una entidad
recientemente descrita para el área andina denominada el Dolicomegacolon
Andino (DCMA). La ingesta copiosa de alimentos fermentables, el uso
excesivo de laxantes y catárticos, el embarazo y la presencia de masa pélvica,
constituyen los principales factores precipitantes para la formación del vólvulo.
En casi el 100 % de pacientes el dolor abdominal es el síntoma principal,
asociado en frecuencia a la sensación de distención abdominal y dificultad para la
eliminación de flatos. Los pacientes generalmente se presentan con una
demora media de 1 a 4 días. Las quejas adicionales incluyen vómitos,
náuseas, diarrea, anorexia, hemorragia rectal y hematemesis. Los principales
hallazgos físicos son distensión abdominal asimétrica y sensibilidad.
Otros hallazgos incluyen sonidos intestinales anormales, timpanismo, recto
vacío, peristalsis visible, masa abdominal y olor a heces de la respiración.
La presencia de heces melanóticas rectales o sensibilidad al rebote y
defensa muscular generalmente muestran gangrena o perforación y
peritonitis.
Puede ser difícil hacer un diagnóstico preoperatorio preciso sin uso de
sigmoidoscopia, CT o MRI; el diagnóstico incluso en algunos casos se
realiza durante la laparotomía o en autopsias en 10-15% de pacientes. Las
radiografías simples de rayos X abdominales por lo general muestran un colon
sigmoide dilatado y múltiples niveles de fluidos de aire intestinal pequeños o
grandes. Los signos de rayos X de diagnóstico descritos son un signo de omega
o herradura, signo de pico de pájaro, signo V invertido, signo Y, signo de
exposición norte, signo de café en grano, tubo interno doblado o as de signo de
espadas, superposición pélvica izquierda o signo de superposición de flanco
izquierdo, signo de superposición de hígado y signo de fosa ilíaca izquierda
vacía. Se ha encontrado que la radiografía simple de abdomen es
diagnóstica en el 57% - 90% de los pacientes .La tomografía computada
abdominal (TC) y la resonancia magnética (RM) generalmente muestran
un mesenterio sigmoide giratorio además de asas sigmoideas
dilatadas y niveles hidroaéreos intestinales pequeños o grandes. Tanto la TC
como la RM tienen altos valores de diagnóstico. La endoscopia generalmente
muestra un giro en espiral de la mucosa en el colon sigmoide obstructivo,
generalmente de 20 cm a 30 cm del borde anal. La endoscopia flexible
tiene un alto valor diagnóstico.
El vólvulo de sigmoides ocurre en pacientes ancianos y debilitados con una
morbilidad, mortalidad e implicaciones de estilo de vida significativas.
Debido a su tendencia a la hipovolemia y al shock tóxico, requieren una
reanimación efectiva del medio interno . Si no hay signos de isquemia intestinal y
perforación, el enema con contraste hidrosoluble seguido de
descompresión endoscópica y detorsión del vólvulo representa el paso inicial
del tratamiento incluso en el entorno pediátrico. Sin embargo, el
procedimiento requiere un alto grado de experiencia y está asociado a una alta
tasa de recurrencia temprana incluso cuando se realiza con éxito. La cirugía
electiva con resección sigmoidea, anastomosis primaria y sigmoidopexia es
obligatoria. El manejo quirúrgico de emergencia incluye técnicas no definitivas o
definitivas como devolvulación, pexia del sigmoide, mesosigmoidoplastia o
resección sigmoidea con anastomosis primaria o estoma, la resección con
anastomosis primaria, que tiene una tasa de mortalidad del 8% al 33%, es el
procedimiento recomendado usado comúnmente debido a la alta tasa de
recurrencia de los procedimientos no definitivos. Otros procedimientos alternos
son la sigmoidostomía con tubo, la extraperitonealización del colon
sigmoide y la colostomía endoscópica percutánea.
Referencia
Bacilo, A.(2018). Rev Méd Panacea. Vólvulo del sigmoides. No.7 Vol 3 pp 107-111. https://doi.org/10.35563/rmp.v7i3.25
