The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines
for the Use of Bowel Preparation in Elective Colon and Rectal Surgery
La Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto se dedica a garantizar una atención de alta calidad al paciente mediante el
avance de la ciencia, la prevención y el manejo de los trastornos y enfermedades del colon, recto y ano. El Comité de Guías de Práctica
Clínica está compuesto por miembros de la Sociedad que son elegidos porque han demostrado experiencia en la especialidad de cirugía
de colon y recto. Este comité fue creado para liderar los esfuerzos internacionales en la definición de una atención de calidad para las
afecciones relacionadas con el colon, el recto y el ano. Esto va acompañado del desarrollo de guías de práctica clínica basadas en la
mejor evidencia disponible. Estas pautas son inclusivas y no prescriptivas. Su propósito es proporcionar información sobre qué
decisiones se pueden tomar en lugar de dictar una forma específica de tratamiento. Estas pautas están destinadas al uso de todos los
médicos, trabajadores de la salud y pacientes que deseen información sobre el manejo de las afecciones abordadas por los temas
cubiertos en estas pautas. Debe reconocerse que estas pautas no deben considerarse inclusivas de todos los métodos de cuidado
adecuados o exclusivos de los métodos de cuidado dirigidos razonablemente a obtener los mismos resultados. El médico debe realizar
el juicio final que registre la idoneidad de cualquier procedimiento específico a la luz de todas las circunstancias presentadas por el
paciente individual.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La preparación intestinal se ha utilizado en cirugía de colon y recto por diversas razones. Se cree que un colon limpio facilita la
manipulación intestinal, permite el paso y disparo de grapadoras quirúrgicas y permite la colonoscopia intraoperatoria, si es necesario.
Sin embargo, el aspecto más estudiado y debatido de la preparación intestinal es su papel en la reducción de la morbilidad quirúrgica, a
saber, las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). La cirugía de colon y recto tiene una de las tasas más altas de ISQ reportadas para todos
los tipos de cirugía electiva, con revisiones recientes que demuestran tasas que varían de 5.4% a 23.2%, con una media ponderada de
11.4%. Los hospitales de EE. UU. Tienen la obligación de informar las tasas de SSI colorrectales a la Red Nacional de Seguridad en la
Atención Médica.
Una descripción completa de la evolución de la preparación intestinal como un medio para reducir la ISQ está más allá del alcance de
esta guía de práctica clínica. Brevemente, aunque William Halsted introdujo el concepto a fines del siglo XIX, la técnica antiséptica no
fue ampliamente adoptada hasta bien entrado el siglo XX. Después del desarrollo del cultivo celular aeróbico y anaeróbico, se reconoció
cada vez más que un alto recuento bacteriano en el colon era una fuente de SSI. La preparación mecánica del intestino (MBP) se utilizó
como un medio para disminuir la concentración bacteriana intraluminal con la esperanza de reducir las tasas de infección. Finalmente,
se agregaron antibióticos no absorbibles a las preparaciones intestinales para reducir aún más el contenido bacteriano intestinal. En la
década de 1970, el uso de un MBP con antibióticos tanto orales como intravenosos estaba generalmente aceptado. 2
A finales del siglo XX, surgieron datos que sugerían que la eliminación de la MBP no conduce a un aumento de la morbilidad. Sin
embargo, la mayoría de estos estudios no incluyeron antibióticos orales. Recientemente, ha habido una tendencia general a
reintroducir antibióticos orales en la MBP preoperatoria. Varias unidades quirúrgicas han publicado resultados que muestran una
reducción de las ISQ después de introducir paquetes de ISQ que incluyen MBP junto con antibióticos orales. 3–5 Esta guía de práctica
clínica revisa la evidencia de los diversos métodos y estrategias para la preparación intestinal en cirugía electiva de colon y recto.
