Manual CTO

de Medicina y Cirugía
Q

0 1 . Fracturas 01

1.1. Concepto, manifestaciones clínicas

y diagnóstico 02
1.2. El proceso de consolidación
de las fracturas; injertos
y sustitutivos óseos 02
1.3. Principios generales del tratamiento 05 1.4. Complicaciones generales
de las fracturas 06
1.5. Fracturas del miembro superior 10 1.6. Fracturas de pelvis y miembro inferior 20

02. Luxaciones 29

2.1. Principios generales 29 2.2. Lesiones de la articulación

acromioclavicular 29
2.3. Luxación escapulohumeral 31 2.4. Luxación de codo 33 2.5. Luxaciones del carpo 33 2.6. Luxaciones de cadera 33
2.7. Luxación de rótula 34 2.8. Luxación de rodilla 34 2.9. Luxaciones del mediopié 35

VI
03. Lesiones traumáticas
e inflamatorias
de partes blandas 36
3.1. Lesiones ligamentosas y meniscales 36 3.2. Tendinitis, tenosinovitis,
bursitlsy entesitis 40 3.3. Enfermedad de Dupuytren 43 3.4. Roturas agudas del tendón de Aquiles 44

04. El sistema nervioso

 periférico 46
4.1. Principios generales 46 4.2. Lesiones traumáticas del plexo braquial 47 4.3. Lesiones de los troncos nerviosos
principales de las extremidades 48

05. Tumores y lesiones

óseas pseudotumorales.
Tumores de partes blandas 52

5.1. Incidencia y clasificación 52 5.2. Orientación diagnóstica 52 5.3. Orientación terapéutica 55 5.4. Características de
los principales
tumores óseos
y lesiones pseudotumorales 55

06.

Ortopedia infantil 08. Patología

 y del adolescente 61 de la columna vertebral 85
6.1. Lesiones traumáticas propias de la infancia 61 8.1. Fracturas vertebrales 85 6.2. Tortícolis muscular congénita 64 8.2. Escoliosis 89 6.3.
Deformidades de la cintura escapular 8.3. Otras deformidades
y del miembro superior 64 de la columna vertebral 92 6.4. Cadera infantil y del adolescente 65 8.4. Espondilolistesis y espondilólisis
93 6.5. Rodilla 72
6.6. Pie infantil 73
74
6.7. Osteocondrosis 09. Anexo 96

07. Cirugía reconstructiva

del adulto 77 Bibliografía 99

7.1. Principios generales 77

7.2. Patología articular degenerativa
e inflamatoria 79
7.3. Necrosis avascular de la cabeza femoral 82
7.4. Osteonecrosis de la rodilla 83
7.5. Hallux valgus 84

Vil

FRACTURAS
Traumatología HB|

01
MIR Aspectos esenciales
Orientación

Es, sin duda, el tema más importante de ía asignatura, y debe ocupar un porcentaje
proporcional de tiempo de estudio. Está dividido en varios subtemas, de los que la parte de
principios generales, sobre todo la que hace referencia al tratamiento, será de gran ayuda para
resumir y entender el resto del bloque; la parte de complicaciones tiene casi tantas preguntas
como la de las fracturas propiamente dichas; de estas, las más preguntadas, con diferencia,
son la fractura de cadera, y en menor medida, las de fémur diafisarias, húmero, radio distal y
escafoides. No hay que olvidar todos aquellos aspectos relacionados con la consolidación de
las fracturas.

Pregunta s

- MIR 09-10, 84, 85, 86

- MIR 06-07, 84, 85, 88 - MIR 05-06, 87
- MIR 04-05, 90
-MIR 03-04, 17, 18
-MIR 02-03, 223, 224
-MIR 01-02, 89, 90, 93,256 -MIR 00-01, 90, 256
-MIR 00-01F, 86, 87
-MIR 99-00, 126
-MIR99-00F, 102, 103 - MIR 98-99, 92, 95, 96, 97 -MIR98-99F, 105, 110, 195, 237
-MIR 97-98, 111,226,230

Los factores más importantes en la consolidación de una fractura son los biológicos, a través
de una correcta vascularización y la estabilidad mecánica (hay que repasar, en la Tabla 1, los
más importante s de form a específica).

j"2~] Las ausencias de consolidación o pseudoartrosis son quirúrgicas, mediant e aport e de

injerto seguido de fija - ción en las atróficas o estabilización mecánica exclusivament e en las 3 fragmentos , sobre tod o en <60-65 años, y prótesis para las de 3 y 4 fragmentos del
hipertróficas. paciente anciano.

j~3~] Las fracturas abiertas de grado I! y II! suelen ser indicación de fijación externa. [Jo] La lesión del nervio radial es la más frecuente asociada a fracturas y luxaciones , en este
caso de húmero, y origina una man o caída.

fJ~J También son indicación de fijación externa la presencia de infección o riesgo de la misma
fJJJ El dolo r crónico a nivel de la muñeca, secundario a la resección de la cabeza radial en las
(contraindic a la osteosíntesis) y las lesiones graves que tienen priorida d respecto a la
fracturas conmi - nutas de esta, se debe a migración proxima l (fractura-luxación de
fractura, com o la lesión vascular y el shock en las fracturas de pelvis .
Essex-Lopresti).

fJT Las localizacione s más frecuentes de necrosis avascular asociada a fracturas son la cabeza jJJTJ Entre las fracturas más frecuentes del miembr o superior , se encuentran la de radi o distal
femoral , humeral , cuerpo del astrágalo y pol o proxima l de escafoides.
co n desviación dorsal o fractura de Colles y la de escafoides; ambas son de tratamiento
conservador y secundarias a caídas sobre el talón de la mano , en mujeres posmenopáusicas y
r7~j El síndrome compartimenta l es un cuadr o de isquemi a capilar co n dolo r precoz y
adultos jóvenes, respectivamente. D e esta última, cuand o hay dolo r en tabaquera anatómica,
desproporcionado , sobre tod o al estiramiento pasivo, y presencia de pulso; la fasciotomía es
no puede descartarse, aunqu e la radiografía inicia l sea negativa, por lo qu e se ha de
el tratamiento definitivo , pero primer o deben retirarse yesos o vendajes apretados y elevar el
inmoviliza r durant e dos semanas y repeti r la prueba de imagen .
miembro , sobre tod o en las fracturas supracondíleas del niño y de tibi a del adulto.

jTJ] La fractura de cadera cursa co n acortamient o y rotación externa, e impotenci a funcional .

[~7~| La rehabilitación, la terapia recalcificante y, en los casos más graves, los bloqueo s
La presencia de un hematom a en el muslo, poc o después de la fractura, sugiere qu e la
simpáticos, constituyen el arsenal terapéutico del síndrome doloros o regional complej o
fractura es extracapsular (pertrocantérea o subtrocantérea).
(SDRC) o Sudeck. Característicamente, apa - rece tras una inmovilización poslesión y co n un
periodo ventana libre de síntomas, sobre tod o en manos y pies; la clínica cursa co n dolo r
Q~JJ El tratamiento de las fracturas de cadera subcapitales depende de la edad, y del
desproporcionad o y alteración trófica de la piel co n edema , y en el hueso es específica la
desplazamiento. En adultos jóvenes debe intentarse siempre una reducción y osteosíntesis co
osteoporosis moteada .
n tornillos canulados de manera precoz . En el anciano, la prótesis de cadera es el tratamiento
de elección.
[~3~| Un pacient e pol¡traumatizado, co n fractura de fémur asociada que , al cabo de días,
desarrolla cuadro pulmo - nar y neurológico es de alta sospecha para el síndrome de emboli a
rjJTJ El clav o intramedula r tiene su indicación en las fracturas diafisarias de huesos largos en
grasa.
los adultos , todas las de fémur, las de tibi a desplazadas y las de húmero desplazadas y
transversas, excepto en el niño, dond e se prefieren los métodos ortopédicos mediant e
rjTJ Las fracturas desplazadas de húmero proxima l se tratan quirúrgicamente, excepto en
tracción y/o yeso.
pacientes co n deterioro previo. Este consiste en osteosíntesis para las fracturas simples de 2 y

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

1.1. Concepto, manifestaciones clínicas y diagnóstico

Una fractura puede definirse com o la interrupción de la continuidad ósea y/o cartilaginosa. Habitualmente se producen com o consecuen cia
de un traumatismo único de intensidad superior a la que el hueso sano puede soportar. Las fracturas por insuficiencia o patológicas son
aquellas que aparecen com o consecuencia de traumatismos de poca intensidad sobre hueso patológicamente alterado por procesos genera
les (osteogénesis imperfecta, osteomalacia, osteoporosis, Paget, etc.) o locales (neoplasias, lesiones pseudotumorales, etc.); la osteoporosis
es actualmente la causa subyacente más frecuente en las fracturas patoló gicas, especialmente en mujeres posmenopaúsicas con
osteoporosis no diagnosticada o diagnosticada pero no tratada. Las fracturas por fatiga o estrés se deben a exigencias mecánicas cíclicas
inversas (como cuando se quiere romper la anilla de una lata de algún refresco con las manos, girando a un lado y a otro) o a fuerzas de
compresión repetidas; pue den afectar a hueso patológico (como las zonas de Looser-Milkman del raquitismo y la osteomalacia) o sano (la
más conocida y frecuente es la fractura del recluta o de Deutschlánder del cuello del segundo meta tarsiano, pero pueden presentarse en
otras localizaciones com o cuello femoral, diáfisis tibial, etc.) (Figura 1).

Figura 1. Fractura de estrés del segundo metatarsiano

Clínicamente, las fracturas pueden ocasionar dolor , tumefacción, de - formidad e impotencia funcional. Siempre es conveniente explorar la
función neurovascular distal a la fractura. El diagnóstico se confirma mediante radiografía simple en al menos dos proyecciones (general
mente anteroposterior y lateral). Una fractura es conminut a cuando en el foco se aprecian varios fragmentos óseos. En determinadas
fracturas (húmero proximal, pelvis, acetábulo, calcáneo, vertebrales) puede estar indicada la realización de una TC. Las fracturas por fatiga
pueden no apreciarse en la radiografía inicial; en dicha fase, puede ser de ayuda el empleo de una gammagrafía, que revelaría
hipercaptación en el foco de fractura, traduciendo actividad inflamatoria en el foco, o mejor de una resonancia magnética que mostraría los
cambios precoces en la respuesta inflamatoria del hueso.

1.2. El proceso de
consolidación de las
fracturas. Injertos
y sustitutivos óseos

Tipos de consolidación

La producción de una fractura supone no sólo el

fracaso mecánico y estructural del hueso, sino
también la disrupción de la vascularización en el
foco de fractura. La consolidación de la fractura
puede producirse a continuación de forma directa o
indirecta. La consolidación directa, cortical o
primaria (per primam) únicamente se produce
cuando se con -
sigue una reducción anatómica de los fragmentos y
una ausencia prác ticamente completa de
movimiento (situación que se logra, por ejem plo,
con una osteosíntesis con placas y tornillos). La
consolidación se produce por el paso de conos
perforantes en las zonas de contacto y la
deposición osteoblástica de hueso nuevo en las
zonas de no contacto, sin la participación de tejido
cartilaginoso ni la formación de callo de fractura.
La consolidación indirecta o secundaria es la que se
produce en las fracturas no estabilizadas
quirúrgicamente o en las que hay una cierta
movilidad interfragmentaria (osteosíntesis con
clavos intramedulares o fijadores externos). En esta
modalidad de consolidación hay una parti cipación
importante del periostio. Atraviesa por cuatro fases
(Figura 2):

12

3
 Osificación del Remodelación
callo de fractura

Figura 2. El proceso de consolidación de las fracturas

1. Impacto y formación de hematoma. Actualmente se considera que el hematoma que se acumula en el foco de fractura, más que servir
com o un armazón de fibrina que proporcione una cierta estabilidad
llo duro, con colágeno tipo I y osteoblastos. En la zona central existe
Traumatología

inicial, es una fuente de moléculas de señalización que inician la cas cada de

eventos de la consolidación. Las plaquetas que van agregán dose al hematoma células y su proliferación en las fases iniciales de la consolidación. Otros factores

liberan interleucinas 1 y 6 (IL-1, IL-6), factor trans formador de crecimiento B (TGF-B) (BMP, IGF-I, IGF-II) regulan la diferenciación celular en sentido osteoblástico. Las

y factor de crecimiento derivado de proteínas óseas morfogenéticas más implica - das en el proceso de consolidación
son la BMP-2 y la BMP-7 (proteína osteogénica 1 [OP-1]). El conocimient o de estos
plaquetas (PDCF).
procesos ha estimu lado, en los últimos años, la síntesis en el laboratorio de
proteínas os teogenéticas para uso clínico. Algunas proteínas óseas
2 . Formación del callo de fractura. La tensión de oxígeno en diferentes
morfogenéticas ya se encuentran disponibles en los hospitales para su utilización
regiones del foco de fractura es uno de los factores determinantes de la
en pacientes con ausencias de consolidación de fracturas complejas . Su elevado
diferenciación tisular que se produce. En la zona periférica, junto al periostio, la
coste económico restringe actualmente su aplicación a casos complejos y bien
elevada tensión de oxígeno permite la formación directa de hueso por osificación
seleccionados.
endomembranosa, formándose el llamado ca
hipoxia , y consecuentemente se forma un armazón de ha calcificado, es invadido por vasos sanguíneos, desorganizada, las trabéculas se orientan en fun ción de
tejido cartilagi noso -el callo blando-, con colágeno tipo acompañados por condroclastos y osteoclastos que los requerimientos mecánicos, siguiendo la llamada ley
II y condroblastos en pro liferación. El callo blando a digieren el cartílago calcificado y células perivasculares de Wolff.
continuación se osifica, por un proceso de osificación que se diferencian en sentido osteoblástico y depositan FACTORE S QUE PROMUEVE N LA CONSOLIDACIÓN
endocondral similar al de las fisis o cartílagos de hueso nuevo.
Hormona s
crecimiento de los niños. • Hormon a de crecimiento • Insulina
4. Remodelación. El hueso inicial mente formado, • Esteroldes anabolizantes • Hormona s tiroideas

3. Osificación del callo de fractura. A las dos tanto en el callo blando com o en el callo duro, es hueso • Calcitonina
semanas de la fractura, los condrocitos dejan de inmaduro o fibrilar (woven bone). Este tipo de hueso es Vitamina s
• Vitamina A
proliferar y el tipo celular predominant e es el el que forma los huesos fetales, y en el adulto únicamen
• Vitamina D
condrocito hipertrófico. Estas células comienzan a te puede encontrarse precisamente en el callo de fractura
Factores de crecimiento (IL-1, IL-6, BMPs,TGF-p,
liberar las llamadas vesículas de matriz, que contienen (MIR 98-99, 95). Se caracteriza por una orientación
FGFs, IGF, PDGF, etc.)
proteasas, para degradar la matriz cartilaginosa, y trabecular irregular y va siendo progresivamente
fosfatasas, para liberar iones fosfato que puedan pre transformado en hueso maduro mediante el proceso de
Factores físicos
cipitar con el calcio contenido en las mitocondrias de los remodelación. En el hueso maduro, a diferencia del
• Ejercicio y carga controlados • Campos electromagnéticos
condrocitos hipertróficos. Una vez que el cartílago se hueso fibrilar con una disposición trabecular
• Ultrasonidos de baja frecuencia
 • Radioterapia

Hipoxia local, reducción de la vascularización local, lesión de

Malnutrición partes blandas, anemia, consum o de tabaco
Oxígeno hiperbárico
FACTORE S QUE DIFICULTAN LA CONSOLIDACIÓN Tratamiento con citostáticos
• Perturbación del hematom a de la fractura
• Tratamiento con ¡ndometacina Infección
Alteraciones endocrina s
• Diabetes Factores físicos
Denervaclón
• Déficit de hormon a de crecimiento • Tratamiento con • Distracción, compresión
corticoides o cizallamiento excesivos Edad avanzada
en el foco de fractura
• Interposición de partes blandas en el foco de la fractura

RECUERD A

El hueso fibrila r sólo lo encontramo s en el feto y en el callo de fractura. Regulación del proceso de consolidación

El proceso de consolidación está regulado por factores bioquímicos y biofísicos (Tabla 1).

Factores bioquímicos

Ciertas proteínas de la matriz extracelular intervienen en la regulación del proceso de consolidación. Los llamados colágenos menores (V, IX, X
y XI) regulan el crecimiento u orientación de los colágenos principa - les del hueso (I) y el cartílago (II).

La fibronectina, osteonectina, osteopontina y osteocalcina son proteínas que se encargan de la regulación del trabajo inicial de los osteoblastos
al inicio de la osificación del callo de fractura. Ciertos factores de creci miento (IL-1, IL-6, TFG-p, PDGF, FGF-I, FGF-II) son fundamentalmente
quimiotácticos y/o mitogénicos, y parecen regular la acumulación de
Tabla 1. Factores que influyen en el proceso de consolidación de las fracturas (MIR 03-04,17; MIR 97-98,230)

RECUERD A
En general, cualquie r enfermedad sistémica dificult a la consolidación.

Factores biofísicos (mecánicos)

Las tensiones a las que se ve sometido el foco de fractura también in - fluyen en el proceso de consolidación. Com o se ha mencionado pre
viamente, la consolidación directa o cortical requiere la estabilización rígida de la fractura. La aplicación controlada de tensiones en compre -
sión, distracción y cizallamiento favorece la formación de hueso; sin embargo, un exceso de compresión induce la formación de cartílago en
lugar de hueso, y un exceso de distracción o cizallamiento, la for - mación de tejido fibroso. La aplicación de campos electromagnéticos y de
ultrasonido de baja intensidad también favorece la consolidación de las fracturas (MIR 97-98, 230).

Q RECUERD A

Las fuerzas de compresión axial moderada promueve n la consolidación. 3

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Injertos y sustitutivos óseos

Aunqu e el tejido óseo tiene una increíble capacidad de regeneración, existen situaciones en las que la capacidad del hueso nativo no es su
ficiente para generar la cantidad de tejido óseo nuevo necesaria para consegui r el objetivo terapéutico que se persigue. En estas situaciones
es necesario trasplantar hueso (realizar un injerto de hueso) o implantar algún material alternativo. Las indicaciones a la hora de realizar
estos procedimientos incluyen el tratamiento de defectos óseos tras trauma - tismos, infecciones, resección de tumores o recambio de
implantes articulares (prótesis) y la realización de fusiones óseas (sobre todo, ar trodesis lumbar).

Existen algunos términos relacionados con el injerto óseo y sus sustitu tivos cuyas definiciones conviene conocer . Un material es
osteogénico si posee tanto las células com o los factores de crecimiento necesarios para la formación de hueso (por ejemplo, la cresta
ilíaca constituye un buen ejemplo de injerto osteogénico); osteoinductor, si añadido a un tejido estimula sus células para que formen
hueso (por ejemplo, proteínas morfogenéticas del hueso); y osteoconductor, si facilita su progresiva sustitución por el tejido óseo que lo
penetra (por ejemplo, un aloinjerto). Dependiendo de sus propiedades biomecánicas, dife - rentes materiales pueden proporcionar mayor o
menor soporte estruc tural (Tabla 2).

El autoinjerto es el material ideal para tratar defectos óseos y realizar fusiones óseas: es osteogénico, osteoinductor , osteoconductor ,
propor - ciona cierto soporte estructural, no es inmunogénico y no transmite enfermedades. Las zonas dadoras más frecuentemente
 empleadas son la cresta ilíaca (para autoinjerto esponjoso o corticoesponjoso) y el pe roné (autoinjerto cortical). Sin embargo, la cantidad de
autoinjerto de la que se puede disponer es limitada, y su obtención ocasiona una morbilidad añadida. Alternativamente al autoinjerto, puede
utilizarse aloinjerto (hueso obtenido en el moment o de la donación de órganos). El aloinjerto es osteoconductor y, en el caso del aloinjerto
esponjoso, levemente osteoinductor . Sus ventajas con respecto al autoinjerto son su mayor disponibilidad y ausencia de morbilidad sobre el
paciente. Sin embargo, es menos eficaz y tiene un cierto riesgo de transmisión de enfermedades e inmunogenicidad.

RECUERD A
Otras definicione s que hay que conoce r son la de injerto homólogo, entre individuo s de la mism a especie, y la de heterólogo, entre seres de diferentes especies.

RECUERD A
El mejor injerto de todos es el de cresta ilíaca autólogo, ya que es osteo génico, osteinductor y osteoconductor .

Com o consecuenci a del mejor conocimient o de la biología y bio - mecánica óseas, del interés por evitar la morbilida d asociada a la
obtención de autoinjerto y de la creciente necesidad de injerto, se
ha desarrollado un conjunt o de sustitutivos óseos. Se definen com o aquellos biomateriales empleados para la sustitución de tejido óseo
nativo en regiones con déficit (o pérdida) establecido o potencia l de hueso, y con capacidad para induci r o ser sustituidos por tejido óseo
nativo. Existen algunos que son fundamentalment e osteoinductores (matriz ósea desmineralizada , BMP), otros que son osteoconducto
res y proporciona n cierto soporte estructural (cerámicas, biovidrios , combinacione s de colágeno con cerámica) y algunos que combina n
ambas propiedades . También se está estudiando la posibilidad de aumentar la concentración sistémica o local de factores de creci
mient o mediant e técnicas de ingeniería genética (estimulación de la transcripción de los genes implicados en las células de interés o
introducción de secuencias genéticas autorrepl¡cativas utilizand o vectores virales o no virales).

Alteraciones del proceso de consolidación

Existen diferentes factores que pueden influi r de forma positiva o ne gativa en el proceso de consolidación (véase la Tabla 1). La vasculari
zación del foco de fractura es uno de los factores críticos para el pro ceso de consolidación. Huesos con vascularización precaria (cabeza
humeral, escafoides carpiano, cabeza y cuello femorales, cuerpo del astrágalo, tibia distal) o en los que la vascularización se vea amenazada
por el traumatismo (fracturas abiertas o con gran destrucción de partes blandas) o la cirugía (desperiostización demasiado extensa)
desarrollan con facilidad alteraciones del proceso de consolidación (o necrosis is
quémica de alguno de los fragmentos).

Se habla de retardo o retraso de consolidación cuand o una fractura consolida pasado más tiemp o del habitual para el hueso del que se
trate. El término ausencia de consolidación se emple a para aquellas situaciones en las que se anticipa que la fractura no va a consolida r a
menos que se intervenga desde el exterior . Existen dos tipos : atró
fica (hipotrófica) e hipertrófica. En la ausencia de consolidación atrófica, radiológicamente se aprecia que los extremos óseos se en -
cuentran adelgazados y afilados ; este tip o se debe fundamentalment e a reducción del potencia l osteogénico por mal a vascularización y
lesión de partes blandas. En la ausencia de consolidación hipertró fica, radiológicamente se aprecia que los extremos óseos están en -
sanchados (la imagen radiológica se compar a co n la silueta de la "pata de un elefante"); este tip o se debe fundamentalment e a una
excesiva movilida d del foc o de fractura por falta de estabilidad. Se denomin a pseudoartrosis a aquell a ausencia de consolidación en la
que se forma una cavidad co n una membran a pseudosinovia l y lí quid o en su interior . Suele tratarse de ausencias de consolidación de
larga evolución. Con frecuencia, se emplean los términos ausencia de consolidación y pseudoartrosis com o sinónimos, aunque no es
estrictamente correcto.

El tratamiento de la ausencia de consolidación suele ser quirúrgico. En el tip o atrófico, es necesario aumentar la capacidad osteogénica de
la zona afectada mediant e autoinjerto o algún sustitutivo óseo o factor de crecimient o (fundamentalment e osteoinductor), general
ment e asociado a la estabilización rígida

AUTOINJERTO ALOINJERTO SUSTITUTIVO

ÓSE O

Osteogénico Forma hueso Si NO NO

. ^ Estimula la formación

de hueso Si Sólo si es hueso

del foco (placa y tornillos). En el tip o hiper - trófico, la estabilización rígida del foco (por ejemplo , mediant e enclavado intramedular )
puede ser suficiente para consegui r la con -
Osteoinductor ! , ,

esponjoso Si
solidación, y en muchos casos no es nece

Osteoconductor ¡ Dirige la formación ósea si Si Si Tabla 2. Tipos de injertos óseos

4
sario abordar directament e el foc o o añadir injerto o sustitutivos (MIR 01-02, 93), aun - que en ocasiones sí es necesario (Tabla 3).

LOCALIZACIÓN

TIPICA Diáfisis húmero Diáfisis tibial

Traumatología
AUSENCIA DE

CONSOLIDACIÓN Atrófica Hipertrófica

 para la reparación del vaso, y evitar riesgo de in - fección local con implante en el
foco de fractura), en algunas fracturas
presencia de compromiso hemodinámico, en las que se requiere esta bilización
urgente), en fracturas con lesión vascular (se precisa fijación rápida, campo libre
Mala vascularización Excesiva movilidad del foco los alargamientos óseos.
CAUSA del foco
intraarticulares complejas (como las de pilón tibial),
No ha consolidado tras en las ausencias de consolidación infectadas y en
CLINICA
mediante clavos intramedulares. Estos últimos pueden ser flexibles (como los
6 meses de tratamient o Similar a la atrófica clavos de Ender o los de Rush) o rígidos (como
RADIOLOGÍA "Hoja de sable" "Pata de elefante" Estabilización rígida

La fijación interna puede conseguirse mediante el empleo de tornillos y placas o

TRATAMIENTO
introducción de clavos rígi dos, puede medular mediante
• del foco (placa + tornillos , clavos)

el clavo de Küntscher). Previamente a la

ser necesario fresar (agrandar la cavidad
Injerto óseo vascularizado y osteosíntesis

1.3.

Principios generales
Tabla 3. Tipos de ausencia de consolidación
 para aumentar la estabilidad primaria
del tratamiento del montaje. Los términos osteosíntesis y fijación interna son superpo nibles, si
bien en ocasiones se reserva el término osteosíntesis para la fijación con
tornillos y/o placas. La osteosíntesis con tornillos y placa está indicada
El objetivo del tratamiento de las fracturas es consegui r la máxima fundamentalmente en las fracturas yuxtaarticulares y en las diáfisis de los huesos
recuperación funcional del segmento involucrado mediante el esta blecimiento de del antebrazo. Los clavos intramedulares están especialmente indicados en las
las condiciones que facilitan los procesos biológicos normales de consolidación fracturas diafisarias de huesos largos de la extremidad inferior (fémur y tibia).
en una posición adecuada de los fragmen tos fracturarios. Para ello, no siempre
es necesaria la reconstrucción anatómica del hueso fracturado. Las La fijación interna debe evitarse en presencia de infección activa o cuando la
consideraciones estéticas están en un segundo plano del tratamiento. La Tabla 4 fractura tenga un riesgo elevado de infección (fracturas abiertas con gran
recoge las modalidades terapéuticas empleadas en el tratamiento de las destrucción de partes blandas). Cuando se realiza una osteosíntesis con placas y
fracturas. tornillos , la técnica quirúrgica debe ser cuidadosa para evitar una excesiva lesión
de las partes blandas durante la cirugía, en un intento de preservar la
Bajo el término tratamiento conservador o tratamiento ortopédico, se contemplan vascularización local y pertur -
todos aquellos gestos terapéuticos (incluyendo la absten ción) que no requieren bar lo menos posible el proceso biológico de consolidación. De hecho, existen
actuación quirúrgica. actualmente sistemas disponibles (como las denominadas pla cas MIS [del inglés
minimally invasive surgery, cirugía mínimamente invasiva]) que permiten realizar
Determinadas fracturas requieren únicamente la estabilización me - diante en algunas localizaciones (sobre todo, fémur y tibia) la osteosíntesis con placa
cerclaje o sindactilización (utilizar un dedo sano de la mano o del pie para mediante incisiones mínimas, introduciendo las placas y tornillos
mantener alineado el adyacente lesionado mediante tiras de esparadrapo); férulas percutáneamente.
(dispositivo rígido de yeso u otro material que recubre parcialmente un segmento,
inmovilizándolo en una posición concreta); vendajes enyesados circulares Los pacientes politraumatizados (lesión en al menos una de las tres cajas
(proporcionan mayor inmovi - lización y mantienen mejor la posición correcta del -craneal, torácica, abdominal - con fracturas) y los polifractu rados deben
foco de fractura); tracción cutánea (aplicación de peso a un segmento a través de intervenirse de sus fracturas en las primeras horas desde el traumatismo, para
la piel) o tracción esquelética (aplicación de peso con una cuerda y un estribo, a disminui r el sangrado, evitar complicacione s (como el síndrome de emboli a
través de una aguja o clavo que atraviesa un hueso). Puede o no ser necesaria la grasa) y facilitar la movilización (Fi gura 3).
reducción (el término reducción hace referencia a restau rar las relaciones
anatómicas normales en el foco de fractura) por mani - pulación previa. Las
fracturas por fatiga suelen consolidar simplemente
brocas para ajustar mejor el clavo al hueso) el interior de la cavidad medular . En
fracturas inestables, y cuando no se fresa la cavidad medu - lar, los clavos rígidos
LESION VISCERAL
se bloquean mediante tornillos que atraviesan el hueso y el clavo al mismo nivel,
con reducción de la actividad física o el (con el empleo de osteotaxos o fijadores
con o sin fracturas
reposo funcional.
externos) o interna. El objetivo de un
RIESGO
tratamiento VITAL
El tratamiento quirúrgico supone la quirúrgico en una fractura es su W&B&BBSSSBBm c/
POLITRAUMATIZADO POLIFRACTURADO 2 o MAS FRACTURAS sin lesión visceral
estabilización de la fractura, que no reducción anatómica y la moviliza - ción
siempre significa la apertura quirúrgica precoz de las articulaciones adyacentes,
del foco de fractura en sí. Esto puede para evitar así atrofias y rigideces.
conseguirse mediante fijación externa
Figura 3. Politraumatizado y polifracturado

A pesar de que cada fractura tiene su "personalidad" y requiere un aná lisis

pormenorizado antes de asentar la indicación de tratamiento, exis ten una serie
de indicaciones generales de tratamiento quirúrgico de las fracturas, entre las
Los fijadores externos se compone n de tornillos largos que se anclan al hueso que se encuentran las que se exponen a continuación.
en varios puntos fuera del foco de fractura y que se conectan en tre sí mediante
una o más barras. Pueden ser circulares (como el fijador de llizarov) o laterales.
5
Se emplean fundamentalmente en el tratamien to de las fracturas abiertas, en las
fracturas de pelvis (especialmente en

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Por las lesiones asociadas

Determinadas fracturas requieren tratamien to quirúrgico, no sólo por la naturaleza de la fractura en sí, sino por la presencia de le
Modalidad Principales indicaciones

Fractura costal aislada, algunas fracturas

Abstención terapéutica/reposo por fatiga

Sindactilización Fracturas de los dedos • Algunas fracturas vertebrales, de húmero,

siones asociadas. En este grupo se incluyen: 1) fractura abierta, 2) lesión vascular asocia da, 3) lesión nerviosa asociada que requie
Férulas/ortesis/corsés/yesos
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
muñeca y tibia
• Gran parte de las fracturas de los niños

ra reparación, 4) síndrome compartí mental asociado, 5) paciente politraumatizado (en él pueden ser quirúrgicas fracturas que de

Tracción cutánea Inmovilización provisional de fracturas de cadera

• Fracturas de fémur del niño

forma aislada no lo son), 6) codo flotante (fractura de húmero y ambos huesos del an tebrazo en la misma extremidad superior), y 7) rodilla
flotante (fractura de diáfisis femoral y tibial en la misma extremidad inferior).

Por la naturaleza
Tracción esquelética

Fijación interna/ Fijación interna/ Fijación interna/

Fijación interna/ osteosíntesis

• Fracturas de acetábulo no desplazadas
• Inmovilización provisional de fracturas de
fémur del adult o

Agujas de Kirschner • Fijación de pequeños fragmentos • Fracturas infantiles

Cerclaje/obenque • Fracturas de rótula y olécranon

• Fracturas del antebrazo del adulto,

fracturas del húmero proxima l y distal

de la fractura

Otras fracturas son quirúrgicas por sus pro pias características. En este grupo se incluyen: • Fracturas en las que es necesaria la re
ducción anatómica y movilización pre coz. El ejemplo clásico lo constituyen las fracturas intraarticulares desplazadas de extremidad
inferior ; si no se reconstruyen
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

osteosíntesis Tornillos y placas

osteosíntesis
osteosíntesis

Clavo
intramedula r

Fijación externa
• Fracturas de otras diáfisis y metáfisis con extensión intraarticular

• Fracturas de fémur y tibi a del adult o • Fracturas de húmero

• Fracturas abiertas (riesgo de infección) • Fracturas con compromis o vascular • Fracturas de pelvis inestables
• Fracturas intraarticulares complejas (pilón tibial)
• Ausencia de consolidación en infectadas • Fracturas en quemado s
• Alargamiento óseo

anatómicamente, se favorece el desarro

llo de artrosis de forma temprana, y si no
se movilizan de forma precoz, se desarro
lla una rigidez difícil de tratar.

RECUERD A
Las fracturas intraarticulares se consideran desplazadas a parti r de los 2 mm , y deben tratarse quirúrgicamente para evitar artrosis precoz .

Fracturas sometidas permanentemente a distracción o cizalla miento. En fracturas com o la transversa de rótula, la de olécranon,
la avulsión de la inserción en el calcáneo del tendón de Aquiles, la fractura de Bennett, etc., los fragmentos tienden a separarse debido a la
tracción de músculos o tendones, impidiendo la consolidación espontánea.
Necesidad de reincorporar al paciente. El ejemplo clásico lo consti tuyen las fracturas de cadera, que si de por sí son quirúrgicas, y lo
son aún más, teniendo en cuenta que ocurren preferentemente en el ancia no. Tratar de forma conservadora estas fracturas supondría
mantener en cama durante mucho tiempo a pacientes que con facilidad desarro
llan escaras, trombosis venosa profunda y neumonías nosocomiales. Fractura patológica asociada a neoplasia. Si un hueso se ha fractu
rado por un debilitamiento patológico, difícilmente va a tener sufi ciente potencial com o para consolidar la fractura (excepción hecha de
algunos tumores com o el quiste óseo esencial, que puede inclu - so curarse com o consecuencia de la consolidación de una fractura
Tabla 4. Tratamiento de las fracturas
 • Fracaso del tratamiento conservador. Las fracturas diafisarias bila terales de húmero y tibia son indicación relativa de osteosíntesis,
ya que el tratamiento conservador condiciona una total dependencia del paciente (en el primer caso, por la inmovilización prolongada de
ambas extremidades superiores, y en el segundo, por la necesi dad de descarga inicial) que puede evitarse o acortarse con el trata
miento quirúrgico.

La Tabl a 4 resume las principale s indicacione s del tratamient o conservado r y quirúrgico de las fractura s más frecuentes .

1.4. Complicaciones generales de las fracturas

La Tabla 5 presenta los tipos de fracturas más frecuentes. De las di - ferentes complicacione s que pueden presentar las fracturas, se van a
repasar las más importantes.

FRACTURAS MAS FRECUENTE S

Radio distal
Cadera
Vértebra lumba r

Tabla 5. Fracturas más frecuentes

6
patológica a su través). Por lo tanto, el tratamiento de la mayor parte 1. °
de las fracturas patológicas, especialmente las secundarias a metás 2. »
tasis, consiste en estabilizar quirúrgicamente el foco de fractura y 3. "
añadir el tratamiento oncológico específico en función de la estirpe tumora l (MIR 00-01 F, 86).

Fractura abierta

Se considera que una fractura es abierta cuando el foco de fractura comunic a

con el exterior a través de una herida (Figura 4). La herida no tiene por qué estar
localizada sobre el foco de fractura, pero sí en el mismo segmento corporal
(herida en pierna - fractura tibia y pero
né). La tibia es la localización más frecuente de fractura abierta. Estas fracturas
se clasifican, siguiendo a Gustilo y Anderson, de la siguiente forma :
Grado 1. Los propios fragmentos fracturarlos cortantes ocasionan la herida,
por lo que se abre "de dentro a fuera" y la herida es menor de 1 cm .
Presenta un grado de contaminación mínimo.
• Grado II. Existe un grado moderado de contaminación y destruc ción de partes
blandas, pero sin llegar a constitui r un grado III. • Grado III. Generalmente, la
herida tiene más de 10 cm y ocurre de "fuera a dentro". Tanto la contaminación
com o la destrucción son importantes. Según la afectación de partes blandas, se
subdivide en: - IIIA. Es posible la cobertura de tod o el hueso expuesto con partes
blandas (cierre primario).
- IIIB. Para lograr una adecuada cobertura, es necesario recurri r a
procedimientos especiales, com o colgajos o injertos.
- ¡IIC. Existe lesión vascular asociada.

RECUERD A
Figura 4. Fractura abierta de tibia con exposición ósea
Las fracturas por arma de fuego se clasifican directament e en grado III, y las qu e
implica n lesión vascular , en grado IIIC, independientement e de la lesión de partes
blandas . En las fracturas abiertas existen dos problemas: 1) el foco de fractura está
contaminado por microorganismos, y 2) se ha perdido parte de la cubierta
muscular y perióstica en el foco, que reduce tanto la capacidad de defensa frente
a la infección com o el potencial de consolidación. Por ello, las principales
complicaciones que pueden presentar estas frac
turas son la infección y las alteraciones del proceso de consolidación. Cuanto
mayor sea el grado, mayores posibilidades existen de que se
Traumatología '? i&

presenten estas dos complicaciones . Las fracturas

abiertas grado I se tratan en muchas ocasiones com o si fueran cerradas, con la por la amputación.
única pre caución de vigilar con curas frecuentes la evolución del paciente.

RECUERD A
Las fracturas abiertas constituyen una urgencia. Los objetivos de su tratamiento
En algunas fracturas abiertas grado ll-HIA diafisarias de tibia y fémur, puede estar
son: en primer lugar, consegui r la curación de las partes blandas en ausencia indicada la estabilización mediant e clavo intramedular .
de infección y, en segundo lugar, que la fractura consolide en un periodo de
tiempo aceptable. Inicialmente, su trata
miento consiste en realizar un desbridamiento quirúrgico de todo el tejido Síndrome compartimental
necrótico, administrar antibióticos por vía intravenosa (gene ralmente una
cefalosporina de primera generación y un aminoglucó sido -cobertura de
microorganismos cutáneos com o Staphylococcus epidermidis-, añadiendo Se define com o el cuadro clínico que se establece cuando la presión tisular en
penicilina si existe contaminación con tierra -anaerobios-), realizar una el interior de un compartimento osteofascial aumenta hasta ocluir la
adecuada profilaxis antitetánica y estabili zar rígidamente la fractura. Esto circulación muscular. El aumento de presión puede deberse a circunstancias
último se puede consegui r con un fija dor externo o, en determinadas que aumenten el contenido del compartimento (edema
localizaciones (fémur, algunas fracturas de tibia), enclavado intramedular . La resultante de un traumatismo, quemadur a o reperfusión postisquemia;
osteosíntesis con placa y tornillos casi siempre está contraindicada (MIR 01-02, hematoma procedente de un foco de fractura; infusión intracomparti mental
90; MIR 99-00F, 103). Si la fractura no consolida, curadas las partes blandas, accidental de líquido, etc.) y/o reduzcan la distensibilidad del mismo (yeso o
puede ser nece sario aportar injerto óseo y modifica r el dispositivo de vendaje muy apretado, sutura de fascias a tensión, etc.). Las fracturas más
estabilización ósea. Las fracturas abiertas grado IIIC tienen una lesión arterial frecuentemente asociadas a síndrome compartimen - tal son las de tibia,
que re quiere reparación, con independencia del grado de lesión de los tejidos antebrazo y codo, especialmente las fracturas su pracondíleas infantiles. El
blandos. Determinadas fracturas abiertas (con elevada contaminación y lesión hecho de que una fractura sea abierta no impide que pueda establecerse un
vasculonerviosa asociada no reconstruible) son subsidiarias de amputación síndrome compartimental. También puede aparecer en fracturas tratadas
precoz. La decisión de amputar o no una extremidad catastrófica es una de quirúrgicamente (MIR 05-06, 87; MIR 02-03, 224).
las más difíciles de tomar , y de hecho se han desarrollado escalas de
valoración (como la escala MESS) para optar o no por la amputación, según la
La isquemia consecutiva al aumento de presión desencadena fenómenos de
puntuación obtenida al aplicar dichas escalas. En general, se opta por la
necrosis muscular y nerviosa. Inicialmente, el paciente refiere un do lor
preservación del miembr o catastró fico en pacientes jóvenes, en la extremidad
desproporcionado para la lesión que presenta; el dolor aumenta con el
superior y en situaciones en las que el paciente está hemodinámicamente
estiramiento pasivo de los músculos contenidos en dicho comparti
estable. En pacientes de edad más avanzada, que se presentan con hipotensión
grave, con lesiones de extremidad inferior y un tiempo de evolución largo
7
(mayor de 6 o 12 horas desde el traumatismo), existe mayor tendencia a optar

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Presión
intracompartimental
> 30-40 mmH g

Etiología
•Traumática
Fase de secuelas: retracciones
• latrógena (yesos...) j importantes porfibrosis
y malposiciones articulares
con trastornos tróficos
y neurológicos

Figura 5. Síndrome compartimenta l

mentó (MIR 98-99, 96). Posteriormente aparecen alteraciones sensitivas.

del compartimento no se realiza a tiempo, pueden presentarse en la fase aguda fenó menos de necrosis con sobreinfección y de
insuficiencia renal aguda por mioglobinuri a y, en fase crónica, retracciones musculares y alteraciones tróficas. El término contractura
isquémica de Volkman n (Figura 7) hace re ferencia a la fase de secuelas del síndrome compartimenta l volar o anterior profundo del
antebrazo.

