oncología
CÁNCER DE OVARIO
DEFINICIÓN
En la actualidad se conoce como una entidad heterogénea que requiere una correlación tanto histológica como
molecular para su adecuado tratamiento. En general, el cáncer de ovario tiene 3 grupos de extirpes histológicas:
Epiteliales, Germianles y Tumores de los cordones sexuales-estromales y a su vez, se clasifica en 2 tipos de
acuerdo a sus mutaciones genéticas.
EPIDEMIOLOGÍA
Þ Primer causa de muerte por cáncer ginecológico (sin contar mama)
Þ 3º-4º lugar de cáncer en general.
Þ Su pronóstico dependerá de su estadio
J
O Þ Superviviencia a 5 años en estadios precoces 90% y avanzados 18%
Y
A FACTORES DE RIESGO FACOTRES PROTECTORES
S • Edad adulta • Multiparidad
• Historia Familiar • Contraceptivos orales
• Mutaciones BRCA1 y BRCA2 • Histerectomía
• Esterilización
E • Ooforetomía
N
A
R
M CLASIFICACIÓN
§ SEROSOS (80%)
§ MUCINOSOS (25%)
EPITELIALES (75%) § Endometrioides (20%
§ De células claras (5%)
§ Tumore de Brenner (<1%)
§ Teratoma
§ Disgerminoma
§ Tumor del seno endodérmico
GERMINALES (20%)
§ Coriocarcinoma
§ Carcinoma embrionario
§ Gonadoblastoma
§ De la granulosa
TUMORES DE CORDONES
§ De la teca-fibroma
SEXUALES – ESTROMA (5%)
§ Androblastoma
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TUMORES EPITELIALES
Estos son los más frecuentes, suponen el 75% de TODOS los tumores de ovario (incluyendo benignos y
malignos). Engloban un conjunto de tumores derivados del epitelio de revestimiento del ovario y es posible
encntrar las siguientes variedades histológicas:
TUMORES SEROSOS (80%)
• Contienen quistes llenos de líquido seroso.
• Con frecuencia son BILATERALES.
• Los cuerpos de psamoma son pequeñas calcificaciones que aparecen en la mayoría de los tumores bien
diferenciados, por lo que supone un signo de buen pronóstico.
Existe una variante llamada psamocarcinoma, compuesta por estos cuerspos de psamoma que, a pesar de ser
invasor, se comporta como borderline.
J Tiene x3 probabilidad de malignizar, comparado con mucinosos.
O
Y TUMORES MUCINOSOS. (25%)
A
S
§ La mayoría son benignos (Cistoadenomas)
§ Presentan quistes multiloculados que pueden ser MUY grandes, llenos de mucina.
§ Se asocian a pseudomxioma peritoneal.
E ENDOMETRIODES (20%)
N
A § La mayoría son MALIGNOS
R § El 10% se asocian a endometriosis ovárica (quistes de chocolate con comportamiento benigno).
M
§ El 30% se asocian a Adenocarcinoma de Endometrio.
TUMOR CÉLULAS CLARA (5%)
§ Son los tumores malignos más frecuentes en la Endometriosis.
§ Se considera una variante del carcinoma endometrioide y ambos contraindican la terapia hormonal
sustitutiva, porque favorece su proliferación al restponder a estímulo estrogénico
TUMOR DE BRENNER (<1%)
§ La mayoría son benignos.
§ Característica: Componente epitelial que consiste en nidos de células transicionales similares a las que
revisten la vejiga.
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TUMORES GERMINALES
Son el segundo grupo en frecuencia (15-25%) de los tumores ováricos. Suelen aparecer en MUJERES JÓVENES,
siendo los más frecuentes en este grupo de edad.
TERATOMA
• Tumoración más frecuente de los germinales.
• La mayoría son benignos. (el teratoma maligno es infrecuente)
• Derivan de las células germinales y está constituido exclusivamente por tejidos bien diferenciados.
• Presenta tejidos de las tres líneas embrionarias: endodermo, mesodermo y ectodermo.
• Predominio ectodérmico: glándulas sebáceas, sudoríparas, pelo.
• Puede producir Alfa-Fetoporteína.
J DISGERMINOMA
O
Y § Deriva directamente de la célula germinal.
