SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Código: CS-F-1
Versión: 7
FORMATO DE REGISTRO DE CLIENTES Fecha: 1/14/2022
(CIRCULAR 0170 DEL 10 DE OCTUBRE DEL 2002) Página: 1 de 1
DD MM AA
Fecha diligenciamiento: Indique con una X su actividad según la siguiente clasificación:
Importador Empresa de Transporte Terrestre
Exportador Operador de transporte multimodal - OTM
Agencia de Aduana Agente / Línea Marítima Otro
Agente de carga internacional Operador Portuario Descripción:
IDENTIFICACION
Tipo de Persona: Persona Natural Persona Jurídica
Razón Social / Nombre (completo):
Objeto social o Actividad económica:
Certificación BASC, OEA, CTPAT, SI NO ¿Cual?
ISO, etc. Por favor adjuntar copia de la certificación (si aplica)
Documento de Identificación:
Tipo documento: C.C. C.E. NIT. PASAPORTE OTRO:
Documento: de:
Dirección Oficina Ciudad Teléfono
RESPONSABILIDADES TRIBUTARIAS (NO APLICA PARA EXTRANJEROS)
Código CIIU (si es aplicable):
Tarifa ICA (si es aplicable):
(CIIU: Clasificación Industrial Internacional Uniforme)
Calidad Tributaria: Régimen Común Régimen Simplificado
¿Es Gran Contribuyente? NO SI Resolución No Fecha:
¿Es Auto-retenedor? NO SI Resolución No Fecha:
¿Exento de Impuesto a la Renta? NO SI Resolución No Fecha:
INFORMACIÓN
Representante(s) Legal(es) y Socios Correo electrónico Teléfono
DATOS DE LAS PERSONAS QUE REALIZAN Y/O REALIZARAN LA OPERACION
Contacto Nombre Correo electrónico Teléfono
Contacto Operativo:
Contacto Tesorería:
Contacto radicación facturas: Dirección: Teléfono: Ciudad:
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE RECURSOS
Declaro que los recursos empleados en el negocio jurídico proceden del giro ordinario de actividades lícitas, las cuales se resumen a continuación:
FORMA Y MEDIO DE PAGO FRECUENTE DE LAS OPERACIONES DE COMERCIO EXTERIOR
INFORMACIÓN SOBRE EL BANCO INTERMEDIARIO QUE UTILIZA PARA EL PAGO DE LAS OPERACIONES DE COMERCIO EXTERIOR
Nombre: Oficina:
AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO Y PROCESAMIENTO DE DATOS PERSONALES, CREDITICIOS, FINANCIEROS - PERSONAS
NATURALES Y/O JURÍDICAS
Al completar este formulario usted acepta y otorga su consentimiento previo, expreso e informado para que los datos personales ingresados, sean recolectados, usados,
procesados, transferidos, transmitidos y/o compartidos, a nivel nacional e internacional, incluso con terceros ubicados en países que no proporcionen niveles adecuados de
protección, por parte de Sociedad Puerto Industrial Aguadulce S.A. (“SPIA”) identificada con NIT. 835.000.149 – 8 y domicilio en Buenaventura o quien éste determine. Estas
actividades se realizarán con el propósito de enviar información sobre novedades, noticias y promociones propias y de terceros; enviar información sobre programas; precisar,
analizar y optimizar los productos y servicios existentes y futuros, propios y de terceros; consultar, informar, reportar, procesar o divulgar a las entidades de consulta de bases de
datos o Centrales de Información y Riesgo, todo lo referente a mi comportamiento como cliente en general; reportar información sobre prevención del lavado de activos; realizar
actividades de archivo, actualización, almacenamiento y procesamiento de información, sea por sí mismo o a través de terceros con quienes se contrate a tal efecto,
promocionar y mercadear productos y servicios nuevos y existentes, propios y de terceros. Para conocer más sobre los derechos que le asisten, especialmente aquellos relativos
a el acceso, actualización rectificación y supresión de los datos personales, las formas para ejercerlos y las finalidades y tipos de tratamiento a los que sus datos personales
serán sometidos, lo invitamos a consultar la Política de Tratamiento de la Información de SPIA disponible en la dirección https://www.puertoaguadulce.com/es/politica-de-
tratamiento-de-la-informacion/. Cualquier consulta, solicitud, reclamo, queja y petición relacionada con sus datos personales, podrá dirigirla a la calle 3 # 1A – 07, oficina 404, Ed.
Cosmos Pacífico, Buenaventura, o a través del correo electrónico aguadulce@puertoaguadulce.com.
Nombre del Representante Legal: Firma:
