Facultad de Odontología
D ES
I OI
OP
Cátedra de Farmacología
Roberto Zambrano Aguilar.
Odontólogo
Especialista en Implantología Oral
TERMINOLOGÍA
• Alcaloide: Sustancia nitrogenada que se encuentra en ciertos vegetales y cons3tuye un
es3mulante natural.
• Opioide: Sustancia endógena o exógena que presenta afinidad por los receptores
opioides, es decir, que se une a ellos de forma específica.
• Opiáceo: Sustancia obtenida del opio.
• Narcó/co: Del griego narkos, significa adormecimiento o torpeza. Aunque se u3lizó para
denominar a los opiáceos, está más extendido su empleo en el ámbito policial y jurídico
para denominar a las drogas de abuso.
OPIO
• Sustancia resinosa de color marrón oscuro
(látex) obtenida de la cápsula de la amapola o
adormidera (Papaver somniferum).
• De cada cápsula de adormidera pueden
recogerse entre 10 a 100 mg de opio. El opio
con@ene más de 20 alcaloides ac@vos.
• Tipos de alcaloides:
• Derivados del Fenantreno.
• Derivados de la Benzoisoquinolina
Alcaloides
Derivados del
Opio
Derivados del Derivados de la
Fenantreno Benzoisoquinolina
La Papaverina se usa
Morfina (10% del Papaverina(1% del para mejorar el flujo
Opio) Opio) sanguíneo en los
pacientes con problemas
de circulación.
Codeína (0,5 % del Noscapina (6% del La Noscapina se utiliza
Opio) Opio) como antitusivo y
antineoplásico.
Tebaína (0,2% del
Opio)
Opioides Según su
Origen
Naturales Semisinté9cos Sinté9cos
Morfina Hidrocodona Meperidina
Codeína Oxicodona Fentanilo
Hidromorfona Metadona
Diace9lmorfina Dextropropoxifeno
Tramadol
Analgésicos
Opioides Según
su Potencia
Potencia
Potencia Alta
Moderada
Morfina Codeína
Metadona
Meperidina
_ Cuando se administran 120 mg de Codeína por vía
intramuscular (IM), resultan equivalentes a 10 mg de Morfina.
Oxicodona _ 45 mg de Codeína producen el mismo grado de alivio del
dolor que 5 mg de Oxicodona o 7,5 mg de Hidrocodona.
Hidrocodona
PÉPTIDOS OPIOIDES ENDÓGENOS
• Sistéma endógeno que normalmente modula la percepción del dolor, el humor, el
comportamiendo hedonista (relacionado al placer), motor, vómitos, liberación de
hormonas hipofisiarias y la mo=lidad gastrointes=nal.
Encefalinas
Endorfinas Dinorfinas
RECEPTORES OPIOIDES
• Los opioides endógenos y exógenos se unen de forma específica a los receptores opioides
que se encuentran en el cerebro, especialmente en áreas como la materia gris y a lo largo
de la médula espinal y, en la periferia, por ejemplo, en los plexos mientéricos diges=vos y
ar=culaciones.
• Se han aislado cuatro sub=pos dis=ntos de receptores opioides en humanos:
Receptores de membrana acoplados a proteína G.
Ligando
Endógeno
Proteína Receptor
G Opioide
Las proteínas G son una familia de
proteínas transductores de señales desde
el receptor al que están acopladas.
Opioides Exógenos
Según su Afinidad
sobre Receptores
Antagonistas Puros
Agonistas Antagonistas
Agonistas Puros (mu) Agonistas Parciales (mu -) (Impiden o revierten la
(Ag kappa An mu)
acción de los agonistas)
Morfina Pentazocina Buprenorfina Naloxona
Heroína Butorfanol Naltrexona
Pe@dina Nalorfina
Metadona
Fentanilo
Términos Relacionados al Uso No Médico de
los Opioides
• Uso indebido: Uso de un medicamento (recetado con un propósito médico) que no sea el indicado, ya sea
intencional o involuntariamente.
