SECCIÓN III

Cuadernos de
Divulgación
Científica Sindicato Nacional de

29
Trabajadores del
Seguro Social
Sección III
Unidad de Investigación en Calidad de
Atención a la Salud

Directorio
Director General
Dr. José Miguel Ángel Bases
Van-Dick Puga
Secretario General de la
Sección III conceptuales
de la
calidad
Coordinador General
Dr. Armando Martínez
Ramírez.

de atención a
Colaboradores
Lic. María Belén Rodríguez
González (edición y diseño)
la
Ing. Roberto Vidaña Rodríguez
(soporte informático) salud
Septiembre de 2001
ISSN-1405-6828
 Cuaderno de
Divulgación Bases conceptuales
Científica
No.29 de la
calidad de atención a
la salud
Contenido
Tema:
Presentación
Introducción
Orígenes y desarrollo del movimiento
hacia la calidad
Antecedentes históricos del modelo
industrial de calidad
Antecedentes históricos del modelo
médico de calidad

Conceptos y definiciones
Calidad
Calidad total
Calidad de atención a la salud
Otros conceptos
La garantía de la calidad en la atención
médica
Sistema y cultura de calidad
Elementos básicos para
establecer un sistema de
calidad
Elementos básicos para
impulsar una cultura de calidad.
Bibliografía
 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

Presentación

E
n consecuencia con el objetivo de los números 27 y 28 de la
misma serie, en los que hacemos referencia a las bases
filosóficas de la Calidad, en este número hacemos una
recopilación de las bases conceptuales que sustentan las
teorías que hoy se aplican en los diversos modelos de calidad en
salud.

Hacemos una revisión histórica sobre los orígenes y antecedentes

tanto del modelo médico, como del modelo Industrial y puntualizamos
sobre algunos conceptos básicos del tema, haciendo énfasis en las
diferencias entre conceptos como garantía, mejora, cultura y sistema
de calidad, entre otros.

Todo ésto con la finalidad de aportar elementos que ayuden a

desarrollar la primera etapa (teórica-filosófica) del Programa de
Impulso a la Calidad Institucional y Sindical que proponemos en el
Cuaderno 24.

Como siempre, esperamos que esta información sea útil en la

formación de una nueva cultura de calidad en los Servicios de Salud.

Atentamente.

Dr. José Miguel Ángel Van-Dick Puga

Secretario General.

Cuaderno de Divulgación Científica No 29

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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

Introducción
La locura es la esperanza de lograr resultados diferentes,
1
mientras se continúan haciendo las mismas cosas.
Albert Einstein

E
s indudable que la salud debe verse como una señal sobre el
desarrollo de los pueblos. En efecto, el perfil patológico de una
población nos habla de su organización social, de su forma de
distribuir la riqueza y del valor real que le asigna a la equidad y
justicia social. (1)

Los servicios de salud en México, enfrentan una tarea compleja y de

extraordinarias dimensiones, la población aumenta aceleradamente y
está más consciente que nunca de sus derechos y privilegios, y
espera, por lo tanto, la pronta atención a sus demandas. De ahí la
necesidad de hacer un esfuerzo sostenido para lograr la meta de
poner al alcance de todos los habitantes, un nivel aceptable de
calidad de atención médica.(2)

En nuestro país, la Constitución define a la protección de la salud

como un derecho social, pero esta aspiración aún no ha sido
cumplida y ésto radica en parte, en la enorme desigualdad de
recursos y de calidad, que aún divide a las múltiples instituciones
prestadoras de servicios, así como en el modelo prolongado y
polarizado de la transición epidemiológica. (1)

La inequidad en salud ha estado indisolublemente ligada a la

inequidad socioeconómica y entre ambas, generan graves
consecuencias: La pobreza, la ignorancia y la enfermedad. Lo que
significa que “La mejoría de la salud es el resultado de una lucha
contra la pobreza”.(3)

Ésto nos lleva necesariamente a diseñar un sistema de atención

médica que mejor se ajuste a la definición de la Organización
Panamericana de la Salud: Conjunto de elementos a través de los
cuales, los recursos humanos y la capacidad instalada se organiza
por medio de un proceso administrativo y de una tecnología médica
para ofrecer prestaciones de salud integrales, en cantidad suficiente
y de calidad adecuada para cubrir la demanda de servicios de la
comunidad a un costo compatible con los fondos disponibles.

Un servicio nacional de salud de carácter universal, simplifica la

operación y los trabajos en torno a la cobertura de los servicios de
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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

salud, depende de la variedad y complejidad de servicios que se

ofrecen a la población, que a su vez dependen de la organización y
escalonamiento tecnológico y de la interrelación de los
establecimientos prestadores de atención a la salud; es decir, la
viabilidad práctica que tiene el usuario de resolver sus problemas
comunes y en caso necesario, de acceder a niveles de atención con
cada vez mayor capacidad resolutiva. (4) Otro factor importante es
que una vez que la cobertura de servicios de salud alcanza ciertos
niveles que se consideran aceptables, se inicia un tránsito hacia una
preocupación por la calidad. (5)

De acuerdo con lo anterior, es posible ahora señalar que existe una

relación entre la cantidad y la calidad de los servicios
proporcionados, en efecto, si los servicios de salud son insuficientes,
los beneficios esperados tienden a disminuir.

Por el contrario, una excesiva cantidad de servicios puede conducir a

un incremento en los riesgos a los que se expone un paciente. Esta
relación entre cantidad y calidad también implica necesariamente una
relación entre costos y calidad. Donabedian (6), ha analizado esta
relación: Cuando la atención es excesiva y dañina, es más costosa y
de menor calidad; cuando la atención es excesiva pero no produce
daños, es también más costosa; pero ese costo no corresponde a los
beneficios esperados, y ello significa desperdicio; existe pues, una
relación Beneficios-Riesgos-Costos en la que el hipotético valor neto
de la calidad podría calcularse al restar, a los beneficios, la suma de
los riesgos más los costos (Modelo Unificado de la Calidad). Ésto nos
lleva a concluir que la eficiencia y la calidad son dos componentes
indisolubles de la atención a la salud.

Esta transición de la preocupación por la cantidad hacía la

preocupación por la calidad, se ha convertido en uno de los
problemas principales, si no es que el principal, que el sistema de
salud debe resolver.

Cuaderno de Divulgación Científica No 29

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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.
1
Orígenes y desarrollo del movimiento hacia la calidad.
2

E
n los años recientes ha habido un auge en el interés de
las empresas, tanto públicas como privadas, por producir
bienes y servicios “de calidad”. Constantemente
escuchamos frases publicitarias que hacen referencia a la
“excelencia” y a la “calidad total” e incluso se oye decir una y otra
vez que “al Tratado hay que entrarle con calidad”. Por otra parte,
ha aparecido gran cantidad de cursos, talleres, seminarios y
conferencias dirigidos a directivos y gerentes con el propósito de
“sensibilizarlos” sobre la importancia de controlar y mejorar la
calidad de lo que producen sus compañías.

¿Por qué esta repentina preocupación por la calidad?

