Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

Placenta previa (pp)

cuando la placenta en vez de insertarse en el fondo del útero lo hace por

debajo o en el segmento inferior del útero.

El aspecto morfológico de la placenta la muestra con rasgos un tanto

distintos de los de la placenta normal: por lo general de mayor tamaño, mas
delgada y más irregular con variaciones de su forma habitual y con algunos
cotiledones atróficos entre el resto de carácter normal.

Dependiendo del lugar de inserción se clasifica en:

 Total, u oclusiva total: cuando la placenta ocupa todo el orificio

cervical interno.
 Parcial: cuando la placenta ocupa la mitad del orificio cervical
interno.
 Marginal: cuando la placenta se sitúa en el margen del orificio
cervical interno.
 Placenta de inserción baja o lateral: es cuando no está ni en el
fondo del útero, ni en el orificio cervical interno. Se encuentra a unos
10cms del cérvix.

Las estadísticas señalan que la placenta marginal es mucho más frecuente

que la oclusiva y que esta se presenta mas habitualmente en multíparas.

Etiología:

 Desconocida.
 Factores predisponentes: edad, con mayor incidencia luego de los 35
años.
  multiparidad (al haber tantos embarazos el útero hace fibrosis en el
lugar normal de inserción de la placenta, por tal razón esta migra
buscando una mejor irrigación y por lo tanto ocurre la patología)-
 Las cicatrices uterinas elevan el riesgo, con una incidencia del 1,3%
 Tabaquismo
 Gemelaridad
 Defecto de vascularización de la decidua basal (factor principal).

Signos y síntomas:

Mujer embarazada por encima de las 28 semanas (a partir de estas semanas

se forma el segmento uterino inferior y ocurre la migración placentaria) con
un sangrado indoloro, rojo rutilante (sangrado de Irving), que generalmente
aparece en reposo; generalmente hay FCF.

NO HAY PP POR DEBAJO DE LAS 28 SEMANAS DE GESTACIÓN.

Diagnóstico

 Historia clínica

Ante cualquier episodio de sangrado se debe sospechar, y el diagnóstico se

basa en manifestaciones clínicas y hallazgos ecográficos. El sangrado
vaginal es espontáneo, indoloro y sin causa aparente, aunque generalmente
se debe a las contracciones de Braxton-Hicks o al inicio del trabajo de
parto. El 35-40% de las pacientes puede cursar sin sangrado hasta el
término y el 10% puede cursar con dolor por actividad uterina, lo cual
dificulta el diagnóstico.

La ultrasonografía transvaginal permite realizar un diagnóstico más exacto,

siendo una técnica segura, superior al abordaje abdominal, con un valor
predictivo positivo y negativo cercano al 100%

 Especuloscopia
EL TACTO VAGINAL ESTA CONTRAINDICADO

"Nunca hacer tacto vaginal, lo primero es confirmar con ecografía anterior

localización de Placenta antes del examen ginecológico, verificar sitio de
sangrado con especuloscopía y realizar ecografía obstétrica de urgencia"

Con un tacto vaginal podemos desprender la placenta con nuestro dedo y

originar una hemorragia que puede ser fatal.

Diagnóstico diferencial

 Sangrado post coital

 CA de cérvix
 Cervicitis
 Vasa previa
 Pólipos cervicales
 DPPNI

Manejo

Va a depender del sangrado, de la edad gestacional y entre otros factores.

El tratamiento es quirúrgico (cesárea).

 Si la hemorragia es grave:

Cesárea urgente sea cual sea la edad gestacional.

Si la hemorragia es leve dependerá de la madurez fetal.

Feto maduro y pp no oclusiva (marginal o de inserción baja):

 Parto vaginal

Feto maduro y pp oclusiva:

Se realizará cesárea. En caso de que la placenta ocluya menos del 10% del
orificio cervical interno (OCI) y la paciente este de parto se puede intentar
parto vaginal.

Feto inmaduro:

Ingreso hospitalario con actitud expectante. Se pautan corticoides para

maduración pulmonar.

Feto muerto:

Se realiza parto vaginal, salvo en presencia de pp oclusiva total.

