540 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V.

Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especializada

•

Especificidad. Es la probabilidad de clasificar correctamente

Fiabilidad
a un individuo sano. Por lo tanto, es la proporción de ind ivi -
duos sanos que presentan un test negativo y se calcula de la Es la capacidad del test de presentar los mismos resu ltados
siguiente forma: cuando se rep ite en condiciones sim ilares. Precisión y repro-
ducibilidad son sinónimos de fiab ilidad.
Especificidad (% ): VN x 100
VN + FP
Otros elementos importantes para poder
interpretar un examen de laboratorio
Eficiencia. Es el porcentaje de individuos clasificados co-
bioquímico
rrectamente con el test como sanos o enfermos, y se ca lcula
de la siguiente forma: Valores de referencia. Los valores de referencia son valores
obtenidos de una población sana. Para distintos analitos las
Eficiencia (% ): VP + VN xlOO 11
distribuciones son "aproximadamente normales por lo que para
,

VP+VN + FP+ FN efectos prácticos se tratan asumiendo una distribución normal.

Para la mayoría de los anal itos el valor de referencia se obtiene
Dificultades. Existen enfermedades en las cuales no podemos de los valores obtenidos en el 95% de la población (promedio
1
separar claramente "sanos' de "enfermos', porque no existe un + 2 desviaciones estándar) .
método diagnóstico de referencia definido y, por lo tanto, podría Para muchos analitos los valores de referenc ia deben es-
generarse un error al construir la tabla 2 x 2 y hacer los cálculos tratificarse por edad, género o etnia u otra característica de los
de sensibilidad y especificidad del test en eva luación. pacientes.
También puede haber fal las en el diseño de las investigaciones Para obtener un valor de referencia, la población estudiada
para evaluar métodos diagnósticos y que no incluyan resu ltados debe estar bien caracterizada, trata ndo además de minimizar
en individuos sanos, lo cual es imprescindible para interpretar las variables preanalíticas en los pacientes.
correctamente el rendimiento del test.
Fuentes de variación. Las mediciones clín icas pueden
variar en un rango importante de va lores, lo cua l depende de :
Seguridad
• Variación biológica del analito. Corresponde a la variación
Es la probabilidad con que un test predice la presencia o au- normal alrededor de un punto homeostático y que en general
sencia de enfermedad. Los valores pred ictivos son medidas de no cambia ni por edad , género o etnia, la cual es expresada
la seguridad de un test. como porcentaje. Existe una variación esperada intraindividual
Este aspecto es el más relevante desde el punto de vista y también una interindividual.
clínico, ya que en la práctica clínica y con los resultados de un • Variación analítica. La variación anal ítica de un método
test en la mano, debemos determinar si el paciente presenta o depende de la precisión del método (o fiabil idad). Se puede
no la enfermedad. Para ello utilizamos la misma tabla 2 x 2, obtener del aná lisis del material del control de cal idad interno,
pero para establecer los valores predictivos del test: el cual es va lorado diariamente, estableciendo un coeficiente
de variación analítica que correspo nde a la desviación es-
Valor predictivo positivo. Es la probabilidad (generalmente tándar respecto al promedio de los datos y es expresado en
expresada en porcentaje) de tener la enfermedad dado que el porcentaje.
test es positivo. Se calcula de la siguiente forma :
Trazabilidad y armonización. Otro aspecto que el médico
Valor Predictivo Positivo (% ): VP X 100 debe considerar al interpretar un examen es si el ana lito está
VP + FP "armonizado,, o no; o sea, si sus resultados son comparables
independiente de la tecnología utilizada. La estrategia pa ra lograr
Valor predictivo negativo. Es la probabilidad de estar sano la armonización de los métodos es consegui r su "trazabilidad' 1
,

dado que el test es negativo. Se calcula de la siguiente forma: es decir, que todos sean comparables a través de patrones
internaciona les de uso comú n.
Valor Predictivo Negativo (% ): VN x 100 Si bien la armonización es una característica muy deseable
VN + FN para los exámenes de laboratorio, muy pocos la presentan, de
manera que la única forma en que el méd ico clínico puede
Dificultades. Dada cierta sensibilidad y especificidad, el valor sortear este problema es controlar a sus pacientes en un mis-
predictivo positivo y negativo depende de la prevalencia de la mo laboratorio o al menos en laboratorios que usen la misma
enfermedad. Si la prevalencia de la enfermedad es muy baja , técnica, del mismo fabricante.
aunque el test sea muy sensible y específico el valor predictivo
positivo del test será igualmente bajo.
 CAPÍTULO 39 • Laboratorio clíni co básico 1 541

HEMOGRAMA Tabla 39-3. Valores normales del hemograma del adulto

M.E. Cabrera• R. Etcheverry
Serie roja o eritrocitaria
El hemograma es un examen que da valiosa información sobre
el estado de salud de un individuo. Se dice que es "una ventana Glóbulos rojos hombre 4,5 a 5 millones/mm 3
al interior del organismo". El hemograma normal traduce la
Glóbulos rojos mujer 4 a 4,5 millones/mm 3
normalidad anatomofisiológica de los centros hematopoyéticos y
el equilibrio entre la producción y destrucción de los elementos Hematocrito hombre 42% a 52%
figurados de la sangre (eritrocitos, leucocitos, plaquetas, even-
tualmente sus precursores en órganos hematopoyéticos y otras Hematocrito mujer 37% a 48%
células anormales). Su alteración expresa cambios fisiológicos Hemoglobina (Hb) hombre 13 a 18 gldl
o patológicos en el organismo.
El hemograma incluye el recuento de células circulantes en Hemoglobina mujer 12 a 16 g/d l
la sangre periférica y su morfología, observados en el micros-
Hb corpuscular media 27 a 32 pg
copio de luz. Actualmente, se realiza en forma automatizada
en analizadores hematológicos que funcionan basados en Concentración Hb corpuscular 33% a 37%
las alteraciones que producen las células sanguíneas cuando media
atraviesan un campo electromagnético. La información es pro-
cesada e informada en recuentos celulares, tamaño, distribució17 Volumen corpuscular medio 86 a 98 micromm 3
y clasificación de las células . Los equipos automatizados dan
Dispersión del tamaño de GR (RDW) 11 ,5 a 14,5
información hematimétrica, como los niveles de hemoglobina -- - - - - - - - -
(Hb), índices eritrocitarios, hematocrito, ancho de distribución Reticulocitos 0,5% a 2%
de los hematíes, número de leucocitos y número de plaquetas
e, incluso, la fórmula leucocitaria. Los valores hematimétricos Serie blanca o leucocitaria
de los analizadores hematológicos son bastante confiables, Glóbulos blancos 5.000 a 10.000 x mm 3
pero no muy precisos en la fórmula leucocitaria. Ello obliga
a la revisión y validación al microscopio en casos dudosos o Neutrófilos segmentados 50% a 60%
patológicos, junto con precisar la morfología de los elementos
Baciliformes 0% a 4%
figurados de la sangre (eritrocitos, leucocitos, plaquetas) y el
recuento diferencial de los leucocitos (fórmula leucocitaria) Linfocitos 20% a 40%
(Tabla 39-3).
La muestra que se utiliza para el examen es sangre venosa Monocitos 4% a 8%
anticoagulada con EDTA. Los frotis se tiñen con May-Grunwald-
Eosinófilos 2% a 4 %
Giemsa o Wright, para su observación al microscopio. No es
necesario el ayuno para la toma de muestra de un hemograma. Basófilos 0% a 1%
La Figura 39-1 muestra un frotis normal, con un neutrófilo -
segmentado; la Figura 39-2 muestra un linfocito y un monocito; Serie plaquetaria
'
y las Figuras 39-3 y 39-4, muestran un eosinófilo y un basófilo, Plaquetas 150.000 a 400.000 x mm 3
respectivamente. -

Figura 39-1. Frotis sanguíneo normal. Glóbulos rojos con halo cen- Figura 39-2. Linfocito {flecha delgada) y monocito {fecha gruesa)
tral claro, un neutrófilo segmentado {flecha gruesa) y plaquetas normales {Tinción May-Grumwald Giemsa 1.ooox).
{flechas delgadas) {Tinción May-Grumwald Giemsa 1.ooox).
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542 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laborat orio cl ínico y de exploración especializada

Figura 39-3. Eosinófilo (Tinción May-Grumwald Giemsa 1.ooox). Figura 39-4. Basófilo (Tinción May-Grumwald Giemsa 1.ooox).

Recuento reticu locitario. Es el número de reticulocitos (GR

VALORES HEMATIMÉTRICOS inmaduros no nucleados) en la sangre periférica. Da cuenta de
Hemoglobina. El nivel de hemoglobina (Hb) es el valor de la capacidad funcional de la médula ósea. Se identifican con la
mayor utilidad y más fidedigno para evaluar el estado de la tinción azul cresil brillante. Valor normal: 0,5% a 1,5%.
médula ósea . La concentración de Hb se determina en forma
directa por los analizadores y es preferible al hematocrito, que fndice reticulocitario (IR). Para que la medición sea significa-
es un valor calculado por el analizador. Este último puede ser tiva, se deben evaluar en relación al número total de eritrocitos,
mal interpretado en casos de depleción de volumen, en que corrigiéndose según la siguiente fórmula:
aparecerá falsamente elevado por hemoconcentración. Por el ,
contrario, puede aparecer falsamente dism inu ido si existen Indice reticulocitario (I R) = reticulocitos (%) x hematocrito
crioaglutininas que apilan los eritrocitos. del paciente
dividido por 45 ("hematocrito normal")
fndices eritrocitarios y hematocrito. Se usan pa ra definir
el tamaño y el contenido de Hb de los hematíes; por lo tanto, Si en el frotis se observa policromatofi lia (afinidad por colo-
son de gran utilidad para clasificar las anemias. El único que rantes ácidos y básicos de GR jóvenes), es necesario hacer una
se determina directamente es el volumen corpuscular medio nueva corrección, divid iendo el resultado anterior por:
(VCM) , siendo el resto, como el hematocrito, valores calculados • 1,5 si el hematocrito es 26% a 35% .
por el equipo. Se distinguen cuatro índices: • 2,0 si el hematocrito es 16% a 25% .
• 2,5 si el hematocrito es < 15%.
VCM: volumen corpuscular medio. Es el volumen promedio
de los glóbulos rojos (GR) . Es un valor práctico, ya que perm ite La razón es la mayor sobrevida del GR inmadu ro en la sangre
clasificar las anemias según su tamaño en microcítica , normo- periférica. En pacientes con anem ia, salen de la médula ósea
cítica y macrocítica. eritrocitos más prematuros, que en vez de sobrevivir un día en
la circulación, sobreviven 1,5 a 2,5 días.
HCM: hemoglobina corpuscular media. Es el promedio Ejemplo: reticulocitos 17%, hematocrito de l paciente
de Hb por GR. 23, hematocrito normal 45, con policromatofilia al frotis:
IR = 17 x 23: 45 x 2 = 4,3 (anem ia regenerativa o hemolítica).
CHCM: concentración de Hb corpuscular media. Es la • IR < 2: anemia hiporregenerativa.
concentración promedio de Hb en un volumen de GR. Es un • IR > 3: anemia regenerativa .
valor poco sensible, ya que disminuye solo en anemias intensas.
Los hematíes hipocromos se aprecian en el frotis mucho antes Eritroblastos. Se informan como nucleated red b/ood ce/Is
de que disminuya la CHCM. Permiten clasificar las anemias en (NRBC) en los equipos automatizados. Deben confirmarse en el
hipocromas o normocromas. microscopio porque, con frecuencia, son contados como linfocitos
por el equipo. Si el número es elevado, > 1Oeritroblastos en 100
RDW: dispersión del tamaño de los glóbulos rojos. Este leucocitos, deben descontarse del número total de leucocitos,
parámetro cuantifica la heterogeneidad del volumen de GR o el que aparecerá fa lsamente aumentado.
rango de tamaño. Se altera precozmente en anemias nutricio- Ejemplo: leucocitos 10.000 x mm 3 , 30 eritroblastos en 100
nales, antes que los otros índices hematimétricos. Va lor normal: leucocitos.
11 ,5 a 14,5.
 CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico bás ico 1 543

Por regla de tres: 30 en 100, X en 10.000 = X= 3.000 - Policromatofilia: glóbulos grisáceos, más jóvenes; corres-
eritroblastos en 10.000 leucocitos. Por lo tanto, se deben ponden a los reticulocitos.
restar del total de leucocitos: 10.000-3.000= 7.000 x mm 3 . • De la forma:
El número real de leucocitos en 7 .000 x mm 3 en vez de - Poiquilocitosis: diferentes formas.
10.000 x mm 3 . - Ovalocitos: forma ovalada .
- Eliptocitos: forma elíptica.
- Esferocitos: forma esférica, si son pequeños: microesferocitos
ERITROCITOS
- {Figu ra 39-7).
Las anormalidades de los eritrocitos son: - Esquistocitos: fragmentos de GR (Figura39-8).
• Del tamaño: - Células blanco o en diana o target ce/Is: glóbulos con centro
- Anisocitosis: diferentes tamaños. oscuro (Figura 39-9).
- Microcitosis: menor tamaño. - Acantocitos: glóbulos pequeños con evaginaciones espinosas
- Macrocitosis: mayor tamaño. de membrana: abetalipoproteinemia.
- Megalocitosis: grandes y ovalados {Figura 39-5). - Dacriocitos: forma de lágrima (Figura 39-10).
• Del color: • Inclusiones nucleares en los GR. Puede tratarse de los cuerpos
- Hipocromía: glóbulos pálidos, con CHCM < 31 {Figura de Howell-Jolly, que se ven como puntos oscuros dentro de
39-6). los GR, en esplenectomizados y anemia perniciosa; anillos de
Hipercromía: esferocitos. Cabot, son restos del huso mitótico, en anemia perniciosa y

Figura 39-5. Anemia megaloblástica. Glóbulos rojos grandes y Figura39-7.Anemia hemolíticaautoinmune. Se observan microes-
ovalados. Megalocitos (flechas) y neutrófilo hipersegmentado ferocitos, eritrocitos pequeños e hipercromos (flechas negras)
(Tinción May-Grumwald Giemsa 1.ooox). y policromatófilos, eritrocitos grandes y color grisáceo (flechas
celestes) (Tinción May-Grumwald Giemsa 1.ooox).

• •

Figura 39-6. Anemia microcítica hipocroma. Glóbulos rojos pe- Figura 39-8. Anemia hemolítica microangiopática. Se observan
queños y pálidos, frecuentes ovalocitos (Tinción May-Grumwald varios eritrocitos fragmentados o esquistocitos (Tinción May-
Giemsa l.OOOX) . Grumwald Giemsa 1.ooox).
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544 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especializada

Figura 39-9. Células en diana o target. Frecuentemente en enfer- Figura 39-10. Dacriocitos. Se observan en casos de fibrosis de la
medades hepáticas (Tinción May-Grumwald Giemsa 1.ooox). médula ósea (Tinción May-Grumwald Giemsa 1ooox).

diseritropoyesis; y punteado basófilo en ta lasemia y anemia - Normal: 1.500 a 4.500 x mm 3 .

pern ICIOSa. Linfocitosis absoluta : > 5.000 x mm 3 .
• Rou/eaux. Del francés rou/eau ( = objeto formado por una - Linfopenia: < 1.500 x mm 3 .
cosa dispuesta en cilindro). Es la fo rma apilada en que se
disponen los GR en el frotis sanguíneo, como en pilas de La fórmula leucocitaria normal se observa en la Tabla 39-1.
moneda, en presencia de globulinas elevadas. Se observa La fórm ula leucocita ria puede varia r ante la influencia de ciertos
en mieloma múltiple, hipergammaglobulinem ia y embarazo. factores fisiológicos o ambientales: la actividad física (particular-
• Autoaglutinación. Es la forma de acúmulos en que se dispo- mente los ejercicios competitivos intensos), el ayuno prolongado,
nen los GR en el frotis sanguíneo, debido a la presencia de alteraciones climáticas (especialmente fríos extremos), la altura
globulinas que aglutinan en frío. Se observa en enfermedad sobre el nivel del mar, la edad; si n embargo, estos cambios
por crioaglutininas. generalmente son de poca cuantía y con duración breve si la
cond ición causal desaparece.
LEUCOCITOS
Morfología de los leucocitos
La evaluación de estas células circulantes considera el
conteo total de los leucocitos (WBC) y el recuento diferencial, Neutrófilos. Miden 12 a 14 µ. Su citoplasma, cla ro, algo
clasificándolos en neutrófilos, basófilos, eosinófilos, monocitos rosado o pardo, contiene numerosas granulaciones fi nas, color
y linfocitos. café, más o menos contrastadas, a veces casi imperceptibles.
El número normal de leucocitos es de 4.000 a 10.000 x Su núcleo es redondeado (mielocitos), "arriñonado" (juveni les o
mm 3 (Tabla 39-3). Se denomina: metamielocitos) o en banda (baci liformes); tienen 1 a 5 lóbu los de
• Leucocitosis: al aumento del número de leucocitos > 10.000 contornos irregulares y unidos por estrechamientos filiformes en
x mm 3 . los segmentados. La cromatina nuclear se dispone en trabéculas
• Leucopenia: a la disminución del número de leucocitos < algo más gruesas o condensadas que en los baci liformes. Los
4.000 x mm 3 . neutrófilos con 5 o más lóbulos se llaman hipersegmentados o
• Hiperleucocitosis: al aumento del número de leucocitos > pleiocariocitos y serían más viejos.
50.000 o 100.000 x mm 3 .
Eosinófilos. Ligeramente más gra ndes que los neutrófilos:
Número absoluto de neutrófilos (RAN). Se calcula multipli- 14 a 16 µ. Su núcleo es característico : 2 a 3 lóbulos muy
cando la suma del porcentaje(%) de segmentados y baciliformes redondeados y de contornos regula res. El citoplasma, a veces
por el número de leucocitos x mm 3 . con una débil basofi lia, contiene varias gra nulaciones rosadas,
Ejemplo: segmentados 50 % x leucocitos 7 .000 x mm 3 redondeadas, bien definidas (Figu ra 39-3) .
dividido por 100 = RAN 3.500 x mm 3 .
- RAN : 2.000-8.000 X mm 3 . Basófilos. De igual tamaño que los neutrófilos, su núcleo es
- Neutrofilia: > 8.000 x mm 3 . de forma muy irregular y, a menudo, imprecisa , parcialmente
- Neutropenia: < 2.000 x mm 3 . recubierto por granulaciones bien definidas aunque menos que
las de los eosinófilos, irregula res, de color negro o café negruz-
Número absoluto de linfocitos (RAL). Se calcula multipli- co, alternadas con otras de color café claro o sepia que suelen
cando el % de linfocitos por el número de leucocitos x mm 3 . predominar en los basófilos viejos (Figura 39-4) .
Ejemplo: linfocitos 25% x leucocitos 7 .000 x mm 3 dividido por
100 = RA L 1.7 50 x mm3 .
 CAPfTU LO 39 • Laboratorio clínico básico 1 545