Para responder esto tendremos que remontarnos a la tercera

década del presente siglo, cuando el Dr. W. A. Shewhart, quien
trabajaba en una compañía de teléfonos de Nueva York (Bell
Laboratories), diseñó un cuadro que permitía controlar
estadísticamente la calidad de la producción. Después, durante
la Segunda Guerra Mundial, los estadounidenses aplicaron las
técnicas estadísticas para garantizar un nivel óptimo de calidad
en la producción del armamento. Personajes principales durante
esos años fueron los Drs. W. E. Deming y J. M. Juran quienes,
ya terminada la Guerra, visitaron el Japón para difundir los
principios de la administración (gestión) para la calidad así como
las técnicas y los procedimientos del control estadístico de la
calidad. Este, por cierto, había dejado de ser aplicado en los
Estados Unidos de América debido a que la demanda de
productos siempre superaba la oferta. Poco importaba la calidad
de un bien, lo esencial era poseerlo.(7)

Japón, país que perdió la Guerra y vio devastada su industria y

su economía, se enfrentaba al reto de crecer y sostenerse
principalmente mediante el comercio internacional (todos

1
Tomado de Enrique Ruelas; Mimeo Qualimed, 1997.
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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

sabemos que no es una nación productora de materias primas),

aunque para lograrlo había un problema: los productos
japoneses tenían mala fama; eran caros y de mala calidad. De
este modo, en la década de 1950 los japoneses acogieron con
entusiasmo las ideas y propuestas de sus asesores
norteamericanos, matizándolas y dándoles el toque de su propia
cultura.(8)

Con pasos firmes y decididos los productos japoneses fueron

ganando terreno en el mercado oriental hasta que, en la década
de 1970, comenzaron a preocupar a los industriales
norteamericanos quienes comenzaron a notar que el público
daba preferencia a automóviles, televisores, estéreos, cámaras
fotográficas e incluso equipo para la navegación entre otros
productos provenientes del Japón. Resueltos a descubrir qué
estaba sucediendo, los empresarios promovieron visitas de
intercambio con el oriente descubriendo con sorpresa (7) que el
resultado del éxito japonés se había desencadenado por las
enseñanzas de dos estadounidenses apasionados por el
mejoramiento de la calidad. Así comenzó una gran contienda
comercial no sólo entre Estados Unidos y el Japón, sino entre las
propias compañías americanas, y entre éstas y otras incluso
europeas.

Paralelamente se propició el surgimiento de varias escuelas

dirigidas por los ahora llamados “Gurús” de la calidad. Deming
(9) promovió la aplicación de sus famosos “14 puntos” poniendo
especial énfasis en el papel que deben desempeñar los
directivos de las empresas; Juran (10) se centró en una
metodología de detección de problemas y elaboración de
proyectos de mejora integrada por 10 pasos además de que
tradujo el sistema de planeación y control financiero al lenguaje
de la calidad; Crosby volvió a la carga con su popular, a la vez
que criticado, concepto de “Cero Defectos” y con su propuesta de
controlar y reducir los costos de la mala calidad; Ishikawa (8)
publicó algunos libros y artículos que ilustran bastante bien la
aplicación de las técnicas para lograr el “Control Total de
Calidad” a través de la actividad de los círculos de calidad. Por
otra parte, algunos expertos en administración como Albrecht
(11), Carlzon (12) y Peters y Waterman publicaron interesantes

Cuaderno de Divulgación Científica No 29

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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

experiencias de empresas americanas y europeas que vieron la

importancia del “servicio a los clientes” para lograr el éxito.

Hay autores hispanohablantes que se han dado a la tarea de

difundir, en libros y revistas, sus propias propuestas y
experiencias relacionadas con la promoción de la calidad total y
los procesos de mejoramiento continuo de la calidad. Algunos de
ellos son Acle (13), Ginebra y Arana (14), y Ogliastri (15).

Las instituciones de salud no han sido ajenas a este auge de la

calidad. Para Donabedian (16), reconocido por Ruelas (17) como
uno de los principales teóricos en materia de calidad de la
atención médica, la calidad – entendida como el logro de la
satisfacción del paciente a través del restablecimiento de su
salud – ha sido la principal preocupación de las ciencias médicas
desde sus orígenes. No obstante, no es sino hasta las décadas
de 1970 y 1980 que este interés comienza a tomar forma a
través del desarrollo institucional de programas de “Garantía de
Calidad” en hospitales de los países bajos, Canadá, Estados
Unidos y España.

El Center for Human Services, a través del “Proyecto de Garantía

de Calidad”, auspiciado por la Agencia para el Desarrollo
Internacional de los Estados Unidos (USAID), desde 1991 ha
impulsado proyectos, seminarios y asistencia técnica relacionada
con la garantía de calidad en países en vías de desarrollo en
Latinoamérica, Asia y África (ver el número de junio de 1993 de
“Noticias del proyecto de garantía de calidad”).

En México, recientemente instituciones públicas y privadas han

mostrado avances en la aplicación de programas de
mejoramiento de la calidad. Sobresalen los casos del IMSS y del
ISSSTE, así como de los hospitales privados “Ángeles”, “ABC”,
“Médica Sur” y la “Torre Médica” en el D.F., y el de la “Clínica
Nova” de Monterrey (ver “Memorias del Primer Congreso
Nacional de Calidad de la Atención Médica”, 1994). Por su parte,
Reyes, Meléndez y Vidal (18) describieron la aplicación de un
programa de garantía de calidad en unidades en el primer nivel
de atención.

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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

La creación de la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud)

en 1985 y de la Sociedad Mexicana para la Calidad de la
Atención a la Salud (Somecasa) en 1992 ha dado más realce y
difusión a las experiencias orientadas a mejorar la calidad de los
servicios de salud. En 1991, la Fundación Mexicana para la
Planeación Familiar, A.C. (Mexfam) inició actividades
encaminadas a aplicar un sistema de Calidad Total en la
administración de servicios de salud comunitarios.

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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

Antecedentes Históricos del Modelo Industrial de calidad.

3

E
l desarrollo histórico del movimiento hacia la calidad se inicia
en la época preindustrial, cuando el juicio acerca de la calidad
del producto se establecía entre el artesano y el usuario.

En la era industrial, se distinguen cuatro etapas:

En la primera, la calidad se trata de obtener a través de la

inspección; los principales protagonistas de esta etapa fueron F. W.
Taylor en 1911 y G.S. Radford en 1922. (19)

La segunda etapa, se caracterizó por el control estadístico de la

calidad y se inició en la década de los treinta, destacando entre otros
investigadores W.A. Shewart, Harold Dodge, Harry Roming y más
tarde G.D. Edwards. En 1931, Shewart publicó su libro “Economic
Control of Quality of Manufactured Product” que significó un avance
definitivo en el movimiento hacia la calidad. En 1940, el
Departamento de Guerra de Estados Unidos, formó un comité para
establecer estándares de calidad y en 1942, estableció la sección de
control de calidad. A finales de esa década, la calidad era parte ya de
la enseñanza académica y fue cuando se creó la “American Society
for Quality Control”.(19)

La tercera etapa de aseguramiento de la calidad, se caracterizó por

dos hechos importantes. Uno fué la toma de conciencia de los
directivos sobre la responsabilidad que les corresponde en la
garantía de la calidad; y el otro, la implantación del nuevo concepto
de garantía de calidad en Japón, iniciado en la década de los
cincuenta, con cinco actores importantes: Edward Deming(20) quien
pone de relieve la producción de artículos defectuosos; Joseph
Jurán(21) investiga los costos y la administración de la calidad;
Armand Feigenbaum(22) por su parte, concibe el sistema
administrativo basado en el compromiso de todos en el logro de la
calidad; Philip Crosby(23) diseña el sistema de cero defectos y Kaoru
Ishikawa (8) quien introduce la filosofía de Control Total de la Calidad
y los Círculos de la Calidad como estrategia de calidad.
Cuaderno de Divulgación Científica No 29
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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

La cuarta etapa se da en las últimas dos décadas cuando la calidad

pasa a ser una estrategia de competitividad.

