Manejo de las fracturas de húmero proximal en adultos
La mayoría de las fracturas de húmero proximal son lesiones osteoporóticas de
baja energía en ancianos y su la incidencia está aumentando a la luz del
envejecimiento de la población. La diversidad de patrones de fractura encontrados
hace que la clasificación objetiva del valor pronóstico sea un desafío. El manejo no
quirúrgico se ha asociado con buenos resultados funcionales en fracturas
estables, mínimamente desplazadas y ciertos tipos de fracturas desplazadas.
Las indicaciones absolutas para la cirugía son infrecuentes y comprenden
fracturas compuestas, patológicas, multifragmentarias con división de la cabeza y
fracturas-luxaciones, así como aquellas asociadas con lesión neurovascular. Sin
embargo, una gama en constante expansión de opciones reconstructivas y de
reemplazo ha ido ampliando las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las
fracturas de húmero proximal complejas. Como resultado, las decisiones de
manejo se vuelven cada vez más complicadas, en un intento de brindar el mejor
tratamiento posible para cada paciente individual, que abordará con éxito su
configuración específica de fractura, comorbilidades y expectativas funcionales.
Nuestro objetivo fue revisar las opciones de tratamiento disponibles para la gama
completa de fracturas de húmero proximal en adultos, junto con sus ventajas,
desventajas y resultados específicos.
Consejo básico: el tratamiento no quirúrgico se asocia con buenos resultados en la
mayoría de las fracturas de húmero proximal en adultos. Actualmente no hay
pruebas suficientes para sugerir la superioridad de una opción de tratamiento
sobre las demás. Cualquier intervención quirúrgica debe tener objetivos e
indicaciones claros y debe seleccionarse la técnica apropiada para cada paciente
individual.
La toma de decisiones debe implicar una evaluación detallada de la fractura, una
selección cuidadosa de los pacientes con una consideración exhaustiva de las
características individuales del paciente, las comorbilidades y las expectativas
funcionales y una comprensión profunda de los beneficios y las limitaciones de
cada opción de tratamiento.
INTRODUCTION
Epidemiology
Las fracturas del húmero proximal son lesiones relativamente comunes en adultos,
que representan el 4%-5% de todas las fracturas que se presentan en el
departamento de accidentes y emergencias[1] y aproximadamente el 5% de las
fracturas del esqueleto apendicular[2,3]. La gran mayoría son fracturas
osteoporóticas de baja energía resultantes de caídas simples desde la altura de
pie[4] con una preponderancia de 2-3 a 1 de mujeres a hombres[2,3,5]
Classification
Las fracturas de húmero proximal pueden ocurrir de forma aislada o estar
asociadas con la dislocación concurrente de la articulación glenohumeral. También
pueden presentarse lesiones adicionales en la cintura escapular, como fracturas
escapulares coexistentes que dan lugar a la variedad de "hombro flotante". Como
tal, se ha descrito una amplia gama de patrones de fractura [6-10], lo que permite
una clasificación precisa y reproducible de valor pronóstico complejo y difícil. La
clasificación de Neer[10] sigue siendo el sistema más utilizado[11], aunque más
recientemente se han descrito sistemas de clasificación adicionales[12-14].
El sistema de clasificación de Neer se basa en seis grupos y cuatro segmentos
principales de fractura (partes) que comprenden la cabeza, la tuberosidad mayor,
la tuberosidad menor y la diáfisis [10]. El desplazamiento se define como más de 1
cm de traslación o 45 grados de angulación de la respectiva parte de la fractura. El
grupoⅠ incluye todas las configuraciones de fractura con desplazamiento mínimo.