A § Es el tumor maligno más frecuente de este grupo y el maligno más habitual en menores de 30 años.
S § Aunque el tratamiento es Quirúrgico, también es radiosensible à QT o QT (bleomicina, etopósido y
cisplatino).
TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO
E
N § Es altamente maligno
A § Produce alfa-fetoporteína
R
M CORIOCARCINOMA
§ Es infrecuente
§ Produce alfa-fetoproteína
GONADOBLASTOMA
El 90% de los casos derivan de gónadas disgenéticas, comprobándose cromosoma Y (Sx de Swyer).
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TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES – ESTROMA
Suponen solamente el 5% de todos los tumores de ovario. Se trata de tumores que reproducen estructuras
propias del folículo ovárico o del testículo y son capaces de producir sus propias hormonas.
TUMORES DE LA GRANULOSA
• La mayoría unilaterales y malignos pero de bajo grado
• Formado por células que semejan a la granulosa de los folículos maduros
• Máxima incidencia en postmenopausia
TUMORES DE LA TECA-FIBROMA
§ Generalmente benignos
§ El 50% producen estrógenos-andrógenos
§ El 40% ocasionan ascitis
J § El 1% se encuentran en Sx de Meigs à Ascitis + Hidrotórax + Tumor de Ovario
O
Y ANDROBLASTOMA
A
S § Suelen ser benignos.
§ Reproduce elementos testiculares.
§ Pueden ser derivados de Células de Sertoli, Leydig o mixtos
E
N
A
R
M
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CLÍNICA
Es característico la ausencia de sintomatología y su crecimiento lento.
Su diagnóstico suele ocurrir en etapas avanzadas como hallazgo casual en una exploración por otro motivo.
Sospecha de malignidad:
1. AUMENTO DE PERÍMETRO ABDOMINAL § Ascitis
§ Palpación tumoración pélvica
a. Producido por el propio crecimiento del tumor o por ascitis. § Poca movilidad por adherencias
2. DOLOR ABDOMINAL VARIABLE § Índice de crecimiento rápido
§ Edad no reproductiva
3. METRORRAGIA § Nódulos en fondo de saco de Douglas
§ Bilateralidad
En tumores con gran crecimiento o estadios avanzados aparece un síndrome constitucional (astenia, caquexia).
Puede mostrar clínica precoz en los casos que produzcan complicaciones como torsión, rotura, infección, etc.
DIAGNÓSTICO
GOLD STANDARD: HISTOLOGÍA
J Debe apoyarse en la historia clínica, técnicas de imagen y marcadores séricos para tener orientación del
O
origen.
Y
A
S IMAGEN
ECO-DOPPLER: es la técnica MÁS EFECTIVA para el diagnóstico de cancer de ovario. Sensibilidad 100%
especificidad 83%
Hallazgos para sospechar malignidad:
E § Tamaño tumorl + 5-10 cm § Multilocuraridad
N § Contenido heterogéneo refringente § Bajo índice de resistencia doppler
A § Presencia de tabiques gruesos § Alto indice de pulsatilidad doppler
R § Presencia de líquido en Douglas o ascitis
M
TOMOGRAFÍA: técnica de elección para EXTENSIÓN del Ca de Ovario. Permite una correcta identiicación de as
tumoraciones ováricas, tamaño y estado de órganos próximos. Se pueden analizar los ganglios linfáticos
retroperitoneales.
RESONANCIA MAGNÉTICA: puede ser superior a la TC en la caracterización de lesiones, en evaluación de
extensión tumoral y en la definición de implantes tumorales en superficie hepática o diafragmática.
MARCADORES TUMORALES
Ca-125: glicoproteína expresada por los tumores EPITELIALES del ovario. Puede elvarse en situaciones
fisiológicas como embarazo y menstruación.
CEA: Antígeno Carcinoembrionario. Proteína presente en tejidos fetales, desaparece tras el nacimiento. Se
asocia a Ca colon, mama, páncreas, vejiga, ovario y CacU. Aparece en variedad MUCINOSA.
CA19-9: elevado en tumores de tipo mucinoso si bien puede asociarse a Ca Colon
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A-fetoproteína: tumores del seno endodérmico y Carcinomas Embrionarios de Ovario.