En la figura 1 se relacionan los teóricos del modelo industrial de

acuerdo con las etapas que se han señalado.

Antecedentes de la Calidad
del Modelo Industrial
1 2
Epoca Fines del S.XIX
3
preindustrial F.W. Taylor
1925,W.A.Shewart 4
Administración
Control Estadístico 1950
científica
De procesos W.E.Deming
14 puntos

7 6 5
1974 1962 1952
A.J..Feingenbaum
K. Ishikawa J.M.Juran
Control total de
Círculos de Trilogía de la
Calidad
8 Calidad Calidad
1974, P.B. Crosby
Cero defectos 9
1982, R. Camp y 10
M. Spendolini 1989, Jan Carlzon
Benchmarking Momentos de la 11
verdad 1990, H. Hammer y
J. Champy
Reingeniería.

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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

1. Es impensable hablar de calidad sin mencionar los antecedentes

de la calidad en la industria y su relación con la calidad en el campo
de la salud. El primer antecedente histórico del movimiento hacia la
calidad se inicia en la época preindustrial cuando el juicio acerca de
la calidad del producto se establecía entre el fabricante y el cliente.

2. La búsqueda de un mejor desempeño de las fábricas hace que a

fines del siglo XIX surja, en Estados Unidos, la Administración
Científica de Frederick W. Taylor. Con ella se revolucionaron los
métodos de producción, logrando multiplicar varias veces los niveles
de productividad. Taylor separó la planeación de la ejecución: un
grupo de ingenieros y administradores elaboraba los diseños y
tomaba las decisiones y los trabajadores, sólo ejecutaban órdenes y
rutinas de trabajo, utilizando supervisores para vigilar que cumplieran
con las cuotas de producción; con el tiempo se demostró que estos
métodos eran muy efectivos para mejorar la productividad, pero
socialmente desmoralizantes. (24)

3. En 1926, en los laboratorios de la compañía telefónica Bell,

subsidiaria de AT & T de Estados Unidos, nacen las primeras
aplicaciones del control estadístico del proceso, basadas en las
teorías de la probabilidad, la inspección por muestreo, el estudio de
las causas de variabilidad en los procesos, y la gráfica de control
estadístico. Su autor fue Walter A. Shewart.(24)

4. W. Edwards Deming, muy relacionado con el éxito de la industria

Japonesa, convenció a los Japoneses que la calidad era una arma
estratégica, con sus elocuentes conferencias en 1950.

Deming destacó por impulsar el uso del control estadístico de

procesos para la administración de la calidad; motivó a los gerentes a
tomar decisiones con base en datos estadísticos y a evitar el sobre
control en los procesos; promovió el cambio planeado y sistemático a
través del Círculo de Shewart, el cual la gente terminó llamando
Círculo Deming.

Además, definió 14 puntos que se deben adoptar para asegurar la

posición competitiva de sus empresas. Los criterios implican una
nueva filosofía de negocios que persigue la permanencia en el largo
plazo, en donde las decisiones se toman buscando la lealtad de los
clientes en vez de las utilidades a corto plazo. Así también intenta

Cuaderno de Divulgación Científica No 29

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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

rediseñar los puestos y los métodos de supervisión para devolver al

trabajador la dignidad de su trabajo, al ser tomado en cuenta y
valorar su capacidad para participar en el cambio.(7)

5. Tal como Deming, Joseph M. Juran fue invitado a Japón a

principios de los cincuentas a impartir una serie de conferencias con
fuerte contenido administrativo enfocado en la planeación,
organización y responsabilidades de la administración de la calidad, y
en las necesidades de establecer metas y objetivos para la mejora.

Hay muchos aspectos en el mensaje de calidad de Juran, algunos de

los principales son su definición de la calidad de un producto como
“adecuación al uso”; su Trilogía de la calidad, consistente en
planeación de la calidad; el concepto de autocontrol y la secuencia
universal de mejoramiento. (24)

6. Armand V. Feigenbaun es el creador del concepto Control total

de calidad: “Sistema eficaz para coordinar el mantenimiento de la
calidad y los esfuerzos de mejora de varios grupos en una
organización, de tal forma que se optimice el costo de producción
para permitir la completa satisfacción del cliente”.

Feingenbaun subraya que la calidad no significa “mejor”, sino “ lo

mejor para el cliente en servicio y precio”. En el control de calidad la
palabra “control” representa una herramienta de la administración,
consistente en cuatro pasos: a) definir las características de calidad
que son importantes; b) establecer estándares deseados para esas
características; c) actuar cuando se excedan los estándares; y d)
planear mejoras en los estándares de calidad. (25)

7. Kaoru Ishikawa, como los otros estudiosos Japoneses de la

calidad, puso especial interés en desarrollar el uso de métodos
estadísticos prácticos y accesibles para la industria. En forma
sencilla, su trabajo se centra en la recopilación y presentación de
datos, el uso del diagrama de pareto para priorizar las mejoras de la
calidad y el diagrama de causa – efecto, también llamados diagrama
Ishikawa o de pescado. Existen algunos indicios de que los círculos
de calidad pudieron haberse utilizado en los Estados Unidos en los
años cincuentas; sin embargo, se atribuye al profesor Ishikawa ser
pionero del movimiento de los círculos, a principios de los sesenta.
(8)

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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

8. En 1979, Phillip B. Crosby publicó su libro La calidad es gratis en

el cual concibe el costo para asegurar la calidad de un producto,
como la inversión de mayor rentabilidad que una compañía puede
hacer, de tal forma que la calidad se paga sola con sus beneficios.
De aquí su afirmación de que “La calidad no cuesta, es gratis”.

Para Crosby los cuatro fundamentos de la calidad son:

1. La calidad se define como el cumplimiento con los requisitos, no

como la excelencia;
2. El sistema para asegurar la calidad es la prevención no la
evaluación.
3. El estándar de desempeño tiene que ser “cero defectos”, no el
“así está bien”.
4. La calidad se mide por los costos del incumplimiento, no con los
índices. (23)

9. Jan Carlzon, nació en Suecia en 1941 y se graduó de la maestría

en administración en la Escuela de Economía de Estocolmo, es
reconocido como uno de los especialistas más importantes en el área
de los servicios.

Carlzon es el creador del concepto "momentos de la verdad", a partir

del cual se desarrolló un programa de administración de la calidad
para empresas de servicio. Los momentos de la verdad son
intervalos que pueden durar tan sólo 15 segundos en los cuales, los
empleados de una organización tienen contacto con sus clientes para
otorgar un servicio, en esos momentos la institución se pone a
prueba. Su imagen depende de la capacidad del empleado para
dejar satisfecho al cliente y causarle una buena impresión. (12).

10. Es muy probable que el Benchmarking sea uno de los enfoques

más modernos y estimulantes que se pueden utilizar para evaluar la
cultura organizacional orientada a la calidad y la productividad. La
historia del Benchmarking es relativamente corta, pues se originó
entre 1979 y 1982, cuando la corporación Xerox quiso determinar la
posición de sus operaciones de manufactura frente a sus principales
competidores.

Robert Camp, uno de sus creadores, define al Benchmarking como

un proceso positivo y continuo para medir nuestros productos y

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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

servicios en relación con nuestros competidores para encontrar e

implantar la mejores prácticas.