El grupo Ⅱ incluye fracturas en dos partes del cuello anatómico con
desplazamiento del segmento articular. El grupo Ⅲ comprende tres tipos de
fracturas quirúrgicas del cuello desplazadas en dos partes (es decir, fracturas
quirúrgicas del cuello anguladas, separadas y conminutas) con desplazamiento de
la diáfisis. El grupo Ⅳ consta de fracturas en dos o tres partes con mayor
desplazamiento de la tuberosidad. El grupo Ⅴ incluye fracturas en dos o tres
partes con menor desplazamiento de la tuberosidad.
Los grupos Ⅳ y Ⅴ se fusionan en la fractura de cuatro partes donde ambas
tuberosidades están desplazadas además de la cabeza y el eje. El grupo Ⅵ
comprende fracturas-luxaciones verdaderas de dos, tres o cuatro partes con lesión
ligamentosa y se subdivide en luxaciones anteriores y posteriores de la
articulación glenohumeral y luxaciones parciales de la cabeza humeral con
fracturas de la superficie articular (es decir, fractura por impresión y fractura con
división de la cabeza).
La clasificación AO/OTA emplea una combinación de letras y números para
describir diferentes niveles y patrones de fracturas de húmero proximal. Las
fracturas de húmero proximal se describen como 11 fracturas con subdivisión
adicional en extraarticulares unifocales denominadas 11-A, extraarticulares
bifocales denominadas 11-B y fracturas articulares denominadas 11-C. Se asignan
números adicionales según la configuración de la fractura, donde el 3 representa
configuraciones más complejas que el 1 y el 2, lo que da lugar a un total de
veintisiete subtipos[14].
Sin embargo, se ha demostrado que tanto la confiabilidad entre observadores
como la reproducibilidad intraobservador de los sistemas de clasificación de
fracturas de húmero proximal son deficientes [15], incluso cuando se utilizan
reconstrucciones de TC tridimensionales [16,17]
Radiological assessment/evaluación radiológica
Las radiografías simples son la principal investigación de referencia para el
diagnóstico, la clasificación y la planificación del tratamiento de las fracturas de
húmero proximal. El húmero proximal debe ser reflejado en un mínimo de dos
planos. La evaluación de rutina incluye proyecciones anteroposterior verdadera y
transcapular en “Y” o lateral axilar, si el paciente lo tolera. Luego se realizan
investigaciones adicionales según sea necesario, sobre la base de los hallazgos
clínicos y radiográficos simples.
El examen de ultrasonido Doppler puede usarse para la evaluación de lesiones
vasculares asociadas, así como desgarros concomitantes del manguito rotador.
La tomografía computarizada (TC) se emplea en la evaluación de patrones de
fractura complejos, mientras que también permite la cuantificación del stock óseo
disponible y la evaluación de la extensión y posición de la consolidación de la
fractura.
La angiografía por TC puede diagnosticar con precisión y guiar el tratamiento
intervencionista de las lesiones arteriales coexistentes.
La artrografía (es la toma de imágenes médicas utilizada en la evaluación de
problemas en las articulaciones. Puede ser directa o indirecta) por resonancia
magnética y la angiografía (es una prueba de diagnóstico que permite visualizar
mejor el interior de los vasos sanguíneos) son herramientas adicionales de
imágenes de alta calidad para la evaluación de las lesiones vasculares y de los
tejidos blandos periarticulares, respectivamente.
Aim of study/objetivo de estudio
Los desafíos de la clasificación de fracturas de húmero proximal, junto con las
características individuales del paciente y las expectativas funcionales, la
experiencia del cirujano, las características del implante y la disponibilidad de los
servicios de rehabilitación hacen que las decisiones de manejo sean complicadas
y difíciles. Por lo tanto, nuestro objetivo fue realizar una revisión concisa de la
literatura disponible sobre las opciones de manejo actuales de estas lesiones
complejas, con un enfoque particular en sus respectivas ventajas, desventajas y
resultados.
LITERATURE REVIEW/revisión de literatura
Dos investigadores realizaron una búsqueda exhaustiva de la literatura en las
bases de datos Embase, Ovid Medline(R), Ovid Medline(R) In-Process y otras
citas no indexadas, Ovid Journals y Cochrane Library.