Linfocitos. Son del tamaño de los eritrocitos o algo más de sangre) se pueden observar en sepsis por bacilos grammne-
grandes: 6 a 8 µ los pequeños; los medianos miden 1O a 12 gativos, hepatitis graves o necrosis tisulares extensas.
µ, redondeados, de contornos bien definidos. El citoplasma es Las alteraciones nucleares más frecuentes se refieren a la
muy escaso y muy basófi lo en los pequeños y más abundante segmentación del núcleo, ya sea hiposegmentación, solo uno o
y celeste transpa rente en los mayores; ocasionalmente, con 4 dos lóbulos (pseudo-Pelger), como en mielodisplasia; o hiperseg-
a 8 granulaciones azurófilas muy netas. El núcleo de los linfo- mentación (hipersegmentado, polisegmentado o pleiocariocito)
citos pequeños tiene una cromatina densa, oscura, dispuesta más de 5 lóbulos, como en la anemia megaloblástica (Figura
en grumos distribuidos irregularmente. Esta cromatina es más 39-5) o mielodisplasia.
clara, más trabecular y regu larmente distribuida en los linfocitos
medianos. Al desintegrarse, forma placas reticulares, "núcleos
Alteraciones en el recuento de los leucocitos
en canastillo" o simplemente restos nucleares (de Grumprecht),
en los cuales, entre la malla de cromatina, se visualizan 1 a Leucocitosis. Generalmente se produce en infecciones
3 pequeños nucléolos, evidencia del potencial evolutivo que bacterianas agudas (es un índice de gravedad), inflamaciones
oculta el linfocito y su gran capacidad para desdiferenciarse en agudas, cirugía, neoplasias, quemaduras, taxi nas, uremia,
contacto con diversos antígenos. tormenta tiroidea, infarto agudo de miocardio, hemólisis, he-
morragia aguda, postesplenectomía, necrosis tisular, leucemias
Monocitos. Son los leucocitos de mayor tamaño, miden y enfermedades mieloproliferativas.
14 a 18µ, presentan un núcleo generalmente "arriñonado", • Desviación a izqu ierda. Es el aumento de baciliformes sobre
lobulado o cerebriforme, que se tiñe irregularmente de color el 4%, ocasionalmente, con algún juvenil; indica infección
violeta-azulado. Usualmente el núcleo guarda una proporción aguda. Su núcleo adopta la forma de un bastón, con bordes
de 2: 1 en área con respecto al citoplasma que es abundante y paralelos o ligeramente estrechados. La reducción de su
de color gris azulado. Pueden existir vacuolas citoplasmáticas ancho en más del 50% o su estrangulación, los clasifica
(Figura 39-2) . como segmentados.
• Desviación a la derecha. Presencia solo de neutrófilos seg-
lnmunocitos (célu las de Türk). Etapa final de la desdiferen- mentados maduros y frecuentes hipersegmentados.
ciación del linfocito B, etapa previa a la célu la plasmática, que
es la célula formadora de las inmu noglobulinas. El tamaño del Leucocitosis fisiológicas:
inmunocito es el de un linfocito, pero el citoplasma es intensamente • Embarazo. Leucocitosis hasta 12 .000 x mm 3 , con aumento
basófilo (azu l) con May Grunwald-Giemsa y núcleo redondo. de los segmentados y, ocasionalmente, algunos granulo-
En cambio la célula plasmática, que raramente se encuentra citos inmaduros, especialmente en hiperemesis o toxemia
en la sangre periférica normal, mide 10 a 12 µ, forma oval, gravídica.
citoplasma intensamente basófilo, y un halo claro en torno al • Parto. Aumento de los leucocitos por neutrofilia progresiva
núcleo excéntrico, redondeado, de cromatina oscura, dispuesta que, al iniciar el puerperio, fluctúa entre 10.000 y 30.000 x
en "tablero de ajedrez" o "rueda de carreta" . mm 3 , especialmente en las primíparas. La contracción uterina
moviliza los neutrófilos hacia la circu lación. El hemograma
Otras células. En los frotis de sangre, especialmente del pul- se normaliza hacia el séptimo día del puerperio.
pejo del dedo, pueden encontra rse células epidérmicas aisladas • Edad . Al nacimiento, el recuento de leucocitos promedio
o en pequeños colgajos, que no deben confundirse con células es 15.000 x mm 3 (llegando hasta 25 .000) . La neutrofilia
neoplásicas circulantes. baja progresivamente en las dos primeras semanas de vida
(8.000 a 10.000). Luego se produce una linfocitosis que
alcanza su máximo al año y se mantiene hasta los cuatro
Alteraciones morfológicas de los neutrófilos años. Después se mantiene un equilibrio entre neutrófilos
Los neutrófilos pueden mostrar alteraciones morfológicas, con- y linfocitos hasta alrededor de los 8 años, aumentando
génitas o adquiridas. Nos referiremos solo a las alteraciones progresivamente los neutrófilos, hasta llegar a la fórmula
adquiridas. del adulto alrededor de los 1O a 12 años. Los eosinófilos y
Las alteraciones citoplasmáticas más frecuentes son las basófilos se comportan como en los adultos; a veces, hay
granulaciones patológicas o tóxicas. una discreta monocitosis.
Las granulaciones tóxicas, son alteraciones lipídicas de los • Estrés . Frente al estrés, la producción de adrenalina por
gránulos específicos, de color café pardo, que se observan en la médula suprarrenal y cortisol por la corteza suprarrenal '
infecciones, especialmente bacterianas. A mayor número e producen una leucocitosis neutrofílica de hasta 20.000 x
intensidad de coloración, mayor gravedad de la infección. mm 3 , hay demarginación de los neutrófilos de los vasos
Las granulaciones regenerativas, como los cuerpos de Dohle, sanguíneos y pasaje a la circulación de la reserva de neu-
son inclusiones ovaladas de color azul claro, que se observan en trófilos medulares; hay linfopenia por linfolisis y, además,
algunas infecciones bacterianas graves. Son reminiscencia de los disminución o desaparición de los eosi nófi los. El estrés
gránulos azurófilos de células mieloides más inmaduras. Traducen puede ser psicológico, físico (esfuerzos intensos, maratón,
una hiperproducción y maduración acelerada de los neutrófilos. parto, convulsiones), traumatismos violentos, extracción
Las vacuolas citoplasmáticas (cuyo contenido es grasa que dentaria, operaciones, anestesia, y hemorragia aguda o
ha sido removida por el alcohol metílico en la fijación del frotis crisis hemolítica.
546 1 SEMIOLOGÍA MÉD ICA • Parte V. Exámenes de laborato rio cl ínico y de expl oraci ón es pec ializada

Leucocitosis patológicas: amebas. La lsospora belli puede producir niveles de hasta

• Neutrofilia (aumento de neutrófilos). La causa más frecuente el 20%; el anquilostoma duodena/is del 30% al 40%; y
son las infecciones bacterianas agudas por cocáceas, sobre el Strongiloides hasta 40% al 50%, con leucocitosis de
todo por gérmenes que producen supu ración (estreptococo, 30.000 a 60.000 neutrófilos x mm 3 .
estafilococo) , como también meningococo y neumococo. - Eosinofilia de las enfermedades alérgicas. Asma, fiebre
En las infecciones agudas localizadas (flegmones, abscesos), de heno, edema de Quincke y polínicas en genera l, en-
amigdalitis, erisipela, neumonía, periton itis, genera lmente por fermedad del suero.
cocáceas, son frecuentes leucocitosis de 15.000 a 30.000 - Dermatopatías. Urticaria, prú rigo, dermatitis herpetiforme.
x mm 3 , determinadas por la movil ización de los neutrófilos - Infecciones. Solo se observa en la escarlatina y el eritema
marginados y la reserva medular (segmentados y bacilifor- poliformo, estreptococias y convalecencia de las enferme-
mes) , concomitante con la dism inución de los linfocitos (a dades infecciosas.
menudo absoluta) y de los eosinófilos, que suelen desaparecer - Fármacos . El listado es largo, pero en general son mo-
de la circulación . En infecciones severas, suele observa rse deradas, como antibióticos: pen icil ina, cefalosporinas;
mielocitos juveniles y neutrófi los. antituberculosos, como rifampicina; antiinflamatorios no
En el período de recuperación de la infección reapa recen esteroidales; sales de oro; heparina , etcétera.
los eosinófilos y aumentan los monocitos y linfocitos. En la - Mesenquimopatías. Poliarteritis nodosa, endocrinopatías
convalecencia suele haber una discreta eosinofi lia, linfocitosis, como en la enfermedad de Addison, la eosinofilia es leve.
monocitosis y tendencia a la leucopenia. - Enfermedades hematológicas. Linfoma de Hodgkin: 20%
Puede observarse una leucocitosis neutrofílica como fenómeno de los casos, presenta eosinofilia leve 6% al 10%.
paraneoplásico en el cáncer de pulmón, en la recuperación de - Síndromes mieloproliferativos crónicos, como leucemia
una neutropenia o después de la administración de factores mieloide crónica. Generalmente asociada a basofilia.
estimu lantes de colonias gran ulocíticas (G-CSF) . - Síndrome de hipereosinofilia idiopática . La eosinofilia varía
También se observa neutrofilia en quemadu ras o uso de del 30% al 60%, con leucocitosis de 20.000 a 100.000
corticoides en dosis altas (prednisona > 40 mg/día) . x mm 3 , con algunas formas jóvenes, inclusive mielocitos.
• Eosinofilia (aumento > 4 % o > 350 x mm 3 ). Las causas La infi ltración eosinofílica compromete la mayoría de los
principales son: parasitosis tisulares (distomatosis, triquinosis, parénquimas, hígado, bazo, corazón, pulmones, riñón,
hidatidosis, larva migrans) , alergias y fármacos y, en menor prod uciendo insuficiencia en el los, además de la piel, tubo
grado, parasitosis intestinales. digestivo, sistema nervioso centra l y periférico. Es difícil
- Parasitosis tisula res. En la distomatosis es frecuente de diferenciar de los síndromes mieloproliferativos. De
encontrar eosinofil ia del 20% al 50%, con leucocitosis curso fata l, evoluciona en 6 meses a 3 años, au nque la
de 10.000 a 40 .000 x mm 3 y algunos eosinófilos ba- supervivencia ha aumentado con el empleo de corticoides,
ciliformes. En la triquinosis, la eosinofilia suele ser algo drogas citotóxicas, o inhibidores de ti rosina quinasa .
más baja , 20% al 30%. Aparece generalmente al fin de • Basofilia. Se observa en los síndromes mieloproliferativos,
la primera semana , alcanza su máximo en la tercera o como la leucem ia mieloide crónica, especialmente en la fase
cuarta semana y puede persistir hasta 2 a 3 años, en acelerada ( > 20%).
menor cantidad. Puede faltar en casos muy graves. • Linfocitosis. En los niños es normal una linfocitosis del 40%
En el quiste hidatídico (equinococosis), la eosinofi lia es al 50%, con leucocitosis de 10.000 a 12.000 x mm 3 , que
menor que en las parasitosis anteriores ( 10%-20%), pero, persiste hasta al rededor de los 4 a 5 años, llegando a valores
si el quiste se rompe o fisura a los bronquios o al peritoneo, de adulto a los 1O a 12 años.
esta se eleva. En la cisticercosis cerebra 1, la eosinofi Iia es Las causas más frecuentes son infecciones virales como
del 10% al 30% y desaparece al enquistarse el parásito. varicela, rubéola, sarampión, parotiditis, hepatitis, virus de
La larva migrans de la Toxocara catis y canis determina inmunodeficiencia humana (VIH), citomegalovirus (CMV),
hepatoesplenomegalia , fiebre y leucocitosis de 60.000 a virus Ebstein-·Barr (EBV) en la mononucleosis infecciosa.
150.000 x mm 3 , con eosinofilia del 30% al 60%, con En la coqueluche ("tos convulsiva") los linfocitos son pequeños
discreta proporción de eosinófilos inmaduros. La reacción y en la mononucleosis infecciosa son grandes, hiperbasófilos,
de enzimo-inmunoensayo (ELISA) es diagnóstica. En el denom inados "de Downey".
síndrome de Loeffler, etapa pulmonar de la infección , la Se observa una leve linfocitosis en la convalecencia de las
eosinofilia fluctúa entre el 10% y el 30%, con discreta infecciones, junto con una monocitosis, signo de buen pro-
leucocitosis (10.000 a 15.000) y persiste 3 a 4 semanas, nóstico. También se observa linfocitosis discreta en pacientes
tiempo que dura el ciclo evolutivo pulmonar del parásito. esplenectomizados. En neoplasias como leucemia linfocítica
En la amebiasis intestinal la eosinofi lia es discreta (6% a crónica/linfoma li nfocítico, los li nfocitos son pequeños, ma-
10%) e inconstante, sin aumento notable de los leucocitos. duros, o medianos, con cromatina gruesa.
En toxoplasmosis ganglionar la eosinofilia es discreta (6% • Monocitosis. Las causas más frecuentes son infecciones
a 8%) en un quinto de los casos, asociada a linfocitosis, a bacterianas, en especial en el período de recuperación,
menudo relativa y en algunos casos con linfocitos reactivos, TBC caseosa, endocarditis subaguda y sífilis. También en
tipo Downey. enfermedades parasitarias (malaria) o protozoa rias, linfoma
- Parasitosis intestinal. Generalmente, la eosinofilia es de Hodgkin avanzado, postesplenectomía y en cánceres
moderada, 10% a 15% en áscaris, oxiuros, tenias, necrosados (15%-20%).
 CAPITULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 547

Leucopenia. Una disminución de leucocitos circu lantes se Trombocitosis. Es el aumento del número de plaquetas.
observa en infecciones virales, gripe, sarampión, parotiditis, Ocurre cuando hay rápida regeneración de sangre posterior a
tu bercu los is, fiebre tifoidea, síndrome de inmunodeficiencia hemorragia aguda o hemólisis, infecciones agudas especial-
adquirida (SI DA), hepatitis aguda, hiperesplenia, cirrosis he- mente su pu radas, fracturas, poseí rugía, insuficiencia renal,
pática e hipertensión portal, mesenquimopatías, como lupus esplenectomía, anemia por déficit de fierro, artritis reumatoi -
eritematoso sistémico (LES), aplasia medular, drogas, anemia dea y otras enfermedades del colágeno o en enfermedades
pern ICIOSa. mieloprol iterativas.
• Las sepsis graves por bacterias gramnegativas producen Un incremento abrupto en el número de plaquetas, puede
leucopenia por consumo de neutrófilos, con desviación a deberse a una neoplasia oculta, como síndrome paraneoplásico.
izquierda proporcional a su severidad.
• Leucopenia por fármacos. Cualquier fármaco o droga es Trombocitopenia. Es la disminución del número de pla-
potencialmente depresor de la granulopoyesis, pud iendo quetas bajo 140.000 x mm 3 . Con recuentos bajo 50.000 x
llegar a la agranulocitosis. mm3 aumenta el riesgo de sangrado y bajo 20.000 el riesgo
• La diálisis extracorpórea produce neutropenia a los 5 minutos es francamente mayor. Las causas pueden deberse a:
de su inicio, coexiste con un aumento de los baciliformes • Disminución de la producción: infiltración medular, fibrosis,
y persiste por una hora. Se debe a secuestro de neutrófilos fa lla medu lar, aplasia, drogas, quimio o radioterapia, alcohol,
por el pulmón. infecciones virales o trombopoyesis ineficaz en la anemia
• Estrés. Se observa con frecuencia en mujeres jóvenes de megaloblástica o mielodisplasia.
personalidad tensa y ansiosa. Puede variar entre 2 .000 • Aumento de la destrucción por causas no inmunes o inmunes.
a 4.000 leucocitos x mm 3 , con una fórmula leucocitaria Causas no inmunes son las trombocitopenias observadas en
conservada. la sepsis, SIDA, vasculitis, síndrome hemolítico-urémico, coa-
gulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopénico
Eosinopenia. En el período de estado de las infecciones trombótico, prótesis intravasculares. Las causas inmunes
bacterianas, especialmente en sepsis y supuraciones, excepto pueden ser primarias o secundarias; primaria en el púrpura
en estreptococias exantemáticas (escarlatina, eritema poi imorfo), trombocitopénico inmune y secundarias a infecciones virales,
infecciones vira les y en el inicio de la fiebre tifoidea. También por bacterianas y fármacos.
el estrés, físico o emotivo, tratamiento con adrenalina, ACTH, • Secuestro esplénico, en la hipertensión porta l.
insulina e histamina.

Li nfopen ia. En el período agudo de la mayoría de las en- VELOCIDAD DE ERITROSEDIMENTACIÓN

fermedades infecciosas, asociada a neutrofi Iia, especial mente
,
M.E. Cabrera• R. Etcheverry
por cocaceas.
También, se observa después de quimio y radioterapia, Los eritrocitos circulan en los vasos arrastrados por la corriente
posterior a la administración de ACTH o corticoides, linfoma sanguínea en suspensión estable, rechazándose por sus cargas
de Hodgkin avanzado, SIDA, TBC miliar y LES. eléctricas negativas, en equilibrio con las proteínas del plasma
(globulinas y fibrinógeno, principalmente).
Reacción leucoerit roblástica y leucemoide. Son cuadros La velocidad de eritrosedimentación o sedimentación (VHS)
que simulan una leucemia por el pasaje a la circulación de un se mide en una columna vertical donde se coloca sangre
número considerable de granulocitos inmaduros y eritroblastos, venosa citratada: los eritrocitos se atraen, agregándose en
en la reacción leucoeritroblástica, o solo de granulocitos en pilas de monedas y descienden por su propio peso, con una
la reacción leucemoide. La hiperleucocitosis puede alcanzar rapidez va riable. La lectura se hace en 1 hora. Mientras
30.000 - 40.000 x mm 3 . más rápido se agrupen y bajen en la col umna, mayor será
La reacción leucoeritroblástica se puede observar en la la VHS. La VHS normal es 3 a 1O mm en la primera hora
recuperación de una agranulocitosis, respuesta a G-CSF, ane- en el hombre, y 4 a 15 mm en la mujer. Esta escasa caída
mias agudas por hemorragias o crisis hemolíticas. También en normal, se debe a que las cargas eléctricas negativas de los
metástasis de la médula ósea por un tumor sólido como cáncer eritrocitos los mantienen separados. Puede utilizarse otros
de próstata u otro. anticoagulantes, excepto heparina, porque esta acelera la
La reacción leucemoide, como fenómeno paraneoplásico, se sedimentación globular.
observa ocasionalmente en cáncer pulmonar. La temperatura corporal influye poco en la VHS, excepto
cuando existen crioaglutininas en títulos elevados (anemias
hemolíticas por crioaglutininas) , pues la fijación de ellas en los
PLAQUETAS eritrocitos determina una aceleración de la sedimentación: 60
El recuento normal de plaquetas es de 150.000 a 400.000 x a 100 mm. En las crioglobulinemias sucede lo contrario: la
mm 3 (Tab la 39-1). Ocasionalmente en casos en que la muestra velocidad de sedimentación elevada va disminuyendo a medida
de sangre está coagulada, los equipos automáticos pueden que la temperatura baja, siendo a menudo normal a 4ºC, por
informar recuentos disminuidos de plaquetas. En este caso, la gelificación de globulinas plasmáticas muy aumentadas que se
observación del frotis sanguíneo, muestra acúmulos plaquetarios. oponen a la sedimentación de los eritrocitos.
548 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratori o clínico y de ex ploración es pecial izad a
•

