PSICOPATOLOGÍA

Conceptos básicos y exploración

La psicopatología son los elementos (signos y síntomas) que deben describirse, en base a los
cuales se conformarán síndromes que permitirán realizar un diagnóstico (ej. depresión,
trastorno bipolar, psicosis, etc).

En la psicopatología los conceptos son más subjetivos, pues (casi) no existen pruebas de
laboratorio que permitan establecer el diagnóstico. Muchas veces no existe un sustrato
orgánico, y cuando los hay suelen ser inespecíficos.

La psicopatología es el estudio sistemático de la experiencia, la cognición y el

comportamiento anormales. ‘’El estudio de los productos de una mente trastornada’’

La experiencia hace referencia a lo que ha percibido el sujeto, es decir, sus vivencias. Estas
son muy variables entre personas. La cognición es el pensamiento y las ideas propias
(concebidas o no).

En el estudio de la psicopatología, durante la entrevista se observa las vivencias del paciente

(ej. como vive su patología), se analiza lo que piensa en relación a lo que siente (y si este
pensamiento es coherente o disgregado) y se ve su conducta y comportamiento.

También se observa si existe congruencia entre lo que se observa (comportamiento) y lo que

dice el paciente. Si no hay congruencia puede implicar que exista un engaño por parte del
paciente, lo que puede ocurrir en personas con consumo de sustancias, ideas suicidas o
síntomas psicóticos.

La psicopatología puede dividirse de distintas formas:

PSICOPATOLOGÍA

EXPLICATIVA
DESCRIPTIVA
(teorías que dan una explicación al síntoma)

PSICODINÁMICA CONDUCTUAL OBSERVACIÓN FENOMENOLOGÍA

Por ejemplo, un modelo descriptivo abordaría la depresión consultando sobre como es la

enfermedad, como se vive y como se siente, sin pensar de dónde viene la depresión. Por su
parte, el modelo explicativo, como su nombre indica, intenta explicar el origen.
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El modelo psicodinámico explica, por ejemplo, la depresión como un desequilibrio entre

distintas fuerzas, donde los instintos del paciente vienen marcados debido a un mal desarrollo
psicosexual en la infancia, quedando atado con problemas en su fase oral.

El modelo conductual explica la depresión, por ejemplo, como una experiencia temprana
muy desagradable donde el paciente fue víctima de un intento de abuso, por lo que al ver
a una persona con las características del victimario se produce mucha angustia o miedo. En
este caso existiría, desde el punto de vista conductual, un condicionamiento.

Es importante que al entrevistar a un paciente en el área de salud mental se debe tener clara
la parte descriptiva, pues se debe permitir que el paciente exprese sus síntomas, de manera
de constatarlos sin modelos preconcebidos. No obstante, al mismo tiempo se debe pensar
en dar explicación a esa descripción que va dando el paciente.

El delirio hace referencia a lo que padece un paciente psicótico, esquizofrénico, bipolar en

fase maniaca, etc. Se puede definir como una idea falsa y fija que se resiste a la
argumentación lógica. Este síntoma en ambas psicopatologías se aborda:

DELIRIO EN PSICOPATOLOGÍA DINÁMICA DELIRIO EN PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA

Buscando describir como ocurrió el delirio y
el por qué de dicho delirio, basándose en No intenta decir por qué se ha presentado
las experiencias de esa persona en su el delirio, solo observa, describe y clasifica.
infancia temprana.

PSICOPATOLOGÍA EXPLICATIVA

El modelo psicodinámico surge a partir del

psicoanálisis, una corriente acuñada por Sigmund
Freud que indica que existe un área consciente,
preconsciente e inconsciente.

También indica que existen tres fuerzas: yo (en las

áreas), el ello (impulsos primarios: sexual,
agresividad, etc) y el super yo (punitivo).

Por ejemplo, si una persona nos insulta, el primer

instinto (ello) podría ser golpear a esa persona,
pero la razón (yo) dice que no es la mejor forma
de arreglar los problemas. El super yo hará que se
sienta culpa por haber sentido ese primer instinto.
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El modelo psicodinámico plantea que cuando el equilibrio entre estas fuerzas se pierde, el
ello aumenta (descontrol de impulsos propio de personalidades inestables) o el yo disminuye,
comienzan a aparecer elementos psicopatológicos.

La normalidad es el resultado de un balance entre las tres instancias y un respectivo avance

gradual de las etapas psicosexuales. La anormalidad es producto del dominio del ello y super
yo, que provocará a la larga complejos y fijaciones.

BRUCE WAYNE BATMAN JOKER

Equilibrado, sensor, filtro Castigador, cuadrado Sin filtro

El modelo conductual permite explicar muchas entidades psicopatológicas como las fobias.
Se define como una anormalidad en una serie de conductas aprendidas.

Este modelo se relaciona con el condicionamiento clásico de Pavlov (que surgió del
experimento de salivación en perros ante estímulos) y el condicionamiento operante de
Skinner (donde se reforzaba la conducta a ratones mediante estímulos), pues el modelo
indica que la conducta ocurre según los condicionado o en relación a otro estímulo.

Por ejemplo, en las fobias ocurre un evento muy desagradable y se relaciona con un estímulo
que, en teoría, no debiera producir esos síntomas, generando que ante la exposición a este
estímulo exista pánico o miedo.

El modelo cognitivo es parte de la terapia impartida por la mayoría de los/as psicólogos/as

(terapia cognitivo-conductual). Este se basa en los procesos mentales, ideas o pensamientos
en relación a las diferentes cosas.

Básicamente, explica que el problema no está en las situaciones, si no en lo que pensamos

de las situaciones. Por ejemplo, el problema no es el COVID-19, si no las ideas que podamos
tener de este.

Una forma de ver el modelo cognitivo es analizando la relación entre las emociones, el
pensamiento y las conductas/acciones.
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Por ejemplo, si yo pienso que el COVID-19 no tendrá

solución, la emoción que habrá será tristeza y miedo
que determinarán ciertas conductas (ej. aislamiento,
PENSAMIENTO eliminación de medidas de cuidado, etc).

La terapia cognitiva conductual busca romper este

circulo vicioso mediante distintas estrategias en las
sesiones de terapia, donde se buscará el absurdo, es
decir, las distorsiones cognitivas (ej. magnificar
elementos). Estas deberán ser disminuidas,
ACCIÓN mejorando las emociones y así el comportamiento.

EMOCIÓN

PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA (FENOMENOLOGÍA)

Si bien este modelo varía según el país y sus exponentes, en Chile predomina la corriente de
la fenomenología.

Según este modelo, la psicopatología se preocupa de la experiencia anormal, lo cognitivo y

el comportamiento.

La fenomenología supone la obtención y descripción de episodios psicológicos

anormales, la experiencia interna del paciente y su consecuente comportamiento.

Se requiere que el médico/a logre desarrollar habilidades de entrevista donde el profesional

aprenda a generar empatía (ponerse en los zapatos del usuario/a, sentir su angustia). Esto
permitirá describir mejor la sintomatología del paciente y llegar a un mejor diagnóstico.

En la práctica, se debe realizar una historia clínica que contenga una anamnesis que
contenga preguntas abiertas, examen mental, etc. En el fondo, se deben averiguar los
pensamientos y acciones del paciente, sin tratar de explicarlas, y observar y describir su
comportamiento (hombros lánguidamente caído, tensión, sudoración de manos, etc).

La fenomenología requiere una rigurosa descripción de cómo se siente por dentro. ‘’Esa
horrible sensación de no existir realmente’’ y ‘’no ser capaz de sentir nada’’. Es importante
que el o la paciente se sienta entendida para que pueda abrirse mejor.
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LO NORMAL Y LO ANORMAL
El objeto de estudio de la psiquiatría es la persona, no un órgano como el hígado, el riñón o
incluso el cerebro. La neurología y la psiquiatría tienen algunas diferencias:

NEUROLOGÍA PSIQUIATRÍA

La personalidad del individuo (self) no se Los trastornos afectan al self, de forma

toca. Por ejemplo, una persona con profunda (ej. pensamiento disgregado,
esclerosis múltiple o un trastorno de las delirio, sensación de persecución, etc) o
neuronas motoras podrán comportarse superficial (ej. trastorno adaptativo frente a
normalmente. una crisis).

Muchos trastornos psiquiátricos al realizar un escáner no arrojarán hallazgos significativos. Esto

hizo que durante mucho tiempo se consideraran desviaciones del carácter y no patologías.
Cabe recalcar que pueden detectarse pequeñas alteraciones orgánicas, pero son
inespecíficas.

En psiquiatría lo anormal y normal es muy subjetivo, pues depende de la cultura y otros

factores. En la sociedad occidental, se considera algo fuera de lo normal si se altera:

¨ Habilidad de representar y experimentar el mundo.

¨ Capacidad de convivir en sociedad (incluyendo reconocimiento de reglas y

convenciones sociales que operan en ella).

¨ Habilidad de relacionarse y de imaginar el mundo de los otros.

¨ Habilidad de comunicarse, de usar el lenguaje y entender lo simbólico, es decir, de habitar

un mundo de significantes.

¨ El impulso y la voluntad de actuar.

¨ La capacidad de operar en un mundo de valores morales y éticos, y la posibilidad de

tener un concepto de tiempo y una orientación hacia el futuro.

Si estos diferentes aspectos de la persona están influidos o impedidos se habla de un trastorno

psiquiátrico.

Sin embargo, es importante recalcar que la palabra normal es bastante subjetiva. Sin
embargo, se usa correctamente en cuatro sentidos: norma de valor, norma estadística,
normal individual y norma tipológica.

En la norma de valor se considera normal lo ideal. Por ejemplo, es normal tener unos dientes
perfectos, pero sabemos que en la práctica la mayoría de la gente tiene alguna alteración
en ellos.
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Según la norma estadística, que es la más utilizada, se define como normal aquello que está
en la media, por lo que lo anormal es lo que se sale de ella. Por ejemplo, si la estatura normal
de un hombre es de 1.73 (m), medir 1.88 (m) o 1.57 (m) es igual de anormal desde un punto
de vista estadístico.

La normal individual es el nivel consistente de funcionamiento a través del tiempo que un

individuo mantiene. Por ejemplo, ante un daño cerebral una persona puede experimentar
un declive de su inteligencia pero aún así no representar una anormalidad estadística (ej.
disminución de coeficiente intelectual de 125 a 105, teniendo como referencia el 85 – 115).
Esto también ocurre en los exámenes de laboratorio, donde se suele terminar buscando lo
ideal del examen (el promedio de los valores límites), cuando no necesariamente es lo mejor
para cada paciente específico.

Por último, la anormalidad tipológica es un término necesario para describir una situación en
la que una condición es considerada como normal en los tres supuestos anteriores y, aún así,
representar anormalidad (o incluso un trastorno).

Un ejemplo de esto sería la pinta en algunas tribus

americanas, donde quienes tienen esta piel son valorados y
los que no son alejados de la tribu. Por ende, esta condición
es normal en el sentido de valor, estadística e individualidad,
aunque sea patológica en el sentido de ser resultado de
una infección por espiroquetas.

Otro ejemplo de esto puede ser la búsqueda de la delgadez extrema de modelos, donde
para conseguirlo ocurren Trastornos de la Conducta Alimentaria.

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
La exploración psicopatológica es lo básico que se debe saber para abordar la
psicopatología.

Presenta diversos objetivos, tales como:

¨ Poder realizar una historia clínica, incluyendo biografía y personalidad premórbida.

¨ Identificar signos y síntomas durante la historia clínica.

¨ Poder realizar un examen mental de manera fluida.

¨ Generar un plan basado en el diagnóstico.

Se deben evaluar los síntomas y signos de malestar emocional, lo que implica escuchar
activamente la descripción narrativa del motivo de consulta de la persona y su estado
interno.
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También se debe observar el repertorio completo de comportamiento, todo con el fin de

resumir todo esto en unas pocas frases. Si bien parece fácil, es una tarea bastante compleja.

Se debe tener como norma general que NINGÚN TEST PSICOLÓGICO, NINGUNA PRUEBA DE
NEUROIMAGEN O CUALQUIER OTRA PUEDEN REEMPLAZAR A UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA !.

TÉCNICAS Y HABILIDADES DE COMUNICACIÓN

Se debe tener en cuenta el axioma que es imposible dejar de comunicarse. Teniendo en
cuenta eso, las técnicas y habilidades que se deben desarrollar son:

INTRODUCIR Y Soy el Dr. Stephan. Tengo un informe de su médico de cabecera

ESTABLECER EL donde dice que se ha sentido mal durante las últimas seis
CONTEXTO semanas.

PREGUNTAS ABIERTAS ¿Puedo empezar por preguntar cómo se ha sentido últimamente?

PREGUNTAS Entiendo que usted ha estado escuchando voces desde hace

CERRADAS varias semanas. ¿Están presentes estas voces todo el tiempo?
De lo que usted ha estado diciendo, entiendo que se ha sentido
ENUNCIADOS mal durante seis semanas y que ha ido cada vez peor, ya que
RESUMIDOS ahora usted está compungida siempre y sin una buena razón, y
que su sueño se ha visto muy afectado.

No es raro que personas en su misma situación se sientan tan mal

ENUNCIADOS DE
que les parezca que no merece la pena seguir viviendo. ¿Se ha
NORMALIZACIÓN
sentido así?

Tal y como yo lo entiendo, cuando su esposo perdió su trabajo

ENUNCIADOS DE
tenían muchos problemas económicos. Eso debe haber sido muy
REFLEXIÓN Y EMPATÍA
dificil para usted, sobre todo con el nuevo bebé.

TÉCNICAS DE PREGUNTAS: ¿CÓMO PREGUNTAR?

Es importante permitir que hable espontáneamente mediante preguntas abiertas. Luego, se
debe centrar al paciente para que se ciña a lo importante. También se debe buscar
sistemáticamente la información, sin ahogar espontaneidad y que parezca un interrogatorio
policial.

Se debe resumir delante del paciente y aprender el arte de interrumpir, esto último suele ser
cuando el paciente termina una frase.

Hay que ser flexible en secuencia (muchas veces el paciente se calla, llora, etc) como en
duración (la sesión debe durar más de ser necesario).
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TIPOS DE PREGUNTAS

PREGUNTAS ABIERTAS PREGUNTAS CERRADAS PREGUNTAS DIRECTIVAS

El paciente puede
El clínico espera o se orienta
expandirse libremente. Respuesta dicotómicas
a una determinada
Suelen aportar mayor Sí/No.
respuesta.
información.
¿Qué tal duerme? ¿Duerme bien? Duerme mal. ¿Verdad?

Las preguntas directivas inducen a un sesgo, pues se responde algo que puede o no ser cierto
por el mero hecho de estar dirigido.

ESQUEMA GENERAL DE LA HISTORIA CLÍNICA

¨ Referencia o motivo de consulta.

¨ Problema presente (evaluación del riesgo).
¨ Historia individual (psiquiátrica, médica, fármacos, alergias, OH, drogas, historia forense).
¨ Historia familiar.
¨ Biografía (embarazo/parto, infancia, académica, laboral, relaciones e hijos).
¨ Personalidad premórbida.
¨ Situación social actual.
¨ Examen del Estado Mental.

La personalidad premórbida, por ejemplo en pacientes esquizofrénicos/as, es muy

importante.

Con todos estos elementos se puede formular un diagnóstico y establecer un tratamiento

(psicoterapéutico, psicofarmacológico, socioambiental, etc).

El tiempo mínimo necesario para realizar esto es de 50 – 60 minutos.

EXAMEN MENTAL
Para estudiar el examen mental se puede recordar la mnemotecnia ‘’COMA LIJA’’.

En la conciencia se pueden observar también alteraciones cualitativas de la conciencia.

La orientación debe buscarse en tiempo, espacio y personas.

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La atención se evalúa mediante algunas pruebas, al igual que el lenguaje e inteligencia.

La sensopercepción hace referencia a las emociones y sensaciones.

El pensamiento se trata de las ideas, por lo que se debe evaluar qué piensa y cómo piensa
el paciente. No solo se debe analizar el contenido, si no también la forma. Acá también
deben buscarse alucinaciones.

El insight es la autopercepción de enfermedad. Muchos pacientes psicóticos no se dan

cuenta de su enfermedad, por ejemplo.

La psicomotricidad muestra como la parte mental afecta lo motor. Por ejemplo, un paciente
bipolar en fase maniaca puede estar con agitación psicomotora.

C CONCIENCIA L LENGUAJE S SENSOPERCEPCIÓN

O ORIENTACIÓN I INTELIGENCIA P PENSAMIENTO

M MEMORIA J JUICIO I INSIGHT

A ATENCIÓN A AFECTIVIDAD P PSICOMOTRICIDAD

La alteración del COMA orienta La alteración del SPI orienta a
a trastorno mental orgánico. psicosis.

DIAGNÓSTICO
Es necesario hacer un diagnóstico (y codificarlo en el sistema de salud). La clasificación
médica de los trastornos permite reunir un conjunto de síntomas bajo un solo término que
encarne la esencia de una condición dada. La desventaja de esto es que muchas veces
existe falta de fiabilidad de los términos diagnóstico, etiquetado indebido y estigma asociado.

En psiquiatría el diagnóstico es distinto, pues no existen pruebas de laboratorio que lo

confirmen, por lo que todo se basa en lo dicho por el paciente y lo observado por el clínico.
En algunas patologías es importante la historia de una tercera persona (ej. familiar, enfermero
en unidades psiquiátricas, etc).

En enfermedades médicas comunes el término ‘’diagnóstico’’ hace referencia a una

fisiopatología subyacente demostrable para la que existen marcadores biológicos
independientes. En psiquiatría, casi la totalidad de los principales trastornos se reconocen a
nivel sindrómico. El término ‘’diagnóstico’’ no se refiere, hasta ahora, al proceso
fisiopatológico bien definido ni a ningún marcador independiente o fiable. Este es un
importante problema que dificulta que el trastorno psiquiátrico tenga el estatus de trastorno
médico auténtico.
EXAMEN MENTAL
Síntomas y signos
Los procesos psicológicos que se evalúan en el examen mental son variados:

APARIENCIA Y COMPORTAMIENTO CONCIENCIA

ORIENTACIÓN MEMORIA

ATENCIÓN LENGUAJE

INTELIGENICA JUICIO

AFECTIVIDAD SENSOPERCEPCIÓN

PENSAMIENTO PSICOMOTRICIDAD

INTROSPECCIÓN (INSIGHT)

La apariencia se relaciona con la vestimenta, accesorios, aseo, entre otras cosas. El

comportamiento con la actitud del paciente (callado, hiperactivo, etc).

La conciencia se puede evaluar cuantitativamente con escala de coma de Glasgow, pero

también puede medirse cualitativamente.

La orientación se relaciona con el tiempo, espacio y persona.

Respecto a la afectividad, es importante diferenciar el afecto con el estado de ánimo. Es

importante observar al paciente pues se puede obtener mucha información (ej. ceño
fruncido, omega positivo, hombros caídos, cabizbajo, seriedad, risueño, etc).

Se debe recordar que una alteración en la conciencia, orientación, memoria y/o atención
(COMA) hace sospechar de un daño orgánico (ej. desequilibrio metabólico, lesión orgánica,
etc).

Muchas veces en psiquiatría no se hace un examen físico tan detallado como en Medicina
Interna o Neurología, si no que se determina si existe la necesidad real para hacerlo (ej.
disnea, contexto de urgencias, etc).

El examen del estado mental (EEM) es ‘’un corte transversal’’, pues evalúa el momento en el
que se está realizando. Por ejemplo, un paciente con historia clínica de depresión puede
tener un examen mental sin estado de ánimo bajo, si no tener un afecto no congruente con
una depresión.
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Durante este EEM se deben evitar palabras vacías como es el adjetivo ‘’normal’’, que por lo
demás es muy relativo.

A la hora de constatar los hallazgos, solo se debe anotar lo positivo, excepto si la ausencia
de un hallazgo tiene relevancia para un diagnóstico de importancia. Por ejemplo, puede ser
necesario describir que un paciente NO está psicótico, por lo que se constataría que su
pensamiento no tiene alteraciones en su curso ni contenido o que tiene un pensamiento
eusíquico sin ideas delirantes.

1. APARIENCIA Y COMPORTAMIENTO
Es lo primero que se observa cuando el/la paciente llega y se está frente a él/ella. Lo principal
es hacer una ‘’foto’’ del paciente mediante una descripción verbal. Es fundamental que esta
descripción permita que cualquier persona que la lea/escuche sea capaz de hacerse una
imagen mental de la apariencia y comportamiento del usuario o usuaria.

De modo analógico, la apariencia sería la ‘’foto’’, mientras que el comportamiento sería el

video’’ del paciente.

Algunas descripciones que pueden constatarse es

observar al paciente en un mal estado de arreglo u
aseo personal, despeinado/a, que no respeta el
espacio social, habla muy fuerte o hace uso de
groserías.

El signo del omega (Ω) es clásico de una persona

con depresión y se trata de una disminución de la
distancia entre las cejas y un aumento de la
distancia entre la comisura labial y el ojo, pudiendo
observarse el labio como un semicírculo (L).

APARIENCIA FÍSICA GENERAL

Se puede describir la corporalidad (ej. persona delgada, atlética, aventajada, etc),
incluyendo si se evidencia pérdida o ganancia de peso. Es importante considerar esto pues,
por ejemplo, personas con esquizofrenia tienden a ser leptosomáticas, personas atléticas
suelen tener comportamientos más agresivos o antisociales, las personas pícnicas tienen
mayor tendencia a la bipolariad, etc.

También se debe observar si la edad cronológica se corresponde con la edad biológica. En

este caso hay pacientes jóvenes que tienen una apariencia mucho mayor, como ocurre en
personas esquizofrénicas, con bipolaridad desde edad temprana o con trastornos orgánicos.
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Existen signos obvios de enfermedad como son la hemiplejía o la amputación, lo que

orientaría principalmente a una lesión orgánica. Se debe considerar que algunas personas
con ACV secuelado pueden deprimirse. También se deben observar signos de autolisis, que
deben sospecharse en personas que acuden a consultas en verano tapándose sus
antebrazos.

Si existen deficiencias en la higiene podría tratarse de un cuadro psicótico.

La vestimenta también puede indicar alguna característica del paciente. Por ejemplo, un
vestuario excéntrico puede indicar un trastorno isotípico de la personalidad, o una persona
muy maquillada podría estar presentando un episodio maniaco de bipolaridad (cabe
recalcar que todo esto depende del contexto de cada persona).

Es importante observar que exista una congruencia entre lo descrito por la persona y lo
expresado en su lenguaje no verbal. Si no es congruente, se debe sospechar que existe un
engaño por parte del usuario, pues la comunicación verbal es más fácil de manipular que la
no verbal. En la comunicación no verbal se debe observar la:

¨ Expresión facial: contacto visual, mirada, pestañeo, apariencia (asustado/a, molesto/a,

sombrío/a, enojado/a, desdeñoso/a), mímica facial, etc.
¨ Expresión corporal y posturas: observando especialmente la gesticulación, pues de estar
aumentada puede orientar a bipolaridad mientras que la disminución a esquizofrenia.
¨ Proximidad: distancia que se toma entre las personas, varía de cultura en cultura.
¨ Paralenguaje: voz, inflexiones, pausas, etc.
¨ Signos externos de ansiedad: movimientos de piernas, hombros levantados, manos
sudorosas, etc.
¨ Remarcaciones o contradicciones: entre lo dicho y lo expresado no verbalmente.

El nivel de actividad durante la entrevista también puede entregar cierta información. Una
persona apática o hipomímica podría padecer una esquizofrenia, mientras que si hay mucha
afectividad de un trastorno bipolar. El comportamiento durante la entrevista debe evaluarse
como apropiado, inapropiado, temeroso, flirtea (bipolaridad), incongruente, bizarro,
agitado, etc.

La conexión con el paciente es importante, pues de sentir mucho rechazo de entrada o la

sensación de no poder entregarle la ayuda que necesita podría ser prudente derivar a otro/a
colega.

Es importante tener en cuenta que el cerebro responde a la sonrisa humana y al emoticono

prácticamente del mismo modo, según los últimos estudios.
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En resumen, se debe describir:

CORPORALIDAD EDAD CRONOLÓGICA Y BIOLÓGICA

SIGNOS DE ENFERMEDAD O AUTÓLISIS POSTURA

LIMPIEZA (¿AUTONEGLIGENCIA?) VESTIMENTA

COMUNICACIÓN NO VERBAL NIVEL DE ACTIVIDAD DURANTE ENTREVISTA

MOVIMIENTOS COMPORTAMIENTO GENERAL

INTERACCIÓN O RAPPORT CON CLÍNICO

2. CONCIENCIA

La conciencia es la función psíquica que posibilita el conocimiento y la percatación del

sí mismo y del ambiente. A través de esta se percibe como trabajan el resto de las
funciones psíquicas.

Entonces, existen ‘’dos conciencias’’, una que se encarga de saber de nosotros mismos y
otras que se encarga de analizar todo lo que ocurre alrededor.

El hecho de percibir como funcionan las demás funciones psíquicas permite notar si a uno se
le olvidan las cosas (memoria), las emociones (enojado, feliz, etc) o, incluso -aunque más
complejo-, al pensamiento (darse cuenta que hay pensamientos que aparecen sin
buscarlos).

Es difícil la determinación psicopatológica de la conciencia, ya que en su definición o en su

exploración es preciso manejar otras áreas del conocimiento psíquico como la atención y la
orientación.

Las funciones mentales que requieren la experiencia interna de la conciencia son:

PLANIFICAR ESTRATEGIAS EJECUTAR PLANES

DIRIGIR LA ATENCIÓN RECUPERAR RECUERDOS*

* Voluntariamente (ej. en una prueba)

Todas estas funciones ocurren en la corteza prefrontal, aunque también hay otras áreas
relacionadas como los campos oculares frontales (dirección de la atención espacial),
corteza lateral frontal (planificación y priorización) y corteza órbito-frontal (funciones
emocionales y motivacionales, pues está cercana al lóbulo temporal y sistema límbico).
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El principal sistema neuroanatómico relacionado

con la conciencia es la formación reticular, que
es un complejo de sustancia gris que se extiende
desde el tallo encefálico bajo, atraviesa el
mescencéfalo y tálamo y se difunde por la
corteza cerebral.

La formación reticular, por sí sola, no determina la

conciencia, pues esta viene determinada por
diversas estructuras (corteza, tálamo, etc) y
diversos factores (humorales, endocrinos,
sensoriales, etc).

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA
La conciencia puede presentar trastornos cuantitativos y cualitativos:

TRASTORNOS CUANTITATIVOS TRASTORNOS CUALITATIVOS

Se relaciona con la amplitud o campo,

donde destaca un estrechamiento o
Se relaciona con el nivel de conciencia
apertura de la conciencia.
(nitidez: claridad, obnubilación).
Hay una parte de la conciencia que
Hipervigilancia, vigilia, somnolencia,
permite que la persona funcione pero no se
obnubilación, estupor, coma.
da cuenta de muchas otras cosas que
ocurre alrededor (ej. en trastornos
Medible con escala de coma de Glasgow.
disociativos* hay estrechamiento de la
conciencia)
* Ej. desconexión gatillado por cuadro de angustia que hace que la persona haga acciones (ej. viajar a otra ciudad) sin
darse cuenta hasta que retoma la conciencia.

