Unidad del Centro de Control de Insumos y

OFICINA DE CENTROS DE DIAGNOSTICO Y PRODUCCIÓN Residuos Tóxicos

REG-UCCIRT-Lab-56
CADENA DE CUSTODIA
Revisión: 02 Pag
(SERVICIO A TERCEROS)

1. DATOS DEL SOLICITANTE:

Dirección del
Solicitante (Persona Natural o J PROTRADE S.A.C. Dirección: CALLE SANTA NATALIA 157 URB. VILLAMARINA- CHORRILLOS
solicitante

Telefono: 993792980 E-mail hidalgo.diego96@gmail.com Tipo de Documento RUC DNI N: 20213533372

Toma de muestra realizado por personal de

Si No Nombre de la persona que toma la muestra: DIEGO HIDALGO ESPINOZA
SENASA:

Documento de PaFactura Boleta N°: Documento de Referencia:

Observaciones:

2. DATOS DE LA MUESTRA:
1 1 1 1 2 3
Alimento Envase de las muestras.
Alimento Fecha Forma Servicio de
Prod Registrado en 1Titular del para Fabricante o Codigo de Lugar de Fecha Contenido declarado Especificacion Contenido
N° Identificación de la No. Registro Control Tipo de Alimento Especie Variedad Número Lote Fabricación / Farmaceutic ensayo
SENASA Registro Exportacio Productor Produccion Vencimiento de Ingrediente Activo Tecnica Tipo: Número: por
Muestra Oficial Producción a solicitado envase:
n
Indicar la
el cantidad
tipo de envase:
de
Animal PLAGUICIDAS
Si Si Si Si BOLSA Frasco, Bolsa, Sobre, Bidon,
envases
1 ARANDANO - - Vegetal - - LAMBAYEQUE - 2/24/2021 2/24/2021 3/3/2021 - - MULTIRESIDU 1 1Kg
No No No No PLASTICA etc)
Pienso O

Animal PLAGUICIDAS
Si Si Si Si BOLSA
2 ZARZAMORA - - Vegetal - - LA LIBERTAD - 2/24/2021 2/24/2021 3/3/2021 - - MULTIRESIDU 1 1Kg
No No No No PLASTICA
Pienso O
1 Informacion requerida solo para muestras de Plaguicidas Formulados o Medicamentos veterinarios.
2 En caso afirmativo, adjuntar un documento con las especificaciones tecnicas de la muestra.
3 Información requerida solo para muestras de Medicamentos veterinarios.
3. DATOS DE LA TOMA DE MUESTRA:
4
Procedencia de la muestra Fecha Hora
N° Lugar de Muestreo (Nombre y Dirección) Fundo o Predio
País Departamento Provincia Distrito Centro Poblado Muestreo Muestreo
CALLE SANTA NATALIA 157 URB. VILLA MARINA
1 Peru LIMA LIMA CHORRILLOS - - 2/24/2021 9:00 AM
157

CALLE SANTA NATALIA 157 URB. VILLA MARINA

2 Peru LIMA LIMA CHORRILLOS - - 2/24/2021 9:00 AM
157
4 Informacion requerida solo para muestras de alimentos.

Firma

Fecha 2/24/2021