En el recién nacido, por la poliglobulia y disminución del PROTEÍNA C REACTIVA

plasma, la VHS es 1 mm en 1 h, pero alrededor del año de edad, M. Wolff
se iguala con la del adulto. En los ancianos también aumenta
y se considera normal hasta 20 mm . La proteína C reactiva (PCR) es una proteína plasmática circu-
lante sintetizada por el hígado en respuesta a diversas citoquinas
proinflamatorias liberadas en procesos inflamatorios y de daño
ALTERACIONES FISIOLÓGICAS V PATOLÓGICAS
tisular, principalmente las interleuquinas 1 y 6 y el factor de
DE LAVHS
necrosis tumora l. Juega un rol en la activación de la cascada
Hay circunstancias fisiológicas que alteran la sedimentación. inflamatoria (sistema del complemento) y de la coagu lación. Se
El embarazo la eleva a partir del tercer mes, pudiendo llegar a le considera un reactante de fase aguda, una de las proteínas
40 a 50 mm en la primera hora, por aumento de la globu lina prontamente sintetizadas en el hígado frente a las situaciones
alfa 2 y del fibrinógeno y, aún más, durante el puerperio. fisiopatológicas mencionadas, y es de fácil medición cuantitativa .
Las variaciones patológicas de la VHS están condicionadas Su producción es muy temprana, a las 6 horas de iniciado
por dos factores: los eritrocitos y las proteínas plasmáticas un proceso agudo gatillante, y alca nza su máximo en 48 horas,
(globulinas, glicoproteínas y fibrinógeno). con una vida media constante de alrededor de 18 horas. En la
Los eritrocitos influyen sobre la sedimentación por su número: medida que el proceso inflamatorio va cediendo o se controla,
en la policitemia (esencial o por altura), con hematocrito > los niveles de PCR descienden rápidamente, lo que la diferencia
50%, la sedimentación no sobrepasa 1-2 mm. En las policite- de las alteraciones de la velocidad de sedimentación (VHS) cuya
mias secundarias a tumores malignos, la sedimentación está elevación es más lenta y persistente (la velocidad de sedimenta-
aumentada. ción está influenciada por procesos inflamatorios, pero también
La sedimentación elevada en las anemias hipocromas debe por el recuento de eritrocitos, los niveles circulantes de fibrinó-
hacer sospechar la presencia de un cáncer (especialmente geno y de las inmunoglobulinas, entre otros) (ver Velocidad de
colon derecho, estómago, útero). En las anemias hemolíticas, eritrosedimentación, p. 547) . En caso de inflamación crónica
la sedimentación es normal o moderadamente elevada y en la la elevación de la PCR es menor, pero sostenida. Los procesos
anemia perniciosa (carencia de vitamina B12) la sedimentación desencadenantes de su producción son muy diversos e incluyen
se acelera , a veces marcadamente, por el mayor volumen y infecciones, la mayoría de las enfermedades inmunoinflama-
peso de los megalocitos. torias, tumores, trauma (incluido el quirúrgico) y la necrosis
Sin embargo, las proteínas plasmáticas son las que más tisular (incluido el infarto miocárdico y la pancreatitis aguda).
influyen sobre la sedimentación, como las globulinas alfa 2 en El nivel plasmático de PCR en personas sanas es hasta 10 mg/L
las infecciones agudas y el embarazo, y la proteína C reactiva, (percentil 99) y su elevación es directamente proporcional al
el fibrinógeno y la gammaglobulina, en las infecciones. grado de inflamación.
La sedimentación se eleva en infecciones graves (neumonía,
pielonefritis, colecistitis aguda, supuraciones, sepsis), mesenqui-
UTILIZACIÓN EN CLÍNICA
mopatías, postoperatorio inmediato o cánceres metastásicos. En
las infecciones agudas, la sedimentación demora tres a cuatro Los niveles más altos de PCR se observan en las sepsis bacte-
semanas en normalizarse, más tiempo que la leucocitosis y la rianas, lo que ha llevado a un uso masivo para documentar o
fórmula leucocitaria. descartar esa condición y decidir el inicio empírico de antibió-
La sedimentación globular está muy elevada, > 100 mm ticos. En el área pediátrica , en particular neonatal, es donde
en la primera hora, en las disproteinemias (macroglobulinemia, más se utiliza con este fi n, incluso para diferenciar cuadros
mieloma) y en la anemia hemolítica autoinmune. febriles de aspecto infeccioso de etiología viral (niveles más
bajos de PCR) de los bacterianos (niveles más altos). Esta
experiencia, presentada en muchos estudios aislados, pero
APLICACIÓN DE LA VHS EN CLÍNICA
no validada en revisiones sistemáticas ni en metaanálisis, ha
Este examen ha perdido importancia relativa frente a otros llevado a utilizarla con el mismo fin en la evaluación de cuadros
métodos diagnósticos y de seguimiento más eficaces y especí- febriles o síndromes sépticos de adultos, en donde hay menor
ficos. Sin embargo, aún es una herramienta clínica útil, simple validación aún. Tanto en la experiencia pediátrica como en la
y de bajo costo. de adultos no se ha podido consensuar un nivel de corte que
Tiene utilidad en el diagnóstico y la evolución de patologías tenga sensibilidad y especificidad útiles en casos ind ividuales,
reumatológicas e infecciones graves, en el diagnóstico diferencial si no se toma en cuenta el entorno clínico, epidemiológico y de
de tumores benignos o malignos y en la evolución del tratamiento. laboratorio adicional. Se puede considerar que la determinación
Pese a ser inespecífica, una VHS elevada indica una per- de niveles de PCR con este fin, que es práctica habitual, está
turbación orgánica de la salud y obliga al clínico a investigar muy sobrevalorado y sobreuti lizado, llevando al uso excesivo
la causa . En muchos casos, su normalización es un índice útil tanto de terapia antibiótica, como de evaluación de laboratorio
de remisión, y aun de curación. Por otra parte, hay que tener adicional y la decisión de hospitalizar al paciente. La mayor
presente que una sedimentación normal no excluye la existencia parte de las veces en que el examen está muy alterado y hay
de una afección orgánica. sepsis, el diagnóstico sindromático de esta condición (ej . : sín-
drome séptico pulmonar, abdominal, meníngeo, pielonefrítico
o de tejidos blandos) se podría haber hecho con la anamnesis,
 CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 549

el examen físico y otros exámenes rutinarios. Como valor único la ingesta de líquidos. En un frasco limpio se recogerá el se-
tiene sensibilidad y especificidad insuficientes. De hecho, en gundo chorro miccional, con lo que se evita la contaminación,
textos clásicos, tanto de medicina interna (Harrison's: Principios especialmente en la mujer. Por último, la muestra debe ser
de Medicina Interna 15ta edición) como de infectología (Mandell, examinada en el menor plazo posible para evitar cambios en
Douglas y Bennet: Principios y Práctica de Enfermedades el pH, que puede determinar la destrucción de los elementos a
Infecciosas , 7ma edición) apenas se le menciona y no en el observa r, especialmente los cilindros, además de favorecer la
contexto infectológico. Sin embargo, el examen puede tener multiplicación bacteriana.
cierta utilidad para "monitorear" el tratamiento de cuadros in-
fecciosos ya establecidos y en terapia antimicrobiana, siempre
EXAMEN DE LA ORINA (UROANALISIS)
en conjunto con otras variables clínicas, en donde se espera su
descenso asociado a la resolución del cuadro.
Análisis físico y químico
Otra área importante en el uso de la PCR es la evaluación del
riesgo de patología cardiovascular aterosclerótica . Desde que A las alteraciones del aspecto de la orina (examen macroscópico)
sabemos que la inflamación crónica juega un rol fisiopatológico nos referimos en el capítulo Síntomas y signos urinarios (ver
importante en la generación de la aterosclerosis, se ha visto p. 133). Aquí describi remos su análisis físico y químico.
que hay una relación entre niveles elevados de PCR, en este
caso muy por debajo de los medibles en inflamación aguda, pH urinario. No existe en realidad un pH que pueda con-
y el riesgo cardiovascular. Se postula que la PCR no solo sería siderarse normal: puede variar entre 4, 5 y 8, O dependiendo
un marcador del proceso sino que también estaría involucrada de la aIi mentación y del estado ácido-básico del i nd ivid uo.
en su génesis. Para ello se utiliza la determinación de PCR Habitua lmente, con nuestra alimentación omnívora, el pH de
ultrasensible, y niveles superiores a 1O mg/L mantenidos en la orina es ácido, entre 5, Oy 6, O. Una orina persistentemente
el tiempo determinan un mayor riesgo, los que si están suma- alcalina puede deberse a un defecto de acidificación tubular
dos a factores de riesgo adicionales pueden hacer prudente la (acidosis tubular renal) o a una infección con gérmenes que
implementación de medidas de prevención secundaria de pa- desdoblan la urea urinaria (Proteus mirabilis).
tología cardiovascular. Pero es principalmente una herramienta La presencia de un pH ~ 6, O en primera orina emitida en
epidemiológica más que clínica. la mañana medido con electrodo de pH, en presencia de un
Recientemente se ha identificado otro biomarcador, la pro- pH arterial ácido, es decir < 7, 38, hace el diagnóstico de
calcitonina (PCT), con el mismo propósito de la PCR para la acidosis tubular distal.
evaluación de procesos infecciosos. La PTC es la prohormona de
la calcitonina , normalmente prod ucida en mínimas cantidades Densidad. La densidad urinaria traduce la concentración de
por la tiroides. En condiciones de inflamación aguda es producida la orina. Normalmente puede variar entre 1.002, máxima mente
por el hígado y las células mononucleares sanguíneas, ante la diluida, a 1.030, máximamente concentrada, dependiendo
liberación de las mismas citoquinas que estimulan a la PCR. del estado de hidratación del individuo. Las alteraciones de la
Su aumento parece tener mejor sensibi lidad y especificidad que dilución y concentración fueron ana lizadas previamente.
la PCR frente a un cuadro infeccioso bacteriano, pero no tanto
como para considerarla un parámetro útil en casos individuales. Proteinuria. La orina normal no contiene proteínas en cantidad
suficiente como para ser detectadas con los métodos utilizados
habitualmente. El más antiguo y popular es el de acidificación
EXAMEN DE ORINA V MEDICIÓ~ y calentamiento, en el que, tras agregar unas gotas de ácido
DE LA VELOCIDAD DE FILTRACION acético, se calienta la orina en un mechero de Bunsen. La orina
GLOMERULAR normal permanece transparente; la aparición de turbidez significa
E. Roessler • E. Katz la presencia patológica de proteína, que se informa entre una
y cuatro cruces, dependiendo de la intensidad de la turbidez
El examen de orina es el examen de laboratorio más antiguo, observada . Actualmente, están en boga las determinaciones
simple y útil en la práctica clínica y debe ser considerado con tiras reactivas (Dipstick) que utilizan azul tetrabromofenol
prácticamente como una extensión del examen físico por la que cambia de color en presencia de proteínas. Las proteínas
riqueza y validez de los datos que aporta, especialmente en anormales, como la de Bence-Jones que se excreta en los
los enfermos renales. enfermos con mieloma múltiple, no reaccionan con estas tiras
Ya nos hemos referido a la observación macroscópica de la reactivas, pero sí dan positividad con el método de acidificación
orina; ahora, nos abocaremos a las determinaciones químicas más y calentamiento.
habituales y, especialmente, al examen del sedimento urinario.
Microalbuminuria. El examen de orina corriente mide
Obtención de una muestra apropiada. El primer punto proteinuria total. En condiciones normales, la excreción diaria
a considerar es la obtención de una muestra apropiada, para de proteínas es 80 + 24 mg/día, de las cuales el 50% está
poder dar todo su va lor a los hallazgos. La orina a examinar formado por la proteína de Tamm Horsfall, una mucoproteína
debe ser idealmente fresca, ácida y concentrada , lo que se secretada por la rama ascendente gruesa del asa de Henle. La
consigue solicitando al enfermo una muestra de la primera albúmina da cuenta solo del 15% de la proteinuria total, esto
orina de la mañana, después de una restricción nocturna de es, una excreción diaria menor de 15 mg/día.
550 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especializada
•

En los períodos precoces de daño glomerular, especialmente en de la hematuria porque la primera tiñe la orina, pero sin afectar
diabetes mellitus e hipertensión arterial, la excreción de albúmina su transparencia; en cambio, la hematuria le da, además, un
aumenta sobre lo normal, pero aún en valores muy bajos para aspecto turbio, debido a la presencia de los elementos figurados
ser detectados por los métodos químicos clásicos o el Dipstick. (hematíes) . Las causas más frecuentes de hematuria han sido
Se requiere entonces de métodos para medir albuminurias muy anal izadas previamente.
bajas: ~ 20 mg/dL as 200 mg/24 h, ya que los métodos clási-
cos solo detectan valores ~ 200 mg/24 h, es decir, diez veces Bi li rrubina. Aparece en la orina cuando existe un aumento
mayores que los necesarios para encontrar daño glomerular de la concentración de la bi lirrubina conjugada en el plasma.
precoz, particularmente en la nefropatía diabética. La presencia Puede ser detectada por la reacción de Fouchet, directamente
de estos valores minúsculos de albuminuria se denomina micro- o mediante tiras reactivas.
albuminuria, detectables con técnicas de radio inmunoensayo o
Elisa. Se define como microalbuminuria (MAU) a la excreción Urobil inógeno. Es un cromógeno derivado de la bilirrubi-
de albúmina sobre el rango normal, pero por debajo del nivel de na. Aparece en condiciones patológicas, tales como la anemia
albuminuria evidenciable por los métodos corrientes del labora- hemolítica o enfermedades hepáticas. Se determina con el
torio. Esto equivale a una excreción persistente de albúmina en reactivo de Ehrlich.
concentraciones mayores de 20 mg/L, o 30 a 300 mg/día, o 20
a 200 µg/min. Es muy útil expresar la microalbuminuria como
Examen microscópico del sedimento urinario
una relación microalbuminuria/creatininuria en una muestra
aislada de orina, evitando así los errores eventuales en una Es la parte más importante del examen de orina, ya que equi-
recolección prolongada, lo que, además, ahorra tiempo. Una vale a una "biopsia exfoliativa" del riñón y puede contener
excreción de albúmina entre 30 y 300 mg/g de creatinina/día elementos que provienen de diversos segmentos del aparato
sugiere la presencia de microalbuminuria. urinario, desde el gloméru lo al meato (Figuras 6-2, 23-2 y 39-11).
Insistimos en la recomendación de que sea el médico el que
Glucosuria Normalmente, la totalidad de la glucosa filtrada observe el sedimento del enfermo a su cuidado en una orina
en los glomérulos renales es reabsorbida en los túbulos proxi- fresca, ácida y concentrada, para obtener así el máximo de
males, por lo que la orina no contiene glucosa. En cond iciones información posible. Esto, especialmente, en el caso de los
patológicas diversas (diabetes mellitus, diabetes rena l, etc.), pacientes renales, en que la observación del sedimento uri-
aparece glucosa en la orina, que puede ser evidenciada por nario proporciona más información que ningún otro examen,
métodos químicos (reactivo de Benedict) o por tiras reactivas inclu ido el examen físico; por lo tanto, no conviene confiarlo a
(glucosa-oxidasa). Estas últimas son específicas para glucosa; otra persona, por idónea que sea. Una analogía válida sería la
en cambio, la reacción de Benedict da también positividad de un cardiólogo que confiara la auscultación de su enfermo a
con otros azúcares y otras sustancias reductoras. La cantidad un tercero que le remitiera un informe escrito. Solo el médico a
de glucosa que aparece en la orina va desde miligramos a cargo podrá buscar, con empeño y persistencia, los elementos
gramos en casos de diabetes mellitus descompensada, lo que del sedimento urinario que tengan especial importancia en el
produce además un alza considerable de la densidad urinaria, enfermo en cuestión.
a 1.030 o más. El examen del sedimento urinario se realiza centrifugando
10 a 15 mL de orina fresca en un tubo cónico a 1.500 a 2.500
Cuerpos cetónicos. Son intermediarios de la oxidación de rpm por 5 minutos. El sobrenadante se elimina completamente
los ácidos grasos, que normalmente son totalmente metaboli- y el sedimento se resuspende, suavemente, en las pocas gotas
zados y no aparecen en la orina. Cuando su producción está de orina restantes en el fondo del tubo; de él, se toma una
aumentada, como en la cetoacidosis diabética o en la cetosis muestra con una pipeta Pasteur para depositar una gota en un
de ayuno, aparecen en cantidades variables en la orina. Pueden portaobjeto que se cubre con un cubreobjeto; esta muestra se
ser determinados por métodos químicos (reacción de Lange) o examina en el microscopio a 100 y 400 aumentos: se recorre
con ti ras reactivas. cuidadosamente la preparación, especialmente hacia los bordes
del cubreobjeto donde, por el mayor grosor de la capa líquida, se
Hemoglobina. La orina normal no contiene hemoglobina cuentan con mayor facilidad los cilindros cuando son escasos.
ni sangre que pueda ser detectada por los métodos químicos La muestra se exami na bajo luz reducida con la lente de baja
habituales. La presencia de hemoglobina libre, mioglobina o potencia y bajo luz intensa con la de alta potencia . Esto último
sangre, puede ser evidenciada por la reacción de benzidina, que se usa para cuantificar los elementos figurados que se observen,
da un color azul en presencia de cualquiera de estas condiciones. los que se expresan según su número por campo mayor (PCM).
Para diferenciar entre hemoglobina y mioglobina sin recurrir a Ejemplo: 1O glóbulos rojos PCM. Se deben buscar en forma
exámenes sofisticados, puede observarse el plasma sanguíneo: dirigida y reconocer: hematíes, leucocitos, células epiteliales,
se verá teñido en el caso de la hemoglobina (hemoglobinemia) cilindros, cristales, bacterias, hongos, tricomonas o cualquier
y se verá claro en el caso de la mioglobina (mioglobinemia). otro elemento que pueda ser de utilidad en el diagnóstico de la
Esto puede explicarse por el menor peso molecular de esta enfermedad existente.
última, lo que permite su filtración más completa a nivel del
riñón y, por lo tanto, su desaparición más rápida del plasma Hematíes. La orina normal no contiene hematíes en can-
sanguíneo. A su vez, la hemoglobinuria puede ser diferenciada tidad apreciable. Ocasionalmente, pueden observarse escasos
 CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 551

Figura 39-11. Algunos hallazgos patológicos en el sedimento de orina. A: Cilindro hialino. B: Cilindro granuloso. C: Gota de grasa que con luz
polarizada toma aspecto de Cruz de Malta. D: Cuerpos ovales grasos.

hematíes, considerándose normal la presencia de hasta 2 hema- proporción importante de los leucocitos está constituida por
tíes por campo mayor (400 aumentos) . Cantidades superiores eosinófilos, que pueden evidenciarse mediante tinción de Wright.
se consideran patológicas y traducen un sangrado en cualquier Cuando se investiga una piuria es indispensable descartar la
nivel del tracto urinario. En la actualidad, algunos laboratorios contaminación y, por lo tanto, en la mujer debe obtenerse una
examinan el sedimento de orina por citometría de flujo , método orina de segundo chorro y con tapón vaginal.
con el cual son va lores normales hasta 15 glóbulos rojos por µL.
Si la hematuria es de origen glomerular, se observarán Células epiteliales. Las de mayor importancia son las células
glóbulos rojos dismórficos en los cuales hay alteraciones de epiteliales descamadas de los túbulos renales. Se distinguen
la pared celular, con herniaciones del citoplasma en forma de por ser redondas o piriformes, de mayor tamaño que los leu-
espículas, abombamiento de la pared y cambios en la forma cocitos y con un núcleo único grande y visible. Se observan
normal del eritrocito: ejemplo, eritrocito piriforme. El examen en las enfermedades glomerulares y tubulares agudas. Cuando
del sedimento urinario en un microscopio de fases contrastadas están llenas de gotitas de grasa, constituyen los denominados
es el método más específico para buscar dismorfias del glóbulo cuerpos grasos ovales, característicos del síndrome nefrósico.
rojo. Más del 7% de hematíes dismórficos sugiere, fuertemente, Pueden observarse, normalmente, células epiteliales de la vía
una hematuria glomerular. En cambio, si la hematuria es de excretora, generalmente grandes y poligonales y que no tienen
origen urológico, la presencia de glóbulos rojos frescos, con significado patológico.
pared celular intacta, es consistente con ese nivel de origen.
Cilindros. Representan moldes de material proteico formados
Leucocitos.. No se observan en una orina normal, pero en los tú bulos renales (ver Figura 39-11) . El material proteico
pueden encontrarse hasta 2 leucocitos por campo mayor (con está formado por la proteína de Tamm Hosfa/1 y, en su interior,
citometría de flujo es normal observar hasta 1O leucocitos por puede haber elementos figurados como glóbulos rojos, leucocitos
µL), especialmente en la mujer. Cantidades mayores traducen o células epiteliales. La presencia de estos elementos figurados
la presencia de inflamación del tracto urinario, generalmente dentro de un cilindro, certifica que son de origen renal y que,
infección bacteriana, especialmente si se acompañan de gló- durante su tráfico por el túbulo, se aglutinaron en un molde
bulos de pus y de placas de pus. Además de las infecciones, proteico, por lo que se puede excluir que se formaron en las
otras afecciones inflamatorias no infecciosas, como las nefritis vías urinarias. Esta es la razón por la cual un cilindro hemático
intersticiales, urolitiasis y glomerulitis aguda, pueden producir certifica que una hematuria es de origen glomerular y no está
leucocituria. En el caso de la nefritis intersticial aguda, una producida por una enfermedad de las vías urinarias, como un
552 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especializada
•

cálcu lo, infección o tumor. En oportunidades, dentro del cilindro Cilindros en enfe rmedad renal crónica. Son cilindros
hay material graso, hecho específico de una enfermedad glo- granulosos con diámetro 3 o 4 veces mayor que los cilindros
merular que cursa con un grave trastorno de la permeabilidad habituales. Traducen la existencia de túbulos renales dilatados,
de la pared capilar: síndrome nefrótico. como los que habitualmente se observan en nefropatías cróni-
cas, acompañadas de grados variables de insuficiencia renal.
Ci Ii nd ros hialinos. Son los más simples, frecuentes y menos
específicos, ya que pueden encontrarse en múltiples circuns- Cristales. Pueden observarse en la orina de sujetos norma-
tancias, tales como ejercicio físico, fiebre, deshidratación, les. En las orinas con pH alcalino puede observarse cristales
empleo de diuréticos o medios de contraste radiológico. Están de fosfatos, de aspecto semejante a un ataúd. En orinas con
constituidos por la precipitación de una mucoproteína de origen pH ácido puede observarse cristales de ácido úrico y uratos de
tubular, denominada proteína de Tamm-Horsfall. Se ven como forma rómbica u ovalada ("pelota de rugby"). Los cristales de
cilindros muy poco refringentes, de bordes rectilíneos y extremos oxalato, también de observación frecuente en orinas normales,
redondeados; deben ser observados con poca luz. tienen una forma característica de sobre de carta.
Especial importancia tiene la observación de cristales de
Cilindros epiteliales. Son cilindros en que la matriz proteica cistina, de forma característica, semejante a un núcleo benzé-
ha incluido en su interior las células del epitelio tubular, desca- nico, ya que permiten diagnosticar la cistinuria, una enfermedad
madas en el lumen. Se observan en las afecciones glomerulares metabólica hereditaria. Por último, numerosas drogas pueden ser
y tubulares agudas. excretadas y precipitar en la orina en forma de cristales (sulfas,
aspirina, ácido ascórbico).
Cil indros granulosos. Representan cilindros en que las cé-
lulas epiteliales se han desintegrado y pueden ser de gránulos Otros elementos. Pueden observarse gérmenes, hongos
gruesos o finos. Los cilindros de gránulo grueso y pigmentado (especialmente Gandida albicans) y tricomonas, todos los cuales
son característicos de la necrosis tubular aguda, lo que ayuda pueden ser claramente diferenciados por su aspecto caracterís-
a diferenciarla de la insuficiencia renal aguda prerrenal. tico, descrito en los textos de microbiología.