ESTADIFICACIÓN
Esta se llevará a cabo posterior a la cirugía:
ESTADIO I Cápsula intacta, hay tumor en superficie externa
(limitado a los ovarios) Cápsula intacta, no hay tumor en superficie externa
Rotura de cápsula intraoperatoria
Rotura de cápsula antes de operación
Células malignas en ascitis o lavado peritoneal
ESTADIO II Extensión de trompas uterinas
(compromiso tubárico o pélvico) Extensión a otros tejidos pélvicos
Extensión tubárica o pélvica con células malignas en ascitis o lavado
peritoneal
ESTADIO III SÓLO metástasis a Linfonodos Retroperitoneales
(Compromiso extrapelviano) Metástasis macroscópicas peritoneales menos 2cm
J Metástasis macroscópicas peritoneales MÁS 2 cm
O ESTADIO IV Derrame pleural con citología positiva para células malignas
Y (Metástasis extraabdominales) Mets a órganos extraabdominales (hígado, linfonodos ,bazo)
A
S
E
N
A
R
M
DISEMINACIÓN
1. IMPLANTACIÓN DIRECTA (la más fecuente)
a. por siembra peritoneal de células tumorales sobre peritoneo o epiplón, por lo que es la extensión
peritoneal difusa la forma más habitual de presentación.
2. VÍA LINFÁTICA: es frecuente con afectación de GANGLIOS PARAAÓRTICOS.
3. VÍA HEMATÓGENA: es poco frecuente y excepcional que no vaya precedida de peritoneal o linfática.
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TAMIZAJE
A pesar de que el Ca de Ovario tendría un pronóstico más favorable si se diagnosticara en etapas tempranas, no
se dispone de un método de cribado útil para aplciarlo de forma rutianria en todas las mujeres.
Mujeres con antecedente de familiar de 1º con Ca Ovario o Ca de Mama:
1. Exploración
2. Ecografía Transvaginal ANUAL
3. Medición de Ca-125
(para descartar la presencia de los Síndromes Familiares que incluyen el Ca de Ovario - Sx Lynch Tipo II)
J
O
TRATAMIENTO
Y
El tratamiento quirúrgico en el Ca de ovario tiene una doble utilidad: la diagnóstica y la terapéutica, extirpando
A
S la mayor cantidad de masa tumoral posible.
CITORREDUCCIÓN PRIMARIA (Qx TRANSCELÓMICA Y GANGLIONAR)
Objetivo: estadificiar el tumor y resecar la mayor masa tumoral posible antes de cualquier otro tratamiento.
E
N
Consiste en:
A
R
1. Lavado y aspiración de líquido peritoneal
M 2. Histerectomía total con anexectomía bilateral
3. Omentectomía (Extirpación del Epiplón)
4. Exploración superficie peritoneal y biopsia de lesiones sospechosas
5. Biopsia de peritoneo vesical, fondo de saco de douglas, espacios parietocólicos y cúpula diafragmática
6. Apendicetomía (especialmente en los mucinosos).
Cx Completa: si al finalizar no hay evidencia macroscópica de tumor residual.
Cx Óptima: Si el implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía es menor de 1cm
Cx Subóptima: si el implante de mayor tamaño es MAYOR de 1cm
CIRUGÍA SECUNDARIA
Es aquella que se realiza un tiempo después de haber completado el tratamiento primario (Qx/QT).
§ Cx Second Look: en pacientes posterior a tx primario
§ Citorreducción secundaria: de rescate quirúrgico por recidiva o persistente.
CIRUGÍA DE INTERVALO
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En pacientes a los que de manera eleciva se decide iniciar con QT adyuvante y citorreducción posterior como
tratamiento primario.
Indicada en: tumores irresecables, masas voluminosas en la raíz del mesentérico, afectación serosa intestinal,
etc.
QUIMIOTERAPIA
La mayoría de los paicnetes requieren QT, ya sea adyuvante o neoadyuvante. Los fármacos varían de acuerdo a
la variedad histológica, estadio, edad y tratamientos previos.
§ Estadios IA y IB, grado 1 y grado 2 à no requieren terapia adyuvante
§ Estadio IA y IB, grado 3 y Estadio IC à 3 Ciclos de QT adyuvante
§ Estadios II, III y IV à 6 ciclos de QT adyuvante
J
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