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Gastos Médicos Mayores Individual
Solicitud de Seguro Gastos Médicos
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Información de la Póliza
Póliza Nueva Número de Póliza para alta Folio
Alta de Asegurado
Fecha de solicitud Día Mes Año
Vigencia (debe cumplir con las políticas internas)
Desde las Día Mes Año Hasta las Día Mes Año
12 horas 12 horas
Datos del Solicitante titular y Contratante (en caso de ser la misma persona)
Régimen fiscal Persona física Persona moral
Otro(a) ______________________________________________________________
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno (como aparece en su identificación oficial) o razón social
RFC o número de identificación fiscal (NIF) CURP
País y estado de nacimiento Sexo
Masculino Femenino
Fecha de nacimiento/ Día Mes Año Número de serie del certificado FIEL Nacionalidad(es)
Constitución de la empresa
Actividad o giro mercantil Ocupación o profesión Correo electrónico
Domicilio No. exterior No. interior
Calle
Colonia Código postal Alcaldía o municipio Población o ciudad Estado
Tel. particular Tel. oficina Tel. celular
Para personas morales Folio mercantil
Nombre(s) completo(s) de(los) representante(s) legal(es)
Datos del Contratante (solo si es diferente al Solicitante titular)
Régimen fiscal Persona física Persona moral
Otro(a) ______________________________________________________________
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno (como aparece en su identificación oficial) o razón social
RFC o número de identificación fiscal (NIF) CURP País y estado de nacimiento
Sexo Fecha de nacimiento/ Día Mes Año Número de serie del certificado FIEL
Masculino Femenino Constitución de la empresa
Nacionalidad(es) Actividad o giro mercantil Ocupación o profesión Correo electrónico
Domicilio No. exterior No. interior
Calle
AI - 305 • FEBRERO 2022
Colonia Código postal Alcaldía o municipio Población o ciudad Estado
Tel. particular Tel. oficina Tel. celular
Para personas morales Folio mercantil
Nombre(s) completo(s) del(los) representante(s) legal(es)
AXA Seguros, S.A. de C.V., Félix Cuevas 366, piso 3, col. Tlacoquemécatl, alcaldía Benito Juárez, 03200, CDMX, México, •
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Otros seguros de gastos médicos mayores
AXA Seguros Individual Póliza No. de Póliza Individual No. de Póliza Colectivo
Otra compañía Colectivo 1
¿Cuál?____________ 2
Plan
Periodo de
Gama Suma Forma Conducto
Tabulador Deducible Coaseguro pago de
hospitalaria asegurada de pago de pago
siniestro
Diamante Roble + 100% $550,000 $11,000 5% 4 meses Anual Pago
Esmeralda Roble + 50% $1,100,000 $16,000 10% 2 años Semestral referenciado
Zafiro Roble $3,300,000 $21,000 20% 20 años Trimestral* en banco
Caoba $6,600,000 $31,000 30% 100 años Mensual* Cargo
Cedro $28,000,000 $44,000 *Se recomienda automático
Fresno $75,000,000 $68,000 por cargo a tarjeta de
Olivo $145,000,000 $145,000 automático crédito o débito
Coberturas adicionales Flex Plus®
Medicamentos Fuera del Hospital
$27,000 Moneda Nacional
Maternidad Extendida
$50,000 Moneda Nacional
Preexistencia
Cliente Distinguido
Deducible 0 por Accidente
Complicaciones de Gastos Médicos Mayores No
Cubiertos
Esencial
Planmed
Intermedio
Cobertura Nacional
Continuidad Garantizada No. de Póliza Colectiva AXA_______________________
Complementos: Sí No No. de certificado AXA_______________________
Emergencia en el Extranjero
Al contratar esta cobertura, se incluye la cobertura de Emergencia en el
Enfermedades Cubiertas en el Extranjero
Extranjero.
Al contratar esta cobertura, se incluyen las coberturas de Emergencia en
Atención en el Extranjero el Extranjero y Enfermedades Cubiertas en el Extranjero.