METODOLOGÍA
Se realizó una búsqueda organizada de MEDLINE, Embase y la base de datos Cochrane de revisiones recopiladas para el período del 1
de enero de 1945 al 1 de marzo de 2018. Se incluye la estrategia de búsqueda completa. En resumen, se identificaron un total de 1516
títulos de revistas únicos. La revisión inicial de los resultados de la búsqueda condujo a la exclusión de 748 títulos debido a la
irrelevancia del título o de la revista. La revisión secundaria resultó en la exclusión de otros 441 títulos considerados irrelevantes o
desactualizados. Una revisión terciaria de los 307 títulos restantes incluyó la evaluación del resumen o del artículo completo. Esto llevó
a la exclusión de 240 títulos adicionales para los que se disponía de evidencia similar pero de mayor nivel. Los 54 títulos restantes se
consideraron para calificar las recomendaciones. Se realizó una búsqueda dirigida de referencias incrustadas en las publicaciones
candidatas. Se puso énfasis en ensayos prospectivos, metanálisis, revisiones sistemáticas y guías de práctica. Se incluyeron estudios
observacionales revisados por pares y estudios retrospectivos cuando la evidencia de mayor calidad era insuficiente. Se evaluó la
calidad metodológica del material de origen final utilizado, se examinó la base de pruebas y el subcomité formuló una guía de
tratamiento para esta guía. El grado de recomendación final y el nivel de evidencia para cada enunciado se determinaron utilizando el
sistema Grades of Recomendation, Assessment, Development y Evaluation (Tabla 1) .6,7 Cuando el acuerdo fue incompleto con
respecto a la base de evidencia o la pauta de tratamiento, el consenso del presidente del comité, el vicepresidente y 2 revisores
asignados determinaron el resultado. Miembros de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y Recto (ASCRS).
PREPARACIÓN INTESTINAL PARA CIRUGÍA ELECTIVA
El Comité de Directrices de tice trabajó en la producción conjunta de estas directrices desde el inicio hasta la publicación final. Las
recomendaciones formuladas por el subcomité fueron revisadas por todo el Comité de Guías de Práctica Clínica. Las recomendaciones
finales fueron aprobadas por el Comité Ejecutivo de ASCRS. En general, cada Guía de práctica clínica de ASCRS se actualiza cada 5 años.
PREPARATIVOS INTESTINALES
1. La MBP combinada con antibióticos orales preoperatorios generalmente se recomienda para resecciones colorrectales electivas.
Grado de recomendación: recomendación sólida basada en evidencia de calidad moderada, 1B.
Los primeros estudios examinaron el impacto de las preparaciones enterales preoperatorias en la ISQ, correlacionando los cultivos de
las muestras de colon y las infecciones posteriores de la herida. 8-10 Se hizo evidente que la cobertura antibiótica adecuada de la flora
intestinal requeriría antisepsia tanto aeróbica como anaeróbica. 11, 12 El histórico ensayo controlado aleatorizado prospectivo y los
análisis retrospectivos posteriores de Nichols et al 13,14 compararon la MBP con la MBP más antibióticos orales no absorbibles y
demostraron una marcada disminución de la ISQ con la terapia de combinación. Por lo tanto, durante más de 3 décadas, la
combinación de antibióticos y purgantes orales descrita en el artículo original y comúnmente conocida como preparación de Nichols ha
sido la forma de preparación más utilizada antes de la cirugía intestinal 13,14. Clarke et al15. demostraron una reducción de las
complicaciones postoperatorias en pacientes que recibieron tanto antibióticos enterales como MBP, no solo en la ISQ general, sino
también específicamente en la incidencia de fuga anastomótica. Los hallazgos de Nichols et al 13,14 y Clarke et al 15 se reprodujeron en un
ensayo posterior y se verificaron en metanálisis posteriores 16,17. Múltiples estudios también han demostrado el beneficio de la
combinación de MBP y antibióticos orales en la reducción de las tasas de ISQ, la duración del hospital, de estadía y reingreso.18-20
Más recientemente, una revisión retrospectiva del Programa Nacional de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) evaluó a 8415
pacientes que se sometieron a colectomía electiva (62,9% laparoscópica) de 2011 a 2012, comparando aquellos sin preparación
intestinal (25,6%), MBP sola (44,9%) y antibióticos orales (29,5%) 18. Es de destacar que el 92% de los pacientes del grupo de
preparación intestinal con antibióticos orales recibieron tanto antibióticos orales como MBP. El grupo de preparación intestinal con
antibióticos orales tuvo una tasa estadísticamente significativamente menor de ISQ posoperatoria (6,5% frente a 14,9% sin preparación
o 12% con MBP sola; p <0,001), una estancia hospitalaria más corta (mediana, 4 frente a 5 d; p <0,001) en comparación con los otros 2
grupos, y la tasa de reingreso más baja (8,1% vs 11,8% sin preparación o 9,3% con MBP sola; p <0,001).