Ocasionalmente, algunos pacientes pueden presentarse con un síndrome compartimenta l crónico. Suele tratarse de deportistas con gran
hipertrofia muscular que, cuando realizan ejercicio, presentan dolor en la musculatura que les impide continuar con la actividad. Este dolor
se atribuye al aumento de presión con el ejercicio en un compartimento que ya se encuentra al límite por la gran hipertrofia muscular .
Suele afectara los compartimentos de la pierna, y se resuelve bien renunciando a continuar con una actividad deportiva in - tensa, o bien
realizando una fasciotomía de los compartimentos afectados.

El pulso distal puede y suele estar conservado, ya que sólo se afecta la circulación muscular . La medición de la presión intracompartimental
re vela valores por encima de 30-40 mmHg , y la diferencia entre la presión compartimental y la diastólica suele ser menor de 30 mmH g
(Figura 5).

A pesar de que el aumento de la presión en un compartimento es el único dato definitorio de síndrome compartimental, la simple sospe cha
clínica requiere la retirada de vendajes o yesos (MIR 99-00, 126), manteniendo la extremidad afectada elevada para evitar el aumento del
edema. Si el cuadro no cede, es necesaria la apertura quirúrgica urgente del compartimento o compartimentos afectados mediante fas
ciotomía (Figura 6) (MIR 09-10, 86; MIR 98-99F, 195).

En caso de existir una fractura asociada, se puede realizar al mismo tiempo la estabilización quirúrgica de la misma. Si la descompresión
 Figura 6. Fasciotomía en síndrome compartimenta l dorsal del antebrazo 8

Q RECUERD A
La fasciotomía en el tratamiento del síndrome compartimenta l es una emergenci a en traumatología.

Necrosis isquémica o avascular

En ocasiones, una fractura conduc e a la interrupción de la vasculariza ción de alguno de los fragmentos fracturarios, y com o consecuencia,
este se necrosa. Las localizaciones típicas de esta complicación, por su vascularización ya de por sí "precaria", son el polo proxima l del
esca foides carpiano, el cuerpo del astrágalo (MIR 99-OOF, 102), la cabeza femoral en las fracturas del cuello y la cabeza humeral en las
fracturas del cuello anatómico o conminutas .

Figura 7. Contractura isquémica de Volkman n

o síndrome de Sudeck)

Clínicamente, suele cursar con dolor , si bien en ocasiones la repercu sión no es

demasiado marcada. Radiológicamente, se aprecia aumento de densidad, y Este término se aplica a una variedad de entidades aparentemente no
posteriormente, fragmentación. El tratamiento varía en función de la Traumatología "
localización, extensión y sintomatología. En el escafoides suele requeri r
extirpación del fragmento o aporte de injerto; en el fémur y húmero proximales,
te, el curso clínico del SDRC se dividió en tres fases (Tabla 6). El dolor suele ser
la colocación de una prótesis; y en el astrágalo, el empleo de una ortesis de
quemante, no corresponde al territorio de ningún dermatoma o nervio periférico, y
descarga o la artrodesis del tobillo .
tiende a progresar proximalmente . Se acompaña de hiperestesia (el paciente
habitualmente protege el miembr o afectado de cualquier contacto). Cuando se
afecta la mano, las fases clínicas tienen relevancia terapéutica porque, cuanto
Síndrome de dolor regional complejo antes se inicie el trata
(SDRC o distrofia simpaticorrefleja miento, más probable es tener una buena respuesta. Esta relación entre
tratamiento precoz y respuesta al mismo está más discutida en los casos que fractura.

afectan a la extremidad inferior .

DURACIÓN
Q RECUERD A
Tanto el síndrome compartimenta l com o el SDRC pueden aparecer in - cluso sin

relacionadas (dolor mediado por tológicamente por alteraciones sensitivas, CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS

disregulación autonómica, CLÍNICAS DE IMAGEN

el simpático, atrofia ósea de hiperactividad del sistema
nervioso simpático, en cambios tróficos e importante re
Sudeck, causalgia, síndrome Radiografías
Extremidad caliente, roja, edematosa;
mano-hombro, etc.) que se respuesta a una lesión tisular, y FASE prácticamente normales ;
dolo quemante ; hiperestesia;
caracterizan fisiopa clínicamente, por dolor , HABITUAL (MESES) alteraciones del

una lesión de nervio periférico definida. Aguda 0-3 Distrófica 3-6 hiperestesia cutánea; contracturas fijas
percusión psíquica. Debido a la generalment e
confusión terminológica que existe en aument o de
captación en la
relación con esta entidad, la Asociación
gammagrafía
Internacional para el Estudio del Dolor ha
Osteoporosis moteada o parcheada,
decidido denomina r el cuadro síndrome
osteoporosis
de dolor regional complej o (SDRC) y sudor ; intolerancia al frío; rigidez articular sin subcondral;
dividirlo en dos tipos: en el SDRC tipo I contractu ras fijas hallazgos
no hay una gammagráficos

La distrofia simpaticorreflej a variables

lesión de nervio periférico identificable,
mientras que en el SDRC tipo II existe puede ser el resultado de le Extremidad fría, cianótica, edematosa;
RECUERD A
siones traumáticas (acciden fermedades diversas, entre las Pérdida de vello, uñas y pliegues
U n ejempl o frecuent e de SDRC son cutáneos; contracturas fijas; atrofia
las fracturas de Colles. tales o iatrogénicas) o de en Osteoporosis difusa
muscular
Atrófica 6-12

que se incluyen infarto de mio -

cardio, lesiones neurológicas (ACV, neoplasias, mielopatías, radiculitis, etc.),
infecciones, vasculopatías (vasculitis, TVP, etc.), tratamiento con ciertos fármacos
(tuberculostáticos, barbitúricos y ciclosporina A) y tras
tornos musculoesqueléticos (defectos posturales o síndromes miofascia les).
Cuand o el origen es traumático, suele tratarse de lesiones apa rentemente banales
en regiones ricas en terminacione s nerviosas (como la piel de dedos y mano , y
estructuras periarticulares de inter falángicas, muñeca y tobillo ) o de inyecciones
en nervios periféricos. A veces, la única causa identificable es una inmovilización
prolonga - da en descarga.

Fisiopatología

La fisiopatología del SDRC no se conoce por completo, si bien existen varias

teorías. Clásicamente, el SDRC se ha atribuido a una alteración del sistema
nervioso simpático, pero otros autores lo atribuyen a hiper sensibilidad local a
catecolaminas, factores inflamatorios locales, una respuesta exagerada del sistema
nervioso central (médula espinal o vías espinotalámicas) a una lesión nerviosa o
a la creación de conexiones aberrantes entre fibras nerviosas sensitivas y
simpáticas com o resultado de una lesión nerviosa.

Clínica

El diagnóstico de SDRC se basa en la exploración física, porque no existe

ninguna prueba de laboratorio o técnica de imagen que pueda confirmar o exclui r
el diagnóstico de forma definitiva. Tradicionalmen

Tabla 6. Curso clínico del síndrome de dolor regional complejo (MIR 98-99,92)

Tratamiento

El tratamiento debe comenzar lo antes posible, especialmente cuando se afecta la

mano, y requiere un abordaje multidisciplinar , combinando un programa de
rehabilitación con tratamientos farmacológicos y psico terapia. El programa de
rehabilitación tiene com o objetivos recuperar o mantener la movilidad, reducir el
edema y desensibilizar la piel. Deben evitarse las movilizaciones forzadas de las
articulaciones. Existen varias alternativas de tratamiento farmacológico: bloqueo
regional simpático intravenoso (con guanetidina, reserpina o bretilium), bloqueos
con anes tésico local de ganglios simpáticos paravertebrales, infusión epidural de tratamiento, algunos pacientes continúan con molestias residuales y sufren
anestésicos, a-bloqueantes (fenoxibenzamina, prazosina, clonidina), B-bloqueantes secuelas funcionales.
(propanolol), bloqueantes de los canales de calcio, blo queantes de serotonina
(ketanserina), bifosfonatos (pamidronato), neuro moduladores (gabapentina) y
| i j RECUERD A
antiarrítmicos. Además, pueden emplearse AINE o corticoides administrados de
Otr a complicación sistémica es el shock neurogénico, que cursa co n hipotensión
forma oral, parenteral o regional. más bradicardia , frente a hipotensión más taquicardi a del hipovolémico.
N o existen estudios que demuestren claramente la superioridad de una de estas
diferentes alternativas y con frecuencia es necesario combinar varias. En ocasiones
9
se recurre a la realización de simpatectomías quirúr gicas o químicas. A pesar del

Manua l CT O d e Medicin a y Cirugía, 8. edición

a

Síndrome de embolia grasa

Habitualmente se asocia a fracturas cerradas de los huesos largos de miembros inferiores y a fracturas inestables de pelvis en pacientes jó
venes, aunque se ha descrito asociado a situaciones tan diversas com o enclavado intramedular , artroplastia y una gran variedad de enferme
dades (hemoglobinopatías, colagenopatías, diabetes mellitus, quema - duras, etc.). La fractura más frecuentemente asociada a síndrome de
emboli a grasa es la fractura de la diáfisis femoral. El riesgo de síndrome de emboli a grasa es mayor en pacientes con múltiples fracturas
diafisa rias, especialmente de extremidades inferiores.

Clínica

Se caracteriza por la aparición, en muchas ocasiones tras un "intervalo lúcido" de horas o días durante los que el paciente permanece
estable, de forma brusca de: 1) insuficiencia respiratoria a raíz de un SDRA, 2) sintomatología neurológica cambiante (con predominio de
afectación del nivel de consciencia), y 3) petequias en tórax, axila, raíz del cuello y conjuntiva . El parámetro analítico de mayor valor es la
presencia de hipoxemi a (generalmente PO, < 60 mmHg), habitualmente acompa -
ñada de anemia y trombocitopenia . La radiografía de tórax presenta característicamente una imagen en "torment a de nieve" progresiva (Fi
gura 8). Es usual que el cuadro clínico se instaure tras el traslado por carretera del paciente con sus fracturas sin estabilizar quirúrgicamente
(MIR 06-07, 88; MIR 98-99F, 110; MIR 97-98, 111).

• Alteración fluctuante
del nivel de consciencia
• Intervalo lúcido 24-36 h

Petequias en tórax superior,

cara y conjuntivas

• Disnea, taquipnea y taquicardia

• Rx de tórax típica en "tormenta de nieve"
• P0 baja
2

Fractura de
huesos largos

Tratamiento
• Soporte cardiorrespiratorio
• Glucocorticoides en dosis masivas
• Puede ser necesaria la ventilación
con presión positiva

Figura 8. Fisiopatología del síndrome de emboli a grasa

10
Tratamiento
Las medidas terapéuticas actualmente aceptadas son las siguientes: 1) oxigenoterapia, con o sin ventilación mecánica adicional, 2) corticoi
des en dosis altas (30 mg/kg de metilprednisolona en dos dosis sepa radas entre sí 4 horas), y 3) estabilización precoz de la o las fracturas
asociadas. El tratamiento debe realizarse en una unidad de cuidados in - tensivos, por el alto riesgo de complicacione s potencialmente
mortales.

Q RECUERD A
Lo principa l en la profilaxi s del síndrome de emboli a grasa es la correcta y precoz fijación de la fractura.

El conocimiento de las complicacione s generales de las fracturas per miten mejorar el tratamiento de estas lesiones (Figura 9).

1.5. Fracturas del miembro superior

Clavícula

Se fractura por caídas sobre la extremidad superior y raramente por traumatismos directos. La mayor parte se localizan en tercio medio. El
fragmento medial se desplaza posterosuperiormente por la acción del esternocleidomastoideo, y el lateral se sitúa anteroinferiormente por el
peso de la extremidad superior .

La inmensa mayoría se tratan de forma conservadora, con un vendaje en 8 de guarismo (cruza el tórax y la espalda, pasando por debajo de
las axilas, para mantener la mayor longitud posible de la clavícula fractura da) si la fractura está muy desplazada (lo más frecuente), o un
vendaje de Velpeau (vendaje de tipo cabestrillo que cubre el hombro y el brazo, y que rodea el abdomen para evitar rotaciones del brazo que
muevan la clavícula fracturada) si la fractura está poco desplazada, durante aproxi madamente cuatro o cinco semanas en el adulto, y dos o
tres semanas en el niño (MIR 09-10, 84). Su principal complicación es la consolidación en mala posición, cuyas repercusiones son casi
exclusivamente de tipo estético, aunque en ocasiones puede ocasionar una compresión crónica del plexo braquial a su paso bajo la
clavícula. La compresión vasculone rviosa en la axila por los bordes del vendaje en 8 ocasiona una molesta sensación de hormigueo que
disminuye cuando el paciente eleva los bra zos. Este gesto no es deletéreo para la fractura, sino que además se debe recomendar a todo
paciente inmovilizado con vendajes de este tipo.

RECUERD A
La fractura de clavícula es la más frecuente del recién nacido ; debe hacerse diagnóstico diferencial, en especial co n las lesiones obstétricas del plex o braquial.

El tratamiento quirúrgico (casos muy contados) está indicado en caso de fractura abierta, lesión vascular asociada, gran desplazamiento que
amenace la integridad de la piel, fractura de tercio distal desplazada, fractura asociada del cuello de la escápula y retraso o ausencia de
consolidación; también puede estar indicado en fracturas bilaterales y pacientes politraumatizados . Aunqu e algunos autores defienden la fi -
jación intramedular de las fracturas de clavícula quirúrgicas, la técnica de elección es la osteosíntesis con placa y tornillos .

Traumatología ?
:

•'i

NECROSIS ISQUÉMICA AVASCULAR

1. Escafoides carpiano 3. Cabeza del fémur

Tratamiento

Artrodesis o injerto

Tratamiento

Prótesis

2. Cuerpo del astrágalo 4. Cabeza del húmero

Tratamiento
 Ortesis de descarga
o artrodesis

I
• Etiología: inmovilización prolongada e
¡diopática.
• Clínica:
- F. aguda: dolor, rubefacción, edema
- F. distrófica: edema, rigidez y
AUSENCIA DE CONSOLIDACIÓN amoratamiento
- F. atrófica
Ausencia de consolidación con la formación de una • Rx: osteoporosis moteada; posteriormente difusa
"articulación" en el foco de fractura. •Tratamiento (multidisciplinar):
Fisioterapia + - Fármacos
Tratamiento: refrescar bordes + injerto + - Bloqueos anestésicos
osteosíntesis (atrófica o avascular) y clavo - Calcitonina
SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA
intramedular (hipertrófica). - Psicofármacos
- Simpatectomía

COMPLICACIONES GENERALES DE LAS SÍNDROME COMPARTIMENTAL

FRACTURAS
SÍNDROME DEL DOLOR REGIONAL COMPLEJO
•Clínica:
• Etiología: fracturas de huesos largos, enclavados - Dolor desproporcionado
intramedulares - Se localiza principalmente en la tibia, antebrazo y codo
• Cuadro clínico con intervalo lúcido, petequias en tórax •Tratamiento:
superior y conjuntiva, hipoxemia - Apertura de vendaje + elevación
• Rx: "tormentas de nieve" - Fasciotomía
• Secuelas:
- Retracciones importantes
porfibrosis y
malposiciones articulares

•Tratamiento (en UCI):

- Oxigenoterapia
- Corticoides intravenosos en dosis
Contractura isquémica
altas
de Volkmann
- Estabilización precoz de la fractura
• Etiología: aumento de presión

Figura 9. Esquema de las complicaciones generales de las fracturas

11
Manua l CT O d e Medicin a y Cirugía, 8. edición
a

Escápula

Son fracturas poco frecuentes y, particularmente las del cuerpo, suelen deberse a traumatismos de alta energía; por ello se asocian a
fracturas costales y lesiones pulmonares traumáticas, y suelen tratarse de for - ma conservadora. De hecho, cuando se diagnostica una
fractura del cuerpo de la escápula, lo más importante es descartar la presencia de lesiones torácicas y pulmonares asociadas (recuérdese
asociación
fractura cuerpo de escápula + fracturas costales + neumotórax/hemo tórax). Las fracturas de acromion se tratan de forma quirúrgica cuando
están desplazadas; las de coracoides, cuando condicionan inestabili dad acromioclavicula r (véase el Apartado Lesiones de la articulación
acromioclavicular en el Capítulo 2); las del cuello, cuando están muy anguladas; y las de glenoides, cuando condicionan inestabilidad de la
articulación glenohumeral (generalmente fracturas del margen ante roinferior de la glenoides, equivalentes a lesiones de Bankart óseas) o
incongruencia articular . Las fracturas de escápula pueden asociarse a lesiones del plexo braquial o del nervio supraescapular.

Extremidad proximal del húmero

Son frecuentes, y afectan generalmente a pacientes de edad avanzada, por lo que presentan a menud o conminución. Para su clasificación,
se reconocen en el húmero proxima l cuatro segmentos principales: la diáfisis, la cabeza, el troquíter y el troquín (Figura 10) . La
clasificación de Neer distingue entre fracturas no desplazadas (espacio interfragmen
tario menor de 1 c m y angulación menor de 45°), fracturas desplazadas en dos, tres o cuatro fragmentos, fracturas con impactación de la
cabe za, fracturas con división de la cabeza (head-splitting) y fracturas-luxa ciones. Cuando el trazo de fractura aisla la cabeza humeral del
resto de segmentos (como en las fracturas en cuatro partes o las fracturas del cuello anatómico), existe un cierto riesgo de ausencia de
consolidación o necrosis cefálica, especialmente si hay luxación asociada.

Tuberosidad
mayor (troquíter)
Figura 10. Fractura en cuatro fragmentos (según clasificación de Neer)

Para el tratamiento de estas fracturas, se dispone de tres alternativas: tratamiento conservador , osteosíntesis y artroplastia. El tratamiento
conservador está especialmente indicado en las fracturas no despla zadas (Figura 11) . Consiste en inmoviliza r el hombr o con un vendaje de
Velpeau durante 10-1 5 días, y aplicar después un régimen intensivo

12
de rehabilitación. A las 48 horas, suele haberse establecido un hema toma característico de las fracturas de húmero proxima l que ocupa la
cara medial del brazo y lateral del tórax (equimosis de Hennequin), y ante el que no es necesaria ninguna medida específica.

Q RECUERD A

El hematom a es un a asociación característica d e las fractura s

Figura 11 . Radiografía de fractura de húmero proxima l no desplazada

La artroplastia está indicada en aquellas fracturas que sean irrecons truibles o presenten un riesgo elevado de necrosis cefálica. Son indi -
caciones de artroplastia las fracturas con impactación o división de
la cabeza, las fracturas en cuatro partes o conminutas y las fracturas en tres partes o del cuello anatómico, si existe luxación asociada. La
osteosíntesis (Figura 12) está indicada en las fracturas en dos y tres partes, aunque algunos autores recomiendan tratar las fracturas en tres
partes y las del cuello anatómico con artroplastia en pacientes de edad avanzada. En pacientes biológicamente jóvenes con fracturas
desplazadas, independientemente del tipo de fractura y de su conmi -
nución, debería intentarse siempre una reducción y osteosíntesis com o primera opción de tratamiento. La osteosíntesis puede realizarse
con agujas de Kirschner percutáneas asociadas a vendaje de Velpeau, cla vos intramedulares flexibles, clavos intramedulares rígidos
bloqueados o placas y tornillos . El resultado funcional, tanto de la osteosíntesis com o de la artroplastia, depende en gran medida de que
las tuberosi dades donde se inserta el grueso de la musculatura (troquíter y troquín) consoliden y lo hagan en buena posición.

RECUERD A
En fracturas de húmero proximal : (a) sin desplazar -> tratamiento or - topédico; (b) desplazadas en adultos jóvenes -» osteosíntesis (nunc a prótesis de entrada); (c)
desplazadas en ancianos —> prótesis hombro ; (d) desplazadas en ancianos sin función previa en el brazo o sin dolo r (Alzheime r avanzado) -» abstención
terapéutica (skillful neglect).

Traumatología

Diáfisis del húmero

(a) Fractura en dos partes del cuello humeral, (b) Tratamiento de dicha fractura mediante osteosíntesis con clavo intramedular bloqueado, (c) Fractura en tres partes
en una mujer de 45 años, (d) Osteosíntesis con placa y tornillos

Figura 12. Fracturas. Extremidad proxima l del húmero

La principal complicación de las fracturas de húmero proxima l es la limitación de la movilidad del hombro . Por esta razón, cobra tanto
interés en su tratamiento la rehabilitación intensa.

De hecho, en fracturas conminutas de pacientes con edad avanzada y escasa demanda funcional, existen partidarios de ignorar conscien
temente la fractura (abordaje denominado skillful neglect), administrar analgésicos y recuperar la movilidad del hombr o sin recurri r a osteo
síntesis o prótesis que conceptual mente pueden ser el tratamiento de elección, pero que funcionalment e pueden proporcionar resultados
in - feriores. La Tabla 7 resume la estrategia de tratamiento en las fracturas de la extremidad proxima l del húmero.

FRACTURA FRAGMENTOS TRATAMIENTO No desplazadas CONSERVADOR

2 y 3 fragmento s OSTEOSÍNTESIS

4 fragmentos Jóvenes - OSTEOSINTESIS

Ancianos- PRÓTESIS

2 fragmentos en
La mayor parte de estas fracturas se tratan de
forma ortopédica: ini - cialmente, la fractura se
alinea y se contiene con férulas de escayola y
vendaje de Velpeau, para posteriormente emplear
un yeso funcional. El yeso colgante de Caldwell
(yeso muy grueso y pesado para favorecer la
reducción por la fuerza de la gravedad) está
indicado únicamente
en fracturas espiroideas u oblicuas largas,
anguladas y acortadas; en las fracturas
transversas está contraindicado, ya que
mantiene la fractu ra permanentemente sometida
a distracción, amenazando su consoli dación. Son quirúrgicas las fracturas que se adaptan a las indicaciones generales mencionadas al
principio del tema, así com o las fracturas bifocales, siendo también una indicación relativa de tratamiento qui - rúrgico la fractura transversa
de tercio medi o en paciente joven, que puede tratarse de forma conservadora, pero que precisa un seguimien to muy estrecho para detectar
y corregi r su desplazamiento. También puede considerarse indicación relativa de cirugía la obesidad extrema, que dificulta el control de la
fractura con yeso y vendaje por el volu - men de las partes blandas del brazo y el tronco (Figura 13).

(a) Fractura oblicua de tercio medio humeral mínimamente desplazada, subsidiaria de tratamiento conservador
(b) Enclavado intramedular de fractura de húmero transversa

Figura 13. Fracturas. Diáfisis del húmero

Q RECUERD A
Las lesiones neurológicas asociadas a fractura o luxación suelen recupe - rar espontáneamente, por lo qu e no deben tratarse quirúrgicamente de entrada, en
ausencia de complicaciones .

La principal complicación aguda de las fracturas de diáfisis humeral es la lesión del nervio radial (MIR 01-02, 256; MIR
98-99F, 237); es más frecuente en la fractura oblicua de tercio distal (fractura de Holstein Lewis). La lesión del radial suele ser una
neuroapraxia que normal mente se recupera en tres o cuatro meses, y que sólo requiere abordaje
fractura-luxación por cuello
anatómico

Desplazadas 2 fragmentos en fractura Desplazadas

Desplazadas
Desplazadas
Desplazadas
Desplazadas
por cuello anatómico en
paciente anciano

3 fragmentos en
fractura-luxación en
paciente anciano

3 fragmentos en paciente
anciano
PRÓTESIS

PRÓTESIS
(indicación más relativa)

PRÓTESIS

PRÓTESIS
(indicación más relativa)
quirúrgico si empeora al intentar la inmovilización con tratamiento conservador o en las fracturas abiertas.

Extremidad distal del húmero

Sus fracturas se clasifican en tres grandes grupos: fracturas supracondí leas o supraintercondíleas de húmero distal (fracturas de paleta
humeral),
Tabla 7. Tratamiento de las fracturas del tercio proximal del húmero
fracturas del cóndilo humeral y fracturas de epicóndilo o epitróclea. 13

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edicióna

Las fracturas de paleta humeral suelen ser intraarticulares, prácti camente siempre están desplazadas y presentan elevada conminu - ción,
bien por ser consecuencia de traumatismos de alta energía en pacientes jóvenes, bien por ocurri r en pacientes de edad avanzada con
osteopenia. El tratamiento de elección es la reducción abierta anatómica y la osteosíntesis con dos placas (medial y lateral) lo sufi
cientemente estable com o para permiti r iniciar la rehabilitación de la movilidad del codo de forma inmediata (Figura 14). En pacientes de
edad avanzada con conminución y osteopenia en los que la solidez de la osteosíntesis obtenida no suele ser buena, la artroplastia de codo
está surgiendo com o una opción de tratamiento con muy buenos re sultados. No obstante, en este tipo de fracturas, en algunos centros se
opta por olvidar conscientemente la fractura (skillful neglect) y tratar de conseguir una cierta movilidad del codo. En los niños, estas fractu ras
se tratan mediante reducción cerrada, osteosíntesis con agujas de Kirschner percutáneas, y férula o yeso durante tres semanas (véase el
Apartado Lesiones traumáticas del codo infantil, Capítulo 6). Las prin cipales complicaciones de las fracturas de paleta humeral del adulto son
rigidez (con o sin osificación heterotópica subyacente), ausencia de consolidación, artrosis postraumática y neuropatía cubital.

(a) Radiografía lateral de fractura supraintercondílea conminuta en un paciente de 36 años

(b) Radiografía anteroposterior tras la reducción abierta y osteosíntesis con dos placas y tornillos
(c) Cuando este tipo de fracturas se producen en pacientes ancianos, la artroplastia de sustitución articular es una buena alternativa

Figura 14. Fracturas. Extremidad distal del húmero

• El cóndilo humeral puede sufrir una fractura osteocondral (fractura de Kocher-Lórenz) o fracturarse todo el cóndilo (fractura de Hahn
Steinthal). Debe intentarse la reducción abierta y osteosíntesis de

14
la fractura, pero a veces, sobre todo en las primeras, no es técni camente posible, y debe optarse por la extirpación del fragmento y
movilización precoz (Figura 15).
Fractura de
Kocher-Lórenz

Figura 15. Fracturas del cóndilo humera l

• Las fracturas de epicóndilo y epitróclea son extremadamente raras en el adulto y más frecuentes en el niño. Las de epitróclea se aso
cian a veces a luxación de codo. Estas fracturas pueden tratarse de forma conservadora, excepto cuando la epitróclea se interpone en una
luxación de codo, impidiend o su reducción, lo que obliga a una cirugía para su reducción anatómica.

Cabeza del radio

Estas fracturas suelen producirse en caídas sobre la palma de la mano. El paciente refiere dolor y limitación de la movilida d en el codo. La
clasificación de Masón distingue los tipos I (no desplazada), II (despla zada en dos fragmentos, reconstruible) y III (conminuta). Cuando se
asocian a una luxación de codo (con o sin fractura asociada de coro noides), se clasifican com o tip o IV. El término lesión de Essex-Lopresti
consiste en la asociación de una fractura conminut a de la cabeza del radio con lesión concomitant e de la articulación radiocubital distal y
la membrana interósea; supone la pérdida de la estabilidad longitudi nal del antebrazo (Figura 16).

Las fracturas tip o I se tratan de form a conservador a mediant e inmo - vilización co n férula de yeso durant e una o dos semanas , seguida
de rehabilitación intensa. Las tip o II se tratan de form a conserva - dor a (com o las tip o I) únicamente si se mantien e un bue n rango de
movilida d pasiva (tanto flexoextensión com o pronosupinación) tras la infiltración intraarticula r co n anestesia local ; en los demás casos
se tratan mediant e reducción abiert a y osteosíntesis. En las tip o III aisladas (sin luxación de cod o o lesión de Essex-Lopresti asociada)
pued e intentarse la osteosíntesis si el grad o de conmi - nución lo permit e o, de lo contrario , resecar la cabez a del radio . Por el contrario ,
en los casos asociados a inestabilida d (luxación de cod o [tipo IV] o lesión de Essex-Lopresti), la participación de la cabez a del radi o en el
mantenimient o de la estabilida d es crítica, por lo qu e se debe intenta r la realización de un a osteosíntesis o -si la complejida d de la
fractur a n o lo permite - sustitui r la cabez a de l radi o po r u n implant e metálico.

Traumatología

Las principales complicacione s de las fracturas de la cabeza del radio

son limitación de la flexoextensión o pronosupinación, inestabilidad
del codo e inestabilidad longitudinal del antebrazo con migración
proxima l del radio, lo que puede ocasionar dolor crónico en la muñeca (MIR 03-04 , 18). Esta última complicación es especialmente
frecuente en las lesiones de Essex-Lopresti, y su reconstrucción en fase crónica es extremadamente difícil, por lo que en pacientes con
fracturas agudas de la cabeza del radio, la palpación del antebrazo y la articulación radiocubital distal deben realizarse de forma
sistemática.

Fracturas de cabeza radial

(clasificación de Masón)

i Tipo I Tipo I Tipo I

Fractura-luxación
de Monteggia

^2
Fractura-luxación de Galeazzi
Fractura-luxación
de Essex-Lopresti

Figura 16. Fractura de cabeza de radio, lesión de Essex-Lopresti y fracturas-luxaciones del antebrazo

Olécranon

Estas fracturas generalmente interrumpen la continuidad del aparato extensor del codo, por lo que son subsidiarias de tratamiento quirúrgi
co. La técnica de elección es la reducción abierta y osteosíntesis con dos agujas y un cerclaje de alambre (Figura 1 7).

En las fracturas conminutas puede estar indicado el empleo de osteo síntesis con placa y tornillos en pacientes jóvenes, y la resección del
fragmento fracturado con avance de la inserción tricipital en pacientes de edad avanzada.

La principal complicación de estas fracturas es la pérdida de movilidad, por lo que es fundamental que la síntesis obtenida sea lo suficiente
mente estable com o para comenzar la rehabilitación cuanto antes.

m
(a) Tratamiento de fractura de olécranon con agujas y cerclaje
(b) Fractura-luxación de Monteggia

Figura 17. Fracturas alrededor del cod o

Diáfisis del antebrazo

El antebrazo puede entenderse com o un anillo cerrado (parecido a la pelvis) formado por cuatro elementos: la diáfisis del cubito, la del radio,
la articulación radiocubital proxima l (RCP) y la distal (RCD). Para que uno de los elementos del anillo lesionado se desplace, tiene que existir
lesión en al menos dos puntos del anillo.

En la clínica, se aprecian básicamente cuatro tipos de lesiones: 1 . Fractura aislada de la diáfisis cubital ("fractura del bastonazo"). Se
produce cuando, generalmente en una agresión, el paciente se pro tege con el borde cubital del antebrazo de un golpe dirigido a la cabeza.
El impacto fractura el cubito sin lesionar ninguna de las otras tres estructuras mencionadas, siendo por lo tanto el despla zamiento menor . El
antebrazo es estable (se ha roto el anillo en un solo punto) y la fractura puede tratarse de forma conservadora con yeso braquioantebraquial,
seguido de yeso funcional. 2. Fractura de la diáfisis de ambos huesos del antebrazo. En el adulto, se trata de una fractura quirúrgica,
ya que si no se reestablece de for - ma anatómica la morfología curva recíproca de ambos huesos, no se puede recuperar la
pronosupinación. La osteosíntesis de ambas diáfi sis se realiza colocando en cada una de ellas una placa con tornillos. 3. Lesión de
Monteggia (véanse las Figuras 1 6 y 1 7). Fractura de la diá fisis cubital (proximal) asociada a luxación de la articulación RCP (cabeza del
radio). Existen cuatro tipos, en función de la posición de la cabeza del radio y de la presencia o no de luxación (tipos I, II, III y IV de Bado);
el tipo I (cabeza radial a anterior ) es el más frecuente. En el adulto, esta lesión requiere reducción anatómica de la diáfisis

15
a
cubital y osteosíntesis con placa y torni - llos. La cabeza del radio generalmente se reduce espontáneamente una vez estabili zada la diáfisis
cubital, si bien conviene la inmovilización provisional del antebrazo con férula de escayola hasta que cicatri cen las partes blandas de la
articulación. Esta fractura-luxación se asocia caracte rísticamente a lesión del nervio interóseo posterior, rama profunda del
nervio ra dial.
Lesión de Galeazzi. Fractura de diáfisis radial (distal) asociada a luxación de la articulación RCD (cabeza del cubito). Se comport a com o
la lesión de Monteggia: una vez reducida y sintetizada la fractura diafisaria, queda reducida la cabeza del cubito, siendo conveniente, no
obstante, la inmovilización provisional transitoria por las mismas razones que en la lesión de Monteggia.

RECUERD A
En las lesiones de Monteggia y Galeazzi, la fractura se trata mediante osteosíntesis con placas y tornillos, mientras que la luxación no requiere ningún gesto
quirúrgico especial.

Radio distal

Las fracturas de la extremidad distal de radio

Fractura de Smith (Colies invertido)
Fractura de Colles

Fractura-luxación
de Rhea-Barton

Figura 19. Fracturas del extrem o distal del radio

\ IV;
Fractura
de Hutchinson

suelen darse en caídas sobre la mano y se producen en hueso metafi sario y, por lo tanto, muy bien vascularizado. Ello significa que con -
solidan prácticamente siempre. Su principal problema es que, dada la elevada conminución que presentan estas fracturas, al ocurri r preferen
temente en hueso osteoporótico, son fracturas muchas veces inestables
(Figura 18) y, por ello, su principal complicación es la consolidación en mala posición. Dependiendo del trazo de fractura y la posición del
fragmento distal, se distinguen varios tipos (Figura 19):
 Figura 18. Algunas fracturas de radio distal pueden tener un grado de desplazamiento y conminución que las convierten en inestables

16
Fractura de Pouteau-Colles. La fractura más frecuente del radio distal. El fragmento distal se desplaza a dorsal y radial con cierto grado
de supinación. La deformidad que produc e se denomin a "en dorso de tenedor".

RECUERD A
La fractura de Colles sufre una desviación en "SUDOR": supinación, dorsal y radial.

• Fractura de Goyrand-Smith o de "Colles invertido". El fragmento distal se desplaza hacia volar . La deformidad asociada se llama "en
pala de jardinero".
• Fractura-luxación de Rhea-Barton. La fractura desprende el margen dorsal (fractura de Barton propiamente dicha) o volar (fractura de
Barton invertida) que se subluxa acompañada del carpo.
• Fractura de Hutchinson o del "chauffeur " (típica de los conductores/ chóferes de los coches antiguos (sin airbag) que al chocar
agarraban el volante con fuerza y se fracturaban la estiloides radial). Fractura de la estiloides radial.

El pronóstico de estas fracturas empeora si existen trazos intraarticu lares (especialmente si se separan los fragmentos) y en presencia de
mucha conminución o angulación (fractura inestable). Los criterios más aceptados de inestabilidad son: angulación dorsal > 20°,
acortamiento del radio > 10 m m e intensa conminución dorsal. En las fracturas tipo Colles, se suele intentar una reducción cerrada y
contención con yeso, realizando controles radiológicos periódicos hasta la consolidación de la fractura (seis semanas) para detectar
cualquier pérdida de reducción. Si la fractura se redesplaza, la remanipulación y nueva inmovilización
Traumatología La única fractura en la qu e se puede intentar el tratamiento conserva - dor es en la de
Colles, el resto son inestables y requieren tratamiento quirúrgico.

con yeso suele ser insuficiente, por lo que hay que proceder a la esta

Escafoides
RECUERD A
bilización con agujas de Kirschner, fijador externo o placa con tornillos (Figura
20). En ocasiones, el defecto trabecular se rellena con injerto o algún sustitutivo Las principales características del escafoides carpiano son: vasculari zación
óseo con capacidad de soporte estructural (fundamen talmente algunas cerámicas precaria, sobre todo del polo proxima l (está rodeado de cartí lago en todo su

o cementos óseos remodelables) (Figura 21). Las fracturas de alta energía del contorno, excepto el cuello, por el que acceden vasos que nutren mal el tercio

paciente joven y las fracturas de Smith, Barton y Hutchinson con frecuencia proximal); importante movilidad y escasa ex presión radiológica de sus fracturas.

requieren reducción abierta y osteosíntesis. Las principales complicaciones El escafoides suele fracturarse en pacientes jóvenes que sufren una caída sobre el
de estas fracturas son la compresión del nervio mediano, la algodistrofia "talón" de la mano, forzando la extensión de la muñeca.

simpaticorrefleja, la ruptura tardía del tendón del extensor pollicis longus y la

artrosis pos traumática asociada a consolidación en mala posición (MIR 06-07, Clínicamente, se aprecia dolor en la tabaquera anatómica, ocasional mente con
84). tumefacción (MIR 00-01 F, 87). Debido a la dificultad de

REDUCCION CERRADA - YESO

Radiografía de control
Estable
 es necesaria la
inmovilización
con escayola,
Radiografía semanal hasta 4. -5. semana
a a
incluyendo el
primer dedo
DOLOR EN TABAQUERA ANATÓMICA
Figura 20. Actitud ante una fractura de Colles durante dos o
Inestable Cirugía tres meses. Si
no se visualiza
una fractura,
pero la clínica
es
suficientemente
sugerente, debe
inmovilizarse la
muñeca y
repetir la
radiografía a las
dos semanas,
para confirmar o
descartar la
fractura (Figura
22) (MIR 09-10,
85). En las
fracturas
desplazadas de
Radiografía
escafoides
carpiano (con un
riesgo elevado
de ausencia de
consolidación o
consolidación
en mala
posición) se
reco mienda el
tratamiento
mediante
reducción y
osteosíntesis,
utilizando
preferentemente
tornillos que
apliquen
compresión y
queden enterra
dos en posición
subcondral
(como los
tornillos de

diagnóstico, suelen realizarse cuatro radiografías de Herbert-Whipple).

muñeca. Si se vi - sualiza una fractura de escafoides,
Normal

Fractura de escafoides
Inmovilización y radiografía
a las 2 semanas

Yeso con primer dedo

 Yeso con primer dedo

Normal Esguince

Fractura de escafoides

(a) En determinadas localizaciones, la conminución ocasiona un defecto trabecular que Las principales complicaciones de esta fractura son la ausencia de con -
puede requerir relleno con injerto o algún sustitutivo óseo, (b) En este caso, se ha emplea
solidación y la necrosis isquémica del polo proximal, el peor vascu
do un cemento óseo remodelable. (c) En fracturas inestables puede ser necesario utilizar
fijación externa, cuya principal complicación es la infección del trayecto de los tornillos

Figura 21 . Fractura de radio distal 17

Figura 22. Actitud ante una fractura de escafoides
larizado (Figura 23). La ausencia de consolidación suele manifestarse com o episodios de dolor en la muñeca con traumatismos relativamen
te banales; con el paso del tiempo, se establece un patrón de artrosis
secundaria de la muñeca característico que se denomina SNAC (sca phoid non-union advanced collapse).