Existe un trastorno de la conciencia del yo (insight) que ocurre en personas con psicosis.

El estrechamiento del campo de conciencia es una disminución heterogénea en la

intensidad de la misma con aparición de unos territorios de conciencia más ‘’oscuros’’ que
otros. La conciencia no se halla obnubilada, pero la comprensión del mundo externo es
parcial y errónea. Se rompe la continuidad del flujo normal de ideas, pensamientos,
percepciones, etc, mientras que la conducta puede ser aparentemente normal.

Una buena analogía para entender el estrechamiento de conciencia es el mirar una ventana
y que no se pueda ver nada de lo que ocurre alrededor, a diferencia de lo que ocurriría
normalmente.
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Otras formas de trastornos cualitativos son el delirium, hipnosis, sonambulismo, concentración

activa, automatismos o estrechamiento catatímico (trastornos disociativos).

3. ORIENTACIÓN
La orientación debe evaluarse en tres planos: tiempo, espacio y persona:

DESORIENTACIÓN EN TIEMPO ¿En qué fecha estamos (incluyendo año y estación)?

DESORIENTACIÓN EN ESPACIO ¿Dónde estamos?

DESORIENTACIÓN EN PERSONA ¿Cuál es su nombre? + ¿A qué se dedica? ¿Qué hace?

En este punto también se mide indemnidad cognitiva y puede orientar a gravedad, pues una
persona desorientada en tiempo estará menos grave que una desorientada en espacio, y a
su vez esta estará menos grave que una desorientada en persona.

4. ATENCIÓN

La atención es un proceso que consiste en enfocar todos nuestros procesos psicológicos

en un estímulo con la necesidad de poderlo captar con todos nuestros sentidos.

Un ejemplo de atención es cuando una persona está estudiando. Cabe recalcar que esta
puede ser voluntaria o espontánea.

En este ítem se deben buscar alteraciones como:

DISTRACTIBILIDAD INATENCIÓN SELECTIVA

Atención se va muy frecuentemente a
Bloqueo de estímulos provocadores de
estímulos externos irrelevantes o poco
ansiedad (ej. olvidar realizar eventos que
importantes (ej. al leer algo poco atractivo
generan ansiedad)
en el celular con notificaciones de RRSS)

Para evaluar la atención se le puede solicitar al paciente contar hasta 10 y luego al revés,
también puede realizarse con los meses del año o los días de la semana.

La concentración es un modo de atención profundo sostenido en el tiempo. Esta se puede

evaluar solicitándole al paciente que realice operaciones matemáticas (ej. a 100 restar 7
sucesivamente).
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5. MEMORIA

La memoria es la capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente la

experiencia.

La memoria, por tanto, es un proceso psicofisiológico localizado en el sistema nervioso

central, que permite la capacidad de adquirir (consciente o inconscientemente), retener y
utilizar (con esfuerzo o automáticamente) una experiencia.

Una forma de memoria adquirida de forma inconsciente son las fobias o el estrés post-
traumático. También existen teorías que indicarían que una persona dormida puede adquirir
información de un discurso mientras duerme, aunque no hay suficiente evidencia que lo
respalde.

La alteración de la memoria puede estar alterada por una enfermedad de Alzheimer, por
fármacos (ej. benzodiacepinas, especialmente en personas predispuestas al deterioro
cognitivo) o secundaria a terapia electroconvulsiva (especialmente la reciente,
potencialmente reversible).

Las alteraciones de la memoria que pueden detectarse son:

AMNESIA Incapacidad de recordar experiencias pasadas.

AMNESIA Incapacidad de formar nuevas memorias por fallo en consolidación

ANTERÓGRADA y/o recolección.

Pérdida de memoria de hechos pasados ocurridos antes del

AMNESIA eventos (ej. intoxicación o TCE). Gradiente: aumenta en hechos
RETRÓGRADA próximos al evento, disminuye en distantes a él. En general menor
que amnesia post-traumática.

Pérdida de memoria desde el momento del accidente hasta que

AMNESIA POST-
pueda dar una clara recolección de eventos recientes (es decir,
TRAUMÁTICA
gradualmente va recordando). Tiende a no cambiar.

Incapacidad súbita de recordar datos personas importantes. Usual

AMNESIA en trastornos disociativo o conversivos (asociado a la ‘’belle
PSICOGÉNICA indifférence’’, hay síntomas pseudo-neurológicos como paresia
pero no se encuentra asustado o angustiado).

Comienzo súbito de desorientación con incapacidad de registrar

AMNESIA
nuevas memorias con amnesia retrógrada variable. Generalmente
TRANSITORIA GLOBAL
dura unas pocas horas y no se repite más.
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Grado de retención y recolección exagerado. Suelen haber otras

HIPERMNESIA
áreas menos desarrolladas (ej. socialización).
Recuerdo distorsionado que conlleva falsificación de la memoria
PARAMNESIA
(otro significado del recuerdo).
Lagunas de memoria inconscientemente llenada con falsas
CONFABULACIÓN
memorias.
FALSIFICACIÓN Falsos detalles añadidos a la recolección de una memoria por lo
RETROSPECTIVA demás real.
Sentir que la situación actual ha sido vista o experimentado
DÉJÀ VU
previamente. Asociado a trastornos de angustia.

DÉJÀ ENTENDU Ilusión de un reconocimiento auditivo.

DÉJÀ PENSÉ Ilusión de un reconocimiento de un nuevo pensamiento.

JAMAIS VU Ilusión de fallo de reconocimiento de una situación.

Para explorar la memoria se divide en memoria de fijación (corto plazo, se muestra un objeto
y debe recordarlos más tarde) y memoria de evocación (hechos de la vida, los más recientes
suelen olvidarse primero, de no ser así debe sospecharse una alteración orgánica más grave).

6. LENGUAJE
El lenguaje es la expresión del pensamiento. Existen alteraciones que pueden codificarse en
pensamiento o lenguaje. El pensamiento y el lenguaje están muy interrelacionados, al nivel
que a veces no es fácil ubicar dónde colocar la psicopatología referente a estos dos
aspectos.

Un ejemplo de esto son los neologismos (nombre inventado a algo), que puede ocurrir en
personas con daño cerebral orgánico o esquizofrenia. Estos se pueden codificar en lenguaje
o pensamiento, pues de ambos modos es correcto.

PROCESO DEL LENGUAJE

Es importante recordar que existe un área motora del lenguaje (área de Broca) y una
perceptiva del lenguaje (área de Wernicke, ubicada en el girus angular entre la zona parietal
y temporal, encargada de procesar e interpretar el lenguaje). El fascículo arcuato se encarga
de conectar estas dos áreas para permitir que lo procesado en el área de Wernicke pueda
ser expresado.
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El área motora suplementaria controla y programa la secuencia para la reproducción del

lenguaje.

Se debe considerar que no hay duplicación de las áreas del lenguaje en hemisferio no
dominante como ocurre en la mayoría de las funciones neuropsicológicas.

Se debe considerar que para hablar no solo dependerá de estas estructuras, si no también
de los pares craneales (hipogloso, facial y trigémino) para lograr articular la palabra, pues
estos envían señales a la musculatura de la faringe y laringe.

BASES NEUROANATÓMICAS

Se debe destacar la circunvolución de Heschls, el área auditiva primaria, el área de Wernicke,

fascículo arcuato, área de Broca, etc.

En el lóbulo temporal se reconoce el lenguaje y, ahí mismo pero más cercano al lóbulo frontal,
se le otorga un sentido semántico o de conocimiento.

EVALUACIÓN DEL LENGUAJE

El lenguaje presenta características físicas y semánticas. Las alteraciones de la forma del
pensamiento es recomendable describirlas al evaluar el pensamiento, pero también pueden
ser parte del lenguaje.

Las alteraciones en la velocidad y el ritmo se pueden asociar a alteraciones afectivas, como

ocurre en la bipolaridad.
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Las alteraciones estructurales como disartria o disfasia orienta a una patología neurológica
más que a una psiquiátrica.

Las latencias o silencios pueden orientar a que la persona está pensando más de la cuenta
lo que quiere decir o que está presentando mutismo selectivo.

Los retruécanos consisten en decir la oración en otro sentido y muchas veces no son
patológicos.

Las asociaciones en rima (clang associations) consiste en juntar palabras que tienen cierta
rima para formar una oración sin sentido, se evidencia en personas con esquizofrenia.

El bloqueo del pensamiento puede ocurrir incluso sin alteración del lenguaje en el área de
Wenicke o Broca, ocurriendo en patologías psiquiátricas.

CARACTERÍSTICAS ALTERACIONES DE FORMA

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS
SEMÁNTICAS DEL PENSAMIENTO*

Ansiedad vs tranquilidad
(ej. se corta la voz)

Coherencia
(buscar psicosis) Fuga de ideas
Tono y prosodia
(entonación)
Latencia y silencios Bloqueo del pensamiento
Velocidad y ritmo
Foco Descarrilamiento del
(flujo y latencia)
pensamiento
¿Palabras o sintaxis
Alteraciones estructurales
extrañas? Reiteraciones,
(disartria, disfasia)
(neologismos*, rimas, perseveración
retruécanos/puns, clang
associations)

¿Cambios según el tema?

* También pueden clasificarse en pensamiento.

La disprosodia consiste en la pérdida de la melodía normal, pero se debe considerar que esto
varía según el acento de la persona.

El tartamudeo se trata del flujo del habla interrumpido por pausas y la repetición de partes de
palabra.

La logorrea (volubilidad) es propia de los pacientes bipolares y se trata del habla fluida y
divagante, utilizando muchas palabras y rápidamente.
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El mutismo se trata de la pérdida completa del habla. Este puede ser selectivo o por causa
orgánica.

La pobreza del habla es propia de personas con esquizofrenia, existiendo una cantidad
restringida de lenguaje, haciendo que el paciente no encuentre las palabras adecuadas.
Muchas veces hace que la persona responda solo con monosílabos.

La presión del habla se relaciona con la cantidad y velocidad. Por ejemplo, una persona con
bipolaridad tienen ambas características aumentadas y son difíciles de interrumpir.

La verbigeración es una forma de esterotipia consistente en la repetición mórbida de

palabras y frases. Es decir, repiten permanentemente lo mismo sin ningún sentido ni
coherencia. Es frecuente en personas con psicosis.

7. EMOCIÓN, ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTO

Existen 4 emociones básicas: alegría, tristeza, miedo y rabia. Algunos autores plantean que
existen 6, pues incluyen, por ejemplo, la sorpresa.

Para diferenciar la emoción y el estado de ánimo (EDA) se puede considerar que la emoción
es el tiempo atmosférico y el EDA es el clima (se mantiene durante más tiempo, no cambia
en cortos periodos de tiempo, si no en varios días o meses).

Para diferenciar el afecto y el estado de ánimo se puede utilizar la metáfora del chorizo,
donde el EDA es el chorizo entero y el afecto una rodaja. Por ejemplo, si se le consulta a una
persona como se siente el último mes puede expresar que ha sentido tristeza, pero en el
momento de la consulta puede reírse y no sentirse con tanta pena en el momento.

Ver a una persona con un afecto eutímico no descarta una depresión o un estado de ánimo
bajo.

El afecto es un patrón de comportamiento observable consistente en la expreisón de un

sentimiento subjetivamente experimentado. Cambia diacrónicamente en respuesta a
los cambios emocionales.

Por ejemplo, una persona con depresión (no muy anhedónica) que le gusta el fútbol estará
contento cuando su equipo favorito gane.

El afecto es la manifestación observable de una emoción y es solo observable por otros.

Puede cambiar frecuente y rápidamente.

El EDA es más duradero, menos cambiante y menos suceptible a cambios inducidos por
estímulos internos o externos.
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Otra forma de diferenciar EDA y afecto es considerar el EDA como un lago (experiencia que
permea todos los aspectos del paciente), mientras que el afecto como las ondas producidas
por una piedra (efecto momentáneo).

El afecto lo podemos ‘’testear’’ mediante ‘’sondas’’ (ej. chiste, chascarro), mientras que el
EDA lo debemos inferir de lo que nos cuenta el paciente.

EVALUACIÓN AFECTA Y EDA

EVALUACIÓN DEL AFECTO EVALUACIÓN DEL EDA

Mejor evaluarlo longitudinalmente (¿Cómo

No siempre es concordante con el estado se ha sentido las últimas semanas o meses?
de ánimo (ej. una persona con depresión ¿Podría describirme su EDA?)
puede tener periodos cortos de tiempo con
apariencia feliz) Debe evaluarse la intensidad (¿Cómo se
encuentra del 1 al 10?). Útil para ver
Se debe hablar del afecto predominante y evolución.
de su estabilidad (durante una entrevista
corta, suele usarse afecto y EDA como Considerar que delirios y afectación de
sinónimos) funcionamiento son indicadores de
gravedad.

La evaluación del EDA es importante porque, por ejemplo, en depresión uno de los criterios
diagnósticos hace alusión un EDA bajo la mayor parte del día, todos los días, por al menos 15
días.

En general las personas describen mayor intensidad que la real, pues inicialmente no hay
conciencia de que el tratamiento está haciendo efecto. Por ende, cuando hay un cambio
en la puntuación implica que hay un cambio importante.

Lo más grave en una depresión es la aparición de síntomas psicóticos como delirios (idea
falsa, fija y que se resiste a argumentación lógica), que pueden incluso expresarlo como que
tendrán una muerte pronta debido a que su cuerpo ya murió.

Por ende, la EDA se evalúa subjetivamente con lo que la persona dice (sentimientos, palabras
del paciente) y objetivamente con lo que aprecia el profesional (hipotímico/depresivo,
eutímico, hipertímico/eufórico/maníaco/hipomaniáco u otros como disfórico, irritable o
fluctuante).

Un EDA depresivo es común en personas con depresión (hay un afecto hacia la tristeza),
mientras que uno hipotímico en personas esquizofrénicas (no hay afecto o es neutro).
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En este apartado, al igual que en apariencia y comportamiento, se pueden evaluar signos

psicológicos de ansiedad (onicofagia, temblor, movimiento hacia los lados, etc).

Es importante buscar, en personas muy afectadas en su afectividad, la ideación suicida (¿has

pensado en hacerte daño? ¿has pensado en quitarte la vida?) o la heteroagresividad
(especialmente si EDA disfórico o irritable). Esto es parte de la evaluación del riesgo.

Dentro de las alteraciones del EDA se encuentra:

DISFORIA EDA desagradable

EDA bajo + anhedonia (pérdida de capacidad de gozar de actividades

DEPRESIÓN
placenteras)
EDA alto o sentimiento exagerado de bienestar que es patológico. Se
ELACIÓN observa en manía (muchas veces son traídos por familiares, pues no
notan que están mal).
Sentimiento persona y subjetivo de estar contento y no concernido por
EUFORIA
nada. Se ve tras uso de opiáceos, cocaína, metilfenidato o tras TCE.

Propensión a estallar o estado de control bajo sobre los propios impulsos

IRRITABILIDAD
hacia otro (ej. ansiedad, personalidad limítrofe, síndrome premenstrual)
Pérdida de tono emocional o de la capacidad para sentir placer,
APATÍA
asociado a desapego o indiferencia.
Dificultad en la capacidad de ser consciente de las propias emociones o
ALEXITIMIA
en describirlas.

La psicopatología de la ansiedad se manifiesta como:

FOBIAS Sensación de angustia o miedo secundario a ver algo
ANS. DE LIBRE Sin desencadenante, poco intenso, constate. Sospechar ansiedad
FLOTACIÓN generalizada. Puede ser sin objeto.
Ansiedad aguda, episódica, intensa o con síntomas fisiológicos.
ATAQUES DE PÁNICO
Puede ser sin objeto.
MIEDO Ansiedad causada por peligro real reconocido conscientemente.
Aumenta de actividad motora asociado a sentimiento de tensión
AGITACIÓN interna, debe plantear un diagnóstico diferencial (bipolaridad,
psicosis aguda, etc)
TENSIÓN Aumento de actividad psicomotora desagradable.
Sensación de extrañeza frente a sí mismo (‘’me siento extraño yo
DESPERSONALIZACIÓN
mismo y dentro de mi mismo’’)
Sensación de extrañeza frente al entorno (‘’siento que todo lo que
DESREALIZACIÓN
me rodea es raro’’
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La despersonalización y desrealización son mecanismos de defensa cuando la ansiedad es

muy intensa, la persona siente que se volverá loca o incluso cometen suicidio. De aparecer
ambas es una forma de ansiedad que puede suponer especial gravedad.

8. PERCEPCIÓN
La percepción se puede clasificar en dos tipos: distorsión (un objeto se altera en sus
características) y decepción.

DISTORSIÓN DECEPCIÓN

Sin objeto real

Alucinaciones
Hiperestesia
(suele definir psicosis)
(sensopercepción aumentada)
Pseudoalucinación
Hipoestesia
(suele orientar a TLP, angustia intensa o
(sensopercepción disminuida)
depresión)
Cambios en la cualidad
Con objeto real:
(cloropsia, eritropsia, xantopsia, es decir, ver
todo verde, rojo o amarillo*)
Ilusión
(a partir de un objeto real se ve algo
Dismegalopsia
distinto)
(macropsia o micropsia, es decir, aumentar
o disminuir de tamaño un objeto)
Pareidolia
(ilusión sin componente afectivo, ej. ver una
nube con forma característica)
* Muchas veces no tiene implicancia clínica, pero la eritropsia debe hacer sospechar hemorragia ocular.

Un tipo característico de micropsia es el síndrome de Charles Bonnet, que ocurre en personas

que están perdiendo la visión.

También puede dividirse según la modalidad sensorial que esté alterada: visual, auditiva,
táctil/cenestésicas, olfativa o gustativa.

Las alucinaciones visuales y auditivas son las más frecuentes. En los cuadros funcionales o
generadores de psicosis las alucinaciones suelen ser auditivas. Sin embargo, si el cuadro está
dado por una alteración orgánica cerebral, las alucinaciones suelen ser visuales. Es
importante considerar que ninguna es exclusiva de cada cuadro.
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ALUCINACIONES

Percepción sin objeto que emerge en la mente sin estimulación externa de los sentidos.

Las alucinaciones deben cumplir tres características:

INTRUSIVAS, PERO NO
NO ES POSIBLE
SE PERCIBEN COMO REALES RECONOCIDAS COMO
MANIPULARLAS DE FORMA
Y EXTERNAS VENIDAS DE LA PROPIA
CONCIENTE
MENTE

Por ejemplo, debe diferenciarse de la imaginación, la cual puede manipularse de forma

conciente.

En ocasiones la persona refiere sentir voces fuera de su cabeza, que incluso pueden estar
manteniendo conversaciones.

ALUCINACIONES VISUALES
Las alucinaciones visuales deben orientar a un cuadro orgánico cerebral. Estas pueden
clasificarse en:

ELEMENTALES COMPLEJAS
Orienta a trastornos funcionales (incluyendo
esquizofrenia)

Se logra identificar completamente una

estructura (ej. cara bien definida). Tiene
significancia clínica.
Orienta a trastornos orgánicos o alcohol.
El síndrome de Charles Bonnet se
Por ejemplo, flashes de luz sin otras
caracteriza por alteraciones visuales vivas y
modalidades sensoriales (no
persistentes en personas ciegas o con
necesariamente tiene significancia clínica)
disminución de la visión. Muchas veces son
micropsisas.

Se debe diferenciar de las ilusiones (objeto

real se imagina como algo totalmente
diferente)
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Las alucinaciones no se limitan a aparecer ante los ojos del sujeto, sino que se ‘’integran’’ en
la realidad, adquiriendo perspectiva y suelen ser acordes a la cultura del sujeto.

Por ejemplo, una persona estrictamente

educada en el cristianismo que haya
interiorizado un sentimiento de vergüenza
hacia los actos carnales y haya desarrollado
una esquizofrenia, podrá tener alucinaciones
con demonios de la imaginería cristiana que
le incitan a ‘’pecar’’. En cambio, difícilmente
tendrá alucinaciones con Rakshasas.

ALUCINACIONES AUDITIVAS
La persona oye voces, de las cuales puede distinguir tono e incluso sexo y suelen referirse a
él en segunda persona (vas a morir) o en tercera persona (va a morir), como si esas voces
fuesen personas que lo están observando. Estas voces pueden incluso tener conversaciones
entre ellas.

Estas voces suelen dar órdenes (mata a tus compañeros/as), críticas (qué idiota eres) o
comentarios (quiere robarte). En general las voces suelen indicar cosas no sanas o
perjudiciales.

En general, las alucinaciones auditivas orientan a esquizofrenia. Sin embargo, personas con
depresión pueden escuchar eventualmente órdenes (de 1 sola voz) que le incitan a atentar
contra su vida o le dice críticas.

Dentro de las alucinaciones auditivas existen dos formas especiales de interes diagnóstico,
pues son sugerentes de esquizofrenia:

ECO DEL PENSAMIENTO RUNNING COMMENTARY

Voz (o voces) que hablan sobre las

La persona escucha su propio acciones del pacientes antes, durante o
pensamiento. después de la acción.

Puede ser Écho de la pensé (después de Pueden dar lugar a un delirio secundario,
pensarlo) o Gendakenlautwerden (mientras pues la persona intenta generar una
lo piensa). explicación que termina siendo delirante.

También puede clasificarse en la Un ejemplo de esto es que el paciente

psicopatología del pensamiento. sienta que alguien lo observa de manera
extraña o está siendo espiado.
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Las clasificaciones auditivas también pueden clasificarse en elementales o complejas:

ELEMENTALES COMPLEJAS

Orienta a trastornos funcionales (incluyendo

esquizofrenia)
Orienta a trastornos orgánicos o alcohol.
Se logra identificar completamente una
Por ejemplo, ruidos o chirriar.
estructura (ej. conversaciones). Tiene
significancia clínica.

Las voces pueden hablar en 2ª persona (voces que se dirigen directamente al paciente) o
en 3ª persona (2 o más voces que discuten o comentan sobre el paciente, es más sugerente
de esquizofrenia).

ALUCINACIONES RELACIONADAS CON EL DORMIR

Existen dos tipos de alucinaciones (visuales y/o auditivas)que no suelen tienen implicancia
clínica (normales):

HIPNAGÓGICAS Alucinación cuando se va a dormir

HIPNOPÓMPICAS Alucinaciones cuando se despierta

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ALUCINACIONES: ALUCINOSIS

Se debe recordar que el paciente suele intentar darle un significado a la alucinación o la
interioriza como parte de su mundo.

La alucinosis es una alucinación pero hay conciencia clara de que se está alucinando. Esto
ocurre, por ejemplo, en personas borrachas o con cuadros de abstinencias que pueden tener
alguna visión, pero que sabe que se trata de una alteración.

PSEUDOALUCINACIONES
Las pseudoalucinaciones es común en personas con trastorno de personalidad
emocionalmente inestables, con depresión, con trastornos de pánico o con trastornos de
angustia. Las características de estas pseudoalucinaciones permiten des-orientar a la psicosis.
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Las características de las pseudoalucinaciones, entonces son:

SUELEN CARECER DE HAY CONCIENCIA (INSIGHT),

NO SE PERCIBEN COMO
REALISMO E INTENSIDAD DE AL MENOS ALGO, DE LAS
PLENAMENTE REALES Y/O
LAS ALUCINACIONES MISMAS, PERO NO PUEDE
EXTERNAS (DENTRO DE LA
VERDADERAS (LE FALTAN RECHAZAR EL FENÓMENO
CABEZA)
SUSTANCIALIDADI) COMPLETAMENTE

Las pseudoalucinaciones no tienen la misma gravedad que las alucinaciones. No configuran

psicosis (que son alteraciones de la sensopercepción, contenido del pensamiento y trastornos
de conducta).

ILUSIONES

Percepción erróneas (falsas) ante estímulos reales.

Un ejemplo de ilusión es un espejismo, que se

observa cuando el agua se evapora sobre el
terreno.

Las ilusiones pueden ser normales e

influenciables por las emociones.

No obstante, también pueden ser

consecuencia del cansancio, ansiedad,
consumo de drogas, baja estimulación
sensorial (poca luz) y delirium (síndrome
confusional agudo).

¿CÓMO LO AVERIGUO?
Es importante considerar que preguntarle a una persona si ha tenido alucinaciones no es útil,
pues la persona con psicosis lo negará, pues para ella es normal.

Por ende, es importante la evidencia indirecta (personas que evidencia que el paciente
aparece asustado, habla con alguien inexistente, se ríe inapropiadamente, hace callar
mientras se sacude el oído, etc). Sin embargo, esto tampoco se detecta el 100% de las veces,
por lo que se pueden realizar ciertas preguntas dirigidas.
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Algunos ejemplos de preguntas dirigidas son:

¿HA HABIDO ALGO RARO QUE LE HAYA

¿HA HABIDO ALGO ÚLTIMAMENTE QUE LE
OCURRIDO ÚLTIMAMENTE QUE OTROS
PREOCUPE? ¿QUÉ HA HABIDO EN SU MENTE?
TUVIERAN DIFICULTAD EN CREERLO?

¿HA OÍDO VOCES QUE OTROS NO PUDIERAN ¿LE HA PASADO QUE HA VISTO ALGO
OÍR? EXTRAÑO QUE OTROS NO PUDIERAN VER?

9. PENSAMIENTO
El pensamiento son las ideas que se tienen (contenido) con una estructura determinada
(curso).

CURSO + CONTENIDO = PENSAMIENTO

Por ejemplo, una persona que dice ‘’yo soy Napoleón’’ el contenido será ese, pero la forma
de pensar eso puede ser variadas.

Es importante considerar en la psicopatología del contenido del pensamiento dos tipos:

DELIRIOS NO DELRIOS

Ideas sobrevaloradas
Se debe diferenciar del delirium (síndrome
(ej. personas narcisistas tienen ideas
orgánico, también llamado SCA) del delirio
sobrevaloradas de si mismas pero no
(alteración del contenido del pensamiento
delirantes).
donde hay una idea falsa, fija que se resiste
a argumentación lógica).
Obsersiones y compulsiones
Se debe diferenciar el contenido de esa
Fobias
idea falsa. A partir de ahí, se puede
clasificar en tipos según temas (ej. místico-
Hipocondriasis y dismorfofobia
religiosos, daño y perjuicio, de referencia,
celopáticos, amorosos, etc).
Ideación suicida

El delirio se define como una creencia falsa (inusual, imposible o no factible) e irreductible y
fija (se resiste a argumentación lógica). No se explica por el contexto o bagaje cultural,
subcultural, religioso, social o educativo del paciente.
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Cuando una creencia falsa supone un juicio de valor se toma como delirio sólo cuando dicho
juicio es tan extremo que desafía la credibilidad (DSM-IV-TR).

Un ejemplo de esto último es una persona que cree que todas las demás personas son malas,
pues en estricto rigor no todas las personas son malas. Sin embargo, en su sistema de
creencias esto es así, por lo que deja de ser delirante, excepto si llegara a un extremo que
desafiara la realidad (ej. todas las personas me quieren matar).