Protección Dental Integral
Servicios de Asistencia en Viajes
$500,000 Moneda Nacional
$1,000,000 Moneda Nacional
$5,000,000 Moneda Nacional
Conversión Garantizada
$750,000 Moneda Nacional
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$2,000,000 Moneda Nacional
Póliza Colectiva AXA**_______________________
**En caso de que la Póliza Colectiva con la que cuente el Asegurado sea con AXA.
AXA Seguros, S.A. de C.V., Félix Cuevas 366, piso 3, col. Tlacoquemécatl, alcaldía Benito Juárez, 03200, CDMX, México, •
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Datos de los Solicitantes
Sexo Fecha de nacimiento Parentesco con
No. Solicitante Nombre(s), apellido paterno, apellido materno
M F Día Mes Año el titular
1. Titular*
2. Solicitante*
3. Solicitante*
4. Solicitante*
5. Solicitante*
6. Solicitante*
7. Solicitante*
8. Solicitante*
9. Solicitante*
10. Solicitante*
¿Alguno de los solicitantes habita en un domicilio diferente al del Titular? Sí No
En caso afirmativo, por favor, indicar el domicilio de cada solicitante en el formato AI-458 Anexo Flex Plus® Domicilio.
Reconocimiento de antigüedad (se deberá adjuntar copia de la Póliza anterior con Endosos y carta de antigüedad de la
compañía en la que se encontraba el cliente. En caso de requerir reconocimiento de Antigüedad de AXA Colectivo o AXA
Individual, se requiere solamente el número de Póliza).
Antigüedad reconocida
No. Antigüedad AXA Individual Antigüedad AXA Colectivo
(otra compañía)
Solicitante
Día Mes Año No. Póliza Día Mes Año No. Póliza Día Mes Año
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Estatura, peso y hábitos
¿Ingiere o ¿Ingiere o
¿Fuma
Desde - Cantidad ha ingerido Desde - Frecuencia y ha ingerido Desde -
No. Estatura Peso o ha Frecuencia
Hasta diaria en bebidas Hasta cantidad en drogas y/o Hasta
Solicitante (m) (kg) fumado? y cantidad
cigarrillos alcohólicas? copas diarias estimulantes?
Sí No (año/año) Sí No (año/año) Sí No (año/año)
1.
2.
3.
4.
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5.
6.
7.
8.
9.
10.
AXA Seguros, S.A. de C.V., Félix Cuevas 366, piso 3, col. Tlacoquemécatl, alcaldía Benito Juárez, 03200, CDMX, México, •
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Cuestionario médico (este cuestionario deberá ser contestado para cada uno de los Solicitantes)
1. ¿Alguno de los Solicitantes tiene o ha tenido diagnóstico de alguna de las siguientes enfermedades?
d. Cirrosis hepática, insuficiencia hepática o
a. Cáncer incluyendo leucemias o linfomas Sí No Sí No
hepatitis “C”
b. Diabetes o cualquier otro problema de
e. Enfisema pulmonar, esclerosis múltiple,
azúcar en la sangre o con el manejo de Sí No Sí No
lupus eritematoso, artritis reumatoide
insulina
c. Presión arterial alta, infarto del corazón o de
Sí No f. VIH, SIDA o seropositivo al VIH Sí No
angina de pecho
2. Alguno de los Solicitantes recibe algún tipo de tratamiento de forma constante, por intervalos de tiempo o de
manera ocasional por:
a. Molestias o dolor bajo de espalda Sí No d. Dificultad para respirar Sí No
e. Sangrado(s) de cualquier tipo o de alguna
b. Dolor en rodillas, huesos o articulaciones Sí No Sí No
parte del cuerpo
c. Dolor en el pecho Sí No f. Cualquier otra causa no mencionada Sí No
3. Alguno de los Solicitantes:
c. ¿Ha ingresado a un hospital o clínica o
a. ¿Se le ha practicado algún tipo de cirugía o consultorio para diagnóstico, tratamiento
Sí No Sí No
ha sido hospitalizado? médico, quimio, radioterapia o rehabilitación
física?
d. ¿Tiene pendiente el ingreso a un hospital o
b. ¿Tiene pendiente alguna cirugía? Sí No Sí No
clínica?