El tratamiento de la ausencia de consolidación es quirúrgico y consiste en cruentar el foco de pseudoartrosis, insertar un injerto y estabilizar
el foco con agujas o tornillos , inmovilizand o posteriormente la muñe ca con yeso. Tradicionalmente se emplea autoinjerto procedente de
cresta ilíaca, pero en la actualidad se están consiguiendo resultados excelentes con injertos vascularizados procedentes del radio distal. El
tratamiento de la necrosis del polo proxima l generalmente consiste en resecar el polo necrosado, aunque en ocasiones puede intentarse su
revascularización con injerto. Com o en el caso de la cabeza del radio, las prótesis de silicona han proporcionado malos resultados a largo
plazo. Cuando existen cambios degenerativos, pueden realizarse ar
trodesis parciales o totales de muñeca, pudiendo asociarse resección de la apófisis estiloides del radio (estilodectomía) para descomprimi r
la articulación.

Figura 23. Necrosis avascular y ausencia de consolidación después de fractura de escafoides

Metacarpianos y falanges

La base del primer metacarpiano sufre dos tipos de fracturas con nom - bre propio:
• La fractura de Bennett es una fractura oblicu a intraarticula r inestable en la qu e hay desplazamient o proxima l de la diáfisis por la
acción fundamentalment e del separador largo del pulgar . Al ser inestable, suele ser subsidiaria de reducción y osteosínte sis (Figura 24).

18
Figura 24. Fractura de Bennett

La fractura de Rolando es intraarticular y conminuta , con lo que es difícil la reconstrucción quirúrgica y suele optarse por el tratamiento
ortopédico y movilización precoz.

El cuello del quinto metacarpiano suele fracturarse al dar un puñetazo (fractura del boxeador); una cierta angulación de esta fractura sólo oca
siona alteraciones estéticas, y habitualmente la fractura suele tratarse mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso. Las fracturas
diafisarias de los metacarpianos suelen ser quirúrgicas cuando son inestables y están excesivamente anguladas o rotadas, cuando se trata de
fracturas de múltiples metacarpianos, y en manos catastróficas en las que es necesario un soporte óseo estable para reconstrui r las lesio nes
restantes de los tendones, nervios y vasos.

Las fracturas de las falanges habitualmente se tratan de forma conserva dora. Es importante comproba r que existe un buen alineamiento en to
- dos los planos; para detectar el malalineamiento rotacional, que puede ser difícil de valorar , debe comprobarse si, en flexión, la punta de
todos los dedos apunta al tubérculo del escafoides. La principa l complicación de las fracturas de los dedos es la rigidez. Por ello, resulta
imperativo iniciar la movilidad de los dedos precozmente, a las dos o tres sema nas, sin esperar a que radiológicamente se aprecie una
consolidación completa de la fractura. Únicamente requieren tratamiento quirúrgico (generalmente reducción cerrada y osteosíntesis
percutánea con agujas de Kirschner) las fracturas excesivamente desplazadas e inestables. En las fracturas de la falange distal es más
importante el estado de las par tes blandas que la fractura en sí.

Q RECUERD A
Ciertas lesiones del miembr o superior se asocian co n riesgo de lesión neurológica:
• Fracturas húmero proxima l - > nervio axilar o circunflej o
• Fracturas diáfisis humera l —» nervio radial
• Fractura-luxación de Monteggi a - > nervio interóseo posterior (rama del nervio radial)
• Fractura distal radio —> nervio median o

La Figura 25 resume las lesiones traumáticas del miembr o superior .

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

larizado (Figura 23). La ausencia de consolidación suele manifestarse com o episodios de dolor en la muñeca con traumatismos relativamen
te banales; con el paso del tiempo, se establece un patrón de artrosis
secundaria de la muñeca característico que se denomina SNAC (sca phoid non-union advanced collapse).

El tratamiento de la ausencia de consolidación es quirúrgico y consiste en cruentar el foco de pseudoartrosis, insertar un injerto y estabilizar
el foco con agujas o tornillos , inmovilizando posteriormente la muñe ca con yeso. Tradicionalmente se emplea autoinjerto procedente de
cresta ilíaca, pero en la actualidad se están consiguiendo resultados excelentes con injertos vascularizados procedentes del radio distal. El
tratamiento de la necrosis del polo proxima l generalmente consiste en resecar el polo necrosado, aunque en ocasiones puede intentarse su
revascularización con injerto. Com o en el caso de la cabeza del radio, las prótesis de silicona han proporcionado malos resultados a largo
plazo. Cuando existen cambios degenerativos, pueden realizarse ar
trodesis parciales o totales de muñeca, pudiendo asociarse resección de la apófisis estiloides del radio (estilodectomía) para descomprimi r
la articulación.

Figura 23. Necrosis avascular y ausencia de consolidación después de fractura de escafoides

Metacarpianos y falanges

La base del primer metacarpiano sufre dos tipos de fracturas con nom - bre propio:
• La fractura de Bennett es una fractura oblicu a intraarticula r inestable en la qu e hay desplazamient o proxima l de la diáfisis por la
acción fundamentalment e del separador largo del pulgar . Al ser inestable, suele ser subsidiari a de reducción y osteosínte sis (Figura 24).

18
• La fractura de Rolando es intraarticular y conminuta , con lo que es difícil la reconstrucción quirúrgica y suele optarse por el
tratamiento ortopédico y movilización precoz.

El cuello del quinto metacarpiano suele fracturarse al dar un puñetazo (fractura del boxeador); una cierta angulación de esta fractura sólo oca
siona alteraciones estéticas, y habitualmente la fractura suele tratarse mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso. Las fracturas
diafisarias de los metacarpianos suelen ser quirúrgicas cuando son inestables y están excesivamente anguladas o rotadas, cuando se trata de
fracturas de múltiples metacarpianos, y en manos catastróficas en las que es necesario un soporte óseo estable para reconstrui r las lesio nes
restantes de los tendones, nervios y vasos.

Las fracturas de las falanges habitualmente se tratan de forma conserva dora. Es importante comproba r que existe un buen alineamiento en to
- dos los planos; para detectar el malalineamiento rotacional, que puede ser difícil de valorar , debe comprobarse si, en flexión, la punta de
todos los dedos apunta al tubérculo del escafoides. La principa l complicación de las fracturas de los dedos es la rigidez. Por ello, resulta
imperativo iniciar la movilidad de los dedos precozmente, a las dos o tres sema nas, sin esperar a que radiológicamente se aprecie una
consolidación completa de la fractura. Únicamente requieren tratamiento quirúrgico (generalmente reducción cerrada y osteosíntesis
percutánea con agujas de Kirschner) las fracturas excesivamente desplazadas e inestables. En las fracturas de la falange distal es más
importante el estado de las par tes blandas que la fractura en sí.

RECUERD A
Ciertas lesiones del miembr o superior se asocian co n riesgo de lesión neurológica:
• Fracturas húmero proxima l - > nervio axilar o circunflej o
• Fracturas diáfisis humera l -» nervio radial
• Fractura-luxación de Monteggi a -> nervio interóseo posterior (rama del nervio radial)
• Fractura distal radio -> nervio median o

La Figura 25 resume las lesiones traumáticas del miembr o superior .

Traumatología

LUXACIONES DE HOMBRO

Anterior
- La más frecuente. Lesión del nervio axilar
-TTO: ortopédico
Posterior
- En descarga eléctrica o crisis epiléptica
- Rx AP y transtorácica
-TTO: ortopédico
Inveterada
- Más frecuente en posterior
-TTO: quirúrgico (reducción abierta)

Hematoma
de Hennequin
Flexor común profundo (IFD)
Fx del boxeador \ . . ,.._„,
, ¡i „..T^-i \ F exor común superficial (IFP)
r

cue o 5.° MTC

Luxación
perilunar
Lesión
nervio mediano

Fx escafoides
TTO: ortopédico
(yeso durante 8-10 semanas)

Figura 25. Esquema-resumen de las lesiones traumáticas del miembr o superior

19
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición
a
1.6. Fracturas de pelvis Acetábulo
y miembro inferior
En el esqueleto óseo del acetábulo se distingue n una column a an - terior (pubi s y
part e anterior del ilion ) y un a column a posterior (isquio n y parte posterior del
Pelvis ilion) qu e se dispone n en form a de Y invertida , convergiend o en la zon a
superior o techo . La cavida d cotiloide a en sí tien e una pare d anterio r (parte de
la column a ante - rior ) y un a pared posterior (parte de la column a posterior).
La pelvis está formada por los dos huesos ilíacos y el sacro, que se encuentran
estabilizados por la sínfisis del pubis, el complej o de los ligamentos sacroilíacos
y el suelo pélvico. Las fracturas de pelvis son o no estables, dependiendo de que Las fractura s de acetábulo suele n producirs e en traumatismo s de alt a energía,

interrumpan el anillo pélvico en uno o más puntos, com o ocurre con las fracturas y se asocia n co n ciert a frecuenci a a luxacio - nes d e la cabez a femoral . Su

de antebrazo. Los ligamentos sacroilíacos posteriores son el elemento más correct a valoración requier e pro - yeccione s radiológicas anteroposterio r de

importante de estabilidad del anillo pélvico. Existen dos tipos frecuentes de pelvis , oblicu a alar y oblicu a obturatri z (las do s proyeccione s oblicua s de

fracturas estables. Judet). La clasificación d e Judet distingu e entr e fractura s simple s (de pare d
anterior , column a anterior , pare d posterior , column a posterio r y transversa ) y
compleja s (combinacione s variada s de los tipo s simples) . Co n frecuencia , es
En adolescentes, pueden producirse avulsiones de las apófisis en las que se
necesari o realiza r un a TC par a en - tende r po r complet o la morfología d e la
insertan los diferentes músculos (sartorio en espina ilíaca antero superior , recto
fractura ; la TC es im - prescindibl e par a la planificación si se opt a po r trata r la
femoral en espina ilíaca anteroinferior , isquiotibiales en la tuberosidad isquiática,
fractur a de form a quirúrgica.
etc.); su tratamiento es conservador .

Las fractura s de acetábulo son fractura s intraarticulare s de u n seg ment o de l

Las fracturas de ramas pélvicas (iliopubiana e isquiopubiana) que su fren los
esquelet o qu e soport a la carga del organismo . Por lo tanto , sólo se tratan de
pacientes de edad avanzada en caídas al suelo son también subsidiarias de
form a conservador a (tracción esquelética femoral ) las fractura s n o desplazada
tratamiento conservador , que suele consistir en la ad ministración de analgésicos,
s (siempr e qu e la distanci a interfragmentari a sea meno r de 2 mm) . Las
el reposo en cama durante unos días y el reinicio de la marcha con andador o
indicacione s de ciru - gía incluyen : (1) fractura s desplazadas , (2) fractura s en las
bastones, hasta que desaparecen los síntomas (generalmente uno o dos meses).
qu e la articulación de la cader a permanezc a subluxad a (fracturas ines - tables),
(3) luxación de cader a asociada qu e n o pued a reducirs e de form a cerrada , y
Aunqu e menos frecuentes, en los pacientes ancianos con osteoporosis y en
(4) incarceración intraarticula r de fragmento s óseos.
pacientes con osteólisis asociada a artroplastia de cadera (véa se el Capítulo 7,
Cirugía reconstructiva del adulto) pueden producirse fracturas por insuficiencia
La osteosíntesis de las fracturas de acetábulo es técnicamente mu y complej a
(patológicas) del anillo pélvico que pueden ser muy difíciles de diagnosticar
(Figura 26); lo ideal es que la realicen cirujanos co n es pecia l dedicación a esta
mediante radiología simple. Estas fracturas pueden diagnosticarse mediante
patología. Requiere de abordajes exten - sos (para la exposición del acetábulo y
gammagrafía o TC, y suelen mejorar con tratamiento conservador , aunque en
las ramas pélvicas), y en ocasiones , de la combinación de dos abordajes
ocasiones requieren tratamiento quirúrgico.
quirúrgicos. Los resultados finales están directament e relacionados con la calida
d de la reducción de la fractur a obtenid a en la cirugía. Las principale s
Las fracturas de alta energía que se producen en accidentes de tráfico de
complicacione s qu e pueden presentarse son osificación heterotópi ca (que puede
pacientes jóvenes suelen ser, por el contrario, inestables en el plano mediolateral
tratar de prevenirse co n indometacin a o radioterapi a local después de la cirugía)
(por lesión de la pelvis anterior y ligamentos sacroilíacos anteriores), y además
y artrosis postraumática. En algunos centros se opt a por tratar ciertas fracturas
pueden serlo en el plano vertical (si se lesionan los ligamentos sacroilíacos
de acetábulo co n una prótesis de cadera de form a primaria .
posteriores). Lo importante ante estas frac
turas es, no tanto la lesión ósea, sino la posibilidad de que existan le siones
asociadas de estructuras intrapélvicas: vasos ilíacos, plexo lum bosacro, recto,
vagina o vía urinaria. La mortalidad, precisamente por este motivo, oscila entre el
10-20% .

Suele tratarse de pacientes politraumatizados . La presencia de hipoten sión, en

ausencia de hemorragia activa en tórax, abdomen o extremida des, debe sugerir la
presencia de un sangrado retroperitoneal asociado a una fractura de pelvis; en esta
circunstancia, si el anillo pélvico está abierto, se debe cerrar con un fijador
externo. Estos pacientes no deben sondarse antes de comproba r que la orina no
es hemática y que no existe sangre en el meato urinario, debido a la elevada
frecuencia de lesiones uretrales asociadas.

Las fracturas de acetábulo son quirúrgicas cuando ocasionan incongruencia y/o

El tratamiento definitivo de estas fracturas de pelvis requiere la esta bilización con inestabilidad; el ejemplo presentado (a) combina ambas circunstancias, (b) por lo que fue
fijador externo u osteosíntesis anterior en las fracturas inestables en el plano tratado mediante reducción abierta con osteosíntesis

mediolateral; la presencia de inestabilidad ver - tical suele requerir , además,

Figura 26. Fracturas de acetábulo
osteosíntesis de la parte posterior de la pelvis (generalmente con tornillos
sacroilíacos introducidos de forma percutánea bajo control radioscópico).

20

Extremidad proximal del fémur

Las fracturas de cadera son muy frecuentes en pacientes de edad avan zada que desarrollan con facilidad complicacione s derivadas de un
encarnamiento prolongado (escaras por presión, trombosis venosa pro funda, neumonía, etc.). Por esta razón, el objetivo principal del trata
miento es consegui r que el paciente pueda salir de la cama y comenzar a caminar cuanto antes. Su mortalidad en el primer año oscila entre
un 20 % y un 30% . Existen dos grandes tipos de fracturas de fémur proximal, cuyas características se recogen en la Tabla 8: las fracturas
del cuello femoral (comparables con las fracturas de escafoides) y las fracturas del macizo trocantéreo (comparables con las fracturas de la
extremidad distal del radio) (Figura 27).

Estas fracturas se producen habitualmente com o consecuencia de una caída. El paciente refiere, salvo en determinadas fracturas no desplaza
das del cuello femoral, impotencia funcional absoluta (no puede cami - nar). En la exploración, la extremidad inferior se encuentra acortada, y
en rotación externa marcada, contactando el borde externo del pie con la cama. En ocasiones se aprecia una equimosis sobre la cara late ral
de la región de la cadera sobre el trocánter mayor , indicativo de la
Traumatología

zona de impacto, siendo este un fenómeno característico de las fractu ras extracapsulares (MIR 00-01 , 256). Los intentos de movilización de
la cadera resultan dolorosos.

Las fracturas del cuello femoral (fracturas subcapitales o intracapsula res) ocurren en una zona de vascularización precaria. La cabeza femo -
ral se nutre fundamentalment e a expensas de vasos endostales, y sobre todo de las arterias que discurren en la cortical superolateral del
cuello.

Con la fractura, especialmente si es desplazada, la vascularización del foco y de la cabeza se ven comprometidas . Por lo tanto, estas
fracturas plantean un problema fundamentalmente biológico y pueden presentar básicamente dos complicaciones : necrosis isquémica de la
cabeza fe
moral y ausencia de consolidación.

Existen dos alternativas básicas de tratamiento: la osteosíntesis con tor - nillos y la artroplastia; optar por una u otra depende de dos circuns
- tancias:
• El grado de desplazamiento. Cuanto más desplazada esté la fractura, más probabilidades existen de necrosis o alteraciones del proceso
de consolidación. El desplazamiento se evalúa con la clasificación de Garden (Figura 28), que reconoce cuatro tipos: tipo I (incomple -
ta, no desplazada, ¡mpactada en valgo),
FRACTURASINTRACAPSULARE S FRACTURAS EXTRACAPSULARE S
tipo II (completa, no desplazada ni im -

Problema Biológico (vascularización precaria de la cabeza femora l interrumpida por la fractura)

Clasificación
Mecánico (tendencia al desplazamiento de los fragmentos )
pactada), tipo III (completa, desplazada parcialmente en varo) y tipo IV (completa, totalmente desplazada).
Desplazamiento (clasificación de Garden) Estabilidad (estables o inestables)
según • Jóvenes: osteosíntesis con tornillos

La edad del paciente. Las complicacione s propias de la artroplastia de sustitución

Tratamiento
• Edad avanzada: osteosíntesis, si no desplazada; artroplastia, si está desplazada
Osteosíntesis a cualquier edad
aparecen con más facilidad en pacientes jóvenes que van a usar su prótesis muchos

Complicaciones • Necrosis isquémica

• Ausencia de consolidación Consolidación en mala posición

más años, y además desempeñando mayor actividad, lo que condiciona mayor des

Clínica
• Acortamiento , rotación externa y abducción menor , o incluso en posición neutra o addución
• No hematom a visible
• Acortamiento, rotación externa mu y marcada (con borde lateral del pie tocand o la camilla) y gran abducción • Hematom a visible
gaste del implante. Por lo tanto, en los pa cientes jóvenes, hay que intentar conservar su propia cabeza femoral y evitar la artro plastia.
Tabla 8. Tipos de fractura de cadera

Intracapsulares

Fractura
pertrocantérea
Fracturas de la
cabeza femoral

Fracturas del cuello

femoral (subcapital,
transcervlcal
y basicervical)

A. circunfleja femoral medial

A. femoral profunda

A. circunfleja femoral medial

En resumen, el tratamiento de las fracturas no desplazadas (grados I y II) y de las desplaza das (grados III y IV) en jóvenes es la osteo
síntesis con tornillos canulados (MIR 98-99F, 105), mientras que en las fracturas despla zadas de pacientes de edad avanzada, es la
artroplastia (véanse las Figuras 28 y 29). El problema es que no existe una definición cla ra de "joven " y "edad avanzada"; en general, la
edad para pasar de una a otra indicación oscila entre los 60 y los 75 años (MIR 01-02, 8 9; MIR 97-98, 226).

| RECUERD A
En el pacient e joven , siempr e se prefiere la osteosíntesis frente a la prótesis en los casos de fracturas ¡ntracapsular de cadera desplazadas, así com o en las de
húmero proxima l desplazadas en múltiples frag
mentos .

Fractura
subtrocantérea

Figura 27. Tipos de fractura de cadera

Las fracturas del macizo trocantéreo (fractu ras pertrocantéreas, intertrocantéreas o extra capsulares) se producen en hueso metafisario m
uy bien vascularizado, y con abundancia

21
 Garden I Garden II

tt
Joven Anciano

(a) Fractura pertrocantérea

(b) Tratamiento con tornillo-placa deslizante
Garden III Garden IV (c) Fractura no desplazada del cuello femoral
(d) Osteosíntesis con tornillos canulados
Figura 28. Clasificación de Garden
Figura 29. Fracturas de la extremidad proxima l del fémur

de inserciones musculares, por este motiv o plantean fundamentalmen te un

de cadera. Sus principales complicacione s son las alteraciones del pro ceso de
problema mecánico (por la intensa tracción muscular ) por su fre cuente
consolidación y la rotura del implante.
conminución. La conminución hace que sea más inestable la osteosíntesis, y que
pueda resultar en una consolidación viciosa de la fractura y una alteración
biomecánica com o consecuencia de los cam - bios de brazos de palanca de los
músculos que se insertan en la región pertrocantérea. Diáfisis femoral

Se clasifican en función de su estabilidad.

El tratamiento de estas fracturas varía en función de la edad del pa ciente. A su
vez el tratamiento de las fracturas de fémur en los niños depende de la
El tratamiento de elección de estas fracturas es la osteosíntesis (Figura 29) (MIR
estabilidad de la fractura y de la edad del paciente. En la mayoría de los casos, la
02-03, 223). Los dispositivos de osteosíntesis más utilizados en la actualidad son
tracción 90°-90° durante unas dos semanas, seguida de otras dos semanas de
el tornillo deslizante de cadera (como el dyna mic hip screw o DHS) y el clavo
yeso, es la mejor opción (Figura 30). Las fracturas de fémur del niño pequeño
intramedular femoral proxima l (como el proximal femoral nail o el clavo Gamma).
suponen un estímulo para el crecimiento del hueso en longitud, de forma que si el
El tornillo deslizante de cadera se utiliza más frecuentemente en las fracturas
acortamiento ini - cial se corrige por completo mediante tracción, es posible que al
puramente per trocantéreas, y el clavo femoral proxima l en las fracturas con trazo
final del tratamiento la extremidad inferior que ha sufrido la fractura sea más
de oblicuidad invertida, y en aquellas con extensión subtrocantérea. Los clavos
larga que la contralateral (MIR 98-99, 97).
de Ender, una opción muy utilizada en el pasado, se asocian a tasas inaceptables
de consolidación en mala posición y reintervención, y actualmente se consideran
En el adulto, las fracturas de fémur suelen producirse en accidentes de tráfico y
implantes obsoletos.
afectan preferentemente a pacientes jóvenes. Pueden con - dicionar la pérdida de
hasta 500-800 mi de sangre en el foco de frac tura y están frecuentemente
Las fracturas subtrocantéreas son extracapsulares, y son un lugar fre cuente de
implicadas en el desarrollo de síndrome de emboli a grasa. Hasta su tratamiento
localización de fracturas patológicas. Se tratan mediante os teosíntesis,
definitivo, la fractura debe ser inmovilizada mediante tracción transesquelética.
generalmente con un clavo femoral proxima l o un clavo intramedular de fémur
bloqueado proximalmente , aunque en fracturas con mucha extensión proxima l
El tratamiento de elección es el enclavado intramedular (MIR 06-07, 85; MIR 00-01
puede optarse por un tornillo deslizante
, 90), incluyendo la mayor parte de las fracturas abiertas

22
Traumatología

(sólo en los grados III puede estar indicado de forma transitoria el fija
dor externo). El tratamiento quirúrgico estable en las primeras 24 horas
reduce las complicaciones y facilita el tratamiento y movilización pre
coz del paciente.

Las fracturas supracondíleas de fémur se tratan con placa y tornillos o clavo

intramedular retrógrado. No es infrecuente que ocurran en pacientes con
artroplastia de rodilla previa (fracturas periprotésicas). (a) La osteosíntesis
con placas colocadas mediante cirugía mínimamente invasiva (como las
placas LISS) proporcionan una buena recuperación funcional precoz (b)

Figura 31 . Fracturas supracondíleas de fémur

Figura 30. Tracción 90°-90° para fracturas de fémur en el niño

Las fracturas de la meseta tibial lateral suelen producirse por valgo for -
Tradicionalmente se han empleado clavos intramedulares que se in - troducen en sentido anterógrado (desde la cadera), y para cuya intro
ducción es necesario fresar el interior del hueso (aumentar su diámetro interno). En la actualidad, se dispone de clavos no fresados, que se
recomiendan especialmente en pacientes politraumatizados con pato logía torácica asociada (cuando se fresa la cavidad medular , aumenta
la embolización de material graso, lo que puede ser especialmente pe ligroso en pacientes con función pulmona r comprometida por otros
motivos).

También se dispone de clavos retrógrados, muy útiles si es necesario abordar quirúrgicamente la rodilla por otros motivos (fracturas
asocia das en la rodilla o rodilla flotante que precise el enclavado simultáneo de tibia y fémur), pudiendo ser de especial utilidad también
en las frac turas del tercio distal del fémur.

Fémur distal y meseta tibial

Se trata generalmente de fracturas intraarticulares y en miembr o de car ga, lo que significa que siempre que estén desplazadas (y las de
fémur distal, por su frecuente extensión diafisaria), suelen requeri r reducción abierta y fijación interna.

Las fracturas de fémur distal (supracondíleas o supraintercondíleas de fémur) suelen producirse en accidentes de tráfico de pacientes
jóvenes o en caídas casuales de pacientes con osteopenia por edad avanzada o por otros motivos. La osteosíntesis tradicionalmente se
realiza con una
placa o un tornillo-placa angulados, pero en la actualidad se usan cada vez más clavos intramedulares retrógrados (especialmente si la
fractura se produce en un paciente con prótesis de rodilla previa o se trata de una fractura extraarticular ) y placas introducidas de forma
percutánea, utilizando técnicas de cirugía mínimamente invasiva (como las placas LISS (Figura 31).
zado (típicamente, un traumatismo sobre la cara lateral de la rodilla por el parachoques de un vehículo en un atropello).

Las de la meseta tibial medial se producen por varo forzado, suelen ser de mayor energía y pueden asociarse a lesión del nervio peroneo
por elongación del mismo en el moment o del traumatismo. Cuando la superficie articular se encuentra desplazada, estas fracturas se tratan
mediante reducción abierta y osteosíntesis con tornillos y/o placa (Figu
ra 32). Con frecuencia, presentan zonas de defecto trabecular que de ben ser rellenadas con injerto o algún sustitutivo óseo que
proporcione soporte estructural. En fracturas muy complejas, se opta por combina r osteosíntesis con tornillos de los fragmentos articulares
y neutralización con un fijador externo semicircular asociado.
Figura 32. Fracturas de meseta tibial y transversa
de rótula tratadas con reducción y osteosíntesis

23
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Rótula

La mayor parte son transversas e interrumpen totalmente el aparato extensor; en esta circunstancia, el cuadríceps mantiene los fragmen tos
permanentemente desplazados, y ello condiciona la necesidad de osteosíntesis, generalmente con dos agujas y un cerclaje (Figura 33). Las
fracturas no desplazadas y aquellas en las que se mantenga la in - tegridad del aparato extensor pueden tratarse de forma conservadora. Las
fracturas conminutas se pueden tratar de forma conservadora o con extirpación de fragmentos (patelectomía parcial).

Figura 33. Fractura de rótula desplazada

Diáfisis tibial

Las fracturas de tibia pueden ser fracturas de baja energía (generalmente espiroideas) o de alta energía (generalmente transversas y
conminutas). Son, en la actualidad, las fracturas que más frecuentemente se presentan com o abiertas. Las fracturas de tibia pueden tratarse
de forma conser
vadora o quirúrgica. El tratamiento conservador consiste en reduci r la fractura e inmovilizarla con yeso inguinopédico en descarga, que se
cambia pasado un mes por un yeso u ortesis funcional (yeso u ortesis corta que permite mantener protegida la parte central de la pierna, pero
deja libres las articulaciones de la rodilla y el tobillo) que permita la carga. La reducción debe consegui r que haya menos de 1 c m de acor -
tamiento, menos de 10° de angulación, buen alineamiento rotacional y un contacto de al menos el 50% .

Las indicaciones de cirugía son las mencionadas al hablar de las indi caciones generales de tratamiento quirúrgico de las fracturas, añadien
do, com o en el caso del húmero, las fracturas bifocales.

Existe una cierta variabilidad en la elección de tratamiento conservador o quirúrgico según los centros: la incomodida d que para el paciente
supone llevar un yeso bastante tiempo, sumada a la incomodida d que para el traumatólogo supone la necesidad de seguir las fracturas no
operadas mediante consultas frecuentes, hace que en muchos centros se inclinen por el tratamiento quirúrgico de fracturas que también po -
drían tratarse de forma conservadora. El tratamiento quirúrgico de elec ción es el enclavado intramedular (Figura 34), exceptuando las fractu
ras abiertas (sobre todo los grados IIIB y IIIC), que suelen estabilizarse

24
con fijador externo (MIR 01 -02, 90; MIR 99-00F, 103). No se recomien da la osteosíntesis con placa debido a la fragilidad de las partes blan
das que rodean la tibia anteromedial, especialmente en el tercio distal, lo que puede ocasionar defectos de cobertura e infecciones.

Figura 34. Clavo endomedula r para fractura de tibi a en un adult o

Las principales complicaciones de las fracturas de tibia son ausencia de consolidación, consolidación en mala posición (que puede ocasionar
cambios degenerativos a largo plazo en rodilla y tobillo) y síndrome com - partimental (actualmente, las fracturas de tibia son
probablemente la cau sa más frecuente de síndrome compartimental). Las fracturas tratadas me diante cirugía y las fracturas abiertas
tienen un cierto riesgo de infección.

Q RECUERD A
El síndrome compartimenta l es típico en fracturas proximale s dond e se localizan los grandes compartimento s musculares de la pierna (anterior , lateral y posterior
profund o y superficial), mientras qu e los problema s de consolidación son propios de las fracturas distales co n pocas inser -
cione s musculares y escasa vascularización.

Tobillo

La estabilidad del tobillo depende de la integridad de los dos complejos osteoligamentosos distales, unidos entre sí por la sindesmosis tibiope
ronea. El complej o medial lo forman el maléolo medial y el ligamento deltoideo, mientras que el lateral lo forman el ligamento colateral late
ral y el peroné en toda su extensión. La superficie distal de carga de la tibia se denomina "pilón" tibial, y el tercio posterior de dicha superficie
se denomina "canto posterior " o "tercer maléolo".
RECUERD A La mayoría de las fracturas de tobill o suelen deberse a un traumatismo indirecto
Cuand o se produc e una eversión del pie, se puede lesionar el maléolo interno o el con giro, y se clasifican en función de la altura del trazo en el peroné con
ligament o lateral interno, combinándose a distancia co n una fractura del peroné en
respecto a la posición de la sindesmosis:
la diáfisis (Dupuytren) o en la metáfisis próxi m a ! (Maisonneuve).
• Fracturas infrasindesmales. La mayor parte son avulsiones aisladas del
peroné. Cuando hay lesión asociada en el complej o medial, suele tratarse de
 una fractura vertical de maléolo tibial. que una opción válida es tratar una fractura transindes mal o infrasindesmal
• Fracturas suprasindesmales. La fractura puede hallarse desde enci ma de la desplazada en un paciente de edad avanzada, mediante reducción cerrada e
sindesmosis hasta en el cuello del peroné. Prácticamente siempre hay lesión inmovilización con yeso. La existencia de un fragmento grande de maléolo
asociada del complejo medial, pudiendo tratarse de una lesión del ligamento posterior empeora el pronóstico.
deltoideo o de una avulsión del maléo
lo tibial. A veces sólo hay lesión del canto tibial posterior asociada a la fractura Las fracturas de pilón tibial (Figura 36) suelen producirse en trauma - tismos
de peroné. Se denomina fractura de Maisonneuve a la fractura del tercio axiales en los que el astrágalo impacta sobre dicha estructura tibial, provocando
proxima l del peroné asociada a lesión del liga mento deltoideo. una fractura habitualment e conminut a y desplaza da, en cuyo caso requerirá
• Fracturas transindesmales. La fractura está a nivel de la sindesmo sis. reducción abierta y osteosíntesis. En las fracturas mu y complejas o cuando hay
Aproximadament e la mitad son aisladas, y la otra mitad se aso cian a fractura una lesión asociada impor - tante de partes blandas, se combin a la osteosíntesis
de maléolo tibial o lesión del ligamento deltoideo. Las fracturas bimaleolares con tornillos de los fragmentos articulares principales con la aplicación de un
con frecuencia se presentan con el tobill o luxado lateralmente, aplicándose fijador externo.

entonces el epónimo de fractura de Dupuytren (fractura-luxación de tobillo)

(Figura 35).

Suprasindesmal
Transindesmal
Infrasindesmal

Complejo
Complejo
Traumatología

medial. Las lesiones de un solo complej o y las fracturas no desplazadas se tratan (a) Fractura de pilón tibial
de forma conservadora. (b) Tratamiento mediante reducción y osteosíntesis

Figura 36. Fractura de pilón tibial

La edad avanzada es una contraindicación relativa para la osteosínte sis, de forma
las características del escafoides car
osteoligamentario lateral
osteoligamentario Fractura piano y del cuello femoral: su vascularización es
medial de Dupuytren precaria. Las fracturas desplazadas de astrágalo deben
Astrágalo tratarse urgentemente con reducción abierta y
osteosíntesis. Las fracturas no desplazadas pueden
tratarse de forma conservadora.
Las fracturas de astrágalo, también llamadas "fracturas
del aviador " (por ser características de los antiguos
aviadores que apretaban los pedales del avión antes
de un impacto contra el suelo o en aterrizajes bruscos,
rompiéndose sus astrágalos), suelen producirse por
Fractura hiperflexión dorsal (Figura 37). Este hueso comparte
de Maisonneuve

Figura 35. Mortaja tibioperoneoastragalina y fracturas de tobill o

Com o regla general, las fracturas desplazadas que afectan a los dos complejos
requieren reducción abierta y osteosíntesis, es decir , prác ticamente todas las
suprasindesmales, así com o las transindesmales e infrasindesmales con
afectación del component e osteoligamentoso

Sus principales complicacione s son la necrosis avascular del cuerpo y la ausencia

de consolidación, que pueden requeri r artrodesis de tobill o (MIR 99-OOF, 102).
El signo de Hawkins es la resorción subcondral en el cuerpo del astrágalo, que
ocurre en las fracturas en las que se man -
tiene una buena vascularización; es, por lo tanto, un signo radiológico de buen
pronóstico.

25
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición
a

Figura 37. Fractura de cuello del astrágalo desplazada

Calcáneo

Sus fracturas son las más frecuentes del tarso y las más frecuentemente asociadas
a caídas desde altura, por lo que se asocian a fracturas de hueso esponjoso a otro
nivel, como en la meseta tibial y en la columna vertebral, fundamentalmente. Las
fracturas por avulsión de la inserción del tendón de Aquiles requieren reducción
y osteosíntesis, por ser fracturas perma
nentemente sometidas a distracción, de forma análoga a las de la rótula.

RECUERD A
Las fracturas más frecuentement e asociadas a caídas desde altura son, en este orden
: calcáneo, meseta tibia l y vértebra lumbar .

Las fracturas talámicas intraarticulares pueden ocasionar , una vez con - solidadas,
dolor crónico en el retropié debido a artrosis postraumática, lesiones asociadas
de la almohadill a grasa plantar , tenosinovitis de los tendones peroneos, y
compresión de ramas nerviosas sensitivas entre otras causas. Cuando la artrosis
postraumática es invalidante, puede realizarse una artrodesis subastragalina.
Actualmente se opta por un tratamiento quirúrgico en las fracturas desplazadas
con afectación su bastragalina, aunque la cirugía no está exenta de riesgos
(infección, afectación del nervio sural) (Figura 38).

Figura 38. La reducción y osteosíntesis de una fractura desplazada intraarticular del

calcáneo permit e la recuperación de la articulación subastragalina

26

Si se opta por reducción abierta y osteosíntesis, esta es otra de las frac turas que
se acompañan de importantes defectos trabeculares y pueden requeri r la
utilización de injerto o sustitutivos óseos. Una de las posi bles complicaciones de
la fractura de calcáneo es el desarrollo de un síndrome compartimental. Aunque
flexión en la unión
el tratamiento quirúrgico no evite en ocasiones la aparición de dolor y artrosis
metafisodiafisaria
subastragalina, permite disminui r las secuelas de varo del retropié y tenosinovitis
(fracturas de Jones).
de los tendo nes peroneos, y facilita la cirugía de artrodesis subastragalina, necesa
Suelen producirse
ria en muchos de estos pacientes pasado un tiempo desde la fractura.
al dar un traspié
sobre el borde ex
terno del pie. Tie
Extremo proximal del quinto metatarsiano nen una incidencia
relativamente alta
de ausencia de
La extremidad proxima l del quinto metatarsiano puede sufrir tres tipos de
consolidación. Se
fracturas:
tratan mediante
Fracturas por avul yeso en descarga
sión de la apófisis durante unas ocho
estiloides (arranca semanas, aunque
miento de la inser cuando están muy
ción del peroneo desplazadas o afec
lateral corto y la tan a deportistas de
fascia plantar). Es élite se recomienda la osteosíntesis con un tornillo intramedular (Fi gura 39).
tas fracturas son
• Fracturas por fatiga (estrés) de la diáfisis proximal. Se producen en pacientes
las más frecuentes,
que realizan importante actividad física y tienen pies cavovaros. Pueden
consolidan prácti
presentarse en fase aguda, en cuyo caso res ponden al tratamiento conservador
camente siempre y
con inmovilización, descarga y tratamiento ortésico (plantillas), o en fase
se tratan mediante
crónica (de ausencia de consolidación), en cuyo caso requieren osteosíntesis
yeso u ortesis, du - con tornillo intramedular , generalmente asociada a injerto.
rante tres o cuatro
semanas, y carga
La Figura 4 0 resume las principales lesiones traumáticas del miembr o inferior .
precoz.
• Fracturas por in
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Figura 37. Fractura de cuello del astrágalo desplazada

Calcáneo

Sus fracturas son las más frecuentes del tarso y las más frecuentemente asociadas a caídas desde altura, por lo que se asocian a fracturas de
hueso esponjoso a otro nivel, com o en la meseta tibial y en la columna vertebral, fundamentalmente. Las fracturas por avulsión de la
inserción del tendón de Aquiles requieren reducción y osteosíntesis, por ser fracturas perma
nentemente sometidas a distracción, de forma análoga a las de la rótula.

RECUERD A
Las fracturas más frecuentement e asociadas a caídas desde altura son, en este orden : calcáneo, meseta tibia l y vértebra lumbar .

Las fracturas talámicas intraarticulares pueden ocasionar , una vez con - solidadas, dolor crónico en el retropié debido a artrosis
postraumática, lesiones asociadas de la almohadill a grasa plantar , tenosinovitis de los tendones peroneos, y compresión de ramas
nerviosas sensitivas entre otras causas. Cuando la artrosis postraumática es invalidante, puede realizarse una artrodesis subastragalina.
Actualmente se opta por un tratamiento quirúrgico en las fracturas desplazadas con afectación su bastragalina, aunque la cirugía no está
exenta de riesgos (infección, afectación del nervio sural) (Figura 38).
Figura 38. La reducción y osteosíntesis de una fractura desplazada intraarticular del calcáneo permit e la recuperación de la articulación subastragalina

26
Si se opta por reducción abierta y osteosíntesis, esta es otra de las frac turas que se acompañan de importantes defectos trabeculares y
pueden requeri r la utilización de injerto o sustitutivos óseos. Una de las posi bles complicaciones de la fractura de calcáneo es el desarrollo
de un síndrome compartimental. Aunque el tratamiento quirúrgico no evite en ocasiones la aparición de dolor y artrosis subastragalina,
permite disminui r las secuelas de varo del retropié y tenosinovitis de los tendo nes peroneos, y facilita la cirugía de artrodesis subastragalina,
necesa ria en muchos de estos pacientes pasado un tiempo desde la fractura.

Extremo proximal del quinto metatarsiano

La extremidad proxima l del quinto metatarsiano puede sufrir tres tipos de fracturas:

• Fracturas por avul

sión de la apófisis
estiloides (arranca
miento de la inser
ción del peroneo
lateral corto y la
fascia plantar). Es
tas fracturas son
las más frecuentes,
consolidan prácti
camente siempre y
se tratan mediante
yeso u ortesis, du -
rante tres o cuatro
semanas, y carga
precoz.
• Fracturas por in
flexión en la unión
metafisodiafisaria
(fracturas de Jones).
Suelen producirse
al dar un traspié
sobre el borde ex
terno del pie. Tie
nen una incidencia
relativamente alta
de ausencia de
consolidación. Se
tratan mediante
yeso en descarga
durante unas ocho
semanas, aunque
cuando están muy
desplazadas o afec
tan a deportistas de
élite se recomienda la osteosíntesis con un tornillo intramedular (Fi gura 39).
• Fracturas por fatiga (estrés) de la diáfisis proximal. Se producen en pacientes que realizan importante actividad física y tienen pies
cavovaros. Pueden presentarse en fase aguda, en cuyo caso res ponden al tratamiento conservador con inmovilización, descarga y tratamiento
ortésico (plantillas), o en fase crónica (de ausencia de consolidación), en cuyo caso requieren osteosíntesis con tornillo intramedular ,
generalmente asociada a injerto.