Cilind ros hemát icos. Están constituidos por hematíes o

Examen de orina rápido con tiras reactivas
sus restos en el interior de un cilindro. Se caracterizan por su
(Dispstick)
color amarillento, propio de la hemoglobina. Puede verse en
ellos, ya sea hematíes relativamente bien conservados o en Varios parámetros químicos y algunos marcadores citológicos
diferentes etapas de destrucción, o solamente la coloración urinarios se pueden medir usando técnicas de química seca.
de la hemoglobina. Su significado es el mismo y traducen con Existen tiras impregnadas con diversos reactivos que permiten
certeza el origen glomerular de los hematíes. Son característicos determinar y cuantificar el pH, la densidad, la presencia de
de las glomeru lonefritis (glomeru lonefritis postestreptocócica, proteínas, glucosa, hemoglobina, nitritos, acetona, glucosa,
glomerulonefritis mesangial y membranoproliferativa, glomeru- bilirrubina, urobilinógeno y leucocitos.
lonefritis lúpica). Ocasionalmente, pueden ser observados en Esta tiras reactivas están disponibles comercialmente, son
la nefritis intersticia I aguda y en la intoxicación por tetracloru ro relativamente baratas, basta una gota de orina y el examen
de carbono. demora menos de 5 minutos. Todo esto permite practicar el
examen en la consulta médica.
Cilindros leucocitarias. Están constituidos por leucocitos
incluidos en una matriz proteica. Traducen el origen renal de
LA UREMIA, LA CREATININA V EL CLEARANCE
los leucocitos. Se observan en la pielonefritis aguda, lo que
DE CREATININA COMO MARCADORES
permite diferenciarla de la infección urinaria baja (cistitis agu-
DE LA VELOODAD DE FILTRACIÓN
da). Pueden ser observados también en otras inflamaciones
GL0MERULAR
parenquimatosas, como la nefritis intersticial aguda e, incluso,
en la glomeru lonefritis aguda.
Urea
Ci Ii nd ros grasos. La presencia de gotitas de grasa (ésteres De todas las funciones que cumple el riñón, la que más fácil-
de colesterol) dentro de un cilindro puede ser observada ocasio- mente podemos evaluar es su capacidad de depurar el medio
nalmente, en las diversas glomerulonefritis. Cuando los cilindros interno de sustancias tóxicas hidrosolubles.
grasos son abundantes, constituyen un hecho de importancia Históricamente, los niveles de urea, por su fácil medición,
en el diagnóstico del síndrome nefrósico. Se acompañan, gene- fueron usados como marcadores de función renal depuradora y,
ralmente de gotitas de grasa libre e incluidas dentro de células conociendo sus niveles, era posible tener una idea cuantitativa
epiteliales (cuerpos grasos ovales). de cuán alterada estaba la función renal total. Posteriormente,
se obtuvo mayor exactitud midiendo los niveles de urea me-
Cilindros céreos. Son cilindros muy refringentes de bordes diante ureasa, determinando el nitrógeno de la urea (nitrógeno
muy nítidos; semejan a trocitos de vidrio cortados. Se observan ureico [NU]).
en nefrópatas de larga evolución.
Urea = nitrógeno ureico x 2, 14
 CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 553

La urea es eliminada exclusivamente por el riñón, por lo cual sus U = Concentración urinaria
niveles se relacionan estrechamente con la velocidad de filtración P = Concentración plasmática
glomerular (VFG). Los niveles de urea dependen, además, de la V = Volumen de orina/minuto
ingesta de proteínas y el catabol ismo proteico. Por ello, con una
VFG constante, los valores de NU pueden variar según la ingesta Lamentablemente no hay una sustancia endógena que tenga
proteica y el estado metabólico. Un aumento de la urea dado por las características ideales de un trazador, pero hay algunas sus-
mayor aporte proteico, hemorragia digestiva o hipercatabolismo, tancias exógenas con dichas propiedades y, entre ellas, la más
sin existir deterioro de la función rena l, se denomina azotem ia, usada ha sido la inulina que, alcanzando una concentración
para distinguirla de la uremia, término que se usa para denominar sanguínea constante, se elimina en forma constante solo por
un aumento del NU por deterioro funcional renal. filtración glomerular, sin ser manipulada por los túbulos renales.
La depuración de urea depende de la filtración glomerular Por tanto, el clearance de inulina mide exactamente la VFG.
y de su reabsorción tubu lar. Esta última varía en razón inversa No obstante, el clearance de inulina es poco practicable en
a la cantidad de fluido tubular por unidad de tiempo, por o clínica, por lo que se reemplazó la inulina por otro trazador: la
cua l el clearance de urea varía por este concepto, cosa que creatinina, sustancia endógena, que habitualmente tiene una
no ocurre con el c/earance de creatinina (y creatininemia), concentración constante. No obstante, como la creatinina se
molécula no absorbida a nivel tubular. Por lo anterior, cuan- filtra y se secreta, su clearance es algo mayor que el de inulina,
do se reduce el fluido tubular aumenta más el NU que la aproximadamente 11 % más en personas normales, cifra que
creatinina (Cr), ya que se ha deteriorado más el clearance aumenta a medida que progresa una insuficiencia renal , por lo
de urea (habrá mayor reabsorción de urea) que el de creatini- que, al disminuir la filtración, el porcentaje secretado será mayor.
na. Por lo tanto, la relación normal NU/Cr que es de 10-15/1 De todos modos, este examen es un excelente indicador
aumentará cuando baja el flujo urinario y cuando aumenta la clínico de función depuradora glomerular, teniendo como gran
producción de urea como ocurre en las siguientes situaciones: limitante requerir una exacta recolección de orina. Una mala
• Hipoperfusión renal (injuria renal aguda prerrenal). recolección incide en el numerador de la fórmula.
• Injuria rena l aguda posrenal. Ejemplo: Hombre de 70 kg, con los siguientes valores de
• Estados hipercatabólicos. laboratorio:
• Hemorragia digestiva . Creatinina plasmática = 1 mg/dL
Creatinina urinaria = 100 mg/dL
Cuando la producción de creatinina es baja por una masa Volumen de orina = 1.440 mU24 h que traduce una diu-
muscu lar disminuida y la producción de urea es normal, la resis de 1 mUmin
relación nitrógeno ureico/creatinina será también mayor de 15/1. En este individuo el clearance será:

Clearance de creatinina Clearance = l 00 x 1

1
El estudio que con mayor exactitud da una idea de la su-
perficie glomerular funcionante es la medición de la velocidad Clearance = 100 mUmin
de fi ltración glomerular.
Pa ra tener una idea de la velocidad de fi ltración glomerular Si al mismo individuo se le hubiese recolectado mal la ori-
se puede seguir la concentración o medir la depuración de un na, enviando al laboratorio 720 mL en vez de 1.440 mL, en
trazador, el que debe tener algunas características: el laboratorio considerarán un V = 0,5 mUmin, por lo cual el
• En estado estable, debe tener una concentración constante. cálculo del clearance sería:
• Su velocidad de producción, si es endógeno; o de infusión,
si es exógeno, debe ser constante. Clearance = 100 x 0,5
• Rápida distribución en el volumen extracelular (VEC). 1
• No tener unión proteica.
• Eliminación 100% por fi ltración glomerular. Clearance = 50 mUmin
• No tener eli minación por vía extrarrenal.
• No ser secretado ni reabsorbido por el túbulo. Se puede hacer evidente que la recolección de orina fue
incompleta calculando la creatinina eliminada en 24 h, como:
El clearance de un trazador con las características anteriores CrU (mg/dL) x dL orina producidos en 24 h.
dará una exacta idea de la VFG, ya que: ( Donde CrU es la concentración uri na ria de crea ti ni na).
• La cantidad filtrada del trazador es igual a la excretada. Normalmente, el hombre elimina 20 mg/kg y la mujer 15
• La cantidad filtrada es: [P] x VFG. mg/kg.
• La cantidad filtrada es [U] x V. Por tanto, en el ejemplo anterior, si el paciente pesaba 70
• Luego: [P] x VFG = [U] x V. kg, cuando la recolección fue completa se obtuvo 1.440 mg/
• Si despejamos VFG : creatinina en 24 h igual a 20,5 mg/kg = valor normal.
En cambio, cuando fue incompleta, eliminó solo 10,3 mg/
VFG = UxV kg de creatinina en 24 h, valor que por sí solo apunta a una
p mala recolección de muestra.
554 1 SEMIOLOG ÍA MÉDICA • Parte V. Exám enes de laboratorio cl ínico y de exploración especializad a

Para obviar los problemas de recolección de orina, se han de- Tabla 39-4. Masa muscular y creatinina plasmática
sarrollado fórmulas que correlacionan en forma bastante aceptable
la creatinina con el clearance. La más exacta es la de Cockcroft: Masa muscular

C/earance de Cr = (140-Edad) x Peso C/earance (mLJmin) Baja Mediana Alta

72 x CrP Creatinina plasmática

En las mujeres, el resultado de este cálculo debe ser facto- 100 0,6 1 1,2
rado por 0,85. - -
Una limitación para calcular el clearance de creatinina a partir 50 1,2 2 2,4
de la creatininemia es la variación aguda de la VFG, antes de
que se alcance un estado estable. Un ejemplo extremo sería el
25 2,4 4 4,8
J
de un sujeto con creatinina plasmática de 0,9 mg/dl y c/earance 12,5 4,8 8 9,6
~

de 120 mUmin , el que por "x" motivo quede anéfrico. En el

6,25 9,6 16 19,2
minuto inmediatamente posterior a esa situación, su creatinina
continuará siendo 0,9, pero evidentemente el clearance es O
mUmin y no 120 mUmin, como daría el cálculo teórico. Esta
es la razón por la cual estas fórmulas deben ser empleadas en muy poca masa muscular, en quienes valores de creatinina poco
sujetos con función renal estable. elevados representan un clearance muy deteriorado (Tabla 39-2) .
Hoy se ha estandarizado el cálculo de la función renal mediante
fórmulas para obviar la recolección de orina en 24 h y a partir
de creatinina, corrigiéndola por marcadores de masa muscular: PERFIL BIOQUÍMICO
raza, sexo y edad , derivar la VFG, como es la validada en el A.M. Guzmán• T. Quiroga
trabajo MORO (modification of diet in renal disease):
En el año 1957 se uti lizó por primera vez en el laboratorio
VFG = 186 x (Pcr)-1·154 x (edad)-0 ·2º3 = mUmin/1, 73 m2 ) clínico un autoanalizador de flujo continuo, sistema totalmente
(En mujeres, factorar el resultado por O, 7 42) automatizado que demostró tener enormes ventajas sobre los
procedimientos manuales, no solo por el mayor número de de-
Como esta fórmula es compleja de resolver rápidamente por las terminaciones realizadas en un mismo período de tiempo, sino
potencias negativas, está disponible para "celulares inteligentes" también por la diversidad de técnicas que es posible ejecutar
en varios sitios de la Web (ej. : http://medcalc. com/gfr. html) en forma simultánea .
Las recomendaciones para evaluar el estado funcional El perfil bioquímico se definió como un conjunto de 12
de una nefropatía crónica son usar esta fórmula , que mide VFG, analitos. Nació a raíz de la incorporación al mercado del
y no las que calculan el c/earance de creatinina, porque como Autoanalizador Technicon SMAl 2®, el cual llegó a Chile a fines
la creatinina se filtra y secreta, la secreción tubular amplificará de la década de 1970. Los exámenes que lo componen y sus
significativamente el clearance de creatinina a medida que va valores de referencia se muestran en la Tab la 39-5 . Estos 12
disminuyendo la VFG, sobreestimando así la función renal. analitos reflejan el estado de órganos tales como hígado y riñón,
En cambio se mantiene la fórmula de Cockcroft, que calcula y permiten detectar alteraciones del metabolismo óseo, lipídico y
el clearance de creatinina , para ajuste de dosis de medicamen- de las proteínas. De esta forma, el perfil bioquímico es utilizado
tos excretados por el riñón, ya que las tablas de ajuste fueron como prueba de tamizaje (screening) cuando no existe una sola
calculadas con esta última fórmula . hipótesis diagnóstica o, muy frecuentemente, como examen de
"chequeo" o control de individuos sanos.
Creatinina
CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS
La concentración de creatinina plasmática depende de la produc-
ción diaria y su clearance. La producción es función de la masa Se recomienda que los individuos se realicen el perfil bioquímico
muscular. Por lo tanto, en un mismo sujeto, la concentración con un ayuno de 8 horas, especialmente porque la glucosa y
sanguínea de creatinina aumenta en proporción geométrica a las fosfatasas alcalinas aumentan sus valores con la ingesta de
la reducción lineal de la VFG. alimentos. Es importante considerar que el ayuno no exige res-
Para saber cuál sería la creatinina basal con una función tricción del agua, la cual podría resultar en hemoconcentración
renal normal , se debe tomar en cuenta la masa muscular. Así, y valores más altos de los analitos medidos.
es posible construir las proporciones graficadas en la Tabla 39-4. La muestra ideal es la sangre sin aditivos (anticoagulante) de
Nótese que con un clearance de aproximadamente 13 mU la cual , luego de la centrifugación, se obtiene el suero. También
min la creatininemia puede variar entre 4,8 mg/dl y 9,6 mg/ es posible realizar un perfil bioquímico de la sangre colectada
dL dependiendo de la masa muscular, por lo que el valor de en un tubo con heparina sódica o heparina de litio, pero en
creatinina siempre debe ser factorado por esa variable para inferir este caso, hay que considerar que en la determinación de las
el clearance a partir de la creatininemia. Esto es muy importante proteínas totales se están midiendo también los factores de la
a tener en cuenta en mujeres de poco peso y ancianas, con coagulación y el fibrinógeno, siendo el aporte de este último,
 CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 555

Tabla 39-5. Perfil bioquímico: conjunto de analitos de calcio. En estos casos los hallazgos de hiper o hipocalcemia
no son reales y deben interpretarse en ese contexto.
Analitos Unidad 1nterva lo de refe- El fosfato es el anión más importante y en las células
rencia (adultos) está formando ácidos nucleicos, fosfolípidos, etc. Normal-
mente fosfato y calcio mantienen una relación inversa y constante,
Ca lcio mg/d l 8,5-10,5 por lo que si el fosfato se eleva el calcio desciende y viceversa.
Fósforo mg/d l 2,6-4,5 En pacientes graves, con alteraciones hidroelectrolíticas pro-
fundas y cambios severos en las concentraciones de bicarbonato,
Nitrógeno ureico (BUN) * mg/d l 8-25 fosfato y lactato, las concentraciones plasmáticas de calcio deben
ser interpretadas también con cautela. Una alternativa en estas
Glucosa mg/d l 70-99
situaciones es solicitar la medición directa del calcio iónico.
,
Acido úrico mg/dl 3,6-8,5 (hombres)
2,3-6,6 (mujeres) Nitrógeno ureico (BUN, por la sigla en inglés blood urea
nitrogen). Este término se ha utilizado para referirse a la urea,
Colesterol total mg/d l < 200 la cual es producto del metabolismo proteico y es sintetizada en
Proteínas totales g/dl 6,0-8,0
el hígado, eliminándose por el riñón. Su nivel plasmático está
aumentado, por ejemplo, en dietas altas en proteínas, sangrado
Albúmina g/d l 3,5-5,b gastrointestinal o estados catabólicos. También se eleva cuando
existe baja diuresis, por ejemplo por deshidratación, hemorragia
Bilirrubina tota l mg/dl 0-1 O o insuficiencia cardíaca. En estos casos, su concentración se
'
Fosfatasas alcalinas U/L 30 a 117 eleva mucho más que la creatinina y por ello no se considera
ta n buena para evaluar la filtración glomerular. Para trasformar
Lactato deshidrogenasa (LDH)** U/L 100 a 225 BUN (mg/dL) a urea (g/L) se debe mu ltiplicar el valor del BUN
por 2, 14.
Transa mi nasa oxa loacética U/L O a 40
(SGOT/AST)
Glucosa. Una glucosa aislada ~ 200 mg/dL en un paciente
* Para transformar el nitrógeno ureico (expresado en mg/dl) en urea con síntomas clásicos de diabetes es criterio diagnóstico de la
(expresada en gil) se debe multiplicar el valor del BUN por 2, 14. enfermedad. De igual forma, una glucosa ~ 126 mg/dL debe
** Los valores de referencia de estos analitos cambian en forma importante, hacernos sospechar una diabetes y solicitar una segunda muestra
dependiendo de la técnica utilizada. para confirmación. La hipoglicemia es también una condición
que puede ser detectada en el perfil bioquímico y que debe
ser complementada con estudios adicionales para determinar
a veces, de una cuantía considerable, especialmente cuando su causa (insuficiencia hepática, insulinomas, presencia de
existen patologías en las cuales hay respuesta de proteínas de anticuerpos antiinsulina, sepsis, fármacos, etc.).
fase aguda. Si la muestra va a demorar en ser procesada, se
recomienda agregar además un tubo con fluoruro para inhibir Ácido úrico. Corresponde al producto del metabolismo del
la glicólisis y mantener los niveles de glucosa estables en el nitrógeno contenido en las bases nitrogenadas. El 60% es de
tubo hasta por 72 horas. origen endógeno, proveniente del metabolismo del ADN y el otro
40% tiene origen exógeno, proveniente de los alimentos, siendo
eliminado fundamentalmente en la orina. Las modificaciones
ANALITOS
en su producción o eliminación se reflejan rápidamente en su
Comentaremos algunos de los hallazgos que podemos encontrar concentración sérica . La hiperuricemia se ve frecuentemente en
en el perfil bioq uímico: tumores y síndromes mieloproliferativos o cuando existe excesiva
destrucción tisular (quimioterapia). Otra causa de hiperuricemia
Calcio y fósforo. El calcio es el catión más abundante en el es la gota, enfermedad caracterizada por la precipitación de
organ ismo, encontrándose el 98%-99% como hidroxiapatita , cristales de urato monosódico en los tejidos, especialmente
formando el esqueleto y los dientes. Dentro de las células, el en el líquido sinovia l y las articulaciones. La hipouricemia es
calcio participa en numerosos procesos vitales, tales como mitosis, un hallazgo muy infrecuente y puede deberse a hepatopatías
secreción de neurotransmisores, excitabilidad nerviosa, contracción graves, enfermedad de Fanconi, tóxicos, etcétera. l

muscular, regulación de enzimas de la coagulación, etc. El calcio

presente en el plasma se presenta en tres fracciones: a) calcio Proteínas/albúmina. Las proteínas plasmáticas tienen
unido a cargas negativas, fundamentalmente proteínas y, entre importantes funciones, entre ellas la mantención de la presión
ellas, básicamente albúmina; b) calcio unido a complejos con oncótica, funciones trasportadoras, de reserva de aminoácidos,
otros iones como fosfatos, lactato, bicarbonato o citrato; y c) calcio de defensa, etc. La hipoproteinemia se puede deber a una menor
iónico (no unido) que corresponde a la forma fisiológicamente síntesis (desnutrición, hepatopatías graves) o a pérdidas excesivas
activa. Cuando la concentración de albúmina plasmática se ve (daño glomerular, quemaduras extensas). Las hiperproteinemias
afectada por enfermedades (síndrome nefrótico, mieloma, etc.) se ven generalmente por aumento de las inmunoglobulinas
se modifica la fracción unida y, por lo tanto, la concentración total circulantes en casos de mieloma múltiple.
556 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especial izada
•