4. Actualmente alguno de los Solicitantes:
a. ¿Tiene alguna enfermedad diagnosticada? Sí No b. ¿Presenta algún malestar, signo o síntoma? Sí No
5. ¿Alguno de los Solicitantes tiene pendiente recibir el resultado de: biopsia, resonancia
Sí No
magnética, tomografía, electroencefalograma, ecocardiograma, coronariografía, VIH?
6. ¿Alguno de los Solicitantes ha variado su peso más de 7 kilos en el último año? Sí No
En caso de contestar de manera afirmativa alguna de las preguntas del cuestionario médico, especificar la
siguiente información.
No. de veces
No. No. de Detalle Estado Inicio Última vez
que las ha
Solicitante pregunta / inciso (síntoma y/o diagnóstico) actual día/mes/año día/mes/año
padecido AI - 305 • FEBRERO 2022
AXA Seguros, S.A. de C.V., Félix Cuevas 366, piso 3, col. Tlacoquemécatl, alcaldía Benito Juárez, 03200, CDMX, México, •
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7. ¿Alguno de los Solicitantes tiene antecedentes médicos en su familia directa (padres y hermanos) de afecciones
cardiacas, hipertensión arterial, diabetes, obesidad, cáncer, padecimientos congénitos o trastorno mental? Sí No
En caso afirmativo, proporcionar la siguiente información:
Parentesco con el Causa y edad en caso de
No. de Solicitante Enfermedad(es)
Solicitante fallecimiento
Ocupación (solo para los Solicitantes mayores de edad)
No. de Ocupación/ Si alguno de los Solicitantes tiene domicilio, teléfono
Actividad / Giro
Solicitante Profesión y/o nacionalidad diferente al titular, especificarlo
Nota importante
Se previene al Contratante y al Solicitante que, conforme a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, deben declarar todos los
hechos importantes para la apreciación del riesgo a que se refiere esta solicitud tal y como los conozcan o deban conocer
en el momento de firmar la solicitud, en la inteligencia de que la no declaración o la inexacta o falsa declaración de un hecho
de los mencionados podría originar la pérdida del derecho del Asegurado o del Beneficiario, en su caso. Enterado de lo que
antecede y, para efecto de esta solicitud de seguro, el Contratante o cualquiera de los Solicitantes declaran estar dispuestos,
si fuera necesario, a pasar un examen médico por cuenta de la compañía, si esta lo estima conveniente.
Para efectos que pueda tener esta solicitud, ratifica que ha dado personalmente todas las respuestas a las preguntas
contenidas en la misma, que son verídicas y están completas; asimismo, conviene en que todas las declaraciones y
respuestas que aparecen en esta solicitud se considerarán como necesarias para el Contrato de seguro solicitado y en que
constituyen la base sobre la que se celebra dicho contrato.
En caso de que mi solicitud sea aceptada, autorizo a AXA Seguros para que la documentación contractual me sea entregada
a través de correo electrónico en la dirección que, al efecto, indico en el apartado “Datos de Contratante” de esta solicitud,
salvo que expresamente instruya lo contrario marcando la siguiente opción: ”No deseo que la documentación contractual
me sea entregada vía correo electrónico”.
Hago constar que me he enterado de las Condiciones generales de la Póliza que, en su caso, extenderá AXA Seguros,
S.A. de C.V., y expresamente declaro mi conformidad con ellas. Asimismo, hago constar que, para detalle de las coberturas
contratadas, significado de las abreviaturas, exclusiones y restricciones, puedo consultar las Condiciones generales que se
encuentran disponibles en axa.mx
Este documento solo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía
AI - 305 • FEBRERO 2022
alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse,
concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
Certificación del agente o conducto de venta: declaro haber explicado ampliamente al Solicitante de este seguro el
alcance de las coberturas y las exclusiones que aplicarán en caso de ser aceptado el riesgo por la Compañía, así como la
forma de dar por terminada su cobertura.