La Figura 40 resume las principales lesiones traumáticas del miembr o inferior .

Traumatología

FRACTURAS DE ACETÁBUL UL O

Osteosíntesis si > 2 mm o fragmento intraarticular

LUXACIONES DE CADERA

Posterior

Longitud MMII
-Rot. INTERNA
- ADDucción
("bañista sorprendido")

Complicaciones

Necrosis avascular de cadera

Lesión del nervio ciático (en la posterior)
Afectación del paquete vasculonervioso femoral
(en la anterior)

FRACTURAS TERCIO MEDIO / 1

DIÁFISIS FEMORAL

Complicaciones:
- Importante sangrado
(500-800 mi)
- Embolia grasa, pseudoartrosis ¿*.
- Tto.: enclavado endomedular
- En niños, se puede admitir tto. ortopédico
mediante tracciones blandas

TRAUMATISMOS DE RÓTULA

Fracturas de rótula:
-Transversales (+ frec.)
-Tto.: osteosíntesis
Luxaciones de rótula:
- Desviación a lateral (+ frec.) Cerclaje en "obenque"

FRACTURAS TERCIO MEDIO DIÁFISIS TIBIAL

- Localización más frecuente de las Fx. abiertas

- Fx. cerradas: enclavado endomedular o tto. conservador
- Fx. abiertas: fijador externo

Complicaciones

- Síndrome compartimental
- Riesgo de pseudoartrosis

FRACTURAS DEL PIE

Calcáneo:
- En precipitados
- Complicaciones: síndrome compartimental
Se asocia a Fx. vertebral y calcáneo contralateral

Astrágalo. Tto.:
- Osteosíntesis, si hay desplazamiento

- Necrosis avascular
LUXACIONES
LUXACIONES
DEL MEDIOPIÉ
DEL MEDIOPIÉ

Fx. base 5.° MTT (M. peroneo — lateral corto)

Lisfranc (tarsometatarsiana) - La más frecuente
- Inestables
- Tto.: osteosíntesis
Chopart (calcáneo/astragalina Cuboides/escafoides)
- Estables
- Tto.: conservador

Figura 40. Esquema-resumen de las lesiones traumáticas del miembr o inferior

27
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Casos clínicos representativos

de la muñeca y de los dedos de su mano izquierda, al igual que imposibilidad de

separar el primer dedo de la mencionada mano. Señale cuál de los siguientes meca
nismos explica estos signos:

1) Retracción isquémica de Volkmann.

2) Lesión del plexo braquial.
3) Lesión de la arteria humeral.
4) Parálisis del nervio radial.
5) Parálisis del nervio cubital.

MIR 98-99F, 237; RC: 4

Las fracturas de tobillo y/o del tarso por caída de pie desde una altura se asocian, en
un 5-10% de los casos, con fracturas de:

Cadera.
Pelvis.
Columna vertebral.
Muñeca.
Antebrazo.

RC: 3

Un varón de 50 años, atropellado, respira adecuadamente, no presenta sintoma

tología torácica, refiere dolor en abdomen inferior, está consciente y orientado, y
su TC abdominal sólo demuestra una fractura de pelvis con inestabilidad "en libro
abierto". Progresivamente empieza con frialdad, sudoración, palidez, hipotensión y
taquicardia. La actitud más correcta será:

1) Arteriografía urgente y embolización selectiva de vasos pélvicos con sangrado

activo.
2) Inmovilización de fractura mediante tracciones y cesta pélvica en cama de arco.
3) Perfusión inmediata de cristaloides y expansores del plasma, seguida de estabili
zación de la fractura pélvica mediante fijador externo.
4) Laparotomía exploradora con ligadura de grandes vasos pélvicos.
5) Perfusión inmediata de cristaloides y expansores del plasma, y reposición con
concentrados de hematíes, en cuanto se disponga de ellos, hasta conseguir repo
ner la volemia.

MIR 04-05, 90; RC: 3

Respecto del caso de la Imagen, señale la respuesta incorrecta:

1) El paciente presenta posi

blemente fracturas abier
tas graves.
2) La fijación externa persi
gue evitar complicaciones
infecciosas en las fracturas
abiertas.
3) Cuando hay una fractura
abierta no puede desarro
llarse un síndrome com
partimental.
4) La necesidad de un col
gajo para cubrir la tibia
clasifica la fractura como
abierta grado lllb.
5) Todas las anteriores son
ciertas.

RC: 3
 28
Paciente de 82 años, con Alzheimer moderado y cardiopatía isquémica bajo control médico, traído a la Urgencia tras caída. Radiográficamente, presenta una
fractura per trocantérea conminuta proximal de fémur. ¿Cuál será el tratamiento más adecuado?

1) Artroplastia parcial de cadera.

2) Artroplastia total de cadera cementada.
3) Osteosíntesis.
4) Artroplastia bipolar de cadera.
5) Artroplastia total de cadera no cementada.

MIR 02-03, 223; RC: 3

Una anciana de 80 años ingresa en el Servicio de Urgencias después de haber sufrido una caída casual. En la exploración, se aprecia dolor e impotencia funcional en
la cadera derecha, con acortamiento de 2 cm, y en posición de abducción y rotación externa marcada, contactando el borde externo del pie con la cama.
Igualmente, es visible, unas horas después, una equimosis en la cara externa de la región de la cadera. El diagnóstico más probable es:

1) Fractura del reborde acetabular.

2) Fractura de la región cervical de la cadera.
3) Luxación anterior de la cadera.
4) Fractura de las ramas iliopubiana e isquiopubiana derechas.
5) Fractura de la región trocantérica.

MIR 00-01, 256; RC: 5

Un niño de 8 años presenta una fractura mínimamente desplazada de cubito y radio izquierdos que es tratada mediante inmovilización con yeso cerrado,
manteniendo el codo en 90° de flexión. A las pocas horas, es traído a Urgencias debido a que se encuentra irritable, refiriendo dolor en el antebrazo. En la
exploración, el relleno capilar es normal. En la radiología no se han producido cambios a nivel del foco de fractura, pero presenta intenso dolor a la extensión
pasiva de los dedos. ¿Cuál es, entre las siguientes, la actitud a seguir?

1) Mantener el miembro elevado y esperar.

2) Abrir el yeso longitudinalmente.
3) Abrir la porción distal del yeso.
4) Aumentar la dosis de analgésicos.
5) Retirar el yeso totalmente y elevar el miembro.

MIR 99-00, 126; RC: 5

Una paciente de 44 años, muy reivindicativa, nos consulta tras haber sido tratada hace 3 meses en otro centro de una fractura de muñeca. La mano y muñeca afec
tadas muestran piel tumefacta, enrojecida y con sudor frío, y se queja de dolor al contacto, que aumenta con los intentos de movilización activa o pasiva. La radiolo
gía muestra osteoporosis moteada. ¿Cuál de las siguientes causas debe sospecharse en primer lugar?

1) Síndrome compartimental evolucionado (contractura isquémica de Volkmann). 2) Distrofia simpática refleja (atrofia ósea de Sudeck).
3) Rigidez articular dolorosa secundaria a exceso de inmovilización. 4) Consolidación en mala posición de la fractura, con defectuosa rehabilitación pos terior.

5) Cuadro de simulación y poca colaboración para retrasar incorporación laboral. MIR 98-99, 92; RC: 2

Paciente de 25 años que presenta, tras sufrir un accidente deportivo, una fractura en la diáfisis humeral de su brazo izquierdo, con incapacidad para realizar la
extensión

MIR Aspectos esenciales

Orientación
Es un tema que no debe llevar demasiado tiempo, pero no hay que dejar de repasarlo, pues a
veces aparecen
conceptos intercalados entre opciones de las preguntas de fracturas. Es conveniente repasar las
generalidades del tratamiento y centrar el estudio en la luxación glenohumeral. Del resto, sólo
destacaría la luxación acromioclavicular por su frecuencia, así como la de cadera y rodilla,
por la gravedad de sus
complicaciones.

(T) Pregunta s

• MIR 03-04, 22
• MIR 02-03, 231
- MIR 99-00, 120
•MIR98-99F, 104

Q~J La mayo r parte de las luxaciones , a excepción de las recidivantes , se tratan de form a
conservadora, aunqu e urgente.

[~2~] La luxación acromioclavicula r tip o III se caracteriza por mayor deformida d y signo de la
tecla frente a las de tip o I y II (sin lesión coracoclavicular), pudiéndose tratar de form a
conservadora o quirúrgica, en función de la actividad del paciente.

{~3 ] El hombr o en charretera es la deformida d típica de la luxación anterior de hombro , la

más frecuente en tér minos generales, y a menud o de tratamiento quirúrgico cuand o hay
recidivas ; la desinserción de la porción anteroinferior del labrum o rodete glenoide o (lesión de
Bankart) es lo característico, y lo qu e predispone a la recidiv a en la luxación traumática.

("4] La luxación posterior glenohumera l es poc o frecuente y de alta energía, pudiend o pasar
desapercibida en la radiología simpl e y convertirse en inveterada (más de tres semanas),
requiriend o entonces tratamiento qui - rúrgico. La luxación glenohumera l posterior suele suceder
en personas que pierden el conocimient o (crisis hipoglucémicas, crisis comiciales , alcoholismo).
Una fractura aislada del troquín del húmero junt o co n el antecedente de una pérdida de
conocimient o debe hacer sospechar una luxación posterior de hombro .

¡~5~[ La luxación de cadera más frecuente es la posterior , y puede complicars e co n necrosis

ósea avascular , artro sis precoz y lesiones del nervio ciático.

[~5~j Dentro de las luxaciones , la más grave es la de rodill a por el riesgo de lesión de la
arteria poplítea. Después de la reducción bajo anestesia, la exploración de la arteria poplítea
debe realizarse de maner a urgente, mediant e la tom a de pulso, una eco-Dopple r y/o una
arteriografía. Algunos pacientes sufren una lesión no recuperabl e de la arteria poplítea qu e
puede precisar de la amputación de la extremidad .
QTj Hay qu e tener en cuent a qu e la lesión de Lisfranc es inestable y requiere una reducción y
osteosíntesis, mientras qu e la de Chopar t es estable y su tratamiento es conservador .

2.1. Principios generales

Una luxación se define com o la pérdida del contacto normalmente existente entre dos
superficies articulantes. Con excepción de las lesiones de la articulación acromioclavicular
y de las luxaciones inveteradas (aquellas que han pasado desapercibidas durante tiempo),
todas las luxaciones requieren reducción urgente, si bien en ocasio nes su tratamiento
definitivo puede realizarse de forma programada. La urgencia viene condicionada tanto por
la amenaza que para las partes blandas suele suponer la presión que ejercen los elementos
desplazados, com o por la necesidad de ocupar cuanto antes la articulación para no perder
el "derecho de espacio"; en determinadas localizaciones (cabeza femoral) la aparición de
complicacione s isquémicas es, además, menor cuanto antes se reduzca la luxación.

2.2. Lesiones de la articulación

acromioclavicular

La mejor forma de entender estas lesiones es comprendiendo que no se está hablando

exclusivamente de la arti culación entre clavícula y acromion , sino de la estabilidad de la
cintura escapular. Efectivamente, estas lesiones afectan al nexo de unión entre los dos
elementos que la forman. La clavícula está unida a la escápula a través de dos de los
relieves óseos de esta última:

• Acromion. La articulación acromioclavicular presenta com o engrasamiento de su

cápsula los ligamentos acromioclaviculares . Estos ligamentos son responsables de la
estabilidad horizontal de la clavícula con res

29
a
 acromioclaviculares. La lesión de estos últimos puede ser par - cial (lesión
grado I) o total (lesión grado II). El paciente refiere dolor local y,
pecto a la escápula: su lesión completa permite el desplazamiento del radiológicamente, el desplazamiento vertical es mínimo o nulo. Son esguinces
extremo distal de la clavícula en sentido anteroposterior . • Coracoides. Los acromioclaviculares y se tratan de forma con - servadora con cabestrillo, hielo y
ligamentos coracoclaviculares -conoide y trapezoi d e - anclan la cara inferior del analgésicos.
extremo distal de la clavícula a la coracoides. Son responsables de la estabilidad Ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares lesionados. El
vertical de la claví cula con respecto de la escápula: su lesión completa permite desplazamiento vertical tanto clínico -signo de la tecla de piano (MIR 02-03,
que la escápula descienda arrastrada por el peso de la extremidad superior. 231) - com o radiológico justifica que se hable de luxa ción acromioclavicular o
lesión grado III. Si la lesión se deja evolu cionar sin cirugía, no se reduce
Las lesiones acromioclaviculares suelen producirse en caídas sobre el muñón del espontáneamente, pero sólo limita para levantar objetos por encima del nivel
hombro , generalmente en accidentes de ciclismo o moto - ciclismo, con descenso de los hombros y montar much o tiempo en bicicleta o motocicleta. La
brusco de la escápula con respecto a la cla vícula. Los primeros ligamentos indicación quirúrgica puede realizarse en pacientes con actividades laborales
sometidos a tensión en este tipo de lesiones son los acromioclaviculares , de tal de alta de manda funcional, que precisen trabajar con el brazo en alto (mozos
mod o que accidentes con poca energía sólo lesionan dichos ligamentos, mientras de almacén, electricistas, instaladores de techos, etc.). La reconstruc ción se
que accidentes de mayor energía producen una lesión concomitant e de los realiza mediante la reducción acromioclavicular , la fijación provisional (unas
ligamentos acromioclaviculares y coracoclaviculares. Para valorar el grado de des cuatro semanas) con agujas, y la sutura de los li - gamentos rotos. Los
plazamiento, suele realizarse una radiografía anteroposterior de ambas resultados son variables, debido a la mediocre capacidad de ganancia de
acromioclaviculares con peso colgado de las muñecas. Debido a que la estabilidad resistencia de los ligamentos reparados. Existen lesiones raras en las que el
vertical es la verdaderamente importante para la normal morfología y función de desplazamiento es desmesurado (grados IV, V y VI) y la cirugía está indicada
la cintura escapular, la lesión de los ligamen tos coracoclaviculares es la que puede de entrada.
cambiar la presentación clínica y el tratamiento (Figura 41). Se puede distinguir ,
por lo tanto, dos gran des tipos de lesiones acromioclaviculares (Figura 42 y Tabla
LIGAMENTOS
9):

Ligamentos coracoclaviculares íntegros con lesión de los ligamen tos

CORACO ÍNTEGROS LESIONADOS

CLAVICULARE S

Lesión Esguince acromioclavicular Luxación acromioclavicular

• I: ligamentos
acromioclaviculares
parcialmente lesionados
Grado acromioclaviculares III, IV,VoVI
totalment e lesionados
• II: ligamentos

Signo de la tecla No Sí

• III: quirúrgico por motivos

estéticos o si el paciente
levanta peso por encima
de los hombro s o desea
Tratamiento Conservador
monta r en bicicleta o motocicleta • IV, V, VI: quirúrgico

con asiduidad

Grado II Grado III

Grado I CONSERVADOR CONSERVADOR
(esguince acromioclavicular) CONSERVADOR Tabla 9. Lesiones de la articulación acromioclavicular
Cirugía en caso de: trabajo, estética, deporte

Figura 42. Grados de lesión acromioclavicular

30
Traumatología
2.3. Luxación escapulohumeral

Q RECUERD A

Luxación anterior

Es la forma más frecuente de luxación de hombr o y la más frecuente del

organismo.

Clínica

El paciente acude con el brazo en discreta separación y rotación exter na fijas:

cualquier intento de movilización del hombr o resulta doloro - so. En la
inspección, se aprecia la llamada "deformidad en charretera" por el afilamiento
acromial que presenta el hombr o al desaparecer el perfil redondeado de la
cabeza humeral (MIR 98-99F, 104). La lesión neurológica
característicamente asociada es la del nervio axilar o cir - cunflejo. Siempre
debe realizarse una radiografía de hombr o antes de proceder al tratamiento,
para estar seguros de que no se manipul a una fractura-luxación (Figura 43).

Q RECUERD A
El nervio axilar o circunflej o se encarga del deltoides y redond o menor , p o r lo que
habrá un área de hipoestesia en la cara lateral del hombr o y una dificulta d a la
abducción.

Figura 43. Luxación anterior de hombr o

Tratamiento

Consiste en reducir , por manipulación cerrada, la luxación (general mente se

realiza un primer intento sin anestesia o con anestesia local intraarticular), y
posteriormente inmoviliza r con vendaje de Velpeau entre dos y cuatro semanas
(menos tiempo, cuanto mayor sea la edad del paciente), para pasado ese tiempo,
realizar ejercicios de rehabi litación. Las maniobras más empleadas son la de
Kocher (tracción y
Es obligada la realización de radiografías o TC para certificar la luxación y descartar
rotación externa, seguidas de aproximación con rotación interna), Co oper la posibl e existencia de fractura asociada, antes de procede r a las maniobra s de
(elevación progresiva bajo tracción) y modificaciones de la de Hipócrates reducción.

(tracción en el sentido de la deformidad y contratracción en la axila).

Luxación posterior, inferior y superior

 traumatismos o movimiento s aparentemente banales (al nadar, durante el sueño,
al ir a lanzar un balón, etc.). Existen dos grandes tipos de luxación recidivante de

En la luxación posterior, el paciente presenta el brazo en aproxima - ción y hombro : traumática y atrau

rotación interna y, radiológicamente, la imagen es muy poco llamativa. mática.

Tiene dificultad para la rotación externa y no puede separar el brazo más de 90°.
Luxación recidivante de origen traumático
Com o la posición descrita es aquella en la que coloca el hombr o cualquier
persona a la que le duela, es un tipo de luxación que pasa muchas veces sin
diagnosticar . Debe sospecharse la presencia de una luxación posterior cuando
Suele tratarse de pacientes jóvenes cuyo primer episodio de luxación fue
consecuencia de un traumatismo importante. Cuanto más joven es el paciente en
existan antecedentes de descarga eléc
la fecha de la primera luxación, y cuanta mayor ener gía tenga el traumatismo
trica o crisis convulsivas (la contracción enérgica y simultánea de todos los
inicial, mayor es la incidencia de recidiva. El hombr o es inestable sólo en una
grupos musculares del hombr o en la descarga eléctrica o la con - vulsión puede
dirección, generalmente anteroin ferior . Estos hombros presentan mayor facilidad
causar su luxación posterior) o fractura aparentemente aislada de troquín (MIR
para luxarse que un hombr o sano porque el primer traumatismo produce una
99-00, 120). Requiere reducción cerrada e in - movilización en discreta rotación
avulsión del labrum glenoideo y de los ligamentos glenohumerales inferiores, que
externa.
dejan la articulación inestable. Dicha avulsión, denominada lesión de
Perthes-Bankart, es el hallazgo morfológico más frecuentemente en contrado en la
La luxación inferior es poco frecuente, y el brazo se encuentra en sepa ración
luxación recidivante de hombro . Otra lesión típica de la luxación recidivante de
de unos 30°, en rotación interna y acortado, o en separación de hasta 1 60°,
hombr o es la llamada lesión de Hill-Sachs, consistente en una fractura por
denominándose luxatio erecta. Se trata mediante reducción cerrada e
impactación postero lateral de la cabe za humeral (Figuras 44 y 45). El tratamiento
inmovilización con vendaje de Velpeau.
de este tipo de luxación recidivante es casi siempre quirúrgico, y consiste en
reparar la lesión de Bankart y la laxitud capsular asociada. Dich o procedimiento
La luxación superior es muy poco común, y se asocia a fracturas de clavícula,
puede hacerse de forma abierta o, cada vez con mayor frecuencia, por vía
acromion o luxaciones acromioclaviculares .
artroscópica (MIR 03-04, 22).

Luxación recidivante 31

El hombr o inestable se caracteriza generalmente por episodios de luxación con

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Espacio subacromial Músculo subescapular

Figura 44. Lesiones de Bankar t y Hill-Sachs

Luxación recidivante de origen atraumático

Algunos pacientes presentan episodios repetidos de luxación de hom - bro que no se relacionan con ningún traumatismo previo importante.
El hombr o suele ser inestable en muchas direcciones, y con frecuencia ambos hombros son inestables. Suele tratarse de pacientes con laxitud
ligamentosa en los que la luxación puede ser incluso voluntaria. En ocasiones, presentan lesión de Hill-Sachs. Esta modalidad debe tratar se
siempre inicialmente con rehabilitación, recurriendo al tratamiento quirúrgico en casos excepcionales.
32
Figura 45. RM en la que se aprecia lesión de Hill-Sachs

Luxación inveterada

En el caso de que una luxación pase desapercibida en un primer mo - mento y no se reduzca, comienzan a producirse cambios en la articu
lación (ocupación de la misma por tejido fibroso, erosión de relieves óseos, elongación y contractura capsulares) que dificultan la reduc ción
cerrada y la estabilidad articular a medida que pasa el tiempo. Esta situación se denomina luxación inveterada. En el hombro , lo más
frecuente es que se trate de una luxación posterior con fractura por impactación de la cabeza humeral. Dependiendo del tamaño de la
fractura, existen tres opciones de tratamiento: fractura pequeña (< 20 % superficie articular ) -> reducción abierta; fractura mediana (20-45%)
—> transposición del subescapular (operación de McLaughlin) o del troquín (modificación de Neer); y grande (> 45% ) -> artroplastia de
hombr o (Figura 46).

2.4. Luxación de codo

Suele producirse en caídas sobre la extremidad superior que desplazan el olécranon y la cabeza del radio posterolateralmente con respecto a
la paleta humeral (luxación posterior). Puede asociarse a fracturas de coronoides, cabeza del radio y, más raramente, olécranon. Clínica
mente, el signo típico es la desestructuración del triángulo de Nelaton: en condiciones normales, el epicóndilo, la epitróclea y el olécranon
forman entre sí en flexión un triángulo equilátero; en la luxación de codo, este triángulo es escaleno (Figura 47). Es poco frecuente que se
produzcan lesiones neurológicas asociadas del cubital, o más raramen
te, del mediano. Esta luxación se reduce por manipulación, y se inmo - viliza con una férula posterior entre dos y tres semanas; las fracturas
asociadas pueden requeri r osteosíntesis concomitante .

En ocasiones, el codo puede seguir siendo inestable tras un primer epi sodio de luxación. Lo primero que hay que analizar en el codo ines
table es si existen fracturas asociadas (especialmente de coronoides o cabeza del radio), sin cuya reconstrucción la estabilidad del codo va a
ser difícil de conseguir . Cuando los estabilizadores óseos están preser vados, el tratamiento de la inestabilidad de codo consiste en reconstrui
r el complej o ligamentoso colateral lateral utilizando un injerto tendino - so. Raramente hay que estabilizar el codo con un fijador externo
que permita la flexoextensión de la articulación.
Figura 47. Radiografía lateral de luxación posterolateral

2.5. Luxaciones del carpo

De las diferentes descritas, las más frecuentes están representadas por las lesiones de los ligamentos perilunares, producidas en caídas sobre
la mano en hiperextensión.
Traumatología

Si se rompe n todos los ligamentos , excepto el radioluna r dorsal, el semiluna r mantiene su posición con
respecto al radio, y el resto del carpo se luxa a dorsal (luxación periluna r del carpo), con o sin frac tura asociada
de escafoides (fractura-luxación transescafoperilunar),
estiloides radial (transestiloperilunar ) o ambas (transescafo-tranesti loperilunar).

Si el ligamento radioluna r dorsal también se rompe , el carpo conser - va su relación norma l con el radio, pero el
semiluna r queda luxado volarment e (luxación aislada del semilunar). La incidenci a de lesio nes asociadas del
nervio median o es elevada. Estas luxaciones re quieren reducción y estabilización con agujas, asociadas a recons
trucción ligamentosa; en caso de existi r una fractura de escafoides, se debe ser especialmente cuidadoso co n la
calidad de la reducción y de la síntesis.

2.6. Luxaciones de cadera

Para que se produzca una luxación traumática de cadera, tiene que existir un traumatismo de gran energía.
Las luxaciones posteriores (90% ) suelen ocurri r en accidentes de tráfico en los que el salpicadero impacta
sobre la rodilla; el paciente presenta el miembr o inferior acortado, en rotación interna, aproxi mación y flexión; el
trocánter mayor asciende y la cabeza femoral puede palparse en la región glútea, pudiendo existir una lesión aso
ciada del nervio ciático (Figura 48).
En las luxaciones anteriores (10%) , el paciente presenta el miembr o inferior alargado, en rotación externa y
discreta separación, pudien - do existir afectación del paquete vasculonervioso femoral.
Figura 48. Radiografía de luxación posterolateral de cadera

Ambas luxaciones pueden asociarse a fracturas del acetábulo o de la cabeza femoral. Se aplica el término fractura-luxación central, cuando
la cabeza impacta sobre el fondo del acetábulo, arrastrándolo hacia el interior de la pelvis.

La luxación de cadera requiere de urgencia una reducción cerrada bajo anestesia y posterior estabilización transitoria con tracción, pa sado
lo cual el paciente debe mantener carga parcial durant e dos o

33
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edicióna

tres meses. Las principale s indicacione s de cirugía en esta patología son: fractura asociada del acetábulo quirúrgica, fragmentos intraar -
ticulares incarcerados o imposibilida d para consegui r la reducción cerrada. Otras complicacione s que pueden presentarse son: a medi o
plazo, una necrosis isquémica y, a largo plazo, coxartrosis postrau mática secundaria al daño que sufre el cartílago en el moment o de la
luxación.

2.7. Luxación de rótula

Cuando por un giro de la rodilla la rótula se luxa, suele hacerlo hacia lateral. Rara vez es consecuencia de un traumatismo de gran energía
en un paciente sin factores de riesgo, sino que en la mayor parte de los casos, se encuentran factores predisponentes com o rótula alta y
displa
sia femororrotuliana (Figura 49).
Figura 49. Luxación aguda de rótula

Esta patología es más frecuente en el sexo femenino y en la segunda década de la vida. Si se trata de un primer episodio de luxación, se
reduce la rótula por medialización de la misma, asociada a extensión de la rodilla, y posteriormente se contiene con un yeso que permita el
apoyo (calza de Bóhler).

La cirugía se considera indicada en una luxación aguda para la reduc ción y osteosíntesis o extirpación de fragmentos osteocondrales que
se hayan desprendido com o consecuencia del traumatismo.

En la luxación recidivante, debe intentarse siempre primero reduci r la frecuencia de episodios de luxación mediante un programa de reha
bilitación intenso en el que se trabaje especialmente la mitad medial del cuadríceps (vasto medial y vasto medial oblicuo); si no es efectivo,
puede realizarse un procedimiento quirúrgico para modificar la alinea ción del aparato extensor (realineamiento proxima l liberando el alerón
externo, distal con técnicas de transposición de la tuberosidad tibial hacia medial, o combinado) (Figura 50).

34
Figura 50. Cirugía de realineamiento rotuliano

2.8. Luxación de rodilla

Much o menos frecuente que la luxación de rótula, esta lesión se define com o una separación de los extremos articulantes de fémur y tibia
, siempre consecuenci a de traumatismos de gran energía. Se asocia característicamente a lesiones de la arteria poplítea, bien sec

ciones o más frecuentement e lesiones de la íntima arterial que oca - sionan una trombosi s arterial aguda en las 24 horas siguientes al
traumatismo.

El diagnóstico clínico resulta evidente cuand o la luxación se presen ta sin reducir , pero existen numerosos casos en los que la luxación se
presenta ya reducida ; debe sospecharse luxación de rodill a en cualquie r paciente con inestabilidad multidirecciona l de rodill a tras un
traumatismo agudo. Si en los casos que se presentan reducidos no se sospecha que el paciente ha sufrido una luxación, dar de alta al
paciente con la rodill a inmovilizad a puede ser extremadament e peligroso, porque el paciente puede desarrollar en su domicili o una
oclusión de la poplítea que, cuando llegue de nuevo al hospital, no tenga otra alternativa que la amputación. De hecho, existen partida - rios
de realizar una arteriografía sistemática en todos los pacientes que han sufrido una luxación de rodilla . Otr a asociación frecuente es la
lesión del nervio peroneo. El tratamiento de urgencia de la luxa - ción de rodill a es la reducción cerrada e inmovilización de la rodill a (bajo
anestesia general), y la vigilanci a estrecha de la circulación dis - tal con el paciente ingresado. Para consegui r la mejor recuperación
funciona l de la articulación, suele ser necesaria la reconstrucción de los ligamentos y meniscos lesionados, que suele realizarse de forma
diferida , ya que las reconstrucciones agudas parecen asociarse a una mayor incidenci a de rigidez.

RECUERD A
El nervio perone o o ciático poplíteo externo se ve estirado a su paso por detrás de la cabeza del peroné, originand o un pi e caído y, secundaria - mente , una
march a equina o en "estepaje".

2.9. Luxaciones
del mediopié

Las dos articulaciones del mediopié que

sufren luxaciones con cierta frecuenci a
son la de Lisfranc (articulación tarsometa
tarsiana) y, menos frecuentemente , la de
Chopar t (articulación entre calcáneo y as
trágalo co n cuboide s y escafoides, respec
tivamente).

Las lesiones de la articulación de Lis

franc suelen ser debidas a accidentes de
tráfico, traspiés en los que se produc e un
traumatismo axial sobre los metatarsia
nos (como al pisar mal en el bordill o de
una acera) o accidentes de equitación
en los que el pie queda enganchado en
el estribo. Las subluxaciones pueden
pasar desapercibidas, a menos que se
preste atención al alineamiento de los
Traumatología

Son lesiones inestables que requieren reducción anatómica (casi siempre cerrada) y estabilización con agujas de Kirschner o torni - llos
(generalmente percutáneos) asociados a inmovilización co n yeso y largo tiemp o de descarga (Figura 51).
Las lesiones de la articulación de Chopar t suelen deberse a acci dentes de tráfico o deportivos . La deformida d es llamativa y sue len
diagnosticarse fácilmente. A diferenci a de las lesiones de la articulación de Lisfranc, estas luxaciones son estables una vez reducidas, por
lo que suelen tratarse mediant e reducción cerrada e inmovilización con yeso.

Fractura-luxación

metatarsianos segundo y cuarto co n sus respectivos huesos tarsianos, el despla zamient o dorsal de los metatarsianos o la presencia de
fracturas asociadas.
Fractura-luxación de Lisfranc

Figura 51 . Fractura-luxación de Lisfranc y de Chopar t

de Chopart
 Paciente de 28 años que sufre una descarga eléctrica en su domicilio, presentando dolor en hombro derecho, brazo en adducción y rotación interna y bloqueo de la
rotación externa del mismo. La radiología anteroposterior no parece mostrar altera ciones. ¿Qué lesión, de entre las siguientes, es la más probable?

1) Luxación anterior de hombro.

2) Luxación posterior de hombro.
3) Parálisis del nervio circunflejo.
4) Parálisis del nervio supraescapular.
5) Lesión del plexo braquial.

MIR 99-00, 120; RC: 2

La lesión esencial responsable de las recidivas de las luxaciones de hombro es:

1) La desinserción capsular del reborde anterior de la glenoides. 2) La deformidad de la cabeza del húmero producida por la primera luxación. 3) La distensión
capsular.
4) La desinserción del rodete glenoideo.
5) El desequilibrio muscular del hombro.

RC: 1

Casos clínicos representativos

Respecto del caso de la Imagen, señale la respuesta correcta:

1) La luxación no recidiva en niñas preadolescentes pero sí en ancianas, haciendo necesaria la sustitución protésica.
2) El tratamiento en agudo casi siempre es quirúrgico mediante artroscopia. 3) Prácticamente siempre deja secuelas graves en la pierna.
4) Es fundamental va
lorar el estado de la
vena poplítea.
5) Suele acompañarse
de derrame en el
momento agudo y
precisa de rehabi
litación en diferido
para evitar su reci
diva.

RC: 5

35

De nuevo, las generalidades sobre la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de estas lesiones

serán muy útiles. Hay que centrar el estudio en el diagnóstico diferencial de las lesiones de
rodilla y otras muy frecuentes, como el esguince de tobillo y la patología del manguito rotador.
GO Pregunta s

- MIR 09-10, 88
-MIR 06-07, 91,237, 256 - MIR 05-06, 90
- MIR 02-03, 216
- MIR 00-01, 86
-MIR 00-01 F, 85, 91
-MIR99-00F, 100, 105 -MIR98-99F, 109

36

LESIONES TRAUMATICAS
E INFLAMATORIAS DE PARTES
BLANDAS
refractarios.
Aspectos esenciales

[~¡~[ El tratamiento de estas lesiones debe ser conservador al inici o mediant e el acrónimo RICE
(Rest, Ice, Com pression, Elevation -reposo, frío, compresión, elevación). 3.1. Lesiones ligamentosas y
j"2~| Se denomin a esguince a la lesión del ligamento, siendo la más grave el grado III o ruptur a meniscales
completa , qu e presentará inestabilidad en la exploración física y será evidenciabl e mediant e
radiografías forzadas , dinámi cas o de estrés.

[~3~| El esguince más frecuente es el del ligamento peroneo astragalino anterior (parte del ligament
o lateral exter - no) de tobill o por mecanism o de inversión del mismo .

[~4~] Otr a lesión ligamentosa frecuent e es la de los ligamentos laterales de la rodilla , al valgo el Principios generales
lateral interno o al varo, lateral externo.

j~5~] La lesión del ligamento cruzad o anterior es la causa más frecuente de derrame rápido tip o
hemartros, y cursa c o n una inestabilidad anterorrotatoria de la rodill a qu e a menud o obliga a
Los ligamentos son estructuras que cumplen con una función mecánica (proporcionan
su reparación mediant e autoin - jerto, en jóvenes y deportistas.
estabilidad, y además, en algunos casos, guían el recorrido articular ) y propioceptiva. La
r¿~| Las lesiones meniscales produce n un derrame lento sinovia l y clínica de dolo r intenso referida mayor parte son extraarticulares, están bien vascularizados e inmersos en un ambiente
a la interlínea articular co n los giros y la flexión de la rodilla . Si el dolo r y la limitación
conjuntivo, factores que conducen a su cicatrización de forma es pontánea, con alguna
funciona l son importantes , es pre - ciso realizar una meniscectomía parcial por vía artroscópica.
excepción que posteriormente se comentará (pulgar del esquiador). Algunos , sin embargo,
[~7~| Las indicacione s para la colocación de un aloinjerto meniscal, según el grup o de estudio com o el ligamento cruzado anterior de la rodilla, son intracapsulares, lo que condiciona una
europe o de tras plante meniscal, son:
vascularización más precaria y un ambiente sinovial que dificulta su cicatrización.
- Edad < 50-55 años.
- Meniscectomía previa.
- Dolo r en el compartiment o femorotibia l afectado. La lesión de un ligamento se denomina esguince, y se reconocen tres grados lesiónales. El
- Eje alineado. esguince grado I es una ruptura intraligamentosa de fibras que cursa con dolor selectivo en
- Rodilla sin inestabilidades ligamentosas asociadas.
la zona de lesión, incapacidad y tume - facción mínimas, y ausencia de inestabilidad. El
QTJ La tendiniti s del supraespinoso es la causa más frecuent e de hombr o doloros o y la grado III es una lesión ligamentosa completa, con dolor extenso, tumefacción e incapacidad
tendinopatía más fre - cuente ; un arco doloros o de abducción y el dolo r nocturn o deben
marcadas e inestabilidad franca (Figura 52). El grado II es intermedio.
hacernos sospechar . La acromioplasti a artroscópica pued e resolver el cuadr o en los casos

Figura 52. Rx forzadas comparativas mostrando bostezo del ligament o lateral interno de rodilla izquierda tras lesión ligamentosa grado III

El objetivo del tratamiento de los esguinces en ligamentos extraarticu lares es acortar la fase inflamatoria aguda mediante la aplicación de un
vendaje compresivo y frío local, acompañado de reposo y eleva ción del miembr o afectado (medidas que se recuerdan con el acrónimo RICE
[Rest-lce-Compression-Elevation]) para proceder lo antes posible a un régimen de movilización controlada progresiva. Generalmente se
añaden antiinflamatorios com o tratamiento sintomático, pero su efica cia para acortar la duración de la sintomatología no está demostrada.
Conseguida la cicatrización, se aprecia en algunos casos inestabilidad residual que puede ser subsidiaria de reconstrucción quirúrgica. Cuan
do se trata de un ligamento que por los motivos antes citados no va a ci - catrizar o va a generar inestabilidad aunque cicatrice, puede
intentarse supli r la función del ligamento deficitario mediante la potenciación de determinados grupos musculares (como en el caso de las
lesiones del ligamento cruzado posterior) o proceder a la reconstrucción quirúrgica.

Q RECUERD A
El diagnóstico de las lesiones ligamentosas, así com o del resto de las de partes blandas, debe hacerse mediant e la clínica y la exploración física, siendo las
pruebas de imagen "complementarias".

Traumatología

Pulgar del guardabosques o del esquiador

Un movimient o de separación forzada del primer dedo, com o ocu - rre cuando, en un accidente de esquí, el bastón queda clavado en la
nieve, y el primer dedo se ve forzado por el mango del bastón, lesio nando el ligamento colateral cubital de la metacarpofalángica del pri -
mer dedo; en ocasiones, se produce una avulsión de su inserción. Este ligamento es fundamental para la pinza de precisión entre los dedos
primero y segundo (requerida en la manipulación fina de objetos por parte de cirujanos, relojeros, etc.). Si los cabos del ligamento lesionado
se separan lo suficiente, puede quedar interpuesta la aponeurosis del músculo aproximador corto del pulgar , dificultando la cicatrización;
dicha interposición se denomina lesión de Stener. Por ambas razones (importancia funcional y dificultad de cicatrización), la lesión completa
de este ligamento es subsidiaria de tratamiento quirúrgico. Las lesiones completas se detectan comparando clínica y radiológicamente, con
la mano contralateral, la apertura de la interlínea metatarsofalángica (bos tezo) al forzar la separación del dedo. Las lesiones parciales
pueden tratarse de forma conservadora.

Lesiones de los meniscos

y ligamentos de la rodilla

Valor del derrame articular

La presencia de derrame articular es un dato important e en la ex ploración de la rodill a traumática aguda. N o obstante, pueden existi r
lesiones graves de la rodilla sin derrame debid o a rotura de la cápsula articular con extravasación del líquido intraarticular . El derrame arti
cular se detecta por inspección (la rodilla tiene un aspecto globuloso) y palpación (la rótula está separada del fémur por el aument o del
volume n de líquido interpuesto, y al presionar sobre ella co n la rodilla en extensión, desciende suavemente hasta contactar de pronto con el
fémur, lo que se denomin a "signo del témpano").