TEMAS (CONTENIDO) DE DELIRIOS

Algunos temas de los delirios son:

PERSECUCIÓN REFERENCIA CELOS (SD. DE OTELO)

CONTROL/PASIVIDAD
AMOROSOS (SD. DE
(INCLUYE TRASTORNO DE NIHILISTAS (SD. DE COTARD):
CLERAMBAULT) Y
CONTROL DEL WORTHLESSNESS
EROTOMANIACOS
PENSAMIENTO)

GRANDIOSIDAD
POBREZA O RUINA CULPA
(MEGALOMANÍA)

SOMÁTICOS -
INFESTACIÓN (SD. DE EKBOM) DE IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA
HIPOCONDRIÁCOS

El delirio de persecución (o querulantes) es propia de las personas esquizofrénicas de tipo

paranoide. Son los más frecuentes de todos. El tema central es que el paciente (o algún
cercano) está siendo atacado, hostigado, engañado, perseguido, amenazado o
conspirado.

El delirio de referencia hace alusión a aquella creencia de que todo lo que ocurre en el
mundo tiene que ver con la persona.

Los delirios de celos son característicos del trastorno delirante crónico y de las personas
celópatas.

El delirio de control o pasividad ocurre cuando la persona cree que la controlan con la mente
o le están poniendo ideas en la cabeza. Los trastornos de control del pensamiento son propios
de personas esquizofrénicas y consisten en la creencia de que se inducen ideas.
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Los delirios amorosos pueden causar situaciones complejas, pues la persona afectada cree
que otra persona está enamorada de ella, generando conductas que pueden ser
incómodas (en cuanto a relaciones sociales y problemas interpersonales).

Dentro de los delirios nihilistas destaca el síndrome de Cotard, donde el paciente cree que
está muerto pues una parte de su organismo se murió y solo está a la espera de que el resto
de su cuerpo muera.

Los delirios de pobreza son propios de las personas deprimidas.

Los delirios de grandiosidad suelen aparecer en la fase maniaca o hipomaniaca de los

trastornos bipolares. El tema central de este delirio es la inflación desmesurada de la valía,
poder, conocimiento, identidad o relación con alguna deidad o persona famosa.

Los delirios de culpa (o autoaculsación) tienen como tema central algo referente a la culpa
pasada, sentida y vivida de manera delirante. Muchas veces la persona siente que con sus
conductas ha generado daño a todas las personas o que su familia es infeliz gracias a si
mismo/a.

Los delirios somáticos tienen como tema central la apariencia o funcionamiento del propio
cuerpo. Se debe plantear como diagnóstico diferencial el delirio nihilista.

Los delirios de identificación errónea son aquellos donde el paciente cree ser otra persona.

Los delirios más frecuentes son el de persecución (paranoia), grandiosidad (bipolaridad),

culpa (depresión) y somáticos-hipocondriacos (depresión o trastornos de ansiedad).

TRASTORNOS DEL CONTROL DEL PENSAMIENTO (TCP)

Los trastornos de control del pensamiento (TCP), delirios de posesión del pensamiento o
alienación del pensamiento es característico de esquizofrenia y puede ser de tres tipos
(alteraciones de la forma del pensamiento):

INSERCIÓN O IMPOSICIÓN IRRADIACIÓN DEL

ROBO DEL PENSAMIENTO
DEL PENSAMIENTO PENSAMIENTO

Paciente siente que su

Paciente cree que le
Paciente cree que le pensamiento tiene
insertan ideas en la
sacan ideas de la cabeza sonoridad o salen de su
cabeza
cabeza
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DELIRIOS CON NOMBRES PROPIOS

Existen diversos tipos de delirios con nombres propios, como se puede observa en la tabla de
la página siguiente.

NOMBRE (SD.) TIPO CARACTERÍSTICAS

Cree que su pareja le es infiel.

OTELO Celos
Se asocia a problemas con OH y a riesgo de
violencia.

Cree que otra persona está enamorada de él/ella y

que se comunica de maneras oblicuas.

Amoroso, Paciente bombardea con cartas, mensajes, regalos

CLÉRAMBAULT
ertomanía a dicha persona..

Puede llevar a stalking o violencia si no es

correspondido.

Paciente cree que está muerte, que no existe o que

sus órganos internos han desaparecido,
desintegrado, podrido o similar.
COTARD Nihilista
Cree que sus funciones, posesiones, e incluso el
mundo, ha sido destruido o desaparecido.

Debe diferenciarse del delirio somático.

Paciente cree que hay insectos o animales que le

EKBORN Infestación infestan su piel o cuerpo, suelen tener carácter de
parásitos.

Paciente cree (de forma delirante) que está

cursando un embarazo cuando no lo está.
COUVADE Embarazo
Suele darse en el marido de una mujer
embarazada.
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CURSO DEL PENSAMIENTO

El curso del pensamiento se divide en velocidad (qué tan rápido piensa) y forma (cómo
piensa). La velocidad del pensamiento se relaciona con la presión del lenguaje. La forma en
cómo se piensa puede evidenciarse en personas que para explicar una idea dan muchos
detalles, mientras que otros son más directos.

Cuando el pensamiento está muy rápido recibe el nombre de taquipsiquia, mientras que si
está disminuido se denomina bradipsiquia.

Entonces, la forma del pensamiento es como el contenido del pensamiento se organiza para
formar pensamientos y frases coherentes. Se habla de forma anormal del pensamiento
cuando no sigue reglas semánticas o sintácticas convencionales del lenguaje. Suelen sugerir
esquizofrenia, pero también podría tratarse de algunos trastornos orgánicos.

PSICOPATOLOGÍA DE LA FLUIDEZ DEL PENSAMIENTO

La estructuración de una idea tiene un sentido, una línea temporal. Esto es la fluidez del
pensamiento. Existen varios grados de pérdida de la coherencia y dirección del habla, con
aumento creciente de la dificultad en poder entender lo que dice el paciente.

La circunstancialidad consiste en un relato excesivamente detallado, recargado de detalles

inútiles, donde al final se dice lo que se inquiere, pero cuesta llegar al paciente. Esto suele
estar causado por un rasgo normal de la personalidad, trastornos de personalidad,
obsesiones, estado de ánimo alterado (ej. en bipolaridad), confusión, intoxicación (ej. OH),
etc.

La pérdida de asociaciones consiste en una pérdida de conexión entre las ideas, y

usualmente entre grupos o bloques de ideas. Los pensamientos se pueden volver
inentendibles, pues la persona no asocian una idea con otra (se vuelven oblicuos, espesos e
irrelevantes en relación a la pregunta o estímulo).

En el trastorno formal del pensamiento (TFP) se puede entender lo que dice el paciente, su
significado no se comprende, pues el pensamiento es incoherente o disgregado. En el fondo,
una idea pequeña conecta con otra pero no hay significado coherente.

Un ejemplo del TFP pudiera ser ‘’Marcharé tan pronto como jamón de las porquerías que
salen por la escalera, pera. Rincón nunca fue. Los vestidos que llevo por la luna remenderá
de la pin de la pon que no me pongo más’’.

La ensalada de palabras o esquizofasia es un grado extremo de TFP donde lo que dice del
todo incomprensible. En el fondo, son palabras sueltas sin significado coherente. Las causas
puede ser una esquizofrenia, hipomanía o manía, demencia avanzada, etc.
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La tangencialidad se ve mucho en pacientes esquizofrénicos donde conecta una idea con

otras (ej. empieza a hablar de pensamiento, luego clima, luego otro y otro) pero nunca se
llega a la idea central.

PSICOPATOLOGÍA DEL FLUJO DEL PENSAMIENTO

Pueden existir cambios en la velocidad como la presión del pensamiento o pobreza del
pensamiento.

La presión del pensamiento es un discurso muy saturado de ideas, donde unas ideas pisan a
otras y generan otras. Suele acompañarse de presión del habla. Muchas veces es tan rápido
que ocurre la fuga de ideas, pues el pensamiento va más rápido que el lenguaje.
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Por el contrario, la pobreza del pensamiento es un discurso empobrecido en ideas. No es

simplemente que hable poco, pues una persona que habla poco podría estar pensando muy
rápido.

Otras alteraciones son las interrupciones del flujo donde destaca el bloqueo y la
perseveración.

El bloqueo es la sensación de detención súbita del pensamiento, usualmente asociado a

robo del pensamiento (agente externo). Es decir, la persona puede estar pensando algo y se
queda en blanco. Se debe realizar el diagnóstico diferencial con fatiga y distracción.

La perseveración ocurre cuando el flujo se atasca y no se mueve de un tema diferente, el

paciente retiene una constelación de ideas que ya han cesado de ser apropiadas. No
siempre implica que repita todo el tiempo lo mismo, si no que también puede hablar del
mismo tema y se expone como monotemático. La principal causa son los trastornos
orgánicos, pero también la esquizofrénica.

Un ejemplo de la perseveración podría ser:

‘’P: ¿Cómo se llama? P: ¿Dónde vive? P: ¿A qué se dedica?
R: Fernando Muñoz R: Fernando Muñoz R: Fernando Muñoz.’’

Otras alteraciones destacadas son las desviaciones del flujo del pensamiento, donde
destacan la fuga de ideas, tangencialidad y descarrilamiento:

Flujo de pensamiento acelerado con cambios abruptos de tópico a

tópico, sin dirección central. El paciente se desvía mucho del objetivo
y acaba en asuntos muy diferentes al fin del pensamiento, no se
mantiene mucho tiempo y se acaba perdiendo. Hay conexión entre
FUGA DE IDEAS los temas variables (sucesión lógica inteligible), pero giros muy
pronunciados, pasándose por estaciones intermedias inesperadas o,
en casos más graves, con asociaciones oscuras. Hay conexiones
entre pensamientos espurias. La manía suele asociarse con la presión
del habla.
No se obtiene respuesta a lo que se preguntó, pero la secuencia del
paciente es lógica y a menudo se aproxima algo a lo preguntado. Se
TANGENCIALIDAD debe diferenciar del descarrilamiento pues acá no hay interrupción
de la lógica, y de la fuga de ideas pues acá permanece el tema
general.
Similar al bloqueo, pero el paciente no se percata y continua con un
tema diferente. El pensamiento se descarrila en otro subsidiario. El
destino final es otro muy distinto de la ruta original (hay solución de
DESCARILLAMIENTO
continuidad en el significado, pérdida de la lógica) y es muy difícil de
seguir, pero la gramática y sintaxis están conservadas. Se observa en
esquizofrenia.
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Un ejemplo de esquema de fuga de ideas es (naranja es forma normal del pensamiento, azul
es fuga de ideas):

PALABRAS ‘’EXTRAÑAS’’
Los neologismos son palabras inventadas (o usadas de manera idiosincrática e inusual) por
el paciente que a menudo describen experiencias mórbidas. Siempre hay que preguntar el
significado y no deben confundirse con pronunciaciones incorrectas.

Por ejemplo: ‘’El tubitram es el principio por el cual la luz de Moisés se mete por debajo de las
piernas y da fuerza atómica a la caña de las arañas’’

EVALUACIÓN DE PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO, VALORACIÓN, DESPISTAJE

Se recomienda bajar un poco la tensión del paciente para disminuir su angustia. Muchas
veces en delirios paranoides al angustiarse tienden a cerrarse.

¨ Me gustaría preguntarle algunas cosas, quizás alguna le parezca algo extrañas, pero lo
hago con todos mis pacientes, así que no se preocupe.
¨ A veces la gente se estresa o se preocupa por algo raro o inusual que ha pasado
recientemente… ¿Es su caso?
¨ ¿Hay algo que le haya asustado o disgustado recientemente?
¨ ¿Ha ocurrido algo recientemente que encuentre dificil de explicar?
¨ ¿Qué tal se lleva con otros últimamente?
¨ ¿Ha sido molestado o confrontado por personas a quién no conoce?
¨ ¿Cree que hay alguien que le quiere hacer daño o que lo persigue?
¨ ¿Por qué está usted aquí?
 ADICCIONES
Alcohol
El consumo de sustancias puede producir adicciones. Estas pueden generar una depresión
(opioides, barbitúricos, benzodiacepinas, alcohol, antihistamínicos) o hiperactivación del
SNC (cocaína, anfetaminas, pasta base, etc).

Existen diversos tratamientos para las intoxicaciones por depresores, por ejemplo, naloxona
cuando es por opioides, flumazenilo cuando es por benzodiacepinas (dura por 30 – 60
minutos) o tratamiento sintomático cuando es por barbitúricos, alcohol o antihistamínicos.

Las sustancias hiperactivadoras del SNC pueden generar un factor hiperactivador en dos
fases: durante la intoxicación y durante la abstinencia.

Cabe señalar que el alcohol tiene una fase dual, es decir, en un comienzo es depresor del
sistema nervioso central, pero cuando se suspende abruptamente después de una ingesta
por mucho tiempo genera un cuadro de abstinencia cuyo efecto es hiperactivador del SNC.

La drogodependencia es el estado psíquico y físico resultante de la interacción de una

droga con el organismo, caracterizado por una conducta que incluye la tendencia a
consumir la sustancia para experimentar sus efectos o para evitar las sensaciones
desagradables que produce su falta.

La droga es toda sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC, que puede llegar
a producir alteraciones de la conducta, incluyendo drogas de abuso, medicamentos o
sustancias químicas. Se debe diferenciar el consumo intencional (sustancias de abuso) y
la exposición accidental (toxinas)

Por ende, no es lo mismo una persona que se intoxica accidentalmente en el trabajo por
pesticidas y una persona que lo hace intencionalmente con la finalidad de acabar con su
vida.

La dependencia es, según el DSM-V, un patrón desadaptativo prolongado (≥12 meses)

de consumo de una sustancia que produce las siguientes consecuencias: 1) Tolerancia,
que es la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el efecto deseado o la
disminución del efecto cuando se mantiene la misma dosis; y 2) Abstinencia, que es la
aparición de síntomas físicos o psíquicos al dejar de consumir la sustancia que produce
la vuelta a su consumo para conseguir alivio.
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La dependencia ayuda a definir lo que se conoce como alcoholismo, en el cual hay distintos
problemas como la intoxicación/uso abusivo/uso perjudicial/ consumo de riesgo.

El abuso es, para el DMS-V, el consumo prolongado (≥12 meses) de una sustancia que,
a pesar de que impone el abandono de obligaciones laborales, académicas o
domésticas, plantea problemas legales, supone un deterioro de las relaciones
interpersonales o sociales o se hace en momentos en los que implica un peligro físico.
La CIE-10 lo denomina ‘’consumo perjudicial’’

Por ende, en el abuso se afectan más esferas: biológica, psicológica y social.

TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL

El consumo de alcohol está inmerso en nuestra cultura de manera natural y está muy
normalizado, de hecho es una droga lícita para personas mayores de edad. Es parte de
celebraciones paganas y religiosas, de los hitos y ritos de nuestro mundo, esto se puede
evidenciar incluso en chamanes de culturas nativas.

ESPECTROS DEL CONSUMO DE ALCOHOL

Al igual que en otras muchas patologías, el alcohol también tiene un espectro para agrupar
y clasificar todas las entidades que están relacionadas.

El espectro del consumo de alcohol se divide en consumo de bajo riesgo, consumo de riesgo
y consumo perjudicial. Existen tests de screening para poder evaluar este riesgo que pueden
ser aplicables en APS.

El Trago o Unidad de Bebida Estándar (UBE) es la cantidad de alcohol límite para evitar los
eventos fisiológicos que lleven a un deterioro del sistema nervioso por intoxicación y la
pérdida de facultades (ej. déficits funcionales).

TIPO DE OH PRESENTACIÓN UBE

Cerveza (5º aprox) Lata o botella de 350 ml 1

Vino (12º aprox) Copa de 140 ml 1

Destilado (40º aprox) Combinado (80 ml de destilado + bebida) 2

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CONSUMO DE BAJO RIESGO

Actualmente no existe evidencia que permita recomendar ‘’una copita de vino’’ como
protector cardiovascular, a pesar de la creencia popular de que es rico en antioxidantes. El
alcohol NO es beneficioso para la salud, por lo que en ningún caso es recomendable.

La idea de que el alcohol es beneficioso para la salud es una generalización promovida por
la industria del alcohol, instalando la noción errónea de un equilibrio entre los riesgos y
beneficios para la salud.

La Revista Española de Cardiología explica en su trabajo ‘’Vino y corazón’’ que no está

demostrado el beneficio del consumo de alcohol, ni siquiera en cantidades moderadas,
sobre la población general, varones con menos de 40 años de edad y mujeres por debajo
de los 50, ya que aumenta la mortalidad por otras causas, fundamentalmente por
accidentes, cirrosis hepática y algunos tipos de cáncer, sobrepasando los beneficios sobre la
enfermedad coronaria, por lo que no se puede recomendar el consumo de alcohol como
medida preventiva general.

Muchas personas recomiendan el alcohol con el fin de

disminuir la ansiedad por su efecto ansiolítico en las
primeras fases. Sin embargo, esto tampoco supera los
riesgos que conlleva el consumo.

Ahora, en caso de que una persona desee beber

alcohol, los límites de consumo de ‘’bajo riesgo’’
recomendados por la OMS y recogidos por la guía
‘’Intervenciones breves para reducir el consumo de
alcohol de riesgo’’ del MINSAL consisten en recomendar:

No beber más de dos tragos en el mismo

día y dejar al menos dos días a la semana
sin beber alcohol.

CONSUMO DE RIESGO
El consumo de riesgo aún no cumple con los criterios para un trastorno en cuanto a la
dependencia o abuso (incluyendo daños socioambientales). Por ende, se caracteriza por un
consumo intenso de alcohol que alcanza la embriaguez, que usualmente ocurre los fin de
semanas, y se asocia a un mayor riesgo (ej. accidentes de tránsito).
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Se debe considerar que el consumo de alcohol se ha relacionado con 6 tipos de cánceres:

CÁNCER DE MAMA CÁNCER DE INTESTINO

CÁNCER DE HÍGADO CÁNCER DE BOCA Y GARGANTA

CÁNCER ESOFÁGICO CÁNCER DE ESTÓMAGO

También es importante tener en cuenta algunos datos

epidemiológicos respecto al alcohol en Chile:

¨ 1 de cada 10 muertes en Chile es atribuible al alcohol

(aproximadamente 2.831 personas mueren en edad
productiva al año).

¨ 8.788 personas quedan discapacitadas por el consumo

de alcohol cada año.

¨ El consumo de alcohol en Chile se caracteriza por

consumo excesivo episódico (binge drinking) que
sobrepasa los límites del consumo de bajo riesgo.

¨ Los tragos tienen una gran cantidad de alcohol (15

gramos en comparación a los 10 estandarizados por la
OMS). Además, los chilenos consumen 55 gramos de
alcohol por ocasión, superando los 20 gramos que se
consideran riesgoso.

¨ El consumo se concentra en 1 día a la semana,

especialmente durante el fin de semana.

¨ La cantidad consumida es alta en hombres (7 – 8 tragos

por ocasión) y en mujeres (3 – 5 tragos por ocasión).

¨ El inicio del consumo de alcohol en Chile es a los 13.8

años, lo que es muy precoz.

METABOLISMO DEL ALCOHOL

Es importante conocer los pasos del metabolismo del alcohol, pues algunos fármacos actúan
en estos para generar una terapia aversiva (es decir, hace que la persona se aleje), pues
aumenta los efectos desagradables del acetaldehído (inhibiendo su metabolización) en
presencia de alcohol.
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En el citosol, el etanol se metaboliza hacia acetaldehído por influencia de la enzima alcohol

deshidrogenasa, la cual requiere de NAD+. El acetaldehído es responsable de ‘’la resaca’’ o
‘’la caña’’.

La aldehído deshidrogenasa (ADLH) se encarga de transformar el acetaldehído en ácido

acético a nivel de la mitocondria.

FOMEPIZOL

DISULFIRAN

El fomepizol es un medicamento que inhibe la alcohol deshidrogenasa, evitando la

formación de acetaldehído. Este es útil en las intoxicaciones por otros tipos de alcoholes, tales
como el metanol (que lleva a alteraciones visuales) o el etilenglicol (que lleva a cálculos por
el aumento de oxalato). Por ende, al dar fomepizol el etanol, que tiene mayor afinidad,
desplazará los otros alcoholes y evitará la metabolización de estos.

El disulfiran es un medicamento utilizado en salud mental pues se usa para la cesación de

consumo mediante condicionamiento al generar síntomas desagradables al consumirlo. Este
se encarga de inhibir la aldehído deshidrogenasa, por lo que se acumulará el acetaldehído
y se generarán los efectos molestos, incluso con solo oler el alcohol (en tragos, colonias,
alimentos, etc).
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FARMACODINAMIA
El etanol actúa como un depresor inespecífico del SNC, de manera que el consumo agudo
produce una depresión funcional, inicialmente, de las funciones corticales cerebrales y
cerebelosas (con desinhibición conductual, excitación, aumento de la sociabilidad y
euforia). En dosis más altas, induce sueño e incluso deprime el centro respiratorio y vasomotor,
produciendo hipotermia y coma. Sin embargo, normalmente no llega al coma debido a que
antes suelen quedarse dormidos/as.

DETECCIÓN PRECOZ
La Escala Breve para detección del Bebedor Anormal (EBBA) es un instrumento para hacer
screening y detectar el consumo perjudicial o de riesgo. Ha sido construida y validad en la
población masculina chilena, mostrando alta sensibilidad y especificidad como instrumento
de tamizaje. Muchas veces esta encuesta sirve para que la persona haga cierto insight para
notar que efectivamente tiene problemas con la bebida.

PREGUNTA SI NO

¿Ha habido problemas entre usted y su pareja a causa del trago?

¿Ha perdido amigos/as o parejas por el trago?

¿Ha tenido ganas de disminuir lo que toma?

¿Le ocurre en ocasiones que sin darse cuenta termina tomando más de
lo que piensa?

¿Ha tenido que tomar alcohol por las mañanas?

¿Le ha ocurrido que al despertar, después de haber bebido la noche

anterior, no se acuerda de parte de lo que pasó?

¿Le molesta que lo critiquen por la forma que toma?

≥2 SÍ = Riesgo de Bebedor Problema

Existe otra escala un poco más elaborada denominada Test AUDIT que está disponible en
APS. Consta de 10 preguntas y permite clasificar al paciente en los tres niveles de riesgo (bajo
riesgo, riesgo y perjudicial). Está validada en Chile.

<8 puntos: consumo de bajo riesgo.

8 – 15 puntos: consumo de riesgo.
≥16 puntos: consumo perjudicial o dependencia.
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INTERVENCIONES BREVES
En Atención Primaria suelen haber PAB (Programa Ambulatorio Básico) que busca disminuir o
cesar el consumo de alcohol y otras drogas. Una de las estrategias terapéuticas utilizadas se
evidencia en el acrónimo FRAMES:

F Feedback (retroalimentación) sobre el nivel de consumo

R Responsabilidad del cambio (está en el paciente)

A Aconsejar la disminución del consumo

M Menú de opciones para lograr el cambio

E Empatía

S Self-efficacy (promover la autoeficacia

En el feedback se le plantea al paciente en qué tipo de consumo está y se le informa sobre

los riesgos asociados a su consumo.

Luego se le explica a los pacientes que para la recuperación se requieren dos cosas:
voluntariedad y motivación, pues la dependencia no se curará inmediatamente. Es
fundamental saber que si la persona no desea salir del problema de adicción no logrará
hacerlo, por ende, el cambio inicia en el paciente.

Para disminuir el consumo se pueden usar estrategias para ir disminuyendo o cesar

abruptamente el consumo, manejando los síntomas de abstinencias que puedan aparecer.

El proceso es del paciente con ayuda del equipo, pero la responsabilidad está en él.

EVALUACIÓN CLÍNICA
Es fundamental hacer una correcta historia clínica averiguando sobre el patrón de consumo
y otros parámetros planteados por la Sociedad Américana de Medicina de las Adicciones
(ASAM):

¨ Intoxicación aguda y/o potencial abstinencia.

¨ Problemas y complicaciones biomédicas.
¨ Condiciones y complicaciones emocionales, cognitivas y conductuales. El alcohol puede
producir daño cerebral por dilatación de ventrículos cerebrales.
¨ Riesgo para el cambio y motivación.
¨ Medio ambiente de recuperación, red de apoyo, proceso de salida del
hospital/rehabilitación, trabajo, etc.
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El DSM-V muestra los criterios diagnóstico del Trastorno de Uso de Alcohol (AUD por sus siglas
en inglés, Alcohol Use Disorder):

Patrón problemático de consumo de alcohol que deriva en discapacidad y distress

clínicamente evidente que se manifiesta con 2 o más de los siguientes en un periodo de
12 meses:

¨ Ingesta de mayores cantidades o por mayor cantidad de tiempo de lo que se quería

inicialmente.

¨ Esfuerzos no exitosos de disminuir el consumo de alcohol.

¨ Grandes cantidades de tiempo desperdiciada en obtener alcohol, consumirlo y

recuperarse de sus efectos.

¨ Deseos intensos de consumir alcohol (craving).

¨ El consumo recurrente impide cumplir con obligaciones laborales, estudiantiles o en el

hogar.

¨ Consumo persistente a pesar de los problemas sociales o interpersonales causados por

el hábito.

¨ Actividades sociales, recreacionales o ocupacionales son abandonadas por el

consumo de alcohol.

¨ Consumo recurrente de alcohol bajo circunstancias donde hay riesgo de lesiones

físicas.

¨ Consumo persistente de alcohol a pesar de tener problema físico o psicológico que se

exacerbe o haya sido causado por el mismo.

¨ Tolerancia (disminución del efecto de una misma cantidad de alcohol o necesidad de

cantidades mayores para generar un mismo efecto)

¨ Síntomas de abstinencia.

La severidad del trastorno se puede evaluar según la cantidad de síntomas presentes al

momento del diagnóstico:

¨ Leve: 2 – 3 síntomas
¨ Moderado: 4 – 5 síntomas
¨ Severo: ≥6 síntomas

Se debe considerar que los síntomas de deprivación durante la abstinencia y el craving no

es lo mismo, pero son conceptos que en la práctica clínica suele utilizarse erradamente.
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TRASTORNOS ASOCIADOS AL CONSUMO AGUDO

Lo más frecuente es la intoxicación aguda típica que consiste en emborracharse y es la más
frecuente. Existe una variante que se denomina intoxicación idiosincrática o borrachera
patológica que ocurre en personas que con pocas dosis de alcohol se embriagan, muchas
veces se asocia a amnesia lacunar, concepto que hace referencia a los black-outs o ‘’borrar
cassete’’.

La intoxicación va asociada a los síntomas según los niveles de alcoholemia:

ALCOHOLEMIA (g/L) CARACTERÍSTICAS

Desinhibición conductual, disminución de la atención y del tiempo

0.3 – 0.4 de reacción, pérdida de precisión.

Nivel legal según la Ley de Seguridad Vial. Se considera también

0.5 0.25 mg/L de aire espirado, pero en conductores noveles y
transportistas disminuye a 0.15 mg/l (o 0.3 g/L de alcoholemia)
Incoordinación, trastornos en la marcha, disartria, nistagmo,
>0.5 hipoestesia, clínica vegetativa (hipotensión, náuseas, vómitos,
diaforesis)

>3.0 – 4.0 Depresión respiratoria, incontinencia de esfínteres, coma.