Los términos de búsqueda utilizados incluyeron los términos del título proximal
AND humerus AND fractur* y los límites se establecieron para adultos (> 19 años
de edad) ensayos en humanos, idioma inglés y publicados en los últimos 5 años .
Esta búsqueda arrojó 368 resultados.
También se buscó en PubMed utilizando la siguiente estrategia de búsqueda de
términos MeSH: (Shoulder (hombro) Fractures/analysis [Majr] OR “Shoulder
Fractures/anatomy and histology” [Majr] OR “Shoulder
Fractures/classification”[Majr] OR “Shoulder Fractures/complications”[ Mayor] O
“Fracturas de hombro/diagnóstico”[Mayr] O “Fracturas de
hombro/epidemiología”[Mayr] O “Fracturas de hombro/etiología”[Mayr] O
“Fracturas de hombro/historial”[Mayr] O “Fracturas de hombro/mortalidad”[ Majr] O
“Fracturas de hombro/fisiopatología”[Majr] O “Fracturas de hombro/prevención y
control”[Majr] O “Fracturas de hombro/radiografía”[Majr] O “Fracturas de
hombro/rehabilitación”[Majr] O “Fracturas de hombro/cirugía ” [Majr] O “Shoulder
Fractures/therapy”[Majr]), que produjo 1738 visitas adicionales. Limitarlos a
Ensayos clínicos, Ensayos clínicos controlados y Revisiones en humanos
publicados en los últimos 5 años resultó en 112 resultados.
Los 480 estudios obtenidos se buscaron manualmente para excluir resultados
duplicados y publicaciones irrelevantes.
Se excluyeron los informes de casos, los estudios centrados en el tratamiento del
dolor y la biología de la curación de fracturas. Se identificaron estudios relevantes
adicionales mediante el examen de las listas de referencias de los estudios
incluidos.
DISCUSSION
El tratamiento de las fracturas de húmero proximal en adultos abarca una gama en
constante expansión de opciones de reemplazo no quirúrgico, reconstructivo y
protésico. Los buenos resultados dependen en gran medida de las decisiones de
tratamiento adecuadas, que deben basarse en una evaluación completa y
combinada de los factores relacionados con la fractura, el paciente y el centro de
tratamiento.
Non-operative management/manejo no operative
El tratamiento conservador generalmente consiste en analgesia y un período de
inmovilización en cabestrillo, con varios regímenes de rehabilitación y fisioterapia.
La fisioterapia temprana que comienza dentro de las dos semanas posteriores a la
lesión se ha asociado con mejores resultados funcionales que la inmovilización
prolongada [18-20]. Se considera que los yesos colgantes son menos útiles que
los cabestrillos de cuello y manguito simples, ya que no parecen mejorar la
reducción y, de hecho, pueden contribuir a la distracción de la fractura y la
seudoartrosis (enfermedad que se produce cuando un hueso no se cura bien tras
una fractura, es decir, es una fractura ósea que no se puede curar sin
intervención, ya que el organismo percibe los fragmentos del hueso como si fueran
huesos separados, por lo que no intenta fusionarlos). El ingreso hospitalario puede
ser necesario en hasta el 43 % de los pacientes, ya que la mayoría de estas
lesiones tienden a ser fracturas osteoporóticas en pacientes de edad avanzada
que culminan en la pérdida de independencia y la incapacidad para hacer frente a
la situación[5].
descartan consolidación defectuosa, pinzamiento subacromial, necrosis avascular,
dolor y rigidez en el hombro secundario a osteoartritis y deficiencia del manguito
rotador[22]. La mayoría de las fracturas tratadas de forma conservadora
progresarán hasta la consolidación total con un riesgo estimado de pseudoartrosis
de entre el 1,1 % y el 10 %[23].