En un estudio retrospectivo que utilizó datos del Programa de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica de Asuntos de Veteranos que
incluyó a 9940 pacientes que se sometieron a resecciones colorrectales electivas, los antibióticos orales disminuyeron
significativamente la tasa de ISQ en comparación con la ausencia de preparación intestinal (9,0% frente a 18,1%; p <0,0001). En
particular, sólo el 7,3% de los pacientes del grupo de antibióticos orales no recibieron MBP. La MPB sola, sin antibióticos orales, dio
como resultado una tasa de ISQ similar a la observada sin preparación intestinal (20,0% frente a 18,1%; p = 0,81).
Un estudio retrospectivo similar que utilizó el Programa de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica de Asuntos de Veteranos encontró
que los pacientes que recibieron antibióticos orales, con o sin PAM, tenían una mediana de duración de la estadía significativamente
más baja (estimación de regresión binomial negativa = –0,1159; p <0,0001) y también una tasa más baja de reingreso a los 30 días de
12,7% para antibióticos orales con o sin MBP, 15,0% para MBP solamente y 16,1% sin preparación intestinal (p = 0,002).21 En otro
ensayo controlado aleatorizado de pacientes con colitis ulcerosa sometidos a proctocolectomía, los autores compararon 100 pacientes
que recibieron MBP con antibióticos orales con 100 pacientes que recibieron MBP solo y encontraron una tasa de ISQ
significativamente menor en el grupo que recibió antibióticos orales (6,1% frente a 22,4%; p = 0,001).22
Utilizando datos del NSQIP, se evaluaron 4999 pacientes que se sometieron a resección colorrectal electiva según la preparación
intestinal preoperatoria. En comparación con los pacientes que no recibieron preparación intestinal, los que recibieron antibióticos
orales combinados y MBP tuvieron tasas significativamente más bajas de ISQ posoperatoria (3,2% frente a 9,0%; p <0,001), fuga
anastomótica (2,8% frente a 5,7%; p = 0,001 ), y la readmisión hospitalaria relacionada con el procedimiento (5,5% frente a 8,0%; p =
0,03).23 Curiosamente, no hubo diferencias en los datos de los resultados entre los que no recibieron preparación intestinal, solo MBP o
solo antibióticos orales.
En un estudio adicional que utilizó datos del NSQIP, se evaluaron los resultados de 8442 pacientes después de someterse a una cirugía
colorrectal electiva. De manera similar, después de un análisis multivariado, la MBP con antibióticos orales, pero no la MBP sola, se
asoció de forma independiente con una tasa reducida de fuga anastomótica (OR = 0,57 (IC del 95%, 0,35-0,94)), SSI (OR = 0,40 (95% %
IC, 0,31-0,53)) e íleo posoperatorio (OR = 0,71 (IC del 95%, 0,56-0,90)). 24
Un análisis de cohorte retrospectivo del conjunto de datos de resultados específicos del NSQIP examinó el impacto de la preparación
intestinal en la gravedad de la fuga anastomótica colónica y encontró que la MBP no se asoció con peores resultados en los pacientes
que luego desarrollaron una fuga anastomótica después de la resección electiva del colon con anastomosis primaria. 25 Aunque los
estudios enumerados anteriormente demuestran que la MBP con antibióticos orales reduce la incidencia de fuga anastomótica, este
estudio implica que la adición de antibióticos orales en la preparación intestinal preoperatoria no reduce la gravedad de fuga
anastomótica.