Cuand o existe un derrame importante , debe aspirarse (artrocentesis) no sólo para mejora r los síntomas del paciente, sino también por el

ESTRUCTURA MECANISMO DERRAM E EXPLORACIÓN Rx RM TRATAMIENTO

Meniscos
Giro con rodilla en flexión
y carga
Seroso
(18-24 h) raramente hemático
• Dolor interlínea posterior • Dolor/chasquidos con flexión de rodilla y rotación de pierna (externa-medial, interna-lateral)
Aument o de señal lineal
• Meniscectomía parcial • Sutura meniscal
• Trasplante meniscal

Valgo forzado No
medial Dolor e inestabilidad al forzar el valgo
Colateral
No indicada Conservador • Lachman
a 30' de flexión • Conservador inicialmente

Cruzado anterior
Hiperextensión o giro con
valgo
Hemático (1-2 horas)
• Cajón anterior
• Pivot-Shift
• Inestabilidad al forzar valgo o varo con la rodilla en extensión

• Dolor e inestabilidad al forzar el

Fractura de Segond

Indicada para:
• Confirmar
• Confirmar
• Confirmar
diagnóstico, si
diagnóstico, si
• Quirúrgico, si el paciente desea continua r la práctica deportiv a y no puede, por su inestabilidad

Colateral
Colateral
Varo forzado No
lateral
varo a 30° de flexión
• Aument o de rotación externa
A veces, avulsión de estiloides
diagnóstico, si existen dudas existen dudas existen dudas

lateral pasiva si hay inestabilidad posterolateral

del peroné
• Valorar lesiones • Valorar lesiones

• Valorar lesiones asociadas

asociadas
asociadas
• Planificarla • Planificarla • Planificarla
• Conservador (aislado)
• Conservador (aislado) • Quirúrgico (inestabilidad
• Quirúrgico (inestabilidad

posterolateral) • Cajón posterior

posterolateral)
Cruzado
Translación
• Cajón posterior • Recurvatum
• Recurvatum
cirugía
cirugía
cirugía

A veces avulsión
posterior

tibial posterior Variable

• Aument o de rotación externa
• Aument o de rotación externa pasiva si hay inestabilidad
pasiva si hay inestabilidad posterolateral
posterolateral
ósea

Tabla 10. Lesiones de los meniscos y ligamentos de la rodilla (MIR 05-06,90; MIR 02-03,216)

37
a
 La anatomía meniscal co n form a de "C " abierta para el interno y form a de "O " más
cerrada para el "externo", qu e tiene más movilida d por su meno r adherenci a a la
cápsula posterior , pues presenta un hiato para el paso del tendón del poplíteo.
valor semiológico del aspecto del líquido. En las lesiones menisca - les, lo más
frecuente es encontra r un derrame seroso de aparición diferida , la causa más
frecuente de hemartros en la rodill a traumá tica aguda es la lesión del ligamento
cruzado anterior (MIR 00-01 F, 85). La presencia de gotas de grasa sobrenadando
en el líquido ob - tenid o de la articulación debe hacer sospechar la existencia de
una
fractura articular (espinas tibiales , meseta tibial , fracturas osteocon drales, etc.)
(Tabla 10).

Lesiones meniscales

Mecanismo
Las lesiones meniscales se producen en accidentes deportivos de pa cientes
jóvenes y accidentes casuales de pacientes más ancianos con tejido meniscal
degenerativo. Casi siempre suele existi r un compo - nente de rotación de la rodill
a apoyada. La localización más frecuen te de lesión meniscal es el cuerno
posterior del menisco media l o interno.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

En la lesión deportiv a inicial, el paciente suele referi r dolo r difuso y presentar
Figura 53. RM de corte sagital con lesión de cuerno posterior de menisco interno
derrame articula r que tarda en instaurarse entre 18-24 ho - ras y suele ser seroso
o sinovia l Una vez cede el episodio agudo, el paciente suele desarrollar atrofia
cuadricipita l y presentar episodios repetidos de fallos y bloqueos de la rodilla ,
acompañados o no de nuevos episodios de derrame articular . En la exploración
se aprecia dolor , generalment e en la parte posterior de la interlínea articular
afectada (MIR 06-07, 91 ; MIR 05-06, 90 ; MIR 98-99F, 109).

Existen multitu d de pruebas descritas para detectar lesiones me - niscales. En

todas ellas se palpa la interlínea correspondient e y se comprueb a la producción
de chasquido s y/o dolo r co n la flexión de la rodill a y rotación de la pierna ; el
talón señala el menisc o le sionad o (la rotación externa explor a el menisc o
media l y la interna el menisc o lateral). En el test de McMurra y se rota la pierna
co n diferentes grados de flexión de la rodilla ; en el de Steinmann, se rota la
pierna co n la rodill a flexionad a a 90° y el pacient e sentado en la camill a de
exploración; el test de Aple y aplic a rotación de la pierna co n el pacient e en
decúbito pron o co n compresión so bre el talón (que ocasionará dolo r en las
lesiones tanto meniscales com o ligamentosas ) o distracción de la pierna (que
sólo ocasio - nará dolo r en las lesiones ligamentosas). Siempr e debe valorarse la
posibilida d de lesión asociada de los ligamentos de la rodill a (especialment e el
ligament o colatera l media l y el cruzad o anterior , en el caso de las lesiones del
menisc o media l [tríada desgraciada de O'Donoghue]) .

Aunqu e cada un o de los síntomas y signos descritos tiene escaso va lor

predictivo de forma aislada, la combinación de todos ellos tiene un valor
Lesión en "as a de cubo" Lesión en "pico de loro" Figura 54. Tipos de
diagnóstico similar al de la resonancia magnética, si el ex plorador es
experimentado. N o obstante, la resonancia magnética se emplea en muchas
lesiones meniscales (MIR 06-07,237)
ocasiones para confirma r el diagnóstico y valorar
lesiones asociadas (Figura 53). Los meniscos son estructuras hipoin tensas; la
lesión meniscal se confirma por la presencia de un aumento lineal de señal en el Tratamiento

interior meniscal que contacta con la superficie meniscal (imagen tip o III); los Los meniscos cumple n una función important e de transmisión de cargas. La

aumentos de señal que no contactan con la superficie pueden indicar cambios meniscectomía completa , tratamient o utilizad o antigua - ment e para el

degenerativos, pero tienen menor valor predictivo. tratamient o de las lesiones meniscales , desencadena de form a casi inevitabl e la
aparición de cambio s degenerativos a largo plaz o (artrosis posmeniscectomía o

Las lesiones meniscales pueden ser radiales, circunferenciales, en pico de loro, y cambio s de Fairbank). Por ello , en la actualida d se intent a preservar el tejid o

en asa de cubo, siendo estas últimas las que con mayor fre cuencia causan meniscal siempr e q ue sea posible . En las lesiones co n posibilida d de

bloqueos e incapacidad (Figura 54). cicatrización (situadas en el tercio periférico bien vascularizado [lesiones rojo rojo]
o en la unión del terci o periférico co n el central [lesiones

38

Q RECUERD A

rojo-blancol), pued e intentarse la sutura menisca l abierta o artros - cópica. Los resultados de la sutura son mejore s en presencia de
hemartros (que es un signo indirect o de la buena vascularización de la zon a lesionada), o si se realiza una reconstrucción concomi - tante
del ligament o cruzad o anterior . En las lesiones sin posibilida d de cicatrización el tratamient o de elección es la meniscectomía parcia l
artroscópica. En pacientes co n antecedentes de meniscec - tomía tota l o subtotal, cambio s degenerativos incipiente s y dolo r en la
interlínea, pued e estar indicad o el trasplant e meniscal . El desbridamient o artroscópico de lesiones meniscales degenerativas en pacientes
mayore s co n cambio s artrósicos sólo está indicad o si existen síntomas mecánicos claros . Existe evidenci a que demuestr a q u e el
desbridamient o artroscópico de los pacientes co n artrosis, cambio s meniscales degenerativos y ausencia de síntomas mecáni cos no es
mejo r que el placeb o para la mejoría de los síntomas de estos pacientes .

RECUERD A
La lesión meniscal más frecuente es la del cuerno posterior del menis - c o interno, qu e a menud o tiene características degenerativas, pudiend o lesionarse con
giros mínimos o posiciones de flexión máxima de la ro - dilla .

Lesiones ligamentosas

Ligamento colateral medial

Suele lesionarse por traumatismos con valgo forzado, muy frecuen temente accidentes jugando al fútbol o practicando esquí. N o suele haber
derrame articular , a menos que existan lesiones intraarticulares asociadas (lesión ligamento colateral medial y menisco interno). En la
exploración existe dolor en el trayecto ligamentoso que aumenta al forzar el valgo.

Dependiendo del grado (I a III), existirá o no inestabilidad (bostezo) con esta maniobr a (Figura 55). El tratamiento es conservador (inmoviliza -
ción con yeso u ortesis y descarga durante 4-6 semanas, dependiendo de la gravedad) (MIR 99-00F, 100).

Ligamento cruzado anterior

Suele lesionarse en traumatismos con hiperextensión o valgo y ro
Traumatología

cialment e frecuente en varones, en la actualidad, la incidenci a en el sexo femenin o ha aumentado , y parece existi r una cierta relación c o
n cambio s hormonale s y el cicl o menstrual. El paciente co n fre cuenci a percibe un chasquid o (pop) en el interior de la rodilla , y de -
sarrolla hemartros en una o dos horas. Radiológicamente, es carac terística, aunqu e poc o frecuente , la asociación co n una fractura por
avulsión del margen tibia l anterolateral (fractura de Segond -aso ciada a rotura LCA y a lesión del menisco interno). La presencia de esta
lesión obliga a realizar una RM para valorar el estado del LCA y del menisc o interno. Tras la evacuación del hemartros , se aprecia
desplazamient o excesivo de la tibi a hacia anterior con respecto al fémur, tanto a 30° de flexión (test de Lachman, más sensible) com o a 90°
de flexión (test del cajón anterior , especialment e llamativ o c o n la pierna en rotación externa) (MIR 09-10, 88). Debe , asimismo,
sospecharse lesión del ligamento cruzad o anterior si existe bostezo al forzar el valgo o el varo, co n la rodill a en extensión completa . En
inestabilidades crónicas, puede detectarse el fenómeno de resalte (pivot-shift) por subluxación tibia l rotatoria al flexiona r y extender la
rodilla , forzand o el valgo. Puede realizarse una resonancia mag - nética para confirma r el diagnóstico y descartar lesiones asociadas. Estas
lesiones se tratan inicialment e de forma conservador a co n el objetiv o de recuperar la movilida d por complet o y potencia r la mus - culatura
, en un intento de compensa r la lesión ligamentosa, que no cicatriza . Si el paciente desea reanudar su práctica deportiv a y la inestabilidad
de la rodill a se lo impide , está indicada la recons - trucción ligamentosa con plastia tendinos a del propi o pacient e (ge neralment e utilizand
o el tercio central del tendón rotulian o o los tendones de la pata de ganso [Figuras 56 y 57]), o bien mediant e aloinjert o criopreservado de
cadáver, especialment e indicad o en caso de reintervención.

|RECUERD A
La maniobr a de Lachman consiste en forzar un cajón anterior en flexión de 30°, y se emple a en la exploración del cruzad o anterior .

RECUERD A
La fractura de Segond se localiza en el margen tibia l lateral, y se suele deber a una tracción del cruzad o anterior .

Figura 56. Semitendinoso-Recto interno durant e su extracción

tación de la rodilla . Aunqu e tradicionalment e era una lesión espe 3Q
Figura 57. Semitendinoso-Recto interno preparado para su inserción

Ligamento cruzado posterior, ligamento colateral lateral

e inestabilidad posterolateral
El ligamento cruzado posterior suele lesionarse en traumatismos di - rectos sobre la tibia con la rodilla en flexión (similar al mecanismo que
produce una luxación de cadera, con la que puede asociarse). Se diagnostica detectando excesivo desplazamiento de la tibia hacia pos terior ,
con la rodilla en flexión de 90° (test del cajón posterior). En casos crónicos, puede detectarse una deformidad en recurvatum (la rodilla se
hiperextiende al no existir el tope del ligamento cruzado posterior). Las lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior suelen tratarse de
forma conservadora (potenciación del cuadríceps), salvo en pacientes cuya inestabilidad impida la práctica deportiva o con diferencias por
encima de 8-10 mm , forzando el cajón posterior , en cuyo caso se em - plean plastias similares a las del cruzado anterior . En la
reconstrucción del ligamento cruzado posterior , parece que la reconstrucción de dos fascículos proporciona mejores resultados.

Cuando la inestabilidad posterior se asocia a lesión de una o más de las estructuras laterales (ligamento colateral lateral, cápsula postero
lateral, tendón del poplíteo, bíceps), puede producirse un patrón de inestabilidad posterolateral más invalidante. En la exploración de estos
pacientes se aprecia aumento de la rotación externa pasiva y cajón pos terolateral. Suele ser necesario reconstrui r tanto el ligamento cruzado
posterior com o las estructuras laterales lesionadas. La lesión aislada del ligamento colateral lateral es rara, y cuando es completa, está
indicada la cirugía de entrada; se caracteriza por dolor e inestabilidad al forzar el varo, puede asociarse a lesiones del peroneo y obliga a
descartar lesión asociada del ligamento cruzado posterior y luxación de rodilla.

Lesiones de los ligamentos del tobillo

Los esguinces de tobill o son lesiones extremadamente frecuentes. En la mayoría de los centros sanitarios constituyen la urgencia
traumatológi ca más frecuente. El ligamento colateral medial o deltoideo raramente se lesiona de forma aislada, y cuando un paciente
presenta dolor y tumefacción en la cara medial del tobillo , es necesario descartar una fractura de peroné proxima l asociada mediante una
adecuada explora - ción física y la obtención de radiografías simples en las que se visualice el peroné en toda su longitud (por la posibilidad
de que se haya produ - cido una fractura de Maisonneuve). El término esguince de tobillo se aplica a las lesiones del complej o ligamentoso
lateral.

40
Generalmente se trata de accidentes deportivos en los que el paciente sufre un traumatismo por inversión forzada. Los ligamentos situados
en la cara lateral del tobillo (peroneoastragalino anterior , peroneocalcá neo y peroneoastragalino posterior ) se lesionan secuencialmente por
ese orden, de forma que, en los esguinces leves, sólo está lesionado el peroneoastragalino anterior , y en los más graves, se lesionan dos o
los tres componentes del complej o ligamentoso externo.

El paciente habitualmente refiere que, en el moment o del traumatismo, notó un dolor brusco que posteriormente cedió de forma casi com -
pleta, y comenzó a aumentar unas horas más tarde, manteniéndose de forma continua desde entonces (MIR 00-01 , 86; MIR 99-00F, 105).
Esto los diferencia de las fracturas de tobillo, en las que el paciente experimenta dolor continuo desde el accidente, sin periodo de latencia
asintomático. En la exploración, se aprecia dolor selectivo a la pal pación en el trayecto ligamentoso asociado a edema y, en ocasiones,
equimosis. También deben palparse la base del quinto metatarsiano, el músculo pedio y la articulación de Lisfranc, para diferenciar el es
guince de tobill o de lesiones a otros niveles. El tratamiento consiste en aplicar las medidas generales expuestas en el apartado de
introducción (vendaje compresivo, reposo, elevación, frío local y antiinflamatorios), añadiendo la inmovilización con férula, yeso, o tobillera
estabilizadora en los casos con mayor tumefacción e impotencia funcional.

3.2.Tendinitis, tenosinovitis, bursitis y entesitis

Hombro doloroso

Diagnóstico diferencial

Los cuadros de dolor originados en las partes blandas del hombro consti tuyen uno de los motivos de consulta más frecuentes de la
especialidad. La valoración del paciente con un hombro doloroso debe tratar de dis tinguir en cuál de los diferentes procesos se encuadra. En
primer lugar, deben descartarse procesos que causen dolor referido o irradiado hacia el hombro. Existe una gran variedad de procesos
viscerales que pueden causar dolor referido (isquemia miocárdica, úlcera gastroduodenal, esofa gitis, etc.). Además, es muy frecuente que los
pacientes con patología de la columna cervical refieran dolor en el hombro; debe sospecharse patología cervical en pacientes con dolor en la
zona superior del hombro y sinto matología radicular. Una adecuada exploración y la realización de radio grafías simples de columna cervical
permiten confirmar el diagnóstico. Si se determina que el dolor procede del hombro, el siguiente paso es des cartar patología en la
articulación glenohumeral (artrosis, enfermedades inflamatorias, osteonecrosis, secuelas de fracturas, neoplasias, etc.), cuyo tratamiento se
expone en el Capítulo 7 dedicado a Cirugía reconstructiva del adulto. Sin embargo, lo más frecuente es que el dolor se deba a alguno de los
siguientes cuatro procesos de las partes blandas periarticulares.

Síndrome de atrapamiento subacromial

Recuerdo anatómico y fisiopatología

La patología del espacio subacromial constituye la causa más fre cuente de hombro doloroso. El espacio subacromial es el compren -
dido entre la articulación glenohumeral, interiormente, y el arco cora coacromial superiormente. Dich o arco está formado por el acromion,

la extremidad distal de la clavícula, la articulación acromioclavicula r y el ligamento coracoacromial. Por este espacio pasan los tendones del
manguito de los rotadores, de anterior a posterior , subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor . El tendón de la porción
larga del bíceps, que se sitúa en el "intervalo rotador " entre subesca
pular y supraespinoso, se considera funcionalment e parte del manguito de los rotadores. La principal función del manguito de los rotadores
es mantener centrada la cabeza humeral sobre la glenoides durante los movimientos del hombro . La bolsa serosa subacromial se localiza en
la zona anterosuperior interpuesta entre manguito y techo del espacio subacromial.

Q RECUERD A
El manguit o de los rotadores se encarga de la abducción y de las rota ciones del brazo. Está formad o por los tendones de los músculos supra espinoso,
infraespinoso, subescapular y redond o menor .

Los tendones del manguito de los rotadores son asiento frecuente de patología por cuatro motivos : (1) se ven sometidos con frecuencia a
sobrecarga y microtraumatismos de repetición, especialmente cuando se realizan actividades repetidas por encima del nivel de la cabeza; (2)
presentan una cierta tendencia a desarrollar cambios degenerativos (tendinosis) con el paso de los años (como la musculatura epicondílea
del codo o el tendón de Aquiles); (3) presentan una zona de vascu
larización crítica entre 1 y 2 c m antes de su inserción humeral; y (4) atraviesan un espacio que en algunas personas se estrecha a medida
que envejecen por el desarrollo de osteofitos en la articulación acro
mioclavicula r y en la zona anteroinferior del acromion. Anatomopato lógicamente, los pacientes pueden tener tendinitis, roturas de espesor
parcial o roturas de espesor completo.

Generalmente, las roturas suelen presentarse en pacientes de mayor edad y ocasionar mayor debilidad cuanto mayor sea su tamaño. Suele
existir una bursitis subacromial asociada.

Diagnóstico
Clínicamente, se caracterizan por dolo r de comienz o insidioso y predomini o nocturn o (una característica compartida por todos los
procesos que originan dolo r crónico en el hombro). Existen casos poc o frecuentes de rupturas traumáticas agudas del manguit o (gene
ralmente rupturas del subescapular en pacientes de alrededor de 40 años que sufren una luxación de hombro). En el síndrome de atra
pamient o subacromial, la movilida d pasiva suele estar conservada, pero la movilida d activa está limitada por dolo r y/o debilidad . Es típico
que el dolo r aument e cuand o el paciente baja activament e el brazo, especialmente entre los 120° y los 80° de elevación (arco do - loroso).
El dolo r aument a con la elevación pasiva máxima del hom - bro al choca r el manguit o co n la parte anteroinferior del acromio n (signo de
Neer). La desaparición del dolo r al realizar esta maniobr a tras la infiltración subacromia l con anestésico local (test de Neer) confirm a el
diagnóstico.

Valoración y tratamiento
Exceptuando las rupturas agudas, en las que está indicada la reparación quirúrgica urgente, el tratamiento inicial de los pacientes con
síndrome de atrapamiento subacromial es el mismo, independientemente de que haya o no ruptura del manguito. Inicialmente, no es
necesario obtener técnicas de imagen para valorar el estado de los tendones; de hecho, pueden ocasionar confusión, ya que se calcula que
un 60 % de las per
sonas mayores de 60 años sin antecedentes de dolor en el hombr o presentan imágenes en resonancia magnética compatibles con rotura
de los tendones del manguito.
Traumatología
El tratamiento conservador inicial consiste en administrar antiinflama - torios, recomendar un periodo breve de reposo e iniciar un programa
de rehabilitación dirigido a recuperar la movilidad del hombr o y forta lecer preferentemente la mitad inferior del manguito con ejercicios ac
tivos resistidos (MIR 00-01 F, 91). El paciente debe aprender asimismo a evitar posiciones y actividades que sobrecarguen el manguito rotador
. En pacientes con cuadros de dolor muy intenso y en aquellos que no acaban de responder al régimen descrito, pueden realizarse entre una
y tres infiltraciones con corticoides y anestésicos en el espacio suba cromial.

El tratamiento quirúrgico está indicad o en aquellos pacientes que no responden al tratamiento conservador correctament e realizado
durante tres a seis meses o en aquellos pacientes jóvenes (en los ancianos los tendones están mu y degenerados y no permiten una su
tura resistente) que se presenten con una rotura aguda de alguno de los músculos del manguito . Para planificar la cirugía, es convenient e
valorar la extensión de la lesión mediant e ecografía o resonancia magnética (Figura 58). La ecografía -usada cada vez con más fre
cuencia - es menos cara y más disponible , pero no permit e valorar patología asociada ni la presencia de atrofia muscular , y además de
pende much o del explorador para valorar la extensión de la lesión con precisión (Tabla 11).

Figura 58. Lesión del tendón del supraespinoso con retracción (flecha) hasta el reborde glenoide o

TRATAMIENTO DE L HOMBRO DOLOROS O

1.° Conservador : antiinflamatorios , reposo 3 ° Infiltraciones

2 ° Rehabilitación 4.° Artroscopia para acromioplastia Tabla 11. Resumen del tratamiento del hombr o doloroso

En pacientes sin ruptura del manguito, el tratamiento quirúrgico con - siste en resecar aproximadament e un centímetro del margen anteroin
ferior del acromion (acromioplastia) con cirugía abierta o artroscópica (Figura 59). En pacientes con ruptura del manguito, debe intentarse la
sutura de los tendones rotos asociada a acromioplastia y seguida de un periodo de rehabilitación intenso. El factor pronóstico más important
e para el éxito de la sutura es el tamaño de la lesión. Si la lesión es tan grande que impid e la sutura, puede optarse por el desbridamient o
de los bordes tendinosos en pacientes mayores y por la transferencia de tendones (pectoral mayor , dorsal ancho, tríceps) en pacientes
jóvenes y activos. Algunos pacientes con lesiones muy extensas y largo tiempo

211
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

de evolución pueden desarrollar cambios degenerativos secundarios (artropatía del manguito u hombr o de Milwaukee ) que pueden requeri r
una artroplastia de hombro .
(a) La artroscopia de hombro permite, en la actualidad, tratar multitud de lesiones (b) Ganglión asociado a lesión tipo SLAP
(c) Acromioplastia artroscópica

Figura 59. Hombr o doloroso

Tendinitis calcificante

Consiste en la formación de un depósito de calcio en el espesor de los tendones del manguito de los rotadores. Con frecuencia es bilateral,
pero se presenta primero en un hombr o y luego en el otro, aunque el paciente puede experimentar síntomas en un solo lado. Ocasiona un
cuadro de dolor muy intenso, de predomini o nocturno, que puede du -
rar entre unos días y varias semanas. Después, el dolor mejora progresi vamente hasta desaparecer, aunque su duración total es muy
variable.

El diagnóstico de este cuadro se confirma al visualizar la calcificación radiológicamente, aunque puede ser necesario obtener radiografías
en varias posiciones de rotación del hombr o para poder ver la calcifica ción. Inicialmente, el tratamiento es conservador (reposo, antiinflama
- torios y rehabilitación).

Si el paciente se presenta con un cuadro de dolor muy intenso, o si lleva much o tiempo de evolución, puede realizarse una infiltración con
anestésicos y corticoides en el espacio subacromial; en ocasiones, re sulta posible aspirar parte de la calcificación a través de la aguja. En
los casos poco frecuentes en los que los síntomas no ceden, el tratamiento consiste en resecar la calcificación, preferentemente por vía
artroscó pica.

Capsulitis adhesiva

Es una inflamación y fibrosis espontánea de la articulación del hombr o que puede asociarse a procesos sistémicos (especialmente diabetes
me 11 ¡tus) o ser idiopática. Es especialmente frecuente en mujeres en torno a los 50 años. Se caracteriza por un periodo de dolor bastante
intenso

42
que se ve seguido por el desarrollo de rigidez del hombr o en todos los planos. Está limitada la movilidad tanto activa com o pasiva. Es un
pro - ceso autorresolutivo en la mayor parte de los casos, pero su duración total puede oscilar entre seis meses y más de dos años. Las
pruebas complementarias son normales y el tratamiento consiste en adminis - trar antiinflamatorios , explicar al paciente la naturaleza
autorresolutiva pero prolongada del cuadro, e iniciar un programa de rehabilitación intensa. Si el paciente no mejora, se puede realizar una
manipulación del hombr o bajo anestesia, con cuidado de no produci r fracturas o luxaciones iatrogénicas. Puede asociarse a una
capsulectomía artros cópica en los casos más graves.

Lesiones SLAP

Son lesiones del labrum desde su zona anterosuperior hasta su zona posterosuperior, en torno a la inserción de la porción larga del bíceps
(superior labrum from anterior to posterior o SLAP). Suelen ocurri r en deportistas jóvenes (nadadores, lanzadores, etc.) y ocasionan dolor en
la parte posterosuperior del hombro, acompañado de chasquidos. Son similares a las lesiones meniscales de la rodilla. Su diagnóstico pue
de confirmarse mediante resonancia magnética y su tratamiento consiste en el desbridamiento o sutura de la lesión, dependiendo de su
extensión.
Q RECUERD A
La lesión de la porción larga del bíceps suele ser com o la del tendón supraespinoso de origen degenerativo, y provoc a la llamada "caída de la bol a bicipital" y
una deformida d visibl e co n un músculo acortado y menos efectivo en lo que a la fuerza se refiere, por lo que en jóvenes se prefiere la reinserción quirúrgica, y
en ancianos la recuperación fun -
cional .

Entesitis y bursitis en el codo

La epicondiliti s (codo de tenista) es un cuadro inflamatorio en la in - serción común proxima l de la musculatura extensora-supinadora del
antebrazo; debe distinguirse de la compresión del nervio interóseo pos terior en la arcada de Fróhse del supinador .

La epitrocleítis (codo de golf) es un cuadro similar que afecta a la in - serción común proxima l de la musculatura flexora-pronadora del
antebrazo. La mayor parte de los casos de epitrocleítis y epicondili - tis responden al tratamiento conservador (uso de ortesis de descarga,
antiinflamatorios orales y uso ocasional de infiltraciones locales con anestésicos y corticoides); sólo ocasionalmente es necesaria la libera
ción quirúrgica.

La bursitis olecraniana (codo de estudiante) es un cuadro generalmente autorresolutivo que sólo requiere tratamiento sintomático.

Tenosinovitis estenosante de DeQuervain

Inflamación de la vaina común de los tendones del extensor corto y separador largo del pulgar a su paso sobre la estiloides radial, con este
nosis progresiva de la misma. Origina un cuadro de dolor y crepitación local que aumenta al desviar cubitalmente la muñeca con el primer
dedo sujeto en la palma de la mano (test de Finkelstein). Si no responde al tratamiento conservador , puede estar indicada la liberación de la
vaina fibrosa, acompañada o no de sinovectomía.
Traumatología

Gangliones
Espolón calcáneo y fascitis plantar

Se aplica este término a dilataciones de la sinovial articular o tendino - sa que se "hernian " a través de cápsulas articulares y vainas. Clínica
mente, aparecen com o tumoraciones de consistencia elástica que son especialmente frecuentes en el dorso de la muñeca. Ocasionalmente
causan dolor , y su tamaño aumenta y disminuy e a lo largo del tiempo. Si las molestias son importantes, puede extirparse el ganglión. Deter
- minados autores consideran una alternativa la punción o estallido del mismo, siendo en ese caso más frecuente la recidiva con la punción
que con la extirpación.

Tendinitis y bursitis en la rodilla

Mucho s de los cuadros de dolo r en la rodill a son resultado de la inflamación de determinadas bolsas serosas o tendones . Los cuadros
más comune s son la bursitis prerrotuliana o "rodill a de beata" (dolor y tumefacción en cara anterior de rodill a com o resultado de presión
en la zona); la tendiniti s y bursitis anserina o de la pata de ganso (dolor en zona media l de epífisis tibia l proximal , sobre la inserción de
los tendones de sartorio, semitendinoso y grácil, que aument a al subi r y bajar escaleras); la tendiniti s del bíceps femoral ; la del poplíteo,
y el síndrome de fricción de la bandeleta iliotibia l sobre el epicóndilo femoral.

El quiste de Baker (MIR 06-07, 256) es una dilatación de la bolsa serosa asociada al semimembranoso , conectada co n la articulación de la
rodill a y localizada en el hueco poplíteo. En el niño, es in - dolor o y autorresolutivo. En el adulto , es secundario a alguna pa - tología
intraarticula r (lesión meniscal, artrosis o sinoviti s crónicas, com o la artritis reumatoide), y lo fundamenta l es identificar y tratar la
patología responsable, ya que la simpl e extirpación del mism o no resolverá el problema . En ocasiones , especialment e en los pacientes c
o n artritis reumatoide , se produc e ruptur a espontánea del quiste, apareciendo un cuadr o clínico que simul a una tromboflebitis ; esta
sintomatología cede co n elevación del miembro , reposo, calor local y AINE (Figura 60).
Figura 60. RM de quiste de Baker
Una de las causas más frecuentes de dolor en el retropié (talalgia) es la inflamación (como en la espondilitis anquilosante y otras artropatías
seronegativas) o irritación mecánica de la fascitis plantar . El espolón calcáneo, que no es causa del dolor , es una prominenci a ósea que se
forma sobre la inserción calcánea de la fascia com o respuesta a mi
crotraumatismos repetidos e inflamación. Habitualmente, el cuadro se trata con reposo relativo, plantillas de descarga y AINE; es excepcional
que haya que recurri r a la cirugía, cuyos resultados, por otra parte, no siempre son satisfactorios.

3.3. Enfermedad de Dupuytren

La enfermedad de Dupuytren es un proceso caracterizado por el de sarrollo de nodulos y bandas de tejido fibroso en la fascia palmar y de los
dedos, que ocasionan su contractura progresiva. Se caracteriza por una proliferación intensa de miofibroblastos (fase proliterativa) que se
alinean con las líneas de tensión (fase involutiva) y depositan colágeno a lo largo de las mismas, para finalmente desaparecer dejando sólo
esas bandas de tejido fibroso (fase residual). Existe microangiopatía asocia da y afectación de la dermis palmar . Entre las alteraciones
bioquímicas y celulares descritas se encuentran aumento de la relación colágeno 111/ colágeno I y aumento de la concentración de ciertos
factores de creci miento (FGF-2, PDGF y TGF-B).

Esta enfermedad es casi exclusiva en la raza caucasiana, más frecuente en varones (de 7 a 15 veces), y su incidencia aumenta con la edad
(suele presentarse en pacientes de 50 a 60 años, y es excepcional en niños). Se piensa que se hereda siguiendo un patrón autosómico
dominante con penetrancia incompleta, aunque sobre esa base heredofamiliar se han descrito múltiples factores de riesgo, entre los que se
incluyen alcoholis
m o , consumo de tabaco, EPOC, diabetes mellitus, epilepsia, tratamiento con ciertos fármacos anticonvulsivos y microtraumatismos de
repetición.

El término diátesis de Dupuytren se introdujo para describi r el desarro llo de contracturas en diversas localizaciones rápidamente progresivas
en pacientes jóvenes. Sus características son fuertes antecedentes fa miliares, enfermedad bilateral, afectación de toda la mano o del lado
radial, tendencia a la recidiva y asociación con contracturas similares en las plantas de los pies (enfermedad de Lederhose), el dorso de las
articulaciones interfalángicas proximales (nodulos de Garrod) y el pene (enfermedad de Peyronie).

Clínicamente, la enfermeda d de Dupuytre n se caracteriza po r la aparición de nodulo s y bandas palpable s asociados a contractur a
progresiva de los dedos . Suele ser bilateral, afectando más a una man o qu e a la otra . Afecta predominant e e inicialment e al terri
tori o cubita l de la mano . El quint o ded o es el más frecuentement e afectado (-70%) , seguido, por orden , de los dedos cuarto, tercero,
primer o y segundo.

El tratamiento quirúrgico continúa siendo el tratamiento de elección. Aunque la indicación de cirugía debe valorarse en función de facto res
com o edad del paciente, incapacidad funcional y comorbilidades ,
suele considerarse indicada cuando existen contracturas de las meta carpofalángicas de 30 o más grados o contracturas interfalángicas de
20 o más grados. En los casos restantes, se puede optar por la vigilancia periódica del paciente.

43
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición
a

De las diferentes opcione s de tratamiento quirúrgico, la resección de fascia o fasciectomía es la más habitual. Esta puede ser limitada (re
sección de pequeñas porciones de fascia afectada), regional (resec ción de toda la fascia afectada) o radical (extensa, resección de toda la
fascia, tanto la afectada com o la sana). A mayor agresividad, menor riesgo de recidiva, pero mayor incidenci a de complicaciones . La ma - yor
parte de los pacientes se tratan mediant e fasciectomía regional; al finalizar la resección, la piel puede cerrarse de forma primari a en los
casos menos graves, pero en los pacientes con contracturas más in - tensas, puede ser imposibl e cerrar la piel, pudiéndose optar por dejar
que el defecto cutáneo cierre por segunda intención (técnica de pal ma abierta de McCash) o cubrirl o con un injerto. En ocasiones, no es
posible recuperar la extensión de los dedos sin realizar liberaciones capsulares asociadas.

Existen otras opciones quirúrgicas. La fasciotomía percutánea consiste en seccionar las bandas fibrosas; se acompaña de tasas muy
elevadas de recidiva, y únicamente se considera indicada en pacientes ancianos con mal estado general e imposibilidad para ser sometidos a
cirugía de mayor envergadura. En pacientes con recidiva o diátesis de Dupuytren puede estar justificada la realización de una
dermofasciectomía, resec
ción no sólo de la fascia, sino también de la piel suprayacente, seguida de cobertura de la palma con un injerto cutáneo de espesor parcial.
En pacientes con contracturas extremas en los que, al recuperar la ex tensión de los dedos, se produzc a isquemia por el acortamiento de las
estructuras vasculares, puede estar indicada la amputación, especial mente en el quinto dedo.

Las principales complicacione s del tratamiento quirúrgico de la enfer medad de Dupuytren son lesión de los nervios colaterales de los de -
dos, isquemia por espasmo o lesión quirúrgica, hematomas, problemas cutáneos y de cicatrización, edema, reactivación de la enfermedad
de Dupuytren, pérdida de movilidad digital, distrofia simpaticorrefleja y recidiva. La incidencia de complicacione s es en torno al 20% , y la
de recidiva, del 25 % al 80% , en función de la técnica empleada y las características del paciente.

3.4. Roturas agudas

del tendón de Aquiles

La rotura aguda del tendón de Aquiles es una lesión típica de varones de entre 30 a 50 años, deportistas ocasionales de fin de semana. La
etiología es desconocida, salvo casos de infiltraciones previas con cor - ticoides y de ingesta prolongada de estos o de quinolonas , aunque se

Una enfermera de 45 años acude a nuestra consulta con un dolor muy intenso en el hombro izquierdo, no irradiado, de 15 días de evolución, que le impide dormir .
La movilidad activa del hombro es completa, y está conservada, y es dolorosa la palpación de la región anterior del manguito de los rotadores y de la cabeza hu
meral. La radiografía simple es rigurosamente normal. Nuestra actitud deberá ser: 4 4

debe suponer siempre la presencia de una tendinosis previa a la rotura. La clínica se presenta com o un dolor intenso (similar al de recibi r
una pedrada; hablándose de hecho del "signo de la pedrada"), acompa - ñado en muchos casos de un chasquido y de impotencia funciona l
para la flexión plantar activa. El diagnóstico es clínico, constatándose la inspección de un "hachazo" cutáneo con la depresión a la
palpación en la zona típica de rotura, a unos 6-8 c m de la inserción calcánea. La maniobra de Thompson ayuda en el diagnóstico y se
realiza colocando al paciente en decúbito prono y comprimiend o la masa gemelar sin obtener una flexión plantar pasiva, al estar roto el
tendón de Aquiles, encargado de transmiti r el movimient o del sistema aquíleo-calcáneo
plantar (Figura 61). El tratamiento puede ser ortopédico (inmoviliza - ción con yeso y/u ortesis en flexión plantar con neutralización [cambio
desde equino hasta posición plantígrada del pie con diferentes yesos sucesivos] progresiva durante 6-8 semanas), pero el tratamiento qui -
rúrgico (percutáneo o abierto) ofrece menores rerroturas. En ambos tratamientos es conveniente una carga precoz en cuanto lo permita la
cicatrización tendinosa.

RECUERDA
En la lesión del tendón de Aquiles, en pacientes jóvenes y activos, el tratamiento conservador se asocia a un elevado número de rerrupturas
y recuperación más tardía, por lo que se prefiere el tratamiento quirúr gico.
Figura 61 . Aspecto clínico típico de una rotura aguda del tendón de Aquiles. Maniobr a de Thompso n (con la compresión gemelar no se obtiene flexión plantar
pasiva)

Casos clínicos representativos

1) Infiltración local de corticoide y anestésico local.

2) AINE, reposo en cabestrillo, aplicación de calor local.
3) Resonancia magnética.
4) Ecografía.
5) Electromiograma.

MIR 00-01 F, 91 ; RC: 2

Un paciente varón, de 60 años, acude a urgencias por dolor en la rodilla, dificultad en la flexión y ligero derrame. Comenta que, hace unos días, al ponerse en
cuclillas, notó un chasquido articular y un leve dolor. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1) Necrosis del cóndilo femoral interno.

2) Rotura del menisco externo.
3) Rotura del menisco interno.
4) Cuerpo libre intraarticular.
5) Rotura del ligamento lateral interno.

MIR 06-07, 91 ; RC: 3

La fasciotomía subcutánea en el tratamiento de la enfermedad de Dupuytren puede estar indicada en:

1) Pacientes ancianos con mal estado general.

2) Casos de comienzo precoz (antes de los 40 años).
3) Enfermedad localizada e inveterada en el quinto dedo.
4) Pacientes jóvenes con historia familiar de enfermedad.
5) Ningún caso de Dupuytren.

RC: 1
Traumatología

Casos clínicos representativos

Respecto del manguito rotador del hombro, señale la respuesta incorrecta:

1) Está formado, entre otros tendones, por el supraespinoso y por el subescapular. 2) Su inflamación produce
dolor en el arco de ab
ducción del brazo.
 3) Su rotura precisa de tra
tamiento quirúrgico a
cualquier edad.
4) El tratamiento quirúrgi
co de su inflamación y
rotura puede realizarse
por artroscopia.
5) La tendinopatía crónica
del manguito rotador
y el síndrome de roza
miento subacromial son
términos equivalentes.

RC: 3

45

É8I Traumatología

04
EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
 Aspectos esenciales
muñeca (síndrome de túnel carpiano; dolo r nocturn o y parestesias en tres primeros dedos y
borde radial del 4.°), nervio cubita l a nivel del cod o (parestesias en pulpej o 5 ° dedo) y la del
nervio tibia l posterior , a su paso por detrás del ma - léolo media l (síndrome del túnel
tarsiano).
Es un tema que no hay que descuidar, pues son una constante en el MIR las preguntas
r§~| Las asociaciones más frecuentes co n el síndrome del túnel del carp o son las causas
sobre las lesiones neurológicas más frecuentes asociadas a fracturas, su clínica, y los
compresiva s locales (fracturas de radio distal, tumores , etc.) y las causas sistémicas
síndromes compresivos asociados más frecuentes a dichos nervios, en especial al nervio
mediano. Hay que repasar en Neurocirugía el plexo braquial y lumbosacro para dominar las (trabajadores manuales , artritis reumatoide , hipotiroidismo , embarazo , etc.).
preguntas de patología raquimedular.
[~¡~| Las lesiones del plex o braquia l más frecuentes son: en el recién nacido , las de
Duchenne-Erb (C5-C6) y Dé jerine-Klumpk e (C8-T1), mientras que en el adult o son las
completas . La distracción cabeza-hombro lesiona las raíces altas (pérdida de abducción del
brazo y ausencia de reflejo de Mor o en el recién nacido), mientras que la hiperabducción del
brazo, las raíces mas bajas (pérdida de prensión).

j~2~] Las neuropatías compresiva s más frecuentes son: la del nervio median o a nivel de la 4.1. Principios generales

Músculo
El conocimient o de la estructura del nervio periférico
es fundamental para comprender los diferentes tipos
de lesiones que puede sufrir, su pronós
tico y tratamiento. A su salida de la médula, los
axones se agrupan en fascículos. El tejido conjuntivo
que delimita cada fascículo se denomina perineuro,
y el tejido conjuntivo laxo que forma la matriz en la
que viajan los axones se llama endoneuro. El nervio
periférico es el resultado de la agrupación de varios
fascículos bajo una cubierta de tejido conjuntivo de
Pregunta s
Raíz dorsal
nominada epineuro (Figura 62). Si se secciona un
axón, la porción distal del mismo se desintegra,
fenómeno denominado degeneración walleriana y, a
continuación, el cabo proxima l empieza a
regenerarse para tratar de alcanzar su órgano diana.
El proble - ma estriba en que, por sí solo, el axón
carece de la información necesaria para encontrar el
camino hasta dicho órgano diana. Por lo tanto, el
éxito de la reconstrucción estará en función de la
continuidad de las envolturas de
Piel
- MIR 06-07, 84 - MIR 05-06, 88
Figura 62. Estructura del nervio periférico
Perineuro
tejido conjuntivo: si dicha continui - dad se mantiene,
los axones alcanza
- MIR 03-04, 253 - MIR 02-03, 256 -MIR99-00F, 104 las lesiones del nervio perifé rico depende tanto de lo que les pase a los axones,
com o del estado del tejido conjuntivo que forma el nervio.