• Abuso: Cualquier uso de una droga ilegal o la autoadministración intencional de un medicamento con un
propósito no médico, como alterar el estado de conciencia (por ejemplo, "drogarse").
• Adicción: Enfermedad neurobiológica primaria, crónica, con factores genéRcos, psicosociales y ambientales
que influyen en su desarrollo y manifestaciones; se caracteriza por comportamientos que incluyen control
deficiente sobre el uso de drogas, uso compulsivo, uso conRnuo a pesar del daño y el deseo o una
combinación de estos.
• Dependencia Xsica: Un estado de adaptación que se manifiesta por un síndrome de absRnencia específico
de la clase de fármaco que puede producirse por una interrupción abrupta, una reducción rápida de la dosis,
una disminución del nivel sanguíneo del fármaco o la administración de un antagonista.
• Tolerancia: Un estado de adaptación en el que la exposición a una droga induce cambios que resultan en una
disminución de uno o más de los efectos de la droga a lo largo del Rempo.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ABSTINENCIA DE OPIÁCEOS
EFECTO TECHO
No hay una dosis máxima a
par1r de la cual ya no hay
más efecto analgésico
DEPENDENCIA
TOLERANCIA
A nivel terapéu1co, la
Cuando una dosis constante
dependencia es muy rara en
de opioides produce una
pacientes no adictos (4 casos
respuesta terapéu1ca cada
en 11 882 pacientes tratados
vez menor
con opioides)
FARMACOCINÉTICA
Por vía oral, la mayoría presenta una baja biodisponibilidad (<50%) debido a metabolismo de primer paso
hepáKco.
Tras su absorción, se distribuyen rápidamente en el organismo.
El mecanismo principal de inacKvación es el metabolismo hepáKco que, suele consisKr en una oxidación
microsomal y la conjugación con ácido glucurónido.
La desmeKlación mediante el sistema encimáKco del citocromo P450 es relevante en el metabolismo de
la codeína, el tramadol y el dextrometorfano.
Se excretan fundamentalmente por la orina y también por la bilis.
La presencia de morfina en orina a concentraciones superiores a 300 ng/ml se considera posiKva e
indicaKva del consumo reciente de heroína o morfina.
Tras la administración de un opioide, la orina puede presentar concentraciones por encima del umbral de
posiKvidad durante unos 3 - 4 días.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS DE
LOS AGONISTAS PUROS
Efectos Centrales
SEDACIÓN
• A dosis mayores, producen estupor, sueño profundo, coma y convulsiones.
• Empeoran, por tanto, el rendimiento psicomotor.
EUFORIA
• Placer y sensación de bienestar, con reducción de la ansiedad (Intenso por vía IV).
• Es la base de su abuso, aunque muchas veces no se observa en las primeras administraciones.
ANALGESIA
• La analgesia es la propiedad terapéuHca más importante de los opioides, siendo dosis dependiente.
DEPRESIÓN RESPIRATORIA
• Reducción del número de respiraciones por minuto, que puede llegar a la apnea.
SUPRESIÓN DE LA TOS
• La supresión de la tos puede producir un acúmulo de las secreciones bronquiales.
• Posiblemente al afectar al conjunto de neuronas respiratorias que integran y dirigen los movimientos convulsivos de la tos.
MIOSIS
• La miosis no presenta tolerancia y por ello, es ú?l para predecir el uso reciente de opioides y la intoxicación aguda.
NÁUSEAS Y VÓMITOS
• Se observan más frecuentemente tras las primeras administraciones.
ACCIONES NEUROENDÓCRINAS
• Por su acción sobre el hipotálamo y la hipófisis, es?mulan la secreción de ACTH, la hormona del crecimiento, la β-MSH y la hormona an?diuré?ca, e inhiben
la secreción de la TSH y las gonadotropinas (LH y FSH).
OTROS EFECTOS CENTRALES
• Pueden provocar hipotermia de origen hipotalámico e hipertonía muscular y rigidez.