Los criterios diagnósticos del DSM-5 para los trastornos inducidos por alcohol, específicamente
para la intoxicación por alcohol, son::

a) Ingesta reciente de alcohol

b) Cambios comportamentales o psicológicos problemáticos y clínicamente significativos

(comportamiento sexual inapropiado o agresivo, labilidad del humor, juicio deteriorado,
entre otros) que aparecen durante, o poco después, de la ingesta de alcohol.

c) Uno o más de los siguientes síntomas aparecen durante o poco tiempo después de la
ingesta de alcohol: habla farfullante, descoordinación, marcha inestable, nistagmo,
deterioro de la atención o memoria, estupor o coma.

d) Los signos o síntomas no son atribuibles a otro problema médico y no se explica mejor
por otro trastorno mental, incluida la intoxicación por otra sustancia.
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TRASTORNOS ASOCIADOS AL CONSUMO CRÓNICO

Usualmente los pacientes que llegan a urgencia tienen antecedentes de consumo de
alcohol, es decir, tienen problemas crónicos pero reagudizados por una intoxicación.

Es importante saber que este tipo de pacientes puede presentar distintas alteraciones, donde
destacan en las neurológicas la encefalopatía de Wernicke.

La encefalopatía de Wernicke aparece en personas alcohólicas y malnutridas (por

hiperémesis, cáncer, inanición) debido a un déficit de tiamina o vitamina B1, el cual causa
un deterioro del metabolismo cerebral de glucosa y se ha postulado como mecanismo
patogénico la neurotoxicidad mediada por glutamato, pues este aminoácido excitador que
activa funciones neuroquímicas es tóxico cuando se desbalancea. La encefalopatía de
Wenicke tiene una triada clásica que aparecen y desaparecen en el siguiente orden:

OFTALMOPARESIA ATAXIA SD. CONFUSIONAL

(POR DEBILIDAD DE MÚSCULOS OCULARES) (ALTERACIÓN CEREBELOSA) (OSCILACIÓN DE NIVEL DE CONCIENCIA)

Ante la sospecha de encefalopatía de Wernicke se debe hidratar al paciente (pues se

deshidratan por aumento de la diuresis) y suplementar con tiamina.

Cuando esta encefalopatía se complica ocurre la ‘’psicosis’’ de Korsakoff, que se define

como un trastorno amnésico de la memoria reciente (de fijación o anterógrada) y a largo
plazo, el cual puede ceder con el tratamiento o dejar secuelas. Esto ocurre por lesiones
diencefálicas (núcleos dorsomediales del tálamo) en las tuberosidades mamilares (visibles en
RM) y en el hipocampo. Puede asociarse a confabulación.

Su tratamiento se realiza con tiamina en dosis altas durante un largo periodo, pero solamente
un 25% de los pacientes se recuperará totalmente.

Entonces, en resumen, una persona con

alcoholismo crónico desarrollará
malnutrición, generando un déficit de
B1 o tiamina. Esto, en pacientes
predispuestos (génetica o
adquiridamente), puede
desencadenar un Wernicke (síntomas
oculomotores, cerebelosos y
confusionales) y, de agregarse amnesia
anterógrada, alteración de memoria
reciente y capacidad de fijación, se
genera una psicosis de Korsakoff.
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ABSTINENCIA DE ALCOHOL
Dentro de los criterios diagnósticos del DSM-5 para los trastornos inducidos por alcohol se
encuentra el de abstinencia de alcohol:

a) Cese (o reducción) del consumo de alcohol, que ha sido intenso y prolongado.

b) Dos o más de los siguientes que aparecen horas a pocos días tras el cese o reducción
del consumo de alcohol: hiperactividad autonómica (diaforesis, taquicardia), temblor de
manos, insomnio, náuseas, vómitos, alucinaciones o ilusiones auditivas, visuales o táctiles
transitorias, agitación psicomotriz, ansiedad, convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

c) Los signos y síntomas del criterio B causan distress o deterioro en el funcionamiento,

social, ocupacional o de otras áreas importantes.

d) Los signos o síntomas no son atribuibles a otro problema médico y no se explica mejor
por otro trastorno mental, incluida la intoxicación o la abstinencia por otra sustancia.

En delirium tremens suelen haber alucinaciones visuales. No es infrecuente que un paciente

vea que desde la vía del suero vea animales que bajan e ingresan por las venas.

Las convulsiones tónico-clónica no son exclusivas del delirium tremens, pues también pueden
darse en contexto de otras convulsiones por alcohol.

En la abstinencia de alcohol los síntomas del criterio B ocurren principalmente durante las
primeras 72 horas, posterior a ello mejora. Diferente es el caso de la cocaína o pasta base,
donde la primera semana pueden haber pocos síntomas pero desde la segunda y tercera
semana aparecen malestares muy intensos (hiperactividad, angustia, dolores gástricos,
angustia intensa, etc).

PROBLEMAS BIOMÉDICOS
Existe una variedad de problemas biomédicos en pacientes con consumo crónico de OH:

GASTROINTESINALES Esofagitis, úlcera, hepatitis por OH, cirrosis, pancreatitis

CARDIOVASCULARES HTA, cardiomiopatía, enfermedad coronaria

HEMATOLÓGICOS Trombocitopenia, anemia

ONCOLÓGICOS Cáncer esofágico, hepático, pancreático

OTROS Disfunción sexual, trastornos del sueño

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LABORATORIO
Los marcadores biológicos de consumo de alcohol se pueden observar en el hemograma y
perfil hepático:

TEST S E FALSOS POSITIVOS COMENTARIOS

Déficit de vitamina B y/o

VCM Baja y Se normaliza tras 3 – 4
Alta ácido fólico, enfermedad
aumentado variable meses de abstinencia.
hepática, TBQ

Enfermedades
GGT Baja y Se normaliza tras 1 – 4
Alta hepatobiliares, IC, DM,
aumentado variable semanas de abstinencia.
obesidad, TBQ

Afecciones musculares, GOP/GPT>2 sugiere

GOT/GPT Alta Baja
IAM, hepatopatías. consumo crónico

Se normaliza tras 2
CDT* Enfermedad hepática semanas de abstinencia y
Variable Alta
aumentada avanzada, embarazo aumenta tras 1 semana de
consumo mayor a 40 g/día
* Transferrina por déficit de carbohidratos, disponible en el sistema privado.

MANEJO TERAPÉUTICO DE DESINTOXICACIÓN

El manejo ambulatorio puede realizarse en un PAB en APS, o bien en hospitales o centros
especializados (ej. COSAM, donde hay Programas Ambulatorios Intensivos).

Si el paciente no mejora en APS con PAB se debe trasladar a un PAI. Si ahí tampoco mejora,
se plantean los programas residenciales. En la región del Maule existen diversos centros, por
ejemplo, en Talca está el CEADT o Novavida y en Curicó el Dianova.

Sin embargo, en pacientes que están complicados desde el punto de vista agudo y clínico
la atención debe entregarse en el servicio de urgencias de un hospital, donde se pueda
manejar la potencial convulsión, psicosis o síndrome de abstinencia. Se recomienda ingresar
al paciente en una unidad de corta estadía de psiquiatría y, cuando pase la primera fase de
la intoxicación, se define el perfil mencionado previamente (ambulatorio o residencial).

Existe una escala para medir la severidad de abstinencia llamada CIWA-AR, que explica que
de haber menos de 15 puntos se puede manejar de forma ambulatoria con fármacos por vía
oral.
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MANEJO AMBULATORIO MANEJO HOSPITALIZADO

Síntomas de privación leve o moderado (Riesgo de) Síntomas de privación grave

(CIWA-AR <15) (CIWA-AR >15)

Capacidad de tomar fármacos VO Vómitos que no permitan fármacos VO

Sin historia previa de convulsiones. Historia de complicaciones durante otros

episodios de privación de OH

Sin comorbilidad Comorbilidad orgánica significativa

Sin comorbilidad psiquiátrica grave Comorbilidad psiquiátrica (depresión con

intento de suicidio, psicosis con agitaciones)

Sin consumo de otras sustancias Criterios de dependencia a otros

depresores

Apoyo familiar adecuado Sin apoyo familiar

Usuarios con tratamientos ambulatorios Fracaso en tratamientos ambulatorios

previos exitosos previos

El manejo de la intoxicación aguda tiene como objetivo entregar un tratamiento de soporte

físico, psicológico y farmacológico proporcional a la gravedad, con la finalidad de disminuir
la alcoholemia, sedar al paciente y evitar complicaciones como la depresión respiratoria u
otras mientras el enfermo recupera la homeostasis perdida.

El tratamiento según la gravedad de la intoxicación es:

Síntomas leves o moderados (disartria, ataxia, lentitud psicomotora, euforia)

Alcoholemia ≤1.5 g/L

Mantener a pacientes en resguardo + BZD* de ser muy necesarias + Tiamina

LEVE A Hay un amplio margen de seguridad,

MODERADA
*Prevenir convulsiones y agitaciones severas: lorazepam 1 – 2 mg cada 6 – 8
horas SL o EV hasta sedar y continuar con dosis decrecientes.

Se deben suspender al ceder los síntomas de intoxicación y/o privación

como máximo tres semanas en casos graves (7 días).
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No debe olvidarse que el alcohol actúa a nivel del receptor de benzodiacepina en un

principio, por eso su efecto ansiolítico. Al entregar benzodiacepinas se puede potenciar el
efecto depresor del SNC del alcohol.

Luego de la fase aguda se pueden administrar benzodiacepinas durante la resaca.

Síntomas severos (dificultad para mantenerse de pie, somnolencia severa,

estupo o coma)
Alcoholemia ≥2.0 g/L

Reposo en ambiente tranquilo

Hidratación con solución 0.9%

SEVERAS Tiamina 50 – 100 mg VO por 5 días (puede usarse bolo de 250 mg, o 500 mg
si se sospecha psicosis de Korsakoff)

Evaluar tolerancia de VO, patologías concomitantes, entrevista a familiares.

BZD solo de ser necesarias (ej. convulsión), normalmente no suelen tener

agitación psicomotora (solo en delirium, lo que implica menor disrupción). Se
puede usar en su reemplazo haloperidol en dosis bajas de 2.5 mg (ej. si hay
alucinaciones).

SÍNDROME DE DEPRIVACIÓN
La escala de Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale-Revised (CIWA-AR) es
útil para establecer la necesidad de tratamiento farmacológico:

PUNTAJE SEVERIDAD DE ABSTINENCIA SUGERENCIA DE MANEJO

MENOS DE
Leve No tratamiento farmacológico
8 PUNTOS

ENTRE Considerar iniciar tratamiento

Moderada
9 - 15 PUNTOS farmacológico

MÁS DE Considerar iniciar tratamiento

Severa
16 PUNTOS farmacológico a dosis máximas

Cuando el paciente baja a los 8 puntos se recomienda comenzar a disminuir las dosis de
benzodiacepinas. Si no hay una dependencia previa, estas se pueden cesar en 1 o 2 días.
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ESCALA CIWA-AR
Evaluación del Síndrome de Abstinencia Alcohólica

Nauseas y vómitos Alteraciones táctiles

0:Sin nauseas ni vómitos 0:Ninguna
1:Nauseas leves sin vómitos 1: Muy leve sensación (punzante, ardiente, cosquilleo,…)
2 2:Idem suave
3 3:Idem moderado
4:Nauseas intermitentes con esfuerzos secos 4:Alucinaciones moderadas
5 5:Alucinaciones severas
6 6:Alucinaciones extremas
7:Nauseas constantes y vómitos 7:Alucinaciones continuas
Temblor Alteraciones auditivas
0:Sin temblor 0:Ninguna
1:No visible, puede sentirse en los dedos 1:Muy leves sonidos secos o capaces de asustar
2 2:Idem leves
3 3:Idem moderados
4:Moderado con los brazos extendidos 4:Alucinaciones moderadas
5 5:Alucinaciones severas
6 6:Alucinaciones extremas
7:Severo, incluso con los brazos no extendidos 7:Alucinaciones continuas
Sudor Alteraciones visuales
0:No visible 0:Ninguna
1:Palmas húmedas 1:Muy leves
2 2:Leves
3 3:Moderadas
4:Sudor en la frente 4:Alucinaciones moderadas
5 5:Alucinaciones severas
6 6:Alucinaciones extremas
7:Empapado 7:Alucinaciones continuas
Ansiedad Cefalea
0:No ansioso 0:No presente
1:Ligeramente 1:Muy leve
2 2:Leve
3 3:Moderada
4:Moderado 4:Moderadamente severa
5 5:Severa
6 6:Muy severa
7:Ataque agudo de pánico 7:Extremadamente severa
Agitación Orientación y funciones superiores
0:Actividad normal
1:Algo hiperactivo
0:Orientado y puede sumar
2
1:No puede sumar, indeciso en la fecha
3
2:Desorientado temporalmente (<2 días calendario)
4:Moderadamente inquieto
3:Mayor desorientación temporal (>2 días)
5
4:Desorientación espacial y/o en persona
6
7:Cambio continuo de postura
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Para manejar un síndrome de deprivación dependerá de la severidad:

Reposo por 7 – 11 días (facilita cuidados de su red de apoyo, asistencia a

controles, alejar de gatillantes) ± Control cada 3 – 4 días.

Educar a familia y paciente sobre los síntomas

Hidratación (agua, jugos)

LEVE
Suplementos de vitaminas B (B1, B6, B9 y B12), mejoran alteración
hematológica del volumen corpuscular medio (anemia megaloblástica)

Diazepam 10 mg cada 12 horas o

Lorazepam 2 mg cada 6 – 8 horas (si insuficiencia hepática, se salta 1r paso)

Recuperar homeostasis fisiológica:

Tiamina 100 – 200 mg/día IM por 3 días en solución fisiológica (no glucosada)
y luego se puede usar suero glucosado.

Benzodiacepinas (dosis según angustia):

MODERADO
Diazepam 10 – 20 mg cada 2 – 4 horas
Lorazepam 1 – 4 mg cada 2 – 4 horas (preferir ampollas por posibilidad de
vía EV e IM, pues esta última a veces es más segura)

Objetivo: CIWA-AR menor a 8.

Convulsiones o delirium tremens: bezodiacepinas EV (absorción asegurada y

efecto rápido) + Manejo en UCI

Diazepam 5 – 10 mg cada 5 – 10 minutos hasta nivel adecuado de sedación

SEVERO Lorazepam 2 – 4 mg (máx. 16 – 20 mg) cada 15 – 20 minutos

Repetir dosis de BZD ante cualquier puntuación mayor o igual a 8 en CIWA-

AR. Si mejora se pasa a Cuidados Intermedios y luego a Psiquiatría (ahí se
disminuyen las dosis de BZD)

DISULFIRAM PARA LA ABSTINENCIA

Como ya se mencionó, el disulfiram inhibe el metabolismo intermedio del alcohol,
ocasionando una acumulación de acetaldehído y una reacción de rubor (y sensación de
calor en la cara), sudoración, nausea y taquicardia el paciente consume alcohol.

El tratamiento dependerá de la motivación, adherencia, voluntariedad, etc.

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Existen pellet de disulfiram, los cuales se ubican en el área subcutánea del abdomen. Se
asemeja a un tubo y libera disulfiram, evitando la barrera de la voluntad del paciente de
consumir el fármaco o no. La dosis de estos pellets va reduciéndose con los días, por lo que
muchas veces el paciente se acostumbra a tolerar los efectos desagradables.

Se recomienda prescribir disulfiram en 250 mg/día (125 – 500 mg diarios), pero previamente
debe evaluarse la función hepática.

Se debe advertir al paciente que no debe tomar el fármaco 12 horas después de beber, ya
que puede ocurrir reacción hasta 2 semanas después de la última dosis. Por ende, se debe
desintoxicar al paciente antes de indicar este fármaco.

También se debe indicar que se evite el alcohol en la dieta (salsas, vinagre), algunos
medicamentos (ej. jarabe para la tos) y artículos de tocador (colonias, enjuague bucal).
 ADICCIONES
Cannabis
El cannabis es la droga ilegal cuyo consumo está más extendido en el mundo. En algunos
aspectos (pulmonar) puede ser menos tóxica que el tabaco, pero su ilegalidad se
fundamenta en los efectos a nivel de la psiquis. El año 2012 se estimó un total de 19 millones
de consumidores.

El cannabis, en un inicio, se cultivaba en Asia Central y en las praderas de las montañas del
Himalaya. Existen varias plantas, pero la principal -debido a su concentración de THC- es la
cannabis sativa, pero también existe la cannabis indica y la cannabis ruderalis.

Al cultivar estas plantas, en la fase de polinización, algunas producen semillas y otras no. Estas
últimas utilizan la energía para producir mayor cantidad de THC. A veces, se abusa del THC
purificado (sin semillas).

Los cannabinoides se suelen fumar, pero también se pueden ingerir (el efecto se retrasa, por
lo que se pueden tomar dosis muy elevadas). Por ende, las formas de consumo pueden ser:

FUMADO ACEITE DE HASH COMIDA

El aceite de hash es la resina
de THC concentrada.
Cigarrillo armado Generalmente con grasa.
Fumado, vapeado o
ingerido oralmente

Todas las partes de la planta contienen el principal componente activo que genera
alteraciones psicológicas: el ∆-9-tetrahidrocannabinol (THC), que es un cannabinoide
psicoactivo con efecto euforizante. Aparte de este, existen otros cannabinoides activos que
probablemente justifican los demás efectos. Por ejemplo, el cannabidiol (CBD) tiene efectos
analgésicos, relajantes y contrarresta los efectos nocivos del THC. Actualmente se está
investigando para desarrollar fármacos con este componente.

Los cannabinoides que se pueden detectar son:

∆-9-TETRAHIDROCANNABINOL (THC) ∆-9-TETRAHIDROCANNABIVARINA (THCV)

CANNABIDIOL (CBD) CANNABINOL (CBN)

CANNABIGEROL (CBG) CANNABICROMENO (CBC)

El THC y CBD son los que tienen mayor relevancia, pues el resto no tienen tanta importancia
desde el punto de vista psicopatológico.
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EPIDEMIOLOGÍA
La tasa de abuso o dependencia alcanza el 5% a lo largo de la vida.

Si bien su consumo se observa en todas las franjas etarias, el consumo máximo se da entre los
18 y 21 años. Alrededor de 1% de estudiantes de 8º básico, el 4% de primero medio y el 7%
de segundo medio refieren consumir marihuana de forma cotidiana. Esta cifra ha ido
aumentando. El uso de marihuana en la población escolar dobló su prevalencia en los últimos
4 años, llegando a 30%.

Las personas blancas consumen más que otros grupos étnicos.

El 11.3% de la población chilena consumió marihuana el último año, lo que se contraste con
el 5 – 7% que se venía viendo los años posteriores a la publicación del estudio. Se estima que
1 de cada 5 chilenos tiene consumo problemático, lo que equivale a 250.000 personas.

Hay una normalización del consumo y publicidad en cuanto a su naturalidad, su ‘’carácter

inofensivo’’ y sus beneficios en cuánto a la sedación a analgesia (que se cree que superan
los efectos deletéreos que puede tener la sustancia). Sin embargo, se han visto problemas de
concentración a largo plazo y una relación con la esquizofrenia y psicosis.

FARMACOLOGÍA
Existen dos tipos de receptores para el cannabis en todo el organismo: CB1 (cannabinoides
endógenos, efectos psicoactivos, especialmente ubicados en cerebro) y CB2
(cannabinoides exógenos, efectos en sistema inmune, especialmente ubicados en células
hematopoyéticas).

La existencia de endocannabinoides implica que nuestro organismo genera una sustancia -

desconocida- que actúa sobre ellos. Por ende, actualmente se están buscando
cannabinoides endógenos.

Los efectos del CB1 ocurren principalmente a nivel del SNC. Estos efectos, mediados por el
sistema endocannabinoide, están principalmente relacionados con la comunicación
neuronal, plasticidad y capacidad de aprendizaje. Esto explica que dentro de los efectos
agudos se sienta una mayor capacidad de razonar y entender las cosas. La plasticidad es la
capacidad de las neuronas para suplir funciones de otras vías neuronales

Los efectos del CB2 ocurren a nivel del sistema inmunológico y las células hematopoyéticas.

Los cannabinoides sintéticos son drogas muy potentes generadas en laboratorios de

investigación, los más conocidos reciben el nombre de spalk y K2. Estos generan un agonismo
completo de CB2 (en comparación el agonismo parcial del THC), por lo que tienen mucho
mayor efecto. Sin embargo, los efectos tóxicos (especialmente la psicosis) son más marcados.
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Los cannabinoides sintéticos producen lo mismo que el THC pero de manera mucho más
marcada, de manera que la psicosis atribuible a estos se manifiesta como:

POSTURA CATATÓNICA COMPORTAMIENTO EXTRAÑO

GRANDIOSIDAD IDEACIÓN PERSECUTORIA

DESINHIBICIÓN AGRESIÓN

La postura catatónica es aquella donde las personas están rígidas, similar a un muñeco de
cera, y cuesta movilizarlos.

La psicosis por cannabinoides suele ser de dos perfiles: maniaca (grandiosidad) o paranoide
(similar a esquizofrenia).

También pueden presentar taquicardia y dolor de pecho. Incluso, cuando desarrollan

psicosis, pueden ser refractarias al uso de antipsicóticos, lo que no suele ocurrir con THC
natural (ya que estos, a lo más, pueden demorarse un poco en responder).

Cabe recalcar que cuando los CS no generan una esquizofrenia pueden generar una psicosis
transitoria. Si hay antecedentes de factores de riesgo para esquizofrenia es muy probable
que se desarrolle el primer brote de esquizofrenia, pues estas personas tienen el sistema
endocannabinoide dañado.

Los cannabinoides sintéticos, a diferencia de los naturales, NO son detectables en exámenes

de orina estándar.

EFECTOS DEL CANNABIS

Dentro de los efectos agudos destacan:

SENSIBILIDAD DE TODOS LOS SENTIDOS TIEMPO PASA LENTAMENTE

MAREOS RELAJACIÓN

EUFORIA SENTIMIENTO DE MAYOR INTROSPECCIÓN

RISA MAYOR CONCIENCIA EMOCIONAL

Los sentidos son ‘’más sensibles’’, lo que hace que haya una percepción de mayor agudeza
visual, mayor agudeza auditiva, etc.

Muchas veces la marihuana es utilizada como relajante luego de consumir drogas

estimulantes (ej. cocaína, pasta base).
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Estos efectos tienen distintas temporalidades:

CANNABIS FUMADO CANNABIS INGERIDO

Efecto en minutos Efectos hasta en 2 horas

Duración de 2 – 3 horas Duración de 8 horas

Los cannabinoides son muy solubles en grasa, por lo que los niveles plasmáticos bajan
rápidamente pero hay una eliminación lenta del THC (varios días). Esto explica que el THC
pueda detectarse hasta por 6 semanas en exámenes de orina cuando el uso diario es muy
intenso. Esto es diferente a la cocaína que se elimina mucho más rápido.

Dentro de los efectos negativos destacan:

ANSIEDAD PÁNICO

PENSAMIENTO DELIRANTE PÉRDIDA DEL CONTROL DE PENSAMIENTOS

DETERIORO DE LA MEMORIA Y ATENCIÓN SENTIRSE MENOS SOCIABLE

A nivel cognitivo existe un deterioro sostenido. Si se utiliza cannabis desde la adolescencia el

deterioro a largo plazo puede disminuir en 8 puntos el coeficiente intelectual (inteligencia
lógico matemática).

En cuanto a la conducción de vehículos posterior al consumo de cannabis, se ha visto que

disminuye la capacidad de conducir, el tiempo de reacción, juicio y la coordinación motora.
Además, se distorsiona la percepción de tiempo y distancia. Por ende, NO se puede manejar
posterior a consumir marihuana, a pesar de que la persona se sienta muy bien.

PSICOSIS CANNABINOIDE AGUDA

La psicosis por intoxicación puede ser paranoide (similar a la esquizofrénica) o maniaca
(similar a psicosis en contexto de bipolaridad). Son menos características las psicosis por
deterioro (ej. discapacidad intelectual) o las hebefrénicas (postulares, gestos extraños).

La introspección (autoanálisis, insight) se ve muy deteriorado en esta psicosis.

ESQUIZOFRENIA
En Suecia se hizo un estudio longitudinal que evaluaba el consumo de marihuana y su
relación con el riesgo de producir esquizofrenia. Este estudio duró años y contó de 45.000
personas.
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Se observó que los hombres que fumaron cannabis hasta la edad del reclutamiento (pero no
durante el reclutamiento) tenían un riesgo relativo de esquizofrenia de 2 en comparación
con quién no fumó nunca. Por otra parte, los hombres que fumaron al menos 50 veces
durante el reclutamiento tuvieron un riesgo relativo de esquizofrenia de 6. Esta asociación NO
era debida a otras sustancias psicoactivas, pues no habían otras drogas que pudieran
explicar la psicosis.

Este estudió logró mostrar la relación de la marihuana y la esquizofrenia, pero también mostró
que el riesgo no es lineal, pues si hay factores de riesgo y consumo frecuente de marihuana
el riesgo es más alto. Además, explica el modelo de estrés-diátesis de la esquizofrenia, que
explica que una persona que junta diversos factores de riesgo tiene mayor riesgo de
desarrollar la psicosis. En el caso del estudio, se juntó el factor de riesgo de consumo de
marihuana con otros factores de riesgos (estresores ambientales) que hizo desencadenar el
primer brote de esquizofrenia.

El riesgo es más alto en las variedades sin semilla debido a su mayor concentración de THC y
en los cannabinoides sintéticos debido a que son agonistas totales del receptor CB1.

La principal preocupación actual son estos patrones de consumo diario intenso que
comienzan en la adolescencia.

ANSIEDAD
Normalmente el cannabis se usa por su efecto relajante, pero en ocasiones puede tener un
efecto paradójico causando ansiedad y reacciones de pánico. Estos hallazgos son
inconsistentes sobre su influencia en trastornos de ansiedad y depresión.
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SÍNDROME DE ABSTINENCIA
El síndrome de abstinencia del cannabis se asemeja al de la nicotina (ansiedad, anticipación
de conseguir la sustancias, craving, agitación psicomotora). Este aumenta a los 3 – 4 días de
disminuir el consumo y disminuye a los 14 días.

Si el paciente puede manejar la abstinencia durante 2 – 3 semanas, el craving (dependencia

psicológica) disminuye.

Muchos pacientes que mantienen la abstinencia pueden lograr una recuperación

significativa.

El problema de las adicciones es que, a pesar de lograr la desintoxicación (que puede

hacerse hospitalizado), según el contexto del usuario y patrones de consumo pueden
encontrarse en distintas partes del modelo transteórico del consumo de sustancias. Según la
etapa en la que esté se hace distinto trabajo psicoeducativo y farmacológico.

Al igual que con el alcohol, la motivación y la voluntariedad son dos características

fundamentales para lograr la abstinencia. Solo se puede obligar hospitalizando para
desintoxicación cuando las conductas suponen mucho riesgo para sí mismo o para terceros.