Otros analitos contenidos en el perfil bioquímico como Las alteraciones en las concentraciones sanguíneas de los
bilirrubina, transaminasa oxaloacética (SGOT), fosfatasas lípidos, componentes de las lipoproteínas, son conocidas como
alcalinas, lactato deshidrogenasa (LDH) se pueden alterar en dislipidemias, que es un término genérico para denominar un
el compromiso hepático y son comentados más adelante (ver conjunto de patologías en que existen concentraciones anormales
Laboratorio bioquímico hepático, p. 559) . de CT, HDL-C, LDL-C, VLD L-C o TG, en un nivel que significa
riesgo para la salud .
Se ha demostrado que las concentraciones elevadas de co-
PERFIL LIPÍDICO lesterol total (la suma del colesterol presente en las lipoproteínas
S. Solari • T. Quiroga LDL, HD L y VLDL) representan un factor de riesgo importante en
el desarrollo de enfermedades ateroescleróticas, especialmente
El perfil lipídico es un conjunto de exámenes de laboratorio que la cardiopatía coronaria. Una fuerte evidencia científica ha iden-
tienen como objetivo examinar el metabolismo de los lípidos, tificado a la LDL como la principal lipoproteína aterogénica; sin
siendo un elemento muy importante para evaluar el riesgo embargo, se reconoce que otros factores lipíd icos contribuyen
cardiovascular. Los exámenes que se incluyen en este perfil al riesgo coronario. Uno de estos factores es un bajo nivel de
son el colesterol total (CT), HDL-colesterol (colesterol contenido HDL-C y ha sido identificado como un predictor independiente,
en las lipoproteínas de alta densidad [H DL-C]), LDL-colesterol poderoso e inverso de cardiopatía coronaria en la mayoría de
(colesterol contenido en lipoproteínas de baja densidad l LDL-C]) , las poblaciones de alto riesgo. Un aumento extremo de los TG
VLDL-colesterol (colesterol contenido en las lipoproteínas de puede ser causa de pancreatitis aguda.
muy baja densidad [VLDL-C]) y triglicéridos (TG). Desde un punto de vista clínico, las dislipidemias se pueden
El colesterol es un componente esencial de las membranas clasificar de acuerdo al lípido alterado en cuatro tipos: hiperco-
celulares, un precursor de hormonas esteroidales y un impor- lesterolem ia aislada, hipertrigl iceridemia aislada, hi peri ipidemia
tante precursor de ácidos bilia res, los cuales son indispensables mixta y HDL-C bajo aislado.
para la absorción de las grasas de la dieta. Los triglicéridos son Con el objetivo de lograr un reconocimiento precoz de una
esenciales para el transporte y almacenamiento de la energía. disl ipidemia, el Programa Nacional de Educación sobre el
Debido a que ambos son insolubles en agua, son incorporados Colesterol (NCEP) del CDC (Centers for Disease Control and
en complejos de lipoproteínas para ser transportados en el Prevention, Atlanta, EE.UU .) recomienda que en todo adulto
plasma a los diferentes tejidos. de 20 años o más (hombre o mujer) se mida la concentración
Las lipoproteínas contienen colesterol esterificado y TG en el de lípidos en la sangre. En niños no existe la indicación de
núcleo y fosfolípidos más polares, apolipoproteínas y colesterol tamizaje (screening) universa l, pero el NCEP recomienda el
libre en la superficie, y han sido caracterizadas de acuerdo a su tamizaje selectivo en cuatro situaciones: a) historia familiar de
densidad en la ultracentrifugación; sin embargo, en la actual idad, enfermedad ca rdiovascu lar prematura; b) historia familiar de
la ultracentrifugación para medir colesterol y TG contenidos en dislipidemia; c) historia fami liar desconocida; y d) presencia
las lipoproteínas no es aplicable al laboratorio clínico de rutina. de cualquier enfermedad en el niño que aumente el riesgo de
La Tabla39-6 muestra la composición y propiedades de las prin- ateroesclerosis (ej .: diabetes, obesidad, insuficiencia o trasplante
cipales lipoproteínas. Las apolipoproteínas cumplen diferentes renal, enfermedad del tracto biliar, dieta rica en colesterol o
roles: son proteínas estructurales, cofactores para las enzimas grasas, etc.).
y ligandos para receptores celulares.

Tabla 39-6. Composición y propiedades de las lipoproteínas

Quilomicrones VLDL LDL HDL

Origen Intestino Hígado VLDL e IDL Hígado, intestino, metabolismo

intravascu lar

Densidad (g/m L) 0,94 0,94-1,006 1,019-1,063 1,063-1,21

Movilidad electroforética Origen Pre-Beta Beta Alfa

Apoi ipoproteí nas mayores B-48, C, E B-100, C, E B-100 A-I, A-II, C, E

Lí pido en mayor Triglicéridos (90%) Triglicéridos (55%) Colesterol (50%) Fosfolípidos (25%)
concentración colesterol (20%)

Función Transporte de TG de Transporte endógeno Transporte ésteres Transporte reverso de

la dieta de TG de colesterol colesterol

VLDL= Lipoproteína de muy baja densidad; LDL= Lipoproteína de baja densidad; IDL= Lipoproteína de densidad intermedia; HDL= Lipoproteína de
alta densidad; TG = Triglicéridos.
 CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 557

asume que el colesterol contenido en las VLDL es igual a la

LABORATORIO
concentración de los TG dividida por 5. Esto no puede asumirse
• cuando la concentración de TG es> 400 mg/dL o hay presencia
Cond iciones pre analíticas
de quilomicrones o se está en presencia de una hiperlipoprotei-
Ayuno y dieta. Se requiere un ayuno mínimo de 8 horas. Se nemia tipo 111 (también conocida como disbetalipoproteinemia
considera como ayuno ideal 12 horas, debido a que la depura- familiar, en que hay un aumento del colesterol y los triglicéridos
ción de los quilom icrones demora 6 a 9 horas y su presencia y está ligada a defectos en el gen para la apolipoproteína E),
luego de 12 horas de ayuno es considerada anormal. El ayuno circunstancias en que no es aplicable la ecuación. En la ac-
no tiene implicancia en la determinación del colesterol total y tualidad es posible realizar la determinación directa de LDL-C.
escasa sobre el HDL-C. Se recomienda evitar el alcohol un día El VLDL-C se obtiene de la fórmula TG/5, siendo un parámetro
antes de la toma de muestra. Se debe mantener en el peso muy poco utilizado en la práctica clínica.
habitual y la misma dieta por al menos 2 a 3 semanas.
Variación biológica y variación analítica
Postura. El cambio de posición (de pie a acostarse) transfiere
agua del extravascu lar al intravascular, con lo cual la concen- El coeficiente de variación biológica se define como la variación
tración de los lípidos puede disminuir en el 10%, por lo que se que puede experimentar, en sujetos sanos, un determinado
recomienda que la obtención de la muestra se realice luego de analito en el tiempo, cuando se mantienen constantes la dieta,
que el paciente tenga un reposo de al menos 5 minutos sentado. los medicamentos u otros factores ambientales, y se expresa
en forma porcentual. El NCEP ha determinado el coeficiente
Tipo de muestra. La muestra ideal es el suero. Las concentra- de variación biológica para CT = 6,4%, TG = 23,7%, LDL-C
ciones en el plasma de muestras de sangre obtenidas con EDTA = 8,2%, HDL-C = 7,5%. Sobre la base de estos valores, se
son 3% menores, por transferencia de agua del intracelular al establecieron las recomendaciones de precisión (reproducibili-
extracelular. El plasma heparinizado interfiere con la migración dad) y exactitud (desviación del valor real) que deben tener los
de las lipoproteínas en los métodos electroforéticos. métodos de laboratorio.

Afecciones intercurrentes. En presencia de una enfermedad

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO
menor, el estudio de lípidos debe postergarse por dos o tres
semanas. Frente a una enfermedad mayor, cirugía o trauma, 1nvestigaciones en modelos animales, de laboratorio, epide-
debe realizarse el estudio al menos tres meses después del miológicas y de formas genéticas de hipercolesterolemia han
alta. En el infarto se produce una disminución variable del CT y indicado que el LDL-C elevado es el factor causal más importante
LDL-C; el CT tomado dentro de 24 horas de producido el infarto de cardiopatía coronaria (CC). Además, estudios clínicos han
es similar al basal; luego de esto se debe esperar más de dos demostrado que terapias que reducen el LDL-C disminuyen
meses para repetir el estudio. En el embarazo, los valores de el riesgo de CC. Es por esto que el Tercer Reporte del Panel
CT pueden llegar a dupl icarse durante el tercer trimestre, por de Expertos en la Detección, Evaluación y Tratamiento del
lo que se recomienda realizar el estudio al menos seis meses Colesterol Sanguíneo Elevado (Panel 11 1 sobre Tratamiento en
después del parto. Adultos-ATP 11 1) del NCEP identifica al LDL-C elevado como el
objetivo primario del tratamiento para disminuir el colesterol.
Como resultado de lo anterior, las metas principales de la terapia
Técnicas y los puntos de corte para iniciar este tratamiento se basan en
El CT y TG pueden ser medidos química o enzimáticamente. términos del LDL-C.
Actualmente la mayoría de los laboratorios utiliza métodos Un principio básico en la prevención es que la intensidad
automatizados enzimáticos (métodos rutinarios), que son rápi- de la terapia para disminuir el riesgo se debe ajustar al riesgo
dos y sencillos y que, cuando cuentan con un buen programa absoluto de la persona. En consecuencia, el primer paso en la
de control de calidad, pueden llegar a cumplir las metas de selección de la terapia para bajar el LDL-C es evaluar el riesgo
variación ana lítica consideradas permisibles por el panel de actual de la persona. La evaluación del riesgo requiere la medición
expertos del NCEP. del LDL-C como parte del estudio de lípidos y la identificación
Dentro de los métodos para medir TG hay algunos que de otros determinantes de riesgo. El ATP 111 recomienda que
cuentan con un blanco de gl icerol , el cual permite eliminar de todos los adultos de 20 años o más deben realizarse un perfil
la cuantificación de TG el glicerol producido en forma endógena, lipídico (colesterol total, LDL-C, HDL-C y triglicéridos) en ayunas,
como en la diabetes, o de una fuente exógena, por ejemplo el cada 5 años. Si la muestra no se toma en ayunas, solo pueden
proveniente de algunas soluciones intravenosas y que causan considerarse los valores del colesterol total y del HDL-C. En este
una sobreestimación de los TG. En pacientes que no presentan caso, si el colesterol total es~ 200 mg/dL o el HDL-C es < 40
una causa de aumento de glicerol libre, se estima que este es mg/dl, se requiere un perfil lipídico de seguimiento en ayunas
en promedio del 9%. para un manejo adecuado basado en los valores del LDL-C.
El HDL-C se mide en forma rutinaria por el método llamado En base a lo anterior el ATP 111 adoptó la clasificación de va-
"HDL homogéneo", o determinación directa de HDL-C. lores de LDL-C que se muestra en la Tabla39-7, donde también
EL LD L-C se calcula en la mayoría de los pacientes mediante se describe la clasificación para los valores de colesterol total,
la fórmula de Friedewald: LDL = CT - (HDL-C + TG/5), que HD L-C y trigl icéridos.
558 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especializada
•

Tabla 39-7. Clasificación de los valores del perfil lipídico

Perfil lipídico pediátrico (0-19 años)

mg/dL Años Bajo Deseable Límite alto Alto

Colesterol tata 1 < 170 170-199 ~ 200

Trigl icéridos 0-9 < 75 75-99 ~ 100
10-19 < 90 90-129 ~ 130
HDL colesterol < 40 > 45

LDL colesterol < 110 110-129 ~ 130

No-HDL colesterol < 120 120-144 ~ 145
Perfil lipídico adultos (2: 20 años)

mg/dL Bajo Deseable Sobre lo Límite Alto Muy Alto

deseable Alto

Colesterol total < 200 200-239 ~ 240

Triglicéridos < 150 150-199 200-499 ~ 500
HD L colesterol < 40

LO L colesterol < 100 100-129 130-159 160-189 ~ 190

Tabla 39-8. Principales factores de riesgo (con exclusión del LDL-C) Los factores de riesgo, además del LDL-C, incluyen la pre-
que modifican las metas de LDL-C* sencia o ausencia de CC, otras formas clínicas de enfermedad
ateroesclerótica y los factores mayores de riesgo distintos al
Fumador LDL-C (Tabla 39-8) (el LDL-C no se considera en esta Tabla porque
Hipertensión arterial (PA ~ 140/90 mmHg o en tratamiento el propósito de contar estos factores de riesgo es modificar el
anti hipertensivo) tratamiento del LDL-C).
HDL-C bajo ( < 40 mg/dl)** Basados en estos determinantes de riesgo se definen las
Historia familiar de CC prematura (CC en hombres parientes categorías de Riesgo Cardiovascular Global (CVG) que modifican
directos < 55 años; CC en mujeres parientes directas < 65 años) las metas y formas de tratamiento para disminuir el LDL-C:
Edad (hombre ~ 45 años; mujer ~ 55 años) • Bajo: menos de dos factores de riesgo.
• Moderado: dos o más factores de riesgo (riesgo de CC a 1O
* La diabetes se considera un riesgo equivalente a CC. años < 10%).
** HDL-C ~ 60 mg/dl se cuenta como factor de riesgo "negativo" (su • Moderadamente alto: dos o más factores de riesgo (riesgo
presencia resta un factor de riesgo de la cuenta total). de CC a 10 años 10%-20%).
• Alto: presencia de enfermedad vascular ateroesclerótica y/o
diabéticos y/o dislipidemias aterogénicas genéticas graves
Tabla 39-9. Metas de LDL-C para la prevención cardiovascular de (riesgo de enfermedad coronaria a 10 años > 20%).
acuerdo al riesgo CVG • Riesgo muy alto: son pacientes que ya tienen manifestaciones
clínicas de enfermedad ateroesclerótica coronaria, cerebral
Riesgo CVG LDL-C (mg/dL) o periférica y, además, tienen diabetes u otros factores de
riesgo no controlados (tabaco), o tienen síndrome metabólico
Bajo < 160 o un síndrome coronario agudo.
Moderado < 130
Las metas de LDL-C para la prevención cardiovascular según
Moderadamente alto < 130, opcional < 100 el riesgo CVG se presentan en la Tabla 39-9.
Otro parámetro que se ha propuesto para definir metas y tra-
Alto < 100, opcional < 70 tamientos es el colesterol no HDL (No-HDL-C) en pacientes con
Muy alto < 70 hipertrigliceridemia (TG ~ 200 mg/dL). El no-HDL-C equivale al
VLDL-C + LDL-C (que al ser calculado incluye las lipoproteínas
de densidad intermedia). La meta para el No-HDL-C es 30 mg/
 CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 559

dL más que la meta del LDL-C para cada categoría de riesgo; así, exámenes de rutina, practicados con "autoanalizadores que 11

por ejemplo, para un paciente con riesgo muy alto cuya meta de facilitan la medición rápida y simultánea de la mayoría de ellos.
LDL-C es 70 mg/d L, la meta del No-HDL-C será de 100 mg/dL. Ninguna de las pruebas bioquímicas disponibles reúne todas
las características ideales de ser sensible, específica, con valor
Rol de otros factores en la evaluación del riesgo cardio- predictivo, sencilla, rápida, sin riesgo para el paciente ni el personal
vascular. El riesgo de cardiopatía coronaria está influenciado por que la ejecuta y de un costo razonable. Sin embargo, muchas tienen
otros factores que no están incluidos entre los principales factores aceptación universal. Es común que se les denomine "pruebas
de riesgo (Tabla 39-8). Entre ellos están los hábitos de vida y otros 11
hepáticas aunque estrictamente no lo son. Menos correcto aun
,

factores que se continúan investigando como posibles candidatos. es denominarlas "pruebas de función hepática", ya que los niveles
Los primeros incluyen obesidad, inactividad física y dieta atero- sanguíneos de algunos de estos compuestos pueden alterarse
génica; los últimos consisten en lipoproteína(a), homocisteína, por mayor producción prehepática (ej.: bilirrubina en hemólisis)
factores proinflamatorios y protrombóticos, glicemia de ayuno o por obstrucción de la vía biliar extrahepática, sin que se haya
alterada, y evidencia de enfermedad ateroesclerótica subclínica. alterado la respectiva función de los hepatocitos.