GH: Somatotropina
TSH: Tirotropina
TRH: Hormona liberadora de ACTH: AdrenocorKcotropina
Krotropina FSH: Hormona FoliculoesKmulante
CRH: CorKcotropina MSH: Hormona esKmulante de
GHRH: Hormona del Crecimiento melanocitos
T3: TriyodoKronina LH: Hormona Luteinizante
T4: Tiroxina
PTH: Paratormona
IGF: Factor de crecimiento
insulínico
THPO: TrombopoyeKna
EFECTOS FARMACOLÓGICOS DE
LOS AGONISTAS PUROS
Efectos Periféricos
GASTROINTESTINALES
• Se manifiesta con la aparición de consHpación y disminución de la secreción biliar y pancreáHca.
CARDIOVASCULARES
• Pueden provocar hipotensión por acción sobre el centro vasomotor, así como por vasodilatación arterial y venosa.
LIBERACIÓN DE HISTAMINA
• Se produce en zonas de la cara y parte superior del tronco (calor, enrojecimiento facial y prurito).
RENALES Y URINARIOS
• Urgencia miccional y aumentan el tono del esYnter, por lo que dificultan la micción (retención urinaria).
OTROS EFECTOS PERIFÉRICOS
• Reducen el tono uterino y por ello, alargan el trabajo del parto; de forma crónica son inmunosupresores.
MORFINA
• Principal alcaloide del Opio.
• Se considera el Opioide proto@po.
• La Morfina es el fármaco de elección en el
tratamiento del dolor agudo y crónico de
intensi.dad severa.
• Posología: VO 10 – 30 mg c / 4h
IV 2 -15 mg incremento de 1 -3 mg
cada 5 minutos o 0,8 -10 mg / h.
CODEÍNA
• Menos potente que la Morfina (Potencial analgésico 1/10) y menos eficaz.
• Alivia el dolor de leve a moderado.
• Supresor de la tos selec@vo.
• Buena ac@vidad por vía oral.
• Genera estreñimiento como efecto colateal importante.
• Posología: 10 – 20 mg c / 6h.
HIDROCODONA
• Derivado de la Codeína.
• Proporciona un mayor alivio del dolor con una duración de
acción más prolongada que la Codeína.
• Dosis inicial recomendada cápsulas o comprimidos de
liberación retardada: 20 mg al día.
HEROÍNA
• Diace&lmorfina o Diamorfina.
• Tres veces más potente que la Morfina y más liposoluble.
• Altamente euforizante y adic&va.
• No &ene ventajas terapú&cas importantes sobre la Morfina.
• No se u&liza como herramienta terapeú&ca para el manejo del dolor.
PETIDINA / MEPERIDINA
• Diez veces menos potente que la Morfina aunque posee efecto techo.
• Duración de 3 a 4 horas.
• No suprime la tos ni diarrea.
• Miosis, estreñimiento y retención urinaria menos importantes.
• Uso exclusivo como analgésico (casi en desuso).
• Posología: IM o SC 25 – 100 mg c / 4h.
FENTANILO
• Entre 80 y 100 veces más potente que la Morfina tanto en analgesia como en depresión
respiratoria.
• Ingresa rápidamente en el cerebro y produce un pico de analgesia a los 5 minutos de la inyección
IV pero empieza a decaer a los 40 minutos, sin embargo se elimina a las 4 horas.
• Indicado en dolor oncológico.
• Posología: 200 mcg ante episodios de dolor.
METADONA
• U&lizado para tratar el dolor y como terapia de mantenimiento,
además de como fármaco para ayudar en la desintoxicación de
personas dependientes de otros opioides (10 – 30 mg / 24h).
TRAMADOL
• Analgésico de acción central.
• Afinidad moderada por receptores mu y baja por kappa y delta.
• 100 mg de Tramadol IV son equivalentes en efecto analgésico a 10 mg de Morfina.
• Sus efectos duran de 4 a 6 horas.
• Es bien tolerado y produce menos efectos colaterales como depresión respiratoria y estreñimiento en comparación con la
Morfina.
• Sus efectos hemodinámicos con mínimos por lo cual es más seguro para pacientes con mala función cardiovascular.
• Indicado en dolores de corta duración, de intensidad leve a moderada, producidos por procedimientos diagnósHcos o
quirúrgicos.