En resumen, la MBP, en combinación con antibióticos orales, reduce las tasas de ISQ, fuga anastomótica, reingreso y duración de la
estadía en comparación con otros métodos de preparación intestinal. La MBP con antibióticos orales debe modificarse u omitirse en
pacientes que tienen alergia a los antibióticos o en aquellos que tienen una obstrucción intestinal.
Como consideración especial, la colitis por Clostridium difficile ocurre en ≈1% a 7% de los pacientes después de la cirugía colorrectal. 26
Un gran estudio de cohorte observacional que utiliza datos del Proyecto de Mejores Prácticas de Colectomía Colaborativa de Calidad
Quirúrgica de Michigan proporciona una visión granular del efecto de la preparación intestinal sobre las tasas de colitis por C. difficile
en una población de estudio de 2475 pacientes. En este estudio, Kim et al 27 crearon un análisis emparejado por propensión de 957
casos emparejados (n= 1914) y comparó a los pacientes que recibieron preparación intestinal completa (MBP con antibióticos orales)
con pacientes sin preparación intestinal. Los pacientes que recibieron antibióticos orales y MBP en realidad tenían menos
probabilidades de desarrollar colitis por C. difficile postoperatoria que aquellos que no recibieron preparación intestinal (0,5% frente
a 1,8%; p = 0,01) .26,27 En un estudio retrospectivo de 219 pacientes, Yeom et al 28 tampoco encontraron diferencias en las tasas de
infección por C. difficile en los pacientes que recibieron antibióticos no absorbibles frente a los que no los recibieron (7,3% vs 6,4%; p =
0,803). Otro pequeño estudio retrospectivo en el que participaron 314 pacientes demostró tasas más altas de detección de toxina C
difficile en pacientes con colectomía que recibieron antibióticos orales además de MBP (7,4%) en comparación con los que no (4,2%; p
= 0,03).29 Este estudio fue limitado por el reducido número de pacientes y la metodología retrospectiva.
Sin embargo, en un ensayo controlado aleatorizado reciente de 310 pacientes divididos en 3 grupos que compararon el uso de MBP
más probióticos preoperatorios solamente, MBP más antibióticos orales preoperatorios solamente y MBP solo en operaciones electivas
de cáncer de colon, no hubo diferencias en las tasas de detección de toxina de C. difficile en muestras de heces obtenidas 1 y 2 semanas
después de la colectomía en cualquiera de los 3 grupos (7,0% vs 9,1% vs 10,5%; p = 0,69) 30.
En estudios limitados, la preparación intestinal no parece aumentar el riesgo de colitis por C. difficile poscolectomía. Dados los
beneficios que se describen en otras partes de este artículo, no se debe omitir la preparación intestinal debido a preocupaciones
relacionadas con la infección por C. difficile.
2. La MBP preoperatoria sola, sin antibióticos orales, generalmente no se recomienda para pacientes sometidos a cirugía colorrectal
electiva. Grado de recomendación: recomendación sólida basada en evidencia de alta calidad, 1A.
Una revisión Cochrane de 2011 evaluó 18 ensayos controlados aleatorios que incluían 5805 pacientes; 2906 recibieron MBP solo y 2899
no tenían preparación (sin MBP). También incluyeron ensayos que comparaban MBP con enema. No hubo diferencias estadísticamente
significativas en el desempeño posoperatorio de los 3 grupos de pacientes (MBP sola, sin MBP y enemas rectales) en términos de fuga
anastomótica, mortalidad, peritonitis, necesidad de reintervención e infección de la herida 31.