Varios estudios han revelado muy buenos resultados funcionales en fracturas
estables mínimamente desplazadas manejadas de forma conservadora del
húmero proximal [10,18,24]. Estas fracturas fueron clasificadas por Neer como
fracturas grupales y se estimó que comprenden más del 85% de todas las
fracturas de húmero proximal [10]. Estudios más recientes han informado tasas
más bajas de fracturas mínimamente desplazadas, que oscilan entre el 42 % y el
49 %[4,5]. Sin embargo, a pesar de las tasas más altas de fracturas desplazadas,
la mayoría de los pacientes siguen siendo tratados de forma no quirúrgica, en vista
de su edad avanzada en el momento de la presentación, las demandas
funcionales más bajas y las comorbilidades (Coexistencia de dos o más
enfermedades en un mismo individuo) significativas[5].
El manejo no quirúrgico también ha tenido éxito en ciertos tipos de fracturas
desplazadas. Estos incluyen fracturas traducidas en dos partes del húmero
proximal con una alteración mínima del ángulo cuello-diáfisis [24], fracturas
impactadas en valgo y en varo del húmero proximal [7,8]. Los grados crecientes
de desplazamiento e inestabilidad, como se observa en las configuraciones de
fracturas de Neer de tres y cuatro partes manejadas de manera conservadora, se
asocian con resultados menos óptimos que las fracturas de una o dos partes [21].
Sin embargo, se ha demostrado que los tipos de fijación no confieren ningún
beneficio al tratamiento no quirúrgico en fracturas inestables desplazadas de Neer
en tres y cuatro partes [25].
Operative management/gestión operativa
Las intervenciones quirúrgicas para el manejo de las fracturas de húmero proximal
están en constante evolución y pueden clasificarse ampliamente en opciones de
reemplazo reconstructivo y protésico.
Reconstruction
Se ha empleado una amplia gama de técnicas reconstructivas que preservan las
articulaciones en el tratamiento de las fracturas de húmero proximal. Estos tienen
como objetivo reducir las complicaciones y optimizar la función al restaurar la
anatomía y conferir estabilidad para la rehabilitación temprana y la promoción de
la consolidación de la fractura. La reducción se puede lograr cerrada, a través de
un abordaje mínimamente invasivo (mini-open) o abierta, mientras que la fijación
se puede realizar de forma percutánea (clavos, alambres, tornillos) o internamente
(clavos intramedulares, suturas transóseas, construcciones de bandas de tensión
o placas y tornillos).
Closed or mini-open reduction and percutaneous fixation/ Reducción cerrada o miniabierta y
percutánea fijación
Esta técnica utiliza la manipulación cerrada guiada por un intensificador de imágenes o la
reducción de fracturas miniabiertas por medio de clavijas tipo "joystick", seguida de la fijación con
una constelación de clavijas roscadas para conferir estabilidad[26]. Sus principales ventajas
incluyen la preservación de los tejidos blandos, la estética, la reducción de la pérdida de sangre y
el dolor postoperatorio. Las desventajas incluyen posibilidad de lesión del nervio axilar durante la
inserción percutánea del clavo[27,28], falla de la fijación[29], migración del clavo intraarticular
durante el colapso de la fractura que conduce a una nueva operación y necesidad de extracción
electiva de la estructura metálica[30].
Se ha demostrado una fijación estable para permitir un rango de movimiento temprano en
pacientes con fracturas de dos y tres partes fijadas percutáneamente con pasadores guía Schantz
roscados de 2,5 mm o Dynamic Hip Screw, junto con buenos resultados funcionales y una tasa de
consolidación del 94% a un promedio de 2,6 meses[29]. Sin embargo, este tipo de fijación no es
adecuado para pacientes con fracturas en cuatro partes, debido al alto riesgo de necrosis
avascular y fracaso de la fijación. Herscovici et al [29] también han demostrado una tasa de fracaso
del 100 % con agujas de Kirschner lisas y recomiendan el uso de pines roscados. Brunner et al [30]
han demostrado un mantenimiento exitoso de la reducción en el 91% de 58 fracturas de húmero
proximal desplazadas tratadas con el "bloqueo de húmero".