• Posología: 50 – 100 mg c / 4 – 6 horas. Dosis máxima al día: 400 mg.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS DE
LOS AGONISTAS-ANTAGONISTAS
• El proto=po es la Pentazocina.
• Son opioides que =enen una elevada eficacia sobre los receptores kappa, pero
escasa o nula sobre los mu.
• Por ello, ejercen menor depresión respiratoria y menos efectos sobre la mo=lidad
gastrointes=nal, pero presentan un techo analgésico que limita su eficacia
terapéu=ca.
• La ac=vación kappa produce disforia con sensación de cansancio, somnolencia,
desorientación, embriaguez, mareo, vér=go, nerviosismo y ansiedad.
• Cuando se administran a dosis algo mayores pueden aparecer
pseudoalucinaciones.
• Son capaces de inducir un síndrome de abs=nencia en enfermos que reciban
crónicamente agonistas mu puros, al actuar como antagonistas.
• Aunque la posibilidad de crear dependencia es menor, también existen casos de
adicción.
PENTAZOCINA
• Tratamiento de dolor moderado a intenso.
• Posología: 50 mg cada tres o cuatro horas.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS DE
LOS AGONISTAS PARCIALES
• El fármaco más caracterís&co es la Buprenorfina, que es 25 veces más
potente que la Morfina.
• Sus acciones son predominantemente de carácter mu, aunque también
muestra afinidad por receptores kappa.
• Se une de forma intensa y duradera a los receptores mu, por este mo&vo su
acción es más prolongada.
• La Naloxona no antagoniza totalmente sus efectos.
• Provoca menos depresión respiratoria.
• Puede crear dependencia, aunque su abs&nencia es menos intensa y
aparece de forma más retrasada.
BUPRENORFINA
• La Buprenorfina, a dosis altas, se u=liza en las desintoxicaciones y la prevención
de las recaídas (programas de mantenimiento con agonistas) mientras que, a
dosis bajas se u=liza como analgésico.
• Posología: 0,2 – 0,3 mg c / 8h.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS DE
LOS ANTAGONISTAS PUROS
• Los fármacos más conocidos son la Naloxona y la Naltrexona.
• Son antagonistas de los tres @pos de receptores.
• Bloquean tanto la acción de los opiodes endógenos como los exógenos.
• Revierten los efectos de los agonistas y de los agonistas-antagonistas.
• La naloxona se usa en caso de intoxicación o sobredosis. En pacientes tratados con dosis altas de opioides,
la reversión aguda de las acciones depresoras puede ocasionar una crisis hipertensiva, con taquicardia e
incluso fibrilación ventricular y edema agudo de pulmón. Se recomienda, por tanto, administrar al inicio
dosis bajas y vigilar la respuesta cardiovascular. En individuos sanos, dosis elevadas producen efectos
farmacológicos, que incluyen alteraciones endocrinas (hipercor@solemia), sudoración, bostezos, ansiedad
y confusión.
NALOXONA
• Posología: 0,4 – 2 mg IV repe=dos a intervalos de 2 a 3 minutos hasta encontrar
mejoría; si no sucede hasta llegar a los 10 mg replantear diagnosXco o
terapéu=ca.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS
OPIOIDES
OPIOIDES EN EL DOLOR DENTAL
• El dolor dental se debe generalmente a inflamación o está asociado a
esta por los tanto los AINEs son más efec&vos y adecuados que los
opioides.
• Se u&lizan junto con los AINEs para potenciar su efecto analgésico.
• Alterna&vas VO: Codeina, Hidrocodona, Tramadol.
• Por no más de 3 días.
• Administración parenteral en Odontología limitada.
Declaración de la Asociación Dental Americana sobre el uso de
opioides en el tratamiento del dolor dental
• La ADA fomenta la educación conRnua sobre el uso apropiado de analgésicos opioides con el fin de
promover prácRcas de prescripción responsable y limitar los casos de abuso y desviación.
• Se alienta a los denRstas que recetan opioides para el tratamiento del dolor dental a ser conscientes y
respetar su potencial inherente de abuso.
• También se alienta a los denRstas que recetan opioides para el tratamiento del dolor dental a que revisen
periódicamente su cumplimiento de las recomendaciones y regulaciones de la Administración de Control de
Drogas.
• Se anima a los denRstas a reconocer su responsabilidad de garanRzar que los analgésicos recetados estén
disponibles para los pacientes que los necesitan, de evitar que estos medicamentos se conviertan en una
fuente de daño o abuso y de comprender los problemas especiales en el manejo del dolor para los pacientes
que ya los necesitan.
• Los denRstas que ejercen de buena fe y que uRlizan su juicio profesional con respecto a la prescripción de
opioides para el tratamiento del dolor no deben ser considerados responsables del comportamiento
deliberado y engañoso de los pacientes que obRenen opioides con éxito para fines no odontológicos.
• Se debe proporcionar educación adecuada sobre enfermedades adicRvas y manejo del dolor como parte del
plan de estudios básico en todas las escuelas de odontología.
Consideraciones a tener en cuenta al prescribir
opioides a pacientes dentales
• Conocer y considerar recomendaciones basadas en evidencia para el tratamiento del dolor agudo, incluidas pautas o sugerencias para
prescribir a pacientes con o sin sospecha de problemas de abuso de sustancias.
• Si está disponible, uKlice programas de control de prescripciones para verificar el historial de uso de medicamentos.
• No recete medicamentos controlados a pacientes que no conoce, especialmente cuando la oficina está cerrada y hay pocas opciones
disponibles para ver el paciente, Sospecha de los pacientes que solicitan medicamentos específicos o informan que su el medicamento se
"perdió", "se lo robaron" o "se Kró al fregadero”.
• Discuta con sus pacientes y determine si realmente necesitan opioides para el dolor y la probabilidad de que uKlicen la canKdad que usted
prescribe; si no lo necesitan, no lo escriba ni escriba para canKdades más pequeñas con un número limitado de recargas si es necesario.
• Asegure (es decir, cierre con llave) todos los talonarios de recetas cuando no los uKlice.
• Escriba la canKdad de dosis en la receta e indique “No Recargas ”a menos que esté seguro de que el paciente necesitará un número
específico de recargas.
• Considere que si ha recibido una remisión de otro denKsta, Es posible que al paciente ya se le haya recetado un analgésico (ya sea
medicamentos anKinflamatorios esteroides u opioides).
• Avise a todos los pacientes que si no destruyen las dosis restantes, debe asegurar adecuadamente cualquier medicamento restante.
• Para pacientes que reconocen un trastorno por uso de sustancias, si los opioides deben ser prescritos, pregunte si un familiar responsable
protegerá y dispensará el medicamento cuando sea necesario para controlar el dolor.
• DiscuKr el historial de uso de sustancias del paciente con su atención primaria.
Resumen del modelo de diagnós6co, intervención breve y
derivación al tratamiento
• Los exámenes de detección idenRfican a los pacientes que necesitan una evaluación o tratamiento
adicionales por trastornos por uso de sustancias; Los instrumentos de cribado más uRlizados son los
siguientes: ■ Prueba de idenRficación de trastornos por consumo de alcohol. ■ Prueba de detección de
alcohol, tabaquismo y parRcipación de sustancias. ■ Prueba de detección de abuso de drogas.
• La intervención breve es una sesión única o múlRples sesiones de discusión moRvacional enfocadas en
aumentar la percepción y la conciencia con respecto al uso de sustancias y la moRvación hacia el cambio de
comportamiento; Se puede uRlizar como tratamiento independiente para quienes están en riesgo, así como
como vehículo para involucrar a quienes necesitan niveles de atención más extensos.
• Se proporciona un tratamiento breve a quienes buscan o ya están en tratamiento y reconocen problemas
relacionados con el consumo de sustancias; Consiste en un número limitado de sesiones clínicas
estructuradas y altamente enfocadas con el propósito de eliminar el uso de sustancias peligrosas o nocivas.
• Se proporciona derivación a tratamiento especializado a aquellos idenRficados que necesitan un tratamiento
más extenso que el ofrecido por la evaluación, la intervención breve y la derivación al programa de
tratamiento.
