Historia clínica: El odontólogo debe descubrir posibles antecedentes de problemas médicos que pueden impedir
que se aplique un tratamiento seguro, así como cualquier condición que afecte de manera específica a la salud de la
región oral y maxilofacial. Un dentista debe estar informado de los nuevos avances en medicina, estar alerta cuando
trata a los pacientes y estar preparado para comunicar a otros profesionales de la salud una evaluación detallada y
sucinta de la salud oral de sus pacientes.
Historial médico: Es la información más útil que un clínico puede tener a la hora
de decidir si un paciente debe ser o no sometido a un tratamiento dental. Un dentista debe
estar preparado para prever como un problema médico puede alterar la respuesta
del paciente a la cirugía y a los anestésicos. Si la historia clínica se elabora bien, el
examen físico y los análisis de laboratorio de un paciente tiene una importancia
menor en la evaluación prequirúrgica. La anamnesis y el examen físico deben
adaptarse a cada paciente, teniendo en cuenta sus problemas médicos, edad,
inteligencia, circunstancias sociales, la complejidad del procedimiento planificado
y los métodos anestésicos que se prevén.
1. Datos biográficos
Son los primeros datos que se deben obtener del paciente, estos son:
• Nombre completo del paciente
• Dirección
• Edad, sexo, ocupación
• Nombre del médico.
El clínico usara estos datos junto con la impresión que obtiene de la inteligencia del paciente para determinar la
fiabilidad del paciente. Esto es importante por de esto depende la validez de la historia clínica. Si los datos de
identificación y la entrevista del paciente dan al clínico motivos para sospechar que el historial médico podría no ser
fiable, se deben buscar métodos alternativos para obtener la información necesaria. Se continua con una anamnesis
competa y un examen físico.
2. Motivo principal de consulta:
Preguntar al paciente porque acude a la consulta, se puede realizar mediante un formulario que llena el mismo paciente
o bien con la transcripción literal de su respuesta en la historia dental. Estas declaraciones ayudan al clínico a establecer
prioridades a la hora de realizar el historial y la planificación del tratamiento. Es importante tomar en cuenta que, en
algunas ocasiones, el paciente puede tener una razón oculta, consciente o inconsciente. En estos casos, la información
obtenida de la anamnesis puede revelar el motivo real por el cual el paciente solicita atención.
3. Historial del motivo principal de consulta:
El paciente debe describir historia del motivo de su consulta o
dolencia, en particular el momento de su aparición inicial,
cualquier cambio habido desde que apareció y su influencia
sobre o por otros factores. La descripción del dolor debe
incluir:
- Comienzo
- Intensidad
- Duración y localización
- Irradiación
- Factores que emporan o mitigan el dolor.
Es necesario investigar cualquier síntoma constitucional, como fiebre, escalofríos, letargo, anorexia, malestar y
debilidad, que pueda estar asociado con el síntoma principal.
4. Historial médico:
Cuando un paciente creíble completa un formulario de historia clínica, el
dentista puede hacer las preguntas pertinentes para dirigir la entrevista. Los
cuestionarios de salud se deben redactar de forma clara, con un lenguaje
llano, y no deben ser demasiado largos. Para disminuir la posibilidad de que
los pacientes aporten respuestas incompletas o inadecuadas y para cumplir
con las normas de la Health Insurance Portability and Accountability Act.
El formulario debe incluir una declaración que garantice la confidencialidad
sobre la información proporcionada, así como también la firma del paciente
para verificar que ha entendido las preguntas y la precisión de las
respuestas. Hay que preguntar específicamente a los pacientes si tienen
alergias a anestésicos locales, a la aspirina y a la penicilina. También se debe
preguntar en cada visita a las pacientes mujeres en edad fértil sobre la
posibilidad de que estén embarazadas. Puede ser útil realizar una breve
historia familiar que debe centrarse en enfermedades hereditarias
relevantes, como la hemofilia.
5. Revisión por sistemas:
Es un método secuencial exhaustivo que permite obtener los síntomas de los pacientes por sistemas orgánicos. La
revisión por sistemas llevada a cabo por un dentista antes de la cirugía oral debe ser guiada por preguntas directas
obtenidas del historial clínico.
Si se piensa utilizar fármacos para controlar la ansiedad, como sedantes intravenosos o inhalados, se deben revisar
siempre los sistemas cardiovascular, respiratorio y nervioso. Como especialista en salud oral, se espera que el dentista
realice una revisión rápida de la cabeza, los oídos, los ojos, la nariz, la boca y la garganta de cada paciente,
independientemente de si se revisan otros sistemas. La necesidad de revisar los sistemas orgánicos, además de los de
la región maxilofacial, depende de las circunstancias clínicas. Los sistemas cardiovascular y respiratorio requieren que
se lleve a cabo una evaluación antes de proceder a la cirugía oral o a la sedación.
6. Examen físico:
El examen físico del paciente dental se centra en la cavidad oral, y en menor grado, en la región maxilofacial.
Cualquier examen físico debe empezar con la medición de los signos vitales. Esto sirve como una herramienta de
cribado de problemas médicos no sospechados y como punto de partida de futuras mediciones.
En el examen físico de las diferentes partes del cuerpo se utiliza
uno de los siguientes métodos de evaluación, o más de uno:
inspección, palpación, percusión y auscultación. En la región oral
y maxilofacial hay que realizar siempre una inspección.
El clínico debe fijarse en la distribución del pelo y la textura, la
simetría y la proporción facial, los movimientos oculares y el
color de la conjuntiva, la permeabilidad nasal de cada lado, la
presencia o ausencia de lesiones epiteliales o decoloración, y las
masas cervicales o faciales. Es necesario realizar una inspección
minuciosa de la cavidad oral, que incluye la orofaringe, la lengua,
el suelo de la boca y la mucosa oral.
La palpación es importante cuando se hace un reconocimiento de
la función de la articulación temporomandibular, la función y el
tamaño de las glándulas salivales, el tamaño de la glándula
tiroides, la presencia o ausencia de ganglios linfáticos
aumentados o dolorosos, y la induración de tejidos blandos
orales; también lo es para determinar la presencia o fluctuación
de áreas inflamadas.