Por su parte Michael Spendolini, otro de sus creadores, dice que

Benchmarking es un proceso sistemático y continuo para evaluar los
productos, servicios y sistemas de trabajo de las empresas que son
reconocidas por la utilización de las mejores prácticas, con el
propósito de utilizarlos en la mejora de la organización. (26)

11. Michael Hammer y James Champy proponen como práctica

administrativa la reingeniería de la corporación. La Reingeniería
implica una reevaluación profunda del sentido general de la
organización y la redefinición de procesos, como patrones de
relaciones que conectan a los miembros de la organización con las
personas ajenas a la misma.

La reingeniería es necesaria cuando a pesar de que las tareas

individuales están bien definidas y bien realizadas, el efecto total de
estos esfuerzos en otras personas, es ineficiente para la
organización e insatisfactorio para los clientes internos y externos.
Según Hammer, "la reingeniería significa reconsiderar y rediseñar
radicalmente estos procesos mediante los cuales creamos valor para
los clientes y realizamos el trabajo". (27)

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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

Antecedentes históricos del modelo médico de calidad.

4

E
n la figura 2 se muestra la relación histórica de los principales
teóricos de la calidad en salud.

Antecedentes de la Calidad
1 del Modelo Médico
1910, A. Flexner
Calidad en 2
3
Educación 1914 1933 4
Médica Ernest A. Codman
Lee Y Jones 1948
Estadarización
La buena atención James C. Doyle
Hospitalaria Médica Histerectomías
innecesarias
7
1966 6 5
Avedis Donabedian 1956 1955
Evaluación de Paul A. Lembcke Mindel E. Sheps.
8 la Calidad. Audorías Médicas Evaluación
1975 Hospitalaria
David M. Kessner
9
Método de
1985 10
Trazadores.
Julio Frenk 1990
Accesibilidad 11
Enrique Ruelas
1990
Garantía de
Héctor Aguirre Gas
Calidad
Satisfacción de
1. Expectativas

1. Uno de los acontecimientos más destacados para mejorar la

profesión médica, fue el estudio realizado por Abraham Flexner para
la fundación Carnegie, el cual desempeñó el papel más importante
en transformar las instituciones de enseñanza de la medicina que
dejaron de ser fábricas de diplomas para convertirse en verdaderas
universidades, así como reducir el número de facultades de medicina
y su relación entre graduados y habitantes. (28)

2. Ernest A. Codman en una disertación leída ante la sociedad

médica del condado de Filadelfia, el 14 de mayo de 1911, señalaba
lo siguiente: "Con esta disertación me propongo estimular la reflexión
Cuaderno de Divulgación Científica No 29
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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

y el debate sobre la estandarización de los Hospitales. Doy por

sentado que la palabra estandarización entraña un movimiento
general cuyo objetivo es mejorar la calidad de los productos en los
que se invierten los fondos asignados a los Hospitales. Por lo común
no es fustigando a los rezagados, si no estimulando a los mejores
como se logra elevar las normas. Por esa razón he escogido algunos
de los mejores hospitales de Filadelfia como patrón de referencia."
(29)

Sin lugar a dudas, éste fue el cimiento de la acreditación de

hospitales que inició formalmente en los Estados Unidos a principios
de los años cincuenta.

3. En 1933 R.I. Lee y L.W. Jones en The fundamentals of good

medical care (Chicago: The University of Chicago Press, 1933),
mencionan que: "la Buena atención médica es el tipo de medicina
que practican y enseñan los líderes reconocidos de la profesión
médica en un cierto periodo del desarrollo cultural y profesional de
una determinada comunidad o grupo de población."

Ellos fundamentan su concepto de la buena atención médica en: 1) la

atención médica correcta se limita a la práctica racional de la
medicina, 2) enfatiza la prevención; 3) exige una cooperación
inteligente entre el público general y los profesionales de la medicina,
4) trata al individuo como un todo, 5) mantiene una relación personal
cercana y continua entre médico y paciente, 6) funciona en
coordinación con el trabajo social, 7) coordina los diferentes tipos de
servicios médicos; y, 8) buena atención médica significa que todos
los servicios de la medicina científica moderna pueden ser aplicados
a las necesidades de salud de todas las personas. (30)

Este documento histórico sin duda, sienta la bases de los modernos

criterios con que se evalúa la atención médica en la actualidad.

4. James C. Doyle, realizó un estudio en el estado de California (EU)

que comprendió 6248 histerectomías practicadas en 35 hospitales.
La principal conclusión del estudio fue que en "21.8 % de los 6248
pacientes sometidos a la operación, las lesiones y los síntomas
fueron de tal naturaleza que se había preferido un tratamiento
médico y/o un procedimiento quirúrgico menor, en tanto que en 2.9%
de los casos habría convenido escoger un procedimiento quirúrgico

Cuaderno de Divulgación Científica No 29

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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

menos radical que la Histerectomía, aunque la intervención

quirúrgica se justificó en esas 182 pacientes."(31)

5. En 1955, Mindel C. Sheps publicó un primer acercamiento a una

metodología para evaluar la calidad de la atención Hospitalaria.

En su estudio menciona que: "La mayor parte de los trabajos

realizados hasta ahora en la evaluación de la calidad Hospitalaria
han estado relacionados con las finalidades de corregir abusos,
establecer niveles mínimos y estimular mejoras de la calidad."

La calidad de la atención puede evaluarse mediante un abordaje

multidimensional que produzca un perfil del Hospital. La principal
base de evaluación puede ser la utilización de uno o varios de estos
métodos: análisis de prerrequisitos para una buena atención; índices
destinados a medir elementos de funcionamiento; índices destinados
a medir el efecto de la asistencia por los resultados obtenidos y
evaluaciones clínicas cualitativas. (32)

6. Paul A. Lembcke en 1956, propone métodos científicos de

auditoría médica. Define la auditoría médica como la evaluación
restrospectiva de la atención médica por medio del análisis de los
registros clínicos.

Menciona además que "el propósito de las auditorías médicas es

garantizar que las ventajas de los conocimientos médicos se
aprovechen de manera plena y eficaz para satisfacer las
necesidades de los pacientes."

Lumbcke también propone que al establecer criterios para evaluar la

atención de los pacientes Hospitalizados, se observen ciertos
principios de aplicación general: 1) objetividad; 2) posibilidad de
comprobación; 3) uniformidad; 4) especificidad; 5) pertinencia; y 6)
aceptabilidad.(33)

7. En 1966, el Dr. Avedis Donabedian propone tres enfoques de la

evaluación de la calidad de la atención médica: estructura, proceso y
resultados.

La evaluación de la estructura se basa en la adecuación de las

instalaciones y los equipos; la idoneidad del personal médico y su
organización; la estructura administrativa y el funcionamiento de

Cuaderno de Divulgación Científica No 29

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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

programas e instituciones que prestan atención médica; la

organización financiera y otros.

Otra forma de enfocar la evaluación consiste en examinar el proceso

mismo, esta posición se justifica porque se supone que no interesa el
poder de la tecnología médica para alcanzar los resultados previstos,
sino determinar si se ha aplicado lo que ahora se conoce como
buena atención médica.

Otro enfoque propuesto para la evaluación es el resultado de la

atención médica en términos de recuperación, restauración de las
funciones y supervivencia; los resultados son en general, los
indicadores definitivos para dar validez a la eficacia y calidad de la
atención médica.(16,34)

8. En 1973, David M. Kessner realiza la evaluación de la calidad de

la Salud por el método de trazadores, en su artículo menciona que
"mediante la adopción de una serie de criterios se selecciona un
conjunto de problemas específicos de salud, llamados trazadores,
que incluyen la otitis media y la correspondiente pérdida de la
audición, trastornos de la visión, anemia por carencia de hierro
infecciones del tracto urinario, hipertensión esencial y cáncer del
útero."