1 comprimido cada 6 horas. La dosis máxima por toma será de 2 comprimidos y la dosis máxima diaria será de 8 comprimidos.
1 a 2 tabletas cada 6-8 horas, dependiendo de la severidad y el cuadro clínico del paciente.
1 -2 tabletas cada 4 a 6 h.
En pacientes con depuración de creaRnina <30 mL/min, la dosis recomendada y el intervalo de dosificación es de 2 tabletas
cada 12 h.
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
• Lactantes y ancianos @enen mayor propensión a dependencia respiratoria.
• Insuficiencia respiratoria.
• Asma bronquial.
• Lesiones cerebrales.
• Hipotensión e Hipovolemia.
• Dolor abdominal agudo no diagnos@cado.
• Puede ocasionar retención urinaria en ancianos.
• Hipo@roidismo.
• Hepatopaeas.
• Neuropaeas.
• Pacientes adictos o con personalidad inestable.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS OPIÁCEOS
• Tolerancia a efectos farmacológicos (miosis y • Hipertonía muscular.
cons@pación no generan tolerancia).
• Efuroria.
• Náusea y vómitos (20 – 60 %). • Hipotensión postural.
• Somnolencia. • Dependencia / Abs@nencia.
• Sensación de mareo e inestabilidad.
• Arritmias Ventriculares (Metadona).
• Confusión.
• Reacciones neurológicas (Pe@dina).
• Estreñimiento. • La naloxona y la naltrexona, cuando se
• Depresión respiratoria. administran en pacientes que reciben
opioides agonistas, pueden producir un
• Retención urinaria.
síndrome de abs@nencia agudo e intenso.
• Xerostomía.
• La naloxona puede producir hipertensión
• Diaforesis. arterial, taquicardia y edema agudo de
• Prurito. pulmón.
TOXICIDAD POR OPIÁCEOS
• La intoxicación o sobredosificación por
opioides produce un cuadro Xpico de
estupor o coma acompañado de
depresión respiratoria y miosis
intensa o pun=forme (tríada clásica).
• El tratamiento de la intoxicación
aguda se realiza con Naloxona por vía
parenteral que, es el anXdoto y
fármaco de elección.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INTOXICACIÓN
POR OPIÁCEOS
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
• Las acciones sedantes de los opioides se potencian con la administración de otros sedantes centrales
(benzodiacepinas, hipnóRcos, anRpsicóRcos, IMAO, anRdepresivos tricíclicos, anRhistamínicos, alcohol, entre
otros).
• Su efecto analgésico puede potenciarse con la administración de anfetamina, anRdepresivos tricíclicos y
algunos antagonistas del calcio.
• Los opioides pueden reducir la velocidad de absorción de otros fármacos por sus acciones digesRvas.
• Las concentraciones de metadona pueden incrementarse si se administra conjuntamente con inhibidores
metabólicos como los macrólidos (eritromicina), anRfúngicos (ketoconazol, fluconazol), benzodiazepinas
(diazepam, midazolam) ciprafloxacino o zumo de pomelo.
• Las concentraciones de metadona pueden reducirse (causando síntomas de absRnencia) si se administra
conjuntamente con inductores metabólicos como rifampicina, rifabuRna, fenobarbital, carbamazepina,
fenitoína, anRretrovirales o hipérico (hierba de San Juan).
Profundidad
Distancia rama –
cara distal
segundo molar
Grupo K + T + A Grupo K
Grupo K + T + A Grupo K
Grupo K + T + A Grupo K
Tanto el ketorolaco solo como el ketorolaco más tramadol / acetaminofén, mostraron un buen control del dolor después
de la extracción de los terceros molares inferiores. Aunque la puntuación EVA en el grupo de asociación fue
estadísRcamente más baja a las 9 h, la diferencia de dolor es pequeña y no es clínicamente relevante, y la asociación es
más cara y causa más efectos secundarios.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Mexico: Editorial El Manual Moderno. Recuperado de hqps://elibro.net/es/ereader/udla/39686?.
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