No informaron complicaciones intraoperatorias, pero tuvieron una tasa de reoperación no
planificada del 40 %, secundaria a la migración del alambre y al desplazamiento de la fractura
asociada [30].
Closed or open reduction and intramedullary nailing/ Reducción cerrada o abierta y enclavado
intramedular
La reducción cerrada o abierta y la fijación interna por medio de un clavo intramedular bloqueado
estáticamente es otra opción reconstructiva que preserva la articulación. Los clavos generalmente
se insertan anterógradamente a través de una pequeña incisión proximal y se bloquean
percutáneamente. Como tales, permiten la preservación del riego sanguíneo perióstico y la
envoltura de tejido blando circundante, mientras que su posición intramedular les confiere una
mayor estabilidad que otras técnicas de fijación mínimamente invasivas. Los beneficios de la
preservación de los tejidos blandos y la estabilidad biomecánica mejorada hacen que los clavos
largos sean ideales para la estabilización interna de fracturas patológicas y osteoporóticas severas
y para la fijación profiláctica de fracturas patológicas inminentes. En este contexto, las uñas largas
brindan protección contra fracturas adicionales periprotésicas y de lesiones salteadas y permiten
que la radioterapia adyuvante continúe según sea necesario con preocupaciones mínimas sobre la
cicatrización de heridas.
Varios estudios que utilizaron una gama de clavos intramedulares han producido buenos
resultados con tasas de consolidación entre el 96 % y el 100 %[31-34] en pacientes con fracturas
en dos y tres partes. En un ensayo prospectivo aleatorizado que comparó el bloqueo de clavos
intramedulares con placas de bloqueo en el tratamiento de fracturas quirúrgicas de cuello en dos
partes, los autores informaron menos complicaciones en la cohorte de clavos con puntajes
funcionales equivalentes entre los dos grupos a los tres años[35].
Las complicaciones notificadas incluyen necrosis avascular y dolor, especialmente en fracturas de
cuatro partes[36], migración del tornillo proximal[31,34], pérdida de la fijación proximal[37,38],
infección, pseudoartrosis, pinzamiento[31] y dolor del manguito rotador. y disfunción[39]. La
proximidad del punto de entrada a los tendones del manguito de los rotadores puede conducir a
una morbilidad relacionada con la disfunción del manguito de los rotadores a largo plazo, aunque
los nuevos diseños de clavos rectos en lugar de curvilíneos han mostrado tasas reducidas de
síntomas relacionados con el manguito de los rotadores y reoperaciones [39].
Open reduction and internal fixation/ Reducción abierta y fijación interna
La reducción abierta se puede lograr a través de varios abordajes del húmero proximal. El abordaje
deltopectoral extendido sigue siendo la exposición más utilizada, a pesar de su acceso limitado a
las caras lateral y posterior del húmero proximal[40]. Se ha descrito un abordaje alternativo de
división extendida del deltoides, con vistas a mejorar el acceso a la cara posterior del hombro[41]
a través de incisiones laterales directas[40] o acromiales anterolaterales[42]. Un estudio reciente
de Buecking et al [43] no ha demostrado diferencias en las complicaciones, las reoperaciones, el
uso de fluoroscopia, la función y las puntuaciones de dolor entre el abordaje extendido del
deltoides y el abordaje deltopectoral anterior.
Históricamente, la fijación interna se ha logrado a través de diversos implantes y técnicas que van
desde la fijación con sutura transósea[44] y el cableado con bandas de tensión de los fragmentos
de fractura[25] hasta la aplicación de placas semitubulares[45], de refuerzo y en forma de trébol.
