ANAMNESIS PSICOLÓGICA
I. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres:
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Fecha de nacimiento:
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Edad:_____ sexo:_______lugar de nacimiento:___________________
N° de hermanos:________ lugar que ocupa:________________
Dirección:
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Teléfono:_____________________Colegio_____________________
Grado:_________ derivado por:_______________________________
Informante:
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II. MOTIVO DE CONSULTA
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III. ENFERMEDAD ACTUAL
Tipo de enfermedad:
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Forma de inicio:
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Síntomas:
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Antecedentes clínicos:
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