SÍNDROME METABÓLICO PRUEBAS DE LABORATORIO EN EL ESTUDIO

El ténnino síndrome metabólico describe un grupo de factores
DE LAS ENFERMEDADES HEPATOBILIARES
de riesgo metabólico que incluyen dislipidemia aterogénica (TG Describiremos algunas pruebas (o "test") del laboratorio que se
elevados, partículas pequeñas de LDL-C, HDL-C bajo) , presión consideran básicas en el estudio de las enfermedades hepatobiliares.
arterial elevada, resistencia a la insulina (con o sin intolerancia Los laboratorios clín icos automatizados suelen incluir algunas o
11
a la glucosa) y estado protrombótico y proinflamatorio. Los indi- todas ellas en informes denominados "perfil bioquímico o "perfil
11
viduos con síndrome metabólico presentan típicamente obesidad hepático Estas pruebas prestan mayor utilidad cuando sus re-
•

abdomina l (Tabla 39-10). El síndrome metabólico se considera sultados se interpretan en conjunto con la anamnesis, el examen
una meta secundaria del tratamiento para disminuir el riesgo, físico y otros métodos de exploración funcional o anatómica.
después del objetivo primario que es el LDL-C. Otras pruebas bioquímicas, radioisotópicas e inmunológicas
suelen ser indispensables en situaciones clínicas bien definidas
y están descritas en otros capítulos de este texto.
Tabla 39-10. Diagnóstico de síndrome metabólico Los métodos de análisis químico que se utilizan en los
autoanalizadores son distintos a los métodos convencionales o
Medida Valor de referencia "manuales", por ello es necesario conocer sus propios rangos
de normalidad, su sehsibilidad y otras características que la
Hombre: > 102 cm experiencia clínica puede evaluar (Tabla 39-11).
Circunferencia abdominal
Mujer: > 88 cm

Trigl icéridos 2: 150 mgldl Bilirrubinemia. La bilirrubina es el pigmento que resulta

pri nci pa Imente del catabolismo de la hemoglobina. Circula
Hombre: < 40 mgldl en el plasma sanguíneo ligada a la albúmina y no puede ser
HDL-C
Mujer: < 50 mgld l excretada por la orina porque no es hidrosoluble. La bilirrubina
es captada rápida y selectivamente por los hepatocitos, donde
Presión arterial 2: 130/85 mmHg
es conjugada, principalmente con ácido glucurónico, mediante
Glucosa en ayunas 2: 110 mgldl* la actividad enzimática de una glucuronil-transferasa microso-
mal. Esta bilirrubina conjugada, más polar e hidrosoluble, es
* La Asociación Americana de Diabetes usa un punto de corte de 2: 100 mg/dl. excretada rápidamente a la vía biliar y al intestino, degradada
a urobilinoides y eliminada en la deposición. Si alguna circuns-
tancia patológica ocasiona el retorno de bilirrubina conjugada al
LABORATORIO BIOQUÍMICO HEPÁTICO plasma, ella filtra en la orina y la tiñe de un color café-amaril lento
H. Reyes• J. Ribalta característico (col uria) .
El laboratorio clínico mide el nivel sérico de la bilirrubina me-
Las enfermedades que dañan el hígado provocan alteraciones diante reacciones químicas que emplean un reactivo diazotado
metabólicas que se reflejan en la composición del medio interno y, cuya velocidad de reacción con la bilirrubina, en ausencia o
por ende, en la concentración de numerosos compuestos químicos en presencia de un acelerador (ej.: alcohol metílico) distingue
en la bilis, sangre, orina, deposiciones, líquido cefalorraquídeo, respectivamente una bilirrubina de reacción directa o rápida y
etc. La química analítica y la bioquímica permiten medir estos otra de reacción indirecta o lenta. El examen mide la bilirrubina
compuestos en distintos líquidos biológicos y aun en trozos de directa y la total; la bilirrubina de reacción indirecta se infiere
tejido hepático obtenidos por punción o en laparotomías. La de la diferencia entre ambas. Comúnmente se interpreta que la
experiencia clínica ha precisado su utilidad y sus limitaciones bilirrubina de reacción directa es bilirrubina conjugada, mientras
para diagnosticar las enfermedades del hígado y las vías biliares, que la de reacción indirecta sería bi Iirru bina no-conjugada.
para evaluar su pronóstico y controlar su evolución. El labora- Pero la correlación entre la bilirrubina de reacción directa y la
torio clínico ha incorporado muchas de estas mediciones como bi Ii rru bina conjugada no es perfecta, según han demostrado
560 1 SEMIOLOGÍA MÉD ICA • Parte V. Exámenes de laboratorio cl ínico y de exploración especializada

Tabla 39-11. Perfil hepático de los conductos excretores de la bi lis. Si la elevación de la

bi lirrubinemia total no se acompaña de una elevación para lela
Examen Unidad de Resultado Valores de de la bil irrub ina directa , y el paciente no presenta coluria,
medida referencia corresponde investigar causas de hiperbilirrubinemia que van
desde su prod ucción hasta su ingreso al hepatocito, antes de
SGOT U/L 10-40 la conjugación. Si la hiperbilirrubinemia se acompaña de una
elevación proporciona I de la biIi rru bina directa, el paciente
SGPT U/L 10-55 tendrá coluria y deberá discutirse el diagnóstico entre las en-
Índice SGOT/SGPT ... . .. 0,8-1,5 fermedades que dañan la función excretora del hepatocito y las
obstrucciones de la vía biliar.
GGT U/L 4-50 El diagnóstico diferencial de una ictericia por lesión hepato-
celular, una colestasis intrahepática o una ictericia obstructiva
Fosfatasas alca linas U/L ... 45- 11 5 mecán ica, no puede basarse ún icamente en el aná lisis de las
-- .,.-

Bilirrubina total mgldl 0-1 cifras de bilirrubinemia y sus fracciones, sino que exige, además,
_J otros datos clínicos y de laboratorio e incluso instrumentales.
Bilirrubina directa mgldl ... 0-0 ,3 No existe correlación estricta entre la magnitud de una hiper-
bilirrubinem ia y la gravedad de la enfermedad que la provoca.
Tiempo de seg Cuando la bi lirrubina sérica total sobrepasa 30 mg/d L es
protrombina % 90-1 00 prácticamente seguro que interviene más de un factor patogé-
nico; por ejemplo, la enfermedad fundamental puede ser una
Control normal seg ... hepatitis, a la cual se agrega una hemólisis (con sobreproduc-
INR* ción de bili rrub ina) o una insuficiencia renal (que disminuye la
excreción urinaria de la bilirrubina conjugada).
Valores de referencia ajustados por edad y/o sexo.
* Para el lnternational Normalized Ratio (INR) se consideran anormales valores
sobre 1,0. Bilirrubina en orina. Su presencia se reconoce por el color
café-amaril lento homogéneo de la ori na; al agitarla, la espuma
tiene color amarillo y al mojar un paño blanco o algodón se
los análisis cromatográficos. En hiperbil irrubinemias leves (ej.: tiñen de amarillo. Este último signo puede disti nguirse fácilmente
menos de 3 mg/dL de bilirrubina total) la bilirrubina de reacción examinando la ropa interior y de cama del paciente. La intensidad
directa suele dar una apreciación exagerada de la proporción del color se relaciona con la concentración de bilirrubina en la
de bi lirrubina conjugada, lo que dificulta el diagnóstico de un orina, dependiendo de la cantidad del pigmento excretado y del
síndrome de Gilbert u otros trastornos en los que se espera volumen de orina en que se excreta.
encontrar exclusivamente bili rrubina no-conjugada en el suero, Como solamente la bilirrubi na conjugada es hidrosoluble
como ocurre en las hemólisis. Los métodos utilizados en los y puede filtrar a la ori na , la comprobación de coluria perm ite
autoanalizadores tienden a informar una proporción mayor de deducir que existe una hiperbi lirrubinemia originada después
bilirrubina directa que la medida en el mismo suero con métodos de la conj ugación del pigmento.
"manuales basados en la reacción diazo.
11
La mayor utilidad clínica de este signo reside en la precocidad
En el adulto y en el niño normales, la bilirrubina sérica total con que puede ser detectado, especialmente en el comienzo
fluctúa entre 0,6 y 1,0 mg/d L. En la población general los valores de las hepatitis y si el enfermo es examinado con luz natural,
de bilirrubinemia no tienen una distribución gaussiana, sino que circunstancias en que la coluria puede ser evidente mientras
tienden a concentrarse hacia el límite mayor; por ende, suelen una ictericia conj untiva! leve es imperceptible.
aceptarse como normales a cifras de bilirrubina total hasta 1,2 La comprobación química de la bilirrubinuria es rápida y sim-
mg/dL. La bilirrubina directa no sobrepasa habitua lmente 0,3 ple, pero sem icuantitativa. La sensibilidad de algunos métodos
mg/d L o el 20% de la bilirrubina total. reconoce concentraciones ta n bajas como O, 1 mg/d L y permite
La bilirrubinemia es un examen poco sensible para detectar asegurar que el color de la orina está dado por bilirrubina y no
las enfermedades hepáticas. La capacidad hepática de mantener por otros pigmentos. Existen técnicas cuantitativas más precisas,
el clearance de este pigmento supera varias veces su producción pero son más complicadas y no tienen util idad clínica práctica.
diaria. No es infrecuente encontrar signos clínicos de una en-
fermedad hepática crónica avanzada con bi lirrubinem ia normal Urobilinógeno fecal. En el color normal de la deposición
(ej. : cirrosis alcohólica con encefalopatía). Muchas enfermedades influyen los pigmentos presentes en la dieta, la eliminación biliar
hepáticas agudas pueden comenzar con síntomas y signos de de bil irru bina y sus derivados, la flo ra bacteriana intestinal , la
extrema gravedad, mientras que la ictericia aparece varios días velocidad del tránsito intestinal, etc . El metabol ismo de la flora
después (ej. : hepatitis virales, hígado graso agudo obstétrico, bacteriana intestinal modifica la estructura química de la bilirrubina
síndrome de Reye) . conjugada y la convierte en compuestos químicos englobados
Por el contrario, la comprobación de hiperbilirrubinemia tiene en el térm ino "urobilinoides cuya medición se expresa como
11
,

gran importancia para orientar el diagnóstico hacia las enferme- "urobi linógeno feca l que oscila entre 50 y 250 mg/día.
11
,

dades hepatobiliares, ya que la mayoría de los casos de ictericia La disminución o ausencia de bilirrubina y sus derivados en
corresponden a enfermedades del hígado o a obstrucciones la deposición, principalmente por obstrucción completa de la
 CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 561

vía biliar, produce una decoloración blanco-amarillenta que se autoanalizadores dan resultados muy parecidos a los métodos
denomina acolia; los pacientes suelen describirla como "color manuales.
masilla". Este signo orienta el diagnóstico hacia las causas que Los valores normales de SGOT en el suero fluctúan entre
dificultan o impiden la llegada de bilis al duodeno. La veracidad 10 y 40 UI/L y los de SGPT entre 10 y 30 UI/L; distintos
de este signo depende de la experiencia del observador y de la laboratorios pueden establecer pequeñas variaciones a estos
acuciosidad con que examina la deposición; por ello, es más rangos, que dependen principalmente de diferencias en las
confiable cuando lo observó el médico en lugar de ser un dato técnicas empleadas.
proporcionado por el paciente. Una mínima injuria celular es capaz de elevar la actividad
Una obstrucción biliar completa y prolongada se refleja en séri ca de las transaminasas. Debido a esto, su medición tiene
ausencia de urobilinógeno en la deposición. Un aumento de gran utilidad para el diagnóstico precoz de las hepatitis, sean
producción de bilirrubina por hemólisis produce una excreción de origen viral o tóxico (ej .: etanol, algunos medicamentos) y
fecal de urobilinógeno de más de 400 mg/día. Actualmente también para calificar la evol ución de las hepatitis. El clínico debe
disponemos de otros métodos instrumentales, radiológicos y del recordar que un aumento de estas enzimas no es un indicador
laboratorio que permiten dar respuestas más claras y rápidas a específico de daño hepatocelular, ya que pueden elevarse en
estos problemas diagnósticos y por ello ya no se utiliza la me- lesiones extrahepáticas (coledocolitiasis, pancreatitis agudas,
dición del urobilinógeno fecal en el laboratorio clínico de rutina. infarto ca rdíaco, otras necrosis musculares); su interpretación
correcta requiere analizar otros datos y hallazgos clínicos, así
Urobilinógeno urinario. Mientras el 90% de los urobilinoides como la magnitud y la evolución temporal de la actividad ami-
es excretado en la deposición, el 10% restante es reabsorbido notransferásica en el suero.
en el intestino, entra a la circulación en la sangre portal, luego La magnitud de una elevación de transaminasas séricas
es captado por el hígado y excretado en la bilis. Una mínima suele ca lificarse (arbitrariamente) como "leve" (hasta 5 veces
proporción del urobilinógeno reabsorbido es eliminado en la sobre el límite superior normal), "moderada" (5 a 1O veces el
orina (0,2 a 4 mg/día). límite superior normal) o "acentuada" (mayor de 10 veces el
La medición del urobilinógeno urinario tiene utilidad clín ica 1ímite superior norma 1).
muy escasa, porque su resultado está sujeto a múltiples variables: Las hepatitis agudas virales pueden provocar niveles sobre
hora de toma de la i:nuestra, pH de la orina, especificidad de la 5.000 UI/L, especialmente al comienzo del cuadro clínico, cuando
reacción química que lo detecta, etc., y porque la información la ictericia es todavía imperceptible; en los días siguientes, al
que proporciona es poco específica. comenzar el período ictérico, los valores pueden oscilar entre
Cuando en un paciente ictérico no se detecta urobilinógeno 500 y 5.000 UI/L.
en la orina, debemos suponer que no está llegando bilirrubina La comprobación de valores muy altos de transaminasas
al intestino. En un paciente sin otros signos de enfermedad obliga a pensar de inmediato en un daño hepático agudo y difuso
hepática, un aumento del urobilinógeno en la orina indica que (hepatitis virales o por otras causas) . Si el cuadro clínico tiene
hay un exceso en la producción de bilirrubina (ej.: hemólisis). otros elementos que hagan probable el diagnóstico de hepatitis
aguda, la comprobación de transaminasas sobre 1.500 UI/L
Transaminasas. Las transaminasas (o aminotransferasas) tiene gra n valor, apoyándolo. En las mismas circunstancias
son enzimas que catalizan la transferencia de grupos a-amino clínicas, un resultado normal o una elevación modesta (100 a
desde aspartato y alanina a a-cetoácidos, en el ciclo del ácido 500 UI/L) hacen dudar del diagnóstico clínico planteado o de
cítrico. Se encuentran en casi todos los tejidos pero son más la validez del examen del laboratorio.
activas en el hígado, corazón y músculo esquelético y, en menor En las hepatitis agudas, virales o de otra causa, la magnitud
proporción, en el tejido adiposo, cerebro y riñón. La actividad de la elevación de actividad de transaminasas en el suero no tiene
normal de estas enzimas en el suero humano se atribuye a su correlación con la gravedad de la enfermedad ni con su pronóstico.
traspaso desde el citoplasma a la circulación durante el recam- Las hepatitis crónicas suelen acompañarse de elevaciones
bio celular. El aumento de la actividad enzimática en la sangre muy variables de las transaminasas, dependiendo de su causa,
reflejaría un daño o injuria celular; los valores más elevados se gravedad y evolución histológica.
deberían a una necrosis celular. Pueden encontrarse elevaciones leves o moderadas ( 100 a
Las aminotransferasas más frecuentemente utilizadas en 250 UI/L) de las transaminasas séricas en otras enfermedades,
clínica son la transaminasa oxaloacética (SGOT) o aspartato como en la ci rrosis biliar primaria, en la colestasis intrahepá-
aminotransferasa (ASAT) y la transaminasa glutámico-pirúvica tica del embarazo (o "colestasis gravídica"), en hepatitis por
(SGPT) o alanina aminotransferasa (ALAT). Existe una correla- estrógenos u otros fármacos, en tu mores hepáticos primitivos (

ción notoria pero inconsistente entre sus niveles de actividad o metastásicos, en enfermedades granulomatosas del hígado
en el suero y la gravedad o extensión de la injuria tisular, como (Hodgkin, TBC, sarcoidosis), en obstrucciones de la vía biliar
ocurre por ejemplo, en las hepatitis agudas virales o por etanol. extrahepática, en la insuficiencia cardíaca congestiva o en anoxias
En el laboratorio clínico, la actividad sérica de estas enzimas hepáticas. Excepcionalmente estas enfermedades pueden dar
se mide por una reacción enzimática acoplada, y el resultado valores séricos mayores, pero siempre muy transitorios.
puede expresarse en unidades internacionales (UI) o micro- Las cirrosis hepáticas alcohólicas cursan con niveles séricos de
moles de substrato transformado por minuto. La expresión en transaminasas normales o poco elevados, aun cuando la distorsión
unidades Karmen equivale a 0,482 UI/ L de suero, o a 1 UI/ L si de la arquitectura hepática y la desaparición de los hepatocitos
la reacción se mantuvo a 37ºC. Los métodos automatizados en alcanza grados máximos. En estos pacientes, la comprobación de
562 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especializada
•

transaminasas séricas elevadas, obliga a buscar una explicación, Se puede soslayar el problema midiendo simultáneamente otras
tal como una hepatitis alcohólica sobreimpuesta, u otras. enzimas de origen hepático que tienen comportamiento parecido
a las FA (ej.: gammaglutamil transpeptidasa y 5'-nucleotidasa).
Fosfatasas alcali nas. Son un conjunto de isoenzimas con
actividad fosfohidrolásica sobre monoésteres ortofosfóricos. Se Gammaglutamil transpeptidasa (GGT). Esta enzima, que
ubican en las membranas celulares de los hepatocitos, en el se encuentra en el riñón, hígado y páncreas, cataliza la trans-
hueso, riñón, mucosa intestinal, en los leucocitos y en la pla- ferencia de grupos y-glutamil desde y-glutamil péptidos a otros
centa. Su función fisiológica se relaciona con los procesos de péptidos y a a-aminoácidos. Su actividad sérica normal (6 a
transporte en las membranas celulares. 28 U/ L) es relativamente estable desde los 4 años de edad y
La actividad de fosfatasas alcalinas (FA) en el suero normal no se modifica durante el embarazo normal.
resultaría del paso a la circulación de una proporción pequeña La GGT sérica puede aumentar en casi todas las enfermedades
de isoenzimas, procedentes de los distintos tejidos que las con- hepáticas, en las obstrucciones de la vía biliar y en enfermedades
tienen. Los métodos químicos de uso clínico habitual miden la pancreáticas; elevaciones de menor cuantía se ven también en
suma de actividades de todas estas isoenzimas y, por ende, su pacientes con metástasis óseas, en algunas neuropatías, y en
expresión más correcta es en plural: "fosfatasas alcalinas séricas". el infarto cardíaco. Inicialmente se le atribuyó valor diagnóstico
Su rango normal, en unidades internacionales, va de 21 a como "marcador de colestasis", pero los procesos inflamatorios
85 UI/L. Los métodos automatizados generan valores aún más del hígado puedan dar también valores séricos muy altos. Se
elevados. Tal como ocurre con la mayoría de los métodos del encuentra GGT elevada durante la ingestión exagerada de etanol
laboratorio clínico, junto con el resultado es conveniente dar a (exista o no una enfermedad hepática alcohólica) y en pacientes
conocer el rango de normalidad aceptable para la técnica utilizada. tratados crónicamente con barbitúricos o con difenilhidantoína.
Durante el crecimiento corporal (niños, adolescentes) hay Las causas ajenas al hígado y la vía biliar que pueden elevar
una mayor actividad enzimática sérica proporcionada por la la GGT son distintas a las causas no hepatobiliares de alteración
isoenzima de origen óseo. En la segunda mitad del embarazo de las FA. Por ende, una elevación simultánea de GGT y de FA
puede aumentar la actividad de FA séricas por adición de la en el suero apoya la interpretación de que existe una patología
isoenzima de origen placentario. hepática, una colestasis o una obstrucción biliar.
Diversas condiciones patológicas aumentan la actividad
sérica de las FA. Las isoenzimas de origen hepático aumentan Tiempo de protrombina. La mayor parte de las proteínas que
en las obstrucciones de los conductos biliares, en las colestasis participan en la coagulación de la sangre son sintetizadas por
intrahepáticas, en las hepatitis (de distintas causas), en colan- el hígado. Dado que su vida media en el plasma es muy corta
gitis crónicas ("cirrosis bi Iiares", primarias o secundarias), en (pocas horas para el Factor V y 4 días para el fibrinógeno) , la
tumores hepáticos primarios y secundarios, en enfermedades disminución de su síntesis en el hígado se refleja rápidamente
granulomatosas y en otros procesos infiltrantes del hígado en una disminución de su nivel plasmático, especialmente en
(linfomas, tuberculosis, sarcoidosis, sífilis secundaria), en los el daño hepático agudo.
abscesos hepáticos y en otras lesiones que "ocupan espacio", El método de laboratorio utilizado rutinariamente en la
en la hepatomegalia de la insuficiencia cardíaca congestiva evaluación de los pacientes con enfermedades hepáticas es
y de la pericarditis constrictiva. Siendo tan variada la gama la medición del tiempo de protrombina en una etapa. Además
de enfermedades que pueden elevar las FA, la interpretación de su simplicidad y rapidez, este método es todavía el más
adecuada de este examen exige un análisis del cuadro clínico ventajoso para regular la terapia anticoagulante con drogas
y de otros exámenes del laboratorio. protrombopénicas, lo que también influye para mantenerlo en
La elevación de FA tiene mejor correlación con el diagnóstico el laboratorio el ínico de rutina.
definitivo en las siguientes circunstancias clínicas: Los resultados se expresan comúnmente como "porcentaje
• Cuando estas enzimas séricas se elevan proporcionalmente de la concentración de protrombina", basándose en la com-
más que otros "marcadores de daño hepático" (ej.: bilirrubina, paración con una curva de diluciones de un plasma control.
transaminasas) se configura lo que se llama un esquema o Aunque esta expresión tiene objeciones bien fundamentadas,
"patrón" colestásico, que induce a investigar preferentemente sigue siendo utilizada en la mayoría de los laboratorios clínicos.
las causas de obstrucción biliar y las de colestasis intrahepática. Algunos agregan la medición de concentración del Factor V, cuyas
• Cuando las FA séricas están elevadas aisladamente, siendo variaciones están todavía mejor relacionadas con la capacidad
normales otras "pruebas hepáticas", estimulan a investigar de síntesis proteica en el hígado.
primero las "lesiones que ocupan espacio": tumores, gra- La disminución del tiempo de protrombina es una medida
nulomas, etc. También puede darse este fenómeno en las inespecífica y moderadamente sensible de insuficiencia hepática.
etapas iniciales de la colangitis biliar primaria ("cirrosis biliar Una ca rencia de vitamina K (por malabsorción intestinal o por
primaria") y la colangitis esclerosante primaria. falta prolongada en la dieta) puede también disminuir el tiempo
de protrombina; en estas situaciones, si la función hepática de
Existen métodos químicos, electroforéticos e inmunológicos síntesis proteica está conservada, el tiempo de protrombina
que permiten separar y medir las distintas isoenzimas de fosfa- y especialmente el Factor V deben restituirse a la normalidad
tasas alcalinas en el suero y, por consiguiente, orientan hacia el 24 horas después de la administración parenteral de 1O o 20
sitio de origen de una actividad enzimática anormal. El costo y mg de vitamina K. Un tiempo de protrombina marcadamente
relativa complejidad han limitado su uso en el laboratorio clínico. prolongado (menor de 40% del control normal) y que no mejora
 CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 563