Cuando un trazador se utiliza en una comunidad hipotética atendida

por un centro de salud, se pueden procesar datos que demuestran la
aplicación del método de los procesos trazadores. Se demuestra que
el centro, por ejemplo, sólo atiende a 11% de la población estimada
de hombres adultos hipertensos de la comunidad, y se comprueba
que la farmacoterapia no cumple los criterios mínimos en 30% de la
muestra de pacientes tratados. Mediante la evaluación de los
procesos de diagnóstico, tratamiento y seguimiento del conjunto de
trazadores y del resultado del tratamiento, es posible evaluar la
calidad de la atención brindada, en forma rutinaria por un sistema de
atención de salud.(35)

9. Julio Frenk, en 1985, al tratar de definir un marco conceptual para

el análisis de la accesibilidad señala que "lejos de ser atemporal y
universal, el concepto de accesibilidad está restringido a cierta
manera de concebir y llevar a cabo las funciones y promover el
bienestar. Decir que algo es accesible vale tanto como decir que está
fuera del individuo, el cual tiene que desearlo, buscarlo y finalmente,

Cuaderno de Divulgación Científica No 29

3
 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

alcanzarlo. Por tanto tiene sentido hablar de accesibilidad sólo

cuando las funciones mencionadas, al menos en sus principales
componentes, no se dejan al propio individuo, sino que más bien se
delegan en cierta persona u organización".

Al tratar de identificar los posibles dominios del concepto de

accesibilidad, dice que el "dominio estrecho" sólo incluye a la
búsqueda y al inicio de la atención; que el "dominio intermedio",
aparte de los anteriores, agrega la continuación de la atención; y el
"dominio amplio" incluye además, el deseo de atención por parte de
paciente.

Julio Frenk finaliza su artículo mencionando: "como el objetivo último

de mejorar los niveles de accesibilidad es contribuir a niveles más
altos de salud de la población, la norma de accesibilidad apropiada
podría ser la curva de isoaccesibilidad del grupo que tenga el más
alto nivel de salud. De esta suerte, podrían planearse políticas
específicas para acercar a otros grupos a a l curva estándar de la
isoaccesibilidad, ya fuera reduciendo la resistencia con que se topan
dichos grupos, o aumentando su poder para superar dicha
resistencia". Por lo anterior es conveniente conceptuar y medir la
accesibilidad como el "grado de suerte" entre las características de
atención a la salud y las características de la población. (36)

10. En 1990, Enrique Ruelas Barajas muestra la metodología de

implantación de un programa de garantía de calidad en el Instituto
Nacional de Perinatología mediante círculos de calidad como técnica
participativa de control de calidad, para lo cual propone siete etapas:
1) elaboración del documento propositivo y el protocolo de trabajo; 2)
negociación; 3) diseño de una guía para la elaboración de un manual
de garantía de calidad; 4) selección de punto de inicio; 5) elaboración
del manual de garantía de calidad por servicios; 6)
operacionalización de los círculos de calidad; y 7) evaluación del
programa.(37)

11. En el mismo año (1990), Héctor Aguirre- Gas considera que la

calidad de la atención médica puede enfocarse desde tres ángulos
diferentes, conforme a la satisfacción de las expectativas del
derechohabiente, de la institución y del trabajador mismo, así como
del adecuado balance que debe existir entre la calidad y la eficiencia
en la prestación de los servicios. Realizó un estudio en el que se
tomaron como muestras 33 hospitales del Distrito Federal y de los

Cuaderno de Divulgación Científica No 29

3
 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

estados, de segundo y tercer nivel de atención, disponiéndose de

753 encuestas a derechohabientes en consulta externa, 853 en
hospitalización y 1353 encuestas a trabajadores.

La conclusión de este estudio es que la evaluación sistemática de la

satisfacción del usuario interno y externo de los servicios de salud,
aportan un elemento de juicio excelente para prevenir y corregir
aspectos significativos de la atención, que redundan en la calidad y
eficiencia de la actividad médica y en la prevención de conflictos
laborales. (38)

Cuaderno de Divulgación Científica No 29

3
 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

Conceptos y definiciones.
5
Calidad.

E
l concepto de calidad ha evolucionado a lo largo de los años y
ha dado lugar, a que tanto lo referente a su función como a su
ámbito y objeto de control hayan variado hasta nuestros días,
cuando la calidad se configura como un modelo de gestión y
un estilo de dirección implantado en las empresas líderes.

El diccionario de la Real Academia Española define el concepto de

calidad como “La propiedad o conjunto de propiedades inherentes a
una cosa que permite apreciarla como igual, mejor o peor que las
restantes de su misma especie”. Esta definición muestra las dos
características esenciales del término. De una parte la subjetividad
de su valoración; de otra, su relatividad. No es una cualidad absoluta
que se posee o no se posee, sino un atributo relativo. Se tiene más o
menos calidad (39)

La calidad entonces no es una serie de características que

permanezcan fijas, es una cualidad mejorable.

Así es como desde la era de las cavernas el hombre utilizó de

manera instintiva, el concepto de la calidad como un juicio de valor
relativo, una apreciación personal que necesita para tomar
decisiones.

No sólo el hombre hace juicios de calidad sobre las cosas, la misma

naturaleza los hace también y a partir de ellos, toma decisiones. La
calidad está presente en los seres vivos, es un concepto que forma
parte de la naturaleza desde los tiempos de su creación. (24)

El término tiene su origen en la etimología latina en Qualitas que

quiere decir “Forma de ser con respecto a mis semejantes” la calidad
entonces, es inherente al ser humano, es el hombre quién hace o
deja de hacer la calidad y está relacionada con la actitud. (40)

El Dr. Avedis Donabedian lo describe perfectamente cuando declara

que “La calidad está en el corazón y el alma de las personas”

Cuaderno de Divulgación Científica No 29

3
 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

Por su parte el Dr. Deming nos enseñó que la calidad se inicia y

termina con el cliente, ya que sin clientes no hay organización, ni
empresa, ni institución.

Aquí es donde yacen las grandes confusiones acerca de la calidad,

muchas personas creen que la calidad la van a lograr en base a
técnicas y gastan enormes cantidades de dinero en adquirir
capacitación en recetas rápidas, lo más peligroso de ello es que al no
ver los resultados que ellos esperaban se inmunizan ante la calidad y
la consideran como otra moda más.

Si se mencionó que la calidad es una cuestión inherente al ser

humano (Qualitas), entonces es algo más profundo que una mera
técnica, es una cuestión filosófica, la calidad es por eso una forma de
vida y no un simple programa, método o modelo. Implica no sólo
estar involucrado con ella, implica compromiso y liderazgo (40).

A través del tiempo se han propuesto numerosas definiciones de

calidad. todas ellas se han formulado en función tanto de las
características del bien o servicio, como de la satisfacción de las
necesidades y exigencias del consumidor.

La calidad es:

ç El grado de satisfacción que ofrecen las características del

producto con relación a las exigencias del consumidor.
ç El conjunto de especificaciones y características de un producto
o servicio referidas a su capacidad de satisfacer las necesidades
que se conocen o presupuesten.
ç El conjunto de propiedades y características de un producto o
servicio que le confieren la aptitud para satisfacer unas
necesidades manifiestas o implícitas.
ç El conjunto de todas las propiedades y características de un
producto que son apropiadas para cumplir las exigencias del
mercado a que va destinado.
ç El cumplimiento de las especificaciones, los requisitos del diseño
del producto o servicio.
ç El grado de adecuación de un determinado producto o servicio a
las expectativas del usuario o a ciertos parámetros tecnológicos
o científicos expresados mediante normas concretas. (39)

Cuaderno de Divulgación Científica No 29

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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

El Dr. Enrique Ruelas tratando de integrar estos aspectos propone

que “Calidad es el conjunto de características, atributos y
especificaciones que poseen los bienes o servicios y que permiten
clasificarlos en diversas categorías relacionadas con la satisfacción
de necesidades y expectativas de los clientes”.