Una evaluación más reciente utilizando la base de datos NSQIP tampoco encontró beneficios para la MBP sola32. De 5021 pacientes
que se sometieron a resección de colon electiva, el 44,8% tenía MBP solamente. El análisis multivariado demostró que la MBP sola no
se asoció con una disminución del riesgo de complicaciones posoperatorias (fuga anastomótica, SSI superficial, SSI del espacio orgánico,
rotura de la herida, trombosis venosa profunda, neumonía, intubación no planificada, dependencia del ventilador> 48 h, embolia
pulmonar, paro cardíaco que requiera reanimación cardiopulmonar, insuficiencia renal, sepsis, complicaciones hemorrágicas, retorno al
quirófano, infección del tracto urinario, hospitalización prolongada> 30 días o muerte) después de resecciones de colon derecho o
izquierdo. No hubo asociación de MBP sola con mortalidad, morbilidad o cualquiera de las complicaciones postoperatorias antes
mencionadas. Este estudio es consistente con múltiples estudios previos que no mostraron ningún beneficio de la MBP sola en la
cirugía colorrectal, y también mostró una ausencia de daño. Es importante señalar que la mayoría de los estudios tampoco muestran un
detrimento de la MBP en comparación con la ausencia de MBP24,32–34.
3. Los antibióticos orales preoperatorios solos, sin preparación mecánica, generalmente no se recomiendan para pacientes
sometidos a cirugía colorrectal electiva. Grado de recomendación: Recomendación débil basada en evidencia de baja calidad, 2C.
No hay ensayos aleatorios que evalúen el uso de antibióticos orales independientemente de la MBP. Sin embargo, los estudios
retrospectivos han demostrado que los antibióticos orales solos pueden tener una eficacia similar a los antibióticos orales más MBP. 18,19
En una revisión del NSQIP, los pacientes que recibieron tanto antibióticos orales como MBP tuvieron una tasa de ISQ ligeramente más
baja, aunque no estadísticamente significativa, en comparación con aquellos que recibieron antibióticos orales sin MBP.19 Otros han
demostrado que los resultados en pacientes que recibieron MBP solo o antibióticos orales solos no difirieron significativamente de
aquellos que no recibieron ninguna preparación.20,23
4. Los enemas preoperatorios solos, sin MBP y antibióticos orales, generalmente no se recomiendan para pacientes sometidos a
cirugía colorrectal electiva. Grado de recomendación: Recomendación débil basada en evidencia de calidad moderada, 2B.
Varios estudios pequeños han evaluado la preparación intestinal usando enemas rectales solos 31,34-38. Alcantara Moral et al 35 estudiaron
193 pacientes en un estudio prospectivo, aleatorizado, de un solo centro, en el que los pacientes fueron asignados aleatoriamente a
MBP oral o enemas de limpieza solamente. Los pacientes del grupo de enema tenían una morbilidad similar (infección de la herida o
dehiscencia anastomótica) que el grupo de MBP.35 Zmora et al39 asignaron aleatoriamente a 380 pacientes a un grupo de MBP o un
grupo de enema y tampoco encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones infecciosas quirúrgicas entre los 2
grupos. Por otro lado, Bucher et al40 encontraron tasas más bajas de morbilidad general y fuga anastomótica en un grupo de enema
cuando 153 pacientes sometidos a resección anterior baja fueron asignados aleatoriamente a MBP o solo enemas. Platell et al 37
encontraron un mayor riesgo de fuga anastomótica con la preparación de enema de fosfato frente al polietilenglicol oral . Sin embargo,
estos estudios están limitados por tamaños de muestra pequeños y una metodología poco clara. La escasez de datos para los enemas
rectales como el único mecanismo de limpieza purgante y la preponderancia de datos que favorecen la preparación intestinal
combinada con antibióticos orales mecánicos y orales refuerzan aún más la recomendación de MBP oral combinada con antibióticos
orales.