46
rán su órgano diana y la función se restablecerá. Por consiguiente, la gravedad de

Seddon clasificó las lesiones del nervio periférico en tres categorías de gravedad creciente.

En la lesión más leve, denominada neuroapraxia, una contusión ede matiza el nervio y produce a lo sumo desmielinización focal, enlente
ciendo transitoriamente la conducción de impulsos a su través, pero no hay sección axonal ni del tejido conjuntivo, por lo tanto, el elec
tromiograma no muestra lesión axonal, y característicamente todas las neuroapraxias se recuperan de forma espontánea.
Q RECUERD A
La neuroapraxi a es la lesión neurológica más frecuente asociada a frac - tura o luxación; su recuperación, espontánea en la mayoría de los casos, hace que la
actitud terapéutica inicia l sea expectante.

La axonotmesis es aquella lesión en la que los axones, más frágiles, se han seccionado com o consecuencia de un traumatismo, pero se
man - tienen íntegras las envolturas de tejido conjuntivo. Es muy probable que la función se restablezca gracias a que los axones en
proliferación tras la sección sólo tienen que seguir los "túneles" de tejido conjuntivo vacíos para alcanzar su órgano diana. Dado que los
axones proliferan a una velocidad de 1 mm/día, se puede estimar aproximadament e el tiempo que tardará en restablecerse la función.

Por lo tanto, el tratamiento de todas las neuroapraxias y la mayor parte de las axonotmesi s es la observación del paciente y la reali zación
de ejercicios de rehabilitación, para mantener un rango de movilida d pasiva norma l en las articulaciones paralizadas, de forma que cuand o
se recupere la función motora , no existan rigideces que limite n la movilida d activa. Un porcentaje pequeño de axonotmesi s no conseguirá
recuperarse por sí sólo, debid o a que , si el traumatis - m o inicia l produj o mucha inflamación, se forma en ocasiones tejido cicatrizal que
bloque a el acceso de los axones en proliferación al tejido conjuntiv o distal; en estos casos, el tratamiento consiste en
Traumatología

mo, caídas de equitación o deportes de contact o con distracción forzada de cabeza y hombr o (en cuy o caso suelen lesionarse las raíces
superiores, C5 y C6, co n o sin C7) o hiperabducción (lesión predominant e de raíces inferiores , C8 y D1); excepcionalment e se deben a
compresión (por uso de muletas de apoy o axilar , por ejem -
plo). El diagnóstico de lesión del plex o braquia l es clínico (MIR 99- 00F, 104).

Las lesiones preganglionares o supraganglionares son aquellas en las que hay avulsión, de las raíces en el trayecto entre la salida de la
médula y el gangli o raquídeo en el que se albergan los somas de las neuronas sensitivas. Son lesiones en las que se produc e frecuen -
tement e necrosis neurona l y, en ocasiones , piramidalismo , así com o un desgarro dura l que da lugar a un pseudomielomeningocele . Las
lesiones posganglionares , por el contrario , se produce n distalment e al ganglio raquídeo. Diferencia r si se trata de una lesión pregan
gliona r o posgangliona r es fundamental , ya que las primeras no son reparables, mientras que las segundas sí pueden serlo. La Tabla 12
recoge las diferencias entre lesiones preganglionares y posganglio nares.

La afección del serrato anterior , el romboide s y el diafragma se ex plic a en las lesiones preganglionares por la lesión de los nervios q ue
emergen a nive l radicula r (torácico largo, escapular dorsal y frénico). Asimismo , la aparición de síndrome de Bernard-Horner se explic a
por la lesión de fibras simpáticas cuand o se produc e una avulsión de D1 (a veces de C8). El signo de Tinne l consiste en la aparición de
parestesias en un territorio anatómico definid o al per - cuti r sobre un tronco . La denervación paravertebral en las lesiones preganglionares
se explic a por la lesión de las ramas dorsales de las raíces medulares . Finalmente, la respuesta axonal es la aparición de una tripl e
respuesta (vasodilatación, pápula y areola) tras la inyec - ción subcutánea de histamina en el territorio afectado por una lesión preganglionar
.

extirpar quirúrgicamente este tejido cicatrizal, procedimient o deno - minad o neurólisis.

El tercer grado lesional de Seddon se denomina neurotmesis, y consiste

LESIÓN
PREGANGLIONAR

Brazo caído, Horner,

Inspección
LESIÓN
POSGANGLIONAR

en la sección de un nervio con interrupción tanto de los axones com o del tejido conjuntivo que forma el nervio, con la consiguiente dificul
Grupos

escápula alada Brazo caído Serrato anterior , romboides ,

tad para que los axones en proliferación encuentren su camin o hacia el órgano diana.
musculares paralizados

Signos
diafragma, extremidad superior
Sólo extremidad superior

N o es posible suturar axones, pero sí es posible restablecer la continui dad del tejido conjuntivo nervioso mediante una sutura que se apoye
Ausente Presente
deTinnel Mielomeningoceles ,

en el perineuro (sutura fascicular o perineural, deseable siempre que el calibre del nervio permita su realización técnica) o epineuro (sutura
Mielografía
obliteración de imágenes radiculares
Norma l

epineural). Por lo tanto, el tratamiento de las neurotmesis es la sutura nerviosa, que debe realizarse lo antes posible.

Electromiografía Denervación paravertebral y de extremidad superior

Sólo denervación de extremidad superior
4.2. Lesiones traumáticas
Conducción nerviosa

Respuesta
Puede haber conducción sensitiva
Ausencia tant o sensitiva com o motor a

del plexo braquial

Lesiones traumáticas del plexo braquial del adulto

Las lesiones abiertas por heridas penetrantes son poco frecuentes. Las cerradas suelen producirse por tracción en accidentes de motociclis -
Norma l Ausentes
axonal

Tabla 12. Lesiones pregangliona r y posgangliona r del plexo braquial Tratamiento

El tratamiento ortopédico consiste en el emple o de 1) férulas y ortesis posicionales , 2) movilización articular pasiva y activa, 3) protección

47
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edicióna

de las zonas anestésicas, y 4) control de los cuadros dolorosos . La exploración quirúrgica del plexo braquia l en el moment o agudo (in
mediatament e después de la producción de la lesión) está indicada en lesiones abiertas y en aquellas lesiones cerradas que se acompa - ñen
de lesión vascular . En el resto de los casos, se debe esperar tres meses antes de proceder al abordaje quirúrgico de la lesión, si no se
aprecia mejoría clínica ni electromiográfica.

Con respecto al tratamiento quirúrgico, en las lesiones posgangliona res sin continuida d se emple a la reconstrucción con injertos nervio sos.
En las lesiones en continuida d puede estar indicada la neurólisis interna (disección interfascicular). En caso de avulsiones preganglio nares
es necesario emplea r procedimiento s de transferencia nerviosa indirecta, conectando un nervio funcionant e de menor importan - cia al cabo
distal de alguno de los nervios del plexo (por ejemplo , anastomosando un nervio intercostal co n alguno de los cabos dista
les del plexo). En fase de secuelas, pueden realizarse transposiciones musculares o artrodesis en posiciones adecuadas.

4.3. Lesiones de los troncos

nerviosos principales
de las extremidades

A continuación se detallarán las principales neuropatías compresivas del miembr o superior e inferior .

Cuadros de compresión nerviosa

del miembro superior

Síndrome de compresión neurovascular en la encrucijada cervicotorácica

Compresión de plex o braquia l y vasos subclavios en su trayecto ha - cia la axila . Puede producirs e en el triángulo de los escalenos, en el
espacio costoclavicula r o en el espacio subcoracoideo-retropectoral, por detrás del tendón de inserción del pectoral menor (braquialgia
parestésica nocturna). Se asocia a variaciones anatómicas, com o la presencia de costillas cervicales rudimentarias . El cuadr o clínico sue le
estar dominad o por manifestaciones neurológicas; la sintomatolo gía vascular es menos frecuente. Se han descrito algunas maniobras
exploratorias que tratan de poner de manifiesto el lugar exacto de la compresión.
• Prueba de Adson. El pacient e inspira profundamente , eleva la mandíbula y la dirige hacia el lado afectado. Si co n ell o se repro duc e la
sintomatología y/o se atenúa el pulso radial, es probabl e q ue la compresión se deba a anomalías en los escalenos.
• Maniobra costoclavicular . Los hombro s se descienden y retro traen (como en la posición milita r de "firmes") co n la cabeza en neutro.
Si con ell o se reproduc e la sintomatología, probablemen - te la compresión se localiz a a nivel costoclavicular . • Test de hiperabducción
de Wright. La colocación de la extremi -

48
dad superior en hiperabducción de forma repetida o mantenida desencadena sintomatología neurovascular si la compresión se localiz a a
nivel costoclavicula r o detrás del tendón del pectoral menor .

Estos síndromes deben tratarse inicialmente siempre de forma conser - vadora con fisioterapia. Si fracasa y el cuadro es limitante por dolor o
limitación funcional, puede realizarse la resección de la primera costi lla por vía axilar.

Cuadros de compresión del nervio mediano

• Compresión proximal. Síndrome del pronador (o del escritor). Proximalmente, el mediano puede ser comprimid o en 1) apófisis y
ligamento de Struthers, 2) lacérate fibroso bicipital, 3) inserciones humeral y cubital del pronador redondo, o 4) arco fibroso del flexor común
superficial de los dedos. El tratamiento inicial es conserva
dor , sólo los casos refractarios o con déficit motor se tratan de forma quirúrgica mediante sección de la estructura responsable de la com -
presión y neurólisis externa.
• Compresión distal. Síndrome del túnel del carpo. En la muñeca, el nervio median o acompaña a los och o tendones flexores de los
dedos y al flexor propi o del pulgar en un túnel rígido cuyas pare des están formadas por el tubérculo del escafoides y el trapecio
radialmente , el pisiforme y el ganchoso cubitalmente , el carpo dorsalment e y el ligamento transverso anterior del carpo, volar mente . En
este espacio restringido y superpoblado, un aumento aún mínimo del contenid o por la presencia de inflamación sino vial -debid a a su vez a
sobrecarga mecánica ocupaciona l tendi - nosa, artritis reumatoide (MIR 02-03, 256)- , implantación distal anómala de vientres musculares,
lipomas , gangliones , amiloido - sis, hipotiroidism o y embaraz o (aumento de retención hídrica), gota, o desviaciones óseas postraumáticas
compromete n la vas cularización del median o (consolidación viciosa con angulación hacia dorsal del radio distal) (MIR 06-07, 84).

El síndrome del túnel del carpo es la neuropatía por compresión más frecuente de todo el organismo. Su cuadr o clínico
clásico se da en mujeres de edad medi a avanzada, y está dominad o por la aparición de parestesias en primer , segundo, tercer y mitad
radial del cuarto dedo, inicialment e de predomini o nocturn o y casi siempr e en la man o dominant e (si bien en mucho s casos es bilateral).

La maniobr a de Phalen se realiza manteniend o una flexión máxi ma de la muñeca durant e un minuto ; es positiva si se reproducen las
parestesias en el territorio del mediano . Las parestesias se reproducen también mediant e percusión sobre la zona compri - mida (signo de
Tinnel). Com o métodos diagnósticos se emplea n la radiología simpl e y la electromiografía (MIR 03-04, 253). La aparición de atrofia en la
eminenci a tenar condicion a mal pro - nóstico. El tratamiento conservador está justificado sólo cuand o la causa es transitoria; en caso
contrario , debe procederse a la sección quirúrgica del ligamento vola r transverso del carpo (Fi gura 63).

Q RECUERD A
La clínica de la mayoría de los síndromes compresivos descritos cursa c o n dolo r neuropático, a menud o parestesias, y Tinne l positivo en el trayecto del nervio
periférico.

Traumatología

Figura 63. Descompresión del nervio median o en el túnel carpiano

Figura 65.Transposición subcutánea en paciente con neuropatía cubital.
Nótese el estrechamiento del nervio com o resultado de la compresión mantenida
Cuadros de compresión del nervio cubital

• Compresión proximal. Síndrome del túnel cubital. El nervio cubital atraviesa el cod o en un túnel delimitado anteromedialment e por
el surco epitroclear , lateralmente por la cara medial del olécranon, y posteriormente por una banda fibrosa transversa dispuesta desde la
epitróclea al olécranon. Más distalmente, el nervio transcurre entre los dos vientres del flexor cubital del carpo. Pueden darse cuadros
compresivos en ambos niveles. De una forma análoga a la manio -
bra de Phalen, la flexión extrema del codo mantenida unos tres minutos reproduce la sintomatología. La neuropatía cubital crónica puede
originar una garra típica y una atrofia hipotenar (Figura 64). Si el cuadro no responde al tratamiento conservador , debe realizarse la
descompresión del nervio. Aunque algunos autores recomiendan la realización únicamente de una descompresión in situ, el trata
miento más aceptado es la transposición anterior del cubital, que puede recolocarse bajo la piel (transposición subcutánea [Figura 65]) o
junto al nervio mediano profundamente al grupo flexor-pronador (transposición submuscular o procedimiento de Learmonth).

La asociación de una epicondilectomía medial se recomienda ac tualmente sólo de forma excepcional (MIR 05-06, 88).
Figura 64. Neuropatía crónica del cubital mostrando garra cubital y atrofia hipotena r
• Compresión distal. Síndrome del canal de Guyón. El canal de Gu yón es un espacio en el borde cubital de la muñeca. Su techo está
constituido por fibras procedentes del ligamento volar transverso del carpo que deben seccionarse si llegan a comprimi r al nervio cubital a
su paso junto al pisiforme.

Cuadros de compresión del nervio radial

El lugar más frecuente de compresión del radial es el arco fibroso proxi mal del músculo supinador corto (la llamada arcada de Fróhse). Se ca
racteriza por dolor sobre la masa muscular distal al epicóndilo, por lo que puede confundirse con una epicondilitis . Tras una fase de trata
miento conservador , si no hay respuesta, puede procederse a la libera ción quirúrgica.

Otras zonas donde puede verse comprometid o el nervio radial es a nivel del tabique intermuscular lateral del brazo por fracturas de diáfisis
humeral y en el tercio distal del antebrazo, donde se afecta la rama sen sitiva superficial, denominándose "cheiralgia parestésica" o síndrome
de Wartenberg.

Cuadros de compresión nerviosa

del miembro inferior

Aunque se han descrito cuadros compresivos crónicos de muchos de los nervios de la extremidad inferior (peroneo común, peroneo super
ficial, sural, rama para el separador del quinto dedo del pie, etc.), los más importantes son los siguientes:

Meralgia parestésica

Compresión del nervio femorocutáneo o cutáneo femoral entre el liga mento inguinal y la espina ilíaca anterosuperior . Es más frecuente en
personas con abdomen globuloso (pacientes con obesidad mórbida, embarazadas, etc.), responsable directo de la compresión, y también
puede ser una complicación de cirugía realizada cerca de la espina ilíaca anterosuperior (obtención de injerto de la cresta ilíaca anterior).
Clínicamente, cursa con dolor y parestesias en cara anterolateral del

49
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

muslo, que generalmente aparecen cuando el paciente lleva un tiempo caminando, de pie quieto o sentado con flexión forzada de la cadera.
En pacientes con sobrepeso o embarazadas, el cuadro remite al dis minui r el volume n del abdomen. Puede ser necesario realizar alguna
infiltración local con anestésicos y corticoides; en casos refractarios, se realiza una descompresión quirúrgica del nervio.

Neuropatía del safeno

El nervio safeno puede verse comprimid o o desarrollar neuromas en múltiples puntos de su trayecto. Estos cuadros se manifiestan por dolor
en la cara anterolateral del muslo distal y la cara medial de la rodilla, irradiado a la cara medial de la pierna. Existen dos cuadros algo más
frecuentes.
• El safeno, rama del nervio femoral, puede verse comprimid o donde perfora la fascia que recubre el canal de los adductores (de Hunter).
Este canal del tercio mediodistal del muslo está delimitado anterola teralmente por el vasto medial, medialmente por el sartorio y poste
rolateralmente por el adductor mayor . Conduc e los vasos femorales hacia el hueco poplíteo a través del hiato del adductor mayor . La
compresión del safeno a este nivel ha recibido las denominaciones de "rodill a del surfista" y "rodill a del corredor", mientras que el tér min o
"síndrome del canal de los adductores " se aplica a la claudi cación vascular secundaria a la compresión de los vasos femorales en el canal.
El nervio safeno cruza la cara anterior de la rodilla y sus ramas se ven seccionadas con frecuencia en diversas intervenciones quirúr gicas de
la rodilla. En algunos pacientes se desarrollan neuromas sobre incisiones, para realizar intervenciones tanto abiertas com o artroscópicas.

Este cuadro puede confundirse en ocasiones con lesiones meniscales o patología femororrotuliana, y suele tratarse inicialmente con antiin
flamatorios orales e infiltraciones con anestésico local y corticoides. En ocasiones, es necesaria la liberación quirúrgica del safeno o la resec
ción del neuroma.

Síndromes del túnel del tarso

panado por los tendones del tibial posterior , flexor largo común de los dedos y flexor largo del primer dedo). La mitad de los casos son
idiopáticos y el resto se debe a quistes sinoviales, gangliones, tenosi novitis, fracturas consolidadas en mala posición, etc. Cursa con dolor y
parestesias en la planta del pie.

El término síndrome del túnel del tarso anterior se emplea ocasional mente para designar la compresión del nervio peroneo profundo en la
cara anterior del tobillo ; cursa con dolor en dorso del pie, irradiado al primer espacio interdigital.

Neuroma interdigital de Morton

Es un síndrome canalicula r co n una analogía clara con el síndrome del túnel del carpo. Consiste en la compresión del nervio interdigi tal
entre el ligamento intermetatarsiano dorsal y las cabezas de los metatarsianos con posterior desarrollo de un neuroma . Se localiza
típicamente en el espacio entre los metatarsianos tercero y cuarto por una razón anatómica, com o es la unión de los nervios plantar
externo y plantar interno a este nivel, provocand o un mayor volu - men del tronc o nervioso interdigita l resultante (Figura 66). Es más
frecuente en mujeres , y suele presentarse en la quint a y sexta dé cadas. Clínicamente, se caracteriza por dolor quemant e durante la marcha
y la bipedestación, localizado sobre el espacio afectado e irradiado hacia el pulpej o de los dos dedos colindantes . El dolo r se agrava co n
el calor y el uso de calzado estrecho. Si, durante la explo - ración física, se realiza compresión lateral de los metatarsianos o se pinza con
los dedos el pliegue del espacio afectado, se reproduc e la sintomatología. El diagnóstico puede confirmars e con una ecografía, o mejor
con una resonancia magnética. El tratamiento inicialment e es conservador , y consiste en el emple o de calzado ancho con suela rígida y
plantill a blanda , así com o AINE. Si no es suficiente, pueden realizarse infiltraciones con anestésico local y corticoide . Frecuen temente es
necesario recurri r al final al destrechamiento quirúrgico del ligamento intermetatasiano dorsal y a la resección quirúrgica del neuroma , si
se encuentr a formado , pues no es infrecuente no hallar un neurom a com o tal, en cuy o caso la cirugía se limitaría a la des compresión
dorsal de este túnel anatómico.

El síndrome del túnel tarsiano (posterior) es el atrapamiento del nervio La Figura 67 resume los cuadros compresivos más importantes del sis
tibial en el canal retromaleolar medial (en el que se encuentra acom- tema nervioso periférico.

Figura 66. Representación esquemática de la localización del neuroma de Morto n y pieza quirúrgica del nervio engrosado

50

ompresión cervicotorácica

• Compresic
sión del plexo braquial en la axila
Afectación principalmente neurológica
Exploración de Adson, hiperabducción de Wright
Compresión del nervio radial

> frecuencia se comprime en la arcada de Fróhse

(epicóndilo)
Síndrome de Wartenber (afectación de la superficial)

Compresión del nervio obturador

Síndrome del canal de los adductores de Hunter

Compresión del nervio safeno

Dolor en cara medial de muslo y rodillas

Síndrome del túnel del tarso anterior

Compresión del nervio peroneo profundo

Dolor en el primer espacio interdigital

Figura 67. Cuadros compresivos del sistema nervioso periférico

Traumatología

Compresión del nervio mediano

Proximal: "síndrome del pronador "

Distal: "síndrome del túnel del carpo"
- Neuropatía de mayor frecuencia
- Mujer de edad avanzada
- Dolor nocturno en los tres primeros dedos - Exploración con maniobra de Phalen
- Tratamiento conservador, si hay causa transitoria; si no, Qx

Compresión del nervio cubital

Proximal: "síndrome del túnel cubital"

Distal: "síndrome del canal de Guyón"

Merálgia parestésica

Proximal: "síndrome del túnel cubital"

Distal: "síndrome del canal de Guyón"

Síndrome del túnel tarsiano posterior

Compresión del nervio tibial en el canal maleolar Dolor y parestesias en la planta del pie

Neuroma de Morton

Típico en mujeres entre el 3.° y 4.° metatarsiano Dolor quemante en la marcha

Tratamiento:
- Conservador (plantillas y AINE)
- Infiltraciones
- Qx

Si un paciente presenta imposibilidad para la flexión aislada del cuarto dedo, imposi bilidad para la abducción y addución de los dedos segundo a quinto, e
hipoestesia de cara volar de los dedos 4.° y S.°, siendo el resto normal, ¿qué estructuras anatómicas se sospechará que estarán lesionadas?

1) N. mediano y flexor profundo de 4.° dedo.

2) N. mediano y flexor superficial de 4.° dedo.
3) N. cubital y flexor de 4 ° dedo.
4) N. radial y flexor superficial de 4.° dedo.
5) N. radial y flexor profundo de 4." dedo.

MIR 05-06, 88; RC: 3

Una mujer de 36 años presenta, desde hace dos meses, parestesias en la mano dere cha, de predominio nocturno, sobre todo en la mitad radial de la palma de la
mano, tres primeros dedos y mitad radial del cuarto dedo. La intensidad ha ido en aumento, apareciendo dolor irradiado hacia el antebrazo que incluso llega a
despertarla. ¿Qué estudio, y con qué finalidad, considera que debe realizarse?

1) Una resonancia magnética cervical, para diagnosticar una hernia discal C5-C6. 2) Un estudio Doppler del miembro superior derecho, para diagnosticar una esteno
sis de la arteria radial.

Casos clínicos representativos

Un electromiograma y velocidades de conducción, para diagnosticar un síndro me del túnel del carpo derecho.
Una resonancia magnética del cráneo, para diagnosticar una esclerosis múltiple. Una radiografía de muñeca derecha, para excluir posibles fracturas.

MIR 03-04, 253; RC: 3

El neuroma de Morton es:

1) Una compresión de un ner

vio interdigital del pie.
2) Un tumor maligno agresivo
del adolescente.
3) Subsidiario siempre de ex
tirpación quirúrgica.
4) Una neuropatía del plexo
braquial preganglionar.
5) Típico de niños en edad de
crecimiento.

RC: 1

51

Orientación MIR
Traumatología

05
TUMORES Y LESIONES ÓSEAS PSEUDOTUMORALES. TUMORES
DE PARTES BLANDAS

r
Aspectos esenciales

Sobre todo, hay que saber manejar los casos clínicos; lo más práctico es conocer de forma general sus
localizaciones más habituales, la edad y las características radiológicas (generales y específicas de algunos tumores). De forma más concreta, es conveniente
repasar el osteocondroma, las metástasis, el osteoma osteoide y el quiste óseo esencial, y no hay que
olvidarse de los malignos del niño: Ewing y osteosarcoma.
[~¡~] Una edad por debajo de los 2 0 años debe hacer pensar en tumoracione s benignas , excepto si existen signos radiológicos que muestren lo contrario, en cuy o
caso hay que pensar en el sarcoma de Ewing y el osteosar - coma .

|"2~) Por encim a de 5 0 años, se debe pensar en tumoracione s malignas . Las metástasis son el tumo r óseo más frecuente, en términos generales, en el varón,
secundario a adenocarcinom a de próstata (osteoblásticas) y pulmón; y en la mujer , a mam a y también pulmón.

Los tumore s de estirpe condra l se caracterizan por dar lugar a calcificaciones ; en el joven , el más típico es el osteocondrom a (da clínica por compresión en la
vecindad), mientras qu e por encim a de los 50 años, es el condrosarcoma .

[~4~j El osteoma osteoide es un tumo r pequeño (aproximadament e 1 cm), de localización frecuente en el cuell o femoral , y que cursa típicamente co n dolo r
nocturno , qu e cede co n aspirina, y co n una imagen de nidus en las pruebas de imagen .

5.1. Incidencia y clasificación

Los tumores óseos y de partes blandas son,

en general, lesiones poco frecuentes. Los de partes blandas son más frecuentes que los óseos y las lesiones benignas y pseudotumo rales son más
frecuentes que las malignas (Figura 68). El tumor óseo benigno más fre cuente es el osteocondroma, el tumor óseo maligno más frecuente lo constituyen
las metástasis, y el tumor óseo maligno prima - rio más frecuente es el mieloma , seguido en orden por osteosarcoma, sarcoma de Ewing y

condrosarcoma. Estas lesiones se clasifican habitualmente en función del tejido que pre domina en la matriz tumoral y de su carácter benigno, agresivo
localmente o maligno (que
PARTES BLANDAS

Los más frecuentes

• BENIGNOS

\
Osteocondroma
HUESO

MALIGNOS

1. ° Metástasis: mama y próstata (blástico)

2. ° > 50 años: mieloma
3. ° Niños: osteosarcoma. Ewing

le viene dado por su capacidad de produci r metástasis), com o se recoge en la Tabla 13.
Figura 68. Epidemiología de los tumore s de partes blandas y hueso

5.2. Orientación diagnóstica

|T) Pregunta s
Edad
La edad del paciente es uno de los datos de mayor utilidad para el diagnóstico diferencial. Existen ciertos tumo - res que son típicos de ciertas edades de la
vida (MIR 03-04, 21).

• Recién nacido: metástasis de neuroblastoma.

• Infancia y adolescencia: quiste óseo unicameral, condroblastoma.

52
• MIR 06-07, 45, 89 •MIR 03-04, 21,24 • MIR 00-01 F, 86
• MIR 99-00, 114, 125 • MIR98-99F, 103, 107 - MIR 97-98, 222
Traumatología

•••

BENIGNOS LOCALMENTE

AGRESIVOS MALIGNOS
PATRÓN RADIOLÓGICO TUMORE S QUE LO PRESENTAN

Formadores de hueso
• Osteoma osteoide

• Osteoma • Osteoblastoma • Osteosarcoma • Osteocondroma

Geográfico con bordes bien delimitados , escleroso o no
• Tumores y lesiones paratumorales benignas
• Osteomielitis

Formadores de cartílago
• Condroma (encondroma y condroma perióstico)
• Condroblastoma • Condrosarcoma

Geográfico con márgenes festoneados • Fibroma no osificante • Encondroma

• Metástasis
• Linfomas histiocíticos

Formadores de tejido fibroso

De células redondas

Mielógenos
• Desmoide (fibromatosis agresiva)

• Granuloma eosinófilo
(histiocitosis X, de células
• Histiocitoma
fibroso maligno • Fibrosarcoma • Sarcoma de Ewing • Tumor
neuroectodérmico primitivo

• Mieloma
• Reticulosarcoma (linfoma maligno
Apelillado o motead o Permeativo

• Fibrosarcoma
• Osteomielitis
• Osteosarcoma (en ocasiones) • Osteosarcoma
• Sarcoma de Ewing
• Metástasis
• Linfomas
• Fibrosarcoma
• Condrosarcoma
• Osteomielitis (a veces) • Otras lesiones mu y agresivas

de Langerhans)
del hueso)
Tabla 14. Patrones radiológicos típicos en los tumore s óseos

Lipogénicos • Lipoma • Liposarcoma

Miogénicos • Leiomiosarcoma • Rabdomiosarcoma

Vasculares • Hemangioma • Angiosarcoma Neurogénicos • Neurilemoma

De estirpe no filiada

Lesiones pseudo
tumorales
• Fibroma
no osificante
• Defecto fibroso cortical
• Quiste óseo esencial • Quiste óseo
aneurismático
• Displasia fibrosa • Infarto óseo
• Miositis osificante • Tumor pardo del hiperparatiroidismo
• Tumor de células gigantes

• Osteomielitis • Enfermedad de Paget

• Cordoma
• Adamantinom a

Tabla 13. Tumores y lesiones pseudotumorales

Infancia, adolescencia y adulto joven: quiste óseo aneurismático, osteosarcoma, tumo r de Ewing.

• Adulto joven: osteoma osteoide, tumor de células gigantes. • Adulto: condrosarcoma.

• Paciente de edad avanzada: metástasis, mieloma . Radiología simple

La radiología simple es la técnica de imagen de mayor utilidad para el diagnóstico de los tumores óseos. La imagen radiológica suele orientar hacia la

benignidad o malignidad de las lesiones. Las benignas suelen tener un patrón geográfico (bien delimitado) (Figura 69), mientras que las agresivas o
malignas tienen un patrón permeativo (se mezclan difusamen

te con tejido sano) o destructivo (erosión de tejido y ruptura de corticales). Algunos tumores agresivos también pueden desencadenar la formación de
hueso en el periostio en un intento de contener el tumor , apareciendo finas láminas superpuestas (imagen en capas de cebolla, com o en el tu -

mor de Ewing y la osteomielitis) (Figura 70) o calcificaciones de las fibras de Sharpey (fibras colágenas de inserción ósea de ligamentos, músculos y
tendones) ( imagen en sol naciente) o de las zonas de despegamiento perióstico (triángulo de Codman), como en el osteosarcoma. En muchas ocasiones
se puede establecer un diagnóstico de sospecha con base en la localización y aspecto radiológico de la lesión (Tabla 14).
Figura 69. Patrón geográfico de tumoración ósea benigna en peroné
Figura 70. Imagen radiológica de sarcoma de Ewing en fémur con reacción perióstica en capas de cebolla
Localización

La mayor parte de los tumores asientan en las metáfisis de los huesos, pero existen ciertas localizaciones que orientan hacia ciertos tumores:
• Tumores típicamente epifisarios: condroblastoma (niños) y tumor
de células gigantes (adulto). Tumores típicamente diafisarios: sarco ma de Ewing, granuloma eosinófilo, adamantinoma (especialmente
en la tibia), mieloma y metástasis (Figura 71).
• Tumores característicos de la columna vertebral.
- Cuerpo: hemangioma, metástasis, mieloma, granuloma eosinófilo. - Elementos posteriores: osteoma osteoide, osteoblastoma.

• Tumor típico de las manos: encondroma .

• Tumor característico del sacro y el clivus: cordoma .

Figura 71 . Metástasis con producción de fractura patológica

Aspecto radiológico

Ciertas imágenes sugieren ciertos tumores.

• Nidus (zona radiotransparente rodeada de un halo de formación de hueso y engrasamiento cortical): osteoma osteoide.
• Calcificaciones: tumores de estirpe condral (condroblastoma, en - condroma , condrosarcoma).
• Cavidades múltiples: quiste óseo aneurismático, tumor de células gigantes, displasia fibrosa.

54

TC, resonancia magnética y arteriografía

La TC es de utilidad únicamente en las lesiones corticales (como el osteoma osteoide) y las situadas en las superficies óseas (como el osteo
ma). Sin embargo, para la mayor parte de los tumores óseos y para los tumores de partes blandas, la resonancia magnética es de mayor utili -
dad. La resonancia magnética puede ayudar a diferenciar tumores con aspecto radiológico similar (como sarcoma de Ewing versus granuloma
eosinófilo y encondroma versus condrosarcoma). Además, es la técnica de elección para el estudio y planificación quirúrgica de las lesiones
tumorales agresivas o malignas. Deben obtenerse imágenes de toda la longitud del segmento (para valorar un tumor en el fémur no vale con
una resonancia de rodilla), ya que de lo contrario pueden no detectarse focos tumorales separados (metástasis satélites o skip metástasis) en
tu - mores com o el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing. Las imágenes con contraste (gadolinio) permiten (1) delimitar la extensión
intraarticular y periarticular , (2) distingui r edema de tumor , y (3) valorar la respuesta del tumor a la quimioterapia . La arteriografía resulta
de utilidad para la planificación preoperatoria, y existe una tendencia creciente a conside rar este estudio sistemático (Figura 72).

Figura 72. La arteriografía informa sobre la vascularización tumora l y ayuda a la planificación preoperatoria; pued e realizarse una embolización previa de los
vasos qu e nutren el tumo r para facilitar la cirugía

Biopsia

En algunos casos, no es posible realizar un diagnóstico definitivo hasta que se obtiene una biopsia. La muestra puede obtenerse mediante
pun - ción-aspiración con aguja fina (PAAF), trocar (tru-cut) o biopsia quirúr gica, (que puede ser incisional -obtención de una muestra o parte
del tumor - o excisional -resección de todo el tumor en el moment o de la biopsia, únicamente en los tumores benignos-). La biopsia
quirúrgica siempre debe realizarse con los objetivos de (1) obtener una muestra representativa y (2) no compromete r cirugías posteriores.
Para no co meter errores, es muy importante seguir las recomendaciones expues tas en la Tabla 15. Todos los estudios de imagen deben
completarse antes de realizar la biopsia, ya que de lo contrario puede ocasionar imágenes artefactuales.

No comprometer la siguiente cirugía (evitar la contaminación)

• Incisión longitudina l en una localización extirpabl e

• Acceso a través del compartiment o en el que ha surgido el tumo r • Acceso a través del músculo, no entre dos músculos
• Evitar contaminación de vasos y nervios
• Realizar hemostasia; valorar el uso de cemento, cera o colágeno • Colocación de drenajes en línea con la incisión y cerca de ella

Obtener una muestra representativa y procesarla adecuadament e

• Contactar previament e con el servicio de anatomía patológica para coordinar la biopsia, valorando la necesidad de utilizar técnicas inmunohistoquímicas,
citogenéticas o de microscopía electrónica
• Biopsiar preferentement e partes blandas y en la zona periférica (la central puede estar necrosada y no proporciona r Información)
• Estudiar siempre parte de la muestra intraoperatoriamente , mediant e cortes por congelación, para estar seguros de la calidad de la muestra • Enviar siempre
muestras para cultivo (aerobios, anaerobios, hongos y micobacterias)

Tabla 15. Recomendaciones para la realización de biopsias

Estudios de extensión

El pulmón es el lugar más frecuente de metástasis de los tumores malignos óseos y de partes blandas. En todos los pacientes con este
diagnóstico, se realizan radiografía simple y TC de tórax. La realización deTC abdomino pélvica se recomienda para identificar afectación
ganglionaren pacientes con tumores malignos de partes blandas de extremidades inferiores. La gammagrafía resulta de utilidad para valorar
lesiones óseas con posibi lidad de ser multicéntricas (metástasis, displasia fibrosa, osteosarcoma, Ewing), al igual que la realización de una
serie ósea radiológica.

Estudios de laboratorio y citogenéticos

Resulta conveniente determinar los valores de fosfatasa alcalina (que se correlaciona con el pronóstico del osteosarcoma), LD H (que se
correla ciona con el pronóstico del osteosarcoma y sarcoma de Ewing) y de cal cio, fosfato y PTH, si se sospecha tumor pardo por
hiperparatiroidismo (difícil de diferenciar histológicamente de un tumor de células gigantes).

Existen algunos tumores que presentan alteraciones citogenéticas ca racterísticas cuya determinación puede ayudar a confirmar el diagnós
tico. Por ejemplo, el 95 % de los tumores de Ewing presentan una tras locación cromosómica t(11;22).

Estadificación

El sistema más utilizado es el de la Musculoskeletal Tumor Society (MSTS), propuesto por Enneking. La estadificación de los tumores óseos
benignos se realiza de acuerdo con criterios radiológicos que se corre lacionan con el comportamiento clínico: los tumores de estadio 1 tie -
nen una zona de transición bien definida y se comportan clínicamente com o lesiones latentes o asintomáticas (fibroma no osificante, encon
droma); los de estadio 2 tienen una zona de transición mal definida y se consideran lesiones activas; y los de estadio 3 presentan
penetración cortical y se consideran lesiones agresivas.

La estadificación de los tumores óseos y de partes blandas malignos tiene en cuenta el grado histológico, la localización del tumor y la
existencia de metástasis a distancia. En este sistema, la afectación ganglionar no se considera metástasis. Se denominan lesiones
intracompartimentales (T1) las que no han traspasado las barreras naturales frente a la extensión del
Traumatología

tumor (lesiones ¡ntraóseas, intraarticulares o en el interior de los com - partimentos musculares principales). Las lesiones
extracompartimentales (T2) son las que se originan entre dos compartimentos o las que atravie san los márgenes compartimentales
(penetración cortical, transgresión de un plano fascial, tumores de tejido nervioso o lesiones localizadas en la axila, la ingle, el hueco
poplíteo o el tejido celular subcutáneo).

5.3. Orientación terapéutica

Cirugía

Los tumores benignos suelen tratarse mediante resección local o cu retaje, salvo algunos tumores com o los hemangiomas vertebrales, que
pueden tratarse con radioterapia. Los tumores malignos se tratan con amputación o con resección, seguida de reconstrucción con injertos,
prótesis o plastias de rotación. Existe una terminología específica para referirse a los márgenes de la resección quirúrgica:
• Intralesional. Se reseca tumo r sin pretender llegar a tejido normal (curetaje, reducción de volumen , etc.).
• Marginal. Se reseca todo el tumor sin inclui r la zona reactiva. • Amplia. Se reseca todo el tumor rodeado de tejido normal que in - cluye
la zona reactiva.

• Radical. Se reseca todo el compartimento que contiene ei tumor . Quimioterapia

La quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria y postoperatoria) ha sido el factor que más ha contribuido a mejorar la supervivencia de
pacientes con osteosarcoma y sarcoma de Ewing. Los sarcomas óseos y de partes blandas de los niños, y especialmente el rabdomiosarcoma,
también responden a la quimioterapia.

Radioterapia

Se emplea fundamentalment e tras la resección quirúrgica del tumor de Ewing y los sarcomas de partes blandas. También se utiliza tras la
estabilización quirúrgica de zonas con metástasis.

5.4. Características de los principales tumores óseos y

lesiones
pseudotumorales

Osteoma osteoide
Tumor típico de adultos jóvenes que ocasiona dolor sordo e intenso, de predominio nocturno, que cede con aspirina y otros
AINE. Radio lógicamente constan de un nidus lítico de pequeño tamaño (< 1 cm) rodeado de una zona de hueso engrosado y denso. Su
localización más

55
frecuente es fémur proximal. Otras localizaciones características son las falanges de las manos y los elementos vertebrales posteriores. En
los huesos largos, habitualmente se localiza en la zona central o al final de la diáfisis. Estos tumores pueden resolverse espontáneamente
entre cinco y siete años, de forma que en los pacientes que consiguen un buen control del dolor con AINE, puede estar justificada la
observación. En caso con
trario, se opta por el tratamiento quirúrgico. La cirugía tradicional (extir pación quirúrgica del nidus) se está reemplazando por la ablación
guiada con TC, utilizando electrodos de radiofrecuencia (MIR 06-07, 89).

Q RECUERD A
El osteoblastoma es com o un osteoma osteoide pero algo más grande; el dolo r no cede tan bien co n la aspirina, y se localiza co n más frecuencia en elementos
vertebrales posteriores.