después de administrar vitamina K por vía parenteral, indica En el esquema colestásico hay elevación preferente en la
una falla funcional hepática grave. sangre de las FA, GGT, colesterol y otros lípidos, y las sales
Esta prueba presta gran utilidad en los casos de insuficien- biliares; en estos casos, si desciende la protrombinemia, se
cia hepática fulminante , cuando pueden pesquisarse caídas corrige después de inyectar vitamina K.
a va lores entre el 0% y el 15% aun antes de que aparezcan La definición de estos patrones del daño hepático se completa
ictericia o manifestaciones de encefalopatía. Además, en los con otras pruebas de laboratorio y con elementos de la clínica
casos de hepatitis aguda grave, la persistencia del tiempo (ej. : astenia y náuseas en las hepatitis, prurito cutáneo extenso
de protrombina en valores bajo 40% es un indicador de mal y sine materia en las colestasis).
pronóstico, mientras que su recuperación a valores sobre 80% Muchas enfermedades hepáticas se manifiestan preferentemente
tiene un significado favorable. por un patrón hepatítico (ej. : hepatitis virales y por isoniacida)
En las etapas finales de la evolución de la cirrosis hepática mientras otras lo hacen con un patrón colestásico (ej .: colestasis
alcohólica es excepcional encontrar valores de protrombina del gravídica, colangitis biliar primaria o "cirrosis biliar primaria",
80% o más. ictericia por gestágenos) . En un tercer grupo se entremezclan
ambos esquemas (ej.: ictericia por clorpromazina).
Albúmina sérica. Es otra de las proteínas que se sintetizan Estos esquemas permiten también una estimación del pro-
exclusivamente en los hepatocitos y son rápidamente trasladadas nóstico: los casos de daño hepático agudo de forma puramente
a la sangre o a otros tejidos, donde cumplen funciones específicas. colestásica tienden a tener una evolución más prolongada, pero
Una enfermedad hepática puede disminuir la síntesis de aibúmina sin signos de gravedad y con excelentes posibilidades de recupe-
y, por lo tanto, su concentración sanguínea. Sin embargo, otros ración (ej .: colestasis por gestágenos, por nitrofurantoína y otros
factores pueden influir en el nivel sanguíneo de esta proteína y por medicamentos); cuando el daño hepático agudo tiene forma pu-
el lo su correlación con la gravedad de una enfermedad hepática no ramente hepatítica, pena el riesgo de una evolución fulminante y
es siempre satisfactoria. La vida media de la albúmina circulante con alta letalidad (ej.: hepatitis virales, por halotano e isoniacida).
es aproximadamente 20 días, lo cual permite que en los primeros
días de un daño hepático agudo (ej. : hepatitis fulminante) se
PRUEBAS DEL LABORATORIO PARA
encuentren concentraciones séricas normales de esta proteína.
EL DIAGNÓSTICO DE LA ENCEFALOPAT(A
Cabría esperar una mejor correlación en las enfermedades
HEPÁTICA
crón icas (ej.: cirrosis hepática alcohólica), pero no es infrecuente
que aun en sus etapas avanzadas y en pacientes con una des- Amonio sanguíneo. La mayor parte del amonio sanguíneo
nutrición evidente, se detecten niveles normales de albúmina procede de la dieta y de la amoniogénesis en la pared del tubo
sérica. En este caso pueden estar influyendo la distribución del digestivo y en el lumen intestinal, especialmente por actividad
pool de albúmina entre los espacios intra y extravascular y el de las bacterias intestinales sobre los compuestos nitrogenados
volumen plasmático real. del contenido intestinal. Este amonio es absorbido por la mucosa
Pese a estas limitaciones, la albúmina sérica es útil cuando se intestinal, entra a la circulación sanguínea portal, es captado por
desea evaluar una insuficiencia hepática crónica y el pronóstico las células hepáticas y transformado en urea, la cual vuelve a
del paciente frente a eventuales tratamientos quirúrgicos (ej.: la circulación y es eliminada en la orina. La concentración de
cirugía de la hipertensión portal, trasplantes hepáticos). amonio en la sangre periférica puede aumentar cuando la síntesis
El rango de normalidad para la albúmina va de 3,5 a 5,0 g/ de urea está impedida por una falla func ional del hígado o por
dL de suero, equivalente al 50%-70% de sus proteínas totales. un cortocircu ito portosistémico que dificulte el paso de la sangre
El fraccionamiento electroforético de las proteínas séricas per- portal por los sinusoides hepáticos. También puede aumentar el
mite conocer simultáneamente la concentración y distribución amonio sanguíneo en ciertos trastornos congénitos del metabolis-
porcentual de las alfa, beta y gammaglobulinas; estos datos mo de la urea y cuando se ha practicado una ureteroileostomía.
suelen ser muy útiles en la evaluación diagnóstica de algunas El aumento de la concentración intracelular del amonio pro-
enfermedades hepáticas (ej.: hepatitis crónica activa, cola ngitis duce efectos tóxicos, particularmente evidentes en las funciones
crónicas o "cirrosis biliares"). cerebrales. El amonio es uno de los compuestos que jugaría
rol importante en la patogenia de la encefalopatía hepática (o
enceta lopatía portosistém ica). En los pacientes en coma hepá-
ESQUEMAS HEPATÍTICO Y COLESTÁSICO
tico es habitual que los niveles de amonio en la sangre y en el
En una proporción importante de los pacientes con enferme- líquido cefalorraquídeo (LCR) estén elevados, pero la correlación
dades hepática.s, especialmente agudas, es posible definir si entre la concentración de amonio sanguíneo y la gravedad de
predomina un daño hepatocelular, con inflamación y necrosis, la encefalopatía es muy pobre. Esta correlación es mejor si el
o una falla en la secreción de la bilis, desde el citoplasma de amonio se mide en la sangre arterial que en la venosa.
los hepatocitos a los canalículos biliares. Este último fenómeno La mayor utilidad del examen está en el diagnóstico
se define como colestasis intrahepática y remeda lo que ocurre diferencial de los comas y de las alteraciones mentales de
después de una obstrucción mecánica del colédoco. causa oscura: una concentración sanguínea elevada de
El esquema hepatítico se caracteriza por una elevación im- amonio apoya la posibilidad de que existe una insuficiencia
portante ( 1O o más veces sobre lo normal) de las transaminasas hepática. La interpretación de este examen es más difíci I si
y una disminución del tiempo de protrombina, que no mejora el paciente tiene, simultáneamente, una insuficiencia renal
con la administración parenteral de vitamina K. (aguda o crónica).
564 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especializada

Glutamina en el líqu ido cefalorraquídeo. La detoxicación Tabla 39-12. Marcadores de los virus de las hepatitis
del amonio sigue dos rutas: la síntesis de urea, que ocurre
mayoritariamente en el hígado, y el acoplamiento del amonio Virus Marcador Siglas*
con glutamato para formar glutamina, la cual entra al ciclo
metabólico de los ácidos tricarboxílicos. Este segundo proceso Anticuerpo antivirus A clase lgM Anti-HA lgM
Virus A - -
ocurre preferentemente en el cerebro, el músculo y otros teji- Anticuerpo antivirus A clase lgG Anti-HA lgG
dos. Cuando aumenta la concentración sanguínea del amonio
se estimula la síntesis cerebral de glutamina y ella difunde al Antígeno de superficie del virus B HBs Ag
líquido cefalorraquídeo (LCR).
La glutamina no es neurotóxica y no juega rol en la patogenia Anticuerpo antiantígeno de Anti-HBs Ag
superficie del virus B
de la encefalopatía hepática, pero es un buen marcador para
su diagnóstico. En los pacientes con encefalopatía hepática, la Anticuerpo anticore clase lgM Anti-H Be lgM
concentración de glutamina aumenta notoriamente en el LCR, del virus B
manteniendo una correlación muy buena, aunque no perfecta,
con la gravedad de la encefalopatía. Esta correlación es mejor Vi rus 8 Anticuerpo anticore clase lgG Anti-H Be lgG
que con el amonio sanguíneo y no existe otro examen de labo- del virus B
---
ratorio que la haya superado. Antígeno e del vi rus B HBe Ag
La especificidad de esta prueba es muy alta, pero tampoco
es perfecta: la glutamina del LCR puede elevarse también en Anticuerpo anti antígeno e del Anti-H Be
el coma por insuficiencia res pi rato ria con hiperca pn ia crónica, virus B
sin que los pacientes tengan aumento del amonio en la sangre
ARN viral: ARN virus B PCR virus B
o en el LCR. En cambio, la glutamina del LCR no aumenta
en otros comas metabólicos, ni en los de origen vascular o Anticuerpo antivirus C Anti-HC
traumático. Por consiguiente, el examen es particularmente Test de confi rmación de los
útil en pacientes con enfermedad hepática en quienes aparez- anticuerpos antivirus C
ca un trastorno de conciencia cuya causa no esté clara. Por Virus e
ejemplo, un cirrótico alcohólico desarrolla un coma que puede ARN viral: ARN virus C PCR virus e
deberse no solo a la enfermedad de fondo, sino también a un Genotipo del virus C
traumatismo encéfalo craneano con hematoma subdural, al
consumo de drogas depresoras del sistema nervioso central o a Anticuerpos antivirus O clase Anti-HD
Virus D
una intoxicación alcohólica . En el paciente agitado y delirante, lgM e lgG**
este examen ayuda a distinguir la encefalopatía hepática del
Anticuerpo antivirus E** Anti-HE
síndrome de privación alcohólica. Finalmente, en pacientes Virus E
ARN viral en suero y deposiciones
con trastornos de conciencia fluctuantes y de causa oscura,
la comprobación de glutamina elevada en el LCR obliga a * Se emplean las siglas en inglés, por su mayor difusión internacional.
investigar una hepatopatía, que probablemente es responsable ** No son de uso habitual.
del problema neurológico.
En la mayoría de las circunstancias mencionadas es necesario
practicar una punción lumbar para tener un examen completo
Marcadores del virus A
del LCR, químico y bacteriológico, lo que permite solicitar tam-
bién una medición de la glutamina. Los valores normales de Anticuerpo antivirus A clase lgM (anti-HA lgM). Se hace
glutamina en el LCR se distribuyen entre 2 y 12 mg/dL; cifras positivo en el suero desde los primeros días del comienzo del
sobre 20 mg/dL se deben considerar significativamente elevadas. cuadro clínico, cuando este existe, y permanece positivo hasta
El resultado de este examen puede aparecer exagerado cuando aproximadamente 10 semanas de iniciado el mismo. Su positi-
simultáneamente hay cifras de uremia muy altas; en este caso vidad se interpreta como infección actual o reciente por virus A.
se puede aplicar un factor de corrección.
Anticuerpo antrvirus A clase lgG (anti-HA lgG). Aparece
aproximadamente dos meses después de una infección por
MARCADORES DE LOS VIRUS el virus de la hepatitis A y persiste positivo durante toda la
DE LAS HEPAllTIS vida del individuo infectado. Su positividad se interpreta como
Es posible determinar la existencia de anticuerpos contra algunos infección antigua (de tiempo indeterminado) por el virus A y
componentes de los diferentes virus de las hepatitis por el método no tiene mayor significado clínico en países donde la infección
de ELISA, o detectar ARN viral en forma cuali o cuantitativa por por el virus A es endémica. Su mayor utilidad está en indicar
una reacción de polimerasa en cadena (PCR), lo que permite la vacunación para los adultos que den un resultado negativo.
hacer un diagnóstico etiológico de las diferentes hepatitis agudas, Los kits de ELISA lo determinan generalmente como anti-HA
cuando estos marcadores son positivos, o estimar la magnitud total, lo que corresponde a una mezcla de lgM e lgG anti-HA,
de la infección y emitir un pronóstico (Tabla 39-12). pero mayoritariamente es lgG.
 CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 565

Marcadores del virus B pueden persistir infectados con el virus B a pesar de la sero-
conversión, cuando tienen infección por variantes del virus B.
Antígeno de superficie del virus B(HBsAg). Corresponde a la
cubierta proteica del virus By su presencia indica una infección PCR para el virus B. Es la determinación del ARN viral por
activa por el virus . Es el sello del diagnóstico de infección por el la técnica de reacción de polimerasa en cadena (PCR). Puede
virus B. Se hace positivo semanas después del contagio, y ya ser cuali o cuantitativa; esta última se conoce como medición
está presente cuando aparece el cuadro clínico, si este existe. de la "carga viral del virus de la hepatitis B". La determinación
Persiste positivo mientras se mantiene la infección. Históricamente cualitativa es más sensible que la cuantitativa y se usa gene-
fue el primer marcador de uno de los vi rus de las hepatitis y ralmente para decidir un tratamiento con fármacos antivirales y
a fines de la década de 1960, cuando fue descubierto, se le para evaluar la respuesta a dicho tratamiento. Son de alto costo,
conoció como "antígeno Australia" . en comparación con las técnicas de ELISA.

Anticuerpo antiantígeno de superficie del virus B (an- Genotipo del virus B. Es posible determinarlo, pero no parece
ti-HBsAg). Es el anticuerpo contra la cubierta proteica del virus, tener uti Iidad clínica.
elaborado por el huésped cuando la infección es autolimitada .
Solo es detectable por ELISA cuando el HBsAg ya ha desa-
Marcadores del virus C
parecido, situación conocida como "seroconversión". Persiste
positivo durante años y se interpreta como testigo de inmunidad Anticuerpo antivirus C (anti-HCV). Se han desarrollado
contra el virus B, la que puede ser activa (en caso de infección) técnicas de ELISA cada vez mejores para su determinación. No
o pasiva (cuando hubo vacunación) . obstante, las que están en uso actualmente aparecen positivas
4 a 6 semanas después del contagio. Cuando la infección por el
Antígeno core del virus B (HBcAg). Es un antígeno intra- virus C evoluciona con el cuadro clf nico de una hepatitis aguda, el
celular que solo se expresa en hepatocitos infectados y no es test puede ser negativo, por lo cual no es útil para el diagnóstico
detectable en suero. etiológico de la infección reciente. En cambio, es útil para el
diagnóstico de las infecciones crónicas, particularmente en el
Anticuerpo anticore clase lgM (anti HBc lgM). Es un diagnóstico etiológico en casos de hepatitis crónicas o cirrosis
anticuerpo dirigido contra algunos componentes del núcleo presuntamente "criptogénicas". Los kits de ELISA actualmente
del virus B. Se hace positivo un tiempo variable después del en uso tienen alta sensibilidad y especificidad; sin embargo
contagio y ya está presente cuando se inicia el cuadro clínico pueden dar resultados positivos falsos, por lo que es necesario
de la hepatitis B, si este ocurre, porque en muchos individuos solicitar un test de confirmación. También existe la posibilidad
la infección por virus Bes clínicamente inaparente. Desaparece de un falso negativo, especialmente en déficits inmunitarios o
aproximadamente 10 semanas después de iniciado el cuadro una infección muy reciente.
clínico y su presencia se interpreta como una infección aguda
o reciente por el virus de la hepatitis B. Test "de confirmación" de los anticuerpos anti vi rus C. El
que se utiliza con mayor frecuencia usa la técnica inmunoblot
Anticuerpo anticore clase lgG (anti HBc lgG). Se hace recombinante contra anticuerpos antivirus C (RIBA).
positivo cuando disminuye y se negativiza el anti-HBc lgM y
persiste positivo por toda la vida del individuo. Su presencia se PCR para el virus C. Es la determinación del ARN viral por
interpreta como marcador de infección antigua por el virus de la técnica de reacción de polimerasa en cadena (PCR), que puede
hepatitis B. No tiene propiedades "defensivas" propiamente tales ser cualitativa o cuantitativa, también conocida como "carga
contra el virus, ya que persiste positivo tanto en los individuos viral del virus de la hepatitis C". La reacción cualitativa es más
que mantienen el virus (portadores crónicos) como en los que sensible que la cuantitativa y es el test ideal para confirmar una
logran eliminarlo. infección por el virus C.