AXA Seguros, S.A. de C.V., Félix Cuevas 366, piso 3, col. Tlacoquemécatl, alcaldía Benito Juárez, 03200, CDMX, México, •
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Artículo 492 Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas
En caso de ser persona física, mencione si usted, su cónyuge o pariente colateral hasta el segundo grado, o,
en caso de ser persona moral, si dentro de la composición accionaria algún accionista, su cónyuge o pariente
colateral hasta el segundo grado desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país
Sí No
extranjero o en territorio nacional, o bien, ha sido jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario
gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresas estatales o funcionario o miembro
de partidos políticos.
En caso afirmativo, mencione nombre completo____________________________________________________________
Puesto desempeñado________________________________________________________________________________
Relación con el participante____________________________________________________________________________
Bajo protesta de decir la verdad, ¿declara usted que actúa en ¿Es usted quien pagará la prima?: Sí No
nombre y por cuenta propia?: Sí No En caso negativo, mencione el nombre completo de la
En caso negativo, mencione el nombre del tercero por el persona que pagará la prima, y llenar el Formato único
que actúa, quien también deberá llenar el Formato único respectivo para esa persona.
respectivo.
Aviso de privacidad
AXA Seguros, S.A. de C.V. (AXA), con domicilio en avenida Félix Cuevas número 366, piso 3, colonia Tlacoquemécatl,
alcaldía Benito Juárez, C.P. 03200, Ciudad de México, llevará a cabo el tratamiento de sus datos personales para evaluar su
solicitud del seguro, en su caso, emitir su póliza y para todas las todas las finalidades relativas al cumplimiento del Contrato
de seguro y demás finalidades contempladas en el Aviso de privacidad integral que puede consultar en axa.mx, en la sección
“Aviso de privacidad”.
Autorizo que AXA realice el tratamiento de mis datos personales patrimoniales, financieros y sensibles proporcionados en esta
solicitud, para las finalidades anteriormente mencionadas y para el cobro de la prima. Reconozco que este consentimiento
se completa con la firma de la presente solicitud.
Autorizo que AXA Seguros transfiera con mi agente o broker mis datos personales relativos a la siniestralidad de mi póliza,
incluyendo los patrimoniales, financieros y sensibles.
Sí acepto. Firma del Asegurado: Reconozco que este consentimiento se completa con la firma de la presente solicitud.
No acepto.
En caso de haber proporcionado información personal de otros titulares de datos, acepto mi obligación de informarles de
esta entrega, así como de indicarles dónde pueden consultar el Aviso de privacidad Integral.
Entrevista con el cliente (exclusivo para agentes de seguros)
Yo, agente de seguros, bajo protesta de decir verdad, hago constar que los datos contenidos en este formato fueron recabados
del proponente y/o de su apoderado legal por medio de una entrevista personal de conformidad con el artículo 492 de la
Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas y sus Disposiciones, o aquellas que lleguen a sustituirla, así como la Política
de Identificación y Conocimiento de los Clientes de AXA Seguros, S.A de C.V., manifestando que he cotejado los originales
contra las copias que se anexan a este formulario.