TRATAMIENTO
Hay escasa base de evidencia para el tratamiento del trastorno por consumo de cannabis,
es decir, para un tratamiento específico. Se está estudiando el CBD cuyo efecto biológico es
contrario al THC.

En caso de una psicosis, los antipsicóticos atípicos son una opción para quiénes consumen
cannabinoides potentes y tienen mala adherencia al tratamiento.

Las intervenciones psicosociales, como la rehabilitación, deben enfatizarse en los

consumidores de cannabis con síntomas psicóticos no positivos (por déficit).
 ADICCIONES
Cocaína
La cocaína deriva de la planta de la coca (Erythoxylon coca), cuyas hojas tienen un 0.5 – 1%
de cocaína. Se cultiva principalmente en centro y sudamérica. Su principio activo es el
metiléster de benzoilecgonina.

Al principio era una droga utilizada por las clases sociales más altas, pero actualmente se
consume en todos los niveles socioeconómicos.

En Chile, se estima que el 1.4% de la población consumió cocaína el último año, teniendo 1/3
de ellos consumo problemático. Esto equivale a 48.000 personas aproximadamente.

PATRONES DE CONSUMO
Existen distintos tipos de patrones de consumo:

EPISÓDICO (ATRACONES, BINGES) CRÓNICO (DIARIO)

Menos frecuente, pues genera

Más frecuentes, especialmente en el fin de
palpitaciones, angustias, ansiedad, dolor
semana.
opresivo torácico, etc.

FARMACOLOGÍA
Las vías de administración de la cocaína son variadas:

Masticando las hojas, tradicional en países productores. Se utilizaba

ORAL
para disminuir el frío y seguir trabajando.

NASAL Clorhidrato de cocaína esnifado, la vía más frecuente.

Crack free-bose, muy adictivo por su efecto rápido. También se le

INHALATORIA conoce como piedra. Muchas veces se utiliza una cuchara para
calentarla e inhalar el vapor que libera.

INTRAVENOSA Spendball, clorhidrato de cocaína con heroína.

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En la farmacodinamia destaca la
liberación masiva de catecolaminas
(noradrenalina, dopamina).

En la vesícula presináptica hay mucha

dopamina que es liberada a la hendidura
y son recibidas en los receptores post-
sinápticos.

La cocaína bloquea los receptores pre-

sinápticos de dopamina, incluso de una
manera más fuerte que los antidepresivos,
lo que genera un aumento en la cantidad
del neurotransmisor recibido por la post-
sináptica.

En cuanto a la farmacocinética se sabe que la vida media es de una hora, eliminándose a

través de las esterasas. Los metabolitos en la orina se pueden detectar hasta 2 – 3 días
después.

Es muy frecuente que se consuma con alcohol.

CLÍNICA
La sustancias estimulantes como la cocaína, pasta base de cocaína, anfetaminas y
metanfetaminas tienen diversas características clínicas.

INTOXICACIÓN PRIVACIÓN
Inicio en horas, duración que varía de 2 días
a 3 semanas (siendo la 2ª – 3ª semana la
Hiperalerta, agitación, alucinaciones,
más intensa)
humor paranoide.
Presenta craving, disforia, anhedonia,
Taquicardia, fiebre, hipertensión, taquipnea,
aumento del apetito, fatiga, agitación,
diaforesis, temblor, hiperreflexia,
ansiedad, hipersomnia, sueños vívidos
convulsiones, midriasis.
(principalmente relacionados al consumo),
pesadillas, ‘’dolor de guata’’.

La midriasis es útil para diferenciarla de la intoxicación o abstinencia por opiáceos.

La pasta base puede generar menos sintomatología durante la intoxicación que la cocaína
pura, por lo que se puede mantener más su consumo en el tiempo. Cuando se deja de
consumir se trata de compensar aumentando el apetito.
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PSICOSIS
La cocaína puede dar psicosis, principalmente de tipo paranoide. Son frecuentes las
alucinaciones táctiles, refiriendo la sensación de que la piel le es recorrida por insectos.

TRATAMIENTO
La intoxicación se maneja inicialmente con benzodiacepinas, pues permite relajar el estado
hiperdinámico. Si hay mucha agitación, diazepam 10 mg en bolo EV y si no hay agitación
marcada, lorazepam IM.

Los antipsicóticos (ej. haloperidol) han de usarse con cuidado, pues aumentan el riesgo de
convulsiones (disminuyen el umbral convulsivo) y nunca se usaran sin emplear también
benzodiacepinas.

Las convulsiones se tratan con diazepam EV y obligan a realizar una TC creaneal.

 ADICCIONES
Opiáceos
Los opiáceos no son frecuentes para el uso recreacional, si no más bien en personas que lo
utilizan como analgesia crónica. Muchas veces estas personas no tienen la disponibilidad del
medicamento (ej. no está en la farmacia, no tienen la receta, etc) y desarrollan un cuadro
de abstinencia que debe ser tratado con otros opiáceos (ej. metadona, buprenorfina,
naltrexona, etc).

Podemos distinguir fármacos opiáceos naturales y otros sintéticos:

NATURALES SINTÉTICOS

Metadona, oxicodona, hidromorfona,

Morfina, codeína
meperidina

La heroína se considera un fármaco semisintético y posee propiedades euforizantes máximas,

por lo que produce más ansia que el resto, lo que hace más difícil el cese de su uso, hasta el
punto que en general deben ser hospitalizados por más de 15 días y luego ingresados a
centros residenciales por 1 año.

CLÍNICA
Los opiáceos son agonistas potentes altamente selectivos del receptor Mu de glutamato.
Dentro de las principales alteraciones que puede producir son:

MIOSIS SEDACIÓN

DEPRESIÓN RESPIRATORIA ESTREÑIMIENTO

HIPOTENSIÓN, BRADICARDIA, HIPOTERMIA Y MUERTE à INTOXICACIÓN

La sustancia suele ser la morfina, codeína, tramador o metadona. La clínica se basa en:

INTOXICACIÓN PRIVACIÓN
Ansiedad (que puede llevar a ideación
Sedación, somnolencia, marcha inestable,
suicida), craving, tensión muscular, dolores
confusión, estupor, coma
musculares y óseos, calambres, insomnio,
sudoración, escalofríos, piloerección,
Hipotermia, bradicardia, hipotensión,
dolores abdominales, náuseas, vómitos,
apnea, bradipnea, hiporreflexia, edema
diarrea, palpitaciones, HTA, agitación,
pulmonar, miosis
midriasis.
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MODELO TRANSTEÓRICO DEL CAMBIO

El modelo transteórico del cambio se utiliza en todas las adicciones para determinar en qué
fase está el paciente. Este ayuda a elegir las diferentes estrategias de intervención.

No está interesado en generar un cambio, no problematiza su

PRECONTEMPLATIVO
consumo

Problematiza su consumo, comienza a dudar, pide ayuda. El equipo

CONTEMPLACIÓN de salud puede intervenir educando y anticipándole qué pasará si
sigue el consumo.
El paciente se siente listo para el cambio pero aún no hay una
PREPARACIÓN motivación completa. El equipo de salud puede ayudar a diseñar
estrategias de acción para lograr abstinencia y motivará.
El paciente empieza la abstinencia. Es una de las fases más difíciles
ACCIÓN pues suelen estar hospitalizados hasta desintoxicarse. El primer mes es
el más duro.
El paciente evita tener recaídas. El equipo debe mantener la
MANTENIMIENTO motivación, seguir educando, seguir con terapias (ej. cognitivo-
conductual), puede hacer psicoterapias grupales, medicación
El paciente vuelve a consumir la droga. La recaída debe verse como
parte del proceso, pero se deben manejar con cuidado. No se
deben normalizar por ser parte del proceso pues pueden ser usadas
RECAÍDA como excusas para recaer. Tampoco se debe no considerar la
recaída como una opción, pues si recae puede haber depresión,
pérdida de la motivación e ideación suicida. Se debe explicar que es
dinámico y que si se recae se volverá a iniciar.
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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS ADICCIONES

Para prescribir un fármaco debemos tener presente que el logro de la abstinencia no será
necesariamente la meta al inicio del tratamiento, pues para lograr esto solo se necesitan
benzodiacepinas y metadona que evitan que el síndrome de deprivación no sea tan fuerte,
ya que son más fáciles de retirar gradualmente.

Para el manejo completo de la dependencia no solo se utiliza esto, pues se debe pensar a
mediano y largo plazo.

Es parte de la terapia que el paciente resuelva su ambivalencia para trabajar por la

abstinencia. La ambivalencia es un estado donde el paciente transita entre la pre-
contemplación y contemplación pues creen que su consumo no es tan alto o a veces
quieren un cambio y otras no.

El o la terapeuta debe tener una actitud cálida pero no posesiva, respetuosa, sincera, no
enjuiciadora (pero sin ser complaciente) y directiva pero tampoco autoritaria.

Las personas con consumo de sustancias muchas veces tienen patología dual (ej. trastorno
de depresión/ansiedad y trastorno de personalidad).

Se debe planificar el uso de fármacos de acuerdo a la etapa que se encuentre el paciente

con objetivos claros y por poco tiempo. Por ejemplo, las benzodiacepinas se usan en un
principio para manejar la angustia mientras dure la desintoxicación.

El desafío es el manejo de las patologías duales. Por ejemplo, adicciones en contexto de un

trastorno de ánimo, esquizofrenia u otros trastornos psicóticos o trastorno de personalidad
limite.

DESINTOXICACIÓN
Los objetivos de la desintoxicación se basan en:

¨ Liberar al organismo de la dependencia física que va más allá del craving.

¨ Disminuir molestias o disconfort asociados al consumo y/o privación.

¨ Proporcionar un tratamiento seguro que permita al adicto superar las primeras

dificultades. El tratamiento debe ser realista y potencialmente realizable.

¨ Crear un espacio de diálogo y comunicación centrado en la motivación para lograr un

mayor compromiso.
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MANEJO DE SÍNDROME DE DEPENDENCIA

El síndrome de dependencia de los opiáceos y otras drogas se maneja con:

OPIÁCEOS Metadona, buprenorfina, naltrexona

ALCOHOL Disulfiram, naltrexona, acamprosato

TABACO Terapia de reemplazo de nicotina, bupropión y vareniclina

La naltrexona es un antagonista del receptor mu de opioides. Se utiliza también en adicciones

por alcohol pues hay un aumento de la comunicación por activación de glutamato en este
receptor. Al bloquearlo, disminuye la necesidad de consumo.

El acamprosato busca estabilizar el glutamato, pues modula la transmisión GABAérgica

(inhibitoria) y transmisión del glutamato (excitatoria). Esto disminuye el deseo de consumo.

La metadona permite lograr la abstinencia cuando hay un síndrome de deprivación por

opiáceos. Se utiliza en dosis de hasta 60 mg y se va disminuyendo desde el 3r día (hasta el 7º
- 10º) en un 20%. Una vez se retira la metadona se utiliza naltrexona (inhibidor del receptor
mu) o buprenorfina (agonista parcial de receptor mu), pues son menos tóxicos que la morfina
o tramadol. La naltrexona nunca se puede usar en abstinencia pues puede generar un
cuadro mucho más marcado.

El bupropión es un antidepresivo inhibidor de la recaptura de dopamina que actúa sobre

receptores nicotínicos de acetilcolina. Este modula este receptor y disminuye el craving y la
necesidad del tabaco. Ni el bupropión ni la vareniclina por si solos han logrado mucha
efectividad, pues deben asociarse a procesos psicoterapéuticos (ej. terapia cognitiva-
conductual), ya que se deben regular las variables que afectan al hábito como las relaciones
interpersonales, las personas que fuman alrededor, etc.

Para dependencia a marihuana, cocaína y pasta base NO existe evidencia de un

tratamiento en particular. En algunos casos se utilizan antidepresivos ISRS que tengan un perfil
sedante (ej. sertralina) y no activador (ej. fluoxetina). Sin embargo, cuando se consume
cocaína y pasta base inhiben la recaptura de catecolaminas, por lo que se puede
desencadenar vasoespasmo, hipertensión, infarto, ACV, etc. Por ello, se le debe explicar muy
claramente que no puede consumir la droga con el antidepresivo y que de hacerlo es
preferible que suspenda el antidepresivo.
 VIOLENCIA
La violencia, lamentablemente, es un hecho frecuente en nuestra sociedad y no
necesariamente se asocia a elementos psicopatológicos previos.

En la sociedad la violencia tiene consecuencias políticas, legales, económicas, sociales e

individuales (que incluso pueden agravar o desencadenar elementos psicopatológicos
como trastornos del desarrollo de la personalidad hasta estructuras limítrofes de la
personalidad).

Las agresiones se pueden tomar en cuenta en el contexto de dos variables:

PERSONA AGREDIDA LUGAR DONDE OCURRE

Delitos con violencia

Violaciones
Violencia en el lugar de trabajo
Violencia doméstica
Tortura

Dentro de los delitos con violencia destacan las agresiones simples (amenazas, intimidación)
y a mano armada y robos. A medida que las sociedades ven impunidad en estas acciones
se comienzan a normalizar, generando la pérdida de la sensación de salir a la calle y sentirse
seguros/as.

En las violaciones existe un elemento psicopatológico importante asociado a la perversión.

La violencia doméstica o intrafamiliar puede ser entre parejas o entre padres/madres-hijos/as.

Suele tener una estructura de círculo vicioso.

La tortura se suele dar en contexto de cuerpos policiales donde, para obtener información,
se abusa del poder.

La violencia en el trabajo puede ser física o psicológica, muchas veces se evidencia como
explotación laboral (mala remuneración y mucha sobrecarga).

EPIDEMIOLOGÍA
Es difícil obtener datos, pues muchas personas NO expresan ni denuncian acerca de la
violencia. Por ende, se debe consultar dirigidamente según sospecha (ej. niño/a
deprimido/a, persona con personalidad limítrofe e intento de suicidio reiterativo, etc).
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Siempre se debe consultar con tacto, pues en ocasiones puede agravarse el cuadro del
paciente. A veces se debe intervenir desde el punto de vista legal e involucrar a personal de
trabajo social para hacer una demanda cuando se intuya que está comprometida la vida
del paciente.

Estudios que analizan la epidemiología del maltrato infantil han mostrado que, en orden de
prevalencia, se observa:

NEGLIGENCIA FÍSICA 49.1%.

MALTRATO EMOCIONAL 24.8%, se asocia a medidas correctivas inadecuadas.

MALTRATO FÍSICO 20.6%, incluye ‘’correazos’’, palmadas, etc.

ABANDONO EMOCIONAL 4.2%, los y las niñas se sienten excluidos/as

ABUSO SEXUAL 1.3%.

Una encuesta que se hizo en Chile en niños de octavo básico mostró que 6 de cada 10
niños/as chilenos/as han sufrido maltrato físico. De estos, el 34.2% son agresiones graves, el
24.5% violencia psicológica y el 28.7% violencia física leve.

Según la UNICEF, 1 de cada 4 hogares sufre algún tipo de violencia. Por ende, la violencia es
un tema bastante prevalente y mucho más frecuente de lo que se cree.

Actualmente, existen distintos grupos vulnerados (minoritarios y no) que se han empoderado
y han logrado ciertas medidas legales de protección. Sin embargo, a pesar de esto la
violencia sigue siendo prevalente.

LEYES
El año 2012 se publica la Ley 20.607 que modifica el código del trabajo, sancionando las
prácticas de acoso laboral. Esta ley considera la agresión u hostigamiento reiterado y hace
que la institución deba abrir un sumario (juicio sin consecuencias penales) que puede llevar
a sanciones monetarias (ej. mitad del sueldo por 6 meses) o al despido de la persona
acusada. Este despido incluye que la persona quede inhabilitada para trabajar en la
administración pública por 5 años.

El año 2017 se publicó la Ley 21.013 que reforma el artículo 14 de la ley Nº 20.066, que
‘’Establece Ley de Violencia Intrafamiliar’’. Gracias a esta ley ahora se puede denunciar en
fiscalía directamente en vez de que el juzgado de familia investigara y remitiera los
antecedentes a fiscalía. La violencia intrafamiliar es compleja pues incluye violencia
económica, chantajes emocionales, amenazas, etc.
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El año 2019 la Ley 21.153 modifica el Código Penal para tipificar el delito de acoso sexual en
los espacios públicos, que consiste en los actos de significación sexual que generan una
situación intimidatoria, hostil o humillante, ya sea verbal o mediante gestos o conductas (ej.
acercamientos, persecuciones, exhibicionismo o contenido sexual explícito). Esta ley estuvo
sometida a críticas por algunos sectores pues sancionaba los piropos que, a su juicio, no
debieran ser penalizados con tal severidad.

DEFINICIÓN Y TIPOS DE VIOLENCIA

La violencia hace referencia a ejercer daño físico o psicológico a una persona o grupo
de personas, ya sea por omisión o por acción.

En adultos años muchas es más común ver la violencia por omisión.

La violencia puede expresarse como:

MALTRATO FÍSICO NEGLIGENCIA O ABANDONO

MALTRATO EMOCIONAL EXPOSICIÓN A VIOLENCIA

EXPLOTACIÓN FINANCIERA

La explotación financiera se asocia a ambientes de abuso laboral, donde para lograr

trabajar u obtener un cargo son objetos de humillaciones o tratos dejatorios, así como malas
remuneraciones.

VIOLENCIA INTRAFAMILIAR

El maltrato familiar es todo aquel patrón de maltrato o comportamientos abusivos que

afecte a la vida o integridad física, psíquica, sexual o de otra índole, que sea utilizado
por una persona contra otra entre las que existe una relación íntima familiar o de poder,
control y autoridad sobre el abusado/a.

Muchas veces en los problemas conyugales los/as hijos/as también se ven afectados, pues
ven y escuchan la violencia.

En ocasiones la VIF lleva a intentos suicidas o autoagresiones por parte de la víctima pues
muchas veces siente que no hay salida, ya que no puede realizarse como persona ni
tampoco puede salir de la relación por la amenaza de un potencial daño.
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MALTRATO EN EL ADULTO MAYOR

El maltrato al adulto mayor se refiere a cualquier acción u omisión que produce daño y
que vulnera el respeto a su dignidad y el ejercicio de sus derechos como personas. Esto
puede ocurrir en su hogar, comunidad o institución.

Esto suele ocurrir en adultos mayores que tienen problemas de memorias y se vuelven
repetivos, adultos mayores no autovalentes, etc.

ACTOS DE OMISIÓN ACTOS DE COMISIÓN

Maltrato físico
Maltrato psicológico
Negligencia pasiva (por descuido) Abuso patrimonial*
Negligencia activa (voluntariamente) Negligencia
Abandono
Abuso sexual
* Disponer de los bienes o hacerlos interdictos por ‘’no estar mentalmente capaces’’

El abandono se puede ver en personas que están institucionalizadas en centros de larga

estadía donde el familiar solamente apareció cuando fue a dejar al adulto mayor.

Por lo general, la persona abusada tiende a ser mayor de 70 años, tener condición de viudez,
con disminución progresiva de sus capacidades físicas o mentales, aislado socialmente,
además de poder presentar problemas de comportamiento y ser dependiente del abusador.
No es infrecuente que se chantajee a los AM con los nietos.

En la actualidad el abuso a AM es un problema latente en nuestra sociedad, pero en su

mayoría no es notificado, volviéndose importante su detección. Muchas veces la persona no
denuncia por el miedo a las consecuencias (ej. derivación a trabajador/a social, denuncia,
acusación a familia, payback/venganza del agresor).

MALTRATO INFANTIL

El maltrato infantil compromete todas las acciones que amenazan o vulneran la

integridad física, psicológica o sexual de un niño, niña o adolescente (NNA).

Se define como los abusos o desatención del que son objeto las personas menores de 18
años, incluyendo maltrato físico, psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y
explotación comercial, o de otro tipo, que causen o puedan causar daño a la salud,
desarrollo o dignidad del NNA o poner en riesgo su supervivencia.
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Es importante considerar que en la explotación comercial incluye la prostitución y pornografía

infantil, que puede evidenciarse en personas que seducen a NNA por internet y se reúnen,
momento en el que la víctima es secuestrada y obligada a trabajar en la prostitución.

El maltrato infantil tiene una gran diversidad de consecuencias:

Actos de violencia (víctimas o perpetradores), depresión, TBQ,

ALTERACIONES
obesidad (por ansiedad), comportamientos sexuales de alto riesgo,
MENTALES
embarazos no deseados o consumo indebido de OH y otras drogas.

ALTERACIONES Se ha visto asociación con enfermedades cardiacas, cáncer, suicidio,

FÍSICAS infecciones de transmisión sexual.

En general, los delitos que cometen los adolescentes con trastorno del desarrollo de la
personalidad con rasgos antisociales suelen ser más complejos y con mayor perversidad. Es
decir, son más violentos y agresivos.

Dentro de los factores de riesgo de maltrato infantil se encuentran los enumerados en la

siguiente página.

La adolescencia es un FR debido a que hay mayor autonomía e independencia por parte

del NNA, mientras que la edad <4 años es debido a la dependencia de la persona.

El no ser deseado incluye también a las madres con depresión post-parto donde en
ocasiones se rechaza al bebé. En este ejemplo también se ve el factor de los padres de tener
dificultades para establecer vínculos afectivos con el RN.

Respecto a la falta de conocimientos o expectativas no realistas sobre el desarrollo infantil se

puede evidenciar en personas que trabajan y esperan que el niño/a pequeño tenga toda la
casa ordenada y limpia cuando llegue.

En la violencia entre otros miembros de la familia también se incluye la rivalidad entre

hermanos/as que muchas veces generan los padres.

La disponibilidad fácil de alcohol y drogas no solo es la posibilidad de comprarla, si no

también la presencia del alcohol y drogas en el mismo hogar debido al consumo de los
padres.

Respecto a las normas sociales y culturales, la sociedad tiene una visión muy lineal donde
muchas veces el NNA no tiene derecho a expresar lo que siente.

Los castigos físicos son un tema que poco a poco se están intentando eliminar, pues la
disciplina de los NNA nunca debe incluir castigos físicos.
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DEL NNA DE PADRES RELACIONALES SOCIALES/COMUNIT.

Desigualdades
sociales y de género

Falta de vivienda
adecuada o de
servicios de apoyo a
las familias y las
instituciones
Dificultades para
Niveles elevados de
establecer vínculos
desempleo o pobreza
afectivos con el RN
Disponibilidad fácil de
No cuidar al NNA Problemas físicos, OH y drogas
mentales o de
Antecedentes desarrollo de algún Políticas y programas
Edad menor a 4
personales de miembro de la insuficientes en la
años y adolescencia
maltrato infantil familia prevención del
No ser deseados o maltrato, pornografía,
Falta de Ruptura de la familia prostitución y trabajo
no cumplir
conocimientos o o la violencia entre infantil.
expectativas de los
expectativas no otros miembros de la
padres
realistas sobre el familia Normas sociales y
desarrollo infantil culturales que
Tener necesidades debilitan el estatus
Aislamiento en la
especiales (ej. Sd de del NNA en las
Participación de comunidad o falta
Down, TEA), llorar relaciones con sus
actividades de una red de
mucho o tener padres o fomentan la
delictivas apoyo
rasgos físicos violencia hacia los
anormales. demás
Consumo indebido Pérdida del apoyo
de OH o drogas, en de la familia extensa
especial durante la para criar al NNA. Castigos físicos o
rigidez de los papeles
gestación
asignados a cada
sexo
Dificultades
económicas Políticas sociales,
económicas,
sanitarias y
educativas que
generan malas
condiciones de vida,
inestabilidad o
desigualdades
socioeconómicas.
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Es importante el rol que juega la prevención en el maltrato infantil, pues este es un problema
multifactorial que incluye muchos factores. La prevención requiere un enfoque multisectorial
y se recomienda que se realicen en un marco de salud pública y en cuatro fases:

1) Definir el problema (y las áreas del problema).

2) Identificar causas y factores de riesgo.
3) Crear y hacer intervenciones para disminuir factores de riesgo.
4) Difundir información sobre eficacia de intervenciones y expansión de la aplicación de las
intervenciones de eficacia demostrada.

VIOLENCIA CONYUGAL

La violencia conyugal se refiere a toda forma de malos tratos entre una pareja, la que
puede ser activa o pasiva, uni o bidireccional, aunque es de mayor riesgo y daño para
la mujer, tanto a nivel psíquico como físico, por factores biológicos, psicológicos,
sociales y culturales.

Existe un ciclo de la violencia conyugal que es muy frecuente:

se inicia con un estadío de acumulación de tensiones
(discusiones, irritabilidad, indirectas, etc) que aumenta hasta un
estadío de crisis o episodio agudo (peleas, faltas de respeto,
insultos, agresiones) para luego dar paso al estadío de
arrepentimiento o luna de miel (no lo volveré a hacer, fue un
error, perdón, para obtener el perdón hay mucha gentileza)
hasta que es perdonado y se vuelve a una relativa normalidad
retornando al inicio.

En general, en una pareja heterosexual, la violencia física es ejercida por el hombre, por lo
que en la literatura se destacan ciertas características del hombre violento:

NIVEL COGNITIVO NIVEL AFECTIVO NIVEL CONDUCTUAL

Públicamente es disociado
Rígido. Represión de emociones (encantador).
Heteroculpabilidad (no (temor, tristeza o dolor) y
asumen responsabilidad). manifiestan rabia. Interaccionalmente busca
Minimiza consecuencias de Baja autoestima. una relación dependiente
sus actos. Temor a la dependencia. (ej. económicamente) y
asimétrica.
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Por otra parte, las características de la mujer golpeada se basan en:

NIVEL COGNITIVO NIVEL AFECTIVO NIVEL CONDUCTUAL

Atemorizada, indefensa,
Ocultar el maltrato (dificulta
insegura.
Idea hipertrofiada del poder obtener información en la
de su pareja (lo ve muy entrevista).
Teme expresar sus conflictos
poderoso y no lo puede
y tiende a somatizarlos
dejar pues es capaz de Sumisión para evitarlo.
(trastornos conversivos, de
hacer cualquier cosa).
somatización o disociativos
Expresión de emociones
secundarios al conflicto).
Cree que no podrá valerse contenidas. Para aliviarlo
por sí misma y modificar la muchas veces hay
Ha incorporado modelos de
situación. autolesiones o intentos de
sumisión para evitar ser
suicidio.
maltratada.

La violencia conyugal tiene consecuencias en la salud física y mental en la víctima:

SALUD Heridas (lacercaciones hasta fracturas), embarazos no deseados, problemas

FÍSICA ginecológicos, irritación intestinal.

SALUD Depresión, miedo, escasa autoestima, trastornos de alimentación (ej. anorexia

MENTAL nerviosa), síndromes ansiosos, estrés post-traumático, suicidio, homicidio.

RIVALIDAD FRATERNA

La rivalidad fraterna se refiere al hostigamiento emocional o físico de un(a) hermano/a

hacia otro.

Esta muchas veces es inducida por uno de los padres para que un hijo/a compita con el
otro/a sin generar ‘’competencias sanas’’ (relaciones complementarias y de ayuda), si no
celos o envidia entre ellos, muchas veces no visualizada por los padres, pues no son
conscientes de que uno de ellos tiene mayor preferencia.

ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN ANTE VIOLENCIA

Se debe hacer un enfoque integrado que incluya la salud, las leyes (jurídica), la economía
(ayudas económicas) y la educación (pautas de psicopatología y herramientas para salir del
rol de víctima).
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MANEJO DE LA VIOLENCIA
Los objetivos del manejo de la violencia consisten en:

FACILITAR PROCESO DE
REESTABLECER SEGURIDAD
INTERNALIZACIÓN DE REHABILITACIÓN DE
FÍSICA Y EMOCIONAL DE LAS
RELACIONES ÍNTIMAS NO SECUELAS DEL MALTRATO
VÍCTIMAS
VIOLENTAS Y DE RESPETO
Ej. Salvaguardar vida del
Principalmente por el Ej. TEPT que se rehabilita con
paciente, tratamiento para
psicológico/a psicoterapia principalmente.
depresión, etc.

Entonces, específicamente se debe:

¨ Mejorar la capacidad de la familia para enfrentar las distintas etapas del ciclo vital
(psicoeducación).

¨ Mejorar la calidad de las relaciones familiares.

¨ Disminuir factores estresantes ambientales.

¨ Reforzar los sistemas de apoyo social.

¨ Tratar patología asociada (ej. depresión, TEPT, trastorno de desarrollo de la personalidad,

consumo de sustancias, etc).

Siempre que se evalúe a una persona que está siendo víctima de maltrato se debe evitar
inducir nuestra opinión, por lo que se recomienda hacerlo en modo pregunta (ej. usted
debería dejarlo ≠ ¿Y ante esa situación de maltrato que está viviendo, qué cree que sería lo
mejor que puede hacer?).

Si la persona toma la decisión de separarse o poner límites (no aceptar el maltrato) puede
aumentar el nivel de agresividad del maltratador, pues este siente que está perdiendo el
control que tiene. Hay diversos casos de femicidios en mujeres que estaban poniendo límites
como su profesiones de la psicología le indicó. Por ende, estos límites deben ser bien
asesorados por un psicólogo/a, médico/a y trabajador(a) social, incluso se pueden poner
medidas de protección previas.
 SISTEMAS
diagnósticos
En psiquiatría existen unos manuales vigentes, que se van actualizando, tales como el DSM-5
o el CIE-10 que establecen criterios diagnósticos. El CIE-10 se caracteriza por ser más
descriptivo (criterios como tal), mientras que el DSM-5 se asemeja a un tratado, pues incluye
diversos parámetros de cada condición (ej. etiología, factores de riesgo, pronóstico, etc).

Estos manuales surgieron debido a que existían diagnósticos poco precisos, tales como la
neurosis depresiva que abarcaba un amplio espectro de cuadros. Esto, por ende, dificultaba
el manejo estadístico e investigativo de los datos.

Es importante hacerse la pregunta de si es posible y deseable clasificar en psiquiatría.

La psicogénesis proporciona al hombre la distinción en mundo interno y externo, así como

de bien y mal. Antes de esta etapa evolutiva, muchas de las decisiones tomadas eran en
base al miedo y peligro, por lo que el fin último era subsistir. Esta evolución nos ha permitido
clasificar experiencias cotidianas y experiencias complejas y abstractas, como es la
psiquiatría (ya que hay elementos del diagnóstico más subjetivos). Por ejemplo, todas las
sociedades humanas poseen un sistema taxonómico que nombra a las especies y las agrupa
en categorías. Incluso los egipcios clasificaban a su sociedad.

Una crítica que se le realiza a este sistema de clasificaciones es considerar que no hay
diagnósticos, si no pacientes. Hay muchos pacientes, cada uno de ellos distintos y con una
vivencia de la enfermedad muy distinta, por mucho que se parezcan los cuadros entre ellos.

La psiquiatría, recordemos, se encarga de estudiar el comportamiento, conductas,

emociones y pensamientos anormales (o fuera de lo socialmente esperado). Estas
alteraciones pueden generar criterios, pero requieren de reglas de aplicación. Por ejemplo,
la CIE es un sistema alfa numérico donde hay una letra que define un área (ej. salud mental
es F, neurología es G) y un número de 3 a 4 dígitos.

En este caso, la regla de aplicación indica que si el primer dígito numérico es 0 se trata de
trastornos orgánicos, 1 de adicciones, 2 de psicosis, 3 de trastornos afectivos, 4 de trastornos
de ansiedad, 5 de trastornos de conducta alimentaria, 6 de trastorno de ansiedad, etc.
Luego, el segundo dígito subclasifica en distintos tipos de trastornos. Por ejemplo, el F20 es
esquizofrenia o el F23 otros tipos de psicosis.

HISTORIA
Este lenguaje descriptivo comenzó a desarrollarse en Europa en la primera mitad del siglo
XIX. De esta manera ha ido avanzando hasta estructurar los manuales y actualizarlos. Por
ejemplo, el CIE-10 está vigente desde 1992.
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El DSM es principalmente desarrollado por la Asociación Psiquiátrica Americana de Estados

Unidos, mientras que el CIE es principalmente a nivel mundial.

Considerando las clasificaciones en medicina, desde la época de Hipócrates que ya se

clasificaban distintos hitos. Por ejemplo, este autor planteaba que ‘’la enfermedad no es
originada por demonios o fuerzas sobrenaturales, al contrario, toda enfermedad es de origen
orgánico y puede tratarse y curarse’’. A partir de ello, Hipócrates planteaba la existencia de
4 humores, los cuales tenían sus debilidades y fortalezas. Actualmente, esto se puede
asemejar a los rasgos de la personalidad.

En 1792 Joseph Daquin promovía esta clasificación desde un punto de vista manicomial en
su libro ‘’La philosophie de la folie’’ (La filosofía de la psicosis). En él, clasificaban:

LOCOS FURIOSOS DE ATAR LOCOS TRANQUILOS

EXTRAVAGANTES QUE REQUIEREN CUIDADOS INSENSATOS DE COMPORTAMIENTO

CONTINUOS IMPREVESIBLE
LOCOS DEMENTES NECESITADOS DE
IMBÉCILES QUE SE CONDUCEN COMO NIÑOS
ATENCIÓN FÍSICA
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NOSOLOGÍA PSIQUIÁTRICA
La nosología psiquiátrica tiene como objeto estudiar el enfermar mental, es decir, aquello
que escapa de lo socialmente esperado a nivel emocional, psicológico o de
comportamiento. También busca estudiar las formas de este enfermar (ej. trastornos
cognitivos como psicosis, trastornos afectivos como depresión, etc) y su curso (ej. trastorno
psicótico breve, trastorno esquiziforme y esquizofrenia, pues los tres pueden ser
completamente iguales en fase aguda pero varían en temporalidad).

La nosología describe y ordena los trastornos, constituyendo un elemento necesario

para comprender las causas y tratamientos de estos.

Es la base de la etiología y la terapéutica. También es el sustento sobre la que se estructura

la teoría y la práctica psiquiátrica.

Ante la dificultad de encontrar síntomas físicos, la psiquiatría depende de la observación de

los síntomas subjetivos referidos por los pacientes.

La nosología es una de las especialidades de la medicina donde afecta más las subjetividad.
Un buen ejemplo de esto son los trastornos de personalidad, donde las pruebas de laboratorio
e imágenes serán normales.

Entonces, se toman estas manifestaciones y se agrupan en diferentes áreas de

comportamiento. Por ejemplo, una persona muy ordenada y con pensamientos
desagradables entra en el ámbito inconjunto o la persona muy dependiente de la opinión
externa estructura otra forma de ser. Cuando estos rasgos son muy marcados, que hacen
sufrir a la persona o a los demás, se constituye un trastorno, pero la línea que divide la
normalidad y lo anormal tiende a ser muy subjetiva.

DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
El diagnóstico significa conocimiento profundo, lo que implica una compresión de las causas
de estos trastornos.

Los sistemas de clasificación (CIE, DSM) tienen como objetivo distinguir un diagnóstico
psiquiátrico de otro y explorar las causas, aún desconocidas de muchos trastornos mentales.

Por ejemplo, como ya se mencionó, estos sistemas de clasificación permiten distinguir el

trastorno psicótico breve (cede en 1 mes), trastorno esquiziforme (cede en 6 meses) o
esquizofrenia como tal (no remite), así como la depresión unipolar y bipolar o el trastorno
esquizoefectivo de un trastorno bipolar con síntomas psicóticos.
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Respecto al segundo objetivo, un ejemplo es la esquizofrenia, que no tiene una etiología clara
que fundamente su aparición. Sin embargo, existe una diversidad de teorías que buscan
explicarla: teoría de las monoaminas, glutamato, virales, asociadas al THC, del modelo de
estrés, de la desesperanza aprendida, etc.

ENFERMAR

La enfermedad se entiende como la pérdida de la salud en la que existe una alteración

orgánica identificada

El trastorno es una modificación del estado de salud, aunque los síntomas no sean
necesariamente de naturaleza orgánica identificada

El padecimiento es una alteración de salud que supone sufrimiento, como angustia o

dolor

La discapacidad es la presencia de la enfermedad o trastorno que provoca una

disminución de habilidades o pérdida de ellas.

Respecto al concepto de normalidad, es un debate abierto y se han propuesto diversos

criterios para definirlo, tales como:

Respecto a la población general. Sin embargo, hay minorías

DESVIACIÓN ESTADÍSTICA que tienen determinadas conductas que no necesariamente
serán patológicas.

Presencia de lesión o disfunción fisiológica. Sin embargo, hay

LESIÓN personas con disfunción orgánica funcional pero no
necesariamente tienen un trastorno o enfermedad.

Respecto al conjunto de creencias socialmente aceptadas,

DESVIACIÓN SOCIAL
aunque esto varía según la cultura y el contexto

Personas que nacen con ciertas dificultades no

DESVENTAJA BIOLÓGICA
necesariamente estarán limitados (ej. personas con TEA).
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TRASTORNO MENTAL
Se acepta que puede existir un trastorno mental cuando:

AUSENCIA DE SALUD O DESVIACIÓN DE LA DESVIACIÓN DE LA NORMALIDAD

NORMAL IDEAL ESTADÍSTICA
SÍNTOMAS O DISFUNCIONES PSICOLÓGICAS SUFRIMIENTO, PADECIMIENTO O MALESTAR
(COGNITIVAS, AFECTIVAS, MOTIVACIONALES) PSICOLÓGICO
DETERIORO O DISCAPACIDAD DEL
FACTORES ETIOLÓGICOS CLAROS*
FUNCIONAMIENTO SOCIAL
* Muchas veces no los hay porque es multifactorial

El conjunto de estos criterios permite determinar lo que es un trastorno mental.

El trastorno mental se define, según la OMS, como la presencia de un comportamiento

o grupo de comportamientos que, en la mayoría de los casos, se acompañan de
malestar o interfieren con la actividad del individuo (CIE-10).

El trastorno mental se define, según la APA, como un síndrome, patrón psicológico o

conductual, clínicamente significativo, que aparece en un individuo y que se asocia
con un malestar o deterioro/discapacidad, con un riesgo significativamente mayor de
producir dolor, discapacidad, pérdida de libertad o muerte (DSM-IV-R)

En ambas se concluye que ni las conductas desviadas ni los conflictos sociales por si mismos
son contemplados, salvo que sean unos síntomas de esa disfunción. Esta razón hizo que en el
DSM-5 se cambiaran ciertos criterios en relación al DSM-4.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Los criterios diagnósticos son las características o descripciones de las enfermedades que
permiten que se puedan incluir en un concepto para pensar en esa enfermedad. Por
ejemplo, las ideas delirantes de daño y prejuicio puede ser un criterio de esquizofrenia.

Existen criterios mayores y menores. Por ejemplo, en la depresión el estado de ánimo bajo,
disminución de la energía y anhedonia son criterios mayores, mientras que la apatía, abulia
o insomnio son criterios menores.

Estos criterios surgen de la necesidad de crear clasificaciones fiables, válidas y operativas. Se

ha generado un consenso centrado en estos criterios.
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Con ello, destacan los criterios de inclusión (o descripción sindrómica con rasgos
característicos), los criterios de exclusión (para diferenciar los distintos trastornos), estudios
familiares (especialmente en el caso del DSM, para buscar heredabilidad) y estudios de
laboratorio (aunque en CIE-10 es netamente descriptivo a nivel de síntomas).

En la esquizofrenia, por ejemplo, un criterio de exclusión es ‘’que los síntomas que presente el
paciente no sean explicados por una lesión orgánica cerebral’’, pues de haberlo se debe
pensar en un trastorno esquizofrénico orgánico.

No obstante, las clasificaciones tienen aspectos negativos:

CONVERTIR LA PROPIA CLASIFICACIÓN EN CENTRARSE EN LAS MANIFESTACIONES QUE

OBJETO DE ESTUDIO ENCAJAN EN EL PATRÓN

LOS CRITERIOS MÍNIMOS NO AYUDAN A

COMPRENDER POR SI SOLOS LO QUE ESTIGMATIZAR A LA PERSONA ENFERMA
SUPONEN PARA LA PERSONA ENFERMA

Muchas veces se comete el error de enfocarse en la clasificación como tal y no en la

enfermedad propiamente dicha.

También, en ocasiones, se trata de adaptar los síntomas generando una entrevista de forma
sesgadas con la finalidad de ingresar en un diagnóstico. Esto genera que al reunir todas las
preguntas y no se encaja en ninguna clasificación se genera un conflicto en el profesional
por no saber lo que padece el paciente.

Añadir una etiqueta de enfermedad psiquiátrica a una persona genera un estigma. En Chile,
la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la depresión son parte de las GES, pero esto no supera
la gran desventaja de los conflictos que genera la etiqueta en el ámbito laboral/social, por
lo que suelen solicitar un ‘’alta médica’’ o una ‘’remisión’’ debido a peticiones de su trabajo.

CLASIFICACIONES PSIQUIÁTRICAS BÁSICAS

Se podría agrupar las condiciones psiquiátricas en:

Adaptación del individuo frente a unos acontecimientos externos

REACCIONES perturbadores. Este estado no habría aparecido de no existir una causa
y guarda relación comprensible con ella. Cesa cuando desaparece.
Rasgos de personalidad o patrones comportamentales que originan
sufrimiento en el paciente o los otros. Son estables desde la infancia (y
TRASTORNOS DE
se consolidan en la adolescencia), abarcan múltiples aspectos de las
PERSONALIDAD
funciones psicológicas, aunque generan tensión subjetiva y son
experimentadas como propias.
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Por ejemplo, en los duelos ocurre una situación que generan determinados síntomas
(depresivos, ansiosos, antisociales, con acentuación de rasgos de personalidad, psicóticos,
etc). Esto es parte de una reacción.

Otras condiciones psiquiátricas son:

Trastorno crónico recurrente, con manifestaciones clínicas muy diversas,

sin pérdida del criterio de realidad (psicoanálisis). No hay pérdida de la
capacidad de introspección. Puede presentar cuadros angustiosos que
NEUROSIS
se mantienen en el tiempo que muchas veces no comprende. Las
neurosis actualmente no se llaman así, si no que tienen nombres
específicos como el trastorno de ansiedad generalizada o distimias.

Trastornos donde existe una pérdida del criterio de realidad y deterioro

del funcionamiento mental, con presencia de alucinaciones, delirios,
PSICOSIS
confusión y deterioro de la memoria como característica. Hay pérdida
de la capacidad de introspección.

Estados fronterizos entre la psicosis y neurosis, o bien entre estos y los

trastornos de personalidad. Muchas veces desarrollan micropsicosis que
ESTADOS LÍMITE ceden rápidamente, usualmente asociados con descontrol de impulsos
o intentos suicidas, pues son caracterizados por una sensación de vacío
existencial.

DEFICIENCIAS Y
Disminuciones intelectuales y de capacidades superiores por falta de
DETERIOROS
desarrollo o por pérdidas.
COGNITIVOS

EVOLUCIÓN DE DSM Y CIE EN EL TIEMPO

1987 1989 1994 2000 2001 2013

Se adapta
Aprobación Surge Surve en algunos Se lanza el
DSM-III-R
de CIE-10 DSM-IV DSM-IV-TR países el DSM-V
CIE-10

Se esperaba que el 2018 surgiera el CIE-11, pero esto se ha visto aplazado por la necesidad
de realizar cambios importantes en relación, especialmente, a los cambios sociales que están
surgiendo a nivel mundial. Por ende, se estima que el 2022 sea publicado e instaurado a nivel
mundial en todos los servicios de salud.

Existen investigadores que están buscando enlazar el DSM-V con el CIE-11.

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CLASIFICACIONES MULTIAXIALES ACTUALES

En 1948 la OMS, en su 6ª edición del CIE, incluye un capítulo dedicado a la clasificación de
las enfermedades mentales. En 1952 la APA publica su primera edición del DSM.

Todas estas nacen con el objetivo de unificar los criterios diagnósticos para mejorar la
fiabilidad del mismo, permitiendo el acuerdo y facilitando la comunicación entre los
profesionales. Ambas comparten una pespectiva ateórica, centrándose en la descripción de
los trastornos.

La CIE hace una descripción más general y con fines más clínicos y estadísticos, mientras que
el DSM es una descripción más precisa basada en criterios de inclusión y exclusión y con
fines clínicos, estadísticos e investigativos. Ambas recogen en ejes distintos aspectos que
confluyen en la presentación de las enfermedades.

Tanto el CIE como el DSM se basan en clasificaciones multiaxiales, es decir, en distintos ejes
que permiten un diagnóstico más integral.

DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL CIE-10 DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL DSM IV-R

Eje I: Trastornos clínicos y otros problemas

que pueden ser objeto de atención clínica.

Eje II: Retraso mental y trastornos de la

personalidad
Eje A: Diagnóstico clínico
Eje III: Enfermedades médicas (ej.
Eje B: Discapacidades
hipotiroidismo)
Eje C: Situaciones psicosociales anormales,
Eje IV: Problemas psicosociales y
problemas ambientales y transitorios
ambientales.

Eje V: Evaluación del funcionamiento global

del individuo (psicológico, social,
ocupacional). Escala GAF.

Por ejemplo, en DSM el F20-0 es la esquizofrenia paranoide, mientras que el F20-5 es la

esquizofrenia residual. Esto es del eje 1.

Cabe recalcar que una persona puede tener de alteración de más ejes. Por ejemplo,
presentar un trastorno bipolar (eje I), una personalidad limítrofe (eje II), hipotiroidismo (eje III)
y problemas con su pareja o familia (eje IV).

En el apéndice de CIE-10 hay códigos que hacen relación al eje IV del DSM (estresores
psicosociales) y se representan por la letra Z. En este se incluye, incluso, el ir a una consulta
para pedir una recta médica o problemas legales.
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La escala GAF (Escala Global de Funcionamiento) se aplica en el eje V y permite medir el

funcionamiento de 0 a 100, siendo óptimo entre 90 y 100. Las personas con valores menores
suelen tener retardos mentales o dificultades sociales.

CLASIFICACIÓN SEGÚN GRAVEDAD DEL TRASTORNO

La CIE, según sus indicadores tiene los siguientes apartados:

LEVE Pocos síntomas y provocan ligera alteración del funcionamiento

MODERADO Síntomas entre leve y grave.

Muchos síntomas o varios particularmente graves que perturban

GRAVE
fuertemente le funcionamiento.
REMISIÓN Anteriormente cumplía los criterios para el trastorno, pero en la
PARCIAL actualidad solo hay algún síntoma.
REMISIÓN No hay síntomas ni signos del trastorno pero es relevante señalar el
COMPLETA trastorno por posibilidad de recaída.

Por ejemplo, F32.0 es depresión leve, F32.1 es depresión moderada y F32.2 es depresión grave.

Los ítems de remisión son importantes en trastornos bipolares, pues es un trastorno que dura
toda la vida pero el paciente puede mejorar de forma completa, lo que no quita que pueda
presentar una recaída.

CIE-10 (OMS)
La CIE-10 está publicada en 3 versiones.

La primera se trata de descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico, por lo que es

utilizada por los clínicos. Esta presenta un sistema de 100 categorías psiquiátricas, agrupadas
en 10 grandes apartados. Sigue un código alfanumérico. Se indican síntomas clínicos que son
requisitos para el diagnóstico (seguro o provisional).

La segunda es de criterios diagnósticos de investigación, que posee las mismas categorías

pero tiene criterios más restrictivos. Se utiliza para seleccionar poblaciones más homogéneas
a la hora de realizar un estudio.

La tercera versión son los criterios para la atención primaria de salud, que son 25 categorías
compatibles con las descripciones para el diagnóstico. Se presenta en forma de fichas fáciles
y ágiles de utilizar.
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DSM – IV – R (APA)
Es una manual diagnóstico y estadístico para la clínica, investigación y fines estadísticos.

Utiliza criterios diagnósticos compatibles con la CIE y es una clasificación numérica (ej.
295.34). A diferencia de la CIE, utiliza las jerarquías diagnósticas, como es el trastorno
orgánico o el trastorno generalizado (ej. trastorno generalizado del desarrollo en TEA).

Realiza una descripción de las características asociadas a cada uno de los trastornos, que
incluye edad, prevalencia, incidencia, riesgo, características culturales, factores
predisponentes, curso, deterioro, diagnóstico diferencial, hallazgos de laboratorio o a la
exploración física.

NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTH RESEARCH DOMAIN CRITERIA

Hace unos 5 – 6 años en Estados Unidos se

está estudiando los criterios de dominio,
que sin importar la parte descriptiva
utilizan biomarcadores para evaluar
control cognitivo y reactividad
sensomotriz.

En este estudio se juntaron pacientes

psicóticos con esquizofrenia, con trastorno
esquizoafectivo y con bipolaridad. Los tres
grupos se mezclaron y se solicitaron
biomarcadores. A partir de ello, se
agruparon en tres biotipos (1, 2 y 3).

Lo llamativo de esto es que cada biotipo reaccionaba de distinta manera a diversos

tratamientos. Por ejemplo, el biotipo 1 no requería estabilizadores del ánimo como el biotipo
2. Esto puede ser útil porque, por ejemplo, un paciente con bipolaridad podría responder solo
con el antipsicótico atípico sin necesidad del estabilizador del ánimo, evitando así la
resistencia al tratamiento.

DSM-V
El DSM-V tiene diversas modificaciones en relación al DSM-IV-R.

El autismo y el síndrome de Asperger se encuentran unidos bajo un mismo epígrafe: Trastorno

del Espectro Autista (TEA).
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Se incorporaron nuevos trastornos, especialmente relacionados con el descontrol de

impulsos, como el trastorno por atracón, trastorno de excoriación (rascarse), trastorno de
acaparamiento (comprar y guardar excesivamente) y trastorno neurocognitivo leve (ex-
pródromo de demencia).

Anteriormente, el duelo era excluyente de depresión. Con esta actualización, el duelo no

excluye el diagnóstico de depresión, pasando a ser un trastorno adaptativo. Clásicamente
se busca no medicar un duelo para evitar enmascararlo (y con ello, sentir sus emociones y
generar catarsis), pues podría conllevar a enfermedades del colágeno o cánceres. Sin
embargo, en la actualidad existen duelos tan complejos que podrían cumplir criterios de
depresión mayor, por lo que podría ser necesario medicar.

Otra modificación es la inclusión de 2 categorías dentro del trastorno depresivo mayor:

desorden del comportamiento suicida y autolesión no suicida. Esto permite diferenciar los
intentos de suicidio de las acciones manipulatorias (ej. en TPL los cortes en antebrazo no
necesariamente son suicidas, normalmente son para aliviar la angustia).

Además, la transexualidad deja de considerarse un trastorno mental, al igual que en el CIE-

10.

Por último, en esquizofrenia se eliminan los subtipos y se habla de un espectro de la

esquizofrenia. En el fondo, la importancia radica en que se presenten los criterios mayores y
la temporalidad.

FIABILIDAD Y VALIDEZ
Una de las razones que ha impulsado el desarrollo de las clasificaciones ha sido mejorar la
fiabilidad y validez del diagnóstico:

FIABILIDAD VALIDEZ

Grado de confianza que aporta una

prueba cuando se usa por distintos
profesionales (fiabilidad interexaminadores)
o por el mismo profesional en distintos Grado en que las pruebas o categorías
momentos (fiabilidad test-retest). diagnósticas miden o se refieren a aquello
que quieren medir realmente.
Para valorarla se utilizan índices estadísticos
como porcentaje de concordancia o
variabilidad.

Todo esto tiene como fin homogeneizar los modos de evaluación clínica, pues es el primer
paso para el consenso entre los profesionales y, por tanto, mayor fiabilidad del diagnóstico.
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MÉTODOS DE ENTREVISTA
El DSM tiene diversos métodos o maneras de entrevistar que son principalmente útiles en
materias investigativas.

Se han desarrollado técnicas de entrevistas estructuradas, que cuando se realiza con fines
epidemiológicos se realiza con guiones que tienen preguntas cerradas en forma de
cuestionario.

En la investigación clínica y en la práctica se utilizan entrevistas semiestructuradas con

preguntas más abiertas, que requieren mayor entrenamiento (ej. en cursos) y se utilizan
normas para decidir si determinados síntomas están presentes o no.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS OPERATIVOS

Los criterios diagnósticos operativos son similares a los criterios mayores, pues se encargan de
definir la patología. Esto permite aumentar la fiabilidad.

Cuando se especifican los síntomas necesarios para el diagnóstico, tanto los

patognomónicos como los característicos, estos criterios descriptivos se convierten en criterios
de inclusión o exclusión.

Existen casos más complejos que no tienen estos criterios operativos como tal. Por ejemplo,
hay pacientes que tienen eco o robo del pensamiento y unas ideas que no son del todo
delirantes, por lo que no hay criterios operativos para diagnosticar la esquizofrenia. En estos
casos se puede tratar como un ‘’diagnóstico en estudio’’ o ‘’diagnóstico no especificado’’,
por lo que se trataría de una esquizofrenia en estudio o no especificada.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ESTANDARIZADOS

La base del diagnóstico psiquiátrico es la anamnesis detallada y la observación de la
conducta del paciente.

La utilización de instrumentos de medida para determinar la intensidad de ciertos síntomas

ha ido en aumento, no solo en investigación, sino también en la práctica clínica habitual. Por
ejemplo, para medir la severidad de depresión puede utilizarse la escala de Hamilton o para
medir la psicosis puede usarse la escala BPRS. Se han elaborado -y se emplean
frecuentemente- cuestionarios, escalas y test.

Las pruebas biológicas y las técnicas de neuroimagen que inicialmente se utilizaban en los
trastornos mentales orgánicos son hoy un instrumento de diagnóstico en las esquizofrenias. La
esquizofrenia presenta dilatación de ventrículos cerebrales, atrofia, disminución de
metabolismo cerebral, etc.
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VENTAJAS DE LA NOSOLOGÍA DESCRIPTIVA

Las clasificaciones utilizadas en la actualidad proponen un enfoque descriptivo para el
diagnóstico y son el consenso de especialistas y asociaciones profesionales.

