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Formulario Reclamo

Este documento es un formulario de reclamación médica que consta de tres secciones. La sección A solicita información personal del afiliado y paciente así como detalles sobre la enfermedad o accidente. La sección B es para que el médico tratante complete el diagnóstico, tratamiento y detalles médicos. La sección C es para la autorización de la empresa aseguradora.

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Steven Luna
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© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
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Este documento es un formulario de reclamación médica que consta de tres secciones. La sección A solicita información personal del afiliado y paciente así como detalles sobre la enfermedad o accidente. La sección B es para que el médico tratante complete el diagnóstico, tratamiento y detalles médicos. La sección C es para la autorización de la empresa aseguradora.

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0FORMULARIO DE RECLAMACIÓN

PARA EVITAR DEMORAS EN EL PROCESO DE LIQUIDACIÓN CONTESTE CADA PREGUNTA DETALLADAMENTE


CUALQUIER INFORMACIÓN FRAUDULENTA PRIVADA AL AFILIADO EL DERECHO DE INDEMNIZACIÓN

TIPO DEL CONTRATO INDIVIDUAL CORPORATIVO

A: PARA SER LLENADO POR EL AFILIADO


NOMBRE COMPLETO DEL TITULAR FECHA DE NACIMIENTO CEDULA #.-

NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE FECHA DE NACIMIENTO CEDULA #.-

EL RECLAMO ES A CAUSA DE ENFERMEDAD ACCIDENTE

EN CASO DE ENFERMEDAD INDIQUE LOS SÍNTOMAS

EN CASO DE ACCIDENTE INDICAR LO SIGUIENTE:

FECHA DE OCURRENCIA: A LAS


DONDE OCURRIÓ:
COMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE:

¿Ha recibido atención médica esta incapacidad o cualquier SI EN QUE FECHA


otra incapacidad relacionada a esta?
NO FECHA DE CONSULTA
NOMBRE DEL MÉDICO O MÉDICOS QUE HA CONSULTADO

DETALLE DEL RECLAMO


Consulta:
Medicinas:
Laboratorio:
Rayos X:
Tratamientos:
Otros Rubros
Total:

Por este medio certifico que todas las respuestas aquí dadas son correctas y verdaderas a mi conocimiento y por este medio autorizo a los doctores o
instituciones para que proporcionen la información requerida por Privilegio

FECHA FIRMA:

C.I.

B: PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO TRATANTE:


NOMBRE DEL PACIENTE

DIAGNÓSTICO ESPECIFICO DE LA ENFERMEDAD

¿CUANDO INICIO LA CAUSA DE LA ENFERMEDAD? DÍA: MES: AÑO:

EN CASO DE OBSERVACIONES FAVOR INDICAR.

EN CASO DE CIRUGÍA, INDIQUE EL NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO (S)

¿SE TRATA DE UNA ENFERMEDAD PREEXISTENTE O CONGÉNITA? SI NO FECHA DE INICIO

SE DEBE SU CONDICIÓN A EMBARAZO SI NO

FECHA APROXIMADA DE INICIO DEL EMBARAZO AÑO: MES: DÍA:

SE HA HECHO TRATAR EL PACIENTE ANTES POR ESTA CONDICIÓN SI NO

INDIQUE LA FECHA DÍA: MES: AÑO:

INDIQUE LAS FECHAS DE CADA CONSULTA Y EL VALOR POR CONSULTA


FECHA: NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE

FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE

SELLO Y CÓDIGO DEL MÉDICO TRATANTE

C: PARA SER LLENADO POR LA PERSONA AUTORIZADA POR EL CONTRATANTE:


NOMBRE DE LA EMPRESA

FECHA Y CIUDAD FIRMA AUTORIZANDO EL RECLAMO CARGO

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