Quiste óseo esencial, juvenil o unicameral

Tumor típico de niños y adolescentes que se desarrolla de forma central (a diferencia del quiste óseo aneurismático, que suele ser
excéntrico) junt o a las fisis. Su localización más frecuente es el húmero proximal,
seguido del fémur proximal. Suelen ser asintomáticos hasta que ocasio nan la producción de una fractura patológica. En ocasiones, la
fractura ocasiona la curación del quiste. Radiológicamente, son lesiones líticas con patrón geográfico que adelgazan e insuflan las
corticales. Tradicio nalmente, se tratan con aspiración seguida de inyección de corticoides (MIR 97-98, 222), o con curetaje y relleno con
injerto. En la actualidad,
existe much o interés por tratar estas lesiones con médula ósea autólo ga, sustitutivos óseos osteoinductores (matriz ósea desmineralizada)
o de soporte estructural (cementos óseos, granulos) (Figura 73).

(a) Quiste óseo esencial en fémur proximal

(b) Imagen fluoroscópica tras la aspiración y relleno con cemento óseo remodelable Figura 73. Quiste óseo

Quiste óseo aneurismático

Probablemente se trata de un proceso reactivo no neoplásico que apa rece en las dos primeras décadas de la vida y se localiza más frecuente
mente en fémur distal y tibia proximal. En algunos casos puede relacio narse con traumatismos previos. Está compuesto por múltiples
cavidades

56
rellenas de líquido hemático. Radiológicamente, se presenta com o un área osteolítica localizada de forma excéntrica en la cavidad medular
de las metáfisis, y que afecta a la cortical, llegando a destruirla. Histo lógicamente, puede albergar focos de otros tumores (células gigantes,
condroblastoma, osteoblastoma, osteosarcoma, etc.). Se trata mediante resección o curetaje, seguido de injerto si el defecto residual es
grande.

Tumor de células gigantes (osteoclastoma)

Tumor típico de las epífisis de los huesos largos (por orden de frecuencia, fémur distal, tibia proximal, radio distal) de pacientes de 20 a 40
años. Es de los pocos tumores óseos primarios más frecuentes en mujeres.
RECUERD A
El tumo r de células gigantes suele afectar a mujeres , y el 1 % de los pa cientes al diagnóstico tiene metástasis pulmonares .

Está formado por un componente de células fibroblásticas, osteoblásticas e histiocitarias que constituyen el componente proliferativo
neoplásico del tumor y un componente de células gigantes reactivas no prolifera tivas que expresan características de osteoclastos.
Radiológicamente, suele presentarse com o un tumor con múltiples cavidades (multilocula do) (MIR 98-99F, 103). Se considera un tumor de
agresividad intermedia porque presenta una elevada incidencia de recidiva local (10-25%), ge neralmente en los primeros dos años después
del tratamiento, y ocasio nalmente origina metástasis pulmonares (2%). Cuando se localiza en la columna (< 10 % de los casos), es frecuente
que ocasione déficit neuroló gicos, especialmente si se localiza en el sacro. El tratamiento consiste en realizar un curetaje de la lesión y
aplicar a continuación un tratamiento coadyuvante para reducir la probabilidad de recidiva (fresado de alta ve locidad, fenol o nitrógeno
líquido). La cavidad se rellena a continuación con cemento acrílico o algún sustitutivo óseo que proporcione soporte estructural. En la
columna , en ocasiones no puede abordarse todo el tumor y se asocia a radioterapia, que tiene, no obstante, el riesgo de favorecer la
transformación maligna (Figura 74).

RECUERD A
El aspecto multiloculad o o en pompa s de jabón es característico del tumo r de células gigantes u osteoclastoma, del quiste óseo aneurismá tic o y del
adamantimoma . Puede verse también en la displasia fibrosa poliostótica o enfermedad de McCune-Albright.

Osteocondroma (exóstosis)
y exóstosis hereditaria múltiple

Es el tumor óseo benigno más frecuente. Se interpreta com o una zona de la fisis que se independiza y genera una formación ósea
recubierta por un caperuzón cartilaginoso. Suele diagnosticarse en la infancia, aunque su existencia puede pasar desapercibida hasta la edad
adulta. Radiológicamente, tiene el aspecto de una excrecencia sésil o pedicu
lada. Generalmente deja de crecer cuando acaba el crecimiento y se cierran las fisis. Si la lesión n o ocasiona síntomas por su prominenci a
(compresión vasculonerviosa, irritación local con bursitis, resaltes ten dinosos o musculares), no requiere tratamiento (MIR 99-00, 125). En
caso contrario, se trata mediante resección; conviene retrasar la cirugía hasta acabado el crecimiento para (1) reduci r la incidencia de
recidiva y (2) no ocasionar lesiones iatrogénicas en las fisis adyacentes. Si un os teocondroma continúa creciendo en la edad adulta, debe
sospecharse su transformación maligna, más frecuente en pacientes con una altera ción autosómica dominant e denominada exóstosis u
osteocondroma tosis hereditaria múltiple (Figura 75).

Figura 75. Osteocondroma de húmero

Condroblastoma

Tumores típicos de la segunda década de la vida (casi exclusivos de los adolescentes) que se sitúan centralmente en las epífisis de fémur
distal, tibia proxima l y húmero proximal. La mayor parte de los pa cientes tienen dolor , y algunos de ellos limitación de la movilida d o
Traumatología

derrame articular . Radiológicamente, aparecen com o lesiones líticas situadas en el interior del hueso. Tienen tendencia a atravesar la fisis y
pueden ocasionar destrucción articular . Un tercio de los casos presenta calcificaciones en su interior . Debido a su agresividad local y
tendencia a la recidiva, el tratamiento consiste en realizar un curetaje de la lesión, seguido de tratamiento adyuvante local (fenol o nitrógeno
líquido) y re
lleno con injerto o sustitutivos óseos. Los condroblastomas en torno a la pelvis son especialmente agresivos, presentando mayor tendenci a a
la recidiva. Se han descrito casos aislados de metástasis.

Condroma, enfermedad de Ollier

y síndrome de Maffucci

Tumor formado por tejido cartilaginoso maduro que habitualmente se localiza intramedularmente en huesos tubulares (encondroma), aun que
ocasionalmente puede localizarse en la superficie ósea (se habla entonces de condroma perióstico). La localización más frecuente del
encondroma la constituyen las falanges de las manos. Generalmen te son asintomáticos, a menos que ocasionen una fractura patológica.
Com o otros tumores de estirpe condral, suelen presentar calcificacio nes centrales. Únicamente requieren observación, aunque las lesiones
más grandes y las que producen fracturas patológicas pueden tratar se mediante curetaje e injerto. La aparición de múltiples condromas
(condromatosis múltiple) representa una displasia ósea caracterizada por una alteración del proceso de osificación endocondral normal que
ocasiona múltiples masas cartilaginosas con incurvación y acorta miento de los huesos. Cuando la condromatosis es muy extensa y tiene
predilección unilateral, se denomina enfermedad de Ollier (Figura 76) . Cuando se asocia con angiomas en las partes blandas, se denomina
síndrome de Maffucci. En estos tres cuadros, existe un mayor riesgo de malignización de los condromas .

Figura 76. Encondromatosi s múltiple

Condrosarcoma

Tumor maligno típico de pacientes entre la quinta y séptima década de la vida, caracterizado por un crecimiento lento, pero una gran tenden
cia a presentar recidivas. Sus localizaciones más frecuentes son pelvis, fémur proxima l y húmero proximal; es excepcional que ocurra en la
parte distal de las extremidades.

57
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición
a

frecuente es fémur proximal. Otras localizaciones características son las falanges de las manos y los elementos vertebrales posteriores. En
los huesos largos, habitualmente se localiza en la zona central o al final de la diáfisis. Estos tumores pueden resolverse espontáneamente
entre cinco y siete años, de forma que en los pacientes que consiguen un buen control del dolor con AINE, puede estar justificada la
observación. En caso con
trario, se opta por el tratamiento quirúrgico. La cirugía tradicional (extir pación quirúrgica del nidus) se está reemplazando por la ablación
guiada con TC, utilizando electrodos de radiofrecuencia (MIR 06-07, 89).
Q RECUERD A
El osteoblastoma es com o un osteoma osteoide pero algo más grande ; el dolo r no cede tan bien co n la aspirina, y se localiza co n más frecuenci a en elementos
vertebrales posteriores.

Quiste óseo esencial, juvenil o unicameral

Tumor típico de niños y adolescentes que se desarrolla de forma central (a diferencia del quiste óseo aneurismático, que suele ser
excéntrico) junt o a las fisis. Su localización más frecuente es el húmero proximal,
seguido del fémur proximal. Suelen ser asintomáticos hasta que ocasio nan la producción de una fractura patológica. En ocasiones, la
fractura ocasiona la curación del quiste. Radiológicamente, son lesiones líticas con patrón geográfico que adelgazan e insuflan las
corticales. Tradicio nalmente, se tratan con aspiración seguida de inyección de corticoides (MIR 97-98, 222), o con curetaje y relleno con
injerto. En la actualidad,
existe much o interés por tratar estas lesiones con médula ósea autólo ga, sustitutivos óseos osteoinductores (matriz ósea desmineralizada)
o de soporte estructural (cementos óseos, granulos) (Figura 73).

(a) Quiste óseo esencial en fémur proximal

(b) Imagen fluoroscópica tras la aspiración y relleno con cemento óseo remodelable Figura 73. Quiste óseo

Quiste óseo aneurismático

Probablemente se trata de un proceso reactivo no neoplásico que apa rece en las dos primeras décadas de la vida y se localiza más frecuente
mente en fémur distal y tibia proximal. En algunos casos puede relacio narse con traumatismos previos. Está compuesto por múltiples
cavidades

56
rellenas de líquido hemático. Radiológicamente, se presenta com o un área osteolítica localizada de forma excéntrica en la cavidad medular
de las metáfisis, y que afecta a la cortical, llegando a destruirla. Histo lógicamente, puede albergar focos de otros tumores (células gigantes,
condroblastoma, osteoblastoma, osteosarcoma, etc.). Se trata mediante resección o curetaje, seguido de injerto si el defecto residual es
grande.

Tumor de células gigantes (osteoclastoma)

Tumor típico de las epífisis de los huesos largos (por orden de frecuencia, fémur distal, tibia proximal, radio distal) de pacientes de 20 a 40
años. Es de los pocos tumores óseos primarios más frecuentes en mujeres.

RECUERD A
El tumo r de células gigantes suele afectar a mujeres , y el 1 % de los pa - cientes al diagnóstico tiene metástasis pulmonares .

Está formado por un componente de células fibroblásticas, osteoblásticas e histiocitarias que constituyen el componente proliferativo
neoplásico del tumor y un componente de células gigantes reactivas no prolifera tivas que expresan características de osteoclastos.
Radiológicamente, suele presentarse com o un tumor con múltiples cavidades (multilocula do) (MIR 98-99F, 103). Se considera un tumor de
agresividad intermedia porque presenta una elevada incidencia de recidiva local (10-25%), ge neralmente en los primeros dos años después
 del tratamiento, y ocasio nalmente origina metástasis pulmonares (2%). Cuando se localiza en la columna (< 10 % de los casos), es frecuente
que ocasione déficit neuroló gicos, especialmente si se localiza en el sacro. El tratamiento consiste en realizar un curetaje de la lesión y
aplicar a continuación un tratamiento coadyuvante para reduci r la probabilidad de recidiva (fresado de alta ve locidad, fenol o nitrógeno
líquido). La cavidad se rellena a continuación con cemento acrílico o algún sustitutivo óseo que proporcione soporte estructural. En la
columna, en ocasiones no puede abordarse todo el tumor y se asocia a radioterapia, que tiene, no obstante, el riesgo de favorecer la
transformación maligna (Figura 74).

| RECUERD A
El aspecto multiloculad o o en pompa s de jabón es característico del tumo r de células gigantes u osteoclastoma, del quiste óseo aneurismá tic o y del
adamantimoma . Puede verse también en la displasia fibrosa poliostótica o enfermedad de McCune-Albright.

Figura 74. Radiografía y xerografía de un tumo r de células gigantes

Osteocondroma (exóstosis)
y exóstosis hereditaria múltiple

Es el tumo r óseo benigno más frecuente. Se interpreta com o una zona de la fisis
que se independiza y genera una formación ósea recubierta por un caperuzón
cartilaginoso. Suele diagnosticarse en la infancia, aunque su existencia puede
pasar desapercibida hasta la edad adulta. Radiológicamente, tiene el aspecto de
una excrecencia sésil o pedicu
lada. Generalmente deja de crecer cuando acaba el crecimiento y se cierran las
fisis. Si la lesión'no ocasiona síntomas por su prominenci a (compresión
vasculonerviosa, irritación local con bursitis, resaltes ten dinosos o musculares), no
requiere tratamiento (MIR 99-00, 125). En caso contrario, se trata mediante
resección; conviene retrasar la cirugía hasta acabado el crecimiento para (1)
reduci r la incidencia de recidiva y (2) no ocasionar lesiones iatrogénicas en las
fisis adyacentes. Si un os teocondroma continúa creciendo en la edad adulta, debe
sospecharse su transformación maligna, más frecuente en pacientes con una
altera ción autosómica dominant e denominada exóstosis u osteocondroma tosis
hereditaria múltiple (Figura 75).

Figura 75. Osteocondroma d e húmero

Condroblastoma

Tumores típicos de la segunda década de la vida (casi exclusivos de los

adolescentes) que se sitúan centralmente en las epífisis de fémur distal, tibia
proxima l y húmero proximal. La mayor parte de los pa cientes tienen dolor , y alteración del proceso de osificación endocondral normal que ocasiona múltiples
algunos de ellos limitación de la movilidad o masas cartilaginosas con incurvación y acorta miento de los huesos. Cuando la
Traumatología condromatosis es muy extensa y tiene predilección unilateral, se denomina
enfermedad de Ollier (Figura 76). Cuando se asocia con angiomas en las partes
blandas, se denomina síndrome de Maffucci. En estos tres cuadros, existe un
derrame articular . Radiológicamente, aparecen com o mayor riesgo de malignización de los condromas .
lesiones líticas situadas en el interior del hueso. Tienen
tendencia a atravesar la fisis y pueden ocasionar
destrucción articular . Un tercio de los casos presenta
calcificaciones en su interior . Debido a su agresividad
local y tendencia a la recidiva, el tratamiento consiste en
realizar un curetaje de la lesión, seguido de tratamiento
adyuvante local (fenol o nitrógeno líquido) y re
lleno con injerto o sustitutivos óseos. Los
condroblastomas en torno a la pelvis son especialmente
agresivos, presentando mayor tendenci a a la recidiva. Se
han descrito casos aislados de metástasis.

Condroma, enfermedad de Ollier

y síndrome de Maffucci

Tumor formado por tejido cartilaginoso maduro que

Figura 76. Encondromatosi s múltiple
habitualmente se localiza ¡ntramedularmente en huesos
tubulares (encondroma), aun que ocasionalmente puede
localizarse en la superficie ósea (se habla entonces de
Condrosarcoma
condroma perióstico). La localización más frecuente del
encondroma la constituyen las falanges de las manos.
Generalmen te son asintomáticos, a menos que ocasionen Tumor maligno típico de pacientes entre la quinta y séptima década de la vida,
una fractura patológica. Com o otros tumores de estirpe caracterizado por un crecimiento lento, pero una gran tenden cia a presentar
condral, suelen presentar calcificacio nes centrales. recidivas. Sus localizaciones más frecuentes son pelvis, fémur proxima l y húmero
Unicamente requieren observación, aunque las lesiones proximal; es excepcional que ocurra en la parte distal de las extremidades.
más grandes y las que producen fracturas patológicas
v

pueden tratar se mediante curetaje e injerto. La aparición

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de múltiples condromas (condromatosis múltiple)
representa una displasia ósea caracterizada por una
Manua l CTO d e Medicin a y Cirugía, 8. edición
a

Clínicamente, suelen causar dolor local. Radiológicamente, suelen ser tumores grandes con tendencia a amoldarse a la morfología
del hueso en el que asientan, presentan calcificaciones y no se acompañan de reacción perióstica (MIR 98-99F, 107). El factor
pronóstico más impor -
tante es el grado histológico del tumor ; la mayor parte de los condro sarcomas son de bajo grado, y en ocasiones resultan difíciles
de dife - renciar histológicamente de los cordomas. Estos tumores son resistentes a la radioterapia y quimioterapia , por lo que el
tratamiento de elección es la resección quirúrgica.

Osteosarcoma (sarcoma osteogénico)

Este tumo r presenta una incidenci a bimodal : la segunda década de la vida es la edad en la que más frecuentemente se
diagnostican osteo sarcomas, pero se produc e un segundo pic o de incidenci a en pacien tes de edad avanzada (séptima década)
con antecedentes de enferme dad de Paget o radioterapia. Se asocia al retinoblastoma y al síndrome de Li-Fraumeni. Su
localización más frecuente la constituyen las metá fisis de fémur distal y tibia proximal. El tipo histológico más frecuente es el
intramedular de alto grado (-85%) , tumor agresivo localmente y con elevada tendencia a metastatizar, fundamentalmente a
pulmón, y menos frecuentemente, a hueso (con frecuencia el mismo hueso, las llamadas metástasis satélites o skip metástasis).
Clínicamente, cursa con dolor , las pruebas de laboratorio muestran aumento de la fosfatasa al calina, y radiológicamente aparece
com o una lesión lítica con áreas blásticas, patrón permeativo y reacción perióstica (sol naciente, trián gulo de Codman) (Figura
77).
Figura 77. Osteosarcoma de tibia con patrón apolillado

Con los regímenes actuales de resección quirúrgica con márgenes amplios , asociada a quimioterapi a preoperatoria y postoperatoria, la
supervivencia a los cinco años es del 70% . Aunque siempre que sea

58
posible, se intenta preservar el miembro , existen situaciones en las que debe considerarse la amputación (factores de mal pronóstico,
recidiva, afectación de la parte distal de las extremidades, fractura patológica). En presencia de metástasis pulmonares , puede intentarse la
resección tanto del tumor primario com o de las metástasis. Los principales facto
res de mal pronóstico son:
Presencia de metástasis en el moment o del diagnóstico (superviven cia 10-20%).
• Mala respuesta a la quimioterapia preoperatoria (escasa necrosis tu moral en la pieza resecada).
• Expresión del gen de resistencia a múltiples fármacos (gen MDR) que codifica la glucoproteína-p, proteína de membrana que bom - bea
fármacos quimioterápicos fuera de la célula.
• Valores elevados de fosfatasa alcalina y LDH .

El osteosarcoma telangiectásico se caracteriza por un patrón osteo lítico con escasa producción de osteoide y cavidades separadas por
septos. N o está totalmente claro si esta variante tiene peor pronósti co que el intramedular de alto grado. También existen una serie de
osteosarcomas de bajo grado (intramedular de bajo grado, periostal y parostal) que no requieren habitualmente quimioterapi a y raramente
originan metástasis.

Sarcoma de Ewing
y tumor neuroectodérmico primitivo

Se trata de dos tumores de células redondas pequeñas que probable mente provienen de células de la cresta neural, se comportan de for -
ma idéntica y se distinguen únicamente por la menor diferenciación del Ewing. Constituyen el tercer tumor óseo primario más frecuente y
suelen aparecer en pacientes de 10 a 30 años. El 95 % presentan una translocación cromosómica t(11;22). Se localizan
preferentemente en metáfisis y diáfisis de huesos largos, aunque afectan a la pelvis en un 2 5 % de los casos, localización con peor
pronóstico. Clínicamente, se caracterizan por presentar dolor , masa palpable y, con frecuencia, re percusión sistémica (fiebre, malestar). Es
frecuente que presenten reac ción perióstica en "capas de cebolla" (MIR 99-00, 114). Pueden con - fundirse fácilmente con
osteomielitis. El tratamiento clásico consistía en combina r radioterapia y quimioterapia . Actualmente, se considera que el tratamiento de
elección de estos tumores es la resección quirúr gica asociada a quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria y postope ratoria),
consiguiéndose supervivencias de -70% . Se asocia a radiote rapia siempre que no se consigue una resección amplia .

RECUERD A
El tumo r de Ewing es un tumo r radiosensible co n una imagen radiográ fica típica en capas de cebolla .
Metástasis

El esqueleto es una de las tres localizaciones más frecuentes de metás tasis, y a su vez, las metástasis constituyen el tumor óseo más
frecuen te en pacientes mayores de 50 años (MIR 03-04, 24). Su frecuencia de aparición es, por orden, la siguiente: mama en la mujer ,
próstata en el varón, pulmón, riñon y tiroides. La mayor parte de las metástasis asientan en la column a vertebral, seguida de fémur
proxima l y húme ro proximal. Clínicamente, se manifiestan con dolor , hipercalcemia, y si se afecta la columna , pueden ocasionar
alteraciones neurológicas.

Pueden presentarse con fracturas patológicas. Radiológicamente, lo más frecuente es que ocasionen lesiones líticas; el carcinoma de prós
tata es el más frecuentemente responsable de lesiones osteoblásticas, y otros com o el linfoma y el carcinoma de mama pueden presentar
lesiones con patrón mixto, blástico y lítico. El tratamiento con bifosfo natos (pamidronato i.v. o alendronato v.o.) mejora los síntomas y retra
sa la aparición de complicaciones óseas, especialmente en metástasis de cáncer de mama. Las metástasis tiroideas responden al tratamiento
farmacológico del cáncer de tiroides. En pacientes con criterios de frac tura inminente (dolor al soportar peso, tamaño superior a 2,5-3 c m y
afectación de más del 50 % de la cortical) y con fracturas patológicas, el tratamiento quirúrgico, asociado a radioterapia postoperatoria y al
tratamiento oncológico específico del tumor , mejora la supervivencia y calidad de vida de estos pacientes (MIR 00-01 F, 86).

Displasia fibrosa

Alteración del proceso de osificación que da com o resultado el de sarrollo de uno o varios defectos esqueléticos. Puede asociarse a
manchas cutáneas hiperpigmentadas. El término síndrome de McCu ne-Albright se aplica cuando, además de las lesiones poliostóticas y
cutáneas, aparecen alteraciones endocrinas (especialmente pubertad precoz en niñas). Las lesiones suelen diagnosticarse en la segunda y ter
- cera décadas, y se localizan con mayor frecuencia en fémur proxima l y
mandíbula. Radiológicamente, son rarefacciones de patrón geográfico con borde escleroso. Pueden tratarse de forma conservadora a menos
que alcancen gran tamaño, ocasionen molestias locales o se produzca una fractura patológica, en cuyo caso se tratan con curetaje e injerto, a
veces asociado a osteosíntesis (MIR 06-07, 45).
Traumatología

que requieren tratamiento mediante resección amplia , radioterapia y quimioterapi a y tienen una elevada tendencia a recidivar .

Sarcomas de partes blandas

Son más frecuentes que los sarcomas óseos. Se clasifican en función del tejido del que se supone que proceden (liposarcoma, sarcoma
sinovial, fibrosarcoma, leiomiosarcoma, sarcoma de células claras, etc.). El rabdo miosarcoma es el más frecuente en los niños (< 10 años) y
el histiocitoma fibroso maligno el más frecuente en los adultos (Figura 78). La supervi vencia global de los sarcomas de partes blandas a los
cinco años es del 50% , pero varía en función del tipo, grado y tamaño del tumor . Tienen una incidencia de metástasis del 30 % al 50 % y
una tasa de recidiva local del 5 % al 40% . Se tratan mediante resección y radioterapia. La quimio - terapia no parece ser eficaz, salvo en el
rabdomiosarcoma.

tf 1

SP -27.

Tumores benignos de partes blandas

irml 180 R 0 ISO SAT
4238.0
SL 6. FoV 350*350 264 *512o Cor>Sag 2

Grupo heterogéneo que incluye desde tumores inactivos com o los li - pomas subcutáneos (tumor benigno de partes blandas más frecuente)
hasta tumores agresivos com o los desmoides (fibromatosis agresiva),
Un paciente de 55 años, sin otros antecedentes de enfermedad grave, padece dolores en el tercio proximal de su pierna derecha desde hace un año, que ceden mal
a los analgésicos comunes. En la inspección, se observa una discreta tumoración a dicho nivel. Realizada una exploración radiológica convencional, se aprecia una
imagen en el tercio proximal de la diáfisis tibial, con patrón permeativo, junto con lisis de una cortical y focos de calcificación central. No existen alteraciones de
laboratorio significativas. ¿Cuál sería su diagnóstico de sospecha?

1) Osteoma osteoide.
2) Osteosarcoma.
3) Defecto fibroso cortical.
4) Condrosarcoma.
5) Metástasis.

MIR 98-99F, 107; RC: 4

Paciente de 15 años que presenta dolor y tumefacción en pierna izquierda, de dos meses de evolución, sin antecedentes traumáticos ni de otro tipo.
Radiológicamente, se observa reacción perióstica que afecta a la práctica totalidad de la diáfisis del peroné en forma de capas de cebolla, así como espículas
radiadas a partir del córtex óseo en forma de púas de peine. ¿En cuál de los siguientes diagnósticos debe pen
sarse en primer lugar?
Figura 78. RM coronal correspondient e a un histiocitoma fibroso malign o localizado en región inguinal derecha (flecha)

La Figura 79 resume los principales tumores óseos.

Casos clínicos representativos

1) Fibrosarcoma.
2) Sarcoma parostal.
3) Osteosarcoma.
4) Sarcoma de Ewing.
5) Afectación ósea de una leucemia.

MIR 99-00, 114; RC: 4

Ante este tumor en la región

diafisaria del fémur, señale cuál
sería su primera sospecha diag
nóstica:

1) Condroblastoma.
2) Osteosarcoma.
3) Condrosarcoma.
4) Metástasis.

5) Tumor de células gigantes.

RC: 4

59

Manual
CTO de
Medicina y Cirugía, 8. edición
a

GRANULOMA EOSINÓFILO
Cráneo, Axial < 10 años. Maligno
Histiocitosis de células de Langerhans
Lesiones en "sacabocados", vértebra plana

OSTEOMA
Cráneo 40-60 años. Vascular Tto.: curetaje Sacro, divus
20-30 años. Lesión ósea madura o radioterapia 40-70 años. Maligno

CONDROSARCOMA Cinturas y axial \ 30-60

MIELOMA ÓSEO Cráneo, raquis (ant.)... años. Maligno
40-60 años.Tumor maligno más | frecuente.
Lesiones en "sacabocados" mi Osteoporosis (activa osteoclastos)

OSTEOBLASTOMA
Raquis (posterior)
20-30 años. Benigno > 2 cm
Deformidad en
HEMANGIOMA Cráneo y raquis
(cuerpo)
CORDOMA
radiorresistente y Osteoblástico. Dolor NOCTURNO endocrinos (S. Albright)
quimiorresistente que cede con ASPIRINA
Nidus
Calcificaciones en "sal y pimienta " Restos notocorda
o "palomitas de maíz" ENCONDROMA
Falanges de la mano (90%) 20-30 años. Benigno

DISPLASIA FIBROSA Costillas, fémur... "cayado de pastor" /

OSTEOMA OSTEOIDE
Niñas. Se asocia
Femorotibial. Raquis (post.)
a síndromes
20-30 años. Benigno. Frecuente.
adolescencia

QUISTE ANEURISMÁTICO
Múltiples en: E. Ollier, E. Maffucci Malignizan 2 % (10% si
múltiples)

Aposición

FIBROMA NO OSIFICANTE 8-20 años. DESAPARECE en la

> 50 % rodilla Durante CRECIMIENTO
8-20 años. Contenido hemático Dolor asociado
10-25 años y 50-60 años. Maligno osteolítlco o Tumor óseo más frecuente Síndromes de
a trauma
condénsame Metástasis pulmonares (98%) compresión Maligniza < 0,1 % (Figura 75)
perióstica Imagen de
TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES 20-40 años.
en "capas "fuego en hierba"
MUJERES
de cebolla
Aumenta en el embarazo
Puede metastatizar (pulmón < 5%)
'Triángulo de Codman
CONDROBLASTOMA
5-25 años. Cartilaginoso
ADAMANTIMOMA
Aspecto "algodonoso"
Diáfisis tibial (90%)
SARCOMA DE EWING
Imagen de "sol naciente"
Diáfisis femoral
10-15 años. Maligno
RADIOSENSIBLE
Tumor óseo maligno QUISTE ÓSEO ESENCIAL 5-20 años. Curación
Más frecuente niño espontánea

OSTEOSARCOMA OSTEOCONDROMA

20-50 años. Maligno. Radiolúcido

en "pompa de jabón"
 Figura 79. Principales tumore s óseos

60

Traumatología

06
ORTOPEDIA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE

r
Orientación

MIR
El diagnóstico diferencial de la cadera infantil debe ocupar la mayor parte del tiempo de dedicación a este tema, por su gran número de preguntas. También se debe
repasar las patologías muy frecuentes en el niño, como son las fracturas incompletas y epifisiólisis, el codo de niñera y el pie zambo, y hay que saber identificar las
características morfológicas normales del niño en función de la edad, frente a las patológicas.

Pregunta s

- MI R 09-10 , 8 9
-MI R 05-06 , 91 , 9 2
- MI R 03-04 , 20 , 16 5
-MI R 02-03 , 22 1
- MI R 01-02 , 9 2
-MI R 00-01F , 8 8
-MI R 00-01 , 8 5

Aspectos esenciales
k.

pj~j Las epifisiólisis son las fracturas qu e interesan al cartílago de crecimient o del niño o fisis; son quirúrgicas las de tip o III y IV co n desplazamientos de más de 2 mm
, para evitar su complicación más frecuente: la epifisiodesis.
[~2~) El cod o de niñera, o subluxación de la cabeza del radio del ligament o anular , acontec e tras un tironcit o del brazo en niños por debajo de los 4-5 años, quedand
o el miembr o pronad o y doloroso; debe precederse a supinación y flexión, sin necesidad de inmovilización posterior .

f T | En la displasia de cadera en desarrollo, la ecografía es de elección para el diagnóstico los primeros tres me - ses; después será la radiología simple .

[1¡~| Entre los antecedentes de los diversos cuadros de cadera infantil, se debe atender al antecedente de infec - ción respiratoria alta en la sinoviti s transitoria, la talla
corta del Perthes y el retraso en la madure z sexual del adolescente para la epifisiólisis femora l proximal .

["5] El pie zamb o es un pie equino-varo-adducto y supinado, mientras qu e lo fisiológico en el niño hasta aproxi - madament e los 7 años es el pie plan o valgo flexible .

La osteocondrosi s más frecuente, el Osgood-Schlatter , es una apofisitis de la tuberosidad tibia l anterior en niños activos hacia los 13-14 años.

6.1. Lesiones traumáticas propias de la infancia

Principios generales

El esqueleto en desarrollo presenta varias peculiaridades importantes . En prime r lugar , el hueso es más flexi - ble que el del adulto, lo que
condicion a la existencia de fracturas específicas del niño (fracturas en rodete, en tallo verde e incurvacione s plásticas). En segundo lugar ,
las fisis o cartílagos de crecimient o son puntos débiles en los que pueden producirs e lesiones específicas (epifisiólisis) y pueden plantear
problema s de diagnóstico, al ser radiotransparentes y poder confundirs e co n trazos de fractura. En tercer lugar , la elevada capacidad de
remodelación de los niños permit e aceptar deformidade s postraumáticas que en el adult o se rían intolerables ; esta gran actividad ósea
acorta el tiemp o de consolidación de las fracturas con respecto al adulto y conviert e en prácticamente inexistente la ausencia de
consolidación. Finalmente, las articulaciones
de los niños toleran bien la inmo

O nr
<~.. rnn . vilización transitoria y casi nunc a RECUERD A .
La mayor capacidad de remodelado óseo adaptativo se da en niños más desarrollan rigidez articular . Estos pequeños, con fracturas cercanas
a las fisis más activas (rodilla y zonas últimos dos hechos se traducen en alejadas al codo en miembro superior) y con deformidades en la

misma la posibilidad de tratar de forma or dirección del plano principal de movimiento de dicha extremidad; no se topéd¡c a | a mayo r part e de las frac
corrigen bien las deformidades en el plano rotacional.
turas infantiles.

Fracturas asociadas con el parto

- MI R 98-99 i97 ^ F 1
''
nac e a s com
P Mcac
¡
one s
H pueden presentar los partos distócicos es la fractura de algún hueso en el mo-
ue
-MIR98-99F , 194, 196,19 8 mentó
del parto. El más frecuente es la clavícula, cuya fractura se trata simplemente mediante inmovilización

61
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

transitoria con la propia camiseta del niño. La segunda en frecuencia es la fractura de húmero, que se inmoviliz a con vendaje tipo Velpeau.
Ambas plantean diagnóstico diferencial con las lesiones obstétricas del plexo braquial.

Lesiones del cartílago de crecimiento, epifisiólisis o desprendimientos epifisarios

Son fracturas cuy o trazo cursa, al menos en parte, a través de la fi - sis o cartílago de crecimiento , pudiend o o no desplazarse la epífisis
con respecto a la metáfisis (MIR 03-04, 20). Además de ocasionar sintomatología en el moment o de la lesión, su principa l importan - cia
reside en la potencia l aparición de epifisiodesis (lesiones defi nitivas de tod o o parte del cartílago de crecimiento , generalmente por
formación de un puente óseo), con detención del crecimient o longitudina l del hueso o desviación angular del mismo . Siguiendo la
clasificación de Salter y Harris , se pueden distingui r cinc o tipos de epifisiólisis (Figura 80):
• Tipo I. El trazo lesional cursa en su totalidad por la fisis. • Tipo II. El trazo cursa por la fisis, pero asciende hacia la metáfisis
desprendiendo un fragmento metafisario triangular .
• Tipo III. El trazo provoc a la discontinuida d de la epífisis y pro - sigue a través de la fisis. En la fisis tibia l distal, donde es muy frecuente,
se denomin a fractura de Chaput-Tillaux (Figura 81).
• Tipo IV. El trazo provoc a discontinuida d de la epífisis y asciende hacia la metáfisis desprendiendo un fragmento metafisario trian - gular ,
com o en las tip o II. Es típica del cóndilo humeral lateral infantil.
• Tipo V. Compresión axial co n destrucción de las zonas de reserva y proliferativa .
Tipo IV TipoV

Figura 80. Clasificación d e Salter y Harris de las epifisiólisis

Otros autores han añadido un sexto tip o que hace referencia a las lesiones de las estructuras periféricas fibrocartilaginosas del cartílago de
crecimiento , y también hay autores que ponen en duda la existen

62
cia real de lesiones tip o V. El tip o I es frecuente en niños pequeños, y los tipos restantes aparecen más cerca de la adolescencia. El tip o
más frecuente es el II, localizado muchas veces en el radio distal. En determinadas localizacione s (tibia distal, húmero distal, radio dis -
tal) se producen ocasionalment e epifisiólisis tip o III en un plano y IV en otr o plano , recibiendo el calificativo de fracturas triplanares .
Determinadas epifisiólisis, com o la femora l distal, requieren much a energía, son inestables y pueden asociarse a lesiones importantes , por
ejemplo , de la arteria poplítea. Los tipos I y II se pueden tratar de forma conservadora mediant e reducción y escayola. Los tipos III y IV (y
por extensión, las fracturas triplanares desplazadas) son subsi
diarios de tratamiento quirúrgico. El riesgo de epifisiodesis es mayor cuanto mayores sean el grado de desplazamiento y el tip o de lesión.
Las repercusiones de una epifisiodesis son mayores cuand o afecta a una fisis mu y activa (fémur distal, por ejemplo) y cuando el niño es mu
y pequeño (queda much o hueso por formar). Si se establece una epifisiodesis, puede intentarse la resección del puente óseo, la distracción
de la hemifisis o fisis afectada o la epifisiodesis de la fisis sana o de la fisis de la articulación contralateral.
Figura 81 . Epifisiólisis tip o IV de tibia distal

Fracturas en rodete y en tallo verde

e incurvación plástica

Las fracturas en rodete, torus o "caña de bambú" ocurren cuando una compresión axial provoca la impactación del hueso cortical yuxtame
tafisario en las trabéculas metafisarias, que se separan bruscamente "in - sufladas" por el hueso cortical (Figuras 82 y 83). Son muy frecuentes
en

Traumatología

metáfisis distal del radio y son estables; se tratan mediante inmoviliza -

ción durante tres o cuatro semanas.

Las fracturas en tallo verde ocurren cuando una inflexión rompe la cor -
tical en un lado, pero la cortical contralateral se arruga y abomba sin
romperse. Ocurren con mucha frecuencia en el antebrazo (diáfisis de
cubito y radio), presentan una marcada angulación clínica y son ines
tables (MIR 02-03, 221); requieren reducción y una vigilancia estrecha
para detectar y tratar redesplazamientos (Figura 84). Las incurvaciones
plásticas son deformaciones sin fractura que pueden pasar desapercibi
das en la radiografía. Requieren reducción e inmovilización.

Rodete Tallo verde Incurvación plástica

Figura 84. Fractura en tallo verde

ESTABLE INESTABLE ESTABLE Figura 82. Tipos de fracturas del niño

Figura 83. Fractura en rodete

Lesiones traumáticas del

codo infantil

Pronación dolorosa (codo de niñera, codo

de tracción, pulled elbow)

Subluxación de la cabeza del radio fuera del

ligamento anular , que ocurre en niños de
entre uno y tres años com o resultado de una
trac ción axial sobre el miembr o superior (alzar
al niño cogiéndole de las manos, sujetar
bruscamente de la mano al niño cuando intenta
echar a correr, etc.) (Figura 85). Cursa con
dolor , codo en semiextensión, an tebrazo en
pronación y ausencia de movilidad activa de la
extremidad superior afectada. La radiografía
simple es normal. Requiere diagnós tico
diferencial con las fracturas de clavícula y las
supracondíleas de codo. El tratamiento
consiste en supinar forzadamente el antebrazo
en extensión, y a continuación, flexionarlo. N
o se requiere inmovilización posterior (MIR
00-01 , 85) .
Figura 85. Mecanismo de producción de la pronación dolorosa

Fractura supracondílea

Su trazo se sitúa en la metáfisis humeral distal. Es característica en ni - ños de 6-7 años. Lo más frecuente es que el fragmento distal se
despla ce hacia posterior (fractura en extensión) en un grado variable.

(53
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edicióna

Las fracturas desplazadas comprime n las estructuras vasculonerviosas del codo, pudiendo lesionarlas. La lesión nerviosa aguda más frecuen
temente asociada a estas fracturas es la del nervio interóseo anterior , rama del mediano; su función se explora pidiendo al paciente que jun
- te fuertemente los pulpejos de los dedos primero y segundo, mientras el explorador trata de separarlos. Además, la compresión de la vena
bra quial por el fragmento desplazado dificulta el retorno venoso del ante brazo, a cuya distensión contribuye además el hematoma
procedente del foco de fractura. Por todo ello, estas fracturas son las que con más frecuencia causan síndrome compartimenta l en el niño,
y su incidencia es directamente proporciona l al tiempo que la fractura pase sin reducir .

El tratamiento de las fracturas no desplazadas es la inmovilización con yeso; las fracturas desplazadas requieren urgentemente reducción ce
rrada bajo anestesia y estabilización con agujas percutáneas y yeso. La principal complicación de la osteosíntesis de las fracturas
supracondí leas es la lesión del nervio cubital por alguna de las agujas. Es mu y im - portante que la reducción sea rigurosa en todos los
planos, incluyendo
el rotacional. De lo contrario, con el crecimiento, el codo puede angu larse hacia una deformidad residual en varo o en valgo con compresión
tardía del nervio cubital (Figura 86).

TRAUMATISMO CODO

I
1." PULSO RADIAL
2 ° Pulso cubital

NEGATIVO POSITIVO

Cirugía urgente Radiografía

Desplazada No desplazada

Agujas Yeso

CUIDADO

Compresión
cubital tardía

Figura 86. Actitu d ante una fractura supracondílea del niño

 6.2.Tortícol¡s muscular congénita

Fibromatosis del esternocleidomastoideo, de etiología desconocida, presente al nacimiento o a las pocas semanas de vida. Es más frecuente
en el lado derecho, se asocia a luxación congénita de cadera (20 % de los casos) y cursa con desviación lateral de la cabeza hacia el lado
afectado y rotación de la barbilla hacia el hombr o contralateral (Figura 87). A la palpación, se aprecia un engrasamiento en el espesor mus
cular que suele localizarse cerca de la inserción clavicular ; alcanza su tamaño máximo en uno o dos meses.

64
Durante el primer año de vida, debe tratarse de forma conservadora con ejercicios de estiramiento pasivo, con lo que el problema se re
suelve en un 85-90 % de los casos. Si no es así, debe realizarse una tenotomía distal del esternocleidomastoideo, entre los dieciocho meses
y los cuatro años, para evitar un antiestético moldeamiento facial.

Figura 87.Tortícolis muscular congénita

6.3. Deformidades de la cintura escapular y del miembro

superior

Deformidad de Sprengel
(elevación congénita de la escápula)

Anomalía congénita más frecuente del hombro . Consiste en la eleva ción de un omóplato hipoplásico con respecto a la caja torácica; en
una tercera parte de los casos existe un huesecillo anómalo, denominado hueso omovertebral, constituido por una placa romboida l de
cartílago y hueso, en el seno de una fuerte vaina aponeurótica que se extiende desde el ángulo superior del omóplato hasta la apófisis
espinosa, apó fisis transversa o lámina de una o varias vértebras cervicales distales.

Clínicamente, se caracteriza por una disminución indolora de la mo - vilidad escapulocostal que limita la separación del hombro, si bien la
movilidad escapulohumeral es normal.

Si la deformidad e invalidez son incapacitantes, se puede plantear el trata miento quirúrgico con especial cuidado para no lesionar el plexo
braquial.

Deformidad de Madelung

Angulación progresiva del radio hacia volar y cubital. Es más frecuente en el sexo femenino y bilateral en dos tercios de los casos. Se debe a
hipofunción de la porción cubital de la fisis radial distal, y generalmente se manifiesta al final de la niñez o en la adolescencia. Cursa con
dolor insidioso, prominenci a dorsal progresiva de la cabeza del cubito y limitación de la movilidad . Los casos muy sintomáticos pueden
tratarse mediante osteotomía cuneiforme radial asociada a acortamiento de la extremidad distal del cubito.
Traumatología
6.4. Cadera infantil

Manifestaciones clínicas

y del adolescente
La Tabla 16 resume los cuadros patológicos de la cadera pediátrica.
 acetábulo se percibe com o un chasquido, al saltar la cabeza sobre el reborde
acetabular posterior , y revela que la cadera estaba luxada y es reductible . En los
casos más graves o evolucionados , la maniobr a de Ortolan i no consigue redu ci

Displasia de la cadera en desarrollo r la cadera. Si la cadera tiene una separación completa , se realiza la maniobr a de
Barlow; consiste en coloca r la cadera en flexión y aproximación y la rodill a en
(enfermedad luxante de cadera flexión, para presionar con el dedo pul - gar en la ingle sobre la extremidad

o luxación congénita de cadera) proxima l del fémur, tratando de desplazarla en sentido posterior hasta percibi r
un resalte o chasquido que coincid e con la luxación de la cabeza; indic a que una
cadera es luxable . Por lo tanto, el diagnóstico clínico de luxación congénita de
cadera se realiza cuand o se encuentre alguna de estas tres alteracio nes:
Definición y factores de riesgo
limitación de la abducción, maniobr a de Ortolan i o maniobr a de Barlow (Figura
88). Es aconsejable que esta exploración se repita a las seis semanas y entre los
Espectro de patología que abarca desde la cadera luxada o luxable
6 y 10 primeros meses de vida . Existen algunos neonatos en los que la única
congénitamente, a pequeñas alteraciones de la conformación articular de la
alteración que se detecta en la exploración es un chasquido o clic k de la cadera,
cadera con escasa repercusión clínica. Entre sus factores predis ponentes, se
que en mucha s ocasiones carece de significado patológico. La ecografía es la
encuentran sexo femenino (influencia estrogénica), laxi
prue - ba de elección para valorar estos chasquidos , y permit e etiquetar la cadera
tud familiar , primiparidad, oligohidramnios , gemelaridad, macrosomía,
com o norma l o displásica. Otros hallazgos clínicos, com o la asimetría de
presentación de nalgas, Dow n y artrogriposis. Es más frecuente en la cadera
pliegues glúteos, son menos valorables .
izquierda. Un 20 % de los casos son bilaterales. Se asocia a otras deformidades
relacionadas con posiciones intraútero anormales, especialmente tortícolis
congénita (la incongruencia articular origina cambios no sólo de los extremos
óseos, sino también de cápsula, liga mentos, grasa pulvinar y musculatura).

RECUERD A RN
Los cuadros de cadera infantil son más frecuentes en varones, la displasia
de cadera en desarrollo, qu e lo es en niñas.

Edad

DE CADERA ARTRITIS SEPTICA SINOVITIS TRANSITORIA ENFERMEDAD DE PERTHES

EPIFISIOLISIS FEMORAL PROXIMAL

DISPLASIA CONGENITA

f
La exploración de la estabilidad de la cadera es parte de la explo - ración neonatal
rutinari a realizada en las primeras 72 horas de vida a tod o recién nacido. La
cadera neonatal norma l puede separarse 90°, hasta tocar con la cara lateral del
muslo del niño en la camill a de exploración. Cuando la cadera está luxada, no es
posible sepa rarla por completo . En tal caso, se realiza la maniobr a de Ortolani :
colocand o el pulgar del explorador en la cara media l del muslo del recién nacido Adolescente
RN y lactante 3-8 años 4-9 años ^>
y los dedos índice y medi o en su cara lateral, se realiza una abducción
progresiva, acompañada de presión anterior sobre la zona del trocánter mayor ,
co n la cadera y rodill a a 90° de flexión. La introducción de la cabeza en el
• Presentación nalgas • • S. aureus • Factores mecánicos • Alt. maduración sexual
Factores de riesgo Macrosomía • Estreptococos del grupo B • Alt. endocrinas
• Oligohidramnios • Dolor irradiado • Claudicación
• Cuadro séptico • a la rodilla • Limitación de la rotación
• Barlow + • Dolor crónico
Inmovilización del miembro • Marcha dolorosa interna y abducción
• Ortolani + • Limitación de la rotación
afectado • Cojera
• Limitación de la abducción • • Marcha dolorosa interna y dolor sin traumatismo
Clínica
• Sexo femenino Asimetría de pliegues previo
• Sexo masculino • Sexo masculino
• Laxitud familiar • Distribución • Sexo masculino • Alt. coagulabilidad sanguínea • Obesidad
hematógena • Infección vía respiratoria
• > 24 m: reducción abierta Qx —> osteotomía
AB i.v. Sintomáticos
y osteosíntesis • Rx
Rx
Diagnóstico • Ecografía (elección) • Rx a • Ecografía • Ecografía
partir de los 3 meses • RM (diagnóstico precoz)
• Artrotomía De exclusión
• Buen pronóstico: • Epifisiodesis in situ
• <6m:arnésdePavlik Observación y tto. sintomático • Mal < 1/3 = sin reducción previa > 1/3 reducción
• 6 m-24 m: osteotomías pronóstico: previa • Osteotomía, sí está muy avanzado
femorales y/o acetabulares Artrotomía urgente + Conservador —> ortesis de centraje
Tratamiento

Tabla 16. Cadera infantil y de adolescente

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
¡Clic! ¡Clic!

Maniobra de Barlow

Figura 88. Maniobras de Ortolani y Barlow

Si una luxación congénita de cadera no se diagnostica y trata, con el comienz o de la deambulación, el acortamiento aparente del miem -
bro, la contractura en flexo y aproximación de la cadera, la rotación externa del miembr o y la insuficiencia del aparato abductor se tradu
cen en un camina r en el que destaca la marcha de Trendelenburg o "de pato": al caminar , el paciente desvía el tronc o hacia el lado de la
luxación. El signo de Trendelenburg se aprecia viendo al paciente desde posterior en apoyo monopodal : la pelvis desciende en el lado
opuesto hasta que la inclinación compensador a del tronc o y la ten - sión de los abductores equilibran el cuerpo. El desarrollo de artrosis
secundaria sintomática a largo plazo parece ser más frecuente en las caderas con subluxación o displasia que en las luxaciones completas
(MIR 98-99, 197)

Métodos complementarios

La ecografía es el método de elección para valorar la patología de la cadera neonatal, aún cuando todavía no se han osificado los
elementos articulares, así com o para detectar colecciones de líquido.

La radiografía simpl e es el método de elección para valorar la displa sia de cadera a parti r de los 3 meses (MIR 00-01 F, 88); para valorar la
posición de la cabeza femoral, se tom a com o referencia la línea que une ambos cartílagos fisarios trirradiados (línea de Hilgenreiner), la
vertical tangente al reborde acetabular superolateral (línea de Perkins) y la línea cervicoobturatriz (de Shenton); estas líneas permiten apre
ciar diferencias de posición entre la cadera patológica y la norma l (Fi gura 89). El ángulo o índice acetabular , formad o entre las líneas que,
desde el reborde acetabular inferomedial, se dirigen una horizontal mente y la otra hacia el reborde acetabular superolateral (Figura 90), es el
parámetro más útil para seguir la evolución de la cadera tras la reducción. La cadera norma l tiene un índice acetabular de 20 a 25° a los 3
meses, y de 18 a 21° a los 2 años. Se consideran displásicas las caderas co n un índice mayor de 28° a los 3 meses, y mayor de 24° a los 2
años. Su reducción en más de 10 durante el prime r año de tra tamiento es un signo de buen pronóstico; por el contrario, si continúa
o

siendo superior a 25° a los dos años de seguimiento, es factor de mal pronóstico.

66
Línea vertical de Perkins

Cadera normal Luxación congénita

 Figura 89. Líneas de referencia en la luxación de cadera

Figura 90. Radiografía de luxación congénita de cadera izquierda

Tratamiento

Las deformidades de la enfermedad luxante pueden regresar mediante la remodelación asociada al crecimiento si ]a cadera se mantiene en
abducción, previa reducción si está luxada. El método clásico del do - ble pañal ha perdido vigencia, y las caderas con click sin displasia no
requieren tratamiento.

Si la displasia o luxación congénita de cadera se diagnostican en los primeros seis meses de vida, el uso de ortesis que mantengan la
cadera en abducción es bastante eficaz, tanto para consegui r com o para man
tener la reducción de la cadera y favorecer su remodelación. • La ortesis más empleada es el arnés de Pavlik, aunque existen otras
alternativas (almohadón de Frejka, férula de Vo n Rosen). Cuando el tratamiento se inici a al nacimiento , el arnés se man - tiene a tiemp o
complet o durant e dos o tres meses, y a tiemp o
la reducción se obtiene con artrografía y/o TC.

A parti r de los 6 meses resulta difícil inmoviliza r a niños más grandes y cada vez
parcial uno o dos meses más, retirándolo cuando se consigue una abducción
más activos en un arnés de Pavlik. Más aún, los cambios patológicos del niño
complet a y simétrica, no hay inestabilidad y el índice acetabular es menor de
mayor impide n la consecución de la reducción con el simpl e uso del arnés y las
30°. Este régimen tiene un porcentaje de fracaso del 15 % al 20% .
tasas de fracaso superan el 50 % por lo que su uso de forma aislada no se
• En las caderas que no se reducen con el arnés, mantenerlas en flexión y considera aceptable. El tratamiento varía dependiend o de si el niño tiene más o
separación puede aumentar el defecto acetabular pos - terolateral y la dificultad menos de 18 meses (Figuras 91 y 92). Después de una reducción cerrada o
para reduci r la cadera, circunstanci a denominad a "enfermedad del arnés de abierta de una luxación congénita de cadera se debe coloca r un yeso
Pavlik". Estas caderas no reductibles con el arnés pueden tratarse generalmente
mediant e reducción cerrada e inmovilización co n espica de yeso. La cadera
debe colocarse en no más de 45 a 55° de abducción (posición
CADERA LUXADA EN PACIENTE
DE 18-48 MESES DE EDAD

CADERA LUXADA EN PACIENTE

DE 6-18 MESES DE EDAD REDUCCIÓN CERRADA, ARTROGRAFlA
± TENOTOMÍA ADDUCTORES

REDUCCIÓN CERRADA, ARTROGRAFlA

±TENOTOM(A ADDUCTORES
Traumatología
Reductibí Irreductible

humana) para reduci r el riesgo de necrosis avascular . La confir - mación de

(idealmente < 55°
Reductible
abducción)

< 5-7 mm TC
contraste medial

1
Arteriografía acumulado Espica de yeso
Reducción estable
en posición humana
 cerrado (en pacientes femoral ± desrotación ±
Espíca de yeso 3 meses
> 24 meses es más 10°-15° varo
frecuente cerrado)

J Yeso 6 semanas

Ortesis (24 horas/día) 1 mes I Inestable

I B Rehabilitación
Estable

Ortesis nocturna 2 meses

Osteotomía pélvica

> 5-7 m m TC

•Mi •
contraste medial
Espica de yeso
acumulado
6 semanas

Reducción
inestable
Irreductible Rehabilitación
(rango de movilidad)

La artrografía muestra
< 5-7 m m de acumulación
de contraste medial
y la reducción es estable
en "posición humana"

Reducción abierta

Reducción abierta y capsulorrafia. y capsulorrafia

Espica de yeso
Valorar la posibilidad
de osteotomía pélvica

Sí luxación alta ± presión importante

Tratamiento abierto o en la reducción, realizar acortamiento TC J

Figura 91 .Tratamiento de la enfermedad luxante de cadera antes de los 18 meses de edad

Figura 92. Tratamiento de la enfermedad luxante de cadera a parti r de los 18 meses de edad

67
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edicióna

< 6 meses Reducción cerrada + arnés de Pavlik durant e 2-3 meses con controles
ecográficos
pelvipédico durante unas semanas para mantener la reducción con - seguida
Tracción blanda o cutánea (2-3 semanas), después
(Figura 93).

Existen algunos detalles a destacar:

• La reducción cerrada puede requeri r la asociación de tenotomía de

EDA D TRATAMIENTO
• La reducción abierta suele requerirse especialmente a percutáneas para conseguirla) y después inmovilización con
los adductores; el valor de la tracción preoperatoria es yeso. En ocasiones es necesaria la reducción abierta
parti r de los
controvertido y cada vez más cirujanos se decantan por
6 meses-2 años
no usarla. reducción cerrada (a veces son necesarias tenotomías
 1 8 meses. Figura 93. Yeso pelvipédico en un caso de displasia de cadera

• El objetivo de las osteotomías femorales es fundamentalment e acor - tar el en desarrollo bilateral

fémur para facilitar la reducción y la incidencia de osteonecro sis por exceso

de presión. N o obstante, también se aprovecha para reduci r la anteversión.
La osteotomía pélvica es la que realmente corrige la patología más im - portante
de la displasia. La más empleada es la osteotomía innominada de Salter, aunque
muchos cirujanos se decantan por la realización de otras osteotomías
(Pemberton, Dega, etc.). Si no se consigue una reduc ción adecuada de la cabeza
femoral durante el desarrollo, se generará una displasia y una artrosis secundaria
(Figura 94).
 radiografía simple , la artritis séptica puede mostrar una repercusión sobre partes

La Tabla 1 7 resume el tratamiento de la displasia congénita de cadera. blandas, pero la afectación ósea evidente se objetiv a entre dos y tres semanas
después del inicio del cuadro clínico (MIR 05-06, 92). La sospecha de artritis
séptica justifica la artrotomía urgente de la cadera para su adecuada
descompresión, lavado y posterior drenaje; la artrocentesis es insuficiente.
Simultá neamente, es necesario el emple o de antibioterapi a intravenosa. Sus
principales complicacione s son la destrucción del fémur proxima l y las lesiones
fisarias.

Q RECUERDA
Staphylococcus aureus es el más frecuent e también en la artriti s sép tic a del adulto
.

Sinovitis transitoria de cadera

Esta inflamación aguda de la articulación de la cadera, de comienz o brusco y

Figura 94. Paciente adult o con luxación congénita de cadera izquierda y
curso autolimitado, es la causa más frecuente de dolor coxo femoral en niños de 3
cambios degenerativos secundarios
a 8 años (con una mayor incidencia entre los 3 y los 5 años). Parece relacionada
con infecciones previas de vías altas. Cursa con dolor en la cadera irradiado a la

68 rodilla (irradiación compar - tida con cualquier afección de la cadera), limitación de

> 2 años Casi siempre requieren reducción abierta. A veces es necesario asociar
la movilidad y, ocasionalmente, flexo en ausencia de sintomatología sistémica.
osteotomías a la reducción Para detectar la presencia de flexo, puede ser necesario utilizar el signo de
Thomas: en decúbito supino, si el paciente realiza hiperlordosis lum - bar, puede
Tabla 17. Resumen del tratamient o de la displasia de cadera
parecer que la cadera alcanza la extensión completa ; si se flexiona al máximo la
cadera contralateral a la que es de interés, la lordosis lumbar desaparece,
desenmascarando el flexo de la cadera afectada, que el paciente no puede
Artritis séptica de cadera extender del todo, a menos que se libere la flexión de cadera contralateral.

Los métodos complementarios de diagnóstico aportan pocos datos va lorables,

Cuadro típico del recién nacido y lactante, si bien puede aparecer a cualquie r
aunque ecográficamente puede apreciarse un aumento del lí quido intraarticular
edad. Suele deberse a S. aureus, estreptococos del grupo B o H. influenzae.
(MIR 98-99F, 196). El diagnóstico final se establece por exclusión una vez
Clínicamente, cursa con un cuadr o séptico sistémi co, acompañado de inmovilida
descartadas mediante anamnesis, exploración y métodos complementarios ,
d (pseudoparálisis) del miembr o afec tado; el llanto aument a considerablement e
afecciones de mayor gravedad com o artritis séptica, tuberculosis, osteomielitis,
con la movilización de la
enfermedad de Perthes, artritis cró nica juvenil, neoplasia, etc.
cadera. Puede demostrarse la presencia de derrame articular por eco grafía. En la

La mayor parte de los casos remiten de una a cuatro semanas. El único tratamiento necesario es sintomático: observación, reposo y analgési
cos o antiinflamatorios . Com o en cualquier situación en la que el pa ciente pueda pasar un tiempo relativamente prolongado en reposo en
cama o tumbado, el principal riesgo es que se desarrolle una limitación de la extensión de la cadera (actitud en flexo) (MIR 01-02, 92), por lo
que, en pacientes en los que la exploración demuestre un flexo muy marcado (signo de Thomas), conviene añadir al tratamiento una trac
ción cutánea suave durante una o dos semanas.

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (pseudocoxalgia, osteocondritis

deformante juvenil o coxa plana)

Concepto y epidemiología

Consiste en una isquemia de la extremidad proxima l del fémur en crecimient o que condicion a su osteonecrosis parcial y posterior re
vascularización y reosificación. Puede aparecer entre los 2 y los 13 años, pero la mayor parte de los casos ocurren entre los 4 y 8 años. Es
unilateral en el 90 % de los casos, de cuatro a cinc o veces más frecuente en varones y poc o frecuente en niños afroamericanos . Se asocia
con retraso de la edad ósea (y talla baja que posteriorment e se recupera), hiperactividad, tabaquismo pasi
vo y alteraciones de las somatomedinas .

La relación con la sinoviti s transitoria ha

sido un tema debatido , pero en la actuali -
dad se considera que los casos de sinoviti s
q ue teóricamente evoluciona n a enferme -
dad de Perthes son, en realidad, cuadros
isquémicos desde su inici o que se diag -
nostican erróneamente com o sinoviti s tran -
Traumatología
existe afectación bilateral, deben descartarse otras afecciones, com o la displasia epifisaria múltiple, enfermedades inflamatorias, hipotiroi
dismo, anemia de células falciformes o enfermedad de Gaucher . La resonancia magnética define mejor la extensión de la osteonecrosis en
fases iniciales.

Figura 95. Enfermedad de Perthes izquierda

Rarefacción
sitoria por la escasez inicia l de expresión radiológica.

Anatomía patológica

Histológicamente, en las fases iniciales se observa osteonecrosis. La posterior revascu larización debilita la estructura ósea y facili ta la
producción de una fractura subcondral que se asocia con el inicio de la cojera. Las deformidades se producen durante la reosifi cación. El
crecimiento del cartílago articular
Abultamiento de la cápsula

Epífisis
subcondral

CADERA AFECTADA CADERA NORMAL

Aumento de distancia
entre cabeza y cavidad

Densidad aumentada
se ve estimulado, lo que contribuye al desa rrollo de coxa magna.

Manifestaciones clínicas, diagnóstico y pronóstico

Engrasamiento de la
más pequeña
placa epifisaria

Figura 96. Cambios patológicos de la enfermedad de Perthes

con su expresión radiológica

Clínicamente, se presenta con claudicación insidiosa de la marcha, do - lor moderado y limitación de la movilidad de la cadera,
especialmente abducción y rotación interna. Los estudios de laboratorio son negativos. Radiológicamente, se aprecian cinco fases: inicial
(radiografía normal u osteopenia), densificación, fragmentación (con o sin visualización de la fractura subcondral o signo de la uñetada de
Waldenstróm), reosi ficación y remodelación (Figuras 95 y 96) (MIR 98-99F, 194). Cuando
Existen varios sistemas para valorar la extensión radiológica de la os teonecrosis. Actualmente , el más aceptado es el sistema del pilar late
ral de Herring (A: no colapso, B: colapso de menos del 50 % del pilar lateral, C: colapso del más del 50 % del pilar lateral) (Figura 97). La
clasificación de Catterall (afectación del 25% , 50% , 75 % o 100 % de la epífisis) ha perdido vigencia. La Tabla 18 recoge los factores de mal
pronóstico de la enfermedad de Perthes.

69

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición

a

Figura 97. Clasificación de Herring

• Edad de comienzo avanzada (< 6 años, pronóstico excelente;
el restablecimiento del rango de movilidad , existen
dos opciones de tratamiento:
• Observación. Indicada en pacientes en el grupo A
de Herring o l-ll de Catterall, exceptuando niños
mayores de 10 años. Algunos autores defienden
observar a todos los niños menores de 6 años,
independientemente de la extensión de la lesión.
• Procedimientos de contención. El objetivo de
estos procedimien - tos es contener la cabeza femoral
en el interior del acetábulo para favorecer su
remodelación, aunque no parece existir ninguna mo
- dalidad que la contenga por completo. Pueden
emplearse ortesis en abducción y rotación interna
(Atlanta, Newington, Scottish-Rite) o realizarse
osteotomías. N o existe consenso sobre cuándo
plantear - se la realización de osteotomías, si es
mejor realizar osteotomías femorales o pélvicas, y si
en ocasiones es conveniente asociarlas. En los
pacientes con deformidad residual, puede estar
indicada la realización de una osteotomía pélvica
de reconstrucción o femoral valguizante.

Q RECUERDA
El primer episodio de dolor se debe a isquemia ósea
y requiere reposo para no deformar la cabeza
femoral. El segundo episodio de dolor se pro duce por
un aumento en la presión intraósea por una
hipervasculariza ción y requiere ejercicio continuo
para evitar el sobrecrecimiento óseo.

Epifisiólisis femoral proximal

Concepto y epidemiología

Deslizamiento entre el cuello femoral y la epífisis

femoral proximal, quedando esta última posterior e
inferior . Es la causa más frecuente de dolor ,
claudicación de la marcha y limitación de la
movilidad de la ca dera del adolescente. Es 2-3 veces
más frecuente en pacientes afroame ricanos y en el
sexo masculino (en el que se produce entre los 11 y
los
16 años) que en el femenino (10-14 años). Se asocia
a obesidad (el 70 % están por encima del percentil
95), hiperactividad, retroversión femoral,
alteraciones endocrinas que alteran la fisis
(hipogonadismo, hipotiroi dismo, déficit de GH ,
hipopituituarismo), raquitismo renal y síndrome de
Down . Clásicamente, se pensaba que la incidencia
de bilateralidad era del 25-30% , pero actualmente se
reconocen cifras mayores (40- 60%) , especialmente
cuando se asocia a alguna endocrinopatía.

Generales Clínicos

Radiológicos
> 6 años, incidencia elevada de coxartrosis secundaria) •
Obesidad
• Sexo femenino

• Limitación de movilidad
• Flexo
• Inicio brusco

• Extensión de la lesión (pilar lateral de Herring, grados de

Catterall) • Subluxación lateral (> 20%)
• Otros (calcificaciones externas a la epífisis, reacción metafisaria, horizontalización de la fisis, signo de Courtney-Gage)
Q RECUERDA
Tan sólo un 10-15% de los casos se asocia a endocrinopatía, aunque es muy característico; lo frecuente es la afectación de varones
adolescen tes con un retraso en la madurez sexual.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Tabla 18. Factores de mal pronóstico en la enfermedad de Perthes

Tratamiento

El primer objetivo del tratamiento es recuperar la movilidad comple - ta de la cadera, especialmente la abducción (si no se consigue, debe
descartarse la existencia de una cadera en bisagra, por deformidad de la cabeza femoral con una depresión que se encaja en el borde del
acetábulo produciendo un efecto de palanca o bisagra). Conseguido

70
Clínicamente, se manifiesta por cojera y dolor con la actividad, que se localiza en la cara anterior del muslo proxima l (2/3 de los casos) o
la rodilla (1/3); los pacientes con dolor en la rodilla se diagnostican de forma más tardía y, por lo tanto, suelen presentar mayor
desplazamien
to. El miembr o se encuentra en rotación externa y la limitación de la rotación interna aumenta a medida que se flexiona la cadera, hallazgo
muy característico (MIR 99-00F, 101 ; MIR98-99F , 198). Desde el pun - to de vista clínico, se distinguen presentaciones crónicas (más de
tres semanas de duración) y agudas, que a su vez se dividen en estables (toleran la carga) e inestables (no toleran la carga, incluso con
bastones, su movilidad está muy limitada y tienen peor pronóstico).

Radiológicamente, en la fase de predeslizamiento sólo se aprecian alteraciones fisarias y metafisarias. La existencia de deslizamiento puede
detectarse trazando la línea de Klein-Trethowan: la prolonga - ción de la cortical superolateral del cuell o corta un segmento cefá lico de menor
tamaño que en la cadera contralateral, o incluso no llega a rozarla (Figura 98).
Traumatología

Existe controversia sobre la necesidad de fijar profilácticamente la ca dera contralateral, procedimiento recomendado especialmente en pa
cientes con endocrinopatía. Las principales complicaciones de la epi fisiólisis son (1) necrosis avascular en las lesiones agudas no reducidas
urgentemente y tras la realización de algunos tipos de osteotomía, (2) condrolisis o coxitis laminar , si el tornillo penetra intraarticulamente, y
(3) coxartrosis en la edad adulta, comenzando los cambios degenerati vos en la parte anterior del acetábulo.

RECUERDA
La bilateralidad en las patologías ortopédicas infantiles oscila entn 2 0 % en la displasia congénita de cadera y un 50 % en la epifisiólisis femora l proxima l y en el
pi e zamb o (Figura 100).

BILATERALIDA

Línea de Klein-Trethowan (izquierda) y desplazamiento posteroinferior de la cabeza femoral en la epifisiólisis femoral proximal (derecha)

Figura 98. Epifisiólisis femora l proximal

20%

Luxación congénita de cadera NINAS

50%

Epifólisis femoral Pie zambo

NIÑOS
Tratamiento y complicaciones

Las epifisiólisis agudas inestables deben tratarse mediante reducción cerrada urgente y fijación con uno o dos tornillos . La demora del trata
miento de estas lesiones aumenta el riesgo de necrosis avascular. En las epifisiólisis agudas estables y crónicas:
• Si el desplazamiento es leve o moderado (ángulo de deslizamien to < 50°), se tratan mediante fijación in situ, sin reducción con un tornillo
canulado. El tornillo debe situarse en el centro de la cabeza femoral y a más de 5 m m de la superficie articular , lo que favorece la
epifisiodesis y reduce el riesgo de penetración intraarticular del tornillo (Figura 99).
• Cuando el desplazamiento es grave (ángulo > 50°), se tratan me diante osteotomía.

(a) Epifisiólisis femoral proximal aguda, (b) Estabilización con dos tornillos canulados Figura 99. Epifisiólisis femora l proxima l aguda

Figura 100. Epidemiología de las enfermedades ortopédicas infantiles

Anteversión femoral persistente

Definición

El concepto de anteversión femoral hace referencia al hecho de que el cuello y cabeza femorales de la cadera normal no son paralelos al eje
de flexoextensión (transepicondíleo) de la rodilla, sino que "apuntan ligeramente hacia delante"; dicha anteversión es elevada al nacimien
to y normalment e involuciona con la maduración esquelética, hasta alcanzar los 15° que suelen existir en la cadera del adulto. El término
anteversión femoral persistente se aplica a pacientes en los que no se aprecia dicha involución.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Clínicamente, se aprecia que estos niños caminan con las puntas de los pies hacia dentro (en la literatura anglosajona, este cuadro clínico se
denomina , de hecho, in-toeing). En la exploración existe aumento de la rotación interna de las caderas con limitación de la rotación
externa. En bipedestación se observa cómo las rótulas se sitúan hacia medial, debiendo colocar los pies en rotación externa para consegui r
que se orienten hacia anterior . Frecuentemente se encuentra que estos niños se sientan sobre la cara medial de los muslos (sedestación en
"W") y duermen boca abajo, con las caderas en rotación interna. La mejor prueba complementari a para evaluar la anteversión del cuello
femoral es la TC, que permitirá medi r con exactitud la relación del eje del cue llo femoral con la línea que une el borde posterior de ambos
cóndilos femorales.

71
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Tratamiento

Se debe explicar a los padres lo fisiológico y poco trascendente del pro blema en niños pequeños, animándoles a observar cómo va
corrigién dose espontáneamente, siempre y cuando se eviten vicios posturales; es recomendable que estos niños se sienten con las piernas
cruzadas. El uso de aparatos correctores se desaconseja. En pacientes adolescentes, sólo si la actitud plantea un problema en la marcha
(caídas frecuentes por tropezar un pie contra otro), o limitaciones para la práctica deporti va, está indicada la corrección quirúrgica mediante
osteotomía femoral desrotatoria.

6.5. Rodilla
Genu varo y genu valgo

Valgo significa que lo distal se desvía hacia medial y varo que se desvía hacia lateral, pero siempre tomando un punto com o referencia, que
suele ser una articulación (en este caso la rodilla), un foco de fractura, etc. Por lo tanto, en el genu valgo, la tibia se desvía hacia medial, y
en el genu varo hacia lateral. En el genu varo, las extremidades inferiores semejan una O (hay que recordar esta regla mnemotécnica
v-ARO), y en el genu valgo una X.

El genu varo es fisiológico al nacimiento y en el primer año de vida, para corregirse espontáneamente pasando a genu valgo marcado, ha cia
los 2 años. Esta actitud suele ser simétrica y no muy intensa, debien do evaluar todas aquellas deformidades más acentuadas y, sobre todo,
asimétricas. De las muchas causas de genu varo patológico, las más frecuentes son la enfermedad de Blount y el raquitismo. La enfermedad
de Blount (osteocondrosis deformans tibiae o tibia vara) es una lesión de la porción posteromedial de la fisis tibial proxima l con repercusión
sobre la metáfisis y epífisis adyacentes. Existen formas infantiles (< 3 años), juveniles (3-10 años) y del adolescente (> 10 años). La tibia
vara es más frecuente en pacientes afroamericanos y obesos. La forma in - fantil es bilateral en el 80 % de los casos e indolora. Las formas
juvenil y del adolescente son bilaterales en el 50 % y pueden ocasionar dolor . La tibia vara infantil puede tratarse con éxito utilizando ortesis
en más del 50 % de los casos; cuando fracasa el tratamiento con ortesis y en niños de más de 3 años, es necesaria la corrección quirúrgica
mediante osteotomía valguizante tibial o femoral; en niños mayores, puede rea lizarse cirugía sobre la fisis (distracción fisaria,
hemiepifisiodesis del lado sano, etc.).

El genu valgo es fisiológico a parti r de los 2 años y se corrige progresiva y espontáneamente hasta los 7-8 años, moment o en que ya
adquiere sus valores normales de la edad adulta. Las alteraciones de este proce so pueden ser de origen congénito (hipoplasia y agenesia de
peroné, hipoplasia de cóndilo femoral lateral, incurvación lateral de la tibia); postraumático (sobre todo, los secundarios a fracturas en tallo
verde de la metáfisis proxima l de la tibia) o idiopático del adolescente, en que la deformidad no regresa e incluso aumenta de forma
progresiva. Otros procesos pueden dar lugar a genu valgo, com o la artritis reumatoide juvenil, las infecciones y las metástasis, estas
últimas dando lugar a la formación de puentes óseos fisarios. El genu valgo del adolescente consiste en la persistencia o el aumento de la
angulación de las rodillas en valgo, por encima de dos desviaciones estándar del ángulo femoro
tibial (9 ) o de la distancia intermaleolar (10 cm). La deformidad suele 72
o

ser simétrica, no apreciándose otras alteraciones radiológicas ni neu rológicas. La hemiepifisiodesis definitiva o temporal está indicada en
pacientes mayores de 8 años, con angulación superior a 15° y distan cia intermaleolar mayor de 10 cm . Cuando la angulación femorotibia l
supera los 20°, suele ser necesaria una osteotomía varizante femoral.

Osteocondritis disecante de Kónig

Concepto y epidemiología

Demarcación y desprendimiento de un fragmento osteocondral en la rodilla, com o consecuencia de traumatismos y/o alteraciones vascula
res. Suele presentarse entre los 10 y 20 años, constituyendo la causa más frecuente de cuerpos libres a esta edad. Es más frecuente en el
sexo masculino. El 85 % de los casos se localizan en el cóndilo femoral medial, y el 70 % lo hacen en el borde lateral del mismo, sobre la
zona intercondílea, en la llamada "área clásica". Suele ser unilateral.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Antes de desprenderse el fragmento, el paciente refiere dolor de in - tensidad variable que puede acompañarse de derrame articular ; sue len
caminar con la tibia en rotación externa y presentar dolor con la extensión de la rodilla en rotación interna. Cuando el fragmento se
desprende, se forma un cuerpo libre en la articulación (ratón articular ) y aparecen episodios de bloqueo y derrame. La radiografía de
elección es la anteroposterior en visión de túnel. La RM es el método comple - mentario que mejor delimita la extensión de la lesión.

Tratamiento

En los pacientes menores de 12 años lo habitual es que la lesión cure de forma espontánea y debe realizarse inicialmente un tratamiento
conservador ; si pasadas och o o diez semanas persiste la sintomatolo gía, está indicada la artroscopia para realizar perforaciones sobre las
lesiones que resulten estables (estimulando la unión) o fijar con agujas aquellas que sean inestables.

En pacientes de mayor edad la curación espontánea es, por el contra rio, rara por lo que la artroscopia debe realizarse de forma precoz, y en
las lesiones inestables, extirpar el fragmento y tratar lo mejor posible el defecto osteocondral resultante.

Existen varias opciones de tratamiento: (1) perforar el hueso subcon dral para estimular su recubrimiento con un tejido fibrocartilaginoso; (2)
cubri r el defecto con injerto osteocondral procedente de zonas de no carga de la rodilla del paciente (mosaicoplastia) o con aloinjerto
osteocondral de cadáver; o (3) cubri r el defecto con un autoinjerto de periostio que aporte células mesenquimales pluripotenciales y asociar
lo a la administración de factores de crecimiento (TGF-J3) o condrocitos autólogos, extraídos de la rodilla del paciente en una intervención
pre via y cultivados in vitro.

Dolor femororrotuliano del adolescente

Es uno de los motivos más frecuentes de consulta entre mujeres ado lescentes. El cartílago articular rotuliano suele tener una consistencia

Traumatología

discretamente inferior a la normal, por lo que, a veces, se emplea

com o sinónimo el término condromalaci a rotuliana. El dolo r es ge
neralmente bilateral, de comienz o insidioso, localizado en la zona
anteromedia l o retrorrotuliano, aumenta o se desencadena co n ciertas

6.6. Pie infantil

actividades com o subi r y bajar escaleras o sentarse co n las rodillas en flexión (signo del "cine " o claudicación de butaca) y puede acompa -
ñarse de sensación de fallo. El ángulo Q (formado por la intersección de dos líneas, la primer a desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el
centro de la rótula, y la segunda desde el centro de la rótula hasta la tuberosidad tibia l anterior ) suele ser superior a 20° (Figura 101) y hay
dolo r con la contracción cuadricipita l contra resistencia. En algunos casos puede constatarse hiperpresión en el compartiment o femoro
tibial lateral por subluxación y/o inclinación lateral de la rótula. La mayor parte de los casos ceden con el paso del tiempo , ayudados por la
realización de ejercicios isométricos de cuadríceps en extensión. Ocasionalment e debe realizarse una sección del retináculo lateral (li
beración lateral) si existe inclinación rotuliana o un realineamiento quirúrgico del aparato extensor , casi siempre proximal , si existe su
bluxación.

\ ÁNGULO Q: 15° en valgo

\ , (14° en varones y 17 en mujeres)
o

y \ Patológico: > 20°

Figura 101 . Ángulo Q

Apofisitis de tracción en la rodilla

Determinadas apófisis del adulto están constituidas en el niño por nú cleos de crecimiento independientes separados del núcleo principal
por cartílagos fisarios. La tracción muscular excesiva por sobrecarga so bre estos núcleos apofisarios, puede ocasionar una respuesta
inflamato ria. El ejemplo clásico es la enfermedad de Osgood-Schlatter. Aparece generalmente en torno a los 12 o 13 años, y es resultado de
la repercu sión negativa que ejerce el aparato extensor de la rodilla sobre la placa fisaria de la tuberosidad tibial anterior . Se caracteriza por
dolor sobre la zona mencionada, durante y después de la actividad recreativa o deportiva, acompañado en ocasiones de tumefacción e
irregularidades de osificación que se aprecian en la proyección radiológica lateral de rodilla. El reposo durante varias semanas, llegando en
casos extremos a la inmovilización con yeso en extensión, resuelve casi siempre el pro blema. La enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson
es otra apofisitis de tracción característica en niños algo más jóvenes (en torno a los 8 o 9 años) y localizada en el polo inferior de la
rótula; su tratamiento es similar al de la enfermedad de Osgood-Schlatter.

Pie zambo

Definición, epidemiología y
manifestaciones clínicas
Es aquel pie que combina las deformidades de equino (flexión plantar del tobillo), varo (inclinación medial de la planta del pie) y adducto
(incurvación medial de los metatarsianos con respecto al retropié (Fi gura 102) (MIR 03-04, 165). Es la deformidad congénita más frecuente
del pie. Afecta a 1/1.000 recién nacidos vivos, más frecuentemente al sexo masculino (relación 2:1), y es bilateral en el 50 % de los casos.
Puede ser posicional, congénito, teratológico (como cuando se asocia a artrogriposis múltiple congénita) o formar parte de un síndrome
(pre sente en más del 50 % de los niños con síndrome de bridas amnióticas [displasia de Streeterj). Además de la deformidad en sí,
clínicamente suele apreciarse atrofia de la pantorrilla e hipoplasia de tibia y peroné. El diagnóstico es clínico; aunque radiológicamente
pueden apreciarse parte de las deformidades, la interpretación de diferentes parámetros radiológicos es difícil y controvertida.

Figura 102. Pie zamb o (adducto-equino-varo) bilateral

Tratamiento

El tratamiento de esta deformidad debe comenzarse lo antes posible; si es posible, el primer día de vida. En los pies zambos flexibles, se reali
za tratamiento conservador con yesos sucesivos que progresivamente corrigen el adducto, el varo y el equino; en ocasiones, es necesario
recurri r a una tenotomía percutánea del tendón de Aquiles. En los pies zambos rígidos y los que no responden al tratamiento conservador
o recidivan al finalizar la corrección con yesos, está indicado el trata miento quirúrgico, que suele realizarse entre los 6 y 12 meses de vida
mediante liberación de partes blandas. A veces es necesario añadir transferencias tendinosas u osteotomías.

Pie plano

Es aquel pie en el que se aprecia disminución de la altura del arco plan tar longitudinal. Existen un pie calcáneo valgo congénito, un pie
plano o convexo congénito asociado a astrágalo vertical, una forma flexible

73