Estos han sido reemplazados actualmente por el uso de placas de húmero proximal de bloqueo
mono o poliaxiales precontorneadas [22,46], que han demostrado aumentar significativamente la
estabilidad de la fijación en hueso osteoporótico [38,47,48] (Figura 1A).
Figura 1 Radiografía simple. A: muestra la fijación interna de una fractura de húmero proximal
izquierdo con una placa de bloqueo; B: mostrando una hemiartroplastia de hombro derecho
cementada; C: muestra una artroplastia total de hombro derecho de polaridad inversa.
Las placas bloqueadas para el húmero proximal pueden proporcionar una fijación fiable en
fracturas de dos, tres y cuatro partes, así como en algunas fracturas patológicas del húmero
proximal[49], especialmente cuando se utilizan junto con el refuerzo con cemento[50]. La
aplicación de la placa puede facilitar la reducción indirecta del fragmento diafisario distal a las
partes proximales, al insertar el tornillo de trabajo[49].
A través de una combinación de aplicación meticulosa de la placa y bucles de sutura de alambre de
fibra del tendón del manguito rotador colocados apropiadamente, se hace posible una reducción
casi anatómica indirecta de las tuberosidades a los fragmentos de la cabeza y el eje, sin desgarro
adicional del tejido blando y compromiso del suministro de sangre [49]. Las placas bloqueadas
también se pueden usar junto con autoinjerto óseo, aloinjerto[51-53], así como dispositivos como
el "Sistema Da Vinci"[54], en casos de fracturas conminutas con huecos metafisarios óseos
sustanciales y pérdida de la porción medial. columna. Como tal, las fracturas inestables de tres y
cuatro partes pueden reconstruirse adecuadamente.
La reducción anatómica y la restauración del ángulo del eje del cuello son de suma importancia
para reducir el riesgo de falla en la fijación de la placa de bloqueo [55,56], mientras que varios
estudios clínicos y cadavéricos han demostrado el beneficio de los tornillos de soporte medial para
mantener la reducción de la inestabilidad de tres y cuatro. -fracturas parciales[57-59]. Se han
informado buenos resultados con tasas de consolidación del 97 % al 98 %[60,61] y se han
desarrollado técnicas mínimamente invasivas para minimizar la disección de tejidos blandos[62].
Las complicaciones incluyen penetración de tornillos intraarticulares, pinzamiento subacromial,
colapso en varo de la fractura y osteonecrosis. Estos pueden dar lugar a reoperaciones no
planificadas en el 13 %[60] al 19 %[63] de los pacientes, con predilección por los mayores de 60
años con fracturas inestables en tres y cuatro partes[56,60]. En algunas series de pacientes con
altas tasas de fracturas de tres y cuatro partes, se requirió cirugía de revisión a artroplastia en más
del 50% de los pacientes, mientras que la erosión glenoidea mediada por penetración de tornillos
limitó significativamente las opciones de revisión y afectó negativamente los resultados a largo
plazo. [64]. Fracturas desplazadas en cuatro partes y fracturas-luxaciones de alto riesgo de la
osteonecrosis puede por lo tanto calificar para la cirugía de reemplazo primario, particularmente
en pacientes de edad avanzada, de baja demanda.
Sin embargo, en pacientes más jóvenes y de alta demanda, la opinión de los autores es que se
debe intentar primero la reconstrucción seguida de una estrecha monitorización. En caso de
fracaso, la conversión temprana a hemiartroplastia (un procedimiento quirúrgico que consiste en
reemplazar la mitad de la articulación de la cadera. Hemi significa "mitad" y la artroplastia se
refiere a "reemplazo articular") sigue siendo una opción, mientras que la reducción satisfactoria de
la tuberosidad en la reconstrucción puede mejorar la función después de la revisión a
hemiartroplastia. Las fracturas no reconstruibles aún pueden convertirse a hemiartroplastia
intraoperatoriamente y una planificación preoperatoria adecuada debe permitir esto.