Medidas generales:

 Reposo ABSOLUTO
 Sangre disponible (2000cc)
 Obstetra, perinatólogo, anestesiólogo, médico internista 24/7
 Quirófano con bandeja de cesárea listo
 Dieta suave
 Poner los inductores de la madurez pulmonar
 Hacer perfil de coagulación: tiempo de sangría (TS), tiempo de
coagulación (TC), tiempo parcial de tromboplastina (TPT), tiempo
de protrombina (TP), fibrinógenos y plaquetas.

Complicaciones

 Muerte materna
 Muerte fetal
 Coagulopatía intravascular diseminada (CID)
 Shock hipovolémico
 Parto pre-término
Desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada
(DPPNI)

 También recibe el nombre de apruptio placentae.

Como su nombre lo indica DPPNI es cuando la placenta se desprende de su

lugar normal de inserción (el fondo del útero).

Factores etiológicos:

 Trastornos hipertensivos del embarazo

 Traumatismos (más común). Por lo tanto, a toda mujer embaraza que
sufre un trauma se debe observar por lo menos por 72 horas.
 Cordón corto
 Embarazos múltiples
 Malformaciones congénitas
 Macrosomía
 Tumores (mioma, leiomioma)
 Drogas: Cocaína. Produce vasoconstricción, isquemia y alteración
de la integridad vascular. Hasta un 10% de las mujeres consumidoras
de cocaína en el tercer trimestre tendrá un desprendimiento de
placenta.
 Tabaquismo
 Trombofilias
 Hidramnios
 Circulares
 Rotura prematura de membrana (RPM)

Signos y síntomas

En las manifestaciones clínicas del desprendimiento prematuro, el

diagnóstico es clínico y se encuentra la triada clásica:
1. Hemorragia. Se muestra en el 80-90% de los casos

2. Actividad uterina. Cuando el abruptio es severo, se presenta hipertonía

uterina, con dolor a la palpación e incapacidad para discernir las partes
fetales, lo cual se denomina “útero leñoso”. Cuando se presenta en la cara
posterior del útero, la gestante puede referir dolor lumbar.

3. Compromiso fetal. Se relaciona con el grado de separación de la

placenta y va desde el estado fetal no satisfactorio hasta la muerte cuando
la separación es mayor al 50%. Generalmente NO hay FCF

El abruptio placentae se clásica en:

1. Grado 0. Asintomático y casi siempre se diagnostica posparto.

2. Grado I. Pacientes con solo hemorragia vaginal.

3. Grado II. Hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad

uterina (a veces sin hipertonía) y signos de sufrimiento fetal.

4. Grado III. Hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad

uterina (con o sin hipertonía), choque materno, muerte fetal y signos de
coagulopatía de consumo.

Diagnóstico

 Historia clínica
 Sonografía o ecografía

Diagnóstico diferencial

 PP
 CA de cérvix
 Trabajo de parto normal
 Vasa previa
 Miomas
  Polihidramnios

Tratamiento

El tratamiento fundamental es finalizar la gestación lo antes posible:

 Si el feto esta vivo: extracción fetal urgente.

 Si el feto esta muerto y las condiciones maternas lo permiten: parto
vaginal.

También se puede realizar cesárea. Es importante tratar el shock

hipovolémico y las alteraciones de la coagulación.

Complicaciones

 Muerte materna
 Muerte fetal
 Coagulopatía intravascular diseminada (CID)
 Shock hipovolémico
 Síndrome de HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas
y plaquetas bajas)
 Útero de COUVELAIRE o apoplejía uteroplacentaria: consiste en
un estado de infiltración hemática del miometrio uterino debido a
laformación de un hematoma retroplacentario masivo que no
encuentra salida hacia la cavidad
 vaginal por vía cervical.

Vasa previa

Es un vaso del cordón umbilical que camina por las membranas ovulares y
el segmento inferior del útero terminando en el orificio cervical.
Si el vaso se rompe o se desgarra se va a producir un sangrado importante
que va a comprometer la vida del bebé y de la madre.

Generalmente este vaso se va a romper o se desgarra cuando se rompen las

membranas; esta es la forma de hacer el diagnóstico (paciente que al
romper la membrana inicia el sangrado).

Entre los factores de riesgo para la vasa previa están: gestaciones

múltiples, gestaciones por fecundación in vitro y sobre todo anomalías
placentarias como inserción velamentosa del cordón o placenta de inserción
baja. La incidencia aumenta hasta 1/50 casos cuando se combina una
inserción velamentosa del cordón en una placenta de inserción baja o
placenta bilobulada.

La vasa previa puede no sospecharse sino hasta que sucede la ruptura de los
vasos umbilicales. Cuando es hallada antes del trabajo de parto, el producto
de la concepción tiene una mayor oportunidad de sobrevivir. Rara vez
puede palparse el vaso roto sangrante. Si pudiera visualizarse y pinzarse se
podría salvar la vida del feto.

La clínica consiste en la aparición de metrorragia de sangre roja tras la

ruptura de membranas (espontánea o artificial), asociada a sospecha de
sufrimiento fetal (registro cardiotocográfico patológico con deceleraciones,
bradicardia, patrón sinusoidal).

La ruptura de una vasa previa es mortal para si no se actúa inmediatamente.

Cuando no se hace diagnóstico prenatal, la tasa de mortalidad es muy alta,
entre 60 y 95%; en cambio, cuando se conoce con anterioridad, la tasa de
sobrevida es mayor al 97%.

El diagnóstico

El diagnóstico se basa en la demostración de que la hemorragia es de

sangre fetal:

 Test de Kleihauer-Betke: Este examen se utiliza para determinar la

cantidad de sangre que se ha intercambiado entre la madre y el feto.

-Mezclar la sangre con 4 gotas de NaOH al 1% y si sigue de color rojo a

los 2’ es que se trata de sangre fetal.

También se puede realizar ecografía Doppler color al observar los vasos

que corren desprotegidos entre el cérvix y la presentación, y se sospecha en
casos de placenta previa, embarazos por medio de reproducción asistida o
en presencia de una placenta con lóbulos accesorios.

Manejo: consiste en una cesárea de emergencia, con rápida extracción fetal

y transfundirle sangre 0 RhØ.

Rotura Uterina

Es una solución de continuidad de la pared del útero gestante

Puede suceder en el parto como consecuencia de la imposibilidad de que

las contracciones uterinas logren el encajamiento y la expulsión del feto

Puede producirse en forma

Espontanea

Traumática

Transoperatoria

Epidemiologia

Incidencia aproximadamente de un 5 porciento entre las mujeres que tienen

parto vaginal, luego de un parto por cesárea. El efecto sobre la morbilidad y
la mortalidad también fluctúa geográficamente.
La causa mas frecuente de la rotura uterina es la dehiscencia de una cicatriz
de cesárea previa, aunque es posible con cicatrices uterinas de cualquier
otra cirugía uterina ejemplo miomectomía, corrección de malformaciones
etc.

Se presenta de forma brusca durante el embarazo o parto con la aparición

de hemorragia vaginal escasa hay que destacar que la sangre habitualmente
vierte a la cavidad abdominal y suele haber afectación grave del estado
general asociado a dolor intenso, cese de la dinámica uterina y tendencia a
la atonía uterina.

Es posible la palpación de partes fetales a través de la pared abdominal.

Esta complicación requiere de la realización de cesárea urgente, siendo

posible, en ocasiones, reparar la rotura uterina. En caso contrario, se
practicará histerectomía.

Anatomía Patológica

Durante el parto lo que habitualmente se desgarra es el segmento inferior,

las roturas del cuerpo ocurren más frecuentemente en el embarazo.

Diagnostico

El diagnostico depende de si se trata de una ruptura uterina completa o

incompleta

En el primer caso el cuadro clínico es dramático y potencialmente letal.

Mientras que la ruptura incompleta suele ser silente y solo se diagnostica

durante la cesárea o la revisión uterina luego de un parto vaginal con
antecedentes de cesárea.

Pronostico
Es grave para la madre y el feto en la inmensa mayoría de los casos. Las
altas cifras de mortalidad oscilan entre 80-100 porciento

Tratamiento

Si se trata de una ruptura uterina incompleta asintomática detectada durante

la cesárea, se deben desbridar los bordes y realizar histerorrafia. Si se
descubre una ruptura uterina incompleta, se procede a histerectomía.