Calidad total.

Por su parte Calidad total es el conjunto de principios de métodos

organizados y de estrategia global que intentan movilizar a toda la
empresa con el fin de obtener, una mejor satisfacción del cliente al
menor costo. Es un sistema integrador de los esfuerzos de la mejora
continua de la calidad de todas las personas de una organización,
para proveer productos y servicios que satisfagan las necesidades de
los consumidores. Es un enfoque dirigido a mejorar la eficacia y la
flexibilidad de la empresa, una vía para involucrar a toda la
organización, a todos y cada uno de los departamentos, grupos,
personas y actividades; la calidad total es una filosofía empresarial
que conforma una estrategia de cambio en la organización y un
modelo de gestión (39), que se apoya en tres pilares: La satisfacción
de los clientes externos e internos. La participación de todos los
miembros de la organización a través del trabajo en equipo y un
liderazgo innovador. Y, la aplicación de técnicas y herramientas para
el control y mejoramiento continuo de la calidad.

En realidad calidad total es la traducción de las palabras en inglés

Total Quality, las cuáles a su vez, son el resultado de la multiplicación
del concepto íntegro Total Quality Control, que significa control total
de calidad. El creador de este concepto es el Dr. Armand V.
Feigenbaum, quién lo define como: “...Un sistema eficaz para integrar
los esfuerzos en materia de desarrollo de calidad, mantenimiento de
calidad y mejoramiento de calidad, realizados por los diversos grupos
en una organización de modo que sea posible producir bienes y
servicios a los niveles más económicos y que sean compatibles con
la plena satisfacción de los clientes”. (22)

Calidad de atención a la salud (CAS)

Es importante diferenciar la calidad de un producto y la de un

servicio.

Cuaderno de Divulgación Científica No 29

3
 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

La calidad de un producto se juzga por su apariencia externa y su

efectividad aislada que responde a las expectativas del cliente.

La calidad de un servicio se juzga como un todo, sin disociar sus

componentes, prevalece la impresión de conjunto, y no el éxito
relativo de una u otra acción. (41)

Donabedian (42) al hacer una exploración conceptual de la definición

de la CAS menciona que la calidad es una propiedad que la atención
médica puede poseer en grados variables. De esto se desprende que
una evaluación de la calidad es un juicio sobre si un caso específico
de atención médica tiene dicha propiedad y, de ser así en qué
medida.

Este autor menciona los elementos básicos de una definición de

calidad como los aspectos técnicos, interpersonales y las
amenidades que intervienen en la atención, mismos que más tarde
(1990) se denominaron las dimensiones de la calidad de atención a
la salud.

La dimensión técnica es la aplicación de la ciencia y tecnología de

la medicina y de las otras ciencias de la salud, al manejo de un
problema personal de salud. Este autor considera que la calidad, en
cuanto a esta dimensión técnica, podría definirse como “La aplicación
de la ciencia y la tecnología médicas de una manera que rinda el
máximo de beneficios para la salud sin aumentar con ellos sus
riesgos”.

Otro aspecto de la dimensión técnica se refiere al uso de los recursos

(Financieros, instalaciones, equipo, material y tiempo). Cuando éstos
se desaprovechan, disminuye la calidad de la atención
proporcionada, pues no se está produciendo el máximo de beneficios
posibles. Por otra parte, el abuso de dichos recursos (por ejemplo,
exámenes de laboratorio que podrían obviarse, medicamentos que
no debieron haberse indicado) también disminuye la calidad puesto
que además del desperdicio que ésto representa es posible que se
esté sometiendo a los usuarios a riesgos innecesarios.

La dimensión interpersonal consiste en la interacción social y

económica que ocurre entre el paciente y sus familiares y el personal
de salud. El mismo Donabedian explica la calidad desde la dimensión
interpersonal de la siguiente manera: “El manejo de las relaciones

Cuaderno de Divulgación Científica No 29

3
 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

interpersonales debe llenar valores y normas socialmente definidos

que gobiernan la interacción de los individuos en general y en
situaciones particulares. Estas normas están reforzadas en parte, por
los dictados éticos de las profesiones relacionadas con la salud y por
las expectativas y aspiraciones de los pacientes individuales. De aquí
que el nivel de calidad en el manejo de la relación interpersonal se
mida por el grado de apego a estos valores, normas, expectativas y
aspiraciones” (42).

El tercer elemento de la atención denominado Amenidades,

describe características concretas como una sala de espera
agradable y cómoda, un cuarto de exploración a buena temperatura ,
sábanas limpias, cama cómoda, buena alimentación, etc. pero
también incluye aspectos un poco más abstractos como comida,
privacidad, cortesía, aceptabilidad, etc.

En su análisis inicial de los elementos básicos, Donabedian, en

general consideró a las amenidades como parte del, o contribución al
manejo de la relación interpersonal, ya que significan interés por la
satisfacción del paciente, independientemente de quién las
proporciona (personal de salud público, privado, instituciones).

Otros elementos que Donabedian sugiere analizar cuando se explora

conceptualmente una definición de la calidad de atención a la salud
son: los costos, los servicios, la cantidad, la accesibilidad,
continuidad y aceptabilidad de los servicios, la satisfacción de los
pacientes y del personal de salud.

La conceptualización de la calidad de atención a la salud como un

fenómeno multidimensional ha originado diferentes definiciones de
alguna manera complementarias incorporando diferentes elementos
a la definición:

Lee y Jones definieron la buena asistencia médica como la práctica

de la medicina racional basada en las ciencias médicas y la
aplicación de todos los servicios de la medicina científica a las
necesidades de la población.

Esseltyn propuso dos criterios para determinar si la asistencia médica

prestada es de calidad: el grado en que la asistencia está disponible,
es aceptable, extensa y documentada, y el grado e que una terapia
adecuada se basa sobre un diagnóstico preciso y no sintomático.

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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

Hare y Barnoon señalan que la asistencia médica de calidad

incorpora un sistema científico para establecer e instaurar la terapia
adecuada en la dirección diseñada a fin de satisfacer las
necesidades del paciente. Además, la asistencia debe estar siempre
disponible, ser eficiente y documentarse adecuadamente.

Según la Organización Mundial de la Salud, la calidad de la

asistencia sanitaria es: “Asegurar que cada paciente reciba el
conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para
conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos
los factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, y
lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos latrogénicos
y la máxima satisfacción del paciente con el proceso”. (Citados por
Varo, J. 1994)

Finalmente, Ruelas y Querol proponen que "la calidad es un atributo

de la atención médica que puede darse en grados diversos. Se
define como el logro de los mayores beneficios posibles de la
atención médica con los menores riesgos para el paciente. Estos
mayores beneficios posibles se definen, a su vez, en función de lo
alcanzable de acuerdo a los recursos con que se cuenta para
proporcionar la atención y a los valores sociales imperantes. La
calidad, implica, por definición, resultados de la atención, evaluados
como la mejoría esperada en la salud atribuible a la atención misma”.
(43)

Otros conceptos.

Política de calidad. Comprende el conjunto de directrices y objetivos

generales relativos a la calidad expresados formalmente por la
dirección; son, pues, los principios generales que guían la actuación
de una organización. forma parte de la política general de la empresa
aprobada por los órganos directivos y está constituida por el conjunto
de proyectos referidos a la calidad.