Antígeno e del virus B(HBe Ag). Es una fracción del núcleo Genotipo del virus C. Es posible determinarlo, lo que tiene
del virus B y se hace positivo simultáneamente o unos días importancia para el pronóstico, ya que la respuesta a los tra-
después que aparece en el suero el HBsAg. Su presencia se tamientos antivirales es diferente en los distintos genotipos del
asocia habitualmente con altos niveles de ARN viral en suero y virus C. En Chile, el genotipo más prevalente es 1B.
altas tasas de transmisión del virus. Su persistencia tres a cuatro
meses después de haberse hecho positivo hace pensar que el Marcadores del virus D
individuo evolucionará hacia una infección crónica por el virus B.
Anticuerpos antivirus D lgM y totales (lgM más lgG}.
Anticuerpo antiantígeno e del virus B(Anti HBe). Aparece Determinados por ELISA, son los exámenes más asequibles
en el suero cuando el HBeAg ya se ha negativizado y persiste para diagnosticar la infección por virus D. También es posible
positivo por 1 a 2 años después de la resolución de la infección determinar ARN viral por técnicas de PCR o detectar la pre-
por el virus B. Se asocia a disminución del ARN viral en suero sencia del virus en tejido hepático (biopsia) por técnicas de
y remisión de la enfermedad. Sin embargo, algunos individuos inm unohistoq uímica.
566 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especializada
•

Anticuerpos antimicrosomales hígado/riñón tipo 1(anti

Marcadores del viru s E
LKM 1). Son positivos en el 100% de las hepatitis autoinmunes
Anticuerpos antivirus E (anti-HE). Mediante técnica de tipo 11.
ELISA es posible detectar anticuerpos antivirus E, clase lgM, Anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCA). En el
que aparecen tempranamente cuando existen manifestaciones último tiempo los p-ANCA (pattern peri nuclear en inmunofluo-
clínicas de la enfermedad y pueden permanecer positivos varios rescencia) se han reconocido como un marcador importante de
meses. Los anticuerpos de clase lgG aparecen poco tiempo des- las hepatitis autoinmunes tipo l.
pués que los lgM, por lo cual también pueden estar presentes
durante la fase inicial de la enfermedad. Cuantificación de inmunoglobulinas. La inmunoglobulina A
(lgA) puede estar elevada en la enfermedad hepática alcohólica
ARN del virus Een suero y deposiciones. Puede ser deter- y en algunas esteatohepatitis. La inmunoglobulina G (lgG) está
minado mediante técnica de PCR, pero está disponible en muy elevada en las hepatitis autoinmunes. La inmunoglobulina M
pocos centros del mundo. (lgM) se eleva en la cirrosis biliar primaria o "colangitis biliar
primaria11
•

En síntesis, estos marcadores autoinmunitarios son útiles en

Tabla 39-13. Síntesis sobre la interpretación de las anormalidades el diagnóstico diferencia l de algunas enfermedades hepáticas
del laboratorio hepático cuando se les analiza en conjunto con otros elementos diagnós-
ticos, pero pocas veces permiten fundamentar un diagnóstico
1. Puede encontrarse anormalidades en exámenes del labora- por sí solos.
torio hepático ( pruebas hepáticas en personas asintomáticas.
11 11
)

2. La anamnesis y el examen físico son indispensables para LABORATOIUO EN EL PACIENTE

interpretarlas. REUMATOLOGICO
L. Guzmán
3. Puede haber anormalidades del laboratorio hepático en en-
fermedades extrahepáticas.
Los análisis de laboratorio practicados a los pacientes con
4. Los estudios por imágenes suelen ser indispensables. síntomas referidos al aparato locomotor han llegado a ser un
complemento indispensable en su estud io, aunque deben ser
5. Siguiendo un estudio sistemático, guiado por la historia siempre interpretados en el contexto del paciente. El diagnóstico
clínica y la epidemiología local, frecuentemente se llega a un definitivo se hace en base a los hallazgos clínicos y se confirma
diagnóstico correcto. con los resultados obtenidos de los exámenes solicitados.
Los exámenes reumatológicos especializados complementan
6. Debe solicitarse la opinión de un especialista cuando sea apro-
los estudios básicos generales, hemograma, pruebas hepáticas,
piado; por ejemplo: la biopsia hepática puede ser indispensable
renales, examen de ori na, radiología simple de tórax y otros,
para el diagnóstico y el control del tratamiento.
que evalúan el compromiso sistémico del paciente y contribuyen
a precisar las secuelas ocasionadas por la enfermedad en los
distintos órganos que afecta.
En este capítulo nos referiremos principalmente a aquellos
DEliERMINACIÓN DE AUTOANTICUERPOS exámenes de uso habitual en la práctica clínica: el examen
Y CUANTIFICACIÓN DE INMUNOGLOBULINAS
del líquido sinovial, los reactantes de fase aguda , exámenes
En las enfermedades hepáticas crónicas de origen autoinmuni- serológicos para el diagnóstico de la artritis reumatoide (factor
tario, la determinación de ciertos autoanticuerpos y su titulación reumatoideo, antipéptido citrulinado cíclico), autoanticuerpos
cuantitativa y la cuantificación de inmunoglobulinas, son un utilizados en el diagnóstico de diversas enfermedades autoin-
elemento importante para fundamentar su diagnóstico. munes y vasculitis, la util idad de ciertos marcadores genéticos,
como el antígeno de superficie HLA-B27, y otros elementos que
An ticuerpos antimitocon dri ales (AAM). Se encuentran definen enfermedades asociadas a ellos (ej.: niveles de lgG4) y
positivos en aproximadamente el 90% al 95% de los casos de que no son anticuerpos.
cirrosis biliar primaria y en el 20% de las hepatitis autoinmunes Adicionalmente nos referiremos a exámenes complementa-
tipo I y tipo 11. rios que se solicitan ante la sospecha de enfermedades óseas
metabólicas (osteoporosis y osteomalacia), que frecuentemente
An ticuerpos anti nucleares (AAN}. Son positivos en títulos consultan por dolores osteomusculares y se confunden con
> 1/40 en el 60% de las hepatitis autoinmunes tipo I y en el problemas articulares.
100% de las tipo 11.

Anticuerpos antimúsculo liso {AAML). Son positivos en el

EXAMEN DEL LÍQUIDO SINOVIAL
70% de las hepatitis autoinmunes tipo I y en el 35% del tipo 111. El examen del líquido sinovia l es el elemento de ayuda diagnós-
tica más importante que el clínico puede utilizar en pacientes
que presentan una inflamación articular.
 CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 567

Este examen de ejecución simple permite separar las enfer-

1 1 positiva (propia de los cristales de pirofosfato de calcio) de la
medades inflamatorias de las que no lo son, e identificar precoz- birrefringencia negativa (característica de los cristales de urato
mente a las artritis agudas de origen infeccioso diferenciándolas
1
monosódico) ca usantes de la gota.
de aquellas inducidas por cristales (gota condrocalcinosis) de
1 1 Posteriormente del tubo heparinizado se saca una muestra
1

las afecciones con derrames sinoviales por otras causas, como para recuento celular y fórmula leucocitaria. El recuento y la
la artritis reumatoidea, y de las ocasionadas por sangrados fórmula leucocitaria permiten separar a los pacientes que
intraarticulares debidos a trauma, tumores o trastornos de la tienen afecciones inflamatorias agudas de aquellos que tienen
coagu lación {Tabla 39-14). un proceso articular no inflamatorio (Tab la 39-15). Recuentos
En el análisis del líquido sinovial siempre debe queda r leucocitarias sobre 80.000/mm 3 y con más del 95% de
constancia del volumen evacuado su aspecto general (color,
1 leucocitos polimorfonucleares deben ser considerados como
turbidez, presencia de sangre). Luego se transfiere el líquido infecciosos, en primera opción, teniendo presente que la pseu-
a un tubo estéril para cultivo microbiológico, a un tubo con dogota inducida por cri stales de pirofosfato cálcico y la gota
heparina para recuento de células, y se coloca una gota en un aguda también cursan con recuentos leucocitarias elevados y
portaobjeto para observación directa inmediata. En esta, se alto porcentaje de polimorfonucleares, pero en ellas se iden-
hace un examen general, evaluando la presencia de leucocitos, tifican los cristales causales en el examen directo del líquido
glóbulos rojos, fragmentos de cartílago, gotas de grasa y, lo sinovial. Por el contra rio en enfermedades como la artrosis, la
1

más importante, la búsqueda de cristales, cuya identificación sinovitis traumática, el hipotiroidismo y algunas artritis virales,
se confirma mediante la luz polarizada con un compensador los recuentos cel ulares suelen ser bajos (menos de 2 .000
rojo de primer orden, que perm ite separar la birrefringencia células/mm 3 ), con predominio mononuclear y sugieren que
la artropatía tiene un carácter poco inflamatorio.
Los líquidos sinoviales hemorrágicos en los que el sangrado
Tabla 36-14. Examen del líquido sinovial no es debido a mala técnica, constituyen un grupo sepa rado de
pacientes en quienes la causa puede ser traumática (con una
Examen macroscópico fractura abierta al espacio articular), secundaria a una neopla-
Color, transparencia sia sinovial o bien originado por una afección hemorragípara,
1 1

Apariencia (claro, purulento, hemorrágico, etc.) como la hemofilia.

Viscosidad
Examen microscópico EXÁMENES HEMA'íO~ÓGICOS
Examen directo al fresco con luz ordinaria y polarizada
Recuento celular total Reactantes de fase aguda
Fórmula (tinción de Wright)
Los reactantes de fase aguda son un grupo heterogéneo de
Examen microbiológico
proteínas plasmáticas que aparecen corto tiempo después del
Tinción de Gram
inicio de un proceso inflamatorio agudo de cua lquier natura-
Cultivo corriente
leza, como el infarto de miocardio, infecciones, enfermedades
Cultivos especiales
autoinmunes y otras.

Tabla 39-15. Interpretación del examen del líquido articular

Recuento Fórmula Cristales Cultivo Ejemplo

No inflamatorio > 90% mononucleares Negativo Negativo Artrosis, artritis virales sinovitis traumática
1

200 a 2.000 células

Inflamatorios 50% polinucleares Negativo Negativo Enfermedad reumática pelviespondilopatías, artritis

1

Inflamatorio sin cristales reumatoidea

2.000 a 80 .000 células

Inflamatorio cor:i cristales 50% al 80% polinucleares Positivo Negativo Gota: cristales urato monosódico (birrefringencia
> 50.000 células negativa). Condrocalcinosis: cristales de pirorosfato
de ca lcio (birrefringencia positiva). Otros cristales:
hidroxiapatita, oxalato, lipídicos

Infeccioso 95% polinucleares Negativo Positivo Artritis estafi locócica, estreptocócica, gonocócica
> 85.000 células

Hemorrágico Glóbulos rojos + + + Negativo Negativo Trauma, fractura, artropatía neurogénica, hemofilia,
Variable tumores
568 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte V. Exámenes de laboratorio clínico y de exploración especializada
•

Las más relevantes en este grupo de proteínas derivan en la No tiene correlación directa con el factor reumatoide, aunque
velocidad de eritrosedimentación en una hora (VHS), la concen- en el 70% de los casos aparecen simultáneamente y en el 30%
tración sanguínea de la proteína C reactiva (PCR), el fibrinógeno, uno u otro, independientemente. Tiene pocos falsos positivos
la albúmina plasmática, la ferritina y el C3 y C4, entre otras. y no aparece en cuadros infecciosos, lo que lo hace de gran
La VHS y la PCR son inespecíficas y se elevan en relación uti Iidad para el diagnóstico de una artritis reu mato idea. Su
directa al grado de inflamación, son buenos indicadores de detección se ha hecho rutinaria, es un examen fácil de ejecutar
gravedad y decrecen con la resolución de la enfermedad, por y está llamado a reemplazar al factor reumatoide.
lo que son de uso habitual ante la sospecha de un proceso
infeccioso o la aparición de un proceso inflamatorio agudo. Su
Autoanticuerpos
incremento no siempre es paralelo y en enfermedades como el
lupus sistémico se eleva la VHS pero no la PCR. La VHS tiende Se han descrito varios autoanticuerpos contra distintos antígenos
a subir con la edad y en pacientes sobre 50 años los valores intracelulares, de la membrana celular y extracelulares asociados
normales son más altos que en los menores, habitualmente a diversas enfermedades autoinmunes.
sobre 20 mm en la primera hora. Entre los intracelulares, destacan los anticuerpos anti nucleares
La ferritina tiene utilidad particular pues se eleva en la reacti- y los anticitoplasmáticos, dirigidos contra distintas proteínas
vación de la enfermedad de Still y en una complicación frecuen- del núcleo y del citoplasma, respectivamente. Se detectan por
temente fatal de ella, el síndrome de activación macrofágica. varias técnicas y, en general, son de gran utilidad diagnóstica.
La albúmina plasmática y el C3 y C4 también se elevan Los anticuerpos contra componentes de la membrana celular
durante un cuadro inflamatorio agudo, pero no son de uso tan son también diversos, pero el más importante, por ahora, es
rutinario como la VHS y la PCR. el HLA.
Existen, además, anticuerpos contra elementos proteicos
plasmáticos, no celulares, entre los que se destacan el anti-
Factor reumatoide
coagulante lúpico circulante, los anticuerpos anticardiolipinas y
El factor reumatoide es un anticuerpo dirigido contra la porción antibeta 2 glicoproteína. Los métodos utilizados en la detección
Fe de la inmunoglobulina G (lgG) y es sintetizado en respuesta de estos diversos autoanticuerpos son la inmunofluorescencia
a una alteración de la conformación de las inmunoglobulinas. indirecta, la inmunodifusión, distintas formas de electroforesis,
Los métodos de detección han variado en el tiempo, pero habi- el ELISA, la nefelometría y el radioinmunoensayo.
tualmente se utiliza una lgM anti-lgG. Su resultado se expresa
en diluciones y se consideran títulos positivos aquellos que son
Anticuerpos anti nucleares
superiores a 1/160, dependiendo de la técnica utilizada.
Su utilidad está en directa relación con los hallazgos clínicos. Ante la sospecha de una enfermedad del tejido conectivo,
Está presente en 75% de los pacientes con artritis reumatoidea particularmente el lupus eritematoso sistémico, la escleroder-
clásica, pero también es positivo en otras afecciones autoin- mia y las miositis inflamatorias, los anticuerpos antinucleares
munes, como la hepatitis crónica, el síndrome de Sjogren, la se han transformado en un pilar diagnóstico en la evaluación
alveolitis fibrosante pulmonar, y en un porcentaje bajo de la inicial debido a su gran sensibilidad, pese a su baja especi-
población general. Algunas infecciones como la endocarditis ficidad. El método más común de detección sigue siendo la
bacteriana y la TBC también pueden tener factor reumatoide inmunofluorescencia indirecta sobre diferentes sustratos como
positivo, lo que hace que el examen tenga poca especificidad fuentes antigénicas, aunque se han agregado diversos métodos
diagnóstica y solo sea útil en el contexto de una poliartritis con automatizados que detectan diversos componentes antigénicos
características de artritis reumatoidea. En ella, el hallazgo de un nucleares. Habitualmente, se informa el título de positividad
título elevado precozmente en el curso de la afección, se asocia (en diluciones) y el patrón de fluorescencia encontrado. En el
a un mal pronóstico y un curso más agresivo. lupus eritematoso, los anticuerpos antinucleares tienen una
Ante una poi ia rtritis aguda febri 1, la positividad del factor sensibilidad superior al 95% por este método, y en su ausencia
reumatoide plantea el diagnóstico diferencial entre una artritis el diagnóstico es muy improbable.
reumatoidea y una endocarditis bacteriana, la que es imperativo Su especificidad, en cambio es baja, ya que también son
estudiar dirigidamente. positivos en múltiples otras enfermedades autoinmunes, como
el síndrome de Sjogren, la esclerodermia, algunas miositis, la
hepatitis crónica, linfomas y en el curso de afecciones virales.
Péptido citrufinado
También su aparición puede ser inducida por diversas drogas de
El péptido citrulinado cíclico (CCP) es reconocido como un uso común, como antiepilépticos, antiarrítmicos y otras. Su inci-
marcador precoz y muy seguro de la artritis reumatoidea, con dencia aumenta con la edad en la población normal, pudiendo ser
una especificidad sobre el 90% y una sensibilidad del 70% al positivos, aunque a título bajo, en el 5% al 15% de los mayores
80%. Se origina en la conversión de la arginina en citrulina de 65 años. Es por ello que, para confirmar el diagnóstico de lupus
por la enzima peptidil arginina deaminasa, lo que provoca un eritematoso, se debe buscar la presencia de otros anticuerpos de
cambio en su configuración y la hace antigénica. Su aparición mayor especificidad y que son casi exclusivos del lupus activo,
en el suero antecede a la enfermedad clínica a veces en años como son el anti-ADN nativo o de doble cadena, que es positivo
y el título por métodos nefelométricos, en general, es paralelo en alrededor del 70% de los enfermos y el anticuerpo anti-Sm
a la severidad del cuadro. que aparece entre el 15% y el 30% de ellos.
 CAPÍTULO 39 • Laboratorio clínico básico 1 569

Tabla 39-16. Anticuerpos antinucleares en afecciones reumatológicas: sensibilidad y especificidad

Afección ANA anti-ADN anti-Sm anti-RNP anti-Ro anti-La

Lupus > 95% 70% 15% al 30% 25% 30% 15%

Sjogren 75% NEG NEG 10% 50% 25%

Esclerodermia 80% NEG NEG 30% 5% 1%

EMTC* 95% NEG NEG 100% < 5% < 5%

Miositis** 30% NEG NEG Raro 5% 5%

* EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo.

** Polimiositis, dermatomiositis.

Lamentablemente, la solicitud e interpretación inapropiada perinuclear (pANCA) y el patrón citoplasmático (cANCA), y en su

de estos exámenes provoca frecuentes problemas por el alto confirmación se utiliza la técnica de ELISA. El patrón peri nuclear
número de falsos positivos, que llevan a diagnósticos y trata- (pANCA), resulta de la generación de anticuerpos contra diversos
mientos innecesarios, excesivos y de alto riesgo. componentes del citoplasma, entre ellos la mieloperoxidasa,
La Tab la 39-16 resume la sensibilidad y especificidad de los la catepsina B y otros; se asocia a diversas afecciones, como
anticuerpos antinucleares más frecuentes en diferentes afecciones la glomeru lonefritis pauci inmune, poi ia rteritis microscópica,
del tejido conectivo. vasculitis de Churg y Strauss, artritis reumatoidea, y la enfer-
La positividad de algunos de ellos confiere el riesgo de com- medad de Crohn. Ello le hace perder especificidad diagnóstica
plicaciones específicas. y por lo tanto, su utilidad es relativa y es fundamental analizar
Los anticuerpos anti-RNP definen la enfermedad mixta del el contexto clínico en que aparece.
tejido conectivo, en la que se sobreponen síntomas de varias En cambio, el patrón cANCA dirigido contra el componente
afecciones del tejido conectivo, se asocian al fenómeno de proteinasa 3 del citoplasma, está ligado con gran especificidad
Raynaud y, eventualmente, a la hipertensión pulmonar. A su a la granulomatosis con poliangeítis (de Wegener), adquiriendo
vez, la positividad de los anticuerpos anti-Ro y anti-La, que se importancia diagnóstica y pronóstica, ya que son positivos en
manifiesta en el 70% de los pacientes con síndrome de Sjógren y más del 90% de los enfermos. Se le describe también, en me-
predispone, en un porcentaje bajo de las embarazadas, al lupus nor proporción, en algunas otras vasculitis de vasos pequeños,
neonatal y al bloqueo cardíaco congénito fetal, que puede ser como la poliarteritis microscópica. En la actualidad, se considera
diagnosticado in utero. que la presencia de ANCA es un sólido apoyo en el eventual
Existen otros anticuerpos ligados a algunas enfermedades, diagnóstico de vasculitis necrotizante, bajo la denominación
pero en las cuales su positividad tiene relevancia no solo diag- genérica de vasculitis ANCA+ que transcurre habitualmente
nóstica sino también pronóstica ya que se asocian a un curso con daño pulmonar y renal, a veces rápidamente progresivos.
clínico y complicaciones específicas. Entre estos destacan los
anticuerpos que acompañan a las miositis inflamatorias y a la
Anticuerpos antifosfol ípi dos
esclerodermia.
En las miositis inflamatorias, dermatomiositis y polimiositis, Los anticuerpos antifosfolípidos, determinados por el método de
se han descrito los anticuerpos antisintetasas, dirigidos contra ELISA, son varios y entre ellos destacan por su utilidad prácti-
las tARN sintetasas, (Jo-1, PL-7, PL-12, OJ, y EJ), que reciben ca: las anticardiolipinas (ACL), la antibeta2 glicoproteína y el
su nombre por los primeros pacientes en que fueron detectadas. anticoagulante lúpico circulante en sus dos isotipos esencia les:
El más frecuente es el anti-Jo-1, que se asocia a la miositis, lgG e lgM, y en el pasado, el VDRL falso positivo.
la fibrosis pulmonar, fiebre, artritis y cambios cutáneos en las El síndrome antifosfolípido (SAFL) se define por la aparición de
manos ("manos de mecánico"). El anticuerpo anti-Mi se asocia trombosis venosa o arterial, aborto recurrente, trombocitopenia.
en el 30% a la dermatomiositis. Otros acompañantes, menos frecuentes, son el lívedo reticular, la
Los anticuer.pos más comúnmente asociados a la esclerosis endocarditis verrucosa (no infecciosa), las valvulopatías, la mielo-
sistémica progresiva y esclerodermia son el anticentrómero patía transversa y el deterioro cognitivo. La definición diagnóstica
(ACA), cuya presencia define la forma limitada de la enfermedad, requiere de dos exámenes positivos con títulos altos, separados
y el anticuerpo anti-Sel 70, más propio de la variedad difusa. por seis semanas de cualquiera de las tres situaciones clínicas.
El SAFL puede aparecer como una entidad aislada (primario) o
acompañando a otras enfermedades autoinmunes (secundario).
Anticuerpos anticitoplasmáticos (ANCA) Su importancia radica en que muchas de estas afecciones pue-
Estos anticuerpos se detectan por inmunofluorescencia indirecta, den ser tratadas con éxito, previniendo complicaciones mayores,
utilizando como sustrato antigénico a los neutrófilos purificados. como embolias pulmonares, el deterioro cognitivo y el aborto
Tienen dos patrones relativamente bien definidos: el patrón espontáneo recurrente, causadas por el síndrome antifosfolípido.