Replacement/remplazo
A pesar de los avances significativos en la técnica quirúrgica y un arsenal de opciones
reconstructivas en constante expansión, la fijación adecuada de la estructura metálica en el hueso
osteoporótico sigue siendo un problema [61,64]. Las opciones de reemplazo articular para
fracturas de húmero proximal incluyen hemiartroplastia de hombro, reemplazo total de hombro
con vástago y reemplazo total de hombro de polaridad inversa (En esta cirugía, la posición de la
cabeza y la cavidad se cambian. Se retira la parte redonda del hombro de la parte superior del
brazo, y una cabeza de metal se adhiere al omóplato. Luego la cavidad se adhiere al hueso del
brazo. La cabeza termina al otro lado del hombro.). Estos pueden usarse principalmente en
pacientes de edad avanzada con fracturas desplazadas en cuatro partes, fracturas luxaciones y
fracturas con división de la cabeza con alto riesgo de necrosis avascular, o como procedimientos
de rescate después de una reconstrucción fallida. Sin embargo, la cirugía de reemplazo primario es
menos atractiva en pacientes jóvenes activos, dada la longevidad esperada de la prótesis y la
posible necesidad de varias operaciones de revisión[65].
Hemiarthroplasty/ Hemiartroplastia
La hemiartroplastia es la opción de reemplazo más utilizada[66] (Figura 1B). Está indicado en
fracturas en cuatro partes no reconstruibles, fracturas-luxaciones y fracturas con división de la
cabeza y para la revisión de reconstrucciones fallidas, siempre que las tuberosidades permanezcan
intactas. Varios investigadores han enfatizado la importancia de la reinserción anatómica de la
tuberosidad y el posicionamiento adecuado del implante en términos de versión, altura y
desplazamiento del componente para restaurar la función del manguito rotador y optimizar el
resultado después de la hemiartroplastia [46,67-69]. El borde superior de la inserción del tendón
del pectoral mayor proporciona un punto de referencia fiable para la estimación de la altura y la
versión de la prótesis[70] y su uso se ha asociado con buenos resultados clínicos y
radiológicos[71]. Diseño de implantes modulares
las mejoras permiten ajustes finos en la altura, el desplazamiento y la versión de la prótesis
después de la inserción del vástago y, junto con una técnica quirúrgica y una rehabilitación
meticulosas, se han asociado con mejores resultados[67,72]. Se ha informado que la supervivencia
global del implante para la hemiartroplastia de hombro es del 96,9 % a un año, del 95,3 % a los
cinco años y del 93,9 % a los diez años[69]. En caso de cirugía de revisión, ciertos implantes
modulares permiten la conversión de hemiartroplastia a artroplastia total de hombro con
polaridad inversa, sin necesidad de retirar el vástago y conducen a tiempos operatorios más cortos
y buenos resultados a mediano plazo[73].
Las complicaciones informadas con la hemiartroplastia incluyen infección, dislocación,
aflojamiento, distrofia simpática refleja, pinzamiento subacromial, fracturas intraoperatorias o
periprotésicas, disfunción del manguito rotador secundaria al desplazamiento y reabsorción de la
tuberosidad y osificación heterotópica[22,74]. Los resultados deficientes se han asociado con la
edad avanzada del paciente, la mala posición del implante que resulta en un desajuste entre la
cabeza y la glenoides, un mayor grado de desplazamiento de la tuberosidad, un déficit neurológico
persistente, complicaciones posoperatorias que requieren una reoperación temprana y el uso de
hemiartroplastia para salvar el manejo conservador anterior fallido o la reconstrucción
quirúrgica. . A largo plazo, la hemiartroplastia ha sido demostrado lograr un alivio satisfactorio del
dolor, pero el resultado funcional general sigue siendo menos predecible [69,74,75].