Gestión de la calidad. Es aquel aspecto de la función directiva que

determina y aplica la política de calidad. Comprende tres procesos:
planificación, organización y control. Juran prefiere desarrollarla a
través de las tres fases de su triología: planificación, control y mejora
de la calidad. Por su parte Deming, al igual que Crosby, la explica
mediante catorce actuaciones.

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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

La planificación de la calidad. Constituye el proceso de definición

de las políticas de calidad, generación de los objetivos y
establecimiento de las estrategias para alcanzarlos. Es la actividad
destinada a determinar quienes son los clientes y cuales son sus
necesidades, desarrollar los procesos y productos requeridos para
satisfacerlas y transferirlos a las unidades operativas.

La organización para la calidad. Es el Conjunto de la estructura

organizativa, los procesos y los recursos establecidos para gestionar
la calidad. Es la división de funciones y tareas y su coordinación.

El control de la calidad abarca las técnicas y actividades de

carácter operativo utilizadas en la verificación del cumplimiento de los
requisitos relativos a la calidad. Consiste en determinar si la calidad
de la producción se corresponde con la calidad del diseño. Es el
proceso a través del cual se puede medir la calidad real, compararla
con las normas y actuar sobre la diferencia.

La mejora de la calidad supone la creación organizada de un

cambio ventajoso. No es sólo eliminar los picos esporádicos de mala
calidad, objeto de control, sino un proceso planificado de búsqueda
del perfeccionamiento.

El sistema de calidad es el conjunto de la estructura de la

organización, las responsabilidades, los procedimientos, los procesos
y los recursos que se disponen para llevar a cabo la gestión de la
calidad. Es el conjunto de los planes formales de calidad.

El manual de calidad es el documento utilizado en la descripción e

implantación del sistema de calidad. En él se establecen las políticas,
sistemas y prácticas de calidad de una empresa.

La garantía de calidad o sistema de aseguramiento de la calidad.

Comprende el conjunto de acciones, planificadas y sistematizadas,
necesarias para infundir la confianza de que un bien o servicio va a
cumplir los requisitos de calidad exigidos. Incluye el conjunto de
actividades realizadas por la empresa dirigidas a asegurar que la
calidad producida satisface las necesidades del consumidor.

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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

La calidad total es el conjunto de principios de estrategia global, que

intenta movilizar a toda la empresa con el fin de obtener una mejor
satisfacción del cliente al menor coste. (39)

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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

La garantía de la calidad en la atención médica.

6

E
l proceso de “Garantía de calidad en los servicios de salud”, es
un imperativo de esta época en que la evolución tecnológica,
los avances en la medicina y el desarrollo del talento humano
en salud, hacen que los directivos deban utilizar herramientas
que les permitan controlar en forma adecuada los procesos que a
ellos han sido encomendados. (41)

Se ha propuesto entender el concepto “Garantía” de acuerdo con su

correcta acepción como “Acto y efecto de afianzar lo estipulado”, o
“Cosa que protege contra algún riesgo o necesidad” o como
“responder de la calidad de algo”, garantía de calidad es el termino
genérico para identificar cualquier esfuerzo tendiente a incrementar
beneficios y/o evitar riesgos. (44).

Ya desde 1986, Donabedian señalaba que la garantía de la calidad

“Son aquellas actividades que periódica o continuamente se dirigen a
revisar las condiciones bajo las cuales se proporciona atención
médica, esta es monitorizada y los resultados son seguidos de
manera que las deficiencias sean descubiertas y se hagan las
correcciones necesarias. (45)

En México, como resultado de la primera experiencia de garantía de

calidad y con el objeto de operacionalizar una definición, Ruelas y
Zapata (1990) proponen que la “Garantía de la calidad es un
conjunto de acciones sistematizadas y continuas tendientes a
prevenir y/o resolver oportunamente problemas o situaciones que
impidan el mayor beneficio o que incrementen los riesgos a los
pacientes, a través de cinco elementos fundamentales: evaluación,
monitoría y diseño, desarrollo y cambio organizacional”.(37)

Galán- Morera(1999) considera la garantía de calidad en salud como

“Un proceso técnico-científico, administrativo y financiero, que busca
asegurar una adecuada prestación de servicios de salud con un alto
grado de utilización de los mismos, por parte de los usuarios del
sistema y con un excelente nivel de atención y clara percepción por
parte de los proveedores de la calidad del servicio que ofrecen”. (41)

Pero no se llegará a la garantía de calidad, sin haber recorrido un

largo camino, que se inicia con una definición clara de la filosofía,
políticas y valores de la organización; y continúa con el
Cuaderno de Divulgación Científica No 29
3
 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

establecimiento preciso de la razón de ser y la direccionabilidad a

través de la misión y la visión institucional, todo ésto enmarcado en
una adecuada planeación (estratégica) y programación; sigue con la
adecuación de la estructura organizativa que permita dar respuesta
oportuna y adecuada a necesidades, demandas y expectativas de la
población, a través de un liderazgo participativo e innovador que
propicie una comunicación eficaz, una participación efectiva del
personal en la toma de decisiones en su área de responsabilidad y
facilite el trabajo en equipo, creando así un clima de trabajo
agradable y motivador.

Pero no es sólo eso, se requiere además, diseñar y desarrollar

sistemas de calidad, mediante una instrumentación metodológica
accesible y aplicable al tipo de institución de salud que se trate, y la
calidad debe ser controlada cuidadosamente por medio de
mecanismos de monitoría claramente definidos y un sistema de
información confiable y oportuno.

La garantía de calidad, fácil de enunciar es difícil de obtener si no se

definen puntos críticos de éxito que permitan su evaluación; por
ejemplo:

ç Competencia técnica del personal que le permita realizar con

eficacia, eficiencia y efectividad los procesos de atención.
ç Uso eficiente de los recursos en la prestación del servicio
evitando desperdicio y excesos, obteniendo así, más calidad a
un costo menor.
ç Máximo de beneficio con el mínimo de riesgo principio
fundamental y ético de los profesionales de la salud: no dañar,
usualmente hacer el bien e, idealmente, realizar el mayor
beneficio que sea posible alcanzar.
ç Satisfacción del paciente y del prestador del servicio ya que
en si, es el Objetivo y resultado de la atención. Además, es más
probable que un paciente satisfecho coopere eficazmente con el
médico y siga sus recomendaciones; asimismo, la satisfacción
del prestador del servicio favorece un mejor desempeño.
ç Trato digno y respeto a los derechos humanos y a las
características individuales de las personas.
ç Hospital certificado que asegure que cuenta con los
elementos humanos, físicos y financieros indispensables para
garantizar la calidad de los servicios que otorga.

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 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

ç Criterios médicos homogenizados que favorezcan la

estandarización, documentación y evaluación de los procesos,
propiciando así la comparación referencial de las mejores
prácticas médicas.
ç Sistema de información y evaluación oportuna y confiable
que actúe como el sistema nervioso de la organización y centro
de la toma de decisiones.
ç Sistema de educación continua como la fuente del desarrollo
humano, el conocimiento y la creatividad.
ç Información completa, clara y oportuna a usuarios que
ayude a mejorar la relación interpersonal y favorezca la
comprensión y continuidad de la atención, propiciando una
mejor utilización de los servicios de salud.

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3
 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

Sistema y cultura de calidad.

7

C
on frecuencia estos términos se utilizan indistintamente
cuando se habla de calidad de atención a la salud, por lo que
consideramos importante tratar de definirlos, primero, para
luego tratar de determinar los elementos y criterios básicos
para su establecimiento.

Un sistema de calidad en servicios de salud es el conjunto de

elementos y procesos interrelacionados que busca la satisfacción
de las expectativas de los usuarios, a través del aseguramiento de
la calidad y la eficiencia operativa de los servicios.

Elementos básicos para establecer un sistema de calidad.

ç Política institucional de calidad que defina claramente el

rumbo de la organización, constituya el marco general de acción
y establezca la directriz de la alta dirección.
ç Programa de garantía de calidad que incluya un diagnóstico
integral de las áreas sólidas y áreas por mejorar, definir
claramente objetivos y metas, planear y desarrollar actividades y
evaluar cualitativa y cuantitativamente el programa.
ç Gestión de la calidad a través de determinar las expectativas
de los usuarios; fijar los objetivos en base a las expectativas;
desarrollar procesos para lograr los objetivos; asignar los
recursos necesarios; evaluar el avance logrado; identificar los
problemas en los procesos(análisis de procesos); definir las
causas; proponer medidas preventivas y correctivas; hacer
seguimiento de la efectividad de las medidas; y planear la
mejora continua de la calidad.
ç Involucramiento y compromiso de todo el personal, si bien
el personal operativo es el responsable de dar servicio de
calidad, son los directivos los encargados de realizar la gestión
de la calidad.
ç Recursos suficientes, de calidad y oportunos que aseguren
el buen desarrollo de los procesos de atención a la salud.
ç Enfoque al usuario como la razón de ser del quehacer del
profesional de la salud. buscando siempre la satisfacción de sus
necesidades, demandas y expectativas.

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3
 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

ç Orientación administrativa por procesos y no por funciones,

que permita la definición, análisis y mejora de los procesos a
través de criterios e indicadores.
ç Trabajo en equipo como la máxima expresión de un liderazgo
participativo e innovador, mejorando la satisfacción y la
motivación del personal de salud.
ç Capacitación específica en calidad que permita al personal
conocer y aplicar la técnicas metodológicas y las herramientas
estratégicas para el mejoramiento de la calidad.
ç Disponibilidad de facilitadores expertos en calidad que
coordinen y apoyen los programas de garantía de calidad.

Elementos básicos para impulsar una cultura de calidad.

La cultura de calidad es el conjunto de creencias y valores que

comparten el personal directivo y operativo, que se refleja al
otorgar servicios de salud oportunos eficientes y de calidad en un
marco de respeto, humanismo y cordialidad.

Es indudable que la cultura de calidad está sustentada por

principios y valores de calidad. En este sentido consideramos que
el Modelo de Dirección por Calidad, Versión 2000-2002 publicado
por la Fundación Mexicana para la Calidad Total, A.C. a través de
sus criterios y subcriterios constituyen los elementos básicos para
crear una cultura organizacional de calidad.

Este modelo que fue desarrollado originalmente como una guía

de la Fundación del Gobierno de la República en 1988,
evolucionó para ser utilizado como una herramienta de
autodiagnóstico y posteriormente como un instrumento de
gestión de las organizaciones de ahí se nombre de modelo de
Dirección por Calidad.

Propósitos, principios y valores:

Propósitos
Los propósitos principales del Modelo de Dirección
por Calidad son:

ç Promover una cultura basada en la mejora

continua y la creación de valor a los
clientes/usuarios, personal, accionistas,
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3
 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

comunidad y medio ambiente.

ç Desarrollar prácticas directivas de administración
con un enfoque de calidad.
ç Promover la comunicación y el intercambio de
información en las organizaciones, crear un
lenguaje común y la generación de sinergia en
los grupos de trabajo.

Principios El modelo está sustentado en los siguientes

preceptos:

ç Calidad total es una forma de ser que promueve

la mejora continua de los productos, procesos,
sistemas y personas involucradas.
ç Mejora continua es el medio para lograr altos
niveles de competitividad y crear valor a través de
la producción de bienes y servicios.
ç Los líderes son los impulsores del cambio, en
ellos descansa la visión y la congruencia entre el
“decir” y el “hacer”, así como la responsabilidad
de la creación de una cultura de calidad y el
rumbo estratégico de la operación.
ç La calidad se construye mejorando los procesos,
no enfocándose sólo al producto o resultado.
ç La autogestión y la autoevaluación constituyen
los pilares del desarrollo personal, profesional y
organizacional.
ç Las alianzas con el personal, los usuarios,
proveedores y comunidad son la fuerza
fundamental de la cultura de calidad.

La cultura de calidad implica un compromiso con

el bienestar de la comunidad, la conservación de
sus valores culturales, y el uso racional de los
recursos naturales.

Valores Algunos de los valores de calidad integrados en este

modelo son:

ç Creación de valor al cliente/usuario, personal,

Cuaderno de Divulgación Científica No 29
3
 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

accionistas, comunidad, ecosistemas.

ç Visión de largo plazo.
ç Participación informada y comprometida de
involucrados.
ç Diseño y prevención.
ç Enfoque a procesos.
ç Respuesta oportuna.
ç Medición y autoevaluación.
ç Administración por hechos y datos.
ç

Criterios:

Descripción Los ocho criterios del Modelo de Dirección por

Calidad se presentan a continuación.

1.0 El cliente y usuario final es la razón de ser de

Valor superior la organización. El propósito de los productos y
para el cliente servicios es satisfacer y exceder sus
necesidades y expectativas. Los sistemas de
Calidad promueven la creación de valor al
cliente y el fortalecimiento de relaciones
positivas de largo plazo.

2.0 El equipo líder, administra y fija el rumbo a

Liderazgo seguir. Practica y vive los principios y valores
de calidad, y de esta manera impulsa con su
ejemplo la cultura de la organización hacia la
mejora continua.

3.0 El personal es la fuerza básica de la

Desarrollo del organización. En este criterio se analiza cómo
personal los sistemas de trabajo y los programas de
capacitación, educación y calidad de vida
promueven la cultura de calidad y crean valor al
personal, los clientes, los accionistas, la
sociedad
Cuaderno y el Científica
de Divulgación medioNoambiente.
29
3
 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

sociedad y el medio ambiente.

4.0 La experiencia acumulada y los aprendizajes

Conocimiento constituyen la “memoria histórica” de una
organizacional organización. Su administración y protección es
elemento clave de la mejora continua y la
competitividad.

5.0 En este criterio se analizan los sistemas

Planeación utilizados para definir y mantener vigente el
papel social de la organización, así como el
despliegue operativo que lo hace posible.

6.0 La transformación de insumos en bienes o

Cadenas de valor servicios adquiere su sentido social cuando se
considera el valor creado a quienes están
involucrados en el proceso: proveedores,
personal, clientes. la mejora continua es un
concepto integrador que busca el beneficio de
todos los participantes.
7.0 El desarrollo sostenible, forma parte de las
Impacto en la condiciones de permanencia de cualquier
sociedad organización. Las tradiciones sociales y los
recursos naturales son el marco general del
que surgen todas las opciones productivas.

8.0 Los resultados de operación analizados es un

Valor creado: esquema integrador y de tendencias, muestran
resultados con claridad los impactos generados por la
dinámica externa a la organización, o debido a
cambios y mejoras en los sistemas y procesos
de trabajo.
Los gráficos describen el movimiento de la
empresa, un ser vivo que se mueve en un
entorno dinámico. (46)

Cuaderno de Divulgación Científica No 29

3
 Bases conceptuales de la calidad de atención a la salud.

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