SUB GERENCIA DE DEMUNA
Formato
Nº 01 FICHA DE RECEPCIÓN DE CASOS
Nombre de la DNA: LA CONCEPCION Acreditación Nº 12102
Expediente Nº: 001-2020-12102-MDC
1) DATOS:
Fecha: 03/07/2020 Materia: ALIMENTOS
2) INFORMANTE SOLICITANTE X
Apellidos: Mamani Vargas Nombres: Claudia Sexo: Femenino
Fecha Nac / Edad: 20 de marzo del 1990 / 31
Domicilio: Asentamiento Humano La Encantada (Manzana A, lote 13) del distrito de La Concepción
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:________________ Celular: 978654123 Correo: claudia_mv1990@hotmail.com
Documento de identidad: 45826711 Ocupación: Ama de casa
Relación con la/el afectada/o : Madre
Apellidos:____________________Nombres_______________________________Sexo:___
Fecha Nac / Edad:________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________________________
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:________________ Celular:__________________ Correo:___________________
Documento de Identidad: ________________Ocupación :___________________________
Relación con la/el afectada/o :__________________________________________________
3) AFECTADO o AFECTADA:
Fecha
Año de estudio y Seguro Disca- Ges
Doc. Ident. Apellidos Nombres Nac. o Sexo
centro de estudio de Salud pacidad tante
edad
08759714 Cienfuegos Gerardo 10/06/2010 M
Mamani
S/N Cienfuegos Monica 03/05/2019 F
Mamani
Domicilio: Asentamiento Humano La Encantada (Manzana A, lote 13) del distrito de La Concepción
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono: 978654123 Correo: claudia_mv1990@hotmail.com
Conoce si el presente caso ha sido atendido por otro servicio: SI NO X
Si la respuesta fue afirmativa, especifique la atención recibida: ________________
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SUB GERENCIA DE DEMUNA
4) PRESUNTO/A TRANSGRESOR/A o PRESUNTO/A OBLIGADO/A :
Apellidos y nombres: Cienfuegos López Alberto Edad:33 Sexo: Masculino
Domicilio: manzana H, lote 35 de la Ampliación del Asentamiento Humano La Encantada, en el distrito
de La Concepción.
(departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono:______________ Celular: _________________ Doc. Identidad: _______________
Domicilio Laboral: ___________________________________________________________
Ocupación : chofer de mototaxi
Relación con la/el Afectada/o: Padre
5) RESUMEN DE LOS HECHOS:
La Solicitante manifiesta que su esposo y padre de sus dos hijos siendo los afectados, el señor
Alberto Cienfuegos López, trabaja como chofer de mototaxi en una empresa de mototaxis con
una línea autorizada en el Mercado Señor de Los Milagros y abandonó su hogar en enero de
este año a raíz de las constantes discusiones por unas supuestas infidelidades de la señora
Claudia. Ella manifiesta que él toma demasiado y cada vez que está ebrio la cela con varias
personas que cuando está borracho es muy agresivo y va a su casa gritando que ella es una
mala mujer, avergonzándola delante de sus vecinos y asustando a sus hijos, además desde
enero el señor Alberto no le ha dado nada para la alimentación de sus hijos. A fin de buscar una
solución al conflicto de intereses que tienen como padres y que a través de una audiencia de
conciliación se pueda establecer la pensión por concepto de alimentos que el obligado Alberto
deberá de acudir en favor de sus hijos, el mismo que servirá para los gastos de alimentos, salud,
vestimenta, educación y recreación en favor de la niña y que corresponde de acuerdo a Ley.
6) ACCIONES A REALIZAR:
-Notificar al señor Alberto Cienfuegos López para la audiencia de conciliación extrajudicial en la
DEMUNA.
-Fecha programada para la audiencia de conciliación 04 de julio del 2020 a horas 10:00 am en el área
de DEMUNA de la Municipalidad Provincial de Concepción.
-Coordinar con REGISTRO CIVIL del municipio para el procedimiento de emisión del DNI de la niña
Cienfuegos Mamani.
• El/la informante o solicitante declara bajo juramento que NO existen procesos judiciales resueltos sobre las mismas materias o asuntos relacionados
a aquellas que se solicita ser atendidas por la DNA
• Si requiere de hojas adicionales para escribir lo manifestado por los o las administradas, éstas pueden ser anexadas a la presente ficha,
debidamente foliadas.
• Luego de leída y como señal de conformidad con su contenido el informante y el defensor suscribirán la Ficha de Recepción de Casos
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Firma y huella digital
Mamani Vargas Claudia Nombre y firma de el/la defensor/a
DNI 45826711 y sello DNA
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Firma y huella digital del/la informante
o solicitante