Reverse polarity total shoulder arthroplasty/ Artroplastia total de hombro con polaridad inversa
La artroplastia (Extracción de las articulaciones dañadas o enfermas) total de hombro con
polaridad inversa se diseñó originalmente para tratar la artritis glenohumeral con artropatía del
manguito rotador[76,77]. Actualmente también se emplea en el manejo de las fracturas de
húmero proximal (Figura 1C), en las que es imposible la reimplantación de las tuberosidades a una
hemiartroplastia[78-80]. La artroplastia total de hombro de polaridad inversa se puede insertar de
manera primaria o como rescate de una hemiartroplastia fallida secundaria a artritis glenoidea o
pseudoparesia de hombro inducida por reabsorción de la tuberosidad [81,82].
Cuff et al[81] compararon la hemiartroplastia primaria con la artroplastia total de hombro primaria
de polaridad inversa y notaron una mejora en la elevación hacia adelante después de la
artroplastia total de hombro de polaridad inversa con tasas de complicaciones similares entre los
dos grupos. En otra comparación realizada por Boyle en al[83], la artroplastia total de hombro de
polaridad inversa se asoció con una mejor funcionalidad a los 5 años.
resultados en comparación con la hemiartroplastia, con revisión similar y tasas de mortalidad de 1
año. Estudios anteriores no han podido demostrar diferencias estadísticamente significativas entre
los resultados funcionales de la hemiartroplastia y la artroplastia total de hombro de polaridad
inversa[84]. Sin embargo, la elevación hacia adelante parece ser consistentemente ligeramente
mejor en pacientes tratados principalmente con artroplastia total de hombro de polaridad
inversa[81,83-85], aunque a expensas de un mayor costo del tratamiento en un grupo de
pacientes con una expectativa de vida potencialmente limitada[85].
Brorson et al [66] informaron una alta tasa de complicaciones con la artroplastia total de hombro
de polaridad inversa en una revisión sistemática reciente de la literatura. Estos incluyeron
dislocación, infección, hematoma, inestabilidad, lesión neurológica, fractura intraoperatoria y
periprotésica, falla de la placa base, distrofia simpática refleja y escotadura escapular[66], que a
largo plazo se ha asociado con aflojamiento de componentes y pérdida de hueso glenoideo[80] .
No obstante, la artroplastia total de hombro con polaridad inversa sigue siendo una buena opción
para pacientes ancianos independientes con fracturas no reconstruibles y deficiencia del manguito
asociada, así como una valiosa solución de rescate para el reemplazo protésico o reconstructivo
fallido de primera línea gestión.
CONCLUSION
El manejo de las fracturas de húmero proximal en adultos es una tarea desafiante y exigente. Los
buenos resultados dependen de una evaluación detallada de la fractura, una cuidadosa selección
de pacientes con una consideración exhaustiva de las características individuales del paciente, las
comorbilidades y las expectativas funcionales y experiencia quirúrgica avanzada en una amplia
gama de opciones reconstructivas y de reemplazo articular. Se debe utilizar un enfoque de equipo
multidisciplinario con radiólogos musculoesqueléticos experimentados, geriatras y fisioterapeutas
especializados para una rehabilitación óptima.
El tratamiento de estas lesiones complejas requiere una planificación cuidadosa y, por lo tanto,
debe proporcionarse en centros que cuenten con los recursos y la experiencia adecuados en su
manejo y rehabilitación. En la actualidad, no hay pruebas suficientes que sugieran la superioridad
de una opción de tratamiento sobre las demás[11]. El ensayo ProFHER es un ensayo controlado
aleatorizado multicéntrico en curso en el Reino Unido que tiene como objetivo comparar la
eficacia y la rentabilidad del tratamiento quirúrgico frente al no quirúrgico para las fracturas
desplazadas del húmero proximal en adultos[86]. Sin embargo, la evidencia actualmente
disponible sugiere que el tratamiento debe individualizarse y adaptarse a factores específicos
relacionados con la fractura, el paciente y el centro de tratamiento[46].