Con el fin de aumentar la fiabilidad del diagnóstico, los criterios diagnósticos se basan en
descripción clínica, exámenes de laboratorio, diagnósticos diferenciales, estudios familiares y
respuesta al tratamiento. En este último caso, un ejemplo es un paciente con cuadro
esquizomorfo que responde a tratamiento antipsicótico en 3 semanas se definirá como un
cuadro psicótico breve.
 EL SUICIDIO
El suicido es un problema de salud pública y bastante prevalente en el país. El suicidio o los
intentos de este son unos de los motivos más frecuentes de consulta y urgencia médica
(toxicológica, neuroquirúrgica, etc), con una elevadísima frecuencia de enfermedades
psiquiátricas asociadas.

Una vez que el paciente no tenga compromiso orgánico, toxicológico o anatómico, el o la

psiquiatra determinará si es dado de alta o continuará hospitalizado por la persistencia de la
intención suicida.

Es importante distinguir tres conceptos:

Pensamientos suicidios, muchas veces no expresados espontáneamente.

Abarca una amplia gama de pensamientos e ideas, desde comentarios
IDEACIÓN
de carácter general ‘’la vida no tiene sentido’’, fantasías de reunión con
SUICIDA
difuntos/as o alusiones veladas, hasta amenazas verbales o escritas, o
planificación concreta de actos suicidas.

Acto por medio del cual un individuo, de manera deliberada, se infringe

un daño a si mismo sin resultado de muerte. Existe discrepancia acerca de
INTENTO DE
si en esta definición deben incluirse aquellos actos en los que no existía
SUICIDIO
una verdadera intencionalidad de morir (intentos parasuicidas o gestos
suicidas, donde la intención es hacerse daño o desconectarse del medio).

SUICIDIO Todos aquellos actos lesivos autoinflingidos con resultado de muerte, con
CONSUMADO o sin intención.

EPIDEMIOLOGÍA
A nivel mundial, para el 2020 se estima una muerte cada 40 segundos. Se estima que 1.5
millones de muertes son por suicidio. En los últimos 45 años estas cifras han aumentado a un
60%. Según las estimaciones de la OMS, por cada muerte por suicidio se producen de 10 a 20
intentos. En la práctica clínica, por cada turno se suelen ver 4 – 5 personas que realizaron
intentos de suicidio, de severidad variable.

Es la tercera causa de muerte entre 15 y 44 años en muchos países, y la segunda en el grupo

de 10 a 24 años.

El riesgo de muerte en quienes hacen intento de suicidio es 100 veces superior a los de la
población general. El primer año post-intento el 30 – 50% volverá a tener un nuevo intento.
Este riesgo debe explicitarse al paciente y a la familia para disminuir el riesgo ya que los
familiares otorgarán apoyo.
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El 10 – 30% de las personas que intentan cometer suicidio lo logran. El 25 – 30% no continúan
sus atenciones de salud y el 45% no tiene atención psiquiátrica.

Si observamos cifras nacionales, entre los 20 y 39 años el suicidio es la principal causa de

muerte, superando los accidentes de tránsito y los tumores. Entre los 10 y 19 años es la tercera
causa de muertes.

Entre el 2006 y 2016 hubo cuatro regiones del país que aumentaron sus tasas. Por su parte,
regiones como Los Lagos y Tarapacá tuvieron programas que lograron disminuir en mayor
cantidad sus tasas. En Los Lagos se implementó un programa traído de Alemania que
requiere altos recursos humanos en APS y abordajes multidisciplinarios en los hogares de las
personas, identificando y registrando el riesgo suicida. De haber riesgo, el equipo de APS
generará visitas de un equipo compuesto por psicólogos/as, trabajadores/as sociales y
médicos/as.

El suicidio es uno de los problemas más graves del mundo actual y Chile está atrasado para
enfrentarlo, plantean algunos autores. A pesar de ello, otros autores consideran que las
autoridades no son las principales responsables, si no que factores difícilmente modificables
como la cultura, la ubicación (hacia los polos), la herencia inglesa, el periodo post-dictadura,
etc.

ESPECTRO SUICIDA
El DSM-5 habla del espectro de la suicidalidad, que se evidencia como:

ETAPAS DEL SUICIDIO

El suicidio, en personas que lo planifican, se puede dividir en diversas etapas, siendo la
primera parte de moderado riesgo y la segunda de alto riesgo. Esta última requiere manejo
hospitalizado, mientras que la primera requiere controles ambulatorios frecuentes.

En primer lugar, tenemos los deseos de muerte pasivos (la vida no tiene sentido, estoy aburrido
de la vida, quiero desaparecer) y los pensamientos o ideas suicidas (podría no vivir, podría
tomarme unos remedios).
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Luego, en la etapa de alto riesgo, existe la planificación y preparativos, donde planea la

compra de los insumos pertinentes o adecúa el contexto para lograrlo (ej. evalúa cuando
estará solo, no se toma los remedios para consumirlos todos de golpe, etc), y la negociación
interna.

Finalmente, el individuo toma la decisión. A veces, cuando el suicidio no se logra, hay una
fase de arrepentimiento (consideran otras alternativas) o de rabia (por no conseguir su
cometido). Es importante explorar la presencia de alguna de estas fases posterior al intento
de suicidio.

MÉTODOS
Los métodos más frecuentemente utilizados son:

TRAUMÁTICOS ASFIXIA TÓXICOS

Armas de fuego, arma

blanca, precipitaciones, Suspensión, sofocación, Veneno y fármacos
aplastamiento, sumersión, inhalación de (especialmente
procedimientos químicos, vapores tóxicos y psicofármacos, pues actúan
ingestión de cáusticos y electrocución sobre el SNC)
quemaduras
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FACTORES DE RIESGO Y FACTORES PROTECTORES

FACTORES DE RIESGO FACTORES PROTECTORES

Probable trastorno del ánimo (no es lo

Interés en buscar ayuda
mismo un descontrol de impulsos que un
trastorno del ánimo)
Aceptación de ayuda
Ideación suicida
Pertenencia a una red familiar
Desesperanza
Proyectos personales (razones para vivir)
Medio familiar con escaso apoyo
Relaciones profundas y estables
Percepción de falta de reconocimiento y
Aceptación de un compromiso de
validación
abstenerse de conductas suicidas durante
el tratamiento
Pérdida reciente

Es importante no negociar con el paciente en el sentido de decir ‘’no te suicides mientras te

trato’’, si no que se le debe explicar que se buscará la forma para que esa idea desaparezca
y que se requiere un mínimo compromiso para que no lo realice. Esto principalmente debido
a que el tratamiento puede no tener los resultados esperados.

COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA
El 90% de las personas suicidas padecen un trastorno psiquiátrico mayor, tales como:
¨ Depresión: se asocia a la mitad de los suicidios y aumenta el riesgo si se acompaña de
trastorno bipolar tipo II (tipo de depresión más compleja que requiere otro manejo),
síntomas psicóticos (agravantes de una depresión), origen secundario a enfermedad
orgánica (por mayor descontrol de impulsos) y alto grado desesperanza respecto al futuro
(más correlacionado a riesgo suicida). Este último punto se puede relacionar a la
estadística de mayor cantidad de suicidios en los adultos mayores de sexo masculino
sobre los 75 años (menos autovalencia, dependencia económica, menos función sexual).

¨ Alcoholismo y drogodependencia: se asocia a un cuarto de los suicidios. El riesgo es

máximo en situaciones de embriaguez (dada la desinhibición y el aumento de la
impulsividad) y la etapa de cronicidad (como reacción depresiva ante el deterioro
cognitivo, social y somático; especialmente en personas con policonsumo y varias
recaídas).

¨ Psicosis y esquizofrenia: la persona esquizofrénica no suele comunicar sus intenciones.

Suele tener un carácter particularmente brutal e inesperado, con métodos muy violentos.
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Los suicidios en personas con esquizofrenia suelen ocurrir en dos momentos: durante los
síntomas en psicosis aguda (ej. delirios o alucinaciones le incitan a hacerlo) o en depresiones
post-esquizofrénica (reacción desesperada ante la ruptura biográfica y limitaciones que ha
sufrido el paciente). Este último es más frecuente y suele darse por los síntomas negativos que
se producen, como la apatía, abulia, anhedonia, etc. Este déficit hace sentir al paciente que
nunca volverá a ser normal, que nunca volverá a su personalidad premórbida y que se
volverá a psicotizar.

Otros trastornos psiquiátricos son los trastornos de personalidad, que suelen asociarse a
parasuicidios o gestos suicidas (ej. cortes en antebrazo, ingesta medicamentosa) y destaca
el trastorno de personalidad limítrofe (por sensación de vacío existencial crónica y
permanente) y descontrol de impulsos. También se pueden destacar los trastornos
psiquiátricos del postparto.

HISTORIA DE INTENTOS Y AMENAZAS

La presencia de intentos anteriores de suicidio es un sólido factor de riesgo, pues presenta un
riesgo 5 a 6 veces superior al resto de la población. El riesgo máximo se observa a los 3 meses
posteriores al intento.

Existe un subgrupo de pacientes suicidas crónicos y manipuladores, en lo que la autoagresión

constituye un mecanismo de respuesta habitual ante el estrés. Esto ocurre especialmente en
pacientes con trastorno de personalidad limítrofe o rasgos antisociales, pues de esta manera
hay mayor movilización de la familia. NO conviene despreciar estos intentos, pues a menudo
llegan a consumar el suicidio.

SEXO
Los intentos de suicidio son más frecuentes en personas de sexo femenino, en una proporción
de 3:1.

EDAD
Es poco común en niños, pero la cifra aumenta espectacularmente en la adolescencia,
predominando en el sexo femenino las formas tentativas no consumadas.

Actualmente, en Chile hay una incidencia de 40% de estructura limítrofe de la personalidad

(sensación de vacío, tendencia a descontrol de impulsos, etc) en adultos jóvenes en el país,
una cifra muy alta considerando el promedio de 15 – 20% en otros países.

En personas de sexo masculino la incidencia máxima está después de los 75 años. El tope en
las personas de sexo femenino es entre los 55 y 65 años.
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FACTORES SOCIALES

Aumenta la incidencia en solteros, seguido de los separados y

ESTADO CIVIL divorciados. Los casados tienen menor riesgo, especialmente
aquellos que tienen hijos.

MEDIO La incidencia es mayor en el medio urbano frente al rural.

EVENTOS VITALES
Jubilación, duelo, fracasos amorosos, rotura familiar, emigración.
RECIENTES

RELIGIÓN Las creencias religiosas sólidas parecen ser un factor protector.

GRUPOS
Refugiados, migrantes, comunidades indígenas, comunidad
VULNERABLES OBJETO
LGBTI+, reclusos, etc.
DE DISCRIMINACIÓN

FACTORES LABORALES
Las personas desempleadas y trabajadoras no calificadas tienen un mayor riesgo, que
también está presente en las situaciones o vivencias de fracaso en el rol laboral

Algunas profesiones, tales como los militares y los médicos, presentan una incidencia mayor
de suicidio en virtud de los factores como una mayor facilidad técnica para llevar el acto y
el mayor contacto con la muerte, respectivamente.

PATOLOGÍA MÉDICA E HISTORIA FAMILIAR

Existen patologías médicas (dolor crónico, cirugía reciente, enfermedad crónica,
enfermedad mental) e historia familiar (factores genéticos o ambientales, como medio
familiar autorizador del suicidio o que normalizan el suicidio).

POBLACIÓN DE RIESGO
Las personas que verbalizan sus ideas o pensamientos suicidas solamente están mostrando la
punta del iceberg, por lo que es una situación de gravedad.

Muchas veces eventos estresantes frecuentes pueden condicionar mayor riesgo de suicidio.
Por ejemplo, la muerte de dos familiares cercanos y el diagnóstico de una enfermedad
crónica de la pareja.
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Si una persona estaba deprimida (según criterios) y repentinamente muestra felicidad y

arrepentimiento por haber intentado un suicidio, se debe tener precaución, pues ninguna
depresión real se cura rápidamente.

SOBREVIVIENTES DE INTENTOS PREVIOS QUIENES VERBALICEN IDEAS SUICIDAS

QUIENES TENGAN COMPORTAMIENTOS QUIENES TRASMITEN DESESPERACIÓN O

INDICATIVOS DE INTENTOS SUICIDAS DESAMPARO

ANTECEDENTES DE INJURIAS O ACCIDENTES

INTOXICADOS
FRECUENTES

QUIENES REPENTINAMENTE MUESTREN MEJORÍA EN SU ESTADO DE ÁNIMO

ÍCONOS DEL SUICIDIO

ÍCONO DE SUICIDIO CONSUMADO ÍCONO DE TENTATIVA DE SUICIDO

Varón, mayor de 45 años, divorciado o Mujer, menor de 35 años, casada o soltera,

viudo, clase alta, desempleado o jubilado, clase baja, ama de casa, con tentativas
con tentativas premeditadas, métodos impulsivas, métodos de baja repercusión
violentos de alta repercusión letal (ej. armas letal (ej. intoxicación medicamentosa), con
de fuego, asfixia), con depresión mayor, OH depresiones menores o trastorno de la
crónico o esquizofrenia. personalidad.

BASES BIOLÓGICAS DE LA CONDUCTA SUICIDA

El suicidio tiene unas bases biológicas que se asocian a estrés sostenido en el tiempo. Existen
algunos genes candidatos que se pueden heredar relacionados a la conducta suicida (TPH1,
TPH2, 5 HTTLPR, HTR1A, HTR2A, MAOA). El estrés crónico funciona como un factor adverso que
predispone que un estresor agudo o la psicopatología genere la conducta suicida.

Para manejar el estrés se debe producir cortisol, el cual ayuda a manejar de mejor manera
el estrés evitando cuadros de pánico o alteraciones cognitivas que nos permitan tomar
decisiones a corto plazo.

Hay cambios neurobiológicos como la disfunción del eje HHA, pues la glándula suprarrenal
se agota de producir cortisol ante el estrés sostenido en el tiempo, generando esta disfunción
y los cambios cognitivos, condicionando conductas agresivas e impulsivas.
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EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA

Existen indicadores de elevada intención suicida en el intento suicida, los cuales son criterios
de hospitalización:

INTENTO COMETIDO DE FORMA QUE LA

TOMO PRECAUCIONES CONTRA LA
INTERVENCIÓN DE TERCEROS ERA
INTERVENCIÓN DE OTRAS PERSONAS
IMPROBABLE*
DEJO NOTA O CARTA SUICIDA MANTUVO SU INTENCIÓN EN SECRETO*
TOMO OH PARA FACILITAR EJECUCIÓN DEL
PREPARACIÓN DETALLADA DEL INTENTO
INTENTO
* No había intención de ‘’llamar la atención’’ o manipular

Si el paciente tiene una idea suicida flotante sin planificación se puede conversar sobre esa
idea, repasar los factores protectores y utilizar estrategias psicoterapéuticas basadas en
terapia de apoyo o terapia cognitiva. En el fondo, se le debe hacer ver al paciente que son
ideas distorsionadas. El control debe hacerse al menos 1 vez al mes.

Si el paciente tiene idea suicida real se debe evaluar semanalmente.

Si hay planes suicidas estructurados puede existir un precipitante, por lo que se debe evaluar
diariamente. Si la idea está estructurada conviene realizar una hospitalización.

Si a pesar de tener el precipitante consulta, no lo ha realizado y tiene métodos disponibles,

se debe hospitalizar siempre y evaluar en horas.
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Existen indicadores para evaluar el riesgo suicida:

Sin embargo, más que estos indicadores se utiliza la evaluación psicométrica de la

suicidalidad mediante escalas, tales como la Escala de Intencionalidad Suicida de Beck (más
investigativa que clínica) o la Escala de Riesgo Suicida de Plutchik.

En Chile, existen ‘’Recomendaciones Para La Prevención De Conducta Suicida En

Establecimientos Escolares’’ que tiene una escala pequeña que permite pesquisar ideas o
intentos suicidas en los colegios.

La escala más utilizada, avalada y estandarizada en el país es la escala de SAD PERSONS,

donde cada ítem vale 1 punto:

S Sexo (masculino > femenino) 0 – 2: Bajo riesgo

A Age / Edad (<20 o >45)
3 – 4: Riesgo moderado (ambulatorio)
D Depresión
P Previos intentos 4 – 6: Riesgo moderado-alto
(hospitalización)
E Etanol (abuso)
R Pérdida de la Razón ≥7: Riesgo alto (hospitalización)
S Ausencia de apoyo Social ATENCIÓN: LA ESCALA DEBE INDIVIDUALIZARSE EN
CADA PACIENTE (por ejemplo, se puede
O Plan Organizado de suicidio hospitalizar un paciente depresivo con un plan
organizado). Depende mucho de criterio médico,
N No pareja pues la escala sirve más como guía que como
ayuda de decisión.
S Sickness / Enfermedad
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RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO

La evaluación del riesgo suicida debe estar incorporada en la práctica rutinaria de la

1 psiquiatría.
La evaluación debe considerar otras fuentes además del paciente (ej. familiares,
2 amigos, colegas, otros profesionales, etc).

3 La primera prioridad es proteger al paciente y resolver la crisis suicidal.

La evaluación del riesgo suicida es seriada, recurrente, con una orientación

4 prospectiva; el riesgo puede reaparecer.
El riesgo suicida debe resolverse con prontitud, empleando los medios más
5 adecuados y eficaces.
Aún existiendo una mejoría, en pacientes suicidas el alta no debe indicarse
6 precozmente. No se debe creer en las mejorías inmediatas.

7 Debe considerarse los criterios de letalidad e intención suicida por separado.

El tratamiento es frecuentemente multidimensional abarcando aspectos biológicos,

8 psicológicos y familiares. Además, debe ser multidisciplinario.

Es importante considerar que una persona no puede irse de alta sola. Cada hospital tiene sus
protocolos. Además, debe quedar con farmacovigilancia y se debe indicar explícitamente
al tutor/a que el paciente no debe quedar mucho tiempo solo y no debe tener acceso a
objetos cortantes o potencialmente letales.

Si el paciente no tiene ninguna red de apoyo, se debe buscar mediante trabajadores sociales
la misma. De no haberla, se deben generar dispositivos de hospitales de día o centros diurnos.
Sin embargo, hasta que no este resuelto el ámbito psicopatológico agudo no se puede dar
de alta.
 ESQUIZOFRENIA
PSICOSIS
La psicosis es un síndrome de diversas etiologías que se caracteriza por:

DESCONEXIÓN DE LA REALIDAD SIN JUICIO (INTROSPECCIÓN O INSIGHT)

TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN*

* Ej. alucinaciones

La psicosis, como síndrome, tiene un espectro donde hay diversas enfermedades que no
necesariamente cursan con el síndrome psicótico (ej. depresión, trastorno bipolar) y otras que
deben hacerlo (trastorno esquizoafectivo, psicosis esquizoforme, esquizofrenias).

Anteriormente se hablaba de esquizofrenia y sus subtipos (ej. paranoide, hebefrénica,

catatónica, indiferenciada). Sin embargo, el DSM-V determinó que era irrelevante realizar
estas distinciones, por lo que al solo cumplir los criterios ya se trataría de esquizofrenia. Por eso
actualmente se habla de esquizofrenias.

Se debe recordar que actualmente se está probando clasificar mediante biomarcadores (R-
domain), donde se observó que los trastornos esquizoafectivos, trastornos bipolares y
trastornos depresivos tenían varias características comunes. Las tres enfermedades están en
las GES.

¨ 2/3 de los pacientes con bipolaridad tipo I tienen síntomas psicóticos. Además, hay una
vulnerabilidad genética compartida, como ocurre con el gen CACNA1 C.

¨ Los antipsicóticos atípicos tienen efectividad en depresión, trastornos bipolares y

esquizofrenia.

¨ La lamotriginia, anticonvulsivantes y litio se utilizan principalmente en trastornos bipolares,

pero también pueden usarse en depresión y, aunque en menor medida, en esquizofrenia.

¨ Los antidepresivos se utilizan principalmente en depresión, pero algunos también pueden

usarse en trastornos bipolares. En esquizofrenia también se podrían utilizar antidepresivos
para apoyar el tratamiento de la depresión post-esquizofrénica.
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ESQUIZOFRENIA

La esquizofrenia es una enfermedad del desarrollo normal del cerebro que se

manifiesta en tres dominios del comportamiento.

Durante la primera infancia causa problemas en la coordinación del movimiento y demoras

en la adquisición de habilidades motrices propias de la edad. Por ende, es fundamental
consultar en antecedentes de la infancia.

Durante los años de escuela impide la sociabilización normal y puede socavar el rendimiento
académico. Esto hace alusión a la personalidad premórbida, pues suele tratarse de niñas y
niños que les gusta estar solos o aislados.

Por último, durante la adolescencia y la juventud, precipita los síntomas de psicosis, que
causan un deterioro catastrófico de la capacidad funcional. Por ende, se mantenía
relativamente funcional a pesar de tener retraso psicomotor y problemas de sociabilización
hasta que precipitan estos síntomas.

Las manifestaciones más frecuentes de la psicosis son las alucinaciones (principalmente

auditivas), delirios (principalmente paranoides) y desorganización de la conducta.

Esta definición está dada por el doctor argentino Gabriel Erausquin y permite evidenciar el
desarrollo e historia natural de la enfermedad.
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Kaplan y Sadock, en el 2015, plantearon que la esquizofrenia probablemente comprende un

grupo de trastornos con etiologías heterogéneos, lo que incluía presentaciones clínicas,
tratamientos y evolución de la enfermedad distintos. Por ende, se plantea que se trata de
esquizofrenias, y en un futuro probablemente cada subtipo serán entidades distintas.

La esquizofrenia abarca casi todos los ámbitos de la vida psíquica:

PERCEPCIÓN EMOCIÓN COGNICIÓN PENSAMIENTO CONDUCTA

Los psicólogos, desde la modalidad de la terapia cognitiva-conductual, plantean que la

psique humana se puede dividir en tres grandes áreas: conducta, pensamiento y emoción,
pues los tres están íntimamente relacionados. En la esquizofrenia se afectan todas estas áreas.

ESPECTRO DE LA ESQUIZOFRENIA
Al hablar de espectro de la esquizofrenia se hace alusión a distintos trastornos y
enfermedades:

ESQUIZOFRENIA TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME

TRASTORNO PSICÓTICO INDUCIDO POR
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
SUSTANCIAS/MEDICAMENTOS*
TRASTORNO DELIRANTE TRASTORNO PSICÓTICO BREVE
* Ej. arihuana, cocaína

El trastorno esquizofreniforme y el psicótico breve son muy parecidos a la esquizofrenia, pero

tienen diferencias en cuanto a temporalidad (1 mes el psicótico breve y 6 meses el
esquizofreniforme).

En el trastorno delirante solo hay una idea delirante que impide el funcionamiento de la
persona. No tiene todo el deterioro de un paciente con esquizofrenia (alteraciones
sensoperceptivas).

El diagnóstico de esquizofrenia únicamente se basa en

antecedentes psiquiátricos y la exploración psicopatológica
del paciente (historia clínica). No existe ningún elemento
paraclínico que permita definir la esquizofrenia, pero algunos
elementos de imagen pueden ayudar a corroborar el
diagnóstico.
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HISTORIA
Benedict Morel (1809 – 1873) utilizaba el término démence précoce (demencia precoz) para
describir a los pacientes con deterioro cognitivo de inicio en la adolescencia, los cuales
podían mejorar un poco pero sin volver a la personalidad premórbida. Estos pacientes
culmiaban en demencia debido a que no existían aún los antipsicótico.

Mientras antes debute un cuadro esquizofrénico peor es el pronóstico, a pesar de los

tratamiento actuales.

Kraepelin (1856 – 1926) es considerado uno de los padres de la psiquiatría por ser uno de los
primeros en describir criterios diagnósticos para la esquizofrenia (demencia precoz) y
trastorno bipolar. Kraepelin acuñó el término demencia precoz para aquellos pacientes con
alucinaciones y delirios que, a lo largo del tiempo, presentaban deterioro importante.
Además, la diferenció de la psicosis maniaco-depresiva.

El discípulo de Kraepelin, Eugen Bleuler (1857 – 1939) acuñó el término esquizofrenia, pues
consideraba que lo principal del cuadro era la escisión (schizo) entre las funciones psíquicas
(frenos), es decir, al manera en la que se conectan las ideas (pues las personas
esquizofrénicas tienden a tener un pensamiento tangencial). Destacaba las cuatro A:

ASOCIACIONES LAXAS APLANAMIENTO AFECTIVO (HIPOTIMIA)

AUTISMO (AISLAMIENTO) AMBIVALENCIA*

* Se refería a lo extraños que eran los pacientes y sus cambios bruscos.

Kurt Schneider (1887 – 1967) aportó la descripción de los síntomas de primer orden
(actualmente llamados síntomas positivos), los cuales estuvieron vigentes hasta el DSM-III.
Consisten en pensamiento sonoro, audición de voces en forma de diálogo (alucinaciones
auditivas en tercera persona), vivencias de influencia corporal (algo externo influye en el
organismo), robo o difusión del pensamiento y percepciones delirantes (interpretación de
alucinaciones).

EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de Chile es similar a la del mundo, rodeando los 0.5 – 1.5%. A pesar de la
gravedad (pues es una enfermedad deteriorante), solo la mitad de los pacientes con
esquizofrenia reciben tratamiento.

La etiología es multifactorial, habiendo muchas hipótesis en torno a su origen.

Existen ciertas diferencias entre ambos sexos.

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SEXO MASCULINO SEXO FEMENINO

Inicio precoz (10 – 15 años) Inicio más tardío (25 – 35 años)

50% se hospitaliza antes de los 25 años 33% se hospitaliza antes de los 25 años

El cuadro es más intenso El cuadro es menos intenso

Síntomas negativos más probables Síntomas negativos menos probables

Peor comportamiento social premórbido Mejor comportamiento social premórbido

Peor respuesta a tratamiento Mejor respuesta a tratamiento

Se hipotetiza que el sexo femenino responde mejor a tratamiento debido al efecto protector
hormonal de los estrógenos.

Los parientes de primer grado de personas con esquizofrenia presentan 10 veces mayor
riesgo de desarrollar la enfermedad que el resto de la población. Por ende, hay un
componente genético (probablemente con varios genes involucrados).

Varios estudios han demostrado que cerca del 80% de los esquizoférenicos sufren otras
enfermedades médicas importantes.

ETIOLOGÍA
Se sabe que existe un neurodesarrollo anormal con una conectividad cerebral aberrante.
Esto esta determinado por una parte genética (determinan neurobiología, por ejemplo, por
efectos de la neurotransmisión) y otros factores (ej. noxas, problemas de embarazo,
adicciones, etc).

GENÉTICA
Hay una evidencia muy fuerte de que la esquizofrenia tiene una base genética, esto
demostrado en base a estudia de familias, estudio de gemelos, estudios de adopción, linkage
analysis, entre otros.

No hay un ‘’gen de la esquizofrenia’’, sino que una interacción de múltiples genes que
causan susceptibilidad (herencia poligénica).