Nombre del agente No. de agente Firma del agente
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AXA Seguros, S.A. de C.V., Félix Cuevas 366, piso 3, col. Tlacoquemécatl, alcaldía Benito Juárez, 03200, CDMX, México, •
Tels. 55 5169 1000 • 800 900 1292 • axa.mx
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Datos de agente (aspectos internos de la Compañía)
No. de agente Nombre del agente Comisión Centro de contribución Cesión de comisión
Agente 1 % %
Agente 2 % %
Firma del Solicitante titular
Firma del Contratante
(o su representante legal si es Firma del agente Lugar y fecha
(solo si es diferente al Solicitante)
menor de edad)
Para cualquier aclaración o duda no resuelta en relación con su seguro, contacte a la Unidad Especializada de nuestra
compañía en la dirección indicada al pie de página o llame a los teléfonos 800 737 7663 (opción 1) y 55 5169 2746 (opción
1) desde la Ciudad de México, en un horario de lunes a jueves de 8:00 a 17:30 horas y viernes de 8:00 a 16:00 horas, o
escríbanos a axasoluciones@axa.com.mx. Asimismo, puede dirigirse a la Condusef en av. Insurgentes Sur 762, col. Del
Valle, C.P. 03100, alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México o contactar a través de los teléfonos 55 5340 0999 y 800 999 80
80 o al correo asesoria@condusef.gob.mx.
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de
Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro
quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 18 de
enero de 2021, con el número CNSF-S0048-0014-2021/CONDUSEF-003623-04.
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Cargo automático
Carta autorización para cargo automático en tarjeta de crédito, débito o cuenta de cheques
Nombre del Contratante (nombre(s), apellido paterno, apellido materno)
Dichos montos deberán ser aplicados a los siguientes instrumentos bancarios que a continuación señalo, en el orden que
se establece:
Miembro
No. clabe (débito o cuenta de No. de plástico tokenizado Vencimiento
Banco Cargo* desde
cheques) (crédito o solo débito Banamex) (mes/año)
(año)
1º
2º
No ingresar datos
3º
*Cargo a: d = tarjeta débito, c = tarjeta crédito, ch = cuenta de cheques.
Por medio de la presente autorizo a AXA Seguros, S.A. de C.V. a que por conducto del banco de su elección y con
base en el (los) contrato(s) de apertura de crédito o débito de mi(s) tarjeta(s) afiliada(s) a Visa, Master Card y/o American
Express, efectúe el cobro automático de Primas iniciales, subsecuentes y renovaciones automáticas de la Póliza
contratada. El cargo se realizará en moneda nacional de acuerdo al tipo de cambio establecido por el Banco de México
en la fecha de cobro, por lo cual me comprometo a mantener saldo suficiente en la cuenta para que esto se lleve a
cabo, dándome por enterado que dichos cargos se efectuarán con base en el inicio de vigencia de la Póliza y forma de
pago seleccionado. En caso de no registrarse el (los) cargo(s) en el estado de cuenta bancario notificaré a la Compañía.
Asimismo, declaro estar enterado y de acuerdo en que AXA Seguros, S.A. de C.V. dejará de prestarme este servicio por
las siguientes causas:
a) Cancelación del instrumento bancario no b) Por rechazo bancario. c) Cancelación de Póliza.
notificada a la Compañía.
El agente se obliga a verificar los datos de la tarjeta, responsabilizándose de su autenticidad de acuerdo al artículo
10 de la Ley General de Títulos y Operaciones de Crédito.
Firma del Contratante (tarjetahabiente) Firma del agente Lugar y fecha
AXA Seguros, S.A. de C.V. (AXA), con domicilio en avenida Félix Cuevas número 366, piso 3, colonia Tlacoquemécatl, alcaldía
Benito Juárez, C.P. 03200, Ciudad de México, llevará a cabo el tratamiento de sus datos personales para el cumplimiento del
Contrato de seguro y demás finalidades contempladas en el Aviso de privacidad integral que puede consultar en axa.mx, en la
sección “Aviso de privacidad”.
Marcar la siguiente casilla, solo si el Contratante es una persona distinta al Solicitante.
Autorizo que AXA realice el tratamiento de mis datos personales bancarios para el cobro de la prima y las finalidades
mencionadas.
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AXA Seguros, S.A. de C.V., Félix Cuevas 366, piso 3, col. Tlacoquemécatl, alcaldía Benito Juárez, 03200, CDMX, México, •
Tels. 55 5169 1000 • 800 900 1292 • axa.mx