Estos genes se pueden codificar en clusters de un síndrome (ej. de predominio psicótico,

predominio depresivo, predominio maniaco, etc). Esto debido a los genes compartidos.
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La probabilidad a lo largo de la vida de padecer esquizofrenia es varía según el tipo de

familiar:

NEUROTRANSMISORES
Debemos recordar que en la psicosis hay un aumento de la actividad de las vías
dopaminérgica, por lo que los antipsicótico suelen ser antidopaminérgico.

La hipótesis dopaminérgica explica que la esquizofrenia resultaría de una actividad

aumentada de las vías dopaminérgicas en ciertas áreas del cerebro.

A FAVOR DE LA HIPÓTESIS EN CONTRA DE LA HIPÓTESIS

Todos los antipsicóticos efectivos son

antidopaminérgicos. Esto se evidenció
cuando los pacientes con parkinson Si la actividad antidopaminérgica de la
tratados con levodopa desarrollaban psicosis fuese lo único, los antipsicóticos
psicosis. curarían la enfermedad (y no es así). Estos
mejoran los síntomas positivos, pero pueden
Las anfetaminas, cocaína, L-dopa y otras aumentar los síntomas negativos.
sustancias dopaminérgicas inducen psicosis
iguales a la esquizofrenia.

Otras hipótesis de neurotransmisores se relacionan con un aumento en la actividad de la 5HT

serotonina (pues se asocia a síntomas depresivos) o con una desregulación glutamatérgica
(pues el glutamato es un aminoácido excitatorio que al elevarse es neurotóxico).
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Las vías dopaminérgicas son principalmente 3 (aunque actualmente se habla de 5,

relacionadas con el tálamo):

Desde sustancia negra hasta ganglios basales (especialmente cuerpo

estriado).
VÍA NIGRO-
ESTRIATAL
Se relaciona con síntomas motores y extrapiramidalismo durante el
tratamiento (síntomas tipo parkinson)
Desde el área tegmental ventral en el mescencéfalo hasta el sistema
límbico.
VÍA MESO-
LÍMBICA Se relaciona con los síntomas psicóticos. Los antipsicóticos actúan acá para
eliminar los síntomas positivos. Esta vía también se potencia en las
adicciones por el circuito de la recompensa.
Desde mescencéfalo hasta corteza prefrontal dorsolateral y ventromedial.
VÍA MESO-
CORTICAL Cuando se disminuye la dopamina (antipsicóticos) en esta vía se asocia a
síntomas negativos.

Desde el hipotálamo hasta la hipófisis.

VÍA TUBERO-
INFENDIBULAR Se relaciona con galactorrea, pues la dopamina es inhibidora de la
prolactina.

Desde el mescencéfalo hasta el tálamo.

VÍA MESO-
TALÁMICA
De reciente descubrimiento, se desconoce actualmente su función.
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En la vía mesolímbica hay un exceso de

actividad que se relaciona a la transmisión
dopaminérgica, lo que se asocia a
síntomas psicóticos (ideas delirantes y
alucinaciones).

Cuando el antipsicótico bloquea los

receptores de dopamina, disminuye la
dopamina. Esto genera una disminución
de los síntomas positivos, pero también
incrementan los síntomas negativos
(abulia, apatía, etc).

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
La esquizofrenia también se ha relacionado con complicaciones obstétricas debido a que el
cerebro del recién nacido es altamente sensible.

Los factores que influirían están relacionados con el sufrimiento fetal agudo:

HIPOXIA DURANTE EL PARTO* MALNUTRICIÓN MATERNA PRENATAL

INFECCIONES VIRALES DE LA MADRE** PRE-ECLAMPSIA

BAJO PESO AL NACER CESÁREA DE EMERGENCIA

* Parto muy prolongado, parto distócico. **Especialmente en el tercer semestre, hay mayores tasas de esquizofrenia en
quienes nacen en invierno.

DROGAS
El cannabis (THC) no causa esquizofrenia por si mismo, pero aumenta el riesgo de desarrollarla
en personas susceptibles (gen COMT Val-Val).

Se estima que fumar marihuana durante la adolescencia aumenta 20 veces el riesgo de

padecer esquizofrenia. Mientras mayor consumo de THC, mayor es el riesgo.
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FACTORES PSICOLÓGICOS

EMOCIÓN EXPRESADA PERSONALIDAD PREMÓRBIDA EXPERIENCIA VITAL ADVERSA

Trastorno de personalidad
Contacto cercano con No causa por si sola la
esquizoide (persona aislada)
familiares hipercríticos o esquizofrenia pero aumenta
demasiado involucrados el riesgo según el modelo de
Trastorno de personalidad
en la persona (mal estrés-diátesis, pudiendo ser
esquizotípico (bases genéticas
llamados padres el detonante del primer
compartidas con la
esquizofrenizantes). brote.
esquizofrenia, no desarrolla
psicosis pero es muy
No causa esquizofrenia, Un abuso sexual o físico en
excéntrica y tiene
pero aumenta al doble el la infancia o trastornos
comportamientos extraños,
riesgo de recaído en 9 – 18 psicológicos (el tratamiento
muchas veces es la
meses tras el alta puede ser una parte
personalidad premórbida de
hospitalaria por esta. importante)
la esquizofrenia).

FACTORES SOCIALES

DESVENTAJA SOCIAL URBANO VS RURAL MIGRACIÓN Y ETNICIDAD

Se ha visto que inmigrantes

de 1ª – 2ª generación tienen
Mayor prevalencia en el triple de riesgo que
esquizofrenia en estratos Ocurre con el doble de poblaciones nativas.
sociales bajos, pero no al prevalencia en zonas
nacimientos, si no que la urbanas, probablemente por Varía mucho según razas y
esquizofrenia los empuja a el estrés de la vida urbana culturas (se ha estudiado
este debido al aislamiento (incluso personas que tienen más en afrocaribeños y
social y desempleo. pródromos en la zona rural y africanos negros en países
se mudan a la ciudad pueden anglosajones).
Muchas veces las personas detonar el primer brote con
quedan en centros de mayor prevalencia). Mientras más diversa/distinta
larga estadía es la nueva cultura, es más
dependientes de los El entorno rural tiene mejor probable la aparición de
hospitales, bajando su pronóstico. enfermedades.
estrato social.
No obstante, falta evidencia
para confirmar este punto.
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MODELO DE NEURODESARROLLO DE LA ESQUIZOFRENIA

Hay un modelo hipotético de la evolución de la enfermedad hasta que aparece el primer
brote.

Existen factores genéticos que predisponen desde el momento de nacimiento, en el cual no

se ven alteraciones clínicas. A medida que va creciendo la persona comienzan a verse
alteraciones en el desarrollo psicomotor, comenzando así la fase premórbida. Posteriormente
comienza el neurodesarrollo aberrante y aparece la enfermedad subclínica, periodo que se
conoce como fase prodrómica (aislamiento, déficits cognitivos, etc). Finalmente, ante una
situación estresante o de mala adaptación se puede presentar el primer episodio de psicosis
o primer brote, donde comenzaría la primera fase del tratamiento.

En resumen, hay un neurodesarrollo aberrante presente al nacimiento, pero no se manifiestan

síntomas hasta ciertos eventos neuromadurativos que ocurren en la adolescencia o juventud
temprana.

Existe neurodegeneración comprobable por la progresión clínica (especialmente posterior al

primer brote) y la evidencia directa en neuroimagen.
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Si se compara un cerebro normal con el de un paciente esquizofrénico se pueden ver varios

detalles, como la dilatación ventricular (que puede llegar a ser muy marcada), atrofia cortical
y atrofia hipocampal.

La dilatación ventricular puede llegar a ser muy marcada:

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Se observa que desde

niños, en la fase
premórbida y prodrómica,
el cerebro va perdiendo
sustancia gris
(neurodegeneración). Esto
se observó mediante
estudios de espectrometría
que medían esta sustancia,
explicando la atrofia
ventricular y cortical.

En neuroimagen funcional (evalúa el consumo de glucosa) se observa que existe una menor
activación de la corteza frontal y del giro cingulado en pacientes con esquizofrenia.

CLÍNICA
En el cuadro clínico hay diversos ámbitos:
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SÍNTOMAS POSITIVOS Y DESORGANIZACIÓN DEL PENSAMIENTO

Existen datos particulares de

relevancia en esquizofrénicos/as,
como las alucinaciones
(usualmente auditivas), en 3ª
persona y que comentan la
actividad de la persona (running
comentary).

También puede haber eco del

pensamiento.

Los delirios suelen ser persecutorios, percepción delirante, delirios de pasividad (hipotimia,
apatía) y del control del pensamiento (inserción, robo e irradiación)

También existen trastornos de la forma del pensamiento, donde se observa la asociación laxa
de ideas y el pensamiento tangencial.

Todos estos son síntomas positivos que se mejoran con antipsicóticos.

SÍNTOMAS NEGATIVOS
Los síntomas negativos pueden recordarse bajo la mnemotecnia 4A+P.

A Apatía (lo contrario a entusiasmo, falta de motivación)

A Afecto embotado (reactividad, EDA bajo), sin necesidad de ser tristeza/pena.

A Anhedonia (incapacidad para disfrutar de intereses y actividades)

A Aislamiento social

P Pobreza del pensamiento y habla

Todo esto se puede manifestar como falta de atención hacia la autohigiene y cuidado,
repertorio limitado de actividades diarias y aislamiento social.

Por ende, una persona psicótica con actitud ‘’seductora’’ es poco probable que sea
esquizofrénica, pues le costaría relacionarse debido a su apatía.
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SÍNTOMAS AFECTIVOS
Las personas esquizofrénicas también tienen síntomas afectivos:

DEPRESIÓN AGITACIÓN

HOSTILIDAD DESESPERACIÓN

ANSIEDAD SUICIDALIDAD

Normalmente la depresión aparece posterior al delirio debido a que el paciente se da cuenta

del deterioro en el que se encuentra. Esto se conoce como depresión post-esquizofrénica.

En fase aguda puede desarrollar agitación y hostilidad. La desesperación aparece

especialmente cuando las alucinaciones son muy intrusivas y molestas, al igual que la
ansiedad.

El suicidio puede ocurrir en fase aguda (influenciado por los delirios) o fase crónica (depresión
post-esquizofrénica).

En resumen, la disfunción social y ocupacional está producida por pérdida de insight,

síntomas positivos, síntomas negativos, síntomas cognitivos (problemas de atención y
memoria, dado por el daño hipocampal y global), síntomas afectivos y abuso comórbido de
sustancias.
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Los síntomas ocurren por alteraciones en ciertas partes del cerebro:

La vía mesolímbica se relaciona con los síntomas positivos, por lo que los antipsicóticos
mejoran estos síntomas actuando en esta vía.

Los síntomas afectivos ocurren por alteración de la corteza prefrontal ventromedial. Se

relaciona con el sistema límbico.

Los síntomas agresivos se asocian a la corteza órbito-frontal y la amígdala.

Los síntomas cognitivos ocurren en la corteza prefrontal dorsolateral.

Por último, los síntomas negativos ocurren en la corteza mesocortical prefrontal (vía de
síntomas negativos de la dopamina) y los circuitos de recompensa del nucleo accumbens.

CATATONIA
Antiguamente, cuando no habían antipsicóticos, el deterioro de la esquizofrenia era tal que
los pacientes llegaban a un estado de rigidez denominado catatonia. Este estado también
puede ser producido por algunas encefalitis u otras alteraciones orgánicas.

Es más frecuente, debido al menor acceso a medicamentos (especialmente antipsicóticos

atípicos), en países subdesarrollados.

Puede matar al paciente, pues quienes la sufren dejan de beber y comer, pudiendo llegar a
la deshidratación.

La catatonia se caracteriza por alteraciones del comportamiento general, de la postura y de

las respuestas.
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COMPORTAMIENTO
Estupor o excitación (similar a delirium)
GENERAL
Posturismo (una sola forma), rigidez, flexibilidad cérea (como muñeco
POSTURAS
de cera, en casos muy extremos)

RESPUESTAS Mutismo, obediencia automática o perseveración motora.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESQUIZOFRENIA

Los criterios específicos del DSM-5 para la esquizofrenia son los siguientes:
¨ La presencia de al menos dos de los siguientes cinco ítems, cada uno presente durante
una porción de tiempo clínicamente significativo durante un periodo de 1 mes (o menos
si se trata con Éxito), siendo al menos uno de ellos los items 1), 2), o 3): 1) delirios, 2)
alucinaciones, 3) habla desorganizada, 4) comportamiento extremadamente
desorganizado o catatónico, y 5) síntomas negativos (p. ej., disminución de la motivación
y disminución de la expresividad).
¨ Durante una parte clínicamente significativa del tiempo transcurrido desde el inicio de la
perturbación, el nivel de funcionamiento en una o más áreas principales (por ejemplo,
trabajo, relaciones interpersonales o autocuidado) está marcadamente por debajo del
nivel alcanzado antes del inicio; cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, no se
alcanza el nivel esperado de funcionamiento interpersonal, académico u ocupacional.
¨ Los signos continuos de la alteración persisten durante un periodo de al menos 6 meses,
que debe incluir al menos 1 mes de síntomas (o menos si se trata con éxito); Los síntomas
prodrómicos a menudo preceden a la fase activa, y los síntomas residuales pueden
seguirla, caracterizados por formas leves o subliminales de alucinaciones o delirios.
¨ Se ha descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con
características psicóticas porque no se han producido episodios depresivos, maníacos o
mixtos importantes simultáneamente con los síntomas de la fase activa o cualquier
episodio del estado de ánimo ocurrido durante los síntomas de la fase activa que han
estado presentes en una minoría de la duración total de los periodos activos y residuales
de la enfermedad.
¨ La alteración no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una
droga de abuso o un medicamento) u otra afección médica.
¨ Si hay antecedentes de trastorno del espectro autista o un trastorno de comunicación de
inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia se realiza solo con delirios o
las alucinaciones prominentes, además de los otros síntomas requeridos o esquizofrenia,
también están presentes durante al menos 1 mes (o menos si se trata con éxito).
¨ Además de las áreas de dominio de síntomas identificadas en el primer criterio
diagnóstico, la evaluación de los dominios de síntomas cognitivos, de depresión y manía
es vital para distinguir entre la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

(Extraído de MedicalCriteria.com)
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Según CIE-10, los criterios generales para el diagnostico de esquizofrenia son:

A) Al menos uno de los síndromes, signos o síntomas listados en el apartado (I) o bien por lo
menos 2 de los síntomas y signos listados en (II) deben haber estado presentes, la mayor parte
del tiempo durante un episodio de enfermedad psicótica por lo menos 1 mes de duración:
(I) Por lo menos uno de los siguientes:
a) Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento.
b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia, o pasividad, referidas
claramente al cuerpo, movimientos, pensamientos, acciones, o sensaciones o
percepciones delirantes.
c) Voces alucinatorias que comentan, discuten, u otras voces que provienen de
otras partes del cuerpo.
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propios de su cultura y
que son inverosímiles.
(II) Al menos 2 de los siguientes :
a) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad con ideas delirantes no
muy estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro o ideas
sobrevaloradas, o de presentación diaria por un mes.
b) Neologismos, interceptación o bloqueo del pensamiento que dan lugar a
incoherencia o lenguaje circunstancial.
c) Conducta catatónica.
d) Sx. Negativos : Apatía, pobreza mímica, embotamiento, o incongruencia ideo
afectiva.

B) Criterios de exclusión:
01) Si hay criterios que dan manía o depresión, los síntomas esquizofrénicos deben
haberse presentado antes que los síntomas del humor.
02) El cuadro sicótico no es atribuible a causa orgánica cerebral o a intoxicación,
dependencia o abstinencia relacionados a alcohol u otras drogas.

(Extraído de Diresa Cusco)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La esquizofrenia se debe diferenciar de:

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR TRASTORNO BIPOLAR CON SÍNT. PSICÓTICOS

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO TRASTORNOS ESQUIZOFRENIFORMES

TRASTORNOS PSICÓTICOS BREVES TRASTORNO DE PERSONALIDAD

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

TRASTORNOS PSICÓTICOS SECUNDARIOS

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Los otros trastornos esquizofreniformes generan psicosis pero varían en temporalidad respecto
a la esquizofrenia.

Los trastornos de personalidad que deben considerarse en el diagnóstico diferencial son los
esquizoides y esquizotípicos.

El trastorno obsesivo compulsivo puede tener conductas muy rígidas y ‘’extrañas’’ que hacen
plantearlo como diagnóstico diferencial de una esquizofrenia.

El TEA tiene similitudes con esquizofrenias heboide/hebefrénica o regresivas. Además, hay

pacientes con TEA que pueden hacer psicosis, lo que hace muy complejo realizar el
diagnóstico diferencial.

HISTORIA Y CURSO NATURAL DE LA ESQUIZOFRENIA

En la etapa premórbida hay factores de riesgo, pero aún no aparece la enfermedad. En la
fase prodrómica/subclínica ocurre una noxa que comienza el deterioro. Hay un gran
deterioro posterior al primer brote, que al tratarse se recupera pero sin llegar a su estado
premórbido. En los demás brotes tampoco se recuperará los niveles premórbidos previos a
ese brote.

Luego de varios brotes (en la juventud hasta los 40 años aproximadamente), hay recaídas
menos severas que se mantienen en un nivel de cronicidad. Nunca se recupera el nivel
premórbido. En esta fase entra en una fase de rehabilitación (centro de estadía prolongada
u hospitales de día, donde hacen actividades desde autocuidado personal a oficios).
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TRATAMIENTO

El tratamiento de elección inmediato en el primer brote son los antipsicóticos atípicos.

El counselling es un consejero o una terapia de apoyo.

El apoyo al cuidador y al paciente puede lograrse en hospitales de día. La rehabilitación a

largo plazo se hace en hospitales de día y centros diurnos.

El problema a mediano plazo radica en el abandono del tratamiento de muchos pacientes

y el cansancio para lograr esto por parte de algunos familiares, por lo que es fundamental
continuar la medicación.

La psicoterapia cognitivo-conductual debe estar enfocada en mantener esta adherencia.

También se puede entregar terapia familiar para apoyar al cuidador.

La clozapina se utiliza cuando no funcionan los antipsicóticos de ningún tipo, pero tiene
ciertas reacciones adversas hematológicas.

Si no hay adherencia, se pueden utilizar medicamentos de depósito. Estos pueden ser de

primera generación (disponibles de salud pública) como el haloperidol de depósito,
decanoato de flufenazina (modecate®, el más utilizado) o flupentixol (fluanxol®, aunque este
es más sedante). El problema de estos es que tienen muchos efectos colaterales, a diferencia
de las siguientes generaciones. Actualmente existe la risperidona de depósito que dura 3
meses y tiene buen efecto. Es muy recomendable en pacientes con mala adherencia
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Entonces, el punto central del tratamiento son los antipsicóticos. Los antipsicóticos son
neuroprotectores, pues antes empeoraban mucho y se demenciaban prontamente.

Antes se utilizaban principalmente los antipsicóticos clásicos, pero tenían muchos efectos
colaterales (ej. parkinsonismo, distonías). Actualmente se prefieren los antipsicóticos atípicos,
que si bien tienen un precio más elevado están disponible en el sistema público. Estos tienen
la ventaja de disminuir los síntomas negativos en relación a los antipsicóticos clásicos.

Cuando no mejoran con los antipsicóticos atípicos ni clozapina, se utiliza terapia

electroconvulsiva y psicoterapias.

PRIMERA GENERACIÓN: CLÁSICOS SEGUNDA GENERACIÓN: ATÍPICOS

Bloquean RD2 y R5HT2 (mejor en síntomas
Bloquean los RD2
negativos)
Son más baratos y hay varias opciones de
Son más caros y solo la risperidona es de
depósito.
depósito.
Causan síntomas extrapiramidales (bloqueo
Causan mucho menos síntomas
de RD2 poco reversible)
extrapiramidales.
La risperidona es el más clásico de los
atípicos, pues se parece al haloperidol por
su potencia, pero tiene más RAMs.
La clorpromazina comenzó a desarrollarse
como un antialérgico pero se descubrieron
La olanzapina es muy bueno pero puede
sus efectos antipsicóticos (de baja
inducir síndrome metabólico.
potencia, muy sedante), creándose así el
primer antipsicótico.
La quetiapina tiene efectos antipsicóticos
en altas dosis, en dosis bajas es hipnótico.
El haloperidol es de muy alta potencia y
genera muchos efectos colaterales por su
La ziparazidona tiene un perfil similar a la
importante efecto bloqueador D2.
risperidona, pero prolonga el segmento QT.
La trifluoperazina es similar al haloperidol
La clozapina es el más potente con menos
pero no se utiliza en Chile.
efectos colaterales. Es el mejor, pero puede
producir agranulocitosis, por lo que debe
La flufenazina es conocido como
titularse desde muy bajas dosis y controlarse
Modecate® y es un medicamento de
semanalmente con hemograma por 6
depósito con un perfil similar al haloperdol.
semanas y luego mensualmente.
El flupentixol es el Fluanxol®, también un
El aripiprazol bloquea receptores D2 siendo
medicamento de depósito, pero con un
agonista parcial de D2. Produce menos
perfil más sedante.
efectos colaterales, pero su potencia es
más baja, por lo que se prefiere como
coterapia.
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EFECTOS SECUNDARIOS: SD. EXTRAPIRAMIDAL

COMIENZO CARACTERÍSTICAS TRATAMIENTO

Aguda, a
Espasmo mm sostenido, involuntario y Anticolinérgicos (ej.
veces en
DISTONÍA doloroso (ej, tortícolis, crisis trihexifenidilo,
horas o
menos oculógiras) biperdieno*). URGENCIA

Sensación subjetiva desagradable Disminuir dosis o cambiar

de inquietud; incapacidad de antipsicótico (idealmente
Horas a mantener las piernas quietas. por un atípico); añadir
AKATISIA
semanas Especialmente en pacientes propanolol o BZD (para
terminales con consumo prolongado relajación muscular y
de antipsicóticos. tranquilidad)

Disminuir dosis o cambiar

antipsicótico (idelamente
Tríada = temblor en reposo + rigidez por uno atípico);
Días a + bradiquinesia
PARKINSONISMO anticolinérgico (NO se
semanas Puede que “facies de máscara” y usa preventivamente,
marcha festinante solo si desarrolla
parkinsonismo)

Movimientos rítmicos involuntarios Retirar antipsicótico

de boca y cara (gestos faciales (pues hay daño de
extraños, protrusión lengua, receptores) o
DISKINESIA Meses a como si chupasen o masticasen disminuir dosis. Evitar
TARDÍA años …), se habla de un ‘’síndrome de anticolinérgicos
conejo’’; menos frecuentemente (pueden empeorar)
en otras partes del cuerpo Pasar a atípico o
A menudo irreversible clozapina.
* Es más efectivo, pero euforizante, por lo que puede prestarse para adicciones, por lo que no está disponible en Chile.

EFECTOS SECUNDARIOS: SD. NEUROLÉPTICO MALIGNO

Es una urgencia médica que puede acabar con la vida del paciente, pues existe un
problema de termorregulación (a nivel neurovegetativo e hipotalámico). Es relativamente
raro y puede estar gatillado por cambios de antipsicóticos o aumento de dosis,
especialmente de los de primera generación.

Hay rigidez muscular, conciencia alterada (confusión, delirio), trastornos neurovegetativos

(fiebre, taquicardia, PA lábil).

Se deben detener inmediatamente los antipsicóticos y acudir a urgencias o llamar a

psiquiatra e intensivista, pues requerirá tratamiento de soporte.
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TIPOS DE PSICOTERAPIA EN ESQUIZOFRENIA

REHABILITACIÓN
PSICOEDUCACIÓN TERAPIA DE ADHERENCIA
NEUROCOGNITIVA

Es efectiva utilizada en
contexto de rehabilitación.
La idea es que el paciente
Estrategia colaborativa con se mantenga activo
Busca aumentar el insight. el paciente donde se aprendiendo o
consideran pros y contras manteniendo lo que sabe
Se aplica tanto al paciente, del tratamiento. hacer.
su familia y allegados.
Se debe aumentar la Acá se realiza terapia
A menudo se integra la comprensión de las ocupacional, laborterapia,
terapia de adherencia en necesidades del paciente, e actividades (ej. cría de
esta. integrar a familiares para ganados, mantención de
favorecer la red de apoyo. huertos, talleres repostería,
etc). Pueden llegar a
reinsertar a los pacientes
menos deteriorados.

COGNITIVO-CONDUCTUAL TERAPIA DE FAMILIA

Permite favorecer la red de apoyo y

Debe ser ofrecida e idealmente proactiva.
desestigmatizar la enfermedad.
Debe tener énfasis en test de la realidad,
Puede disminuir las tasas de recaída.
cuestionar sin confrontar la validez de la
creencia y promover el darse cuenta del
Se enfoca especialmente en el tema de la
pensamiento ilógico.
alta expresividad emocional (EE), que
puede ser contrarrestrada con
Además busca mejorar el autoestima y la
entrenamiento de habilidades de
solución de problemas.
comunicación, educación sobre
esquizofrenia, solución de problemas,
Es buena para los síntomas positivos
expansión de red social del paciente y
residuales, especialmente las alucinaciones.
tener tiempo fuera de sus familiares.
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ABORDAJES SOCIALES
Los y las trabajadoras sociales cumplen un rol importante en el tratamiento de los pacientes
con esquizofrenia, pues deben generar abordajes sociales con la finalidad de fomentar la
autonomía mejorando las habilidades sociales.

Para esto existen los hospitales de día, centros diurnos y ambulatorios de salud mental
comuntiarios.

Los centros de permanencia prolongada es un tema polémico, ya que antes eran conocidos
como manicomios, los cuales debido a la menor presupuesto hacia esta área tenían
condiciones nefastas que generaban que los pacientes fueran vulnerados en sus derechos
(amarrados, hacinados, mala alimentación, etc). Esto generó el movimiento de la
desinstitucionalización de la psiquiatría, generando que los pacientes estuvieran en la
sociedad con sus familias.

Sin embargo, hay personas que apoyan la existencia de estos centros de permanencia
prolongada cuando sean bien administrados y con presupuestos adecuados. Esto debido a
que hay pacientes que son abandonados por su familia y no tienen hogar. La idea es que
estos centros funcionen autogestionados (ej. pacientes venden cosas para aportar al centro)
o subvencionados (aportes de familiares y estado). Se busca que haya una rehabilitación
psicosocial y una reinserción social del paciente psiquiátrico

Chile se acogió a la desinstitucionalización completa, por lo que no existen estos centros. En

España se crearon centros de APS en zonas de alta prevalencia donde se controlan a todos
estos pacientes y, a aquellos que no tienen hogar, los ubican en residencias y les buscan
trabajos (los cuales son monitorizados). Es un trabajo difícil que requiere mucho personal, pero
es la forma que se ha logrado evitar llegar a un mayor deterioro.

CONCLUSIONES

Existe una metáfora que puede

relacionarse con la etiología de
la esquizofrenia:

‘’Así los sabios discutían largo y

tendido, cada uno
excesivamente terco y violento
en su propia opinión y, aunque
parcialmente en lo cierto,
estaban todos equivocados’’.

Es una enfermedad multifactorial.

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Entonces, los hechos mejor establecidos en esquizofrenia son: