ORGANIZACION

DEL SECTOR SALUD

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PUJA DISTRIBUTIVA
Y EQUIDAD
JORGE KATZ
ALBERTO M U N O Z
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de A m érica Latina

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CEPAL
BUENOS
Comisión Económica para
America Launa y el Caribe
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A
ORGANIZACION
DEL SECTOR SALUD

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PUJA DISTRIBUTIVA
Y EQUIDAD
Centro Editor de América Latina
Dirección: Amanda Toubes
Secretaría de redacción: Alberto Bernades
Asesoram iento artístico: Oscar Díaz
Diseño de tapa: Oscar Díaz
D iagram aclón: Gustavo Valdés, Oscar Sammartino
C oordinación y pro d u cció n : Natalio Lukawecki, Fermín Márquez

CEPAL Buenos Aires

Director: José Maria Puppo
Revisión del o rig in a l: Luciana Daelli y Teresa Cilio
Cuidado de edición: Luciana Daelli

LC/Bue/G.102

© 1988 Centro Editor de América Latina

Tucumán 173G, Buenos Aíres
CEPAL Buenos Aires
Corrientes 2554, 5to. piso, Buenos Aires

Hecho el depósito de ley. Libro de edición argentina.

Impreso en diciembre de 1988. Composición Cepal Buenos
Aires y Estudio KLS, R. de Velasco 349, PB 1, Buenos Aires.
Impresoen Litodar, Viel 1444, Buenos Aires. Encuadernación
Cometa, Calle 22 N° 3841/51, San Martín, provincia de
Buenos Aires.

ISBN: 950 25 1329 X

Introducción

El presente trabajo está armado desde la óptica de la economía política.

Pero, a diferencia de estudios anteriores realizados también por economistas
(FIEL, 1986), el punto de partida de nuestro análisis está dado por la convic­
ción de que en el campo de la salud el mecanismo de mercado encuentra fuer­
tes dificultades para actuar como instrumento de regulación de la actividad
económica. Por tal motivo la sociedad necesita recurrir a la implantación de
un conjunto de normas que organicen el funcionamiento de los mercados aquí
involucrados -el de servicios médicos, el de atención sanatorial, el de fárma­
cos, etcétera.
Al caracterizar el fracaso parcial del mecanismo de mercado habremos de
referirnos a las funciones de oferta y demanda de servicios e insumos para el
cuidado y la restauración de la salud, tal como dichos conceptos son normal­
mente utilizados por el economista profesional. Desde la perspectiva del médi­
co sanitarista o del sociólogo de la salud esos conceptos resultan demasiado
estrechos y justifican un breve comentario aclaratorio como prólogo de lo que
el lector encontrará en capítulos venideros. Tanto sanltaristas como sociólo­
gos de la salud saben que en toda comunidad existen individuos que no lle­
gan a demandar servicios de salud a pesar de formar parte de la población de
riesgo y en estado de necesidad. Ello ocurre por diversas razones, entre las
que debemos incluir la falta de percepción por parte del individuo de dicho es­
tado de necesidad -por ejemplo, una persona que debe usar anteojos o que
padece de diabetes, pero que no llega a tomar conciencia de ello y a realizar
explícitamente su demanda en el mercado-, la distancia y accesibilidad a los
servicios, los recursos disponibles para afrontar su pago, etc. Es más, la
percepción de lo que es salud y lo que es enfermedad varía entre clases so­
ciales y sectores de la comunidad. Por ello la demanda de servicios de salud
revelada refleja fuertemente la posición social de cada individuo, pues aun
frente a idénticas necesidades dos individuos exhiben distintas demandas de
salud en función de su situación de clase.
De una manera u otra -por un problema de percepción o por la no concre­
ción de la demanda, incluso cuando el individuo percibe la necesidad- lo cier­
to es que la demanda revelada en el mercado no siempre constituye un buen
indicador de las necesidades reales de salud que tiene determinada comuni­
dad. Esta diferencia de óptica entre economistas y otros profesionales que se

7
ocupan de la salud se acentúa frente al hecno de que en este campo la de­
manda suele tener carácter pasivo y está sobredeterminada por la figura del
médico que diagnostica una enfermedad y decide un camino terapéutico pa­
ra enfrentarla. En otros términos: lo que muchas veces observamos como
“demanda" en el mercado de salud es un conjunto de decisiones de gasto
efectuadas por el prestador último del servicio, es decir, el oferente.
Por estas razones -percepción, accesibilidad, etc.- y por el papel que la
oferta cumple en este mercado al desdibujar la libre elección del consumidor,
los enfoques convencionales de mercado provenientes de la economía políti­
ca dejan más de una sombra de duda en otros investigadores sociales preo­
cupados por los temas del complejo salud-enfermedad.
Las diferencias entre ambos enfoques se observan no sólo en el marco
teórico con que se aborda el estudio de la problemática de salud, sino tam­
bién en la agenda de medidas de política pública que unos y otros profesio­
nales juzgan conveniente proponer a la hora de enumerar los temas centrales
de acción gubernamental. Por un lado, los economistas piensan en acciones
regulatorias para organizar el funcionamiento de los mercados, desarrollar la
competencia entre efectores y fiscalizar las múltiples prácticas restrictivas que
prosperan en este mercado. Por su parte, los médicos sanitaristas y los so­
ciólogos de la salud se preocupan más por las necesidades de la población y
por la percepción que los distintos sectores de la sociedad tienen de las mis­
mas; trascienden así el plano de la regulación del mercado y reclaman que el
gobierno incorpore acciones para mejorar la información y la percepción que
los individuos tienen de sus necesidades y para desarrollar, simultáneamen­
te, los mecanismos de participación comunitaria que lleven a dichos indivi­
duos a transformar sus necesidades de salud en demandas de mercado.

En este estudio intentaremos recoger algunas de estas inquietudes, sin

abandonar por ello el marco de una investigación eminentemente económi­
ca, cuyo objetivo central es describir la morfología y el funcionamiento de los
diversos mercados de salud que se pueden hallar en nuestra sociedad y la cri­
sis estructural que contemporáneamente los afecta.

Alberto Muñoz - Jorge Katz

CEPAL Buenos Aires, agosto de 1988

8
I. Los temas centrales de esta investigación

Aun cuando la salud constituye un bien económico debemos admitir que,

en muchos sentidos, se trata de un bien muy especial, distinto de las múltiples
mercancías y servicios que el consumidor adquiere en el mercado.
Las diferencias que esta "mercancía" tiene con respecto a las otras hacen
que los teoremas convencionales sobre el funcionamiento del mercado como
mecanismo de regulación de la actividad económica fracasen en el área de la
salud y que la "mano invisible" deba ser reemplazada por un conjunto de ins­
tituciones y normas regulatorias para que el sistema económico se acerque a
una posición socialmente aceptable en cuanto a la equidad distributiva y a la
eficiencia en la asignación de recursos. Como veremos a continuación, dichas
diferencias actúan tanto del lado de la demanda como del de la oferta de ser­
vicios de salud.
Ante todo, comenzando por el lado de la demanda, éste es un sector en el
que el principio de soberanía del consumidor, tal como se entiende en los li­
bros de texto convencionales, resulta en gran medida irreal, por diversos mo­
tivos que pasamos a reseñar. Primero, es evidente que en materia de salud el
consumidor opera con información imperfecta en diversos planos, hecho que
lo lleva a asignar incorrectamente sus recursos a la hora de tener que tomar
decisiones presentes y futuras en relación con el proceso salud-enfermedad.
Por un lado está la imperfecta información del consumidor sobre el conjun­
to de variables que afectan -positiva o negativamente- su estado de salud, y
sobre el impacto particular que tiene cada una de ellas respecto de su espe­
ranza de vida. Así, por ejemplo, no resulta obvio que el individuo promedio
sepa cuál es el efecto que ejercen sobre su salud determinados hábitos de
comida, de ejercitación, de descanso, de utilización de estimulantes como el
cigarrillo y la bebida, etc. La medicina moderna enseña que el estado de
conservación y la esperanza de vida del ser humano dependen de dichos hábi­
tos, pero debemos reconocer que aún hoy la lista de variables, su interrelación
mutua y el peso relativo que cada una de ellas tiene permanecen ignorados.
En la jerga del economista, el set de posibilidades no está enteramente
especificado, razón por la que se torna difícil sostener la libre elección del in­
dividuo y su soberanía como consumidor.
Por otro lado, la mejora en el nivel de salud y en la esperanza de vida de
unacomunidad determinada bien puede resultar de acciones que guardan po­

9
ca relación con la atención médica y con el sector salud propiamente dicho;
por ejemplo, la mejora del sistema de carreteras o de acceso al agua potable
de determinado núcleo humano. Aparecen aquí externalidades de distinto ti­
po que difícilmente el consumidor esté en condiciones de percibir y, menos
aún, de evaluar económicamente, fenómeno que acentúa la dificultad del mer­
cado para actuar como regulador de la conducta. Obviamente, así como exis­
ten externalidades de signo positivo también' las hay de efecto negativo
relacionadas, por ejemplo, con la destrucción de la ecología, la contamina­
ción ambiental, etc., que, al igual que las anteriores, son difíciles de percibir y
de descontar adecuadamente por la vía del sistema de precios.
Esa Información imperfecta sobre el conjunto de variables que afectan a la
salud de un individuo y sobre el impacto de las múltiples externalidades posi­
tivas y negativas existe no sólo en el nivel del consumidor final de servicios de
salud, sino también -lo que es potencialmente más grave- en el nivel del médi­
co que efectúa el diagnóstico de determinada enfermedad y que decide un
camino terapéutico para enfrentarla, sustituyendo así al paciente como toma­
dor de decisiones. Obviamente esa desinformación es menor en este caso,
y esa diferencia informativa es, justamente, lo que hace tan desigual la rela­
ción médico paciente y lo que condiciona diversas formas de paternalismo y
dependencia. Pero es razonable suponer que en muchas situaciones médi­
cas ni siquiera el profesional goza de perfecta información acerca del cuadro
clínico que enfrenta.
A las formas previamente mencionadas de imperfecta o incompleta infor­
mación se suman tanto para el médico coñio para el paciente fenómenos de
carácter intertemporal que agregan razones para esperar a priori que el me­
canismo de mercado opere imperfectamente en este campo de la actividad
económica.
Nos referimos al trade-ofi intertemporal que existe entre prevención y cura
de determinada enfermedad. Debido a que el consumidor final carece de in­
formación correcta, la atención de salud demandada por los pacientes es, ge­
neralmente, de carácter restauratorio: tiende a iniciarse tras una pérdida parcial
de la salud, en lugar de requerir, antes de dicha pérdida, acciones preventi­
vas de tipo primario y resguardatorio. Aparece así un nuevo factor que, des­
de el lado de la demanda, introduce un elemento adicional de suboptimización
en la asignación de recursos. A título de ejemplo: es posible que hoy este­
mos gastando de más en internaciones y costosos sistemas de rehabilitación
-propios de una atención curativa y altamente medicalizada como la que se
enseña en la mayor parte de las escuelas de medicina- por no haber tenido
una eficaz estrategia de atención primaria -incentivada, por ejemplo, median­
te aranceles adecuados- que ponga el acento sobre la prevención de la enfer­
medad y no sobre la restauración de la salud. Vacunación versus costos de
rehabilitación podría constituir un ejemplo típico de esta clase de efecto inter­
temporal que el consumidor está en muy pocas condiciones de "descontar* a
la hora de elegir determinado patrón de asignación de recursos.
Lo incompleto del set de posibilidades que enfrentan tanto los médicos co­
mo los pacientes y la imperfecta información sobre los efectos intertempora­
les que median entre atención primaria y medicina curativa no agotan el listado
de razones concernientes a la demanda, por las que el mercado fracasa co­
mo agente de regulación de la actividad económica en el campo de la salud.
También existe aquí un fenómeno de tercer pagador" en el que el econo­
mista debe sospechar a priori que en el mercado habrá un ingreso excesivo

10
de consumidores en relación con lo que sería la solución hipotética de equili­
brio competitivo. Dado que el precio no iguala al costo marginal y que quien
paga no es quien decide la compra del servicio (decide el médico responsa­
ble del paciente y pagan, total o parcialmente, los organismos de seguridad
social o los seguros de prepago con que cuenta el consumidor), seguramen­
te habrán de producirse situaciones de sobreconsumo difíciles de contrarres­
tar, incluso allí donde se introduzcan mecanismos de fiscalización del gasto.
Pasemos ahora a la esfera de la oferta de servicios de salud. También aquí
son muchas las razones por las que el mercado fracasa y por las que se tor­
na necesaria la intervención regulatoria de la autoridad pública. Ante los múlti­
ples problemas derivados de la Imperfecta información del consumidor, de la
falta de percepción de su condición de riesgo, etc., la oferta de servicios de
salud cumple un papel crucial en la conformación de los patrones de deman­
da del mercado.
La atención de la salud demanda bienes y servicios de diversos prestata­
rios: servicios médicos, servicios sanatoriales, fármacos, servicios odontoló­
gicos, etc. Cada uno de estos sectores prestatarios se caracteriza por tener
una morfología de mercado altamente ¡diosincrática, originada en un comple­
jo proceso histórico-evolutivo en el que han ido apareciendo cambios tec­
nológicos de origen exógeno y endógeno con respecto al campo de la
medicina, formas particulares de organización y división social del trabajo, gru­
pos económicos con distinta capacidad de presión y de lobby político, así co­
mo prácticas restrictivas diversas que llevan a que el oligopolio con
diferenciación de producto y la formación de precios bajo condiciones de
competencia imperfecta constituyan las tipologías de mercado que prevale­
cen.
En cada uno de estos mercados tendieron a aparecer Colegios Profesio­
nales y Cámaras Empresariales que negocian, entre otros aspectos, precios y
condiciones de acreditación y prestación de servicios, con las entidades públi­
cas y privadas responsables de la provisión y del financiamiento de servicios
de salud: las Obras Sociales (o el Instituto Nacional de Obras Sociales -INOS-
que en el presente marco legal actúa como representante de éstas), el Esta­
do en los niveles nacional, provincial y municipal, etc. Estas entidades
adoptan la representación del consumidor final, cuya voz en el mercado de la
salud sólo tiene una entrada indirecta.
Dada esta situación de oligopsonio, por el lado de la demanda, y de pode­
rosos grupos oligopólicos, por el lado de la oferta de servicios e insumos pa­
ra la atención de la salud -situación que exploraremos en detalle en sucesivos
capítulos de este estudio-, debemos a priori esperar que los precios vigentes
en este mercado sean el reflejo del poder relativo de negociación de grandes
grupos prestadores vis a vis grandes grupos compradores de servicios de sa­
lud, más que la consecuencia del costo competitivo de producción de los dis­
tintos bienes y servicios involucrados en la atención de la misma.
El Nomenclador Arancelario que regula los precios y las condiciones gene­
rales de prestación de servicios de salud en el vasto sector del mercado cu­
bierto por la seguridad social -que abarca aproximadamente tres puntos
porcentuales del PBI, o sea, una masa de recursos cercana a los 2.000 millo­
nes de dólares anuales- tiene poco que ver con los costos de producción de
los bienes y servicios involucrados. Es más bien expresión, por un lado, de las
presiones politicoeconómicas que ejercen los sectores prestadores y, por otro,
de la creciente limitación de recursos con que se mueve el sistema de Obras

11
Sociales. Esto último obliga a los entes de la seguridad social a fijar valores
arancelarios sin tomar demasiado en cuenta el verdadero costo de produc­
ción de los servicios involucrados.

En resumen: en el campo de la atención de la salud el mercado fracasa

por múltiples motivos, algunos provenientes del lado de la demanda, otros del
lado de la oferta. Ahora bien, cuando ello ocurre y la "mano invisible" no actúa
como se prevé en la teoría, la sociedad debe recurrir a la "mano visible" del
Estado para instaurar un conjunto de instituciones y reglas de juego que ase­
guren un mínimo socialmente aceptable de equidad distributiva y de eficien­
cia en la asignación de recursos, en el presente e intertemporalmente.
En el caso particular del sector salud resulta claro que la intervención regu-
latoria del Estado debería ser capaz de:

• normatizar los servicios de atención médica en función del tipo de cober­

tura que se desea dar a la población, y de los distintos niveles de comple­
jidad tecnológica de los mismos;
• establecer pautas de acreditación de proveedores de dichos servicios;
• llevar a cabo el control de gestión ex post de las condiciones de equidad
y eficiencia con que los servicios se producen y distribuyen en el marco de
la comunidad.

Si la autoridad regulatoria resulta capaz de elaborar e institucionalizar un

conjunto de reglas que cubran los aspectos anteriores, y si el sistema presta­
dor -médicos, sanatorios, industria farmacéutica, etc.- acepta operar sobre la
base de dichas reglas, es dable esperar que la asignación de recursos tienda
a acercarse razonablemente a un patrón socialmente aceptable de equidad
distributiva y de eficiencia operativa en la producción y distribución de servi­
cios de la salud.
Por el contrario, es posible anticipar que la puja distributiva entre efecto-
res llevará a una creciente irracionalidad global, tanto en el uso de los recur­
sos como en la distribución social de los resultados, toda vez que confluyan:
a) una autoridad regulatoria débil, es decir, incapaz de normatizar los servi­
cios definiendo niveles deseados de cobertura, así como pautas ae organiza­
ción y división social del trabajo, criterios de acreditación y mecanismos de
fiscalización y control de gestión, etc.; y b) un mercado imperfecto y proclive
a las prácticas restrictivas, como el mercado de servicios de salud.
Esta es, en nuestra opinión, la génesis última de la situación de salud que
actualmente vive la República Argentina. Los responsables básicos de la vas­
ta crisis que enfrenta el sistema, hoy claramente sentida por oferentes y de­
mandantes, son el fracaso del mecanismo de mercado, la creciente
incapacidad del Estado para implantar y poner en práctica un mecanismo re-
gulatorio adecuado y la restricción cada vez mayor de recursos con los que
el sector viene operando a través del tiempo. Será necesario un profundo es­
fuerzo para reorganizarlo y reformarlo estructuralmente si se quieren mejorar
los niveles de eficiencia y equidad prevalentes.

12
 El propósito de este estudio es presentar un diagnóstico de la actual situa­
ción y mostrar cómo aspectos tecnológicos, organizacionales, políticos,
económico-financieros y médico-sociales fueron incidiendo a través de los
años en la conformación de una estructura de oferta y demanda de servicios
de salud cargada de irracionalidades, injusticias distributivas e ineficienclas
operativas.

La primera parte del trabajo describe el desarrollo histórico y la morfología

de mercado, por un lado, de los principales sectores que actúan como
proveedores de insumos y servicios en el campo de la salud y, por otro, de los
entes de la seguridad social con los que dichos proveedores deben recurren­
temente negociar los precios y las condiciones generales de prestación de sus
servicios. Sólo una adecuada descripción de oferentes y demandantes per­
mitirá reconstruir posteriormente las condiciones generales de funcionamien­
to del mercado.

El capítulo II presenta la reconstrucción sintética del desarrollo histórico y

de la morfología del mercado módico, del de productos farmacéuticos y del
de servicios sanatoriales, así como una descripción de su interacción. En con­
junto, dichos sectores absorben más de dos tercios del gasto global que nues­
tra sociedad realiza en materia de salud.

El capítulo III encara el estudio del sistema de Obras Sociales, institución

que actúa en este mercado en representación de la demanda colectiva de ser­
vicios de salud. Tanto las Obras Sociales individualmente como el organismo
técnico que las reúne -el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS)- cumplen
imperfectamente el papel de agentes de normatización y fiscalización de la
atención médica, negociando precios y condiciones de prestación de servi­
cios con los distintos grupos oferentes. Dicha negociación tpma forma den­
tro de un marco legal e institucional -dado fundamentalmente por las leyes
18.610, de 1970, firmada durante el gobierno de facto del General Onganía, y
la 22.269, de 1980, firmada durante el gobierno de facto del General Videla.

Para no agobiar al lector que ya conoce la historia institucional del sistema

de Obras Sociales, hemos optado por dejar como parte del texto principal lo
que podríamos denominar el "escenario contemporáneo" en esta materia -el
que abarca las últimas tres décadas-, remitiendo a un Apéndice Histórico lo
ocurrido en los orígenes del sistema, asociado al mutualismo de principios de
siglo y a los inicios del movimiento sindical en los años 1930 y 1940.

El capítulo IV reúne lo atinente a la morfología de los mercados prestado­

res y al papel regulador del INOS y del sistema de Obras Sociales, en un análi­
sis del comportamiento del mercado de salud en su conjunto. A pesar de que
el área de la seguridad social sólo constituye una parte del mercado global de
salud, en buena medida determina el comportamiento que exhiben los otros
dos sectores -esto es, el público y el estrictamente privado. Por ello conside­
ramos conveniente comenzar por la seguridad social, para continuar luego
con el estudio del papel que cumple el sector público. Este adopta muchas
veces un rol "residual", haciéndose cargo de campos terapéuticos, formas de
atención primaria, desarrollo de la enseñanza e investigación en los que la ac­
tividad privada no opera o lo hace imperfectamente por falta de rentabilidad.

13
 Tal como se verá a lo largo de ese capítulo, no es factible hablar de un úni­
co "modelo" de comportamiento del mercado de salud a nivel nacional. Es
necesario identificar un catálogo de situaciones que difieren entre sí en la mor­
fología de mercado y en las conductas competitivas de los distintos núcleos
oferentes. Por ejemplo, existen grandes diferencias entre el modus operandi
de las grandes ciudades del interior y el de los pueblos pequeños o zonas ru­
rales, y entre el de la Capital Federal y el Gran Buenos Aires y el de los esta­
dos provinciales. Se examinan aquí algunas de esas situaciones alternativas
haciéndose hincapié en sus principales diferencias y en el impacto que tienen
sobre el comportamiento global del sector salud en cada escenario particu­
lar.
La descripción del comportamiento de los mercados cubiertos por la se­
guridad social no agota el estudio de la problemática nacional de salud. El
sector público, obviamente, también cumple un papel central en esta materia.
Por eso, en el capítulo V se examina este subsector de la estructura prestacio-
nal otorgando especial atención a su creciente pérdida de presencia en ma­
teria de salud, no sólo como ente responsable de la normatización, de la
acreditación de efectores y del control y fiscalización ex post de los mismos,
sino también como prestador directo de servicios de salud a través del hospi­
tal público. En un contexto social en el que la medicina comercial va ganan­
do terreno a lo largo del tiem po, el hospital público se convertirá,
necesariamente, en el receptor último de las patologías y de las tecnologías
de atención médica de menor rentabilidad relativa. En cambio, el sector pri­
vado se desplaza hacia los campos más rentables y hacia las formas de
organización y división social del trabajo en las que se alcanza mayor veloci­
dad de rotación del capital invertido y, por ende, más alta tasa de ganancia.
Hasta aquí nuestro diagnóstico de situación y los contenidos de este tra­
bajo. Un segunao estudio -actualmente en marcha y seguramente motivo de
una futura publicación- entra en el terreno de la prospectiva: examina posibles
estrategias e instrumentos de política pública en el vasto territorio descrito.
Tras un breve resumen de lo aquí expuesto, dicho estudio, propone una es­
trategia de abordaje a los distintos problemas actuales que exhibe el sector
salud en nuestro medio. La misma abarca tanto la "ingeniería institucional",
esto es, el diseño de un conjunto de instituciones y normas que revitalicen y
consoliden el marco regulators existente hoy en el país, como posibles
formas de reorganización de los mercados prestadores.
Resulta casi innecesario decir que sin un importante esfuerzo en este últi­
mo aspecto, el alto grado de irracionalidad que hoy prevalece, así como la pu­
ja distributiva en que el sector está inmerso, seguirán dando por resultado una
inadecuada organización social de la medicina, sobreprestación, sobrefac­
turación y prácticas restrictivas diversas, que continuarán atentando contra la
equidad y la eficiencia del sistema.
Fortalecer el papel regulators del Estado -hoy francamente desdibujado- y
encaminarse hacia un nuevo "modelo" de funcionamiento del sector que bus­
que compatibilizar los intereses y las necesidades de la comunidad usuaria
con los de los núcleos prestadores, se transforma así en una cuestión central
de política pública que el país deberá encarar en el mediano y largo plazo. En
nuestra opinión, la normatización de los servicios y la de los mecanismos de
acreditación de agentes prestadores constituyen poderosos instrumentos de
reorganización del mercado que el sector público tiene a su disposición y que,
hoy por hoy, emplea inadecuadamente.

14
 Para racionalizar el sistema, cosa que es claramente necesaria, hay que
adoptar rigurosamente normas y estándares internacionales. El incum­
plimiento en nuestro medio de estándares internacionales de calidad y orga­
nización del trabajo no sólo aumenta el riesgo del consumidor, sino que
introduce deseconomías de escala estáticas y dinámicas que incrementan los
costos y disminuyen la eficiencia operativa del sistema. Pieza central de cual­
quier futuro programa de acción gubernamental en el campo de la salud de­
berá ser la reorganización de los mercados prestadores, tema que hasta ahora
permanece prácticamente ignorado en el debate nacional sobre la problemáti­
ca de la salud.

15
II. Morfología de los mercados proveedores de
bienes y servicios para la atención de la salud

1. Introducción

La prestación de servicios de salud reclama el uso de distintos tipos de in­

sumos entre los que se destacan: a) los servicios médicos; b) los servicios sa­
natoriales; c) los insumos farmacéuticos; d) los servicios odontológicos;
etcétera.
Cada uno de estos insumos, a su vez, proviene de un mercado particular
en el que ha ido tomando forma determinado conjunto de reglas de juego,
más o menos competitivas, según el caso, y donde la organización y división
social del trabajo y las formas que adopta la competencia entre oferentes re­
sultan ser función de una extensa nómina de variables entre las que sobresa­
len:

• las condiciones de ingreso de nuevos oferentes -o “prestadores" del servi­

cio- al mercado. Esto incluye tanto su cantidad como su calidad;
• el origen -endógeno o exógeno- y la naturaleza del cambio tecnológico
que incorpora cada mercado prestador. El cambio tecnológico puede ser
ahorrador de capital, de mano de obra -calificada o no-, etcétera;
- la organización del mercado. Este aspecto Incluye: el mayor o menor gra­
do de “cartelización" -estructuración institucional en “colegios profesiona­
les" o asociaciones gremiales que reivindican intereses o reclamos
particulares de cierto grupo prestador, por ejemplo, los Colegios y Fede­
raciones Médicas o la Confederación Médica de la República Argentina
(COMRA) en el caso de la comunidad médica, la Confederación de Clíni­
cas y Sanatorios (CONFECLISA) o la Federación de Clínicas de la Provin­
cia de Buenos Aires (FECLIBA) por el lado de clínicas y sanatorios, la
Cámara Industrial de Laboratorios Farmacéuticos Argentinos (CILFA), y la
Cámara Argentina de Especialidades Medicinales (CAEME) en lo que ha­
ce a medicamentos, etc.-, la intensidad con que se respeta en diferentes
mercados el principio de la libre elección de médicos y sanatorios, etcéte­
ra;
• el marco institucional y legal en que se encuadra la relación entre presta­

17
 dores y prestatarios de servicios de salud, dado por leyes como la 18.610
y la 22.269;
• el proceso de acumulación de capital y de desarrollo de la capacidad tec­
nológica local que alcanzan distintos prestadores atendiendo a su carácter
jurídico -empresas familiares, sociedades de capital- a su nacionalidad,
etcétera;
• la capacidad del gobierno en materia de normatización y acreditación de
agentes y de control y fiscalización ex post de los mismos.

Es importante comprender que las reglas de juego, las formas que adopta
la competencia entre oferentes, y la organización y división social del trabajo
en cada mercado particular constituyen hechos de naturaleza histórica. Si bien
pueden describirse como una fotografía en un punto dado del tiempo, nece­
sariamente deben comprenderse como parte de un proceso dinámico y evo­
lutivo que cambia a través de los años parí pasu con los cambios que se
producen en la tecnología médica, en el cuadro epidemiológico que exhibe la
sociedad, en el poder político de los diversos actores, etcétera.
Para comprender cabalmente el funcionamiento actual del mercado es ne­
cesario estudiar primero el desarrollo histórico y la morfología de mercado de
los tres principales agentes prestadores: médicos, clínicas y sanatorios, y pro­
ductores de medicamentos. Ello permitirá caracterizar la oferta en cada mer­
cado particular y comprender el poder relativo de negociación con que cada
agente se desempeña en el escenario global.
A efectos de brindar una primera visión de la importancia relativa de los
agentes prestadores, el cuadro 11.1 presenta una estructura "tipo" de costos de
atención de salud. La misma proviene de información del Instituto Nacional de
Obras Sociales (INOS) correspondiente a enero de 1987, sobre la base de las
respuestas al formulario de encuesta que hizo circular el INOS entre 121 Obras
Sociales responsables de la cobertura de 7,2 millones de personas, es decir,
del 42% del universo total de la población beneficiada por la seguridad social
local. La seguridad social representa cerca del 3,0% del PBI, esto es, poco más
de un tercio del gasto global que nuestro país realiza en salud, que ha sido es­
timado recientemente entre 5.000 y 5.400 millones de dólares estadouniden­
ses (World Bank, 1987 y CONCISA, 1987). Por lo tanto, puede suponerse que
la estructura de costos "tipo" a que hace referencia el cuadro 11.1 es repre­
sentativa de lo que ocurre en un vasto sector de la atención médica local, aun­
que ésta, obviamente, no sea la misma en el área pública y en el campo
estrictamente privado. Lamentablemente, en estas dos últimas esferas la au­
sencia de datos de costos es prácticamente total.11

1 No pretendemos en este trabajo alcanzar un excesivo refinamiento de cifras. Frente

a la debilidad de los registros disponibles en el paísy al carácter no necesariamente im ­
parcial de los varios bancos de datos que nutren el debate cotidiano, es Ineludible que
en el plano estadístico queden preguntas sin responder. La falta de información y la
endeble calidad de los datos disponibles constituyen rasgos de la situación contem­
poránea que no pueden ser resueltos a nivel de una Investigación particular. El tema
reclama una acción de mayor escala y profundidad que la que aquí puede ofrecerse
y exige que el sector público sea el que encare'en el futuro próximo un detenido esfuerzo
de mejoramiento de la base estadística disponible si desea afianzar y reordenar su ac­
ción regulators. Respecto de las cifras aquí citadas véase World Bank 1987 y CONCISA,
1987.

18
 Cuadro II. 1. Estructura del gasto en salud
según información del INOS 1987
IN O S %Total
Rubros
%

1 - Honorarios Médicos 28,86

Consulta visita 64,64
Internación clínica 3,23
Radiografías 4,14
Práctica quirúrgica 15,36
Prácticas especiales 12,63

2 - Gasto Sanatorial 21,85

Pensión 43,07
Gasto clínico (diálisis) 3,70
Gasto quirúrgico 16,71
Otros gastos 15,86
Radiografías, etc. 20,66

3 - Honorarios Bioquímicos 8,44

Honorarios 41,69
Gastos varios 58,31

4 - Honorarios odontológicos 5,43

Consulta 17,59
Honorarios 38,15
Gastos 44,26

SUBTOTAL 63,78

5 - Fármacos 19,78

6 - Gastos no médicos 16,44

TOTAL 100,00

Fuentes: "Estructura del gasto total de Obras Sociales", INOS 1987 (trabajo mimeografiado).
Para un dato comparativo véase "Distribución de recursos en el gasto de la atención médica".
FEME8A, marzo de 1987

Sobre la base de la estructura de costos de Obras Sociales presentada en

el cuadro 11.1 y recordando que en materia de fármacos la cobertura media de
Obras Sociales oscila, en general, en torno del 50% del gasto total -lo que in­
dica que las cifras del cuadro deben incrementarse para acercarnos a la situa­
ción real- puede estimarse que los tres mayores oferentes de servicios e
insumos de salud absorben más del 75% del gasto total. En otros términos,
si se suman honorarios médicos, medicamentos y gastos sanatoriales, se
reúne una cifra que oscila entre los 3.200 y los 3.500 millones de dólares es­
tadounidenses, sobre un gasto global anual que, como ya indicamos, varía
entre 5.000 y 5.400 millones de dólares.
Dado el peso decisivo de estos tres rubros dentro del conjunto y la natura­
leza altamente idiosincrática de sus mercados en lo que hace a las condiciones
de ingreso de nuevos oferentes, al origen y naturaleza del cambio tecnológi­
co, al desarrollo de la capacidad tecnológica local, etc., nos proponemos exa­

19
minar primero cada uno de ellos por separado. En un capítulo posterior -el
cuarto de este estudio- intentaremos un análisis de conjunto para aclarar el
funcionamiento del sector salud visto como un todo. En nuestra opinión, éste
debe estudiarse como si se tratara de un vasto sistema de vasos comunican­
tes en el que, en ausencia de un conjunto de normas claramente establecidas
y respetadas por los distintos agentes participantes, ia puja distributiva y el con­
flicto de intereses se traslada perpetuamente de un mercado al otro, reali­
mentándose una situación de inestabilidad y conflicto. La sobreprestación en
materia de consultas médicas, de uso de fármacos, de internación hospitala­
ria, etc., así como la sobrefacturación de insumos y otras prácticas restrictivas
que abundan en el campo de la salud, deben verse como resultado último de
la ya mencionada creciente escasez de recursos y de la puja distributiva entre
los distintos grupos efectores.
Comenzaremos estudiando el mercado de servicios médicos, que, estima­
mos, absorbe una masa de recursos de alrededor de los 1.400 millones de
dólares anuales. 2

2. El mercado de servicios médicos

El mercado de servicios médicos ha experimentado una dramática trans­

formación en el curso de las últimas tres décadas, tanto en el mundo como en
la República Argentina. Hemos evolucionado gradualmente desde una pro­
fesión liberal, ejercida de manera casi artesanal, en la que el honorario médi­
co constituía fundamentalmente el pago a una calificación personal, hacia un
mercado de servicios médicos altamente complejo, fragmentado en especia­
lidades y apoyado en un vasto arsenal de tecnologías y equipos de gran sofis­
ticación. En este mercado los ingresos profesionales no constituyen sólo la
retribución a la capacitación personal, sino que también involucran rentas al
capital y a la tecnología incorporados en el acto de atención médica.
Con el correr del tiempo ha ido desarrollándose en el interior del mercado
de servicios médicos una creciente heterogeneidad estructural asociada a di­
versos factores y que subyace al elevado índice de concentración de distribu­
ción de ingresos de este mercado. Estudios recientes (Bloch, 1986, Estudio
Mendocino, 1987 y FEMEBA, 1987) demuestran que, en tanto que el decil su­
perior de profesionales de la salud factura mensualmente a la seguridad so-

2 Las bases del cálculo aquí efectuado han sido las siguientes: 1) Aceptamos como
válida la estimación de 5.000 millones de dólares como Indicativa del gasto total anual
que realiza el pais en materia de salud, a pesar de que algunos especialistas consideran
que dicha cifra constituye una subestimación, por no incluir los gastos de salud que se
llevan a cabo para cumplir con la legislación laboral -consultorios médicos y programas
de atención primaria en empresas industriales-, en tanto que otros especialistas sugie­
ren que la cifra estaria sobreestimada y, ante la falta de información suficientemente
confiable como para realizar un cálculo independiente, hemos decidido adoptar aquí
dicha cifra como base de cálculo. 2) Supondremos que los Ingresos por honorarios mé­
dicos incluyen: a) 600 millones de dólares en el sector de la seguridad social -calculados
como 28% de 2.000 millones de dólares-; b) 20 millones de dólares como ingresos que
la comunidad médica deriva del sector público -los que estimamos sobre la base de
40,000 puestos de trabajo médico en hospitales públicos a un Ingreso medio de 500dó­
lares (de 1985) por profesional. El monto restante -entre 600 y 800 millones de dólares-
derivan del pago directo de bolsillo en el sector privado.

20
dal cifras que superan -a precios de mayo de 1985- los 10 mil australes men­
suales, los cuatro deciles inferiores de la distribución de ingresos sólo alcan­
zan a facturar 100 australes por mes. Los cuatro deciles intermedios muestran
una facturación promedio del orden de los 700 australes mensuales, lo que
sugiere que, a grandes rasgos, el primer decil de la distribución logra captu­
rar una parte importante del total de ingresos, dejando sólo una fracción me­
nor para los últimos tres o cuatro deciles de la misma. Por lo tanto, la evidencia
empírica disponible confirma la presencia de un elevado índice de concentra­
ción del ingreso en el interior de la comunidad médica.
Como acabamos de señalar, esta concentración tiene que ver con la orga­
nización y la división social del trabajo que la medicina ha ido tomando en
nuestro medio en el curso de las últimas décadas, fenómeno que ha estado
fuertemente condicionado por el avance de la especialización, por la incorpo­
ración masiva de nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento, por el rápi­
do ritmo de ingreso de nuevos profesionales al mercado y su mayor
propensión a incorporarse como asalariados en relación de dependencia, por
los cambios que la matrícula ha experimentado en términos de composición
femenino-masculina, etc. Todos estos temas serán examinados a continua­
ción a fin de arrojar cierta luz sobre la morfología y el comportamiento del mer­
cado médico. Antes de hacerlo, sin embargo, creemos útil comenzar con un
breve comentario de naturaleza histórica para definir a grandes trazos el par­
ticular sendero que tomó la medicina en nuestro medio y muchos de los ras­
gos que actualmente caracterizan el accionar de la comunidad médica en los
diversos mercados de nuestra geografía.
El temprano desarrollo de la medicina en nuestro país estuvo íntimamente
ligado a las escuelas europeas, particularmente a la francesa y, con posterio­
ridad, a la alemana e inglesa (Corneef al., 1977, pág. 123). Ello es cierto, tan­
to en el plano de la medicina privada como en la esfera del hospital y de la
higiene pública. En uno y otro niveles los profesionales que lideraron el de­
sarrollo local de la medicina se nutrieron en el medio europeo y trasplantaron
al contexto doméstico doctrinas, tecnologías de proceso y de organización y
hasta prejuicios originarios del debate europeo de la época.
La primera aplicación de anestesia general en el país, y probablemente
también en América Latina (Buenos Aires Herald, 28 de octubre de 1944) la
realizó el doctor Juan Guillermo Makenna en el Hospital Británico en 1848.
Años más tarde, en 1877, el doctor Manuel Montes de Oca incorporaba la no­
vedad de la antisepsia y antes de fin de siglo, en 1896, el doctor Jaime Acos­
ta iniciaba el uso de la radiología. Dichos cambios tecnológicos hicieron que,
desde comienzos del siglo, la cirugía se transformara en la más importante
disciplina científica dentro de la profesión médica. 'Los doctores Pedro Chu-
tro, Enrique Finochietto y José Arce simbolizan a toda una generación médi­
ca que pega el salto hacia la madurez de nuestra clínica quirúrgica" (Corne et.
al, 1977, pág. 131). El primero de lo3 nombrados fue el fundador de la Socie­
dad de Cirugía en 1911. Finochietto fue condiscípulo de aquél y, al igual que
Chutro, fue jefe de cirugía de un hospital parisino durante los años de la Pri­
mera Guerra Mundial. También el doctor José Arce fue una figura de relieve
internacional; además de desempeñarse como profesor titular de cirugía de
la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires desde 1919 has­
ta 1942, fue decano de dicha Facultad y rector de la Universidad de Buenos
Aires.
Los anteriores, junto con otros médicos como Mariano Castex, José Tori-

21
 bio Ayerza y Salvador Massa, consiguieron que la medicina argentina alcan­
zara madurez y prestigio internacional en la primera mitad del siglo actual, he­
cho corroborado con el otorgamiento del Premio Nobel de Medicina al Doctor
Bernardo Houssay en 1947.
Esta línea de desarrollo doctrinario e intelectual de la comunidad médica
local introdujo un sesgo fuertemente academicista en la formación del profe­
sional médico y en la concepción de la relación médico-paciente. Asimismo,
marcó una visión sumamente particular del rol que cumplen el conocimiento
científico y la investigación biomédica en el arte de curar y sobre la preponde­
rancia de factores biológicos en la relación salud-enfermedad.
Todo esto incidiría posteriormente -y de manera crucial- tanto en la natura­
leza de la formación universitaria impartida en nuestras facultades de medici­
na (Troncoso, 1985) como en el rumbo que tomaron los esfuerzos domésticos
de investigación y desarrollo en el campo biomédico y sociomédico (Katz,
1987). También en el plano de la higiene pública observamos un proceso pa­
recido, esto es, fuertemente enraizado en las tradiciones europeas,
particularmente francesa. Este tema será examinado en detalle en un capítu­
lo posterior, cuando nos ocupemos del desarrollo del hospital público en nues­
tro medio; no obstante, conviene citar aquí brevemente a S. Vuegen quien, en
un estudio referido a la construcción y puesta en funcionamiento del Hospital
Rivadavia en 1887, afirma: "El moderno hospital francés, casi sin modificacio­
nes, es el modelo que se encuentra en la génesis del hospital moderno de
Buenos Aires." Y continúa afirmando que en el caso del Hospital Rivadavia no
será solamente el "modelo" de institución lo que se transfiere, sino que "...lle­
garán de Francia gran parte del instrumental y equipamiento médico, el mate­
rial de construcción, como hierros, mármoles, baldosas, el diseño de las
cocinas y las camas. Se comprarán allí ropa de cama y de baño, sillones, me­
sas y otro tipo de muebles, etc." (Vuegen, 1987).
En esa temprana época, la medicina estatal qn nuestro medio crece aso­
ciada a la sanidad marítima -ingeniería sanitaria de puertos y ciudades-, como
también a la producción industrial. En este último plano, la promulgación del
Código de Trabajo en 1904 institucionaliza un conjunto de acciones sanitarias
destinadas a mejorar las condiciones de trabajo y elevar la productividad
(García, 1982). Tras una breve etapa-en los años treinta- en que el país sufre
un retraso relativo con respecto a otras latitudes en materia de salud pública y
seguridad social, ambos temas comienzan a adquirir mayor presencia a par­
tir de los años cuarenta. En 1943 el Departamento Nacional de Higiene se
transforma en Dirección Nacional de Salud Pública y Asistencia Social, la que,
a su vez, en mayo de 1946 se transforma en Secretaría de Salud Pública y Asis­
tencia Social y, en marzo de 1949, en Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social. Desde 1946 hasta 1954, el doctor Ramón Carrillo dirigió los destinos
de la política pública en este campo; creó gran cantidad de hospitales en el in­
terior del país e impulsó la realización de importantes campañas masivas pa­
ra erradicar enfermedades endémicas en nuestro medio como, por ejemplo,
el paludismo. Los doctores Alberto Alvarado y Jorge Coll desarrollaron esta
línea de trabajo médico-epidemiológico.
No obstante el desigual peso relativo que ambas vertientes doctrinarias -la
"biologista" y la "higienista"- alcanzaron en nuestro medio, una y otra han per-
meado la historia médica y universitaria del país y aún hoy subyacen bajo los
"modelos" asistenciales que sucesivas generaciones de graduados van adqui­
riendo a su paso por nuestras escuelas de medicina. Es por ello que los jui-

22
cios de valor, las percepciones éticas, o las elecciones tecnológicas, profun­
damente arraigadas en la comunidad médica -y claramente determinantes de
la conducta individual de cada profesional en el mercado- deben ser compren­
didas como parte de un proceso histórico de larga data (Troncoso, 1985).
Efectuada esta breve reflexión histórica, pasamos ahora a ocuparnos de
ciertos aspectos morfológicos de la oferta de servicios médicos. Tamaño de
la comunidad médica, distribución de la misma por edades, composición fe­
menino-masculina, peso relativo de la especialización, son algunos de los ras­
gos que examinaremos antes de considerar su incidencia sobre el
funcionamiento del mercado y la competencia.
En términos de tamaño relativo de la comunidad médica respecto del to­
tal de población, Argentina exhibe una situación claramente privilegiada en el
mundo. Sus casi 70.000 médicos activos (World Bank, 1987, pág. 38) indican
una dotación, para 1985, de 425 personas por profesional, cifra solamente
superada, en ese entonces, por Italia e Israel, con 340 y 370 habitantes por
médico,- respectivamente. No sólo la dotación de médicos es alta, sino tam­
bién su tasa de crecimiento, lo que abre varias preguntas cruciales acerca del
impacto que ello tiene sobre la morfología del mercado médico y sobre las
formas que adopta en él el juego competitivo. Como lo atestigua el citado in­
forme (World Bank 1987), "entre 1973 y 1976 la admisión a las siete principa­
les escuelas de medicina no fue restringida, razón por la que los postulantes
se triplicaron llegando a 18.440 en 1974." Tras una caída en las admisiones
durante la etapa del gobierno militar, en 1984 vuelven a crecer de 3.000 a 8.000.
Este ritmo "espasmódico" -aunque en promedio sumamente alto- de entrada
de nuevos postulantes a la formación médica dio lugar aun primer "boom" de
graduaciones entre 1979 y 1984 con un promedio anual de 5.000 nuevos in­
gresantes a la profesión, fenómeno que volverá a repetirse hacia 1990 en fun­
ción de los alumnos actualmente en formación.
Las estadísticas de la Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires
(FEMEBA) referidas a la provincia de Buenos Aires reflejan con dramatismo
este problema. "En cinco años -entre 1977 y 1982- la cantidad de médicos
inscritos en el sistema federado creció en un 51%, o sea, de 11.007 a 13.709
médicos, con un ritmo anual del 8,2% (...) en tanto que la población general
creció al 1,6%-anual" (FEMEBA, 1983).
Se puede esperar a priori que semejante ritmo de incorporación de nue­
vos profesionales -se calcula que en los próximos cinco años ingresarán al
mercado 25.000 nuevos médicos-, debería afectar profundamente a la orga­
nización y división social del trabajo médico y a las reglas competitivas preva-
lentes en el mercado. Como veremos, es lo que efectivamente está
ocurriendo, aunque vale la aclaración de que el mayor o menor funcionamien­
to de las fuerzas competitivas no sólo depende de la dimensión absoluta y de
la tasa de crecimiento de la comunidad médica, sino también de su distribu­
ción espacial, de su mayor o menor propensión a trabajar en relación de de­
pendencia, de su grado de especialización, etcétera.
Veamos cada uno de estos temas. La localización geográfica de los médi­
cos introduce un primer conjunto de calificaciones a los datos hasta aquí exa­
minados. Un ejemplo que se repite a lo largo de la geografía nacional revela
la naturaleza del problema. En tanto que la ciudad de La Plata presenta un
médico cada 150 habitantes, el partido de Moreno exhibe uno cada 2.000
(Pérez Arias y Feller, 1983) y las cifras se tornan aun más dramáticas -5.000 o

23
 más habitantes por médico- en zonas de frontera, en comunidades indígenas
y en otros núcleos poblacionales marginados.
En otros términos, el exceso de oferta y la fuerte escasez de médicos son
rasgos que conviven en el seno de la estadística agregada; ello, obviamente,
tiene que ver con el funcionamiento de la competencia entre profesionales que,
por cierto, tenderá a ser más alta en grandes conglomerados urbanos que en
pueblos o ciudades más pequeñas o en parajes rurales. Veremos cómo ello
afecta tanto la organización y naturaleza del acto médico como la formación
de precios en el mercado de servicios médicos y sanatoriales.
Además del tamaño de la comunidad médica y de su localización, también
incide sobre el accionar del mercado la distribución etárea y por sexo de los
médicos profesionales.
Tomando como base la información de FEMEBA (FEMEBA, 1983 y tam­
bién Pérez Arias y Feller, 1983) sabemos que el 75% de los médicos en ejer­
cicio tiene menos de 50 años de edad, en tanto que el 45% sólo alcanza a los
40 años. Además de la juventud, resalta el hecho de que en los tramos etáreos
más bajos ha crecido significativamente la proporción de mujeres. Así, en el
tramo etáreo de 25 a 34 años -esto es, en el grupo de profesionales que tie­
nen 10 años o menos de graduados- el 54% de los casi 25.000 médicos que
registra la provincia de Buenos Aires son de sexo femenino (Pérez Arlas y Fe­
ller, 1983, pág.9). El mismo estudio revela que el 82% de las profesionales
médicas -las que, en conjunto, constituyen cerca del 25% del total de médicos
que registra la provincia de Buenos Aires- tiene menos de 45 años de edad y
20 o menos años de graduación.
Edad y sexo parecerían estar asociados a las distintas modalidades de in­
serción del médico en el mercado de trabajo. El trabajo asalariado en relación
de dependencia -ya sea en empresas médicas o en consultorios de obras so­
ciales- tiene mayor peso relativo en el tramo etáreo más bajo -0 a 4 años de
antigüedad en la profesión- que en los restantes tramos (Belmartino, Bloch y
de Quinteros, 1980, pág. 63). A su vez, se observa aquí colinearidad con la
variable sexo, lo que lleva a que también entre las médicas jóvenes el peso re­
lativo del trabajo en relación de dependencia sea significativo (Machado y Lai­
te, 1986, pág. 29).
En resumen: la dimensión de la comunidad médica en determinado ámbi­
to geográfico, ei ritmo de crecimiento de la misma a través de la incorporación
de nuevos graduados, y la edad y sexo de éstos, son todos rasgos que favo­
recen el desarrollo de fuerzas competitivas en el interior del mercado médico.
Es más, dichas variables permiten comprender la incipiente aparición de un
■proletariado médico" que trabaja como asalariado de grandes grupos corpo­
rativos que avanzan en la institucionalización de la medicina comercial. Fren­
te a esto, como en seguida veremos, el creciente nivel de especialización que
va adquiriendo la profesión a través del tiempo actúa en sentido contrario, es
decir, favoreciendo la diferenciación del producto y el desarrollo de nuevas for­
mas de organización y división social del trabajo médico con la aparición de
'nichos" de mercado e imperfecciones en la competencia.
El grado de especialización en el mercado médico argentino es elevado.
Según datos del Banco Mundial el 57% de los médicos actúan como especia­
listas (World Bank, 1987, pág.43), cifra que Belmartino et al., (1980, págs. 38
y 40) colocan en el 59% en la muestra de 3.200 médicos con que trabajaron
en la ciudad de Rosario.
Sin embargo, el peso relativo de la especialización no se distribuye de ma­

24
ñera homogénea entre los distintos tramos etéreos en que se divide la pobla­
ción médica. En tanto que el peso relativo de los especialistas es bajo -10%
de la muestra examinada por Belmartino et al. (1980)- entre aquéllos que tie­
nen de 0 a 4 años de antigüedad en la profesión, crece dramáticamente has­
ta alcanzar cerca del 80% de la muestra entre quienes tienen de 15 a 30 años
de ejercicio de la medicina.
A su vez, la categoría de ejercicio combinado de la profesión -esto es, de
médicos que dicen ser especialistas o clínicos y que ejercen en ambos cam­
pos simultáneamente según las circunstancias- también cae significativamen­
te al pasar del grupo etéreo más joven -esto es, el de 0 a 4 años de ejercicio
en la profesión- al grupo con 15 a 30 años de experiencia profesional (Belmar­
tino et al., 1980, pág. 39). Habiendo ubicado la importancia relativa de la es-
pecialización dentro de la comunidad médica, corresponde ahora examinar
cuáles son los pro y los contra -pecuniarios y no pecuniarios- asociados a ella.
A falta de otros estudios sobre el tema también aquí habremos de basarnos
en los resultados publicados por Belmartino et al. en 1980.
Según dichos autores, la especialización que se logra, por ejemplo, por vía
de las “concurrencias" médicas y de los cursos normatizados de las socieda­
des científicas (con o sin requisitos de examen, evaluación y trabajos de te­
sis), permite acceder a diversos beneficios, entre los que se destacan: 1)
menor carga de trabajo semanal: en tanto que la media muestral de horas de
trabajo semanal oscila, en la información de Belmartino et al. (1980), en torno
de las 60 horas (cinco jornadas de 12 horas), sólo el 25% de los especialistas,
contra casi el 40% de los médicos clínicos muestrados, aparecen trabajando
más de dicho número de horas semanales; 2) menor incidencia del trabajo en
relación de dependencia y de los ingresos profesionales provenientes de éste
(Belmartino et al., 1980, págs. 67, 68 y 80); 3) mayor probabilidad de tener en
propiedad equipos y aparatos complejos para el ejercicio de la actividad
profesional (Belmartino et al., 1980, pág. 71).
Ahora bien, como ya dijimos, mientras que la dimensión y el ritmo de creci­
miento de la comunidad médica y su composición en edad y sexo parecen
favorecer el desarrollo de fuerzas competitivas en el mercado médico, el ele­
vado -y creciente- índice de especialización lleva a la diferenciación del pro­
ducto y al desarrollo de “nichos" de mercado. En ellos, el monopolio o el
oligopolio diferenciado constituyen las formas de organización prevalentes y
los precios del servicio reflejan la presencia de rentas diferenciales asociadas
a la especialización y al equipamiento de alta complejidad.3
Examinados los temas anteriores es conveniente prestar atención ahora a
ciertos aspectos de la estructura institucional que caracterizan al mercado
médico y que también aparecen como factor clave en la comprensión del fun­
cionamiento de ese mercado, de la formación de precios, etcétera.
La profesión médica se estructura en entidades gremiales de primero, se­
gundo y tercer grado. Los colegios o círculos médicos constituyen los entes
de primer grado; se agrupan en Federaciones Médicas que, a su vez, se
reúnen en una entidad de tercer grado de carácter nacional que es la Confe­
deración Médica de la República Argentina (COMRA). El médico individual

3 Son muchos los convenios entre la seguridad social y el sistema prestador que
admiten formas diferenciales de pago en función de la antigüedad del profesional invo­
lucrado.

25
 percibe como una necesidad el afiliarse a las entidades de primer grado. Ello
deriva del hecho de que el colegio o círculo del área de su residencia es el que
consigue con exclusividad la contratación con Obras Sociales. En otros térmi­
nos: resulta imposible facturar a la seguridad social actuando como médico
aislado; este trámite debe realizarse a través ^del colegio médico respectivo.
Como condición de afiliación el profesional paga cierto porcentaje del valor de
cada acto médico que realiza y recibe, a cambio, el servicio de validación le­
gal y de gestión de cobro de sus facturas por honorarios. Debido a este
mecanismo, los médicos que más facturan son los que poseen mayor peso
gremial en el círculo o colegio individual. A su vez, los colegios se agrupan
en federaciones, en las que vuelve a repetirse un proceso similar de concen­
tración del poder gremial en manos de los círculos de mayor número de afilia­
dos y recaudación financiera. En aquellos casos en los que los círCulos
pequeños votan en pie de igualdad con respecto a los grandes para conducir
la federación suelen aparecer fracturas, por el hecho de que estos últimos no
tienen poder gremial acorde con su peso económico. Tal es el caso de la
Agremiación Médica Platense, o del Círculo Médico de Mar del Plata, que se
separaron de la Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires (FEME-
BA) hace ya varios años. La federación o los círculos médicos grandes nego­
cian directamente con la seguridad social los contratos de atención médica
cobrando las facturas de sus afiliados. Esta misma es la que en algunos esce­
narios provinciales subcontrata a clínicas y sanatorios y actúa como eventual
pagador a los distintos efectores. El cronograma de pago puede variar entre
efectores, quedando librado a la discrecionalidad de la federación -o de los
círculos médicos- el manejo financiero de los recursos. Esto da pie a un com­
plejo problema de apropiación y uso de rentas financieras que juegan un pa­
pel importante a la hora de estudiar el funcionamiento del mercado en su
totalidad.

Finalmente, la COMRA -institución de tercer grado- agrupa a las federacio­

nes y actúa como ente de negociación a nivel de las autoridades nacionales,
del INOS, etc., en lo que atañe al nomenclador de prestaciones, al valor de la
unidad "galeno", a las políticas de normatización, de acreditación, de educa­
ción universitaria, de seguro nacional de salud, etcétera. 4

Tal como indicáramos algunos párrafos más arriba, el funcionamiento del

mercado médico depende tanto de las características de la oferta de profesio­
nales -ritmo de ingreso al mercado, edad, sexo, especialización, etc.- como
del marco institucional y gremial en el que dichos profesionales se integran a
la tarea. En tanto que el incremento de oferta favorece el desarrollo de fuer­
zas competitivas, la "cartelización" bloquea la competencia y le otorga rasgos
idiosincráticos que examinaremos con mayor detenimiento en el capítulo IV
de este trabajo. Continuando con nuestro examen de la morfología de los mer­
cados prestadores, pasamos ahora a ocuparnos de los servicios sanatoriales.

4 Véase la posición de la COMRA sobre el proyecto de Ley de Seguro Nacional de Salud

en "Cuadernos Médicos Sociales" (junio 1986).

26
3. El mercado de servicios sanatoriales

Los ingresos totales de clínicas, sanatorios y hospitales privados -con y sin

fines de lucro (de comunidad, etc.)- pueden estimarse en torno de los 1.200
millones de dólares estadounidenses. La cifra global abarca los ingresos por
internación de los 1.740 hospitales privados que operan en nuestro país, los
que controlan 47.000 camas de las 150.000 que normalmente se acepta co­
mo el total disponible en nuestro medio (World Bank, 1987, págs. 29 y 52).
No obstante el fuerte peso relativo que hoy posee este sector, es importan­
te comprender que su desarrollo constituye un hecho relativamente reciente
en el contexto local y que ocurrió parí pasu con el crecimiento que fue expe­
rimentando la seguridad social en nuestro medio.
Como en el caso de los médicos, es conveniente iniciar el presente exa­
men con una breve referencia histórica. Resulta factible discernir por lo me­
nos tres etapas diferenciadas en lo que hace a la historia evolutiva de este
sector prestador de servicios. El primer 'corte estructural' importante se aso­
cia con el tema de la internación y puede ubicarse entre los años 1930 y 1940.
Dejando a un lado el hospital público -en el que, por lo general, se internaba
la persona de escasos recursos económicos que no podía recibir atención en
su propio domicilio- y los hospitales de comunidades u hospitales de
beneficencia -como el Italiano, el Británico, el Israelita, etc., de los que nos
ocuparemos en el capítulo V de este trabajo- era rara la existencia de centros
privados de internación en las primeras dos o tres décadas del siglo. En un
importante número de casos los mismos se inician en escala pequeña y casi
como extensión del domicilio privado del médico, en el que éste comienza a
ofrecer cuidados postoperatorios, atención de partos, etc. Lo que hoy cono­
cemos como el Instituto de Diagnóstico, la Clínica Marini, la Clínica del Sol, el
Sanatorio Otamendi y muchos más, se iniciaron como la prolongación del tra­
bajo profesional de un médico particular o de un grupo pequeño de módicos.

A partir de la década del cincuenta comienza a aparecer un nuevo tipo de

sanatorio general, de mayor nivel de complejidad, diseñado no ya como el lu­
gar de trabajo particular de un médico o de un pequeño grupo de médicos,
sino como un centro de atención diversificada. Institutos Médicos Antártida,
el Sanatorio Güemes, etc., pertenecen a esta siguiente "generación" de enti­
dades sanatoriales. La magnitud de los recursos de capital involucrados y el
número de socios médicos que se agrupa alrededor de este tipo de empre­
sas médicas hacen que, desde el punto de vista institucional y organizativo,
sean firmas de mucho mayor nivel de complejidad que las del grupo anterior.
Un tercer "corte estructural" en la tecnología de atención médica y en la com­
plejidad de las entidades sanatoriales puede ubicarse sobre el fin de la déca­
da del sesenta e Inicios de la del setenta, momento en el que se sucede una
extensa nómina de cambios tecnológicos que tornan más especializada la
práctica profesional y la organización y división social del trabajo módico. La
incorporación de salas de terapia intensiva, de unidades de neonatología, de
diálisis renal, etc., se asocia a la importación de nuevos y complejos equipos
de capital que sólo algunas de las entidades sanatoriales han estado en con­
diciones de instalar y de absorber eficientemente dentro de su rutina operati­
va. Cada uno de estos procesos de incorporación tecnológica demandó un
lento y costoso período de adaptación y aprendizaje, en el curso del cual la
organización del trabajo médico de la institución receptora y el "paquete" tec-

27
 nológico importado tuvieron que sufrir modificaciones y ajustes recíprocos pa­
ra adaptarse a una nueva dinámica operativa seguramente distinta a la involu­
crada en el país en el que originariamente se aplicaba esa tecnología.
No fueron pocas las entidades que fracasaron en seguir el acelerado ritmo
de transformación tecnológica y que, eventualmente, debieron retirarse del
mercado ante el rigor de la competencia.
Esta rápida caracterización de "generaciones" tecnológicas en el universo
de clínicas y sanatorios no es independiente de la localización geográfica y del
tamaño del mercado en el que trabaja cada clínica en particular.
La Capital Federal o algunas grandes ciudades del interior -como Rosario,
Córdoba, Mendoza, etc.-, muestran un amplio universo de entidades sanato­
riales en el que están representados los diversos estratos de tamaño y nive­
les de complejidad descritos. En cambio, ciudades chicas del interior o incluso
capitales de provicias más pequeñas atraviesan un "estadio madurativo" me­
nos desarrollado, en el que la clínica personal o el sanatorio de baja comple­
jidad constituyen el eje del mercado.
Ahora bien, en cualquier mercado el analista económico enfrenta una distri­
bución de firmas por edad, tamaño, nivel de complejidad, tipología del grupo
propietario (cooperativas o cuasi cooperativas médicas frente a las empresas
de capital) etc., y puede examinar las razones que explican la performance di­
ferencial entre empresas. En el caso de clínicas y sanatorios también es con­
veniente estudiar el impacto diferencial de variables tales como las economías
de escala, el grado de utilización de la capacidad instalada, la incidencia del
"mix" de casos atendidos -pacientes agudos vs. crónicos-, el volumen y la na­
turaleza de la atención quirúrgica brindada, la conducta de reinversión de ca­
pital del grupo propietario, etc., sobre la velocidad de rotación del capital
invertido y la rentabilidad empresaria. Pensamos que un análisis de este tipo
permitirá comprender el funcionamiento del mercado de clínicas y sanatorios,
así como su interrelación con los restantes mercados del área de la salud, con
los que compite por recursos cada vez más escasos. A dicho análisis nos abo­
camos a continuación.
Desde un punto de vista microeconómico, y bajo condiciones de ceteris
paribus respecto del conjunto de variables macro, debemos suponer que la
tasa interna de ganancia de una clínica médica está asociada a: 1) el "mix" de
casos que atiende; éste puede tener un mayor o menor contenido de aten­
ción clínica, de enfermos quirúrgicos, de casos crónicos, etc; el "mix" de ca­
sos determinará el número promedio de días de estadía por paciente, el
costo/cama/día, el número de egresos por unidad de tiempo, etc.; 2) el gra­
do de utilización de la capacidad instalada; 3) la mayor o menor eficiencia
empresaria, tanto en el plano administrativo como en el área de la atención
médica. Esto último tiene mucho que ver con la calidad del servicio brindado
que, obviamente, exhibe un fuerte grado de variabilidad entre efectores según
la forma en que cada grupo empresario decide cubrir riesgos quirúrgicos, pro­
veer controles varios asociados al cuidado de un cuadro clínico dado, etc. Di­
cho grado de eficiencia empresaria es también función de los objetivos del
grupo propietario, es decir, si funciona como una cooperativa médica que uti­
liza el establecimiento como lugar de trabajo o si el manejo se realiza con el
estricto objetivo de extraer rédito de la inversión realizada.
El ingreso de nuevas clínicas al mercado se produjo a un ritmo acelerado
en el curso de las últimas dos décadas. Como ocurre en los modelos conven­
cionales de teoría económica, la percepción de que en el campo de los servi-

28
cios sanatoriales existían rentas diferenciales captadles atrajo a un creciente
número de empresarios-médicos, lo que llevó a que la oferta de servicios sa­
natoriales privados prácticamente se duplicara en sólo pocos años. Al res­
pecto, el informe del Banco Mundial comenta: “Pequeños hospitales’for profit’
-con menos de 40 camas- han proliferado en las pasadas décadas y ahora
cuentan con el 47% de todas las camas privadas. Ellos son poseídos y ope­
rados por un pequeño grupo de Médicos." (World Bank, 1987, pág. 30). En
esta oferta Incremental de servicios sanatoriales se observa una significativa
variancla en lo que hace al tamaño, tipo y calidad de la atención ofrecida, al
grado alcanzado en la utilización de la capacidad instalada, etc. Así, mientras
que en un extremo de la distribución se alcanzan simultáneamente altos
estándares de calidad y elevados índices de utilización de la capacidad ins­
talada, en el otro extremo resulta proverbial.la baja calidad, el incumplimiento
de normas y, concomitantemente, la subutilización de la capacidad instalada
disponible. Es justamente esta última -y su incidencia sobre la velocidad de
rotación y la tasa de ganancia del capital empleado- la que crecientemente
está dando lugar a fracturas en los acuerdos interempresarios en que se ba­
sa la organización de este mercado -acuerdos, por ejemplo, sobre la libre elec­
ción del médico y del lugar de internación por parte del usuario-, al par que
induce a algunos prestadores a buscar soluciones ’ pactadas’ con determi­
nadas Obras Sociales o firmas de prepago en torno de contratos capitados,
contratos por cartera fija, etcétera.

Al parecer, la probabilidad de que se produzcan dichas fracturas depende

del poder relativo de negociación de la Confederación de Clínicas y Sanato­
rios -entidad que agrupa a efectores que controlan aproximadamente el 64%
de la oferta total de camas privadas disponibles en el país. A su vez, dicho
poder de negociación debe suponerse inversamente correlacionado con el
tamaño y la fragmentación de la demanda, básicamente la que proviene del
sector de Obras Sociales. Así, en mercados como la Capital Federal y el co-
nurbano, donde existen numerosas Obras Sociales con gran cantidad de afi­
liados -lo que les confiere fuerza para negociar-, el poder relativo de
negociación de la entidad gremial sanatorial debe ser necesariamente bajo,
en tanto y en cuanto los entes de la seguridad social pueden contratar directa­
mente con los oferentes, en lugar de hacerlo a través de la entidad madre. El
recurrir a la contratación directa permite a las Obras Sociales obtener mejores
precios y condiciones generales de atención, sacrificando a cambio el princi­
pio de libre elección del lugar de internación por parte de sus asociados. In­
versamente, en ciudades chicas y pueblos del interior, la Federación de
Clínicas de la jurisdicción adquiere mayor poder relativo de negociación vis a
vis /as Obras Sociales debido a que estas últimas cuentan con una cartera me­
nor de afiliados; se revitaliza aquí el principio de la libre elección de sanatorio
sustentado por la Federación (Clarín, junio 1987).

Tal como en el caso de los servicios médicos, el funcionamiento del mer­

cado de servicios sanatoriales depende del ritmo y naturaleza del crecimien­
to y de la naturaleza de la oferta -número de nuevas clínicas que ingresan al
mercado, ampliaciones de las existentes, calidad y complejidad de las mis­
mas, etc.- y también del poder de lobby alcanzado por las entidades gremia­
les del sector. Volveremos sobre este tema en el capítulo IV.

29
4. El mercado de medicamentos

En 1985 la industria farmacéutica argentina produjo especialidades medi­

cinales por un valor aproximado a los 1.000 millones de dólares, tomando el
producto a precios de salida de fábrica, lo que representa 1.500 millones de
dólares, aproximadamente, a precios finales de consumidor.
Expresado en términos físicos, las ventas constituyeron unos 500 millones
de unidades anuales, sumando productos éticos (venta bajo receta) y rubros
de venta libre (sólo el 6% del mercado global).
Dicha producción se efectuó en 225 laboratorios farmacéuticos, de los cua­
les aproximadamente 170 son empresas de capital nacional y 55 son subsidia­
rias de firmas transnacionales. En tanto que las primeras cubren el 55% del
mercado, las segundas absorben el 45% restante. Tomados en conjunto, di­
chos laboratorios emplean aúnas 25.000 personas y su producción representa
cerca del 3% del producto bruto industrial del país.
Desde el punto de vista de una comparación internacional, es factible iden­
tificar al menos cuatro "estadios" madurativos en la industria farmacéutica. Al
primer estadio madurativo pertenecen las naciones que históricamente han li­
derado el mercado químico mundial: Alemania, Suiza, Estados Unidos, Gran
Bretaña, etc. (Katz, 1984).
Argentina pertenece a lo que en la literatura se caracteriza como "Estadio
Evolutivo II" en el campo farmoquímico, lo que la coloca a significativa distan­
cia de las naciones desarrolladas, aunque en situación de privilegio dentro del
mundo en desarrollo. Nuestro país comparte dicha situación con Brasil y Méxi­
co, dentro de América Latina, y con España e India, fuera del contexto regio­
nal. Los países de! "Estadio Evolutivo II" se caracterizan por poseer una
industria farmacéutica local capaz de abastecer íntegramente al mercado in­
terno de especialidades -excepción hecha de algunos productos muy
particulares, como los oncológicos-, pero sobre la base de un componente
muy elevado de principios activos o materias primas farmacéuticas importa­
das. La industria farmacéutica y farmoquímica de estos países incursiona de
manera incipiente y en escala francamente reducida en el negocio de expor­
tación de principios activos.
Como ya señalamos, la industria final de especialidades farmacéuticas al­
berga en nuestro país tanto a un sector de firmas de capital nacional como a
un extenso número de subsidiarias locales de firmas farmacéuticas transna­
cionales. La lógica de funcionamiento de uno y otro grupos de empresas di­
fiere significativamente. Las firmas de capital nacional actúan sobre la base
de un ritmo más frecuente de lanzamiento de "nuevos" productos al mercado,
con una mayor intensidad de combinaciones de drogas o principios activos
conocidos y con más fuertes gastos de promoción y ventas dirigidos a la co­
munidad médica. En cambio, el grupo de subsidiarias de firmas transnacio­
nales opera con un ritmo menor de lanzamientos anuales, basado más en
monodrogas que en combinaciones medicamentosas, y con un mayor com­
ponente de materias primas farmoquímicas importadas desde sus respectivas
casas matrices o firmas asociadas a "precios de transferencia", que guardan
poca relación con el costo competitivo de producción de las drogas involucra­
das. Además de las diferencias anteriores, también importan a los fines de es­
te estudio, el mayor peso relativo que las subsidiarias de firmas transnacionales
otorgan al cumplimiento de normas internacionales de manufactura y control
de calidad (normas GPM) y el efecto que ello tiene sobre los costos de pro-

30
ducción, dadas las fuertes deseconomías de escala que genera un mercado
pequeño como el local. En efecto, a pesar de que un sector importante de
ios mejores establecimientos farmacéuticos de capital nacional cumple con ri­
gor exigencias internacionales de manufactura y control de calidad, ésta no
es la situación del grueso de las firmas de capital nacional. La exigencia que
en este sentido le plantea a cada subsidiaria doméstica su respectiva casa ma­
triz internacional hace que, en un número significativo de casos, la escala de
producción local impida alcanzar niveles aceptables de rentabilidad operati­
va, lo que cuestiona seriamente la viabilidad a largo plazo del grupo empre­
sario respectivo. Como ocurre con los temas anteriormente mencionados
-número de lanzamientos anuales de productos nuevos, gastos de promoción
y ventas, monodrogas vs. combinaciones, etc,-, este último tema, es decir, el
mayor o menor cumplimiento de normas y exigencias internacionales de ma­
nufactura y control de calidad, debe verse como parte del conflicto ¡nterem-
presario subyacente en el mercado de medicamentos.
A pesar del interés intrínseco de muchos de estos temas, en el curso de
este trabajo sólo habremos de detenernos en el examen de aquellos aspec­
tos centrales de la morfología y el comportamiento del mercado farmacéutico
que inciden de manera sustantiva sobre el funcionamiento del sector salud en
su totalidad. Esto implica que muchas cuestiones de importancia general pa­
ra una comprensión más cabal del tema farmacéutico serán aquí soslayadas,
por lo que el lector deberá remitirse a otras publicaciones que aborden el te­
ma de manera más global (Katz, 1974, y Katz, 1986). Concentraremos aquí
nuestra atención sobre el lanzamiento de productos nuevos como determi­
nante del ritmo de crecimiento empresario y sobre el impacto que ello tiene
en la participación relativa de las firmas de capital nacional y extranjero en las
ventas totales de la industria. Tal como tendremos oportunidad de ver, este
hecho repercute significativamente sobre la puja distributiva que la industria
farmacéutica mantiene cón los restantes grupos prestadores -médicos y clíni­
cas y sanatorios- ante la creciente limitación de recursos con que el conjunto
del sector salud opera a través del tiempo.
El cuadro II.2. muestra la participación relativa de los principales 25 labo­
ratorios farmacéuticos activos en el medio argentino en 1969 y 1984. Obvia­
mente, ¡os nombres de las f rmas no tienen por qué ser los mismos, ya que e
ritmo de crecimiento de las empresas ha sido diferente a través del tiempo, lo
que generó los cambios en el "ranking" que exhibe el sector.
Los datos del cuadro II.2. deben manejarse con cierta cautela porque re­
flejan fenómenos de muy diverso tipo, tales como cierre de empresas, fusio­
nes, transferencias parciales o totales de las "líneas" de productos de firmas
que dejaron el mercado a otras que permanecieron en él, caídas y ascensos
muy espectaculares de firmas particulares, etcétera.
Así, por ejemplo, en 1986 Squibb había cerrado sus puertas; Ciba Argen­
tina se había fusionado con Geigy Argentina; Gerardo Ramón, Eli Lilly, Pfizer,
Schering, Lederle-Cyanamid, Raffo y Promeco, habían perdido posiciones de
manera abrupta dentro del ranking de empresas, en tanto que otras firmas
que no integraban la nómina de las 25 mayores en 1969 sí lo hacían en 1986,
como es el caso de Montpellier, Microsules-Bernabó, Phoenix, Gador, Beta,
Sidus, Syntial, etc. En otros términos, tras una superficie aparentemente cal­
ma, en realidad se oculta un leve aumento de la concentración agregada y
una profunda recomposición interempresaria en la que diversas firmas de ca-

31
 Cuadro 11.2. Veinticinco laboratorios farmacéuticos en 1969 y 1984

Laboratorio Posición Origen Participación en

Farm acéutico en 1984 M atriz V entas totales
1969 1984
1 - Roche 3 Suiza 4,3 4,6
2 - Lepetit 13 USA 2,8 2,0
3 - Roemmers 1 Argentina 2,8 6,3
4 - Pfizer 20 USA 2,6 1,8
5 - Argentia 9 Argentina 2,5 2,3
6 - Squibb & Son no figura USA 2,5 —

7 - Abbott 4 USA 2,3 3,4

8 - Bagó 2 Argentina 2,1 5,5
9 - Boehringer 22 Alemania 2,1 1,8
10 - G. Ramón 40 Argentina 1,9 1,3
11 - Winthrop 61 USA 1,8 0,4
12-C iba 7 Suiza 1,8 2,4
13 - Inca 24 Argentina 1,7 1,7
14 - Gelgy 7 Suiza 1,7 2,4
1 5 -Eli Lilly 43 USA 1,7 1,2
16 - Merck, Sharp & Dohm 6 USA 1,7 3,1
17 - Hoecht 21 Alemania 1,7 1,8
18 - Schering 42 Alemania 1,6 1,2
19 - Promeco 32 Alemania 1,6 1,3
20- Raffo 47 Argentina 1,6 0,8
21 - Beta 33 Argentina 1,4 1,4
22 - Glaxo 26 Gran Bretaña 1,4 1,6
23 - Parque Davis 39 USA 1,4 1,3
24 - Lederle-Cynamid 54 USA 1,3 0,7
26 - Roux Ocefa 28 Argentina 1,3 1,6
Fuente: [MS, varios números

pital extranjero -y sólo algunas pocas de capital nacional- han perdido terreno
relativo frente a otras que lograron ascensos de carácter vertiginoso. A pesar
de que dentro de estas últimas se ubican algunas pocas subsidiarias de gru­
pos extranjeros -por ejemplo, Bayer o MSD-, esta categoría parece describir
más bien el caso de diversos fabricantes medianos de capital nacional que lo­
graron una rápida mejora de su posición relativa en el curso de pocos años.
El ascenso relativo de diversos grupos empresarios de capital nacional en
el ranking de la industria y la concomitante pérdida de posición del sector de
empresas extranjeras constituye uno de los temas centrales en este estudio
del mercado farmacéutico. El mismo reclama un examen pormenorizado que
encaramos a continuación.
En el quinquenio comprendido entre 1980 y 1985 entraron al mercado far­
macéutico argentino 1.577 productos nuevos, 544 de ellos lanzados por fir­
mas de capital extranjero y 1.033 por empresas de capital nacional. Dado que
el precio promedio de los productos que tienen entre 0 y 12 meses de vida
cuadruplica aproximadamente el precio medio de la industria y que el de los
que tienen entre 0 y 24 meses de vida lo duplica, podemos comprender inme­
diatamente que el más rápido ritmo de lanzamiento de productos nuevos al
mercado por parte del sector de empresas de capital nacional -y, particular­
mente, por aquéllas que registran avances espectaculares dentro del ranking

32
de firmas de la industria- es lo que explica que la participación relativa de ese
sector haya aumentado tan considerablemente (IMS, varios números).
En otros términos: el mayor ritmo de lanzamiento de nuevos productos y
la recomposición del precio promedio por laboratorio que ello lleva involucra­
do, es lo que explica la reestructuración industrial que pone de manifiesto el
cuadro 11.2. antes presentado. Ahora bien, la creciente erosión en la participa­
ción relativa del sector transnacional torna cada vez más inviable el hecho de
que muchos de los grupos empresarios extranjeros hoy activos en el país man­
tengan a largo plazo su interés por seguir operando en el medio doméstico.
En efecto, un mercado interno en gradual contracción, en el marco de un ele­
vado costo fijo originado en la necesidad de cumplir con prácticas internacio­
nales de manufactura y control de calidad, sólo puede dar por resultado una
creciente caída de la rentabilidad operativa y un eventual interés por abando­
nar el mercado cediendo la línea de productos a una tercera firma interesada
en comercializarla. La concentración económica y el gradual retiro de firmas
del mercado de medicamentos configuran así una realidad difícil de evitar con
las actuales reglas de juego.

5. Interdependencias mutuas y génesis de la puja distributiva

Habiendo examinado la morfología de los mercados de servicios médicos,

de servicios sanatoriales y de productos farmacéuticos, estamos ahora en
condiciones de comprender su interdependencia y la puja distributiva que de
ella resulta.
En los hechos, estos grandes grupos prestadores productores de bienes y
servicios para el cuidado de la salud, compiten entre sí por cierta masa de re­
cursos fungiblas cuya transferencia en una u otra dirección ocurre por vía del
sistema de precios. Así, los precios relativos arancel médico/arancel sanato­
rial, arancel médico/precio de medicamentos, arancel sanatorial/precio de
medicamentos, etc., se constituyen en poderosos instrumentos de transferen­
cia de ingresos en el seno del mercado de la salud y, por ende, en tema cen­
tral de negociación y presión política entre los varios agentes participantes,
los entes "paraestatales" -INOS y Obras Sociales individuales- y la Secretaría
de Salud Pública de la Nación.
En un perceptivo documento publicado en 1982 bajo el título "Medicamen­
tos y Prestaciones de Salud", la Cámara Argentina de Especialidades Medici­
nales (CAEME) explora el tema de la puja distributiva, centrándose en los
precios relativos previamente mencionados y en el índice de costo de vida.
Sin duda, pueden cuestionarse ciertos supuestos que subyacen a la me­
todología empleada por CAEME, por ejemplo, la forma inadecuada en que
absorbe el efecto del cambio tecnológico que, en cada uno de los tres mer­
cados, modifica la "canasta" de bienes ofrecidos, sus precios y calidades, in­
troduciendo un problema de números índices en las series presentadas; pero
resulta evidente que: a) las series se comportan de manera distinta a través
del tiempo, de forma tal que, en algunos de los períodos examinados, los aran­
celes médicos y sanatoriales aventajan al de los precios de medicamentos,
mientras que ocurre lo inverso en otros períodos; b) las tres series menciona­
das pierden sistemáticamente terreno respecto del índice del costo de vida, lo
cual refleja el retraso relativo del sector en el conjunto de la economía; y, final­
mente, c) abriendo la "canasta" de prestaciones en "grupos" terapéuticos que,

33
entre otros, incluyen consulta ambulatoria, radiología, kinesio y fisioterapia, in­
ternaciones quirúrgicas y obstétricas, prácticas especializadas de consultorio
(electrocardiograma), se observan fuertes diferencias en los comportamientos
individuales de los distintos grupos terapéuticos, lo que pone en evidencia un
complejo fenómeno distributivo dentro de cada serle agregada.
Un trabajo reciente del Dr. C. Marracino preparado para la Confederación
de Clínicas y Sanatorios, vuelve a examinar este tema mostrando, por un la­
do, que el conjunto de las Obras Sociales "...propicia el establecimiento de una
línea arancelaria que responda a la disponibilidad de fondos y no a los reales
costos de los servicios, creando una brecha cuyas consecuencias son difíci­
les de prever..." y, por otro lado, que la puja distributiva entre mercados pres­
tadores produce distintos desfases y ajustes a través del tiempo, dando origen
a "atrasos" y "adelantos" relativos entre todos ellos.5
Ahora bien, llegados a este punto de nuestra argumentación, estamos en
condiciones de comprender un hecho crucial relacionado con la organización
social de la medicina en nuestro medio, así como con la creciente nómina de
conductas restrictivas -sobreprestación en materia de consultas y prácticas
médicas, uso excesivo de medicamentos, sobrefacturación de insumos, tasas
de cirugía anormalmente elevadas, cobro de "bonos complementarlos", etc.-
que gradualmente fueron apareciendo y consolidándose en el escenario lo­
cal.
Esas conductas constituyen sin duda la respuesta de los varios agentes
prestadores que operan en mercados imperfectamente competitivos y que en­
frentan la creciente restricción de recursos que padece el sector y la sosteni­
da puja distributiva, a través de acciones "perversas" destinadas a captar
recursos relativamente móviles. En otros términos: es el conflicto distributivo
y no las necesidades médico-asistenciales de la población lo que está deter­
minando las pautas de funcionamiento del mercado de la salud, ante la cre­
ciente falta de capacidad regulatoria por parte de la autoridad pública.
Cerramos aquí nuestro análisis de los tres principales mercados proveedo­
res de bienes y servicios para la atención de la salud, de la puja distributiva
que entre los mismos se entabla y de la incidencia que todo ello tiene sobre la
organización social de la medicina en nuestro medio. El capítulo siguiente de
este trabajo encara el estudio del sistema de Obras Sociales y de su ente técni­
co, el INOS. En la práctica, dichas agencias adoptan la representación indi­
recta del consumidor final, negociando precios y condiciones de prestación
de los servicios con los diversos grupos oferentes hasta aquí examinados. Co­
mo tendremos oportunidad de ver, el sistema de Obras Sociales tiene una
compleja historia en nuestro medio y arrastra viejos problemas de organiza­
ción, equidad distributiva, solidaridad, etc., que Inciden fuertemente en el ni­
vel de bienestar alcanzado por la comunidad nacional. Encaramos a
continuación el estudio de dichos temas.

5 Véase también al respecto los capítulos 2 y 3 de FECLIBA (1987),

34
III. Situación contemporánea de la seguridad social
médica en la República Argentina: el sistema de
Obras Sociales

1. Introducción

La seguridad social médica cubre actualmente en nuestro país a cerca de

23 millones de personas, esto es, casi el 70% de la población. Hace veinte
años sólo cubría el 37% de la misma, lo que da ¡dea de su rápido ritmo ex­
pansivo. La cobertura que el sistema de seguridad social brinda a sus afilia­
dos difiere marcadamente en cantidad y calidad entre Obras Sociales; existen
no menos de 350 entidades de este género dispersas a lo largo de la geo­
grafía nacional y es factible observar un alto grado de ineficiência operativa en
el manejo de los recursos y un nivel igualmente elevado de inequidad distri­
butiva.
Comprender en detalle el porqué de esta situación, ubicar el remoto ori­
gen histórico de muchos de los hechos hoy observados y brindar al lector un
diagnóstico de conjunto del cuadro actual, constituye el objetivo principal del
presente capítulo.
Puede decirse que el "escenario contemporáneo" de la seguridad social
médica en nuestro medio toma su forma actual en los inicios de la década
del sesenta, razón por la cual concentraremos nuestro esfuerzo de reconstruc­
ción histórica en las últimas tres décadas de funcionamiento del sistema. Sin
embargo, es más que evidente que el mismo guarda huellas indelebles de su
temprano origen mutualista -de principios de siglo- y, con mayor intensidad
aún, de los hechos políticos e institucionales que el país vivió en los años I930
y I940 a propósito de la conformación del movimiento sindical y de la particu­
lar relación Estado-sindicatos que, a partir de entonces, emerge como rasgo
idiosincrático central de la vida política nacional. En virtud de esta influencia
de lo histórico sobre la situación presente y para no sobrecargar la lectura de
los que ya conocen las raíces originales del sistema, hemos juzgado con­
veniente examinar en un Apéndice de este capítulo el desarrollo de la seguri­
dad social médica en nuestro medio en las primeras décadas del siglo.
El hecho de que la seguridad social médica creciera dentro del marco
del sistema de Obras Sociales y en relación con los sindicatos laborales -los

35
que, a efectos polrtico-institucionaies, tienen en el Ministerio de Trabajo su in­
terlocutor natural dentro del aparato del Estado- dio pie al surgimiento de un
profundo conflicto jurisdiccional que habría de continuar hasta nuestros días,
transformándose en principal escollo para que la política nacional de salud ad­
quiriera mayor autonomía y claridad. Nos referimos al conflicto de jurisdiccio­
nes que existe entre el Ministerio de Salud Pública y el de Trabajo y Previsión
Social, conflicto que también es dable observar en otras latitudes. En nues­
tro caso, llevó a que la salud se tratara sistemáticamente como un elemento
de negociación política entre Estado y sindicatos y no como un fin en sí mismo,
merecedor de una acción pública explícita cuya finalidad última fuera la de
mejorar el cuadro de salud de la población.
La reconstrucción histórica que a continuación se efectúa muestra cómo
este rasgo permaneció como elemento recurrente de! escenario político na­
cional, bloqueando un verdadero desarrollo de la política pública en materia
de salud.

2. La década del sesenta: consolidación de los grupos proveedores y

compradores en el mercado doméstico de salud

Tras el derrocamiento del gobierno del Genera! Perón se suceden tanto los
estudios y diagnósticos institucionales acerca del estado de situación del sec­
tor salud como los intentos gubernamentales de reorganizarlo.
Al ya existente,y poderoso conjunto de Obras Sociales se suman ahora,
con creciente poder relativo de negociación, las diferentes asociaciones
médico-gremiales que gradualmente van expandiendo su papel político y
económico en el mercado de atención módica. (Belmartino y Bloch, 1982). Jun­
to a ellas toman forma diversas instituciones gubernamentales originadas en
el intento de reorganizar el sistema. Esto ocurre tanto durante el gobierno del
General Aramburu como, posteriormente, durante los años de gobierno del
Dr. Frondizi. En 1961 emerge una entidad específica de esta índole, el Con­
sejo Federal de Seguridad Social (COFESES), que tempranamente examina
la posibilidad de unificar las instituciones de previsión y asistencia bajo la con­
ducción de un Instituto Nacional de Seguridad Social. En su tercer Informe
Técnico sintetiza de este modo la situación de las Obras Sociales y Mutualida­
des: "prestaciones de pobre calidad, parciales o limitadas, remuneración
inadecuada al personal médico, maquinaria burocrática asfixiante, gran que­
branto económico-financiero." (Belmartino y Bloch, 1982).
En el marco de un cuadro heredado, en el que resaltan tanto la falta de
coordinación entre Obras Sociales como las profundas diferencias en la co­
bertura brindada a sus respectivos beneficiarios, el sistema comienza en esos
años a crecer rápidamente por la incorporación de familiares, directos e indi­
rectos y, posteriormente, por la afiliación obligatoria.
Pero, lejos de corregir las deficiencias recibidas, el crecimiento de la de-1

1 Idéntico conflicto Jurisdiccional puede advertirse aún en el marco del sistema m ultila­
teral de organismos internacionales que emerge tras la Segunda Guerra Mundial. La
OPS -Oficina Panamericana de la Salud- incorpora al campo de su interés temático
aspectos Inherentes a la seguridad social recién en 1984, tras la Asamblea de Medellin,
Véase acerca de estos temas A Isuanl (1985).

36
manda va generando nuevos problemas; la falta de programación y normali­
zación con que se producen las nuevas incorporaciones de beneficiarlos y de
proveedores de atención médica acentúa los elementos de inequldad ya exis­
tentes. A continuación veremos estos temas, antes de proseguir con el estu­
dio de los varios intentos de reorganización del sistema que se acometen con
mayor Intensidad a partir de 1967, durante la gestión de gobierno del Gene­
ral Onganía.
Estudios llevados a cabo por el Consejo Nacional de Desarrollo (CONA­
DE) en 1963 y 1965, ilustran sobre la herencia histórica de inequidad estruc­
tural que subyace al sistema de Obras Sociales. La misma se manifiesta tanto
en el plano financiero -en relación con las contribuciones que algunas Obras
Sociales estatales y paraestatales reciben de las reparticiones públicas de que
dependen- como en el plano de la provisión de atención médica -vinculada al
muy distinto gasto por beneficiario en las diversas entidades de la seguridad
social. Con respecto al primero de dichos temas -contribuciones diferencíales
de las diversas reparticiones estatales a la Obra Social respectiva- ios es­
tudios del CONADE indican que dentro del conjunto de Obras Sociales
estatales y paraestatales, los aportes de la entidad pública involucrada repre­
sentaban el 81,6% del total de los ingresos para la Obra Social de la Secreta­
ría de Hacienda y el 82,7% para la Obra Social y Sanidad Policial, en tanto que
el aporte para las que agrupan al personal docente del Ministerio de Educa­
ción y del Consejo Nacional de Educación, sólo llegaba al 10,4% y 16,4% de
sus ingresos totales, respectivamente.
Una situación análoga puede verse en los institutos de administración mix­
ta, ya que los correspondientes a Seguros y Bancarios recibían ingresos ba­
sados en la percepción de un impuesto a las primas cobradas en la operatoria
aseguradora y en los servicios prestados por los segundos a particulares; di­
chos ingresos representaban nada menos que el 72% y el 77% de los
respectivos totales manejados por la Obra Social.
A esta importante fuente de inequidad se agrega también el hecho de que
en algunos casos el pago de sueldos del personal adscrito a la Obra Social
era efectuado por la repartición pública respectiva y no por el ente de seguri
dad social correspondiente.
En lo que atañe a la heterogeneidad prestacional recibida por los benefi
ciarios de las distintas Obras Sociales, los estudios mencionados indican que
los gastos por servicio médico durante 1963 fueron de 38.544 pesos por tra
bajador activo en Gas del Estado, de 28.095 pesos en SEGBA y 18.866 pesos
en Seguros, mientras que en el otro extremo de la distribución se encontra
ban, por ejemplo, la Obra Social de Comunicaciones con 314 pesos y la del
Consejo Nacional de Educación con 246 pesos.
Otro indicador de la fuerte desigualdad heredada está dado por la distin­
ta cobertura recibida por los miembros de la clase pasiva, ya que dentro de
las Obras Sociales sindicales encuestadas los jubilados representaban
sólo el 2% de la nómina global, en tanto que en el conjunto de Obras Sociales
estatales -tanto nacionales como provinciales- los pasivos alcanzaban al 8%
de la nómina total.
Debido a estas distintas formas de inequidad en el modelo financiero y
prestacional, el gobierno del General Onganía se propone la unificación finan­
ciera del sistema bajo el control de la cartera de salud: ‘ El Estado deberá ar­
monizar las fuentes de financiación de la salud ... unificándolas y tendiendo a

37
la creación de un Seguro de Salud para las prestaciones dé acción médica in­
tegrada...'. 2
Dicha propuesta se fundamentaba en los informes de dos comisiones de­
signadas al efecto, la 'Comisión Coordinadora de los Servicios Sociales Sin­
dicales', designada por el decreto 2318/67 y 'a 'Comisión Nacional de Obras
y Servicios Sociales', nombrada por la ley 17 230 del mismo año, que dirigió
su actividad a los organismos estatales y paraestatales.
El informe de la Com iso^ Nacional enumera un conjunto de problemas y
falencias que reproducen e! diagnóstico de los estudios de la CONADE de
1963 y 1965 ya comentados, y que son similares a los que contemporá­
neamente afectan a las Obras Sociales estatales, a las sindicales y a los Insti­
tutos de Administración Mixta. Así, creemos conveniente citar in extenso varios
de sus párrafos principales para comprobar cómo, veinte años más tarde, aún
nos debatimos en cuestiones semejantes (Encuesta Preliminar sobre Obras y
Servicios Sociales Sindicales, 1967, y Separata del Informe Final de la Comi­
sión de Obras y Servicios Sociales, 1968):

'El informe elaborado por esta Comisión Nacional es de carácter des­

criptivo y considera a los diferentes organismos como integrantes de un
sistema estructurado por sucesivas decisiones del Poder Público...'

"... es indudable que los logros obtenidos son desalentadores y que el

grado de satisfacción de las expectativas creadas a los cotizantes del sis­
tema son tan variadas, como variables son los niveles de eficiencia con
que los distintos organismos han cumplido sus finalidades sustanciales.'

"Las soluciones posibles para modificar las condiciones prevalentes im­

plican una compleja problemática caracterizada por serias reacciones al
cambio.'

'Las numerosas Obras y Servicios Sociales, estatales y paraestatales, con­

figuran una heterogénea estructura ... cubren con variada eficiencia ser­
vicios sociales prioritarios.'

'La contribución de terceros, opera en la práctica como un impuesto in­

directo que grava el costo de determinados bienes o servicios (electrici­
dad, operaciones bancarias, seguros, ganado) en beneficio de grupos re­
ducidos.'

'En el orden general, se observa que algunas Obras y Servidos Sociales

carecen de un financiamiento adecuado para asegurar un nivel acepta­
ble de asistencia médica. Ello obedece a las bajas cotizaciones regulares
de los afiliados o a la exigua contribución del Estado frente al constante
aumento del costo de las prestaciones. Como consecuencia de ello se
ha generalizado la práctica de aumentar las contribuciones que los afilia­
dos deben realizar al hacer uso de los servicios, con el consiguiente per­
juicio de los grupos de menores Ingresos.'

2 Conclusiones y Recomendaciones de la Tercera Reunión de Autoridades de Salud

Pública, Mendoza, diciembre de 1968, citado por Belmartino y Bloch (1982).

38
 "La mayor parte de Los organismos estudiados carece de registros
actualizados de afiliados que permitan conocer algunos de sus atributos
básicos: categoría, sexo, edad, lugar de residencia, ingreso, tamaño del
grupo familiar, etc. Esta falta de información dificulta la programación de
actividades e imposibilita la elaboración de estudios actuariats que per­
mitan conocer la evolución probable de los riesgos y la posibilidad finan­
ciera de su cobertura.’

’ La organización financiero-contable no responde igualmente a elemen­

tales normas de eficiencia operativa, careciéndose de un plan de cuentas
uniforme que permita evaluar en forma consolidada la situación económi­
ca y financiera del sistema en su conjunto y la Importancia relativa de las
diferentes actividades, beneficios o prestaciones en cada una de las Obras
Sociales, sus resultados y costos."

’ No se elaboran cuentas de Fuentes y Uso de Fondos que permitan efec­

tuar previsiones que racionalicen las decisiones económico- financieras."
"Se carece de un organismo que tenga a su cargo el contralor adminis­
trativo y contable de todo el sistema."

"Se carece de un sistema de registración de prestaciones que permita

analizar consolidadamente la demanda satisfecha o medir, mediante in­
dicadores preestablecidos, los rendimientos."

Los diferenciales de calidad y eficiencia en las prestaciones tam bién recuer­

dan la situación co n te m p o rá n e a . V o lvie n d o al texto de 1967 leemos:

"La mayor complejidad operativa de las Obras y Servicios Sociales

corresponde a sus actividades médico-asistenciales, respondiendo su
problemática a factores internos -en los casos de aquéllas que disponen
de servicios propios- y externos en las cuales la provisión de servicios se
contrata con terceros."

"En las que disponen de servicios propios se observan diferencias muy

significativas tanto en la organización de los servicios como en las esca­
las de sueldos del personal dependiente."

"El tamaño, localización y complejidad de los servicios propios han sido

determinados sin responder -en general- a criterios rigurosos de eficien­
cia operativa."

"Tomados todos los servicios propios como integrantes de un sistema

se observan superposiciones y deficiencias en el volumen y distribución
de los recursos disponibles."

"En los organismos que brindan sus servicios por intermedio de terce­
ros, los mayores problemas derivan de la falta de procedimientos regla­
dos en materia de contratación con los grupos profesionales y otras ins­
tituciones prestatarias (clínicas, sanatorios, etc.)"

39
 Finalmente, también adquiere importancia el cobro de “aranceles
diferenciados", asociado al diferente grado de negociación de los gremios pro­
veedores, tal como ocurre en la actualidad en el mercado de atención médi­
ca. En tal sentido, el informe de 1967 dice:

"La existencia de tarifas y honorarios diferentes para iguales prestaciones

en cada jurisdicción dificulta la elaboración de previsiones económico-fi­
nancieras; más aún si se tiene en cuenta que los mecanismos de modifi­
cación de sus valores, son totalmente aleatorios."

"Las diferencias observadas en los costos de las prestaciones más co­

rrientes en distintas provincias, muestran variaciones muy significativas.
Ellas responden -en general- a la mayor o menor capacidad de negocia­
ción que localmente tienen los organismos profesionales. Puede afirmar­
se que los actuales honorarios agravan las inadecuadas condiciones pre-
valentes en materia de distribución de profesionales."

"La práctica -legalizada en algunos casos- de fijación de honorarios por

parte de las asociaciones profesionales y las situaciones de hecho que
genera su no aceptación por parte de las obras y servicios sociales, ha­
cen muy inestable el ejercicio de los derechos de sus afiliados a acceder
a ¡as prestaciones médicas y para-médicas."

El informe concluye con una evaluación de los resultados del sistema es­
tructurado hasta ese entonces; allí aparecen, por un lado, la sobreprestación
en algunos tramos del mercado y, en contraposición, un importante déficit de
servicios asistenciales en otros, ante la escasa capacidad regulatoria de la au­
toridad sanitaria:

"Analizadas las prestaciones otorgadas en el rubro de beneficios médicos

en aquellas instituciones que brindaran información confiable, se obser­
van diferencias de una magnitud extraordinaria. La demanda satisfecha,
medida en número de prestaciones, por cien afiliados, muestra para las
consultas, internaciones, recetas y servicios auxiliares de diagnóstico, en
el grupo de Obras Sociales de mayores recursos relativos, valores que se
ubican muy por encima de los indicadores aceptados como normales.
Estas cifras permiten inferir la existencia de sobre-utilización de servicios,
ante ia inexistencia de controles o limitaciones que eviten los excesos. Por
el contrario, las Obras Sociales de menores recursos registran en general
un numero de prestaciones por debajo de los niveles considerados nor­
males. Es igualmente presumible que exista una acomodación de los
prestadores a las condiciones más o menos favorables que ofrecen las
diferentes Obras Sociales, motivando así en muchos casos, una promo­
ción innecesaria de la demanda".

Todo lo anterior -escrito en 1967- suena dramáticamente actual. Como

consecuencia de los informas elaborados por ambas comisiones, el Gobier-

40
no del General Ongania dicta la ley 18.610, que cierra el denominado período
"voluntarista" de la seguridad social médica en la República Argentina. Esta
ley suele considerarse como uno de los "pilares básicos" del encuadre institu­
cional actualmente vigente en nuestro medio.
La afiliación obligatoria lleva la cobertura médica a casi el 70 % de la po­
blación del país y el flujo financiero anual de aportes y contribuciones a apro­
ximadamente el 2,5 % del PBI, situación qu'e no se aleja demasiado del
panorama actual (INOS, 1972).

3. Aparición del Instituto Nacional de Obras Sociales como ente estatal

de superintendencia y regulación del sistema. Génesis de las leyes
18.610 y 22.269

Entre 1967 y 1972, a medida que van consolidándose, pór un lado, la ca­
pacidad negociadora de los distintos grupos prestadores y, por otro, la inten­
ción regulatoria del gobierno del General Onganía, se suceden diversas leyes
que buscan reestructurar el sistema de seguridad social, normatizar la provi­
sión de atención médica, crear un mecanismo de formación de precios de uso
universal -nomencladores-, etc. En esos años, el proceso de negociación en­
tre Estado, Obras Sociales y grupos prestadores dista de ser sencillo y lineal;
abundan las contramarchas y los instrumentos jurídicos, muchas veces de
carácter antagónico. Examinemos a continuación lo que ocurrió en este sen­
tido.
En abril de 1967, el gobierno del General Onganía promulga la ley 17.230,
la cual, en su mensaje acerca de las Obras Sociales dice: "... sus modalida­
des -en cuanto a formas de ingreso, coberturas, prestaciones, aportes y
administración- son tan dispares que en definitiva se ha institucionalizado un
sistema de enervante injusticia ...“. Continúa comentando acerca del resulta­
do del modelo de provisión médica estructurado hasta ese entonces: ‘ ...ha
operado en forma totalmente desvinculada de la política general de Gobierno
y los diversos estudios efectuados en los últimos años sobre el tema han de­
tectado uso irracional de los recursos disponibles, superposiciones y falta de
coordinación entre los diversos organismos.-
Como ya mencionamos, dicha ley dispuso crear la Comisión Nacional de
Obras y Servicios Sociales Estatales, cuyas funciones eran, entre otras: "coor­
dinar las actividades de estos organismos integrándolos al Plan de Reordena­
miento y Transformación-; "elaborar y presentar al Poder Ejecutivo Nacional
en un plazo de 240 días un proyecto definitivo que permita: a) Integrar los ac­
tuales organismos dentro de un sistema coherente y homogéneo, b) Definir
sus modalidades en cuanto a afiliación, cobertura, prestaciones, financiamien-
to y administración.
El "proyecto definitivo" que debía elevarse al Poder Ejecutivo Nacional en
un plazo de 240 días y que sería la base de una ley que regulase el sector no
pudo concluirse atérmino. Por ello la ley 17.850, de agosto de 1968, además
de congelar hasta fines de dicho año los aranceles de atención médica con­
venidos entre prestadores y prestatarios, dispuso que en dicho plazo "... el
Poder Ejecutivo Nacional estableciera las bases de un nuevo sistema que con­
temple: un nomenclador uniforme de prestaciones, ...implementación de una
auditoría de los servicios, normas de trabajo técnicas y administrativas unifor­
mes, un mecanismo de conciliación y arbitraje obligatorio para los casos cié

41
conflicto y toda otra disposición destinada a asegurar el ordenamiento de las
prestaciones médicas y paramédicas que se convengan entre las entidades
mencionadas...’ .
Cuatro meses más tarde, la ley 18.045 normatizó diversos aspectos de los
convenios a celebrarse entre las entidades compradoras y las proveedoras de
atención médica, convenios que debían cumplir, entre otras, con las siguien­
tes condiciones generales: asegurar la permanencia y continuidad de las
prestaciones médicas y paramédicas a los afiliados; establecer normas de tra­
bajo técnicas y administrativas uniformes; fijar claramente los derechos y
obligaciones de las partes, las penalidades por incumplimiento y mecanismos
de conciliación y arbitraje para casos de conflictos; fijar mecanismos de audi­
toría compartidos que aseguren el perfeccionamiento de los aspectos científi­
cos y la fiscalización de las prestaciones; fijar nomencladores definitivos de
prestaciones y los mecanismos compartidos de actualización periódica de los
aranceles.
Un año después se promulga la ley 18.483 -diciembre de 1969-, por la que
se declara "vigentes en todo el territorio del país los nomencladores -médicos,
odontológicos y bioquímicos’ . Esta ley menciona los problemas surgidos al
intentar normatizar el mercado de atención médica:

"El Gobierno de la Revolución Argentina dispuso oportunamente la san­

ción de la Ley 17.850, destinada a iniciar un proceso de ordenamiento en
las relaciones contractuales que las obras, servicios sociales y mutualida­
des mantienen con los organismos profesionales para la provisión de
prestaciones médico-asistenciales a sus afiliados."

"La complejidad de los problemas abordados y la búsqueda de solucio­

nes que contemplaran los intereses de todos los sectores impidieron cum­
plir con los plazos establecidos en la ley 17.850, razón por la cual se pro­
mulgó la N°18.045."

"En virtud de dicha norma jurídica se organizaron diferentes grupos de

trabajo integrados por funcionarios de la Secretaría de Estado de Salud
Pública, técnicos de diversas Obras Sociales, representantes de entida­
des profesionales médicas y miembros de la Comisión Nacional de Obras
y Servicios Sociales."

"...El presente proyecto de ley constituye un instrumento adecuado para

cubrir con carácter temporal la falta de una legislación de base sobre di­
ferentes aspectos involucrados en las relaciones que mantienen las Obras,
Servicios Sociales y Mutualidades con los grupos profesionales organi­
zados...'.

Además de declarar vigentes en todo el territorio del país los nomenclado­

res de prestaciones médicas, odontológicas y de análisis biológicos, la ley fa­
cultaba al Poder Ejecutivo Nacional a la revisión anual del Nomenclador de
acuerdo con las variaciones de precios, salarios, nivel de las cotizaciones y es­
tructura de costo de las prestaciones. Lo facultaba también a establecer, por
una parte, las bases de un régimen de auditoría compartido y las del sistema

42
de conciliación y, por otra, las bases del arbitraje obligatorio al que deberían
someterse las entidades y sus adhérentes en caso de falta de acuerdo. Tam­
bién debía crearse 'un organismo consultivo permanente, con participación
paritaria de los sectores y ramas profesionales interesados", organismo que
se encargaría de la regulación del sector y que tendría las funciones de parti­
cipar en la elaboración de los proyectos de convenio tipo, intervenir en la eta­
pa de conciliación a pedido de parte frente a posibles situaciones de conflicto,
participar en la elaboración de los proyectos de modificación de nomenclado­
res y honorarios y asesorar al Poder Ejecutivo Nacional, en forma permanen­
te, sobre todos los aspectos involucrados en dicho texto legal.
La ley 18.610 de 1970 tendió a ordenar y consolidar el sistema de Obras
Sociales, incluyendo a las de origen sindical y extendiendo la cobertura me­
diante la obligatoriedad legal de afiliación y contribución, con el objetivo de
universalizar el acceso a los servicios médicos para el trabajador y su grupo
familiar primario. Obligaba a las instituciones de Obra Social a destinar sus re­
cursos en forma prioritaria a las prestaciones médico-asistenciales mínimas,
conforme a la reglamentación que se dictara. Creó el INOS, que actuaría co­
mo autoridad de aplicación de la ley, con jurisdicción sobre las instituciones
comprendidas en la misma, funcionando como organismo descentralizado
del Ministerio de Bienestar Social. El INOS tendría como 'fin promover, coor­
dinar e integrar las actividades de las Obras Sociales, así como controlarlas
en sus aspectos técnicos, administrativos, financieros y contables.
Para el cumplimiento de sus fines, se le acordaron al INOS varias atribu­
ciones: "a) coordinar la acción de las obras sociales con los planes que esta­
blezcan los organismos nacionales y aprobar la instalación de sus servicios
propios; b) promover la coordinación e integración de las obras sociales; c)
orientar la distribución de los recursos entre las distintas prestaciones socia­
les; d) aprobar el establecimiento de aranceles para el otorgamiento de servi­
cios y realizar el contralor contable, médico y de las otras prestaciones de las
obras sociales; e) establecer la distribución de los recursos en los casos a que
se refiere el art. 99 (cuando dos entes tienen servicios de obra social, por ej.,
un instituto de administración mixta y un sindicato para una misma rama la­
boral) y disponer de los correspondientes al ‘Fondo de Redistribución’...; f)
proponer la intervención de las obras sociales cuando se acrediten irregulari­
dades o graves deficiencias en su funcionamiento."
En lo que hace al manejo de los recursos del Fondo de Redistribución
-manejo confiado al directorio del INOS-, establece que los mismos serían uti­
lizados por el INOS "...para incrementar o mejorar la capacidad instalada que
se destinare a las prestaciones de las mismas o para la asistencia financiera
de las obras sociales que por especiales circunstancias la requieran. Los re­
cursos se otorgarán en calidad de préstamo, subvención o subsidio."
Finalmente, el art. 26° le confiere al INOS el poder de superintendencia y
policía del sistema: "Las violaciones a las disposiciones legales y reglamenta­
rias, o de las que establezca el órgano de aplicación, harán pasible a los res­
ponsables de las siguientes sanciones, (...): a) apercibimiento, b) multa (...) c)
intervención. El órgano de aplicación dispondrá las sanciones establecidas
en los incisos a) y b), graduándolas conforme a la gravedad y reiteración de
las infracciones y la prevista en el inciso c), será dispuesta por el Poder Ejecu­
tivo Nacional."
La ley 18.912, promulgada poco tiempo después que la 18.610, crea el mar­
co legal de contratación de servicios entre las Obras Sociales y los proveedo­

43
res privados de atención médica, ya que procura "...armonizar los fines perse­
guidos por la ley 18.483 con la opinión sostenida por los sectores directamen­
te vinculados con la aplicación de las normas pertinentes...", sometiendo a la
misma "...la concertación de los convenios que tengan por objeto contratar la
prestación personal, sin relación de dependencia, de servicios de atención
médica, odontológica o de análisis biológicos que las obras sociales y mutuali­
dades acuerden con las entidades de afiliación voluntaria, representativas de
los respectivos profesionales." Dicha ley obligaba a convenir la prestación de
servicios mediante documentos contractuales, en los que debían establecer­
se, entre otras cosas, normas uniformes de trabajo en el orden técnico y en el
administrativo, mecanismos de auditoría compartida y referencias de los valo­
res arancelarios, índices y tarifas sanatoriales respecto del nomenclador. Crea­
ba también, "en jurisdicción de la autoridad sanitaria nacional, un organismo
permanente constituido con participación paritaria de las entidades prestata­
rias por una parte, y, por otra, de las entidades con representatividad de alcan­
ce nacional, por cuyo intermedio se convenga la provisión de los servicios que
aquellas utilicen." Este organismo estaría presidido por un funcionario desig­
nado por el Poder Ejecutivo, compitiéndole entender en el proceso de aplica­
ción de la ley, propender a la coordinación de los sectores representados
en su seno, establecer los criterios básicos con que se estudie lo concerniente
a la actualización de los diferentes nomencladores y determinar conceptos
uniformes para establecer sistemas comunes de auditoría, información, nor­
mas técnicas y evaluación de las prestaciones.
Esta norma legal pronto fue modificada ya que, aparentemente, según co­
menta el mensaje de la norma legal que la reemplazó, fue observada por las
entidades prestatarias. En diciembre de 1971, el decreto 6.382 estableció que
los Ministerios de Bienestar Social y de Trabajo, en forma conjunta, proyec­
tarían un régimen en reemplazo del establecido en la ley 18.912, al que ‘de­
berán adecuarse las obras sociales y mutualidades por un lado, y los
prestadores de servicios a que se refiere la misma, por el otro, para fijar las re­
tribuciones por acto profesional...". Ambos ministerios quedaban facultados
para designar comisiones especiales integradas por funcionarios estatales y
representantes de los sectores interesados, debiendo elevar sus propuestas
antes de marzo de 1972.
El régimen de contratación de servicios que establecía la ley 18.912 es mo­
dificado en junio de 1972 mediante la ley 19.710, debido a que: "La regla­
mentación contemplada por esta norma legal (la 18.912) ha sido objeto de
reiteradas observaciones por parte de las entidades comprendidas en el sis­
tema de la ley 18.610, como también por otras prestatarias de servicios asis-
tenciales en virtud, esencialmente, del grave problema financiero que provoca
la aplicación de la modalidad de contratación por acto profesional, única re­
glada por la ley cuya derogación se proyecta. De la situación financiera crea­
da por tal circunstancia derivan, igualmente, graves casos de carencia en la
atención médica al limitar, por el elevado costo resultante, la accesibilidad igua­
litaria a los servicios. El hecho de haberse reglamentado solamente una mo­
dalidad de contratación de servicios ha generado en la práctica, un estado de
situación de efectiva exclusión de los demás tipos de contratación posibles, al
carecer los sectores interesados de un marco de referencia legal de tipifica­
ción que precise los derechos y obligaciones emergentes y, sobre todo, por
la no previsión de mecanismos operativos que permitan a las partes estable­
cerlos convencionalmente y en equilibradas condiciones de negociación. Aquí

44
corresponde dejar señalado que, en apoyo de la modificación del texto de la
Ley 18.912 y de la diversificación de modalidades de contratación, se ha ex­
presado la Reunión de Autoridades de Salud Pública -Comisión de Revisión
Ley 18.912- realizada el 21 de diciembre de 1971. También se inclina por un
sistema plural de contratación la doctrina y experiencia extranjera."
Así, esta nueva norma legal incluye, además de la modalidad de pago por
prestación del acto médico, las siguientes modalidades: de relación de de­
pendencia, por capitación -sujeta a la libertad de elección por parte de los
beneficiarios-, por carteras fijas y por formas mixtas. También crea la Comi­
sión Paritaria Nacional, con la función de concertar los convenios tarifarios de
aplicación obligatoria para los servicios de las entidades prestadoras com­
prendidas en dicha ley. Finalmente, su art. 39a establece: "Las normas técni­
cas relativas a las prestaciones de atención médica y de internación
hospitalaria o sanatorial que establezca la Subsecretaría de Salud Pública, de­
berán ser observadas a todos los efectos de la aplicación de la presente ley,"

4. El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS): un nuevo intento

trunco de reorganización de la oferta y la demanda en el mercado
de atención médica

En 1973, el péndulo político-institucional vuelve a oscilar con violencia. El

gobierno peronista retoma su postura doctrinaria en la que el Estado es '...res­
ponsable de asegurar el acceso a la salud en forma gratuita e igualitaria a
través de un Sistema Unico Nacional de Salud que incluya a todos los recur­
sos humanos, materiales y financieros del sector" (Belmartino y Bloch, 1982).
El proyecto del SNIS refleja no sólo la diferente postura doctrinaria del go­
bierno peronista, sino también una profunda transformación en el pensamien­
to predominante entre los sanitaristas argentinos que, en los orígenes de la
década del setenta, pasan de la doctrina del 'seguro', destinado a la financia­
ción de ia demanda -doctrina que imperara en los años sesenta-, a la del "ser­
vicio", que implica, además del manejo del financiamiento, la coordinación y
organización por parte de las agencias públicas de la oferta de servicios en
los niveles estatal, privado y de las Obras Sociales. Al respecto, Belmartino y
Bloch (1982) comentan: 'Se expresa de ese modo una nueva corriente entre
los sanitaristas argentinos que defiende la unificación del sistema de salud en
base a la idea de ‘servicio’, como sistema integrado en manos del Estado Na­
cional. Se abandona la idea de ‘seguro’ anteriormente dominante en el terre­
no doctrinario
El citado cambio de la filosofía imperante entre los académicos sanitaris­
tas de esa época se ve reflejado en el proyecto del SNIS, que busca la reor­
ganización del mercado de atención médica, tanto del lado de la demanda
-financiamiento del consumo de atención médica-, como del de la oferta de
servicios -intentando una mayor coordinación e integración del modelo de
provisión de servicios e insumos estructurado hasta ese momento. El SNIS
preveía concretar en una primera etapa el reordenamiento y la coordinación
de la oferta de servicios de propiedad estatal -principalmente de los hospita­
les estatales de la Nación y de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Ai­
res-, para proseguir con la integración al sistema de los proveedores estatales
de las jurisdicciones provinciales, de los agentes privados y de las Obras So­
ciales que adhiriesen en su momento al sistema.

45
 El proyecto de ley de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud
-enviado al Congreso Nacional por el Poder Ejecutivo el 14 de diciembre de
1973- trataba de alcanzar diversos y complejos objetivos de política pública:
"El sistema propuesto asume y unifica la planificación, financiación y ejecu­
ción de todas las acciones concernientes a salud previéndose un plazo no ma­
yor de tres años para implementar el proyecto sin perturbar los servicios y
beneficios que actualmente se prestan’ .
Para la ¡mplementación de este sistema el gobierno Intenta fortalecer nue­
vamente el liderazgo del Estado en el sector salud, ampliando su espacio en
todos los niveles -nacional, provincial y municipal-, a través de un marcado au­
mento de los mecanismos de poder normativos y de control de gestión en ma­
nos del Ministerio de Bienestar Social de la Nación: "... el proyecto destaca la
participación predominante estatal en los niveles superiores que hacen a la
definición política, mientras que en el nivel de las áreas programáticas -donde
se concentran todas las decisiones vinculadas con el funcionamiento de los
servicios- la ejecución de las acciones queda en manos de funcionarios capa­
citados, asesorados por un consejo formado por representantes del personal
de la salud y de los trabajadores del área.’
Los planos en los que se busca ampliar la presencia estatal son: a) la ofer­
ta de servicios; b) la cobertura financiera: ’ Este proyecto define la función del
Estado como garante de la salud y determina a partir de la postulación del prin­
cipio de solidaridad nacional, su responsabilidad como financiador y garante
económico en la dirección de un sistema que será único e Igualitario para to­
dos los argentinos'; y c) el proceso de planeamiento del sector -en particular
en lo que atañe a la formación de recursos humanos-, al incorporar a un
representante de las universidades nacionales al Consejo Federal del SNIS.
En las décadas previas al proyecto del SNIS se ensayaron diversos mode­
los de organización de la atención médica desde el sector público, que no per­
duraron en el tiempo,, y '... demostraron su inoperancia para resolver
globalmente el problema, puesto que no lograron salvar dificultades de finan-_
dación o de real integración del trabajo profesional, ni contaron con el con­
senso y el respaldo popular'.
Los resultados de los mencionados intentos de reforma parcial en materia
sanitaria demuestran el bajo rendimento del sistema, a pesar de que ya se re­
conocía -al Igual que en nuestros días- la existencia de una suficiente dispo­
nibilidad de recursos de todo tipo para lograr mejorar los Indicadores de
morbi-mortalidad: 'A pesar de disponerse en nuestro país de recursos para la
salud en cantidad y calidad suficientes, como lo demuestran los índices
pertinentes, los resultados, medibles a través de las tasas de mortalidad infan­
til, morbilidad por tuberculosis, Chagas, etc., señalan estancamiento y un gra­
ve deterioro en la situación sanitaria argentina. Todo esto es la resultante de
falta de racionalidad en la organización y empleo de los recursos humanos y
económicos disponibles para la salud."
Por el lado de la oferta de servicios de atención médica, el SNIS intenta in­
troducir dos importantes modificaciones: a) trasladar el centro del modelo de
atención médica desde el hospital estatal -hasta ese entonces utilizado como
eje de los programas de atención de salud- hacia el 'área programática' -área
de la cual aquél pasa a ser una subunidad-; y b) transformar el rol pasivo tra­
dicionalmente asignado al equipo médico hospitalario -es decir, la espera de
los enfermos en la Institución-, en uno activo, donde dicho equipo sale a pro-

46
mocionar actividades de atención primaria, prevención, participación
comunitaria, etcétera.
Como ya señalamos, el plan de integración de la oferta de servicios co­
mienza con la incorporación al sistema de los hospitales y centros de aten­
ción estatales de jurisdicción nacional, de la Municipalidad de la Ciudad de
Buenos Aires y del Territorio Nacional de Tierra del Fuego. A estos se
incorporarían luego los de aquellas jurisdicciones provinciales que adhirieran
al SNIS mediante convenios, al igual que los proveedores privados y los de
propiedad de Obras Sociales.
Aunque las Obras Sociales con servicios propios podían integrarlos por
convenio, el art. 36a las obligaba a cumplir con las políticas de prestaciones y
coberturas dictadas por la administración del SNIS: “Las Obras Sociales no
adheridas al sistema deberán en todos los casos, dentro del área programáti­
ca, coordinar su planificación y acciones de salud con el Sistema Nacional In­
tegrado de Salud, a través de sus organismos competentes". Sin embargo,
el art. 38° otorgaba espacio al Instituto Nacional de Obras Sociales en la ela­
boración de la política de salud, sin precisar límites jurisdiccionales entre éste
y el Consejo Federal, ya que se mantenía la facultad otorgada “... al INOS a
participar con los sectores oficiales en la formulación de proyectos de salud,
y a compatibilizar dichas formulaciones con los programas que desarrollan
las Obras Sociales" (Véanse arts. 36a y 38a de la ley 28.748, y art. 29a inc. b)
del decreto 4714/71, reglamentario del decreto-ley 18.610).
El sistema fue diseñado con una marcada concentración de los mecanis­
mos normativos y de control de gestión que hacían al proceso decisorio en
manos del Ministerio de Bienestar Social de la Nación. La composición de la
Administración Federal, organismo encargado de la gestión del SNIS, refleja­
ba el complejo mecanismo institucional de poder diseñado a los fines de ope­
rar el sistema. El mismo estaba integrado por:

a) el Consejo Federal;
b) el Secretario Ejecutivo Nacional;
c) el Cuerpo Consultivo del Secretario Ejecutivo Nacional;
d) los Consejos de las Jurisdicciones Provinciales;
e) los Secretarios Ejecutivos de las Jurisdicciones Provinciales;
f) los Consejos de Areas Programáticas; y
g) los Directores de Areas Programáticas.

El Consejo Federal era la pieza clave en el diseño de la política de presta­

ciones de salud y de su control de gestión. Fue pensado como un gran y po­
deroso ente institucional, constituido por el Ministro de Bienestar Social de la
Nación -que lo presidía-, los Secretarios de Estado del Ministerio de Bienes­
tar Social de la Nación, un representante de cada Jurisdicción Provincial, un
representante del Ministerio de Defensa, un representante de las Universida­
des Nacionales, seis representantes de la CGT, dos de la CGE, tres repre­
sentantes del personal profesional de la salud -de los cuales uno por lo menos
debía ser médico- designados a propuesta de las entidades gremiales mayo-
ritarlas en el orden nacional con personería gremial, y un representante de las
entidades privadas adheridas al sistema. El Consejo Federal tenía entre otras
atribuciones impartir las directivas relacionadas con la salud, conforme a los
lineamientos de la política nacional en la materia, proyectar programas de sa­

47
lud, crear áreas programáticas nacionales, y supervisar y evaluar en forma per­
manente los resultados del sistema.
El Secretario Ejecutivo Nacional era el Secretario de Estado de Salud Públi­
ca; lo asistía un cuerpo consultivo formado por un representante del sector es­
tatal, un representante de la CGT y un representante de la CGE, extraídos de
la nómina de integrantes del Consejo Federal por el Secretario Ejecutivo Na­
cional a propuesta de las entidades respectivas. Eran sus funciones: hacer
cumplir las directivas emanadas del Consejo Federal, dictar las normas técni­
cas necesarias para la realización de las acciones de salud, administrar los re­
cursos del 'fondo financiero nacional* en el área de su competencia, celebrar
contratos de acuerdo con las normas vigentes, fijar prioridades en la imple-
mentación de las áreas programáticas, clasificar los establecimientos según
su complejidad, y crear y dirigir el control de gestión y auditoría general de! sis­
tema.
En cada Jurisdicción Provincial adherida al SNIS debían constituirse Con­
sejos de Salud similares al federal, cuya composición y duración de manda­
tos serían determinados por cada una de ellas, excepto en la Municipalidad
de la Ciudad de Buenos Aires y el Territorio Nacional de Tierra del Fuego, en
los cuales dicha composición y duración serían determinados por el Poder Eje­
cutivo Nacional. Así, un importante oferente de servicios como la Municipali­
dad de la Ciudad de Buenos Aires quedaba también bajo directo control del
Ministerio de Bienestar Social.
Las atribuciones de los Consejos Provinciales eran: elaborar los programas
de salud correspondientes -adecuados al plan nacional de salud y a sus nor­
mas y directivas- en apoyo a los programas regionales, y crear 'áreas pro­
gramáticas' en el territorio respectivo. Sin embargo, la gestión de! SNIS en la
Jurisdicción Provincial que adhiriese al mismo podía verse condicionada en
forma parcial o total, ya que los Secretarios Ejecutivos Provinciales -que debían
ser médicos-, estaban sujetos a designación y remoción por parte del Poder
Ejecutivo Nacional, a propuesta de ios respectivos gobernadores. Sus debe­
res y atribuciones eran: actuar como secretarios de los respectivos consejos
provinciales, dictar las normas técnicas para la realización de las acciones de
salud en la provincia, ejecutar los actos necesarios para organizar las áreas
programáticas en la provincia, administrar el ‘ fondo financiero sanitario nacio­
nal', y celebrar contratos de acuerdo con las normas vigentes y hasta los mon­
tos que determinase el Poder Ejecutivo Nacional, etcétera.
Las prestaciones debían organizarse por áreas -art. 18°- dentro de los cien
to ochenta días de la entrada en vigencia de la ley 20.748 con respecto a una
o más áreas, y tenían que extenderse a todas las áreas de las provincias ad­
heridas y para todas las prestaciones de salud dentro de los ocho años de la
promulgación de la ley.
La oferta de servicios de salud debía estructurarse sobre la base de las áre­
as programáticas, que, por la ley de creación del SNIS, eran "las unidades de
organización sanitaria'. Dichas áreas se calculaban según los requerimientos
sanitarios de una determinada región: ‘Deberán satisfacer las necesidades de
salud de una población geográficamente delimitada por circunstancias de­
mográficas y técnico-sanitarias, a través de un proceso unificado de progra­
mación y conducción de todos los recursos de salud disponibles para la
atención de la población que la compone".
Las áreas programáticas serían dirigidas y administradas por un Director,
que, a su vez, actuaría asesorado por un consejo (art. 28°), el Consejo de Area

48
Programática, compuesto por: a) el Director del área -a cargo de la presiden­
cia-; b) un representante por cada municipalidad con asiento en el área; c) los
directores de los establecimientos de mayor complejidad; d) dos repre­
sentantes del personal profesional (de los cuales uno por lo menos debía ser
médico) y un tercero del personal no profesional de la salud (perteneciente al
SNIS, Carrera Sanitaria Nacional), todos designados a propuesta de las enti­
dades gremiales representativas con personería gremial; e) dos repre­
sentantes de las asociaciones de trabajadores que tuvieran Obras Sociales y
relación territorial con el área; f) dos integrantes de las asociaciones civiles
representativas. Los miembros del Consejo del Area Programática serían de­
signados por el Secretario Ejecutivo con competencia en el área y durarían
cuatro años en sus funciones.
Algunos de los deberes y atribuciones de los Consejos de Areas eran: ela­
borar y elevar ai secretario ejecutivo competente el anteproyecto de
presupuesto y el programa de acción sanitaria en el área, promover la partici­
pación de la comunidad en las acciones de salud, proponer los reglamentos
internos de los establecimientos y servicios del área; etc. El director del Area
debía ser médico, designado por el Secretario Ejecutivo Nacional mediante
concurso, según las normas de la Carrera Sanitaria Nacional. Entre sus debe­
res y atribuciones se contaban: ejecutar las directivas y programas de acción
sanitaria previstos para el área; dirigir la acción de los establecimientos y los
servicios del sistema del área; celebrar contratos de acuerdo con las normas
legales vigentes y hasta los montos que determinara el Poder Ejecutivo Na­
cional; etcétera.
El Estado era el garante financiero de la demanda de atención médica de
toda la población, ya que el sistema debía asegurar una cobertura equitativa
para toda la población.
En lo relativo al financiamlento del sistema (art. 24° de la ley 20.748) entre
los aportes más importantes se enumeran los provenientes del presupuesto
nacional y los de las Jurisdicciones Provinciales, a medida que ingresaran al
sistema. Si bien la masa financiera de las Obras Sociales quedaba fuera del
ámbito del SNIS, el hecho de que el manejo del "modelo prestador' sí queda­
ra en sus manos permitía orientar los recursos de aquéllas en la dirección que
los programas del sistema lo Indicasen.
El maneio centralizado hasta aquí descrito originó serios conflictos con las
entidades gremiales médicas. Las solicitadas periodísticas publicadas por las
mismas ¡lustran sus respectivas posiciones. El Consejo Federal de la Federa­
ción Médica de la Capital (FEMECA) fijó su posición si bien apoyaba la filo­
sofía del sistema, criticaba, entre otros puntos, su articulación y la forma de
cogestion adoptada por el SNIS, a lo cual agrega: "... Reclamamos (...) una
cogestion intersectorial (nacional, provincial y municipal) (...) Representativi-
dad real de las entidades que agrupan a los distintos sectores intervinientes
en la conducción y puesta en marcha del Sistema". El 15-4-74 FEMEBA -el
gremio de proveedores de atención médica de la provincia de Buenos Aires-
anuncia su apoyo a "... las reivindicaciones de los médicos de la Capital Fe­
deral y coloca en estado de alerta a los colegas bonaerenses...".
Al respecto, la Confederación Médica de la República Argentina también
publicó una solicitada el 20 de abril de 1974, la cual fue citada y discutida en
las sesiones del Senado Nacional (Véase Diario de Sesiones del Senado,
24/25-4-74, pág. 4040). Decía: "... El SNIS concede a las estructuras de nivel
central -Consejo Federal y Secretaría Ejecutiva Nacional- prerrogativas que

49
 enervan legal, constitucional y técnicamente los derechos de los sectoresque
adhieran (...) La transferencia de bienes y personal a que obliga la adhesión
constituye una absorción jurídica y constitucional inadmisible que provocará
la mengua del patrimonio provincial y municipal, y un cambio coercitivo del
régimen laboral, escalafonario y provisional de los trabajadores de la salud,
modificando, además, su encuadramiento sindical". Dicha solicitada termina
advirtiendo: "...que la redacción actual de ambos proyectos -ley de creación
del SNIS y de la carrera sanitaria nacional- lleva en su seno potenciales
conflictos institucionales y sindicales...", solicitando finalmente "...la revisión
de los tópicos cuestionados".
La declaración del Consejo Federal Extraordinario de la Confederación
Médica de la República Argentina del 3 de agosto d e l 974 vuelve a criticar el
proyecto: "... el denominado SNIS ha desvirtuado en su articulado los princi­
pios de solidaridad nacional, que, integrando todos los recursos disponibles
en una política de salud realista y eficiente, aseguraran una sola medicina pa­
ra todos los habitantes del país (...) los médicos, legítimos protagonistas de
cualquier sistema sanitario, ven burlada en el SNIS la representación de sus
organismos auténticamente mayoritarios, destruyéndose así, en su esencia,
toda real cogestion...” (Véase Diario de Sesiones de Diputados, 6/7-8-74, pág.
1474).
Las propuestas de modificación del diseño original del proyecto del SNIS
apuntaban, por una parte, a darle mayor grado de autonomía y, por otra, a lo­
grar la inclusión de representantes de las federaciones médicas en las áreas
programáticas. La COMRA llevó al Poder Legislativo las siguientes propues­
tas entre otras:

a) elevar el Consejo de Area Programática al nivel directivo y administra­

tivo conjuntamente con el Director de la misma -en opinión de la
COMRA dicha área constituía el núcleo esencial del régimen de co­
gestion intersectorial, no pudlendo limitársela a funciones "asesoras";
b) incluir a dos representantes de las entidades profesionales de la salud,
designados a propuesta de las entidades profesionales mayorltarias,
ya que en el proyecto se Incorporaba solamente a las entidades
gremiales del personal bajo el régimen de la Carrera Sanitaria;
c) traspasar la función de clasificación de los establecimientos según su
complejidad del nivel nacional a los Consejos de Area;
d) incorporar a sus miembros en la confección de los reglamentos internos
de los establecimientos y servicios del área;
e) facultar a los respectivos gobiernos provinciales a la designación y re­
moción de los Secretarios Ejecutivos Provinciales.

La propuesta de FEMECA al Poder Legislativo Nacional tendía también a

darle mayor autonomía a la gestión del SNIS en el ámbito de la Capital Fede­
ral, proponiendo que la Sala de Representantes designara al Secretario Eje­
cutivo de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires -como vimos, el texto
de la ley dejaba en manos del Poder Ejecutivo Nacional la designación y re­
moción de tal funcionario.
Es Importante agregar que ninguna de las propuestas efectuadas por las
corporaciones médicas fueron finalmente incorporadas al diseño del SNIS.
Con respecto a los escollos que el proyecto del SNIS encontró, Belmartino
y Bloch dicen:

50
 ’ ...La oposición cerrada del sindicalismo organizado determinó que en
el proyecto definitivo la incorporación de las Obras Sociales quedara li­
brada a la voluntad de los interesados, hecho que en la práctica no se
concretó.’

’ ...El Comando Tecnológico defendíala vigencia de la ley 18.610 con una

mayor subordinación del INOS al Poder Ejecutivo Nacional, y la amplia­
ción de sus facultades en la determinación, ejecución y control de las
políticas de salud ...La propuesta del Consejo de Planificación se orienta­
ba en el mismo sentido, abogando por la planificación y coordinación de
todos los recursos y subsistemas, bajo la reglamentación, normatización
y control del Estado, manteniéndose la Individualidad de las instituciones
respectivas.’

’ ...Sería ingenuo suponer que la única y frontal oposición al SNIS provi­

no del sindicalismo. El proyecto tocaba intereses muy poderosos y con­
cepciones muy arraigadas en el sistema de provisión de atención médi­
ca vigente. Las empresas médicas privadas, la industria farmacéutica e,
inclusive, los profesionales convencidos de las virtudes del sistema libe­
ral, pueden servir como ejemplos de una oposición basada en una am­
plia diversidad de intereses. Pero el peso de la oposición sindical debe
haber sido por lo menos equivalente, si se tiene en cuenta que la rama
sindical constituyó uno de los núcleos hegemônicos del sistema de po­
der a partir de la renuncia de Cámpora y del ascenso de Perón a la Presi­
dencia de la Nación."

Las Jurisdicciones Provinciales que adhirieron al SNIS -además de la obli­

gatoria inclusión desde el comienzo de los hospitales y centros de atención
de la Nación y de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires- fueron For­
mosa, Chaco, La Rioja y San Luis, jurisdicciones que se desvincularon del sis­
tema en 1977.
Finalmente, el gobierno militar derogó las leyes 20.748 (Sistema Nacional
Integrado deSalud) y 20.749 (Carrera Sanitaria Nacional) mediante ley 21.902
de noviembre de 1978. Los bienes y créditos fueron transferidos al Ministerio
de Bienestar Social de la Nación.
La constitución, atribuciones y funcionamiento de la Comisión Paritaria Na­
cional fue suspendida mediante la ley 21.371 de julio de 1976; a partir de en­
tonces, el Poder Ejecutivo Nacional fijó la actualización de los valores del
Nomenclador. Esta última norma legal también transfirió a la jurisdicción del
INOS todas las atribuciones que la ley 19.710 acordaba a la Comisión Parita­
ria Nacional.
El decreto 3.046 de noviembre de 1976, además de ajustar los aranceles
del Nomenclador Nacional de acuerdo con la comentada ley 21.371 que de­
rogó la Comisión Paritaria, cambió el marco normativo para posibilitar la pro­
ducción en consultorios privados de servicios que antes eran realizados en
instituciones sanatoriales. Así, el art. 5° dispuso: ’ La facturación de aranceles

51
 sanatoriales se hará a partir del 1s de noviembre de 1976, utilizando exclusiva­
mente las cantidades de unidades sanatoriales correspondientes a la categoría
‘con requisitos mínimos' del Nomenclador Nacional en uso. El INOS normatl-
zará las prestaciones codificadas en el Nomenclador Nacional en uso
comprendidas entre los Códigos 01 y 82, que podrán ser realizadas en el con­
sultorio del profesional."
El art. 6a, por su parte, decía: "El INOS, en uso de las atribuciones conferi­
das por las Leyes 18.610 y 21.371, procederá a fijar normas para la categoriza-
ción de los establecimientos que se inscriban en el Registro Nacional de
Prestadores de Atención Médica e Internación. Sobre la base de dichas nor­
mas, el citado Instituto establecerá las prácticas que pueden realizarse y fac­
turarse en cada categoría de establecimiento." Finalmente disponía que los
servicios de atención médica a los que el citado decreto hacía referencia, eran
considerados "servicio público de asistencia social", y que su suspensión o ne­
gación haría a los prestadores pasibles de sanciones, en razón del carácter
acordado a los mismos.
La ley 22.269, dictada en 1980 tras diversas negociaciones -no exentas de
contramarchas y de diferencias de opinión interjurisdiccionales entre los
Ministerios de Economía y Trabajo-, es la vigente en la actualidad, ya que mo­
dificó en muchos de sus aspectos a la ley 18.610; ambas normas regulatorias
son la base jurídico-legal sobre la que se asienta hoy el funcionamiento del sis­
tema de Obras Sociales. Entre sus considerandos dicha ley mencionaba: "La
falta de funcionamiento pleno del Instituto Nacional de Obras Sociales y la con­
siguiente carencia de controles eficaces, provocaron numerosas situaciones
irregulares, traducidas en ausencia total o parcial de prestaciones, falta de ade­
cuada cobertura de importantes sectores beneficiarlos, y derivación de fondos
de obras sociales hacia el financlamiento de actividades extrañas a sus fines."
Esta situación de logro parcial de muchos de los objetivos que la ley 18.610
estableciera para el INOS -superintendente y fiscalizador del sistema- muestra
que a este organismo se le impusieron, a lo largo de su gestión, otros objeti­
vos políticos además del de la regulación de la atención médica; esto le restó
efectividad al obligar a su conducción a derivar sus esfuerzos de gestión ha­
cia objetivos de política pública no siempre propios del sector de atención
médica.
Con respecto a la prestación de servicios, el art. 9a dispone: "Los entes de
obra social deberán garantizar a todos sus beneficiarios el otorgamiento de
prestaciones médico-aslstenciales básicas. La autoridad de aplicación definirá
las prestaciones médico-asistenciales básicas que serán otorgadas obligato­
riamente conforme a las prioridades que fije la Secretaría de Estado de Salud
Pública de la Nación."
En lo que hace a la administración del sistema, el art. 23a dispone: “El INOS
tendrá capacidad de derecho y facultades suficientes para promover el desa­
rrollo de las prestaciones médico-asistenciales y otras contempladas en la pre­
sente ley, conducir y controlar el sistema estructurado en la mismay coordinar,
integrar y supervisar las actividades de los entes de Obra Social, con compe­
tencia específica para aplicar sanciones, conforme a la reglamentación que en
lo pertinente aprobara el Poder Ejecutivo Nacional." En el capítulo de adminis­
tración del sistema se prevé también, mediante el artículo 28a, que "En cada
ente de obra social funcionará una sindicatura que tendrá por cometido la fis­
calización y control de los actos de los órganos y funcionarios del mismo (...)
Los síndicos serán designados por el INOS...".

52
 El art. 31 ° le da al sistema de las Obras Sociales el carácter de entes ase­
guradores financieros y no prestadores: 'Los entes de obra social actuarán
como financiadores de servidos, sin desarrollar capacidad instalada propia,
y procurando reducir la existente. El INOS, previa intervención de la autori­
dad sanitaria competente, autorizará la instalación de servicios médico-asis-
tenciales propios de los entes de obra social, cuando fuere estrictamente
indispensable.'
Dado el carácter de instituciones aseguradoras y financiadoras previamen­
te discutido, el art. 33a establecía las modalidades de contratación de la pro­
visión de servicios: 'Las prestaciones médico-asistenciales que otorguen los
entes de obra social se contratarán con sujeción a las siguientes modalidades
y mediante la adopción de una o varias de ellas: a) por profesionales en rela­
ción de dependencia con remuneración fija; b) por capitación; c) por presta­
ción; d) por formas mixtas. Estas modalidades de contratación se regulan de
acuerdo con las normas de aplicación que para cada una de ellas establezca
el INOS ...'.
El control de la acreditación de los proveedores de servicios de dichos con­
tratos está legislado en el art. 34a, que, además de establecer la obligatorie­
dad de la inscripción en el INOS, somete a los prestadores inscritos a la
normativa dictada por la autoridad pública de la jurisdicción donde los mis­
mos actúan: 'El INOS llevará un Registro de Prestadores, en el que deberán
inscribirse los prestadores de servicios médico-asistenciales que deseen con­
tratar con los entes de obra social (...) La inscripción en el Registro constituirá
requisito indispensable, bajo pena de nulidad, para que los entes de obra so­
cial puedan celebrar contratos de atención médico-aslstencial con los presta­
dores. La autoridad de aplicación establecerá los requisitos que deberán
cumplimentar las personas o entidades que deseen inscribirse como presta­
dores, siendo las normas para la habilitación y calificación de los prestadores
de salud, facultad exclusiva de la autoridad sanitaria c o m p e te n te E l art. 39a
hace lo propio con respecto a la provisión de insumos farmacéuticos: "El
INOS, en coordinación con la Secretaría de Estado de Salud Pública de la Na­
ción podrá establecer listados de medicamentos a utilizar por los entes de
obra social, sujetos a la aprobación del Ministerio de Bienestar Social."
Además de disponer que los prestadores deben cumplir con las normas
de acreditación, la ley 22.269 también los obliga, en su art. 35a a cumplir con
los valores del nomenclador: "La inscripción en el Registro de Prestaciones
implicará, para los prestadores, la obligación de respetar el nomenclador y va­
lores arancelarios que rijan para las contrataciones con los entes de obra so­
cial (...) Los prestadores no podrán exigir el pago de suma alguna a los
beneficiarios por los servicios que presten, salvo autorización expresa de los
entes de obra social."
La coordinación entre la política de prestación de servicios de la seguridad
social módica y la dictada por la autoridad pública nacional también está pre­
vista, ya que en sus arts. 49a y 50a dice: "El INOS y los entes de obra social
deberán adecuar su accionar, en lo pertinente a las políticas nacionales de sa­
lud fijadas por el Ministerio de Bienestar Social a través de la Secretaría de Es­
tado de Salud Pública de la Nación. El citado Instituto será el encargado de
coordinar el cumplimiento de esas políticas entre todos los entes de obra so­
cial". "El INOS coordinará con la autoridad sanitaria competente el ejercicio
de sus facultades y atribuciones concernientes a la eficiencia, extensión y ca­
lidad de las prestaciones médico-asistenciales que otorguen los entes de obra

53
social a través de servicios propios o contratados, procurando el intercambio
de información y la realización de auditorías conjuntas.’
Tras la asunción del nuevo gobierno en 1983 se dictó un decreto por el cual
se retorna al sistema de paritarias anteriormente vigente: "Desde diciembre de
1983, y de acuerdo con el Decreto 353/83 del PEN, funciona la Comisión Per­
manente de Concertación conformada por las Subcomisiones Sectoriales
Médica, Bioquímica, Odontológica, Sanatorial y Farmacéutica. Las mismas
están integradas por representantes de las obras sociales y de los prestado­
res siendo coordinadas por el INOS." (INOS, octubre de 1986).

5. Formación de precios en el mercado doméstico de salud: papel del

Nomenclador Nacional de Aranceles como determinante de la
conducta médico-empresaria

La contratación de la provisión privada de servicios módicos, sanatoriales,

bioquímicos y odontológicos por parte de las Obras Sociales se basó desde
los años 1950 en los catálogos codificados elaborados por los gremios profe­
sionales para proveer de precios de referencia a sus asociados, catálogos
que, posteriormente, sirvieron de base a las sucesivas versiones del Nomen­
clador Nacional sancionadas por diversas leyes y decretos nacionales desde
fines de los años sesenta.
Los primeros antecedentes del Nomenclador Nacional se encuentran en
los convenios de asistencia médica firmados en los años 1948/49 entre algu­
nas instituciones de Obra Social con beneficiarios en las jurisdicciones de las
provincias de Buenos Aires y Santa Fe, por una parte, y las Federaciones Gre­
miales Médicas de las respectivas áreas, por otra. Para proporcionar precios
de referencia a los profesionales proveedores afiliados a las Federaciones Gre­
miales Médicas firmantes, se elaboró un catálogo de aranceles basado en las
tarifas que para accidentes de trabajo habían fijado algunas compañías de se­
guros, las que, a su vez, las habían tomado de sus similares norteamericanas.
Posteriormente, las Federaciones Gremiales Médicas impulsaron su difusión
a nivel nacional a través de los congresos realizados en los años 1954 y 1957
(Reale, Laspiur y O’Donnell, 1978, pág. 30).
En 1958 la Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires edita el
"Arancel Mínimo para Asistencia y Prácticas Médicas" denominado "Libro Ver­
de", que incluía también un anexo para sanatorios y bioquímicos. Prevalecían
en dicho catálogo las prácticas quirúrgicas porque, por entonces, eran las
predominantes en la cobertura ofrecida a la seguridad social (Reale et al.,
1978). En 1959/60 se firman los primeros convenios por acto médico en la
provincia de Buenos Aires, entre la FEMEBA y las instituciones de Obra So­
cial: IOMA, Personal de Aeronáutica, Bancarios, IOSE, Vialidad Nacional, Ha­
cienda y Banco Provincia (Carlos de la Plaza, FEMEBA, Doc. na 4, 1986).
El catálogo se actualiza en 1961 y se incluyen por primera vez síndromes
clínicos, visitas médicas y prácticas especializadas. Se "determina en ese
catálogo aranceles mínimos, dejando implícita la posibilidad de convenios por
aranceles superiores." En 1966 se introduce una unidad para la facturación
de intervenciones y prácticas especializadas, que convencionalmente se de­
nominó "galeno", y se instalaron las Comisiones de Auditoría Médica (Reale et
al., 1978, y De la Plaza, 1986).
En agosto de 1968, la ley 17.850 congeló hasta diciembre de ese ano "los

54
aranceles, tarifas u honorarios de las prestaciones médicas y paramédicas
convenidos entre las obras sociales" y las organizaciones prestatarias de di­
chos servicios, "a los valores que regían al 31 de diciembre de 1967 con un
incremento de hasta el quince por ciento", fijando dicho lapso como plazo pa­
ra establecer un nomenclador uniforme. Aparentemente, el objetivo propues­
to no pudo cumplirse en el plazo predeterminado, estableciéndose por la ley
18.045 de diciembre de 1968 que regirían "los honorarios médicos y paramédi­
cos vigentes en la Provincia de Buenos Aires al 31 de diciembre de 1967 con
un incremento de hasta el veinte por ciento para los convenios entre obras so­
ciales (...) y las organizaciones profesionales representativas, para la con­
tratación de servicios personales, retribuidos por acto médico o paramédi­
co." Además se facultaba al Poder Ejecutivo Nacional a acordar aumentos de
hasta un 25 por ciento según diferencias zonales por condiciones desfavora­
bles.
Poco más tarde, la ley 18.483, promulgada en diciembre de 1969, pone en
vigencia "en todo el territorio del país los nomencladores de prestaciones
médicas, odontológicas y de análisis biológicos." "Tales nomencladores serán
de aplicación con sus respectivos valores en los convenios que se celebren
entre las Obras y Servicios Sociales del Estado (Administración Central,
Organismos Descentralizados, Empresas del Estado) (...) servicios sociales
sindicales y mutualidades -sean ellas de carácter nacional, provincial o muni­
cipal- y las organizaciones profesionales representativas de afiliación volun­
taria para la contratación de servicios personales retribuidos por acto médico,
odontológico o de análisis bioquímico." El Poder Ejecutivo fue facultado por
la ley 18.483, por una parte, a revisar y modificar los nomencladores de pres­
taciones y, por otra, a actualizar anualmente los valores de los honorarios
médicos, odontológicos y de análisis biológicos y paramédicos, en función
de las variaciones producidas en el nivel del costo de vida, el nivel de salarios,
el nivel de las cotizaciones y la estructura del costo de las prestaciones.
En 1970 se modifica el Nomenclador Nacional, introduciendo nuevas
prácticas como la medicina nuclear y la terapia intensiva; estas prácticas im­
plican no sólo una innovación tecnológica importante en la organización so­
cial de la atención médica, sino también significativos montos de inversión
que van a dar comienzo a una nueva era de mayores costos en la provisión
de servicios y de creciente presencia del empresario médico (Reale et al.,
1978, pág. 31).
En diciembre de 1970 se sanciona la ley 18.912, que modifica parcialmen­
te a la 18.483, sometiendo al mismo régimen de concertación establecido por
aquélla a los convenios de servicios de atención módica, odontológica o de
análisis biológicos acordados entre las Obras Sociales y entidades profesio­
nales. A tal efecto, el Poder Ejecutivo debía crear "en jurisdicción de la
autoridad sanitaria nacional, un organismo permanente constituido con
participación paritaria de las entidades prestatarias por una parte y, por la otra,
de las entidades prestadoras." Además, "la comisión de la ley 18.912 en 1970
pone en vigencia el Nomenclador Nacional en todo el país, tomando como
fuente los vigentes a la fecha y unificándolos con el denominado ‘Libro Rosa’
de aranceles para clínicas y sanatorios, generando algunas modificaciones y
valores en nuevas prácticas." (Reale et al., 1978). Dicho Nomenclador tuvo
vigencia hasta 1977, año en que se producen importantes modificaciones en
la estructura de precios relativos vigentes en el mercado médico local. Exa­
minamos este tema a continuación.

55
6. El escenario contemporáneo: papel de las modificaciones en el
nomenclador como incentivo para la incorporación de nuevas
tecnologías de diagnóstico y tratamiento

La modificación de precios relativos a que hace referencia el último párra­

fo de nuestra sección anterior es introducida por vía del decreto 2935/77, que
cambió de manera no neutral los precios de ciertos y determinados actos médi­
cos. Con ello indujo no sólo una importante redistribución de ingresos den­
tro del mercado médico, sino también significativos cambios en la naturaleza
del proceso de acumulación de capital que había comenzado a producirse en
este sector proveedor de servicios desde comienzos de 1976. El cambio co­
mentado favoreció la utilización más intensiva de equipos y tecnologías de al­
ta complejidad de tratamiento y diagnóstico, en detrimento de aquellas
estrategias de atención médica que utilizan más capital humano, el factor que
más abunda en términos relativos en el mercado médico local.
Al respecto, el Dr. E. Pampliega comenta: 'La reforma de 1977 Incorpora al
sistema una gran cantidad de prácticas de alta complejidad, anteriormente no
aranceladas. Además estableció una clara preferencia para determinadas
prestaciones, privilegiando las prácticas que se realizan con ayuda de apara­
tos por sobre el trabajo intelectual del médico, en detrimento de la relación
médico-paciente. Esta situación, que los cambios introducidos desde enton­
ces no han modificado de manera significativa, llevaba consigo un ‘mensaje’:
lo que ‘conviene’ es dedicarse a una especialidad que tenga muchas prácti­
cas reconocidas, comprar los respectivos aparatos y aumentar así los ingre­
sos.' (Pampliega, 1984).
Este cambio en la estructura de precios relativos tuvo consecuencias im­
portantes en la organización de la oferta de servicios médicos y en los costos
de su producción: generó incentivos para la inversión en equipos asociados
a prácticas curativas especializadas, e introdujo una mayor complejidad en la
estructura del acto médico, al inducir ia participación de mayor número de es­
pecialistas en el tratamiento de determinada patología. En sólo unos pocos
años el mercado reaccionó incorporando numerosos equipos sofisticados;
este proceso, además, fue estimulado por la sobrevaluación del peso respec­
to de las divisas extranjeras en los años 1979-81, por las desgravaciones im­
positivas admitidas por la ley 21.908/78, y por la falta de fijación de cupos de
importación -que fueron establecidos tres años más tarde de la promulgación
de la última ley mencionada (Borlni, 1984). La introducción masiva de tecnolo­
gía de alta complejidad indujo, por un lado, mayores tasas de utilización, da­
da la existencia de un ‘tercer pagador" y, por otro, una creciente incidencia de
las prácticas especializadas en la estructura de gastos de la seguridad social.
'Como consecuencia de esta explosión de oferta y de la cobertura a través de
obras sociales y prepagos, la utilización de estos servicios aumentó notable­
mente.' (Pampliega, 1984),
El Nomenclador Nacional ha desempeñado -y lo sigue haciendo aún hoy-
un importante rol, tanto en la determinación de la estructura del gasto de la se­
guridad social como en la distribución de la facturación de servicios entre los
distintos tipos de proveedores de atención médica, ya que aproximadamente
el 65% de los ingresos de! sistema se paga por contratos de provisión priva­
da de servicios e ¡nsumos de salud. Si bien [as modalidades de contratación
utilizadas por las Obras Sociales para las compras de servicios de atención
médica y paramédica se corresponden con diferentes formas de remuneración

56
de los servicios -tales como pago por prestación o arancel, capitación, con­
tratación asalariada y cartera fija- ia que prevalece es la primera y toma como
precios de referencia los establecidos en dicho Nomenclador (World Bank,
1987, pág. 50).
Al establecer un estándar de precios relativos a nivel nacional, el Nomen­
clador indujo formas de especialización, patrones de adquisición de equipos
de diagnóstico y tratamiento, cronogramas de recuperación de las inversio­
nes de capital , etc., constituyéndose así en determinante central de la con­
ducta económica de los agentes prestadores. Además, desde el punto de
vista del proveedor del servicio, el Nomenclador brinda una cobertura incom­
pleta de los costos reales de provisión del mismo (situación que se ha agudi­
zado en los últimos años); por ello, los médicos se ven impelidos a cobrar un
pago adicional a fin de financiar la diferencia entre el arancel nominal y el 'aran­
cel deseado", con lo que resulta cada ve2 más frecuente observar el pago de
bonos complementarios por parte de los usuarios.
Al respecto, el reciente informe del Banco Mundial comenta: 'Sin embar­
go, en los últimos años, la diferencia entre los aranceles fijados y los realmen­
te cobrados por el sector privado han estimulado la demanda por seguros
privados para cubrir el ‘plus’. Es ampliamente conocido que pacientes priva­
dos hacen sustanciales pagos no autorizados a sus médicos. Este ‘plus’ ase­
gura tratamiento preferencia!, pero no entra en los récords oficiales. Expertos
aseguran que estos pagos han estado aumentando, particularmente por ser­
vicios quirúrgicos, y que ascienden a diez por ciento o más del pago total a
los proveedores privados' (World Bank, 1987, pág. 50).
Tanto el importante incremento de demanda por ampliación de la cober­
tura-y, por consiguiente, el incremento del gasto- como los incentivos provis­
tos por el Nomenclador Nacional, indujeron la aparición de profundos
cambios en el funcionamiento de los mercados médicos locales a lo largo de
los últimos años. Por un lado, aumentó la participación de las tasas de uso
de las prácticas especializadas, asociadas al uso de equipos sofisticados y de
técnicas de diagnóstico y tratamiento que requieren mayor tiempo de especia­
lización del profesional; por otro lado, el número de profesionales que toman
parte en la "interconsulta" creció con respecto al modelo organizativo de la
atención ambulatoria convencional. Ambos factores constituyen modificacio­
nes de gran importancia en la organización social de la medicina en nuestro
medio con no menos importantes impactos en los niveles y la composición
del gasto de las Obras Sociales.
Así, el progresivo aumento del número de profesionales que intervienen en
la resolución de un diagnóstico y tratamiento derivó en la complejización del
acto médico y en el crecimiento de su costo global. ‘ Por otra parte, el incre­
mento de la tecnología médica ha conducido a una intensificación de su utili­
zación complejizando la atención. Según datos disponibles de algunas
obras sociales, el incremento de prácticas especializadas por beneficiario/año
en el período 1970-77 triplicó el incremento de la tasa de consulta por benefi­
ciario/año, es decir que no sólo las obras sociales incrementaron su partici­
pación en la cobertura de la demanda de servicios, sino que éstos
incrementaron su complejidad." (INOS, 1986).
Un trabajo reciente de Molinero et al. (1987) que analiza el gasto y ¡as
prestaciones de un conjunto de Obras Sociales, muestra que, si bien prácti­
cas tales como ecografías, tomografías, cobaltoterapia, centelleografia, y
otras, participan con sólo el 11% del total del número de prestaciones ambu-

57
latorias, su peso dentro del gasto ambulatorio es del 29,8%. (Molinero et al.,
1987). Al respecto -según mencionáramos previamente-, la situación argenti­
na no es un fenómeno aislado en el contexto internacional. La actitud hacia
la incorporación de este tipo de equipamiento está influida, por un lado, por
los diversos mecanismos de reembolso del gasto y, por otro, por el fuerte ele­
mento de prestigio, así como por la imperfecta información que rodea al nue­
vo conjunto de prácticas especializadas.
En fecha reciente, comienza a percibirse cierto cambio de actitud en esta
materia. Este cambio se asocia al hecho de que el balance de costos y bene­
ficios en el uso de estas nuevas tecnologías dista francamente de ser alenta­
dor. Esta situación está llevando a un creciente control en su utilización por
parte de gobiernos de países como Canadá o el Reino Unido (Banta y Rus­
sell, 1982).
Sin embargo, es importante observar que el sistema prestador doméstico
-a pesar de estar fuertemente influido por esta nueva tecnología de diagnósti­
co y tratamiento- emplea en una elevada proporción los recursos humanos
calificados. Esto responde al hecho de que la consulta ambulatoria posee en
nuestro país un fuerte peso relativo vis a vis la internación, particularmente
cuando comparamos nuestro modelo prestacional con el de otros países, co­
mo, por ejemplo, Estados Unidos. Al respecto, un trabajo reciente del INOS
comenta: "En el análisis de la utilización de servicios, medido en función del
gasto médico-asistencial de las Obras Sociales, surge que la atención ambu­
latoria representa un gasto mayor que la internación, hecho éste que refleja
una realidad del modelo prestador vigente..." (INOS, 1986).
De todas formas, esa mayor incidencia relativa de la consulta ambulatoria,
aunque contrarresta en parte el efecto "capital intensivo” de la creciente
complejización del acto médico y la incidencia que ello tiene sobre su costo,
es insuficiente; lo cierto es que el acto médico ha ido reclamando una crecien­
te participación del gasto de bolsillo del usuario final frente a la imposibilidad
del sistema de Obras Sociales de cubrir, a partir de recursos propios, el creci­
miento absoluto que aquél ha experimentado.
Un reciente estudio de Consultores en Ciencias de la Salud (CONCISA) ilus­
tra sobre los efectos que produce contemporáneamente el aumento del gas­
to de bolsillo sobre el gasto total en salud influido, al igual que en el resto del
mundo, por el aumento estructural de los costos de atención médica y el en­
vejecimiento de la población, y sobre la cobertura efectiva brindada por la se­
guridad social:

"El nivel de participación del gasto privado, 38,1%, es superior al de años

anteriores. Este fenómeno no debiera resultar demasiado sorprendente si
ponderamos la caída relativa del gasto público, las dificultades reseñadas
de las Obras Sociales y el comportamiento de un modelo prestacional
que avanzó y avanza sobre el gasto directo como mecanismo de finan-
ciamiento." •

"Adviértase que en el año elegido para el estudio los aranceles de las pres­
taciones financiadas por la Seguridad Social todavía eran mayoritariamen-
te respetados por los prestadores. Poco tiempo después, profundizándo­
se hacia el presente, se registró un generalizado desborde del sistema,
expresado en un incremento de precios por encima y fuera de los valores

58
 arancelarios oficiales que recayó sobre el bolsillo del público a través del
cobro de sobreprecios, aranceles diferenciales, etc. En consecuencia, es
dable suponer que el peso del gasto directo de las personas puede ser
aún mayor en el presente."

Este estudio reconoce también el aumento de los costos de la atención

médica y los mayores precios de los fármacos aparecidos en los últimos tiem­
pos (CONCISA, 1987, págs. 27 y 28).
Además del incremento en el costo de la atención médica por las innova­
ciones tecnológicas, introducidas vía nuevos caminos terapéuticos (espe­
cialidades y subespecialidades), equipamiento y fármacos, costos que
imperfectamente se ha intentado controlar a través del Nomenclador, la débil
fiscalización del sistema permitió la aparición de formas organizacionales del
acto médico que conllevan prácticas recurrentes de sobreprestación. Sólo a
título de ejemplo vaya la siguiente cita referida al tema de partos y cesáreas.
"El parto institucional se acompaña en muchos casos de una elevada inciden­
cia de cesáreas; esto se ha observado especialmente en los partos atendidos
en establecimientos privados contratados por la Seguridad Social. Existen
estudios en algunas obras sociales que indican una tasa de cesáreas, entre el
20 y el 35% entre sus beneficiarias, mientras que en los establecimientos públi­
cos es de alrededor del 8%." (Ministerio de Salud y Acción Social (M.S.A.S.)
y Oficina Panamericana de la Salud (OPS)/Organización Mundial de la Salud
(OMS), 1985, pág. 99). Sin duda puede hallarse idéntica evidencia para
apendicectomías, uso de diagnóstico por imágenes, estudios bioquímicos,
prácticas odontológicas, etcétera.
Un trabajo reciente del INOS (1986) también comenta las diferencias de
precios y calidad en los diversos mercados regionales que pueden recono­
cerse a lo largo del país y el distinto tipo de relación contractual que allí se en­
tabla entre la oferta de servicios de atención de la salud y su demanda,
representada por la seguridad social: "La mayor parte de las Obras Sociales
tiene sus sedes centrales en la Capital Federal, donde se concentra además
la casi totalidad de la capacidad asistencial propia instalada por dichas enti­
dades. En líneas generales, en el interior del país, predominan los contratos
mediante el pago por prestación (a valores del Nomenclador Nacional), con
entidades colegiadas o agremiadas profesionalmente, en tanto que en las áre­
as metropolitanas (Buenos Aires, Rosario, Córdoba), prevalecen los contra­
tos con prestadores directos, ya sea mediante pago por prestación o por
capitación, así como los servicios propios. (...) Los beneficiarios de las áreas
más densamente pobladas gozan de una mayor cantidad y calidad de ser­
vicios, y éstos se hallan más concentrados."
Según se deduce de lo discutido precedentemente, el gasto del sistema
de la seguridad social médica resulta determinado por varios factores. Entre
ellos resaltan :a) el número y las características de los beneficiarios; b) la co­
bertura brindada por cada ente de Obra Social; c) el poder relativo de negocia­
ción de los diversos grupos prestadores; d)la modalidad de contratación; e)
la rentabilidad relativa que subyace a cada una de las prácticas médicas In­
cluidas en el Nomenclador; f) los mecanismos y la efectividad de la política de
control de gestión del Estado en este campo, etcétera.
Así, el gasto en atención médica de las Obras Sociales pasó del 2,2% del
PBI en los años 1970-1971 al 2,6% en 1980, y al 3,0% en 1984. Esta última c¡-

59
fra da un promedio de gasto por beneficiario por año cercano a los 85 dóla­
res estadounidenses (INOS, 1986). La estimación de CONCISA para 1985 sitúa
el gasto de la seguridad social en el 3,2% del PBI, siendo el gasto p e r capita
de 95 dólares, aproximadamente: "El gasto total del sector representa con el
39,2% una participación mayor en el total del gasto en salud que las registra­
das en los años 70 y 80, del 26,2% y 35,8% respectivamente. Con ello el sec­
tor continúa -en términos relativos- con una tendencia expansiva como agente
financiador.* (CONCISA, 1987, págs. 59 y 60).
Estas cifras de gasto promedio del sector distan mucho de mostrar su he­
terogeneidad financiera -por la diversidad en los recursos disponibles y en la
capacidad de gasto por beneficiario de las distintas Obras Sociales- y su he­
terogeneidad en cuando a grados de cobertura y de calidad ofrecidos por ca­
da una de las instituciones. Así, por una parte, existe un pequeño número de
instituciones -los institutos de administración mixta- que concentra aproxima­
damente el 40% de los beneficiarlos y más del 50% del gasto del sistema; y,
por otra, el gasto por beneficiario del conjunto de las Obras Sociales Sindica­
les representa apenas entre el 30 y el 50% del gasto promedio de las institu­
ciones'más beneficiadas (CONCISA, 1987, págs. 60 y 82). Este tema, y la
¡nequidad distributiva que el mismo Involucra, merecen un comentario más
detallado.
Por una parte un grupo compuesto por Obras Sociales como ISSB (Ban-
carios), ISSPSRCAYP (Seguros), INSSJP (PAMI), e IOSME (Hacienda), exhi­
ben indicadores de gasto per capita de 120,8, 116,2, 105,9 y 104,1 dólares,
respectivamente; por otra parte, se observa la situación de un subconjunto de
Obras Sociales que incluye a ISSARA (rurales), OSECAC (Comercio), ISS (Vi­
drio), IOSPMS (Salud y Trabajo) e ISSPICA (Carne), cuyos indicadores res­
pectivos de gasto son 26,1, 30,7, 41,4, 52,5 y 54,9 dólares por beneficiario.
Además, corresponde señalar la elevada participación del INSSJP (PAMI) en
el gasto del primer grupo. En realidad, dicha entidad tiene un peso crucial den­
tro del sistema en su conjunto, ya que representa más del 50 % del total gas­
tado por los institutos de administración mixta y prácticamente una cuarta parte
del total de gastos del conjunto de Obras Sociales.
La importancia dentro del conjunto del caso PAMI -cuya población benefi­
ciaria difiere de la de las restantes Obras Sociales- nos ha indicado la conve­
niencia de efectuar un análisis pormenorizado de su funcionamiento, que
presentamos algo más adelante en este capítulo.
Continuando con nuestro examen de las fuertes desigualdades del siste­
ma, observamos que esa situación también existe al comparar Obras Socia­
les sindicales y provinciales. Con respecto al conjunto de las sindicales, el
promedio de gasto por beneficiario/ año estimado por CONCISA es de 50
dólares para 1985, pero con una importante dispersión: Luz y Fuerza 75,7 dóla­
res, SMATA 116,5 dólares, Gastronómicos 62,1 dólares, UTA 61,4 dólares,
Textiles 61,2 dólares, mientras que FOTIA sólo gasta 8,3 dólares por benefi-
ciario/año, UTEDYC 33,1 dólares, Alimentación 34,3 dólares, Madereros 37,9
dólares y Vitivinícolas 40,8 dólares. Una situación similar existe en las Obras
Sociales provinciales: si bien el promedio es de 102,7 dólares, se observa un
amplio rango de valores que van desde los 20,9 dólares del IPROS rionegrino
y los 24,6 dólares del IPSST tucumano, a los 145,9 dólares del IOMA bonae­
rense y los 184 dólares del ISSN neuquino (Véase CONCISA, 1987, págs. 26,
65 y 72).

60
 Como vemos, al igual que hace varias décadas, también en nuestros días
la variación en gastos por beneficiario sigue siendo significativa.

7. Los problemas del "modelo financiero" de la seguridad social

médica. El Fondo de Redistribución

El financiamiento de la atención médica por parte de !a seguridad social se

basa fundamentalmente en una cuota fija sobre la nómina salarial -7,5%- que
se conforma con un 4,5% a cargo del empleador y un 3% a cargo de los tra­
bajadores. El reciente estudio de CONCISA comenta las diferencias en la re­
caudación de las instituciones de la seguridad social médica: ‘ Las
capacidades recaudatorias son disímiles y muy difíciles de evaluar. Las enti­
dades que recaudan del Estado o de las grandes empresas en general no su­
fren evasión; en cambio, aquéllas que tienen sus beneficiarios entre grupos
de pequeñas empresas o tipos de actividad de difícil control, como los traba­
jadores de la construcción, comercio o rurales, padecen serlas dificultades pa­
ra garantizar una plena recaudación.' (CONCISA, 1987). El documento del
Banco Mundial también se refiere a la evasión: “Ha sido sugerido que la tasa
de evasión de los impuestos que soportan a las Obras Sociales podría ser
igual a la de la seguridad social en general, estimada en documentos
gubernamentales no publicados en 10% en 1980, 22% en 1981,24% en 1982
y33% en 1983. La evasión puede ser aún mayor en 1986.’ (World-Bank, 1987,
pág. 50).
Por otra parte, algunas instituciones tienen recursos especiales, como las
de Bancarios y Seguros en las que la participación de los recursos no basa­
dos en las remuneraciones alcanzó al 46,8 % y al 30,5 % de los totales recau­
dados. Una situación similar se observa en diversas Obras Sociales de
reparticiones y empresas estatales. Sin duda, estas diferencias en los recur­
sos per capita guardan correlación con la diferente capacidad de gasto por
beneficiario que exhiben las distintas instituciones.
Un tema importante en el “modelo financiero" de los servicios de salud es
el llamado "Fondo de Redistribución", establecido por los artículos 21“ y 22°
de la ley 18.610 y modificado por el artículo 13“ de la ley 22.269 -cuya admi­
nistración está a cargo del INOS. “El mismo se integra fundamentalmente con:
a) el 10% de los recursos de las obras sociales provenientes de aportes y
contribuciones; b) el 60% de los ingresos de las obras sociales provenientes
de recursos de distinta naturaleza (no basados en la remuneración salarial, y
originados por lo general en impuestos sobre la actividad económica relacio­
nada con los beneficiarios de la obra social como bancarios, seguros, Secre­
taría de Hacienda, etc.). El destino de estos fondos está regido por el art, 14“
de la misma ley, autorizando el otorgamiento de apoyos financieros que en
un 90% deberán estar destinados a prestaciones médico-asistenclales."
(INOS, 1986). Sobre este tema el documento del Banco Mundial comenta:
"Cada Obra Social es requerida por ley a transferir 10% de sus ingresos ordi­
narios, y 60% del ingreso de recursos específicos (intereses, comisiones ban­
carias y primas de seguros) al Fondo de Redistribución manejado por INOS.
El Fondo fue específicamente creado como un Instrumento de la seguridad
social para asistir a las Obras Sociales más pobres. A tal efecto, 10 % de to ­
do el ingreso de la seguridad social podría tener un efecto redistributivo signifi­
cante y podría transformarse en una palanca Importante para cambios, de

61
política. En el pasado, sin embargo, el Fondo ha fracasado en alcanzar estos
objetivos. Las Obras Sociales demoran estos pagos con lo que la inflación ero­
siona su valor real -un decreto presidencial ordenando al sistema bancario de­
ducir los fondos de los depósitos de Obras Sociales para pagar al INOS podría
resolver esta fuente de evasión- y el poco dinero reunido por el Fondo es sólo
usado para balancear los déficits de fin de año de las entidades." (World Bank,
1987, pág. 51).

8. La interrelación entre el sector de la seguridad social y el sistema de

hospitales públicos: utilización de este último por la población
sin cobertura médica

Un último tema que merece atención antes de cerrar el presente análisis de

la situación contemporánea del sistema de Obras Sociales, es la elevada utili­
zación “no arancelada" del hospital público -tanto nacional como provincial o
municipal- y el claro elemento de subsidio que ello implica en la medida en
que las Obras Sociales, especialmente aquéllas de menores recursos, trans­
fieren al área pública el peso económico de la cobertura de sus beneficiarios.
El citado documento del M.S.A.S. y la O.P.S. sobre la situación de salud en
Argentina menciona que -según una encuesta realizada en 1976- en los hos­
pitales públicos de la Capital Federal "alrededor de un 60% de las personas
asistidas contaban con alguna cobertura de obra social. La experiencia de
otras jurisdicciones señalaba situaciones similares, ya bien conocidas por otra
parte, aunque raram ente cuantificadas y estudiadas." (M.S.A.S. y
O.P.S./O.M.S., 1985, pág. 250). Esta situación tiene que ver, por una parte,
con la menor capacidad financiera por afiliado de las Obras Sociales más pe­
queñas, que necesitan de este subsidio implícito para poder brindar una co­
bertura de servicios formalmente similar al resto de las instituciones de la
seguridad social; y, por otra parte, tiene que ver con el desarrollo histórico del
sistema que, desde sus comienzos, se basó en la gratuidad del hospital públi­
co.
Sobre este tema el documento del Banco Mundial dice: "Debido a que las
Obras Sociales más pobres proveen inadecuados servicios, sus miembros a
menudo prefieren buscar atención en centros de atención del sector público.
En otras ocasiones las Obras Sociales deliberadamente usan los hospitales
públicos como lugar para enfermos crónicos o aquéllos que requieren trata­
mientos muy costosos. En principio, la Obra Social debería reembolsar a los
gobiernos federales, provinciales o municipales por esos servicios, pero en los
hechos no lo hace. Los montos no pagados se estiman como sustanciales.
Las Obras Sociales son de esta forma indirectamente subsidiadas, y varias de
las más pobres podrían incurrir en importantes déficits si fuesen compelidas a
cubrir los costos reales." (World Bank, 1987, pág. 53).
También C. Marracino se refiere a este tema en los siguientes términos: "El
actual Flospital Público expresa el sentido de una política de subsidio del Es­
tado que originariamente fue destinada a los carenciados, pero que también
abarcó a beneficiarios del Sistema de Obras Sociales y que está basada en el
financiamiento estatal (a través de los presupuestos Nacionales, Provinciales
y Municipales), que actúa como un subsidio indirecto de la Seguridad Social."
(Marracino, julio-agosto 1986).
Así, resulta razonable suponer que si el sector público se retirase como en­

62
te que absorbe -total o parcialmente- prestaciones que deberían ser cubier­
tas por la seguridad social, el precario equilibrio financiero-prestacional alcan­
zado en la actualidad por la seguridad social sería difícil de sostener y la
cobertura real que ella brinda experimentaría un considerable deterioro.

9. La ampliación de la cobertura previsional: el Instituto Nacional de

Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y el Programa de
Atención Médica Integral (PAMI)

El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados

(INSSJP), con su Programa de Atención Médica Integral (PAMI) fue introdu­
cido en el sistema previsional argentino, hacia fines de 1970, durante la ges­
tión del Ministro Manrique en la cartera de Bienestar Social. "Hasta entonces
un grupo reducido de jubilados y pensionados recibía prestaciones rnédlco--
asistenciales a través de las obras sociales a las que habían estado afiliados
como activos y que contemplaban la continuidad de los servicios para los ju­
bilados. La gran mayoría, entre ellos los autónomos, no tenía ninguna cober­
tura médica." (Feldman et al., 1986, pág. 69).
Entre los fundamentos de la ley 19.032, de creación del INSSJP, se esta­
bleció que "el Instituto tendrá por objeto principal brindar por sí mismo o por
intermedio de terceros, servicios médicos asistenciales destinados al fomen­
to, protección y recuperación de la salud, de los jubilados y pensionados del
régimen nacional de previsión y de su grupo familiar primario. Podrá hacer
extensivo el régimen de las prestaciones a las personas de 60 años o más
aún, no jubiladas ni pensionadas o de cualquier edad imposibilitadas para tra­
bajar, o a aquéllas que gocen de pensiones graciables a la vejez o por las le­
yes especiales." (M.S.A.S. y O.P.S., 1985, pág. 113).
Algunos rasgos caracterizan y distinguen al programa PAMI -programa del
INSSJP- del resto de las Obras Sociales. En primer lugar, no sólo participa
con la cuarta parte del gasto total del sistema de Obras Sociales, sino que fi­
gura entre las instituciones de más elevado gasto per capita debido a la pre­
valencia de enfermedades crónicas por la mayor edad promedio de sus
beneficiarios. En segundo lugar, cubre a una amplia y heterogénea pobla­
ción. Finalmente, su fmanciamiento proviene de fuentes diversas que expli­
citaremos a lo largo de esta sección.
Un trabajo reciente de L. Golbert destaca los efectos del envejecimiento
poblacional sobre los gastos de atención médica y la relación que ello guar­
da con la situación financiera de la seguridad social: "El envejecimiento de la
población coloca a la sociedad ante un gran problema: un gasto creciente en
la seguridad social y recursos cada vez más escasos como consecuencia, jus­
tamente, del envejecimiento de la población." (Golbert, 1987, pág. 1).
Los cambios tecnológicos ocurridos en las últimas décadas en el campo
médico y farmacéutico, unidos al mejoramiento de la calidad de vida opera­
do en diversas sociedades a través de acciones de salud tales como el sanea­
miento ambiental, el cambio en los hábitos de vida, etc., han tenido un impacto
importante sobre la estructura etárea de la población; esto derivó en cambios
en la demanda de atención médica; la demanda de cuidados por enfermeda­
des crónicas aumentó en mayor proporción que la de las enfermedades agu­
das: "... los adelantos médicos en la prevención y control de las enfermedades
infecciosas que antes eran fatales, posibilitaron que un número cada vez ma-

63
 yor de personas lleguen a una edad en que se hacen más vulnerables a las
enfermedades crónicas.*
"El aumento en la esperanza de vida no va asociado a una reducción sig­
nificativa de la morbilidad, sino a un aumento en las enfermedades crónicas
que requieren atención médica." (Golbert, 1987, pág. 5). En la República Ar­
gentina, al iguai que en otras sociedades, aumentó sustancialmente la espe­
ranza de vida al nacer: pasó de 40 años en 1895-1914 a 68,7 años en
1975-1980. Este aumento derivó en importantes cambios de la pirámide
poblacional, ya que el grupo de más edad -65 anos y más- pasó del 5,7 % del
total de la población en el censo de 1960 al 8,17 % en el de 1980, y las proyec­
ciones futuras sitúan a este indicador en 8,9 % y 9,7 % para 1990 y 2010,
respectivamente (M.S.A.S. y O.P.S., 1985, págs. 28, 29, 30 y 31).
Entre la población beneficiaria del PAMI, constituida principalmente por los
jubilados y pensionados del Régimen Nacional de Previsión y por sus grupos
familiares primarios, encontramos que estos representan el 43 % del total de
afiliados; dicha población muestra una significativa heterogeneidad tanto en
lo etáreo como en lo sexual, porque la cobertura de familiares directos deter­
mina que el 26% del total de beneficiarios tenga menos de 60 años; a esto se
suma una neta preponderancia de mujeres el 63% de los beneficiarios del PA­
MI.
Dichas heterogeneidades -etárea y sexual- no sólo determinan una signifi­
cativa diversificación de la demanda de servicios médicos y asistenclales del
programa, sino que también repercuten notablemente sobre los niveles de
costos del mismo: se detecta una mayor utilización de atención médica entre
la población femenina y de tramos etáreos más viejos (Golbert, 1987 y Moli­
nero et al., 1987, pág. 4).
A esto se agrega otro aspecto que juega un papel relevante en el tipo de
atención médica requerida y en él gasto que de ella deriva: nos referimos, por
un lado, al tipo de patología de este grupo de usuarios y a su frecuencia y, por
otro lado, al tiempo de recuperación del paciente ’ típico". Dado que prevale­
cen los enfermos crónicos, los días de convalescência son más que los del
resto de los enfermos de la seguridad social. Ambos hechos -tipo de patología
y frecuencia- resultan, sin duda, en un mayor gasto por beneficiario/año.
Todo lo anterior explica la importante participación del gasto de PAMI en
el sistema de Obras Sociales. Gomo ya se dijo, según los datos de 1985, al­
canza casi a una cuarta parte del total del gasto del sistema y llega a 173 dóla
res por beneficiario (CONCISA, 1987, págs. 66 y 17).
Este fenómeno se observa también en otras sociedades de estructuras
etéreas envejecidas: "La frecuencia de la enfermedad, su 'severidad', así co­
mo la complejidad del tratamiento requerido están estrechamente relaciona­
dos con el aumento de la edad. Los gastos médicos de las personas de más
de 65 años de edad representan más del doble del gasto de los más jóvenes,
y esta proporción va aumentando con la edad. En Japón los gastos médicos
per capita son tres veces mayores en el grupo de 65-69 años que en el de 15-
64, aumentándose a más de 5 para el grupo de 70 y más. En Gran Bretaña,
los individuos de más de 73 años gastan más del doble de los que están en­
tré 65 y 74 años y 8 veces más que los del tramo 15-64."3

3 International Monetary Fund, “Aging and Social Expenditures in the Major Industrial
Countries, 1980 - 2025", Washington D.C., 1986, citado por Golbert (1987).

64
 El gasto en atención médica y medicamentos representa más del 80% de
los egresos del Instituto. Entre 1978 y 1981 ambos rubros aumentaron un 44%
en forma conjunta, aunque su evolución fue totalmente diferente, según la in­
formación disponible a partir de 1980: entre este año y 1985 el gasto en pres­
ta cion es m éd ico -a siste n cia le s aum entó el 9,5%, m ientras que el
correspondiente a medicamentos lo hizo en 133,7%. Además, entre 1981 y
1985 el aumento en el número de prestaciones de alta complejidad, que se
pagan por acto realizado y son de alto costo unitario, fue del 340% en tomo-
grafía axial computada (pasaron de 4.487 prácticas facturadas a 15.045), 800%
en ecografía, excluido ecocardiogramas (de 2.334_prácticas a 11.640), y 400%
en Cámara Gamma (de 1.870 prácticas a 8.255).4
La estructura de los servicios del PAMI está organizada en tres niveles:

a) El nivel primario tiene como eje central al médico clínico general, deno­
minado “de cabecera”, que el paciente elige entre una lista de profesio­
nales contratados directamente por el INSSJP en la zona de la Capital
Federal y conurbano. En pueblos y ciudades del interior, dicha elección
se realiza entre los médicos que trabajan para las Asociaciones de Obras
Sociales (ADOS) contratistas del PAMI o mediante la "libre elección”
entre los afiliados al Circulo Médico de la jurisdicción del beneficiario.
Este nivel incluye consulta módica en consultorio, visitas domiciliarias,
urgencias, apoyo diagnóstico de laboratorio y radiología, disponibilidad
de servicios de enfermería domiciliaria y otras actividades de asistencia
de la vida cotidiana.

b) El segundo nivel está integrado por los servicios de interconsulta espe­

cializada, los estudios especiales y los servicios de internación progra­
mada y/o urgencia; para ello, el “médico de cabecera" del primer nivel
deriva hacia efectores previamente designados vía contratación por
capitación, aunque en algunos lugares el segundo nivel no está "capita­
do”, existiendo allí la posibilidad de "libre elección". Incluye cirugía
general y especial, cardiología, ginecología, hematología, oncología,
gastroenterología, obstetricia, pediatría, reumatología, urología, terapia
intensiva y unidad coronarla.

c) El tercer nivel tiene como final ¡dad la prestación de atención módica a los
beneficiarios que padecen de afecciones prolongadas, prestaciones
que incluyen prácticas diagnósticas en cardiología, en medicina nuclear,
en neurología, en neuroclrugía, en nefrología, en oftalmología, en he-
moterapla, en genética humana, trasplantes de riñón y tomografía com­
putada, como también prácticas terapéuticas en cardiología y medicina
(M.S.A.S. y O.P.S., 1985, pág. 118).

El Instituto tiene también un programa, denominado PASI, destinado a

aquellos pacientes que no requieren internación institucional; incluye visitas

4 Canitrot, Carlos, “Impacto de la tecnología moderna en la seguridad social", 1986,

citado por Golbert (1987).

65
 médicas, atención de enfermería y ayuda doméstica. (Molinero et al., pág.
130).
En general, el PAMI tiene muy poca capacidad instalada propia, por lo cual
compra la gran mayoría de los servicios e insumos de salud que sus benefi­
ciarios requieren. Para los niveles primero y segundo, el INSSJP contrata la
prestación de servicios de dos formas: 1) Directamente con efectores priva­
dos, sean estos profesionales o instituciones de diagnóstico y /o tratamiento,
o sanatoriales, retribuyendo los servicios por ‘ capitación*. El paciente puede
seleccionar el profesional o la institución entre aquellos contratados por el Ins­
tituto; ésta es la situación predominante en el área de la ciudad de Buenos Ai­
res y el Conurbano. 2) En ciudades y pueblos del interior, el PAMI contrata
generalmente con los Círculos Profesionales y de Efectores Institucionales o
con las Federaciones que los agrupan, mediante "capitación". Los profesiona­
les o efectores afiliados prestan sus servicios mediante el sistema de pago por
prestación realizada. En algunas áreas del interior del país el PAMI contrata
con la ADOS local -Asociación de Obras Sociales- que, por lo general, tiene
capacidad instalada propia y profesionales contratados en forma asalariada.
Para el tercer nivel, el INSSJP contrata con prestadores Individuales o ins­
titucionales privados, pagando por prestación efectuada.
La financiación del PAMI está íntimamente ligada a la evolución de los In­
gresos del Sistema Nacional de Previsión. Ahora bien, tanto la población
beneficiaria del sistema como el número de beneficios otorgados crecieron a
una tasa superior a la del total del país y a la de la población económicamen­
te activa, principal fuente de su flnanclamlento a través de la recaudación ba­
sada en los salarlos. En el período que va de 1975 a 1983, el número de
jubilados aumentó un 55%, de 1,7 a 2,7 millones, con lo que, hacia 1981, el to­
tal de gastos por jubilaciones, pensiones y financiación parcial del programa
PAMI alcanzó el 7% del PBI (Golbert, 1987). Esto derivó, a partir de 1978, en
una situación de déficit permanente -cerca del 0,5% del PBI. Es en ese período
también que el PAMI recibió un fuerte impulso, por el aumento de la cobertu­
ra numérica de beneficiarios, principalmente en el interior del país, y por la me­
jora y el aumento de los servicios brindados. La aparición y el desarrollo de
PAMI en el escenarlo previsional argentino se produce poco tiempo después
de que se registraran importantes ampliaciones de la cobertura del Sistema
Nacional de Previsión, sistema que es una de las principales fuentes financie­
ras del INSSJP. Es decir, la incorporación durante los años 1960 y 1970 de
sectores antes no beneficiados a las cajas jubilatorias, tuvo un significativo im­
pacto financiero sobre el sistema jubilatorio y, en consecuencia, sobre el PA­
MI. El número de beneficiarios del Sistema Nacional de Previsión se triplicó
entre 1961 y 1980, cifra que corresponde aproximadamente en un 56% a las
incorporaciones de autónomos, rurales y domésticos. Entre dichas incorpo­
raciones predominó la mujer, con menores años de aportes y más temprana
edad de retiro; a esto se sumó el otorgamiento de numerosas pensiones a la
viudez. Tales situaciones provocaron posteriores desbalances financieros de
las cajas jubilatorias mencionadas, impactando así, indirectamente, sobre el
flujo financiero que el Sistema Nacional de Previsión debía aportar al INSSJP
para el PAMI -el total de mujeres beneficiarías creció un 207% entre 1966 y
1982 (Feldman et al., 1986, págs. 78 y 80).
Los recursos que contemporáneamente financian al PAMI, estimados en
0,78% del PBI para 1985 (World Bank, 1987, pág. 49), se componen de la si­
guiente forma: 19% son contribuciones del Tesoro Nacional, 21 % provienen

66
de un impuesto del 1% sobre la nómina salarial, 40% de fuentes especiales
como impuestos sobre alcohol, comisiones bancarias y otras, y el resto, 19%,
es aportado por los mismos miembros del INSSJP; en 1985 este último apor­
te representó el 15% del total de erogaciones del Sistema Nacional de Previ­
sión -jubilaciones, pensiones a la viudez y programa PAMI. Esas erogaciones,
por otra parte, mostraron una tendencia creciente a partir de 1975-77 (Feld­
man et al., 1986). Vemos, pues, que los recursos que financian al PAMI se
basan en la nómina salarial -tanto los que provienen del impuesto a la misma
como los que derivan de la recaudación provisional-, nómina que provee
aproximadamente el 40% de su financiamiento total. Dichos recursos están
directamente ligados a la situación financiera de las cajas jubilatorias.

10.Conclusiones sobre la actual situación de la seguridad social

médica y el Impacto del envejecimiento de la población beneficiaria

El extenso análisis del sistema de Obras Sociales hasta aquí realizado,

permite avalar, a título de conclusión del presente capítulo, dos párrafos de
un reciente trabajo del INOS donde se sintetiza la dramática situación que hoy
viven el modelo financiero de la seguridad social y el modelo prestador de ser­
vicios que la asiste. Se dice allí: "El actual modelo prestador está en crisis da­
do que se basa en actividades orientadas a la reparación de los daños sin una
buena identificación de los problemas prioritarios. Específicamente es incom­
pleto en su cobertura, especializado, tecnológicamente complejo, desarticu­
lado, con recursos desintegrados entre sí, Ineficiente y costoso. Está
fuertemente arraigado en la cultura profesional, participa del desfasaje
económico del modelo financiero condicionándolo y requiere un replanteo de «
los objetivos así como un reordenamiento de la red de efectores." En relación
con el modelo financiero agrega: "Finalmente cabe señalar que la depresión
económica que sufre la población trabajadora en nuestro país provoca con­
secuentemente una depresión de la capacidad financiadora de las obras so­
ciales frente a los crecientes costos de la atención médica, creando una difícil
situación que plantea la imperiosa necesidad de articular y ordenar el sistema,
objetivo central de la política de salud. Esta situación es potenciada por el
propio comportamiento del sistema efector." (INOS, 1986).
Al cuadro anterior de desfinanciamiento creciente y de un modelo presta­
dor desarticulado, ineficiente y orientado hacia la medicina comercial, se agre­
ga, como consecuencia, otro elemento que cobra cada vez mayor peso en la
situación local contemporánea: el incremento del número de situaciones en
las que el hospital público queda como última y principal figura efectora en el
escenario de la atención de la salud.
El documento del Banco Mundial también comenta las consecuencias de
la fragmentación del sistema y de los problemas de los modelos de financia­
ción y prestación de servicios sobre la cobertura y calidad del sistema:

"La combinación de un sector fragmentado entre tantas agencias finan­

ciadoras y proveedores, combinado con una debilidad de liderazgo del
gobierno, resulta en una cobertura incompleta y una calidad de atención
declinante."

67
 "La fragmentación del financiamiento del cuidado de la salud condujo a
una costosa proliferación de establecimientos de salud. La multiplicidad
de Obras Sociales ofreció oportunidades para los proveedores privados
quienes establecieron nuevas facilidades, centros de diagnósticos y hos­
pitales. En principio, esta proliferación de establecimientos podría haber
resultado en un mejor acceso y adaptación a las necesidades de grupos
específicos. En la práctica, sin embargo, resultó en excesiva fragmenta­
ción con economías de escala ‘negativas’. Más importante, se crearon
duplicaciones de establecimientos, superposición de servicios en áreas
‘rentables’ como las de rayos X y laboratorios de diagnóstico, centellogra-
fía, ecografía, tomografía computada, tratamientos sofisticados como he-
modiálisis, en tanto que han subsistido brechas no cubiertas en aquellas
‘menos rentables’ tales como el cuidado de los ancianos, atención mater-
no-infantil, rehabilitación y atención primaria."

"Además de costosas duplicaciones en infraestructura física, la fragmen­

tación conduce a una diverslficación de beneficios la cual crea gran con­
fusión entre consumidores quienes generalmente están desinformados
de sus derechos. Ello además hace más difícil para los profesionales
médicos el seguimiento de sus pacientes. Finalmente, en la medida en
que varios miembros de una familia pueden estar cubiertos por diferentes
Obras Sociales, con diferentes beneficios y médicos, el cuidado de la mis­
ma por el denominado ‘médico de familia’ está rápidamente desapare­
ciendo."

"El Gobierno, la Seguridad Social y las agencias privadas sostienen que

la calidad de la atención ha declinado marcadamente en los últimos 20
años (...) los consumidores están generalmente insatisfechos y hay indi­
cadores de que la calidad de los servicios ha declinado realmente. Prime­
ro, haciendo obligatoria la agremiación a las obras sociales el Gobierno
les dio a cada una de ellas una ‘población cautiva’. Segundo, las obras
sociales ofrecen seguro contra la enfermedad en lugar de proveer reales
planes de salud; muchos beneficios están relacionados con la atención
curativa en lugar de la preventiva, aunque algunas obras sociales han he­
cho recientemente importantes progresos en cuidados materno-infantil y
de la ‘tercera edad'. Tercero, los consumidores (pacientes) han perdido
la habilidad de elegir quiénes los atiendan o el médico de familia. El cui­
dado médico a menudo no está coordinado y está recargado de proce­
dimientos innecesarios y que implican mucha pérdida de tiempo. Los pa­
cientes son frecuentemente referidos por médicos generales a los espe­
cialistas, de un lugar de atención hacia otro, y el manejo clínico del pacien­
te se pierde en el proceso. Cuarto, los programas de salud pública en
atención primaria, atención materno-infantil, nutrición y drogas básicas
son todavía insuficientes. Quinto, en ambos sectores, público y privado,
el equipamiento y las instalaciones -excepto para los más sofisticados-
están volviéndose obsoletos proveyendo una calidad no confiable de
atención".

68
 La eficiencia redistributiva de todo el sistema en cierta forma también tien­
de a desdibujarse:

“En el sistema argentino de financiamiento del cuidado de la salud, cada

grupo de ingresos consigue lo que paga.Los más pobres contribuyen
poco a los ingresos generales y reciben poco del sector público. Los
grupos de ingresos medios contribuyen más a la seguridad social y con­
siguen servicios conmensurables con sus contribuciones. Finalmente,
aquéllos que pueden pagarlo, pueden suplementar los servicios básicos
provistos por el sector público y la seguridad social con gastos directos
o con seguros de salud privados. El sector público tiene un limitado efec­
to redistributivo, mientras que la seguridad social incluso podría mostrar
un sesgo en sentido contrario. Todas las partes coinciden que el sistema
podría ser más equitativo y eficiente." (World Bank, 1987).

11. Apéndice histórico

11.1. Antecedentes históricos de la seguridad social en la República

Argentina: las sociedades de socorros mutuos en las primeras
décadas del siglo

Hacia fines deLsiglo pasado, en forma contemporánea a lo ocurrido en

otros lugares del mundo, en nuestro país diversos grupos comenzaron a aso­
ciarse para la previsión y absorción colectiva de los riesgos de enfermedad.
Es así como surgen las asociaciones de socorros mutuos. Entre las variables
que inciden sobre el tipo de asociaciones mutuales que empiezan a tomar for­
ma en dicha época, encontramos el principio de connacionalidad -derivado
del fuerte proceso inmigratorio-, que constituye el rasgo central sobre el que
se edifica el incipiente modelo financiador de servicios de salud que ¡ría deli­
neándose en nuestro medio.
El proceso migratorio transformó la sociedad argentina, la que no sólo cre­
ció en números absolutos sino que, en la composición del agregado, fue mos­
trando una predominante participación extranjera, especialmente en la zona
metropolitana de Buenos Aires: los censos de 1869, 1887 y 1895 muestran
una proporción de extranjeros superior al 50% del total de la población. Los
grupos inmigrantes que predominaron fueron los italianos y los españoles,
que en 1904 representaban respectivamente el 24 y el 11 % de la población to­
tal de la ciudad. Según Díaz Alejandro, de los 6,3 millones de inmigrantes lle­
gados de ultramar entre 1857 y 1930, los primeros aportaron un 46% de la
inmigración total y los segundos un 32% (Díaz Alejandro, 1975).
La composición de la población afiliada a las entidades mutuales mostra­
ba una correlación inmediata con dicha prevalencia italiana y española en el
flujo inmigratorio. En 1910, de los 150 mil afiliados 40 mil eran de la comuni­
dad italiana y 23 mil de la española. 5
6

5 Bunge, Augusto, "Cuadro General de las Mutualidades en Buenos Aires", 1910, citado
en el proyecto Ley de Sociedades de Socorros Mutuos presentado por Angel Giménez
a la Cámara de Diputados de la Nación el 30 de setiembre de 1914 (Giménez, 1914).

69
 La población migrante traía incorporadas las características culturales de
sus sociedades originales, lo que influyó sobre el pensamiento de los funda­
dores de las asociaciones de socorros mutuos de nuestro medio. El estadio
de desarrollo alcanzado por las mutualidades en diversos países europeos
era muy importante. En Francia existían alrededor de siete millones de mu-
tualistas. Inglaterra e Italia ya tenían legislación regulatoria en este campo y
Dinamarca contaba incluso con subsidios estatales. En los Países Bajos los
orígenes del sistema mutual se remontan a la Edad Media, con las "ghlldas",
las cofradías y los montepíos (Mastrangelo, 1984 y 1985).
Otro criterio de nucleamiento en asociaciones mutuales fue la pertenencia
a una misma rama de la producción; ello dio origen a sociedades denomina­
das "cosmopolitas". (Belmartino ef al., 1987). Algunos sindicatos desarrolla­
dos a partir de industrias manufactureras y /o de servicios públicos, como los
ferrocarriles, y algunas empresas -en su mayoría de capital extranjero- organi­
zaron entidades mutuales sobre la base de una contribución individual calcula­
da como un porcentaje del salario.
Además de los mencionados criterios de agrupación, en los casos de la
Asociación Obrera de Socorros Mutuos, de orientación socialista, y de los
Círculos de Obreros Católicos, los factores convocantes fueron principalmen­
te ideológicos y doctrinarios (Belmartino et al., 1987).
Otro de los motivos fundacionales del sistema de la seguridad social en la
República Argentina, quizá tan importante como el de la protección de la sa­
lud, fue el educacional, ya que el censo de 1904 muestra 27 escuelas financia­
das por igual número de instituciones mutuales y que contaban con 3.500
alumnos.
En todos los casos el fin era la prevención y cobertura de uno o varios ries­
gos que pudieran afectar financiera o físicamente ?. sus asociados, dada la im­
posibilidad de una adecuada cobertura individual (Mastrangelo, 1984 y 1985).
Entre 1850 y 1900 se fundan en el país 541 entidades, y entre 1901 y 1925,
811 más, perdurando hasta hoy 464 del primer período mencionado y 598 del
segundo (Mastrangelo, 1984 y 1985). El total estimado de afiliados para todo
el país a comienzos de siglo era de más de 500.000 (Giménez, 1914); de ellos,
según cifras de Bunge, más de 150.000 estaban radicados en Buenos Aires
(Giménez, 1914) y esa población permaneció aparentemente estable durante
el siguiente cuarto de siglo, ya que el censo de 1927 muestra 1.141 asocia­
ciones de socorros mutuos con 552.986 afiliados. De acuerdo con el estudio
de Bunge, de los 151.248 afiliados a las mutualidades existentes en 1910 en
la ciudad de Buenos Aires un 48% lo estaba a cajas patronales, un 45% a
mutualidades de diferentes nacionalidades -entre las que predominaban las
comunidades italiana y española con 26,7% y 15,3% de la población afiliada-
y solamente un 7% a lo que podrían considerarse como mutualidades obre­
ras ligadas a la inserción ocupacional. Además de la población afiliada a estas
sociedades de socorros mutuos existían también los círculos obreros, con 10
mil afiliados, y las empresas de asistencia médica, con 91 mil cotizantes
aproximadamente. De modo que los círculos obreros y las empresas de pre­
visión y asistencia médica pueden considerarse también como parte del siste­
ma de seguridad social de la época, con lo cual su cobertura se aproximaba
a 252 mil personas para el área de la ciudad de Buenos Aires, cifra nada des­
preciable, ya que representaba el 27% de la población de la ciudad.
La población afiliada mostraba las siguientes características relevantes pa­
ra la determinación de la estructura de la demanda de los servicios de salud:

70
 a) Era predominantemente masculina: de los 250 mil afiliados, 173 mil eran
varones (69%), 46 mil mujeres (18%) y 34 mil niños (13%).
b) De baja edad promedio: en 1914 el 82,5% de la comunidad española y
el 73,4% de la italiana tenían entre 10 y 49 años (Nascimbene, 1986).
c) Con cierta predominancia a las enfermedades ¡nfecto-contaglosas y ve­
néreas. Estas afectaban fundamentalmente a la población económica­
mente activa y a la infanto-juvenil, ya que la población mayor de 50 años
era sólo el 5,5% de la totalidad del país. Dichas enfermedades eran de
fácil contagio por la deficiente alimentación y las pobres condiciones
aborales y habitacionales en que vivía la mayor parte de la población
a principios de siglo. Obviamente, la no existencia de antibióticos
dificultaba el control de tales patologías. Cabe destacar que este grupo
de enfermedades no sólo incidía sobre el cuadro de morbilidad corriente,
sino también sobre la capacidad laboral de largo plazo del individuo
afectado y del grupo en el cual convivía.

Así, la composición etárea de los afiliados junto con la predominancia mas­

culina le confieren al mutualismo características de seguro contra accidentes
y enfermedades derivados de los medios laborales y habitacionales, por una
parte, y contra patologías de etiología sexual, por otra.
La cobertura de riesgos prevista por las distintas instituciones mutuallstas
no era homogénea. Casi todas ofrecían asistencia médica, sanatorial y far­
macéutica y muchas también incluían en sus servicios subsidios temporales
por desempleo, pensiones a la vejez y por incapacidad derivada de acciden­
tes de trabajo o enfermedades, educación primaria y superior, etcétera (Gaf-
furi, 1939).
No eran demandados con la frecuencia que se observa en la actualidad
los servicios de atención obstétrica y neonatal -por el perfil predominantemen­
te masculino de la población afiliada-, la internación sanatorial de crónicos
-p o r la escasa cobertura ofrecida en ese aspecto por el sistema- y la ciru­
gía -p o r el incipiente desarrollo tecnológico de la medicina quirúrgica en esa
época.
La financiación de la demanda de atención médica de las instituciones mu­
tuales, se puede analizar a partir de los pormenorizados estudios que realiza­
ron Bunge y Nasino de los balances de ingresos y gastos del sistema de dichas
instituciones para los años 1910 y 1913, respectivamente; el primero de dichos
autores muestra, para 1910, una enorme dispersión entre entidades, tanto en
los ingresos como en los gastos por beneficio. Como sucede actualmente, di­
cha dispersión no parece haber estado correlacionada con la cobertura y la
calidad de los servicios provistos por cada institución. Esto se observa con
claridad en el cuadro III.1.
Así, pues, el incipiente sistema de seguridad social presentaba desde su
origen rasgos de desigualdad e inequidad del tipo de los que hoy exhibe. El
mensaje del proyecto presentado por Angel M. Giménez en 1914 a la Cáma­
ra de Diputados menciona la diferente capacidad financiera por afiliado entre
instituciones, el desigual peso en la estructura de costos de los gastos admi­
nistrativos según se trate de mutualidades chicas o grandes, el consiguiente
cuadro prestacional altamente inequitativo, etc. Todo esto ocurre en un con­
texto en el que el sistema muestra falta de coordinación y fiscalización a nivel
agregado, rasgo a cuya solución apuntaban, en dicho proyecto de ley, los

71
 C u a d ro I I U . C u a d ro G e n e ra l d e la s M u tu a lid a d e s e n B u e n o s A ir e s . A ñ o 19 10

A - M utualidades propiam ente dichas

Grupos de Total Recibido Promedio gastado p o r socio activo % cuotas % gastos

Mutualidades de p o r cuotas devueltas Adminis. y
sodos p o r socio por por por Total por en el generales
subsidio m edicam entos m édico asistencia año

1. Cajas Patronales (1) 7 1 .881 14,08 4 ,4 0 3 ,3 0 6 ,1 0 1 4 ,5 0 9 5 ,0 8 (3)

II. A rgentinas y cosm opolitas (2) 1 0 .3 5 6 1 8 ,0 0 1 ,4 0 3 ,9 0 4 ,8 0 1 1 ,1 0 5 7 ,0 2 0 (3 )
III. Italianas
a) co n más de 1000 Inscriptos 3 0 .2 8 2 1 3 ,6 0 4 ,5 0 3 ,6 0 3 ,7 0 1 1 ,6 0 8 6 ,0 n /d
b) c o n 500 a 1000 Inscriptos 4 .7 9 8 1 2 ,8 0 1 ,7 0 2 ,8 0 2 ,5 0 6 ,9 0 5 4 ,0 n /d
c) con m enos de 500 inscriptos 5.181 1 2 ,9 0 1 ,5 0 2 ,5 0 2 ,0 0 5 ,8 0 4 5 ,0 n /d
d) total Italianas 4 0 .2 6 1 1 3 ,4 0 3 ,8 0 3 ,4 0 3 ,3 0 1 0 ,3 0 7 7 ,0 n /d
IV. Espartólas 2 3 .0 8 8 1 3 ,8 0 3 ,7 0 3 ,0 0 3 ,6 0 1 1 ,2 0 9 3 ,0 12 (3)
V. Francesas 1 .7 2 6 1 4 ,5 0 4 ,8 0 3 ,4 0 4 ,4 0 1 1 ,7 0 8 5 ,0 12 (3)
VI. Suizas 966 9 ,1 0 4 ,0 0 1 ,3 0 3 ,6 0 8 ,4 0 9 2 ,0 18 (3)
VIL Israelitas 2 ,9 8 1 7 ,4 0 1 ,4 0 2 ,3 0 3 ,5 0 6 ,5 0 8 7 ,0 3 5 (3 )

Total general de m utualidades 1 5 1 .2 4 8 1 4 ,0 2 4 ,0 0 3 ,2 0 5 ,4 0 1 1 ,9 0 8 4 ,7

B - Pseudo Mutualidades

1. Empresas de AsJsL M édica 9 0 .9 3 6 9 ,1 0 0 ,7 0 1,90 2 ,3 0 4 ,5 0 4 8 (4) n /d

II. C írculos C atólicos de Obreros 1 0 .5 7 9 1 0 ,2 0 1 ,4 0 1 ,9 0 2 ,4 0 5 ,8 0 5 7 (4) n /d
Total general de
pse u d o m utualidades 1 0 1 .5 1 5 9 ,2 0 n /d 1,9 0 2 ,1 0 4 ,5 0 4 9 ,7 0 n /d

T o t a le s g e n e ra le s 2 5 2 .7 6 3 1 2 ,1 0 n /d n /d n /d n /d n /d n /d

Fuante: B unge, op. clt. citado an Giménez (1914)

(1) Incluye la to talidad de beneficiarlos de la Caja Ferroviaria en el país.
(2) Las sociedades cosm opolitas Incluyen a la Asociación Obrera de Socorro» Mutuos.
(3) Los ton d o s de adm inistración son relativos al total de las entradas cu ando no había contabilidad especial de los referentes al socorro m utuo.
(4) C onjetural.
artículos que proponían la creación de un organismo fiscalizador de las enti­
dades mutuales. El proyecto preveía también la obligación de destinar un
mínimo de 80% de las cuotas de los socios a los servicios que la sociedad
ofrecía -entre los cuales debía figurar el servicio médico para sus afiliados sin
restricción alguna-; exigía un mínimo de 200 afiliados por institución; imponía
la asignación financiera de un 5% de las cuotas de los socios al fondo de re­
serva y de un 15% para presentación de balances con la correspondiente me­
moria sobre los servicios prestados. Finalmente, abría la posibilidad de que
los hospitales públicos brindaran servicios ambulatorios y /o de internación a
los miembros de una asociación mutual, facturándole a ésta dichos servicios;
con esto ya se planteaba tempranamente el debate sobre cobertura y financia-
miento de los servicios de salud, que se habría de prolongar en nuestro me­
dio por setenta años, sin que se haya resuelto en la actualidad.
Vimos que el grado de cobertura de riesgos variaba de una institución a
otra; esta situación determinó la aparición de importantes diferencias en la de­
manda de servicios por parte de la población y en las formas de organización
del acto asistencial. La gama de beneficios que cada una de estas instituciones
brindaba era bastante amplia y diversa, pero es difícil describir dicha hetero­
geneidad porque, en general, se dispone de una débil base informativa.
Existían, sin embargo, notables excepciones a esta regla; por ejemplo, la Aso­
ciación Obrera de Socorros Mutuos tenía ya en los años diez un importante
registro estadístico, de calidad y profundidad difícil de encontrar aun en la
actualidad.
Precisamente, ya en 1919 Nasino remarcaba el incremento de la productivi­
dad organizacional que es dable esperar de un buen sistema informativo al
escribir acerca de la Asociación Obrera de Socorros Mutuos: "Si ese digno
ejemplo fuera imitado, como debe esperarse, por otras mutualidades, la po­
sesión de esas estadísticas permitirá investigar, por medio de cálculos actuá­
bales, el monto preciso de las primas necesarias para cubrir los riesgos que
más comúnmente se proponen afrontar nuestras entidades de socorros mu­
tuos, corrigiéndose en tal forma serios inconvenientes".
No obstante, Nasino llega a la conclusión de que existe una importante
analogía externa en el carácter de los servicios ofrecidos: la mayoría de las
mutualidades cubre gastos de asistencia médica y medicamentos y, por lo ge­
neral, excluye la atención de enfermedades crónicas (Nasino, 1919). Asimis­
mo, la cobertura obstétrica y neonatal era casi nula en el sistema. Las pocas
instituciones que admitían mujeres entre sus miembros no cubrían su incapa­
cidad laboral y sólo les proporcionaban una indemnización fija por parto que
oscilaba entre 10 y 20 pesos.
También la calidad de la oferta de servicios del sistema de atención médi­
ca, sanatorial y farmacéutica, dirigida al mercado de mutualidades presenta­
ba, como en nuestros días, un atto grado de heterogeneidad. La utilización
de la capacidad sanatorial instalada y de los médicos disponibles en diferen­
tes zonas de la ciudad exhibe una marcada variación. De la distribución es­
pacial de dichos médicos contratados por las sociedades de socorros mutuos,
Nasino escribe: ’ La organización del servicio médico adolece, entre otros, de
un grave defecto que, en rigor, podría ser corregido fácilmente: en vez de ser
hecha en común, esa organización se caracteriza por la forma aislada en que
opera, pues cada institución tiene establecido separadamente su servicio
médico. Esta descentralización del servicio presenta múltiples y graves incon­
venientes, pudiendo entre ellos hacerse notar que, de resultas de la misma,

73
 se produce en cada distrito la superposición y el entrecruzamiento de las ta­
reas de numerosos médicos, los cuales realizan, con una pérdida de tiempo
ocasionada por su traslado, una labor que podría ser llevada a cabo, en más
breve plazo y en mejores condiciones si se asignara a cada uno de ellos un
radio menos extenso y más nutrido, común para todas las sociedades". Co­
mo se ve, los problemas derivados de la ubicación espacial médica afectaban
ya a buena parte de la población afiliada al sistema como sucede hoy con las
Obras Sociales pequeñas en diversos lugares del interior del país.
La oferta de servicios de atención médica se organizaba principalmente de
dos formas, ambas muy similares a los modelos que hoy prevalecen: "1) en
las sociedades que cuentan con un crecido número de inscriptos y con local
social, el servicio suele estar organizado mediante la instalación de un consul­
torio central para consultas y curaciones, con un número más o menos gran­
de de especialistas; la asistencia médica ordinaria está a cargo de médicos de
distrito también a sueldo, por lo común en número de ocho, pagándoseles
sus servicios por visita en consultorio y a domicilio en los radios que cuentan
con pocos miembros. 2) En las sociedades de escasa importanciajiumérica,
es decir, que cuentan menos de mil socios, suele pagarse por servicio a los
médicos, lo que les permite a veces ostentar listas de dichos profesionales ca­
si tan numerosas como las de sus socios respectivos". En esta segunda situa­
ción, la forma de pago a los profesionales variaba según se tratase de una
institución con un número relativamente bajo de afiliados y con alta concen­
tración o con descentralización geográfica: en el primer caso se podía abonar
por servicio prestado, mientras que para el último se utilizaba el sistema de
prorrateo de Leipzig, por el cual un grupo de médicos contratistas de la mu­
tualidad se prorrateaba el dinero de acuerdo con los servicios provistos indivi­
dualmente a la sociedad, en forma similar a lo que actualmente sucede con
los contratos capitados.
En lo que hace a la estructura de costos del sistema de mutualidades, Na-
sino dice que los honorarios médicos eran una de las mayores erogaciones
que dichas entidades debían enfrentar. "Sabido es que el monto de esos ho­
norarios suele absorber más de la tercera parte de sus cuotas, por lo que el
problema de su reducción, en los límites de lo posible, debe preocupar seria­
mente a los administradores de nuestras entidades de previsión popular". Es­
te comentario permite comprender que ya entonces el pago de servicios
médicos representaba alrededor de la tercera parte de la estructura de costos
del sistema de la seguridad social, existiendo preocupación no sólo por su ni­
vel sino por su tendencia a seguir creciendo. En 1913, esta situación estaba
comenzando a afectar al sistema en su conjunto por el aumento de la edad
promedio de los asociados (Nasino, 1919, pág. 269).
Los cinco hospitales de comunidad existentes en la ciudad de Buenos Ai­
res en 1909 reunían 1.091 camas, que representaban el 11% del total disponi­
ble en dicho distrito (Veronelli, 1975). Los datos de costos con que contamos
son del censo municipal de 1887; allí se aprecian niveles disímiles en cuanto
al gasto por cama/año: Francés 467 pesos, Italiano 295 pesos, Español 496
pesos, Inglés 521 pesos y Alemán 500 pesos. Es importante señalar las dife­
rencias en la clientela de cada uno de ellos: el Francés, el Español y el Italia­
no tenían com o pacientes a los m iem bros carenciados de dichas
comunidades, mientras que el Británico y el Alemán atendían a directivos de
compañías extranjeras, comerciantes y propietarios de establecimientos agro­
pecuarios; en el caso del Alemán, se agregaban los pacientes que provenían

74
de un convenio para atención del personal de buques de banderas alemana,
danesa, sueca y rusa. También difería el grado de utilización de la capacidad
Instalada, según sugieren los datos censales disponibles del Español (67%) y
el Francés (88%), para 1888. Además de los servicios sanatoriales proporcio­
nados por los hospitales de colectividades, existían también los llamados "sa­
natorios privados' que cobraban de 4 a 4,5 pesos diarios, y los hospitales
públicos, que ofrecían servicios gratuitos sólo a los “pobres de solemnidad" y
a los que podían recurrir los afiliados a las mutualidades categorizadas como
"argentinas' y "cosmopolitas' (Belmartino et al., 1987).
En lo que respecta a la intensidad de uso de la atención ambulatoria fren­
te a la internación sanatorial y la de insumos farmacéuticos, si bien casi no
existen datos debido a que en las encuestas aparecen gastos consolidados,
puede inferirse que en su estructura predominaba la consulta médica clínica
y las compras de medicamentos, con una baja participación de las prácticas
especializadas y de la internación quirúrgica. Como ejemplo representativo de
la situación imperante en la época descrita, puede citarse la estructura de gas­
tos de la Asociación Obrera de Socorros Mutuos en 1919, donde, por una par­
te, se destacan los rubros visitas a consultorio con el 29,5%, fórmulas
medicamentosas con el 25,3%, medicamentos específicos con el 10%, inyec­
ciones con el 7,6% y visitas a domicilio con el 6,5%; por otra parte y contraria­
mente a esto, los gastos en maternidad y cirugía sólo representaban el 0,5%
y el 0,2% respectivamente, lo que, como ya vimos, se explica por la no co­
bertura de atención de partos y la reciente aparición de la cirugía.
Un sector de gran importancia por el monto de población que nucleaba
eran las llamadas “empresas sanitarias' que, en 1910, reunían 90.000 afilia­
dos, es decir, el 36% del universo de población con cobertura de seguro médi­
co. Según el informe de Bunge, el bajo costo de sus cuotas permitía el acceso
de trabajadores de menor salario que el de la población afiliada a las mutua­
lidades, compuesta principalmente por obreros calificados y sectores de la in­
cipiente clase media, con mayor capacidad de pago individual. Esto muestra
que la falta de solidaridad del sistema era ya un tema Importante en épocas
tempranas de nuestra historia. Bunge también rescata otro hecho positivo de
las "empresas sanitarias": algunas cubrían también a la familia del beneficia­
rio; en tanto que en el conjunto del sistema, según su cálculo, las socias mu­
jeres se encontraban en una proporción de una cada siete varones y los niños
de uno por cada treinta (14,2 y 3,3%, respectivamente), en las empresas de
asistencia médica las mujeres constituían más de la tercera parte del total de
cotizantes y los niños más del 20% (Belmartino et al., 1987).
La prestación de servicios médicos y la provisión de medicamentos a la
población afiliada a las empresas sanitarias presentaba, como hoy, situacio­
nes de sobre y subconsumo. Hace referencia a ello la coexistencia de baja ca­
lidad y desperdicio de recursos, por una parte, y de insuficiencia de oferta por
la otra. A esto alude un artículo de "La Mutualidad", año III, n° 8, pág. 5, agos­
to de 1905 (citado en Belmartino et al., 1987): "Un médico sin conciencia y un
mercader desalmado, se asocian para vivir y enriquecerse a costa de los en­
fermos pobres. El mercader se encarga de recorrer todos los conventillos y
casas de pobres, para buscar abonados a la flamante sociedad o empresa.
Hace la mar de promesas: médico, botica, subsidio, entierro, viaje a Europa,
etc., etc., todo esto por la modesta suma de un peso con cincuenta mensua­
les. El médico, por su parte, se encarga de representar la otra parte de la far­
sa. Visita a los enfermos con un apuro tal que nunca se da cuenta de la

75
 enfermedad que tienen y formula recetas tan baratas que en ningún caso su
precio puede pasar de cincuenta centavos. Cuando se trata de una enferme­
dad importante, operación de parto o de otra naturaleza, el enfermo es des­
pachado rápidamente para la Asistencia Pública".
Vemos que, tal como sucede contemporáneamente con algunas prestacio­
nes efectuadas por el sistema de seguridad social médica, tienden a ser deri­
vadas hacia el hospital público porque el sector privado se enfrenta con la
incapacidad o inconveniencia de encararlos por razones de rentabilidad.
La fundamentación de un proyecto de ordenanza del Concejo Deliberante
de la Ciudad de Buenos Aires parece confirmar esto cuando dice que en di­
chas sociedades "... los médicos se prestan a manejos, se quita la asistencia
al enfermo que la necesita (...) y dan fórmulas medicamentosas inútiles para
el paciente, pero útiles para el negocio...’ . 6 Esto está presente también en los
fundamentos del proyecto de Giménez sobre mutualidades, cuando dice de
las empresas sanitarias: "Formas de mimetismo social, han encubierto una ver­
dadera explotación...'; comenta también, ya en ese entonces, la falta de
fiscalización del sistema: "Sin ningún control, rotuladas algunas como aproba­
das por el superior gobierno por el simple hecho de pagar una patente de ne­
gocio, explotan a los profesionales a los que remuneran en forma irrisoria, a
los farmacéuticos con las recetas microscópicas y la exclusión de otras
imprescindibles, y a los miles de incautos que caen en sus redes..."
La problemática actual de fuertes diferenciales de precios por drogas equi­
valentes ya existía en ese entonces en el mercado farmacéutico argentino. Aun­
que la cobertura era buena, se reconocía que el sistema debía enfrentar un
mayor gasto por la "adquisición de drogas innecesarias, por ser muchas de
ellas especialidades que tienen equivalentes de costo muy inferior, o por ser
recetadas con exceso". Nasino atribuyó esta situación a la forma en que algu­
nos profesionales realizaban la práctica médica: al no destinar al diagnóstico
el tiempo requerido, en algunos casos por excesiva carga de trabajo yen otros,
por considerar inadecuada la remuneración, recurrían al tratamiento sintomáti­
co mediante drogas. A esto se sumaba la difusión cultural del prejuicio de que
"el médico que no receta algo al enfermo no lo ha atendido debidamente" o
de que "de nada sirve una visita médica que no deja una droga nueva en la
cabecera del paciente".
"La mayor parte de las sociedades de socorros mutuos existentes en la Ar­
gentina carecen de farmacia propia y adoptan para la provisión de medica­
mentos una de las dos formas siguientes: 1) algunas pagan el precio corriente
de los medicamentos que procuran a sus socios enfermos, logrando en tal ca­
so, las sociedades que cuentan con un crecido número de miembros activos,
obtener una reducción más o menos importante sobre los precios usuales; 2)
otras, y éstas desgraciadamente las más numerosas, prefieren adoptar para
la provisión de medicamentos a sus socios un método muy cómodo para la
contabilidad y las finanzas de esas sociedades, pero de resultados deplora­
bles para los asistidos; este procedimiento, consiste en pagar a las farmacias
con quienes se ponen de acuerdo a ese respecto una suma fija, generalmen­
te de 50 a 60 centavos por receta, lo cual abre la posibilidad de engaño me­
diante la venta de menor cantidad del medicamento o, en el caso de

6 Anales del Departamento Nacional de Higiene, XI, 1, enero de 1904, pág. 20, citado
en Belmartino e t at. (1987).

76
farmacéuticos honestos, el cambio por recetas de productos baratos, lo que
no siempre era compatible con las exigencias terapéuticas’ . Eran muy pocas
las instituciones que tenían farmacia propia (Nasino, 1919).
Es así que ya en esa época la sobreprestación médica y el sobreconsumo
farmacéutico aumentaban los niveles de costos y disminuían la cobertura “re­
al” de los enfermos. Como ya hemos dicho, estos rasgos han estado presen­
tes a lo largo de toda la historia nacional y conviven actualmente con nosotros
(Gaffuri, 1939).
Este conjunto de circunstancias comenzó a afectar financieramente al sis­
tema y, en especial, a algunas de las mutualidades de menor cantidad de so­
cios, que tenían un mayor peso relativo de costos administrativos y, al mismo
tiempo, menores posibilidades de incorporar nuevos miembros de tramos
etéreos más jóvenes. Por el contrario, y de un modo similar a lo que determi­
na actualmente la capacidad ingresos/egresos y el grado de cobertura ofre­
cido por las distintas Obras Sociales, se observa una mayor disponibilidad
financiera del afiliado de las instituciones con mayor número de socios, dado
el menor peso relativo de los costos administrativos y las mayores rentas de­
rivadas de inversiones inmobiliarias (Nasino, 1919).

11.2. Las décadas de 1930 y 1940. Cambios en las relaciones de poder

Estado-sindicatos y el surgimiento de las Obras Sociales

A diferencia del censo de 1913, el de 1927 revela la aparición de nuevas

mutualidades originadas en reparticiones estatales y que, integradas o no a
un sindicato, se definen por la pertenencia al mismo oficio o actividad laboral.
También aparecen mutuales del personal de algunas empresas industriales o
comerciales (Belmartino et al., 1987). En contraste con esto cabe destacar la
pérdida relativa de importancia del factor nacionalidad como motivo aglutinan­
te.
Sin embargo, la heterogeneidad institucional seguía siendo una de las prin­
cipales características del sistema, manteniéndose la situación de principios
de siglo en cuanto a los diferentes grados de eficiencia financiera de las enti­
dades mutuales y sus diversos niveles de cobertura.
La concentración del número de afiliados y del capital social muestra que
unas pocas entidades cubrían gran parte del universo. En efecto, dos mutua­
lidades reunían el 25% del total de los beneficiarios, seis el 55% del mismo; en
el otro extremo, 55 entidades, con menos de 500 afiliados cada una, agrupa­
ban sólo el 5,39% del total. En lo que hace a la posesión del capital social del
sistema vemos que tres asociaciones controlaban el 40%; en el otro extremo,
45 entidades sólo tenían el 4,5% de ese capital (Censos de Mutualidades de
1911 y 1927, citado en Belmartino et al., 1987).
La concentración del capital social y de la población beneficiaria en pocas
instituciones permite inferir que el sistema de seguridad social médica mos­
traba las mismas características que las actuales: las sociedades más gran­
des, de más de 5.000 afiliados, tenían la menor disponibilidad promedio de
capital por asociado -55,3 pesos, frente a los 379 pesos que exhibían las de
menos de 200 socios-, pero, gracias a la contratación y compra de insumos
y servicios médicos en gran escala, conseguían economías que les permitían
brindar mayor cobertura de servicios a sus beneficiarios (Niklison, 1938).
Al respecto Niklison comenta en su trabajo: ’ Estas cifras ponen en eviden-

77
 cia cómo las grandes mutualidades brindan servicios más complejos, con un
costo por enfermo, que es inferior a la mitad de lo invertido por las pequeñas
mutualidades..." Continuando con su análisis, muestra que más de la mitad
del gasto en servicios correspondía al grupo de mutuales que superaban los
5.000 afiliados cada una; eran seis en total y agrupaban al 60% de la pobla­
ción afiliada, habiendo prestado servicios al 50% de sus socios. El siguiente
grupo, de 14 instituciones, que agrupaba al 19% de la población afiliada, había
asistido al 44% de la misma. Los porcentajes de asistencia brindada iban de­
creciendo para las entidades de menor número de cotizantes. Niklison expli­
ca así este fenómeno: "La mayor suma de riesgos relativos resultan soportados
por las grandes mutualidades y decrecen, en general, con la menor importan­
cia de éstas, lo que puede explicarse teniendo en cuenta que aquéllas impo­
nen menos restricciones al uso de sus servicios y que realizando su obra de
solidaridad en los grandes centros urbanos, los riesgos de enfermedad cre­
cen con la mayor intensidad del trabajo y con el hecho de vivir una vida me­
nos higiénica. Sabido es que las grandes mutualidades realizan una labor más
amplia, más completa, en procura de la conservación de la vida de sus aso­
ciados...’ .
Estos hechos demuestran también la falta de correlación entre gasto por
afiliado y calidad y cobertura prestacional.
En el estudio de Gaffuri se discute también la fragmentación institucional
del sistema de seguridad social en la década del treinta, fragmentación que
en diversas regiones del país, a raíz del pequeño número de afiliados, obliga­
ba a muchas entidades nacionales a operar con baja cobertura y con alto cos­
to prestacional por cotizante. Al respecto plantea lo siguiente: "Suele
comprobarse en determinados países y regiones la existencia de gran núme­
ro de asociaciones de socorros mutuos, que reúnen en su seno un escaso
número de socios. A los efectos de la debida compensación de riesgos sería
prudente que se dejaran de lado ciertos antagonismos injustificados, y que se
reuniesen varias asociaciones entre sí, para beneficio de todos, pues a mayor
número de afiliados corresponde paralelamente una disminución en el costo
de los beneficios".
La ausencia de un organismo estatal que actuase como regulador, supe­
rintendente y coordinador del sistema fue también rasgo predominante en el
sistema de seguridad social de la Argentina en esos años. A dicha ausencia
de política regulatoria se atribuye la gran variabilidad en los grados de eficien­
cia financiera del sistema por la fragmentación en instituciones de diferente ta­
maño, con un desigual peso de costos administrativos y con una disímil
gestión empresaria. Para cubrir los déficits financieros provenientes de dicha
situación y de los costos crecientes de la atención médica debidos al cambio
tecnológico y al envejecimiento de la población cubierta, las instituciones de­
bieron recurrir a otras fuentes de ingresos, principalmente a las provenientes
de rifas, fiestas, y rentas de bienes raíces acumulados durante sus primeros
años de existencia en los que, por lo general, sus asociados eran jóvenes y
hacían poco uso del sistema.
Otra analogía con la situación contemporánea, planteada también por Gaf­
furi, es la que se refiere a los subsidios estatales: "Las subvenciones de los po­
deres públicos, nacionales, provinciales y municipales, contribuyen también a
reforzar los ingresos sociales. La falta de una reglamentación a ese respecto
se hace sentir, pues los subsidios en cuestión son acordados con un criterio

78
anárquico, beneficiándose muchas veces en forma desproporcionada institu­
ciones que en realidad no lo merecen."
Esta presencia estatal como mecanismo de provisión de subsidios es uno
de los cambios más importantes que surgen de la comparación intercensal
del sistema mutual de los años 1913 y 1927, además del aumento de los cos­
tos de atención médica y el envejecimiento relativo de la población ya men­
cionado. Resulta claro, asimismo, que ese crecimiento fue acompañado por
el mayor espacio político del movimiento sindical en la sociedad argentina.
Sobre este último aspecto comentan Belmartino ef al. (1987): "El peso de es­
te tipo de organizaciones en las reparticiones públicas parece haber sido lo
bastante importante como para justificar el Acuerdo de Ministros del 26 de
septiembre de 1932 por el cual se facultaba a las Direcciones de Administra­
ción o Tesorerías a efectuar descuentos de los sueldos de los empleados a
favor de asociaciones autorizadas por éstos." Los decretos número 9.849, de
setiembre de 1932, y 88.855, de agosto de 1936, que determinaban que tales
sociedades debían tener como mínimo doscientos asociados, no sólo confir­
man el espacio político ganado por ellas, sino que repres«ntan un intento de
mejorar la eficiencia financiera de un ya importante grupo comprador de ser­
vicios e insumos de salud, cuyo número de beneficiarios se estimaba en
aproximadamente dos millones de personas al comienzo de los años 1940.
Esto contrasta con la visión tradicionalmente aceptada de que la seguridad
social comienza a tener importancia en el mercado argentino de la salud en
la década del cincuenta.
Dicha presencia económica y política aparece explícitamente reconocida
en la sociedad argentina hacia 1944, con la asistencia del entonces Coronel
Perón al Congreso de Mutualidades realizado ese año. Ese congreso contó
con la participación de importantes instituciones: las mutualidades del perso­
nal de varias reparticiones públicas (Ministerio de Marina, Matadero y Frigorífi­
co Municipal, Mercado de Hacienda, Telégrafos, Policía, Hospicio de las
Mercedes, Dirección General de Aduanas, Ministerio de Hacienda, Departa­
mento Nacional de Higiene, División de Impuesto a los Réditos, entre otras) y
las nucleadas en torno del personal de algunas empresas privadas (Cerve­
cería Palermo, Frigorífico La Negra, Talleres Metalúrgicos San Martín, Tamet,
Frigorífico Anglo, Corporación Nacional de Granos y Elevadores, Piazza
Hnos. , Fábrica de Tejidos La Unión, etc.) (Belmartino et al., 1987); estas
mutualidades servirán de base a las Obras Sociales promovidas luego desde
el gobierno.
El sistema de la seguridad social va a experimentar un sostenido crecimien­
to con el importante proceso de sindicalización ocurrido entre 1946 y 1955 du­
rante el gobierno peronista, ya que, partiendo de 877 mil afiliados en 1946,
pasó a 1,5 millones en 1948, 2 millones en 1950 y a 2,3 millones en 1954 (Do-
yon, 1975). Obviamente esto implica una rápida traslación a la curva de de­
manda en el mercado de servicios de salud (Véase en el capítulo IV la
incidencia que esto tiene sobre el funcionamiento general del mercado).
En el plano político, el cambio de la relación entre el Estado y el sector de
la seguridad social se produjo tras el nombramiento del entonces Coronel
Perón como Secretario de Trabajo y Previsión en 1943. En 1944 se transfiere
a dicha cartera de Estado el Departamento de Asistencia Social, que integra­
ba hasta ese entonces vi ámbito de la Dirección Nacional de Salud Pública;
ese mismo año se creó también el Instituto de Previsión Social, que cubría los
siguientes riesgos: accidentes de trabajo, invalidez, vejez, muerte, viudez, or­

79
 fandad, maternidad e infancia, familiar a cargo, enfermedad, cesantía, deso­
cupación y otros. (INOS, 1974). Es importante observar que en esos años el
sistema de la seguridad social transitó caminos algo diferentes a los que ima­
ginara el proyecto técnico de salud del Ministro Carrillo. La Secretaría de Pre­
visión tuvo objetivos de política pública diferentes de los que caracterizaban
al área de salud. Esto no sólo implicó cierto divorcio institucional entre la car­
tera de salud y el sistema financiador, sino que también aumentó el campo cu­
bierto por la secretaría laboral. Su escasa capacidad para coordinar y regular
el sistema no hizo sino perpetuar la ya histórica ausencia de políticas globales
en esta área de la vida nacional.
A lo largo de toda esta etapa el gobierno central siguió impulsando el de­
sarrollo del sistema de Obras Sociales, tanto sindicales como oficiales, no sólo
sobre la base de la población afiliada a las instituciones mutuales preexisten­
tes, sino también induciendo un creciente proceso de sindicalización. "Con
miembros de la misma Secretaría y bajo la supervisión directa de la Vicepresi­
dencia de la Nación, ocupada en ese momento por el Coronel Perón, se crea
en 1944 la Comisión de Servicio Social, encargada de ‘propulsar la implanta­
ción de servicios sociales en los establecimientos de cualquier ramo de la ac­
tividad...’ (Decreto 30.655 del 14/11 /44, art. 1°). La creación de dicha Comisión
es aceptada corrientemente como punto de partida de la organización de las
obras sociales sindicales. Los servicios sociales cuya implantación debía pro­
moverse eran, entre otros, atención médica y farmacéutica a precios de cos­
to." (Belmartino y Bloch, 1982).
En dicha dirección se establecieron, entre otras, las siguientes Obras So­
ciales: de los ferroviarios en 1944, del Ministerio del Interior en 1947, del Mi­
nisterio de Educación en 1948, del Ministerio de Agricultura y de los bancarios
(ley 13.897), del Vidrio (14.056) y de Seguros (14.057) (INOS, 1986 e INOS,
1972). "Más tarde, ya en la década del 50, se incorporará a los beneficios del
sistema el personal de la Aeronáutica, el Ejército, la Presidencia de la Nación,
el Ministerio de Asuntos Económicos, la Secretaría de Comunicaciones, Co­
mercio Exterior, etc. y el personal de los frigoríficos estatales y privados" (Bel­
martino y Bloch, 1982).
Los rasgos que caracterizaban al sistema desde décadas anteriores siguie­
ron predominando en las nuevas entidades creadas, ya que la dispersión del
tamaño y recursos per capita continuó generando e incluso acentuando situa­
ciones de inequidad. Aun entre las obras sociales estatales era muy extraño
encontrar similitudes, en razón de los diferentes aportes y contribuciones que
recibía cada una de ellas. Las organizaciones con mayor capacidad financie­
ra lograron brindar a sus beneficiarios una mejor atención médica y, en algu­
nos casos, comenzaron a instalar servicios propios de internación y atención
ambulatoria, especialmente en la Capital Federal.
La ausencia de coordinación de objetivos entre las carteras de Salud y de
Trabajo permitió la continuidad histórica de los viejos modelos de financiación,
de prestación y de cobertura. Al respecto, el Seguro Nacional de Salud pro­
yectado por el Ministro Carrillo preveía la administración financiera y la
coordinación de los servicios por parte del Estado; la provisión de dichos ser­
vicios estaría a cargo de los efectores del sector público, ya que este sector
había duplicado la capacidad instalada en camas y había aumentado en más
del doble el número de médicos y enfermeras. Pero la mencionada ausencia
de coordinación de políticas entre los Ministerios de Salud y de Trabajo llevó
a que el sistema de la seguridad social tendiera al desarrollo de capacidad ins­

80
talada propia, en los casos de las instituciones de mayor número de beneficia­
rios, y a la contratación de servicios con efectores privados, en los casos de
las instituciones de menor población afiliada (Belmartino y Bloch, 1982).
Entre agosto de 1950 y marzo de 1951 se efectuaron alrededor de 15 reu­
niones, convocadas por el entonces Ministerio de Asuntos Técnicos, con el
propósito de conseguir la coordinación del sistema de Obras Sociales. El Mi­
nistro de Asuntos Técnicos , que presidió la reunión, expuso la necesidad de
coordinar el sistema, sin llegar a centralizarlo, ya que reconocía que el Minis­
terio por sí mismo no podía resolver todos los problemas; se afirma en ese
momento lo siguiente: "Es necesario tener un organismo de coordinación, con
la ventaja en este caso de que no costará nada, porque su personal realiza
otras tareas al mismo tiempo." En la primera reunión los delegados de los mi­
nisterios propusieron racionalizar las normas, coordinar la adquisición de me­
dicamentos y la importación conjunta de drogas y otros materiales, uniformar
los servicios, los aranceles médicos y los aranceles en institutos particulares,
unificar los aportes del Estado y las cuotas, racionalizar los recursos y elabo­
rar una escala de acuerdo con los sueldos e implantar la reciprocidad en las
prestaciones, la utilización conjunta de sanatorios y clínicas, la contratación
simultánea de especialistas y clínicos, las prestaciones máximas y mínimas y
la derivación de algunas de ellas hacia establecimientos oficiales. Entre las su­
gerencias efectuadas se destaca el reconocimiento de la falta de institutos ofi­
ciales en el interior, que obligaba al afiliado a recurrir a los particulares con
aranceles superiores a los mutualistas; la necesidad de solucionar el proble­
ma de los enfermos crónicos, Infecciosos, mentales y pulmonares mediante
la compra o construcción de establecimientos especializados; la utilización
conjunta de sanatorios o clínicas propios de cada Obra Social, haciéndose
cargo cada una de los gastos de sus afiliados y extendiendo este beneficio a
empleados provinciales y munlclpales;_y, finalmente, la creación y ejecución
centralizada de un sistema estadístico.7
Como resultado de estas reuniones se sancionaron los decretos 21.119,
de 1953, y 4.642, de 1954; el primero, en su art. 5a inc. 11, recomienda a los
Ministerios facilitar la coordinación de los servicios de las Obras Sociales ba­
jo su jurisdicción, propendiendo a la reducción de costos; el segundo, en su
art. 1°, decreta que el Ministerio de Trabajo y Previsión, con el asesoramiento
de una comisión, coordinará los distintos servicios sociales de la Administra­
ción Nacional para dar cumplimiento al inciso mencionado anteriormente. Es­
tas normas legales no tuvieron el efecto deseado, a juzgar por el diagnóstico
sobre los problemas de funcionamiento del sistema que el decreto 693 de
1960 contiene entre sus considerandos.

7 Copla de varias sesiones, trabajo mimeografiado no publicado.

81
IV. Funcionamiento del mercado de salud

En el capítulo II de este trabajo examinamos diversos rasgos de la oferta

de servicios médicos, sanatoriales y de productos farmacéuticos. Poste­
riormente, en el capítulo III, tuvimos oportunidad de observar cómo la deman­
da de servicios de salud -en particular, la que proviene de la seguridad social-
fue adquiriendo ciertos rasgos que indujeron el desarrollo de un modelo de
prestación y financiamiento de servicios de salud altamente idiosincrático, ine­
ficiente e inequitativo en la organización y división social del trabajo médico y
en la distribución de los beneficios de la atención médica en la comunidad.

Corresponde ahora explorar el funcionamiento del mercado de salud es­

tudiando la interacción de oferta y demanda. En la primera parte de este
capítulo concentraremos nuestro esfuerzo a nivel agregado, esto es, a esca­
la del mercado nacional como un todo. Allí tendremos oportunidad de ver
que nuestra sociedad atraviesa una paradójica situación: oferta excedente de
servicios médico-asistenciales en los tramos de altos ingresos de la comuni­
dad y simultánea escasez de médicos, servicios sanatoriales y medicamen­
tos en los sectores de menores ingresos. En otros términos, la sobreprestación
y el sobreconsumo conviven con |a falta de acceso a los servicios e insumos
para el cuidado de la salud.

Sin embargo, tal como dijéramos en las páginas introductorias de este tra­
bajo, es evidente que existe más de un modelo de comportamiento en el sec­
tor salud en el ámbito nacional. Por lo tanto, es necesario caracterizar distintos
'escenarios' del mercado atendiendo a lo específico e idiosincrático de las di­
versas situaciones provinciales, a los casos particulares de los pueblos y ciu­
dades pequeñas del interior, al de la Capital Federal y el Conurbano de la
provincia de Buenos Aires, etc. Entonces, tras examinar el caso general,
concentraremos nuestra atención en algunas situaciones particulares en las
que el funcionamiento del mercado de salud difiere de la norma general en
ciertos aspectos de detalle que conviene identificar. Porque a la hora de di­
señar e implementar medidas de política pública, dichas diferencias de deta­
lle seguramente resultarán cruciales para definir formas adecuadas de
intervención en cada ámbito particular.

83
1. El mercado de salud desde una perspectiva agregada

Cinco mil nuevos médicos por año -en un país que ya cuenta con cuatro­
cientos veinticinco habitantes por médico-, una oferta de camas sanatoriales
privadas que crece al 4,2% anual frente a una población que se expande al
1,7% anual y, finalmente, 350 nuevos fármacos que ingresan por año a un mer­
cado que exhibe un estándar de consumo -50 dólares/habitante/año- que ya
es alto en una comparación internacional, configuran una situación masiva y
generalizada de expansión de la oferta de insumos y servicios en el mercado
de salud. Pero ya vimos que ello no significa una distribución equitativa de la
oferta a lo largo de la sociedad y de la geografía nacional.
Desde el punto de vista de un modelo estático de equilibrio competitivo, un
ritmo de expansión de la oferta como el actual, en principio, tendría que pro­
vocar una caída de precios que, aunque mayor en algunos campos terapéuti­
cos, por la elasticidad de la demanda, debería observarse a nivel agregado,
es decir, para el sector tomado en su conjunto. Sin embargo, esto no es así,
lo que requiere cierta explicación a la que nos abocamos de inmediato.
Son al menos tres las razones que podrían explicar el hecho de que los pre­
cios no estén reflejando de manera adecuada el aumento observado en la ofer­
ta. La primera de dichas razones -manteniendo el análisis dentro del marco
convencional de un modelo estático de equilibrio competitivo- podría buscar­
se en el hecho de que la expansión y rotación de la curva de demanda, origi­
nada en el crecimiento de la población cubierta por la seguridad social, haya
sobrecompensado el aumento de la oferta, neutralizando su efecto sobre los
precios de mercado (Freeh III y Glnsburg, 1975). Y en efecto, la población cu­
bierta por la seguridad social ha crecido en nuestro medio a una tasa del or­
den del 5,1% anual en el curso de las últimas dos décadas.
Un segundo conjunto de razones explicativas podrían hallarse en el ritmo
y la naturaleza del cambio tecnológico que el sector salud ha ¡do incorporan­
do y en la relación entre el cambio tecnológico y los precios de mercado. El
cambio tecnológico se refiere tanto a nuevas prácticas módicas o a nuevos
productos (medicamentos, prótesis, etc.) como a nuevos procesos que per­
miten llevar a cabo a menor costo (o con mayor calidad) la fabricación de pro­
ductos ya conocidos, o la realización de prácticas módicas preexistentes.
Ahora bien, ¿cómo se fija el precio de mercado de las nuevas prestaciones
y /o productos? y, en el caso de prestaciones y /o productos preeexistentes,
donde el progreso técnico permite la introducción de procesos que bajan su
costo productivo de largo plazo, ¿hasta qué punto dicho precio refleja el cos­
to competitivo de producción de largo plazo?. No hay duda de que se trata
de preguntas de gran importancia que deben examinarse si se pretende com­
prender el funcionamiento del sistema de precios en el campo de la salud.
Desde que el Informe Kefauver (1961, págs. 98 y 99) iluminara -hace casi
treinta años- el mecanismo de formación de precios en matena de nuevos
fármacos, varios estudios mostraron que el "precio de introducción" de una
nueva práctica médica o de un nuevo insumo para el cuidado de la salud tien­
de a reflejar el mayor precio que el mercado está dispuesto a aceptar -dado,
por lo general, por el precio de la práctica o el producto que resulta sustituido-
y no el verdadero costo competitivo de producción del producto o servicio in­
volucrado. De esta forma el progreso tecnológico no resulta transferido a los
consumidores por la vía del mecanismo de precios, sino que es apropiado in
situ por el productor o proveedor del servicio, bajo la forma de una renta in-

84
novativa. Ello se observa con claridad en el siguiente párrafo dei Informe Ke-
fauver (1961, pág. 93):

‘ El progreso de la ciencia y la tecnología frecuentemente hacen posible

que un producto pueda ser obtenido a costo inferior a su inmediato
predecesor. Los ahorros de costos más dramáticos ocurren cuando un
producto nuevo es de carácter enteramente distinto que los rubros pree­
xistentes y puede ser elaborado a través de un proceso mucho más sim­
ple-.

Sigue a esto un extenso intercambio entre el Senador Kefauver y el Sr. D¡-

xo, de Upjohn, en torno al mecanismo de formación de precios del Orinase,
una droga antidiabética administrable por vía oral, cuyo precio de lanzamien­
to al mercado fue fijado por Upjohn sobre la base del precio de la insulina bo­
vina, que constituía, en ese entonces, el camino terapéutico alternativo
disponible para la comunidad diabética. Al cabo de dicho intercambio el Se­
nador Kefauver resume el debate afirmando: "Si entiendo bien, el precio es
aproximadamente el mismo que el de la insulina inyectable. El punto impor­
tante es, sin embargo, que la insulina debe fabricarse en base a páncreas ani­
mal lo que la transforma en un producto mucho más caro de fabricar que una
tableta de insulina oral que, como el Orinase, es una combinación química
más fácil y barata de producir".
El informe Kefauver abunda en ejemplos de esta índole que prueban que
en el campo farmacéutico el productor logra capturar rentas innovativas de
fuerte magnitud, originadas en la imperfecta difusión de información y en otras
anomalías semejantes que entorpecen el funcionamiento de las señales de
precios. El argumento podría generalizarse al caso de las nuevas prácticas
médicas, como latomografía computada, la hemodiálisis y otras, que se han
ido incorporando al instrumental cotidiano de atención de la salud a precios
que claramente exceden el costo competitivo de producción y que involucran
la captación de una significativa renta tecnológica por parte del proveedor del
servicio.
La incorporación del tema del cambio tecnológico y de su relación con el
mecanismo de formación de precios nos aleja del modelo estático de equili­
brio competitivo y nos pone más cerca de un modelo de equilibrio dinámico
-a la Vernon-- (Vernon, 1966); en ese modelo el "precio de introducción" de
un nuevo producto incorpora un elevado componente de renta tecnológica y
el mayor o menor ritmo de difusión de la nueva tecnología entre los miembros
del mercado, o su eventual sustitución por otra tecnología superadora, inci­
den sobre la rapidez con que el precio de mercado converge hacia el equili­
brio competitivo de largo plazo.
En otros términos, según este modelo, es cierto que a nivel de una prácti­
ca médica o producto particular la difusión de información acaba eventual­
mente erosionando la renta tecnológica inicial y el precio tiende a caer hasta
reflejar el costo competitivo de largo plazo. Pero, a pesar de ello, un rápido
ritmo agregado de cambio tecnológico y una gradual disminución del 'ciclo
de vida" de las nuevas tecnologías incorporadas al mercado -sean éstas prácti­
cas médicas o productos utilizados en la atención de la salud- podría estar im­
pidiendo que los precios de mercado caigan, aunque la oferta de bienes y

85
 servicios aumente significativamente a través del tiempo. En la medida en que
el componente 'innovativo' de la oferta global siga creciendo -como efectiva­
mente ocurre en el caso del mercado de la salud- los grupos prestadores lo­
grarán captar un flujo relativamente estable de rentas recurriendo al constante
reemplazo de bienes y servicios por sustitutos tecnológicamente superiores
(o imaginados como tales por parte de la comunidad médica, como en el ca­
so de ciertos fármacos y de no pocas prácticas de diagnóstico y atención médi­
ca de dudosa contribución marginal en el plano clínico). Obviamente este
modelo supone que existe una fuerte heterogeneidad en los servidos, prácti­
cas y productos que reciben los distintos sectores de la comunidad, incluso
frente a cuadros clínicos sustantivamente semejantes. Es claro que no resul­
ta difícil de aceptar ese supuesto como un rasgo típico déla situación domésti­
ca, donde la variación en el tratamiento de cuadros clínicos incluso idénticos
es realmente significativa.
Finalmente, un tercer camino para "explicar' por qué los precios de merca­
do no parecen reflejar el aumento observado de oferta de bienes y servicios,
podría encontrarse abandonando el modelo de equilibrio competitivo -estáti­
co o dinámico- como marco analítico y atribuyendo ese fenómeno al fracaso
parcial del mercado como mecanismo de regulación de la conducta económi­
ca en el campo de la salud. En tal caso, deben examinarse, entonces, las di­
versas razones del fracaso. A lo largo de este trabajo hemos visto que dichas
razones son múltiples y que difieren según el escenario examinado.
Así, en el mercado de servicios médicos la heterogeneidad del "producto"
ofrecido y los esfuerzos de diferenciación del mismo que realiza la comunidad
médica, la "cartelización" de esta última en el marco de asociaciones de pri­
mero, segundo y tercer grado que con frecuencia bloquean el funcionamiento
del juego competitivo, así como la imperfecta información con que opera la
demanda, aparecen como causâtes importantes del fracaso de las señales de
precios en lo que atañe al valor de la consulta médica. Es decir, un sector de
la comunidad médica ofrece un producto indiferenciado y se comporta como
"tomador de precios" y otro sector, una fracción creciente en el interior de la
comunidad médica, usa la especializaclón como factor de diferenciación de
producto, con lo que logra transformarse en "formador de precios" e impedir
la tendencia natural de los mismos a caer ante el crecimiento que registra la
oferta de profesionales.
En el caso de la oferta de servicios sanatoriales, el aumento de la oferta de
camas privadas y la caída en la tasa media de utilización de la capacidad ins­
talada deberían dar lugar a caídas en los aranceles. Ello ocurre sólo parcial­
mente, en especial con los contratos capitados o por cartera fija, que le
permiten a una clínica dada aumentar el grado de utilización de su planta y ba­
jar costos operativos. Pero la creciente sofisticación en Isf hotelería, la incorpo­
ración de especialistas de prestigio en la nómina de profesionales que integran
el personal médico de la clínica o que ofrecen sus servidos a través de ella, la
adquisición de equipos de alta complejidad que favorecen la aparición de
prácticas de diferenciación de producto y, finalmente, el creciente desarrollo
gremial de este segundo grupo prestador también derivan, como en el caso
anterior, en la aparición de "nichos" de mercado en los que la competencia im­
perfecta frena la hipotética tendencia a la baja de precios por la expansión de
la oferta.
Por último, en relación con el caso de los medicamentos, resulta claro que
son escasos los nuevos fármacos que involucran un aumento significativo en

86
el valor terapéutico del producto ya existente. La inmensa mayoría de los lan­
zamientos son duplicaciones de productos conocidos y ya comercializados,
así como sustitutos de productos que se discontinúan a fin de circunvalar el
control de precios que ejerce la autoridad pública. Ninguno de ellos significa
novedad terapéutica alguna, a pesar de lo cual la propaganda busca diferen­
ciarlos a los ojos de la comunidad médica encargada de recetarlos. Como ya
vimos, el precio medio de estos productos nuevos supera varias veces el pre­
cio promedio del mercado de especialidades farmacéuticas. Esto indica que
el elevado número de lanzamientos anuales no induce la baja de los precios
de mercado; por el contrario, los precios suben respecto de los de los pro­
ductos que reemplazan, sin modificar necesariamente su valor terapéutico.
También aquí el ritmo innovativo juega en contra de la caída de precios, a pe­
sar del rápido crecimiento de la oferta.
En resumen, el aumento de la demanda, por un lado, el cambio tecnológi­
co y su impacto sobre el mecanismo de formación de precios y sobre la
generación de rentas innovativas, por otro y, finalmente, el fracaso parcial del
mercado como agente de regulación de la actividad económica en el campo
de la salud, constituyen todas explicaciones plausibles, y no necesariamente
excluyentes, de por qué los precios de mercado no están reflejando el aumen­
to de oferta de servicios módicos, sanatoriales y de productos medicinales
que nuestro sistema de salud incorpora anualmente.
El tema de la imperfección de los mercados conduce a una dimensión
geográfica que hasta el presente ha recibido escasa atención en nuestro me­
dio. Por cierto, parece poco satisfactorio afirmar que existe un único merca­
do de salud en nuestro país; resulta más razonable hablar de diferentes
morfologías de los mercados regionales caracterizadas por distintos tipos de
imperfección en el funcionamiento del juego competitivo. Es por esto que se
justifica presentar a continuación una breve caracterización del funcionamien­
to del mercado a nivel agregado, para proseguir con el estudio de varios ‘ mo­
delos” regionales del mercado de salud. Ello permitirá identificar y resaltar las
diferencias de detalle que se observan en el funcionamiento del sector salud
en distintas latitudes del ámbito nacional.
A nivel agregado es dable caracterizar por lo menos tres diferentes situa­
ciones de mercado que, a título ejemplificativo, llamaremos:

1. Capital Federal y conurbano;

2. pueblos y ciudades grandes del interior; y
3. pueblos y ciudades chicas del interior.

Esta clasificación presta atención al poder relativo de negociación, por un

lado, de las distintas federaciones y entidades gremiales de los grupos pres­
tadores entre sí -federación médica, federación de clínicas y sanatorios, etc.-
y, por otro, de dichas entidades con el sistema de Obras Sociales con las que
celebran contratos para cubrir la atención de sus afiliados. La celebración de
contratos puede hacerse separadamente -esto es, cada una de las federacio­
nes negocia directamente con el sistema de Obras Sociales- o a través de un
acuerdo en el que una de las dos federaciones actúa como titular del contra­
to con Obras Sociales y subcontrata la participación de la otra. Históricamen­
te, la federación médica tuvo por lo general la titularidad del contráto,

87
subcontratando los servidos de clínicas y sanatorios; pero existen situaciones
en las que el "modelo" funciona a la inversa. A su vez, el poder relativo de ne­
gociación del sector que en este caso representa a la demanda -esto es, el
sector de Obras Sociales- será función de variables tales como su tamaño ab­
soluto como demandante de servicios médicos, el mayor o menor ingreso de
sus afiliados, la disponibilidad de internación propia, etc. La relación entre
prestadores y prestatarios de servicios de salud -particularmente en los distin­
tos ámbitos provinciales- estará condicionada además por la magnitud de la
Obra Social provincial en cada ámbito jurisdiccional, así como por el ejercicio
de la titularidad del contrato capitado con PAMI (quién y cómo la ejerce); el
contrato puede ser manejado, en algunos casos, por la federación médica y
en otros por la federación de clínicas y sanatorios, suscitándose muy diversas
situaciones de distribución de rentas entre sectores prestadores. Veremos
que, en función de las circunstancias mencionadas, es posible caracterizar dis­
tintos "escenarios" en los que el funcionamiento del mercado de salud difiere
significativamente.
En el caso de Capital Federal y conurbano -donde hay una alta concentra­
ción y un rápido ritmo de crecimiento de prestadores- la Obra Social exhibe
mayor capacidad de negociación con entidades gremiales como FEMECA u
otras, y logra muchas veces imponer sistemas cerrados de atención, en los
que el principio de libre elección tiende a desdibujarse. La Obra Social apro­
vecha aquí la existencia de excedente en la oferta de efectores y, en el marco
de listas cerradas de prestadores, puede ofrecer cobertura a sus afiliados a
costos relativamente más bajos que si operara la libre elección -por los impor­
tantes descuentos que consigue de los proveedores al comprar en grandes
cantidades. Pero no es improbable que la calidad de la atención baje como
consecuencia de la falta de opciones competitivas; sólo la capacidad de fis­
calización y control de la Obra Social puede interceder para que ello no ocu­
rra; pero como dicha capacidad de fiscalización es escasa, la calidad por lo
general tiende a resentirse.
En ciudades grandes del interior, la federación médica es la entidad que
habitualmente posee la titularidad del contrato con Obras Sociales; la federa­
ción de clínicas y sanatorios puede tener contratos separados para internación
con el conjunto de las Obras Sociales o, alternativamente, operar como sub­
contratista de la federación médica. En todos los casos, es el titular del con­
trato el que recibe los pagos déla Obra Social, legaliza y cobra las prestaciones
de sus socios percibiendo un arancel por ello y abona a dichos socios -y a las
clínicas y sanatorios cuando operan como subcontratistas- las consultas e
internaciones oportunamente facturadas a la seguridad social. El contrato con
las Obras Sociales tiene carácter de exclusivo; los médicos y las clínicas no
pueden facturar por su cuenta a determinada Obra Social prestaciones a afi­
liados de esta última realizadas al margen del contrato general vigente entre
la federación respectiva y la Obra Social. En este segundo "modelo" el con­
sumidor tiene mayor capacidad de elección que en el primero, ya que, efecti­
vamente, existe un mayor juego competitivo. Pero, tanto en el frente gremial
módico como en el de clínicas y sanatorios, los acuerdos colusivos tienden a
fracturarse al aumentar la oferta o al producirse situaciones de desfinancia-
miento de la Obra Social que la llevan a demorar sus pagos a prestadores o
a usar "índices" de pago que involucran pagar sólo una fracción de lo adeu­
dado (80%, 60%, etc.). Al fracturarse los grupos prestadores aparecen los con­
tratos cerrados de cartera fija, los acuerdos capitados que violan el principio

88
de la libre elección, o, lisa y llanamente, se produce la denuncia del contrato
preexistente y la no recepción de pacientes de una (o varias) Obras Sociales.
La organización del acto médico en este segundo modelo difiere significa­
tivamente del caso de la Capital Federal y el conurbano, y su cobertura y ca­
lidad dependen del mayor o menor poder de fiscalización que tiene y ejerce
la entidad titular del contrato. En última instancia, ésta es la que tiene poder
sobre el manejo de los recursos, que da origen a importantes rentas de capi­
tal que permiten el desarrollo de la entidad gremial respectiva. Dentro de es­
te caso merece una atención particular el contrato capitado con PAMI, el que
por su modalidad -pago ex ante, cantidad de afiliados, etc.- genera interés y
diversas formas de conflicto entre entidades prestadoras.
Finalmente, en pueblos y ciudades chicas del Interior resulta mucho me­
nos factible que surjan antagonismos significativos entre médicos y clínicas
sanatoriales, ya que estas últimas suelen ser propiedad de aquéllos. Por en­
de, no hay mayor margen para la aparición de situaciones conflictivas en tor­
no del manejo de los recursos obtenidos de las Obras Sociales. En este
ámbito el poder de fiscalización de las Obras Sociales es francamente esca­
so y tienden a registrarse los mayores índices de sobreprestación por parte
de los distintos efectores. Como en el caso anterior, este tema reclama una
investigación de detalle que en nuestro medio todavía no se ha encarado.
Ya señalamos que el país muestra un mosaico de situaciones distintas en
torno de estos tres ‘ modelos' básicos de funcionamiento del sector salud. A
continuación, y a título de introducción y exploración, examinaremos algunos
de los varios 'escenarios' detectados. Sin duda, para comprender a fondo
el funcionamiento del sector salud en la heterogénea geografía nacional, serán
necesarios nuevos estudios de esta índole.

2. Distintos modelos de funcionamiento del sector salud a lo largo de

la geografía nacional

2.1. Ei caso de la provincia de Corrientes

Libre elección de médico y sanatorio, con conflicto de intereses en el in­

terior de la comunidad médica y ruptura del frente oligopólico en el sector de
clínicas y sanatorios. No uso de formulario terapéutico nacional para el abas­
tecimiento de fármacos. Arancelamiento del hospital público. Creciente défi­
cit fiscal ante la incorporación de Obras Sociales deficitarias, carenciados,
etcétera.

En primer lugar, corresponde caracterizar la oferta de servicios y la situa­

ción estructural del mercado privado de salud.
En la provincia de Corrientes actúan aproximadamente unos 1.500 médi­
cos, de los cuales 900 están radicados en la ciudad capital y 600 en el resto
del territorio provincial. Ello revela que la capital provincial cuenta con un
médico cada 250 personas, en tanto que el resto dala población de la provin­
cia funciona con un médico cada 700 habitantes.
La tarea médíco-asistencial que realizan unos y otros, los recursos tec­
nológicos y de capital con que actúan, etc., difieren significativamente. La Fe­
deración Médica provincial efectúa tareas de auditoría médica, pero sólo son
efectivas en el ámbito de la capital provincial, razón por la que la sobrepresta­

89
ción tiende a ser mucho mayor en los pueblos y ciudades chicas del interior.
El diferencial de ingresos entre los médicos de capital y los del interior apare­
ce como un incentivo importante para que los nuevos graduados permanez­
can en el ámbito de la capital provincial.
Los médicos de la provincia se agrupan gremialmente en 13 colegios módi­
cos regionales. A su vez, la Federación Módica de la provincia reúne a dichos
colegios y cada uno de ellos está representado por dos votos en el Consejo
Directivo de la misma. Esto implica que el Colegio de Ja capital provincial, a
pesar de tener más afiliados que todos los restantes colegios sumados, a la
hora de las votaciones posee un bajo poder relativo de negociación. Como
veremos luego, este hecho adquiere importancia para el funcionamiento del
mercado de servicios médicos.
La Federación Módica provincial concentra el poder de negociación de la
comunidad médica, negocia los contratos de trabajo con las Obras Sociales
provinciales y recibe el pago por los servicios módicos que brindan sus afilia­
dos. En el interior de la provincia actúa subcontratando clínicas y sanatorios,
que facturan a las Obras Sociales através de la Federación. Ello no es así en
la ciudad capital; allí la Asociación de Clínicas y Sanatorios tiene presencia ins­
titucional propia y negocia contratos de internación directamente con las Obras
Sociales.
La percepción de recursos y su manejo -el tiempo y la forma de retribución
a los médicos y a las clínicas del interior que son subcontratistas de la Fede­
ración Médica- le otorga a ésta un fuerte poder de mercado.
En la negociación de los contratos de prestación de servicios la Federación
Médica debe enfrentar al sistema de Obras Sociales. De estas últimas, la más
importante es la Obra Social Provincial (IOSCOR) que agrupa a unos 160.000
beneficiarios, siguiendo en orden de importancia -aunque son varias veces
más pequeñas- PAMI (15.000 beneficiarios), Bancarios (8.000), Ferroviarios
(5.000), ISSARA (3.000), etc. Se calcula que cerca del 50% de los ingresos de
un módico de la provincia proviene de pacientes de IOSCOR, en tanto que el
restante 50% deriva de PAMI, Ferroviarios -35%, aproximadamente- y de va­
rias decenas de Obras Sociales mucho más pequeñas.
Algunas de estas Obras Sociales -como el PAMI, Ferroviarios, Marítimos y
otras- actúan sobre la base de contratos capitados; IOSCOR, en cambio, pa­
ga por prestación realizada. El tipo de contrato pactado entre la Obra Social
y las federaciones de prestadores -pago 'por capitación" o "por prestación"-
tiene incidencia tanto sobre la cantidad y la calidad de la prestación, como so­
bre la viabilidad y efectividad de las acciones de fiscalización del gasto. En el
caso del pago por acto módico, el servicio tiende a ser más caro y sesgado
hacia la sobreprestación y hacia una mayor complejidad tecnológica. En cam­
bio en los contratos capitados es la misma Federación Médica la que está in­
teresada en bajar costos, racionalizar prestaciones, etcétera.
A su vez, las clínicas y sanatorios de los pueblos y ciudades chicas del in­
terior de la provincia suelen ser propiedad de los módicos que controlan la Fe­
deración Módica y no forman parte de la Asociación de Clínicas y Sanatorios
de la provincia; en cambio, la separación entre el profesional médico y la clíni­
ca es mucho más nítida en la capital provincial, donde la entidad gremial de
clínicas y sanatorios tiene mayor presencia institucional y un más alto poder
relativo de negociación a la hora de fijar condiciones de pago y de funciona­
miento en el mercado de salud de la capital provincial.
En dicha capital operan unas veinte clínicas privadas que reúnen un total

90
aproximado a las 500 camas. Existen enormes diferencias de calidad entre
ellas y es posible que sólo unas pocas cumplan efectivamente con los crite­
rios de acreditación impuestos por la autoridad regulatoria. La mayoría po­
see instalaciones sumamente precarias y no están preparadas para atender
adecuadamente muchas de las prestaciones que realizan. Asociada a esta
dispersión del nivel de calidad de los servicios prestados también se observa
una correlativa variación en el nivel de utilización de la infraestructura disponi­
ble; sólo los mejores establecimientos del mercado alcanzan un índice de uti­
lización elevado, compatible con una alta velocidad de rotación del capital
invertido.
En lo que atañe a fármacos, los médicos y clínicas de la provincia no sue­
len emplear un formulario restringido de especialidades. En el transcurso de
las internaciones los pacientes no reciben los medicamentos directamente de
las clínicas y sanatorios, sino que los adquieren en las farmacias particulares.
En el interior de la provincia se han registrado situaciones de sobreprestación
y de uso indebido de las chequeras de fármacos.
Hasta aquí una muy breve descripción de la morfología del mercado pro­
vincial de salud. Nuestro interés no es abundar en detalles, sino brindar una
base sumaria de información que permita explorar el funcionamiento del mer­
cado, tema del que pasamos a ocuparnos.
En la provincia existe -quizá deberíamos decir existía- la libre elección de
médicos y sanatorios. La Federación Médica es la que administra el sistema
y tras recibir los ingresos de Obras Sociales o el pago adelantado de los con­
tratos capitados tipo PAMI, paga a médicos y clínicas y sanatorios (en este
último caso a los del interior, ya que los de la capital negocian directamente
con las Obras Sociales a través de la Asociación de Clínicas y Sanatorios).
Dicho pago a médicos y sanatorios se hace por lo general con cierto atra­
so, existiendo aquí un importante ingreso de capital para la Federación Médi­
ca, producto de la colocación financiera de los recursos recibidos. Los
sanatorios cobran a 30 días, en tanto que los médicos lo hacen en plazos más
largos.
El mercado entra en crisis debido a la creciente estrechez de recursos con
que el sector salud se ve obligado a actuar a través del tiempo. Los costos
de la atención médica crecen, mientras que los recursos del sistema de Obras
Sociales lo hacen más lentamente o permanecen estancados. Comienza así
a producirse el atraso en los pagos a los distintos prestadores y el pago so­
bre la base de índices que buscan institucionalizar alguna fórmula de reparti­
ción equitativa de los insuficientes recursos que ingresan al sistema.
Surge, entonces, entre los prestadores la puja en torno de la repartición de
los recursos existentes, puja que se acrecienta en el caso de los contratos ca­
pitados que, al revaluarse a un ritmo menor al que avanza el costo de la aten­
ción médica, acaban perdiendo rentabilidad para la entidad que los
administra, en este caso la Federación Médica. Esta, al intentar pagar por índi­
ce, entra en conflicto con la Asociación de Clínicas y Sanatorios, la que deci­
de cortar los servicios de internación. Sin embargo, el frente de concertación
de clínicas y sanatorios tiende a fracturarse por el hecho de que aquéllos que
operan con alta capacidad subutilizada en sus establecimientos prefieren rom­
per el acuerdo oligopólico de no internación a cambio de ver incrementada
su tasa de utilización con pacientes PAMI, aceptando así que la Federación
Médica -su administradora- continúe fijando condiciones de mercado. Aquí
se pierde el principio de libertad de elección de médico y sanatorio, ya que la

91
Federación Médica debe forzar a algunos de los pacientes a elegir aquellas
clínicas y sanatorios que han violado el acuerdo oligopólico. A su vez, y en
función de la administración del contrato capitado con PAMI, el Colegio Médi­
co de la Capital entra en conflicto con la Federación Médica y plantea su po­
sible retiro de la misma, buscando captar el contrato PAMI por su propia
cuenta. Como vemos, el mercado privado de salud, el principio de la libre
elección y el equilibrio entre prestadores, entran en crisis y la confrontación en­
tre médicos y sanatorios tiende a generalizarse y a aumentar. Si, como posi­
ble válvula de escape, se decide implantar el uso de un formulario terapéutico
restringido, la industria farmacéutica también será parte del conflicto,
agravándose la situación. Todo esto, por supuesto, guarda poca o ninguna
relación con los principios de racionalidad médica que permitirían ordenar la
cobertura, los niveles de atención, la organización y división social del traba­
jo, la sobreprestación y deficiente infraestructura sanatorial que hoy prevale­
cen, etc., todos ellos rasgos estructurales de largo plazo que acusa este
mercado provincial.
Hasta aquí hemos descrito el funcionamiento del sector privado. Incorpo­
remos ahora al análisis al sector público. La atención médica del sector públi­
co está arancelada, pero, en los hechos, es escasa la probabilidad de
recuperar los costos de atención de pacientes de Obras Sociales. La Obra
Social Provincial (IOSCOR) enfrenta dos caminos para diluir el déficit a que se
ve sometida al incorporar a su cobertura a Obras Sociales deficitarias, secto­
res carenciados; etc. O bien transfiere su déficit al presupuesto provincial -co­
mo lo hizo recientemente al incorporar a su cobertura al deficitario gremio
tabacalero- o bien trata de que el hospital público reciba a sus pacientes sin
hacerse cargo del arancelamiento que aquél estipula. De una u otra forma, la
insuficiencia de recursos con que opera el sistema acaba siendo transferida al
Estado, ya sea directamente, por vía del déficit en las cuentas fiscales, o indi­
rectamente, a través del nivel y la calidad de los servicios que está forzado a
dar el sector público.
En resumen, en la base hay una situación estructural sumamente precaria
en laque resaltan: a) una oferta médica fuertemente desbaíanceada si se com
para la capital provincial con el interior; b) elevados índices de sobrepresta­
ción y sobrefacturación, particularmente en el interior de la provincia; y cjsalvo
situaciones de excepción, un plantel de clínicas y sanatorios inadecuado a la
luz de los estándares de acreditación requeridos por INOS. A esta situación
se agrega en la actualidad una crisis originada en la creciente estrechez de re­
cursos con que opera el sector salud y en el costo cada vez mayor de (a aten­
ción médica. La crisis rompe el frente gremial de módicos y de clínicas y
sanatorios y arroja progresivamente el problema al erario público, ya sea por
el mayor uso y el eventual desfinanciamiento del hospital público o por el au­
mento del déficit fiscal provincial. La caída en los niveles de cobertura y de ca­
lidad de la atención, así como el incremento de los pagos de bolsillo por parte
de la comunidad usuaria, constituyen rasgos salientes de la presente crisis.

Concluimos aquí nuestro examen de este primer caso “estilizado* Como

veremos, otras provincias exhiben situaciones de salud que, a pesar de tener
rasgos en común con el caso de Corrientes, presentan otros elementos idio-
sincráticos que las diferencian del presente “modelo’ y que no pueden obviar­
se si hemos de comprender adecuadamente la situación global.

92
2.2. El caso de la provincia de Mendoza

Libre elección de módico y sanatorios, aunque parcialmente restringida

para afiliados de la Obra Social Provincial y otras. Conflicto de intereses den­
tro del grupo de sanatorios y clínicas, por la importante "demanda cautiva" y
por la capacidad de internación propia de sociedades de socorros mutuos y
de varias Obras Sociales. No uso del formulario terapéutico nacional para el
abastecimiento de fármacos. Hospital público gratuito y con importante pre­
sencia prestadora.

En esta provincia hay aproximadamente 4.000 médicos, de los cuales el

70% se encuentra radicado en el área poblacional de mayor concentración,
esto es, el Gran Mendoza. Esto indica que en dicha zona hay un médico ca­
da 273 habitantes, mientras que en el resto de la provincia existe uno cada
422 habitantes. Asimismo, el Gran Mendoza concentra la mayor parte de la
infraestructura tecnológica de diagnóstico y tratamiento, razón por la que la
tarea médico-asistencial de los profesionales de la capital difiere significativa­
mente de la tarea de los profesionales del interior de la provincia.
Un estudio reciente (Estudio Mendocino, 1982) que toma un universo de
1.600 médicos del área capital, dividiéndolos por estratos según cantidad de
galenos facturados a las Obras Sociales, indica que el 10% de los médicos
facturaron a la seguridad social el 45% del total de galenos -lo cual arroja 2.856
galenos por médico-, en tanto que el 50% del tramo Inferior de la escala de in­
gresos sólo logró facturar el 11% del total de galenos -lo cual alcanza a sólo
137 galenos por médico en un mes. La notable concentración del ingreso que
estos datos revelan se asocia con formas de diferenciación de producto rela­
cionadas en el estrato superior con el prestigio profesional y con el uso de
costosas tecnologías complejas. Los estratos inferiores funcionan mucho
más competitivamente sobre la base de una alta intensidad de consultas am­
bulatorias y derivando pacientes hacia el estrato superior, donde la diferencia­
ción de producto y la especialización actúan en desmedro del juego
competitivo.
No resulta extraña ia aparición de formas de “asociación" que les permiten
a los profesionales de los estratos inferiores escalar posiciones en la pirámi­
de de ingresos; ello se da a través de diferentes mecanismos de "referencia-
ción' de los pacientes que atienden en la primera fase de la consulta
ambulatoria. En estos estratos de menores ingresos predominan los profe­
sionales de menor antigüedad en el mercado y también se observa una im­
portante presencia femenina. Estas tendencias, junto a la creciente
contratación del médico como asalariado, parecen similares a las observadas
en otras regiones del país.
Existen en toda la provincia tres círculos médicos; el de la ciudad capital
es el más importante, dado que agrupa a más del 70% de los profesionales
provinciales. Cada profesional debe abonar el 10% de su facturación a Obras
Sociales al Círculo Médico respectivo por el servicio que éste le brinda en cuan­
to a la validación legal de las prestaciones, a los pagos de aportes jubilatorios
a las cajas provisionales médicas, etc. Dicho pago otorga una fuerte capaci­
dad de "lobby"al sector de profesionales de altos ingresos, que no es propen­
so a favorecer una mayor tarea normatizadora y de fiscalización de servicios
por parte del sector público. Resulta poco sorprendente, entonces, la existen-

93
 cia de sobreprestación y sobrefacturación difíciles de contrarrestar en este
tramo del mercado.
Además de los ingresos de la actividad privada la comunidad médica tam­
bién recibe ingresos por cargos públicos, de los cuales existen alrededor de
1.900. A ellos accede, fundamentalmente, el grupo de ingresos medios. Los
médicos del segmento más alto carecen de incentivos para competir en ese
mercado, por el elevado costo de oportunidad que tiene actuar en,la actividad
pública, en tanto que la falta de antecedentes curriculares de los estratos más
bajos actúa como barrera al ingreso a dichos cargos.
Pasando ahora al tema de clínicas y sanatorios observamos que sobre un
total aproximado de 5.300 camas con que cuenta la provincia, 1.200 corres­
ponden al sector privado propiamente dicho, 445 pertenecen a tres entidades
mutuales de colectividades que han incorporado recientemente sistemas pro­
pios de prepago, 310 son de Obras Sociales con capacidad de internación
propia -Ferroviarios 240 y la Obra Social Provincial (OSEP) 70- y el resto, es­
tos es, 3.350 camas aproximadamente, son del sector público, que de esta
manera controla cerca del 70% de las camas totales. El poder de negociación
de clínicas y sanatorios se ve así restringido por la presencia de una importan­
te “oferta cautiva' en manos de entidades mutuales y de Obras Sociales con
capacidad de internación propia, a lo que se suma un sector público de gran
peso como prestador.
La distribución por tamaño de las clínicas y sanatorios privados revela una
fuerte dispersión. Así, las primeras 11 entidades sanatoriales reúnen 697 ca­
mas, lo que da un promedio cercano a las 63 camas por institución; las 27 en­
tidades restantes tienen un tamaño medio de 17 camas, en un rango que cubre
desde 4 a 32 camas, evidenciando esto una variancia mucho mayor que en el
primer grupo. Al igual que en otras regiones o mercados, la dispersión de ca­
lidad entre ambos grupos y en el interior de los mismos, es muy grande.
Además de la diferencia de escala, conviene también observar que en el
grupo de clínicas de mayor tamaño predomina la propiedad en manos de un
grupo médico cuya conducta de acumulación y reinversión de capitales se
asocia a la lógica económica general en mayor medida que en el caso de las
clínicas pequeñas. Estas últimas son el lugar de trabajo de médicos particu­
lares más que una entidad manejada con criterios verdaderamente empresa­
rios.
Médicos y clínicas y sanatorios contratan con el sistema de Obras Socia­
les. La mayores la Obra Social Provincial (OSEP) que reúne 200.000 beneficia­
rios. Le siguen PAMI -que es un contrato capitado- con 91.500 afiliados,
OSECAC con 74.000, 0SPAD (Viñateros) con 61.000 beneficiarios -esta última
tuvo un contrato capitado hasta fecha reciente-, etc. La población cubierta ron­
da los 800.000 habitantes, según información proporcionada por la Dirección
de Estadística del Ministerio de Salud mendocino, estimándose que el resto
carece de cobertura.
En lo que hace al gasto anual por beneficiario también aquí se observa una
fuerte dispersión entre Obras Sociales, fluctuando entre 55 dólares por bene-
ficiario/año en OSECAC y 180 dólares por beneficiario/año en Bancarios. Los
datos disponibles ubican a PAMI en los 130 dólares anuales por beneficiario.
Pero esta dispersión no refleja necesariamente diferencias de igual magnitud
en materia de cantidad y calidad de servicios recibidos.
Descritos los agentes podemos ahora concentramos en el funcionamiento
del mercado y en el examen de la crisis actual. El conjunto de Obras Socia-

94
¡es que no tiene infraestructura propia de prestación de servicios contrata di­
rectamente -y por lo general por la modalidad denominada de ’ libre elección
y pago por prestación’- con las federaciones de profesionales y de clínicas y
sanatorios. En el caso del contrato capitado de PAMI, la Federación Médica
-que tiene su titularidad y exclusividad- subcontrata los servicios sanatoriales
de la respectiva entidad gremial provincial. El resto de las Obras Sociales con­
tratan directamente con la Federación de Clínicas y Sanatorios la provisión de
los servicios de internación y otros, pagando en forma individual por cada uno
de los actos de atención médica.
El estudio sobre distribución de la facturación previamente citado muestra
un predominio de la atención ambulatoria, el 45%, aunque las prácticas aso­
ciadas a la especialización y al uso de equipamiento sofisticado suman casi
el 55% de la facturación global, con la siguiente distribución: 15,7% para ra­
yos X, 4,5% para cardiología, 3,6% para oftalmología, 3,4% para cirugía gine-
cológico-obstétrica, 3,1% para anatomía patológica, 2,8% para ecografía, y
2,65% para cirugía digestiva (Estudio Mendocino, 1982).
Del conjunto de 1.600 profesionales estudiados, los grupos de ingresos
medios y bajos -el 90% del total- constituyen los niveles iniciales del sistema
de atención médica, la "puerta de entrada’ del paciente; estos profesionales
se encargan de la derivación hacia el grupo de especialistas del estrato de in­
gresos superiores.
La concentración de ingresos se observa también entre los prestadores del
estrato superior en cada uno de los grupos de prácticas especializadas cita­
dos. El estudio muestra que un pequeño número de profesionales facturó la
mayor parte de los ’ galenos’ a la seguridad social: dos prestadores factura­
ron el 100% de las prácticas nefrológicas, 20 radiólogos el 84%, cuatro espe­
cialistas en terapia intensiva el 80%, 15 cardiólogos el 88%, seis traumatólogos
el 66%, 10 urólogos el 68%, 11 ginecólogos y obstetras el 64%, etc. (Estudio
Mendocino, 1982).
El porcentaje que cobra la Federación Médica Provincial por la validación
legal de la facturación a la seguridad social permite a los profesionales de ma­
yores niveles de facturación -que son los contribuyentes con una participación
más alta en el financiamiento del gremio- una capacidad de lobby y de ma­
nejo de la Federación superior a la de los prestadores ubicados en los estra­
tos de ingresos inferiores. Así, la Federación defiende gremialmente la
contratación mediante la modalidad de ’ libre elección de profesional’ y pago
por ’ acto médico’ frente a otras formas de prestación de servicios, tales co­
mo la contratación asalariada y los contratos capitados.
La fortaleza que se observa en el gremio médico mendocino respecto de
la capacidad propia de atención ambulatoria que algunas Obras Sociales tie­
nen en la región, no es tan clara cuando se examina la situación de la Fede­
ración Sanatorial. Como vimos, existe una importante ’ oferta cautiva’ en
manos de la Obra Social Provincial, de la Ferroviaria, de los Hospitales de las
FF.AA. -que atienden a los afiliados de sus respectivas Obras Sociales- y de
los tres centros de internación y tratamiento de colectividades, a lo que se su­
ma un importante sector público. A ello se agrega también la expansión que
tuvieron en los últimos años los sistemas de prepago de las citadas entidades
mutuales de colectividades, cuyos beneficiarios constituyen generalmente
una "demanda cautiva’ de los centros de atención médica que las mismas po­
seen.
Como en otras latitudes del país, en la prestación de servicios a los bene-

95
Acianos de la seguridad social se observan importantes diferencias de calidad
que explican parcialmente los rangos observados en los precios fijados por el
Nomenclador; esos rangos se expresan bajo la forma de descuentos o sobre­
precios ("plus") abonados por el usuario. Se repite también aquí la situación
referida al papel que el sector público cumple en el mercado de salud ha­
ciéndose cargo de la cobertura de carenciados y de beneficiarios de Obras
Sociales desfinanciadas. Dicho papel se acentúa más en aquellas áreas de la
provincia con menor presencia de profesionales y clínicas privadas, y donde
predominan los centros de atención ambulatoria y los pequeños hospitales
públicos.
Así, entre los problemas estructurales que se observan en el caso mendo-
cino se encuentran: a) una oferta de atención módica y hospitalaria, tanto públi­
ca como privada, fuertemente concentrada en las zonas urbanas de la
provincia, con preferencia en el Gran Mendoza; b) una elevada concentración
del ingreso y del poder gremial módico, con sobreprestación y sobrefactura­
ción crecientes; c) una gran dispersión de calidad ¡ntrasectorial en clínicas y
sanatorios, con bajo cumplimiento de los estándares de acreditación del INOS,
etcétera.
Finalmente, el panorama coyuntural del sector salud mendocino es el de
una creciente participación del sector público como resultado de una mayor
demanda proveniente de carenciados y de beneficiarios de las Obras Socia­
les de menores recursos.

2.3. El caso de la provincia de San Juan

Libre elección de médico y sanatorio en uno de los segmentos del merca­

do. Significativa presencia prestadora y fuerte capacidad de negociación por
parte de ADOS -conjunto de Obras Sociales Nacionales más importantes. Si­
tuación de oligopolio bilateral entre ADOS, por una parte y el Colegio Médico
y la Federación de Clínicas y Sanatorios, por otra. Hospital público gratuito y
no uso del formulario terapéutico nacional.

Existen en la provincia de San Juan unos 1.100 médicos de los cuales 975
están agrupados en el Colegio Médico de San Juan, según datos de abril de
1987. Esta entidad es la única en su tipo en la provincia.
Los profesionales no agremiados en esa entidad trabajan para ADOS en
forma asalariada, situación que contrasta con el principio, sustentado por el
Colegio Médico, de libre elección y pago por prestación.
El 90% de los 975 módicos registrados en el Colegio vive en el área del Gran
San Juan, lo cual da un índice de 300 habitantes por profesional en una zona
que concentra el 60% de la población provincial. Si nos limitamos exclusiva­
mente al departamento Capital, dicho índice disminuye a sólo 150 habitantes
por médico. Esto contrasta con el interior de la provincia, donde la presencia
médica es sensiblemente inferior. Vaya a título de ejemplo el caso de Jáchal,
con 1.000 habitantes por médico. Esta diferencia llega a un médico cada cua­
tro o cinco mil habitantes en los departamentos más alejados de la Capital.
La Federación de Clínicas y Sanatorios de San Juan nació sobre la base
de los dos principales sanatorios de la provincia a comienzos de la década del
sesenta. Las razones fundacionales fueron las habitualmente encontradas en
esa época en el resto del país: un grupo de médicos que deseaba tener un lu-

96
gar de trabajo. En años siguientes, al producirse el crecimiento del sistema
de seguridad social, aumenta el número de clínicas pero no crece el tamaño
de las existentes, lo que evita el incremento en la concentración de la propie­
dad en este sector. La venta a ADOS en 1972, de las dos clínicas más
importantes de la provincia hizo que la Federación de Clínicas perdiera parte
de su poder de negociación frente a ADOS y al resto del sistema de Obras
Sociales. Dicho poder se resiente aun más cuando, tiempo después, el Co­
legio Médico decide construir un hospital privado que cuenta con 90 camas,
reduciéndose nuevamente la libertad de elección de sanatorio por parte del
usuario final. En este punto particular el caso sanjuanino es algo diferente al
ejemplo de Corrientes, porque la fractura de la Federación de Clínicas corren-
tina se produjo como consecuencia del conflicto con la Federación Médica.
Integrando la oferta de servicios sanatoriales junto al sistema de clínicas y
sanatorios y al hospital privado del Colegio Médico, encontramos a las dos
principales clínicas del escenario provincial, propiedad de ADOS. En conjun­
to suman aproximadamente 200 camas, cifra que equivale más o menos al
número de camas que controla la Federación de Clínicas y Sanatorios. ADOS
maneja los servicios de alta complejidad, en particular en terapia intensiva,
neonatología y cirugía cardiovascular. La Federación de Clínicas sólo cuen­
ta con una institución de alta complejidad: una clínica pediátrica que posee
terapia intensiva infantil.
Pasando al otro lado del mercado, esto es, a los demandantes de servicios
médicos, observamos que entre las Obras Sociales más importantes de la
provincia se destaca la Obra Social Provincial, que cuenta con 108.000 bene­
ficiarios, lo que significa el 23% de la población provincial. Esta Obra Social
contrata con la Federación de Clínicas y Sanatorios y con el Colegio Médico.
Le sigue un grupo de Obras Sociales nucleadas en ADOS que brindan cober­
tura a aproximadamente el 25% de la población sanjuanina. ADOS también
maneja el contrato capitado con PAMI.
El sector público provincial cuenta con dos hospitales, el Rawson y el Mar­
cial Quiroga, de 611 y 327 camas, respectivamente, localizados en el Gran
San Juan. En el interior de la provincia hay además otros hospitales de me­
diana complejidad que reúnen aproximadamente otras 200 camas. Así, la
disponibilidad provincial de camas de agudos ronda el número de 1.100. La
oferta de camas públicas en internación de crónicos comprende 140 camas
en un hospital geriátrico y 70 en un establecimiento neuropsiquiátrico.
Los dos hospitales principales citados son de alta complejidad; el Rawson
tiene un importante servicio de terapia intensiva, que fue el primero instalado
en el marco provincial. Dicho servicio no sólo satisfizo los requerimientos del
área pública sino que recibió las derivaciones de ADOS y de la Federación de
Clínicas. Hace poco una de las Clínicas de ADOS incorporó un servicio de
esta naturaleza.
Entre los demandantes de servicios del sector público encontramos a los
afiliados a Obras Sociales no nucleadas en ADOS y que disponen de esca­
sos recursos financieros por afiliado, y a los sectores carenciados y de em­
pleados por cuenta propia que reúnen aproximadamente el 20% de la
población.
Hasta aquí hemos considerado a los tres subsectores en que se divide el
m ercado provincial de salud; veam os a continuación cóm o es su
funcionamiento. Como dijimos, el primero de los subsectores es el que cu­
bre ADOS con efectores propios y abarca el 27% de la población provincial.

97
 ADOS constituye el elemento idlosincrático del escenario de salud sanjua­
neo. Se constituyó en 1970 como un ente sin fines de lucro que agrupaba a
los beneficiarios de 17 Obras Sociales nacionales. En ese entonces adquiere
las dos principales clínicas existentes en el ámbito provincial, como también
varios centros de atención ambulatoria. Para la prestación de servicios ADOS
contrata profesionales en forma asalariada, lo cual origina una clara fractura
en el gremio médico: los así contratados deben abandonar el Colegio por
cuanto éste sostiene como principio gremial la libre elección de médico y el
pago por prestación. A ese conflicto se sumó el que se planteó con la Fede­
ración de Clínicas y Sanatorios que también sustentaba el principio de la libre
elección de efector y el pago por prestación.
ADOS opera normalmente utilizando a pleno su capacidad de Internación
y de atención ambulatoria, y derivando su demanda excedente hacia los
profesionales del Colegio Médico y las clínicas de la Federación. El contrato
capitado con PAMI es manejado por ADOS, lo que disminuye las oportu­
nidades de fractura del frente de Clínicas y Sanatorios -como puede haberlas
en el caso de Corrientes- ante el atractivo de establecer un vínculo ‘ atado’ con
PAMI. El sector público atiende las patologías menos rentables, a los asocia­
dos de Obras Sociales con menor cobertura, a los carenclados y a los emplea­
dos por cuenta propia. La presencia de ADOS debilita el poder de negociación
de la comunidad médica y de los propietarios de clínicas y sanatorios. Salvo
las clínicas de ADOS y el Hospital Privado del Colegio Médico, la mayoría de
las clínicas provinciales evidencian un bajo grado de equipamiento y poco
cumplimiento de los estándares de acreditación oficiales.

Cerramos aquí este capítulo centrado en el estudio de la morfología y el

comportamiento del mercado de salud. Como tuvimos oportunidad de mos­
trar, no existe un único escenario nacional, sino un mosaico de situaciones di­
ferentes en las que resulta claro el distinto poder relativo de negociación de
los actores y, por ende, el distinto funcionamiento del mercado. Es verdade­
ramente poco lo que se sabe sobre esos disímiles escenarios regionales y so­
bre el comportamiento último de los varios grupos económicos -prestadores
y prestatarios- que actúan en cada uno de ellos. Este capítulo describe algu­
nos de los "comportamientos típicos’ de los actores involucrados, pero reve­
la también la urgente necesidad de seguir profundizando la investigación para
reunir la información básica y los marcos interpretativos que integren estos
comportamientos típicos en un cuadro global de situación.
El capítulo siguiente -quinto y último de este trabajo- está destinado a exa­
minar algunos de los múltiples papeles que el sector público cumple en el cam­
po de la salud.

98
V. El sector público en el campo de la salud

Hasta aquí se examinó el funcionamiento de los mercados privados de sa­

lud; corresponde ahora encarar el rol que le cabe al sector público en este
vasto territorio de la vida comunitaria.
En este capítulo veremos que la transición de largo plazo que está atrave­
sando nuestro país desde la medicina estatal a la medicina comercial -transi­
ción que también está ocurriendo en otras latitudes del mundo- va recortando
y redefiniendo el contenido y las formas de funcionamiento de lo que llama­
mos "sector público" en el campo de la salud. Desde esta perspectiva, el "sec­
tor público", en tanto prestador directo de servicios de salud, aparece como
depositario último de todo aquello que la lógica de la tasa de ganancia va de­
jando fuera del campo de interés de la medicina comercial, brindada por pres­
tadores privados.
El sector público actúa por lo menos en tres niveles distintos -nacional, pro­
vincial y municipal- cumpliendo roles diferentes que inciden directa e indirec­
tamente sobre la salud de la población. Actúa como prestador directo de
servicios cuando maneja un hospital o cuando brinda consultas ambulatorias
a la población. En otro plano, cumple el rol de agente de regulación cuando
se ocupa de la normatización, la acreditación y la fiscalización de las presta­
ciones que lleva a cabo el sector privado. Opera como ente de financlamíen-
to cuando destina parte del presupuesto de la Administración Nacional a cubrir
gastos de salud. A su vez, incide de manera indirecta en el cuadro de salud
que exhibe la comunidad cuando se ocupa de proveer agua potable, excre­
tas, servicios de recolección de basura y saneamiento ambiental, etc. Tam­
bién son de incidencia indirecta los esfuerzos del sector público por solventar
la mayor parte de los estudios de pre y posgrado que se imparten en el país
en el campo de la medicina. A dichos roles se agregan: vigilancia bromatológi-
ca y control de alimentos, producción y distribución gratuita de vacunas, aten­
ción primaria de la salud, fármacovigilancia, y un sinfín más de actividades que
el Estado cumple en los tres niveles jurisdiccionales previamente menciona­
dos.
Describir cada uno de dichos roles en cada nivel es una tarea compleja
que, en buena medida, escapa a las posibilidades de este estudio. Además,
las dificultades se potencian porque el escenario ha ¡do cambiando a través
de la historia y porque el crecimiento y la complejización de los mercados fue­

99
ron construyendo una trama social cada vez más intrincada y difícil de orde­
nar y describir. Como en otros capítulos de este trabajo, nos proponemos pre­
sentar un diagnóstico general de situación que comience poruña breve reseña
histórica sobre el papel que el Estado cumplió en el sector salud en los albo­
res de la organización nacional; luego nos acercaremos gradualmente al es­
cenario que el país exhibe contemporáneamente en esta materia. La reseña
histórica no es mera formalidad porque, como se verá, muchos aspectos cen­
trales de la actual organización social de la medicina en nuestro medio cons­
tituyen herencia de larga data.

1. El sector público como prestador directo de servicios de salud

Comencemos por examinar el papel del sector público en su rol de presta­

dor directo de servicios de salud. En este sentido interesa estudiar cómo ha
evolucionado en el hospital público la capacidad física instalada, la incorpora­
ción de recursos humanos calificados y equipos de alta complejidad, etc. En
este tema habremos de caracterizar distintos 'momentos' o 'fases' históricas
según el papel que el hospital público fue cumpliendo en el marco de la políti­
ca gubernamental. En una etapa temprana el hospital público fue concebido
como una institución destinada a atender sectores sociales de bajos ingresos
-los 'pobres de solemnidad', como se los llama en los documentos de la épo­
ca. Pasa luego a una 'fase' de rápido crecimiento y progreso tecnológico en
la inmediata posguerra, momento en el que se visualiza al hospital público co­
mo eje de un proyecto de desarrollo de la solidaridad y de la previsión social
que involucra la expansión de la cobertura médica (Carrillo, 1947). El proce­
so finaliza en nuestros días, en una situación en la que el sector público se va
haciendo cargo de las patologías y tecnologías de atención o prevención
consideradas como no rentables por el sector privado o que no cubre la se­
guridad social. Se acentúa así su pérdida de terreno relativo en materia de efi­
ciencia, de nivel de complejidad y -en algunos campos terapéuticos más que
en otros- de calidad del servicio ofrecido. Pasemos a considerar los detalles
de esta extensa parábola histórica.
Los censos de 1887, 1904, etc., son documentos de gran riqueza informa­
tiva y prácticamente insustituibles a la hora de intentar una reconstrucción del
escenario que en esta materia exhibe Argentina en las postrimerías del siglo
pasado y los comienzos del presente.
El Hospital de Clínicas -que según el censo de 1B87 contaba con 230 ca­
mas- fue el primer establecimiento asistencial importante en Argentina. En
principio fue de carácter municipal hasta que, con la federalización de la ciu­
dad de Buenos Aires en 1880, pasó a ser de jurisdicción y dominio de la Na­
ción. Su origen puede encontrarse en la época colonial, en el primitivo Hospital
San Martín que en 1806 fue trasladado a La Residencia, donde subsistió has­
ta 1882. En ese año se habilitó en el mismo sitio el Hospital Buenos Aires. Un
año más tarde, en 1883, y por resolución del Congreso, aquél fue convertido
en Hospital de Clínicas. Sin duda este hospital constituyó desde sus orígenes
el principal centro de formación profesional con que contara el país. A la fe­
cha del censo de 1887, 15 médicos y 16 practicantes conformaban su perso­
nal estable (Censo Municipal, 1887).
El cuadro V.1 muestra la distribución institucional de las 1.782 camas hos­
pitalarias con que contaba la ciudad de Buenos Aires en el año indicado. De­

100
be tenerse presente que la nómina incluye establecimientos nacionales,
municipales y de comunidades, tales como el Hospital Francés, el Italiano, el
Español, el Inglés y el Alemán.

Cuadro V.1. Situación hospitalaria de la Ciudad de Buenos Aires

en 1887

H o s p ita le s J u ris d ic c ió n N ú m e ro de G a s to s P e rs o n a l
cam as a n u a le s M é d ic o s P ra c tic a n te s

Rivadavia Beneficencia 186 77.568 6 9

Clínicas Nacionales 230 157.080 15 16
Militar Nacionales 160 43.008 n/d n/d
San Roque Municipales 320 106.728 7 10
Niños Beneficencia 68 9.600 5 n/d
Aislamiento Nacionales 50 49.200 n/d n/d
Francés Colectivos 90 42.022 n/d n/d
Italiano Colectivos 220 65.000 7 n/d
Español Colectivos 115 57.000 6 13
Inglés Colectivos 60 31.265 8 8
Aiemán Colectivos 40 20.000 n/d n/d
Crónicos nd. 67 24.440 n/d n/d
Mixto nd. 166 48.720 4 4

TOTAL 1782 731.631

Fuente: Censo de la Capital Federal, setiembre 1887. Cap. IX, Hospitales, Asilos, etc., pág. 187.

Puede verse que ya 100 años atrás el sector salud de nuestro país mostra­
ba varios rasgos estructurales que a través del tiempo ha mantenido y aun
exacerbado.
En primer lugar, conviven en el ámbito capitalino establecimientos de dife­
rente dependencia jurisdiccional; esto, sumado a la completa desarticulación
organizativa que exhibe el sector permite que coexistan "...hospitales munici­
pales repletos que no tienen ni un rincón ni una cama libre" y hospitales na­
cionales o de las Sociedades de Beneficiencia que "ostentan espléndidas
salas casi vacías"1.
Segundo, el hospital público -municipal o nacional- tiende a ser una insti­
tución para pobres; los extranjeros y los sectores de más altos ingresos lo­
gran una atención más esmerada, ya sea en los hospitales de comunidad
(obsérvese el mayor gasto medio por cama que los mismos registran en 1887)
o en un incipiente "sector privado", que según datos censales un poco poste­
riores -1909- reúne algo menos del 10% de las camas totales disponibles en
la ciudad (Veronelli, 1975, pág. 38). En el citado comentario del Dr. Dellepia-
ne al censo de 1904, éste informa que la Asistencia Pública -entidad munici­
pal creada en 1856 al organizarse la Municipalidad de la Ciudad de Buenos
Aires- atiende a dos categorías de pobres: los de solemnidad, que tienen de-

1 “La Beneficencia Pública’ , Informe del doctor Dellepiane, Censo de la Municipalidad

de la ciudad de Buenos Aires (1904), pág. 317.

101
recho a la asistencia médica gratuita, y los de segunda categoría, que deben
abonar 30 centavos por consulta y receta. Estas últimas son personas que
"...sin ser verdaderamente pobres no pueden costearse una asistencia parti­
cular" (Censo Municipal de la Ciudad de Buenos Aires, 1904, pág. 304). Es el
comisario seccional quien debe certificar la condición de pobreza y expedir un
documento que la acredite.
Esta diferenciación en la atención (privada para los pacientes de mayores
recursos y estatal para los pobres) permite comprender por qué varios años
después -particularmente a partir de la década del cincuenta- el crecimiento
del sistema de Obras Sociales tuvo como contrapartida la expansión de la In­
fraestructura de efectores privados y no la del hospital público: los sectores
gremiales sindicalizados históricamente han visualizado al hospital público co­
mo proveedor de un 'bien inferior" frente a la opción de obtener atención pri­
vada.
Tercero, ya desde los orígenes del modelo prestador observamos una ele­
vada variancia en gastos por cama; en el cuadro anterior, aun excluyendo el
caso del Aislamiento -que es un hospital de enfermos contagiosos cuya cifra
aparece muy alejada del resto de la distribución-, la variancia alcanza una re­
lación de 1 a 4, lo que habla de fuertes diferencias de calidad y cobertura den­
tro de la misma medicina estatal. La falta de normatización y de un programa
centralizado de fiscalización han permitido sin duda desde temprano la
existencia de fuertes focos de inequldad e inef¡ciencia, Incluso en el sector
público.
En cuarto lugar, el censo de la Capital de 1904 -que revela la existencia de
13 establecimientos hospitalarios municipales- Indica que existen habilitadas
8.578 camas "para los pobres del municipio y los provenientes del interior que
llegan atraídos por la reputación de las clínicas de la metrópoli" (Censo Muni­
cipal de la Ciudad de Buenos Aires, 1904, pág. 303). He aquí otro rasgo
estructural de larga data del sistema nacional de salud: su fuerte concentra­
ción en el ámbito capitalino y la falta de desarrollo en el resto del territorio.
En resumen, la desarticulación administrativa, la coexistencia en el mismo
ámbito geográfico de demanda excedente y capacidad subutilizada, la divi­
sión en medicina para pobres en el ámbito estatal y medicina para sectores de
mayores ingresos en el campo privado, las fuertes diferencias entre institucio­
nes del campo estatal en lo que hace a gastos unitarios, la desigual cobertu­
ra geográfica y la gran concentración de recursos en el ámbito capitalino, son
rasgos estructurales presentes desde siempre en nuestro medio.
Las diferencias y superposiciones jurisdiccionales se observaron primero
entre la Sociedad de Beneficencia y la Asistencia Pública haciendo que "...los
recursos de aquélla, provenientes del Gobierno Nacional y de la Lotería sobre­
pasen en más de la mitad a los que el presupuesto municipal acuerda a la Asis­
tencia Pública" (Censo Municipal de la Ciudad de Buenos Aires, 1904). Esas
diferencias se ahondan y multiplican cuando, sobre el final del siglo, se crea
el Departamento Nacional de Higiene, que entra en conflicto con la Intenden­
cia Municipal de Buenos Aires, particularmente en lo que atañe al manejo de
epidemias y "enfermedades pestilentes". Dichos conflictos revelan con clari­
dad la falta de un marco legal e institucional que delimite los fueros jurisdiccio­
nales de las diversas reparticiones nacionales, provinciales y municipales en
materia de salud pública, así como la ausencia de una autoridad central que
la organice. Ambas carencias se seguirán arrastrando por largas décadas,
hasta el presente.

102
 Recién en los años cuarenta observamos cambios verdaderamente pro­
fundos en lo que podríamos denominar la "ingeniería institucional" del siste­
ma. Esta denominación incluye tanto los aspectos de infraestructura física
como los componentes de tipo ideológico y político en la forma de encarar la
organización social y el financiamiento de los servicios de salud en el ámbito
nacional (Plan Nacional de Salud Pública, 1947).
En esos años se produce un esfuerzo masivo -aunque no necesariamen­
te muy ordenado- de organización del aparato burocrático del Estado en los
distintos niveles políticos e institucionales en los que habría de manejarse el
tema de la salud pública de allí en más. Así, el proceso comienza en 1943 con
la creación de la Dirección Nacional de Salud Pública; continúa en 1946 con
la incorporación a nivel de gabinete de gobierno de una Secretaría de Estado
encargada del tema; culmina con la creación, en 1949, de un Ministerio de Sa
lud Pública que, desde entonces, ha constituido la máxima autoridad nacio­
nal encargada del tema salud en nuestro medio. Los conflictos sobre fueros
jurisdiccionales no se resuelven en la etapa política que el país recorre a lo lar­
go de la inmediata posguerra; más aún, se ahondan al trasladarse también al
ámbito de la relación entre la Secretaría de Trabajo y Previsión -encargada de
la Asistencia Social y bajo la conducción en 1944 del entonces Coronel Juan
Perón- y la Secretaría de Salud Pública. La Fundación Eva Perón, que, entre
otros roles, absorbe los que cumplía la vieja Sociedad de Beneficencia, cons­
truye diversos establecimientos hospitalarios en el conurbano bonaerense
(OIT, 1985, pág. 35), que posteriormente son transferidos al Ministerio de Sa­
lud Pública de la Nación. A pesar de que el Dr. R. Carrillo -Ministro de Salud
Pública desde 1946- rechaza la división de jurisdicciones entre Salud Pública
y Previsión Social, a lo largo de estos años no sólo no se avanza en otorgar
mayor claridad organizativa al sector, sino que su manejo en función de ob­
jetivos políticos ajenos al campo propio de la salud, introduce diversas limi­
taciones al modelo de organización y financiamiento de la medicina que
pretende desarrollar el Dr. Carrillo desde su Ministerio. Los grupos sindica­
les -que fueron adquiriendo creciente independencia del aparato estatal a lo
largo de la década del cincuenta- y la Fundación Eva Perón pretenden desa­
rrollar y capitalizar políticamente un masivo esfuerzo de organización institu­
cional y de construcción de infraestructura física. De este modo llevaron a la
aparición de una compleja trama de relaciones políticas y jurisdiccionales que
restó fuerza al proyecto original de medicina estatal Impulsado por el Dr. Ca­
rrillo (Véase Belmartlno y Bloch, 1980).
Concomitantemente con esa complejización del cuadro institucional y con
la superposición de niveles de responsabilidad, la segunda mitad de la déca­
da del cuarenta muestra también otros dos aspectos que conviene conside­
rar a esta altura de nuestra reconstrucción histórica. Por un lado, aparece un
cambio cualitativo en el 'discurso ideológico" del Estado, en lo que hace a
financiamiento y provisión de servicios de salud (Belmartino y Bloch, 1980);
por otro, se produce una rápida expansión de la infraestructura física con que
el Estado cuenta para la prestación de servicios.
Creemos conveniente examinar ambos temas. En relación con el primero,
es importante observar que en esos años el discurso oficial comienza a ha­
blar de la "semisocializacíón de la medicina" y el profesional del arte de curar
pasa a ser visto como un funcionario del Estado que actúa bajo las órdenes
y la responsabilidad de aquél (Discurso del General Perón del 4 de marzo de
1947, citado por J. Veronelli, 1975, pág. 65).

103
 Con respecto al tema de la expansión de la infraestructura física, hay que
comprender el cariz masivo y desordenado del crecimiento que alcanza en
esos años la infraestructura de salud de nuestro país, gran parte de la cual es,
por entonces, de propiedad pública. En 1946, el país tiene 66.300 camas hos­
pitalarias'... de las cuales 15.424 pertenecen a establecimientos nacionales,
8.100 a establecimientos provinciales, 18.200 a establecimientos municipales,
815 a Universidades y 23.760 a mutuales y establecimientos privados. En 1951
las camas nacionales son 27.351, las provinciales 23.278, las municipales
20.877 y 1.700 las de universidades. La Fundación Eva Perón posee en ese
año 18.130 camas, las Obras Sociales oficiales 2.040 y las privadas 21.233.
Así, las 66.300 camas de 1946 se han convertido en 114.609 en 1951' (Vero-
nelli y Rodríguez Campoamor, 1970, pág. 17). Continuando con esta rápida
tendencia expansiva, el total de camas disponible en el país ha crecido hasta
134.218 en 1954. El presupuesto del Ministerio de Salud Pública se duplica en
cuatro años y entre 1946 y 1951 el personal sufre un incremento equivalente a
un 168% (Veronelli, 1975, pág. 67), pasando de 7.000 a 30.000 agentes. En
1955 el número de agentes alcanza a 35.000 empleados (OIT, 1986, pág. 36,
tomado de Barrenecheaefa/., 1963). Veronelli y Rodríguez Campoamor (1970,
pág. 17) brindan otro indicador cuantitativo de este rápido proceso expansivo
de la infraestructura pública de salud: “En junio de 1946 los edificios pertene­
cientes al Ministerio sumaban 401.917 metros cuadrados. En el período 1946-
1961 se agregan 274.675 metros cuadrados'.
Resulta claro que una incorporación masiva de recursos, como la que re­
flejan los números anteriores, casi necesariamente tenía que ocurrir en el mar­
co de un profundo desequilibrio, con fuertes desbalances y 'cuellos de botella’
entre los distintos tipos de insumos y las formas organizativas de los servicios,
y dando paso a un proceso de 'indigestión' que llevaría varios años 'digerir'
y absorber adecuadamente en el marco social.
A pesar de la indudable carga ideológica que contiene, un detallado infor­
me presentado en 1956 por el Dr. Odair P. Pedroso, consultor de la Oficina
Panamericana de la Salud, permite comprender algunos aspectos microe-
conómicos de dicho proceso de crecimiento con desequilibrio de la infraes­
tructura pública de salud. Entre sus páginas leemos lo siguiente (Pedroso,
1956):

"La mayor falla que se notó en los hospitales visitados es el sistema de ad­
ministración. Todos tienen el mismo patrón, cualquiera sea su clase y ta­
maño, cualquiera sea la región en que se encuentran.' (pág. 30).

"Hay un desconocimiento casi total de la técnica de administración hospi­

talaria, de sus funciones y del papel que un hospital debe desempeñar en
la colectividad.' (pág. 30).

"No existen organismos federales o provinciales suficientemente capaci­

tados para orientar o solucionar los problemas vinculados con el desarro­
llo de la asistencia hospitalar ni tampoco personas suficientemente capa­
citadas para dirigir y resolver los problemas de funcionamiento y adminis­
tración de hospitales.' (pág. 30).

“No existen organismos fiscalizadores, encargados de inspeccionar y dar

104
 licencias a las instituciones de asistencia hospitalar." (pág. 30). (Aquí se
refiere también a la infraestructura hospitalaria privada).

“Por lo regular, no existe en los hospitales una organización médica simi­

lar a la de los demás países, esto es: director clínico, departamenta-
lización, etc. (...) El número de enfermeras de nivel adecuado es irrisorio,
(...) no existen dietistas, no existe una noción de lo que es el servicio so­
cial médico en los hospitales (a cargo de la atención primaria), como tam­
poco un servicio de Archivo Médico y de Estadísticas organizado, a pe­
sar de que en la mayoría de los hospitales se hagan prontuarios médi­
cos...- (pág. 31).

Además de comentar la organización de los servicios hospitalarios, el in­

forme del Dr. Pedroso abunda en afirmaciones más generales relacionadas
con las profundas carencias y "cuellos de botella" que el sector exhibe en ese
momento a los ojos de un observador externo. Curiosamente la lista mantie­
ne total validez al presente (Pedroso, 1956):

“En la República Argentina existe aún una diferenciación absoluta entre

los conceptos de medicina asistencial (curativa) y social y sanitaria (pre­
ventiva). En la práctica todavía el significado de esta última es casi inexis­
tente." (pág. 4).

“Los hospitales construidos en los últimos años satisfacen plenamente

desde el punto de vista de la arquitectura hospitalar. Es de lamentar, sin
embargo, que se haya seguido una estandarización exagerada de algu­
nos tipos construidos en diferentes regiones del país' (pág. 10) "... Nor­
malmente los hospitales fueron construidos sin exigencias de códigos o
reglamentaciones sanitarias, no siendo necesaria siquiera la aprobación
de la autoridad sanitaria...” (pág. 10).

“Fue común encontrar salas de primeros auxilios, estaciones sanitarias y

hospitales rurales con ocupación inferior al 30% de pacientes. Se hace
necesaria una revisión de la ubicación de muchos hospitales y sus zonas
de influencia..." (pág. 12).

"La especialidad de la administración hospitalar se encuentra en la

República Argentina en su infancia, por la carencia de los conocimientos
básicos necesarios. Se confunde la medicina con el hospital, y el médi­
co con un director o administrador. Se mezcla la técnica con la política
anulándose, las más de las veces, la primera en beneficio de la segunda.
De esta suerte fallan los principios fundamentales capaces de orientar
cualquier administración. Derribados éstos, claudica la organización, fa­
llan los sistemas, se malgastan recursos, resultan inoperantes los servi­
cios, disminuye el rendimiento del personal, etc.“ (pág. 24).

El informe del Dr. Pedroso no hace más que corroborar un hecho Intuitiva­
mente obvio: la rápida expansión de la medicina estatal de fines de los años

105
cuarenta y principios de los años cincuenta ocurre en el marco de un comple-
jo escenario social en el que abundan la desorganización y la superposición
de fueros jurisdiccionales, los objetivos de naturaleza política y los desbalan­
ces y "cuellos de botella" intrasectoriales.
Hacia comienzos de los años cincuenta, el proceso expansivo de la infraes­
tructura pública de salud comienza a perder impulso, como reflejo de la situa­
ción económica general que atraviesa el país tras la crisis de balance de pagos
de 1952, la aparición de presiones inflacionarias y el deterioro del proceso de
acumulación y crecimiento a nivel agregado (Katz y Kosacoff, 1987).
Conjuntamente con esta creciente incapacidad del sector público para se­
guir expandiendo su infraestructura de atención de la salud, cobra fuerza en
los años cincuenta otro hecho que habrá de incidir profundamente sobre la
dualidad "medicina estatal vs. medicina comercial", favoreciendo el desarro­
llo de esta última en detrimento de la primera. Nos referimos al decidido ses­
go anti-hospital público, una entidad tradicionalmente asociada en Argentina
a la atención de indigentes, que fuera tomando cuerpo en el movimiento sin­
dical; este sesgo decididamente vuelca a dicho movimiento en favor del desa­
rrollo de capacidad de internación propia y de subcontratación de servicios
con el sector privado, considerado como proveedor de un “bien superior" y
por lo tanto "preferible" al provisto por el hospital público.
Con respecto al primero de dichos temas, Belmartino y Bloch (1980, pág.
20) reflejan, a través de citas del Segundo Plan Quinquenal aprobado a fines
de 1952, y de discursos del mismo Dr. Carrillo, "las crecientes dificultades afron­
tadas por el Ministerio para aumentar la capacidad instalada y financiar el fun­
cionamiento de la existente". Dichos autores citan a R. Carrillo afirmando que
"ha llegado el momento en que los fondos de rentas generales son insuficien­
tes para seguir sosteniendo a los hospitales (...) Los servicios sanitarios nacio­
nales están insuficientemente financiados, lo que se traduce en pobreza, falta
de medios técnicos, mala organización y por ende deficiente servicio...". Co­
mo acertadamente afirman: "... los recursos del Estado han tocado su límite
obligando a la reducción del gasto público..." (Belmartino y Bloch, 1980). Un
indicador físico de esta situación puede hallarse en el hecho de que las 134.218
camas hospitalarias con que el país cuenta en 1954, pasan a ser sólo 121.250
en 1958 (OIT, 1986, págs. 36 y 61); es el sector público el que contrae la ca­
pacidad instalada, después de una década de vertiginosa expansión.
De allí en más, esta situación de desfmanciamlento en el sector público
habría de volverse un fenómeno recurrente en el escenario económico nacio­
nal forzando respuestas como las siguientes: a) contracción lisa y llana del
gasto público en salud, b) intentos de arancelamiento de los servicios brinda­
dos por el hospital público, c) proyectos y acciones concretas de transferen­
cia de hospitales públicos nacionales a la órbita provincial y /o municipal, d)
creciente aceptación del papel que las entidades privadas de atención médi­
ca pueden cumplir como prestadoras de servicios. En este último sentido es
interesante observar que, todavía en 1951, el mismo Dr. Carrillo consideraba
como transitorio el desarrollo de la infraestructura privada de atención de la
salud. Sin embargo, de allí en adelante pasa a ser progresivamente aceptada
como una posible salida de largo plazo a la crisis de financiamiento que pa­
dece el sector público.
Es importante observar queUa manifiesta propensión del sector gremial a
buscar atención médica en la esfera privada y /o a desarrollar capacidad pro­
pia de internación y atención ambulatoria, se manifiesta ya en los inicios de la

106
década del cincuenta; por entonces, sindicatos “grandes" del ámbito capitali­
no -Bancarios, Ferroviarios, Carnes, etc.- avanzan hacia el desarrollo de una
infraestructura propia de atención ambulatoria e internación, mientras que
otros sindicatos más pequeños buscan la subcontratación con el sector pri­
vado para satisfacer simultáneamente su preferencia por la atención médica
privada y la necesidad de circunvalar las deseconomías de escala que les im­
pone su dimensión más reducida.
El creciente desfinanciamiento del sector público lleva a que desde media­
dos de los años cincuenta la infraestructura pública de salud se reduzca no
sólo en términos físicos, sino en su productividad por el deficiente manteni­
miento y la obsolescencia tecnológica de las camas y equipos disponibles.
Reflejando dicha situación, el reciente estudio del Banco Mundial indica que
"... Muchos hospitales públicos tienen más de cuarenta años de antigüedad;
poco o ningún mantenimiento han recibido durante los últimos 20 años. Co­
mo reflejo de ello 25% de la capacidad de internación de corto plazo está di­
lapidada más allá de toda posibilidad de reparación y otro 25% requiere una
extensa tarea de mejoras. A su vez, los hospitales de crónicos son aun más
viejos y 50% de sus camas están completamente obsoletas" (World Bank,
1987, pág. 31).
Acuciados por la creciente restricción financiera, sucesivos gobiernos a
partir de fines de la década del cincuenta han intentado la descentralización
ejecutiva y administrativa de los servicios nacionales, transfiriendo hospitales
y servicios de esta jurisdicción a los ámbitos provincial y municipal. Además
se intentó recurrentemente arancelar los servicios brindados por el hospital
público, a fin de contribuir a su financiamiento. Como veremos a continua­
ción, las acciones de este tipo, desligadas de una programación y reorgani­
zación global del sector salud, sólo aumentaron el grado de anarquía
imperante en el sistema, empeorando la situación de desfinanciamiento de las
entidades transferidas y deteriorando aun más el funcionamiento real y la Ima­
gen social del hospital público nacional. Veamos brevemente lo ocurrido en
estos planos.
En relación con la gradual contracción de la infraestructura física de salud
del Estado la información de catastros revela que las 97.319 camas que el sec­
tor público poseía en 1958, pasan a ser sólo 94.883 en 1980 (OIT, 1986). En
ese mismo ínterin las camas privadas aumentan de 17.903 a 47.048; es decir,
en 1969 constituían una cuarta parte del total y pasan a representar un tercio
del conjunto a comienzos de la década del ochenta. A su vez, se observa una
sustantiva reducción del peso relativo del sector público nacional frente a una
marcada expansión del sector público provincial. Ello es lógica consecuencia
de la política de transferencias jurisdiccionales que sucesivos gobiernos im-
plementan desde fines de los años cincuenta y que pasamos a examinar.
El tema de la transferencia de hospitales nacionales a la órbita municipal
y /o provincial adquiere presencia dentro de la agenda de política pública ha­
cia 1957. Por entonces, una comisión de expertos internacionales sugiere uti­
lizar este mecanismo para aliviar el presupuesto de la administración nacional.
Así, una medida que, como la descentralización administrativa, debería haber
permitido acercar el hospital público a la comunidad y ganar terreno en térmi­
nos de participación com unitaria y de interacción entre usuarios y
administradores, al ser instrumentada sin un adecuado marco programático
y sólo como una salida de emergencia para enfrentar la escasez de recursos
financieros del Estado nacional "...trajo como consecuencia un estado de

107
 incertidumbre, de anarquía y de caos en los servicios asistenciales naciona­
les, con el resultado final de un desmantelamiento en cuanto a dotación de
personal, renovación de equipos técnicos y mantenimiento presupuestario..."
(Veronelli, 1975, pág. 77).2 En el mismo discurso el Dr. Oñativia afirma: ” ...En
muchas provincias se estableció la atención administrativa a cargo de la Na­
ción y la técnica por las provincias, sistema que agravó aun más el panorama
de crisis hospitalaria pues ni la Nación ni las provincias atendieron satisfactoria­
mente las necesidades del hospital...' (Veronelli, 1975, pág. 77).
La falta de un marco programático general para la descentralización
administrativa del sistema hospitalario puede observarse en las marchas y con­
tramarchas que se registran sobre el final de la década del cincuenta. En los
primeros meses de 1958 se efectuaron transferencias parciales de estableci­
mientos que pocos meses más tarde fueron reintegrados al Ministerio de Sa­
lud Pública de la Nación, para ser nuevamente transferidas en 1961 y 1962.
Sobre el final de la década -1967/1968- volvemos a encontrar nuevas accio­
nes de descentralización administrativa y ejecutiva (Veronelli, 1975, pág. 80).
De esta forma, ya sobre el final de la década del sesenta, el presupuesto de
salud del Estado Nacional ha pasado a constituir sólo una fracción menor del
gasto público global que el país realiza en materia de salud -véase el análisis
de este tema algo más adelante en el presente capítulo-; ahora son los presu­
puestos provinciales los que absorben la parte más sustantiva del esfuerzo
público en esta materia. Como contrapartida de dicha transformación, las
23.278 camas provinciales que el país tenía en 1951 pasaron a ser 57.076 en
1980, en tanto que las camas nacionales han caído entre esas dos fechas de
27.351 a 10.580.Paripasu con este cambio estructural del sector público con­
solidado, el peso relativo del sector privado aumentó significativamente en el
curso de las décadas del sesenta y del setenta, de forma tal que las 23.273 ca­
mas privadas y de mutualidades de 1951 llegan a ser 55.127 en 1980 (World
Bank, 1987, Tabla 6, Anexos 5-6).
Decíamos que junto con la idea de la descentralización administrativa en
los años sesenta comienza a plantearse el tema del arancelamie'nto del hos­
pital público, es decir, del pago directo por parte de los usuarios, como meca­
nismo de fortalecimiento financiero. En los hechos, ésta ha sido una vía poco
exitosa para aportar recursos al erario público en la medida en que '...n o exis­
ten incentivos para que el hospital público identifique a los pacientes según la
obra social a que pertenecen y facturen a esta última los costos de atención
de sus afiliados...’ (World Bank, 1987, pág. 33). La información referida al uso
que el sistema de Obras Sociales hace del hospital público es escasa y frag­
mentaria; el citado informe del Banco Mundial sugiere que el 40% del total de
pacientes/día atendidos por el sector público (seguramente se refiere al ámbi­
to municipal y capitalino) son afiliados del sistema de seguridad social, y da­
tos preliminares recogidos en el interior del país (Villamil, 1987, comunicación
privada) confirman dicha estimación. Pero, a pesar de esa falta de Informa­
ción, sin duda se puede afirmar que "... son las Obras Sociales más pobres las
que son indirectamente subsidiadas por el hospital público...” (World Bank,
1987, pág. 34) a través de este mecanismo de no facturación por la atención
de sus afiliados. En este sentido, también la comunidad empresaria resulta

2 Veronelli cita este texto perteneciente aun discurso que el Ministro Oñativia pronunció
en las jornadas de Salud Pública de 1963 llevadas a cabo en San Juan.

108
subsidiada en la medida en que el hospital público se hace cargo de acciden­
tes de trabajo y de patologías ) riesgos que según la legislación laboral de­
berían estar cubiertos por la emoresa pero que en los hechos terminan sien­
do atendidos gratuitamente en hospitales públicos.
En resumen: la descentralize ción administrativa y ejecutiva y el arancela-
mlento de servicios -dos de los caminos elegidos para enfrentar la crisis de
financiamiento que padece el hospital público desde fines de los años cin­
cuenta- no parecen haber rendido mayores frutos. Esto "explica" la dramáti­
ca caída de performance del hospital público a lo largo de los últimos años y
hace que el mismo exhiba una tasa media de estadía por paciente relativa­
mente alta -casi 11 días/pacienl e, en promedio- junto con una tasa de utiliza­
ción que no supera el 60% de la capacidad instalada en hospitales de agudos,
evidenciando así una performance cuantitativa relativamente pobre. Escasez
de recursos financieros con los que afrontar gastos corrientes, desorganiza­
ción administrativa, decaimiento de la infraestructura física, uso de tecnolo­
gías que exigen más mano de obra y más tiempo de internación, etc.,
constituyen explicaciones parciales y complementarias de la situación obser­
vada. Sin embargo, y tal como lo refleja el informe del Banco Mundial, lo an­
terior no constituye evidencia suficiente como para concluir afirmando que en
la comparación con el sector privado en términos cualitativos la inferioridad
relativa del hospital público sea un hecho obvio y evidente. Este es un tema
que "...da lugar a una apasionada controversia", en la que aún se carece de
estudios de calidad y cobertura lo suficientemente detallados e imparciales
como para extraer conclusiones definitivas. En este sentido la conclusión del
reciente informe del Banco Mundial debe tomarse como un oportuno llama­
do de atención cuando afirma: "... La calidad de la atención es, en promedio,
superior en los hospitales públicos especialmente en lo que concierne a que­
mados, pediatría, cirugía pediátrica, neurología e inmunología. La obsolescen­
cia de los equipos impide en algunos casos una atención más actualizada.
Sin embargo, en capitales de provincia y en la mayoría de las ciudades y pue­
blos pequeños del interior el hospital público aún hoy constituye la mejor aten­
ción disponible." (World Bank, 1987, pág. 32).
Hasta aquí lo referido al papel que el sector público ha cumplido y cumple
en nuestro medio como prestador directo de servicios de salud en el plano de
la internación hospitalaria. Hemos centrado nuestra atención en el tema de las
camas hospitalarias como insumo central de la infraestructura física de aten­
ción. Pero, a pesar de su importancia, éste no es el único tema que reclama
atención cuando pretendemos arrojar cierta luz sobre la evolución de la me­
dicina estatal. Por ello, a continuación nos ocupamos de los recursos huma­
nos calificados -médicos, personal de enfermería, etc.- y del equipamiento de
alta complejidad, integrantes igualmente básicos de la función de producción
de servicios de salud -tanto ambulatorios como de internación- del sector
público.
Como vimos en el capítulo II, Argentina posee una dotación relativamente
alta de médicos: 69.000 en actividad, según el censo de 1980 (World Bank,
1987, pág. 38) que, en términos aproximados, constituye un tercio del total de
la fuerza de trabajo que emplea el sector salud en su conjunto. Esto implica
la existencia de 425 habitantes por módico, cifra elevada según los estánda­
res internacionales. Esta situación constituye un rasgo histórico de larga da­
ta. En 1914 el país contaba con 3.542 médicos, cifra que se eleva a 16.240 en
1947 y a 22.412 en 1954 (OIT, 1986, pág. 42); desde fecha temprana, pues, el

109
país exhibía índices de habitantes por médico del tipo de los que muchos
países desarrollados recién alcanzan contemporáneamente.
Por el contrario, la dotación relativa de personal de enfermería no sólo es
Insuficiente en relación con el tamaño de la comunidad médica, sino que re­
sulta sumamente baja según los patrones internacionales. Estadísticas oficia­
les revelan que en 1980 había en el país 64.685 enfermeras, lo que arroja
prácticamente una relación de uno por uno respecto de los médicos. En países
desarrollados dicha relación es del orden de 3 a 1 o de 4 a 1. Esto señala que
existen fuertes diferencias entre nuestro país y los más desarrollados en la
organización del trabajo médico y el papel que el médico juega dentro del equi­
po prestador de servicios de salud.
El catastro de 1980 indica que sobre 69.338 médicos activos en el país, el
sector público emplea 35.452, es decir, el 51% de la nómina global. Ello, por
supuesto, no dice nada acerca del número de horas de dedicación; puede su­
ponerse que el elevado número de puestos en realidad encubre diversas for­
mas de dedicación parcial complementadas con contratos simultáneos
celebrados con unidades prestadoras del sector privado o del área de la se­
guridad social. Si recordamos que en dicho año el sector público operaba con
94.883 camas (OIT, 1986, pág. 10), surge un índice de 2,6 camas por médico
en el área de la atención pública. El ya citado informe del Banco Mundial ubi­
ca en 1,79 las camas por médico en el sector privado (World Bank, 1987, Ta­
bla 3, Anexos 6-5), pero la menor confiabilidad de la estadística de médicos
empleados en el campo privado hace que el margen de error en dicho dato
sea probablemente más alto que en el caso de la estadística pública. De to ­
das formas, ambos indicadores son mucho más bajos que los que suelen pre­
valecer en el escenario Internacional, donde cinco camas por médico
constituye un número razonable. Este hecho justifica que el ya citado Informe
del Banco Mundial afirme que '...Los servicios hospitalarios están sobreabas­
tecidos de médicos, lo que se pone en evidencia ante un promedio de 2,06
camas por médico. Es más, no parece haber grandes diferencias en este sen­
tido entre el sector privado y el sector público. La productividad y la eficiencia
son extremadamente bajas. Los médicos argentinos muestran una alta dedi­
cación a su tarea. Pese a las pobres condiciones de trabajo la relación médi­
co-paciente es normalmente buena y cálida. Sin embargo, existen múltiples
razones que explican la baja performance tanto en el área pública como pri­
vada. Entre dichas razones se citan: el trabajo part-time, la fragmentación de
tareas ("peacemear duties), los extensos tiempos de transporte (entre lugares
de trabajo y pacientes), la escasa dotación de enfermeras y personal
complementario, lo reducido y obsoleto del equipamiento disponible, etc., to­
do ello en adición a salarios bajos y a una sensación general de desaliento."
(World Bank, 1987, pág. 39).
En lo que hace específicamente al equipamiento disponible, el cuadro V.2.
confirma que la dotación de capital por cama atendida con que opera el sec­
tor público es mucho menor. Si a ello sumamos la mayor obsolescencia tec­
nológica y el peor estado de mantenimiento técnico de los equipos disponibles
en hospitales públicos, obtenemos una explicación parcial pero significativa
del diferencial de performance que es dable observar entre una y otra esferas
de atención.
En el cuadro V.2. se puede observar que la disparidad en densidad de equi­
pamiento de alta complejidad es muy significativa, aun tomando en conside­
ración sola y exclusivamente las camas de agudos en el área pública, y el

110
hecho-adicional de que, al basarse la información en el Catastro de 1980, los
datos subestiman el número absoluto de equipos de alta complejidad dispo­
nibles en el sector privado. Este sector, entre dicho año y el presente, ha con­
tinuado importando a pasos acelerados equipos como los involucrados en el
cuadro V.2. Véase en este sentido el ‘ Estudio de Mercado sobre el sector
Electromédico' (1986, pág. 3) cuando dice: ‘ Información adicional obtenida
de importadores y representantes de firmas vendedoras del exterior indica
que en 1980/81 se instalaron en el país 40 tomógrafos computados y no
menos de 80 cámaras gamma, electrocardiógrafos, etc., de última genera­
ción...”

Cuadro V.2. Equipamiento de alta complejidad disponible en

hospitales públicos y privados

S ector S ector Total

Equipos Público Privado (') de
N s Equipos N ° Equipos Equipos

Ecógrafos 112 425 566

Riñon artificial 107 353 489
Mareógrafos 27 120 156
Bombas be Casio 5 8 13
Tomógrafos 2 28 30
Bombas de circulación
extracorpórea 52 127 187
Rayos Laser 2 4 6
Centellógrafos 63 110 177
Cámaras Gamma 13 33 48

(*) La información sobre el sector privado excluye los datos referidos a la seguridad
social. La última columna refleja el total de equipos disponibles en 1980, Incluidos
los que operan en el área de las obras sociales.
Camas totales sector público 94.883; de agudos: 70 095
Camas totales sector privado 47.048; de agudos: 41.096.

Fuente: Dirección de Estadísticas de SaJud. Recursos en Operación, diciembre 1985.

Cerramos aquí lo relativo al papel del sector público como prestador direc­
to de servicios ambulatorios y de internación hospitalaria. En nuestra opinión
no es aconsejable comparar estadísticas de performance entre éste y el sec­
tor privado, esto es, reflexionar acerca del número de egresos, días de estadía,
número de consultas ambulatorias evacuadas, etc., en uno y otro casos, co­
mo frecuentemente se hace en estudios de esta índole. Dada la distinta organi­
zación del trabajo médico, la diferente dotación de personal complementario
que integra el equipo de salud, la intensidad absolutamente incomparable de
capital físico por cama, médico, etc., el hecho de que en uno y otro casos se
esté prestando atención a individuos de distinto nivel socioeconómico y, por
ende, con distinto nivel nutricional y de ‘ calidad de vida", el hecho de que mu­
chas veces los hospitales públicos brindan formación profesional a los residen­
tes médicos y que ello tiende a afectar el tiempo de estadía de los enfermos,

111
etc., toman sumamente dudosos los índices comparativos de performance
entre los sectores público y privado, y pueden Inducir a más de un error de
apreciación. Resulta mucho más razonable preguntarnos cómo ha ¡do cam­
biando la performance del sector público a través del tiempo, manteniendo
cuasi constante la naturaleza del universo bajo observación.
El cuadro V.3. da cuenta de la información recogida en ese sentido en el
marco de los hospitales públicos de la Capital Federal operados por la Muni­
cipalidad de la Ciudad de Buenos Aires. La estadística revela con toda clari­
dad que la productividad del sector público ha ido creciendo significativamente
a través de los años.

Cuadro V.3. Productividad del recurso cama.

Establecimientos de la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad
de la Ciudad de Buenos Aires

C am as C am as Prom edio Giro Consultas

Ano Disponibles O cu p ad as P e rm an en cia de por
C am as Egreso

1970 12.302 79,90 18,10 16,20 18,20

1971 12.025 79,20 17,30 16,70 20,20
1972 11.869 77,90 17,40 16,40 19,70
1973 11.900 75,60 17,30 16,00 21,70
1974 11.887 73,20 17,60 15,20 22,90
1975 11.666 72,60 17,10 15,50 21,60
1976 11.575 70,90 16,00 16,20 24,60
1977 9.432 67,60 15,10 16,40 26,10
1978 7.461 71,00 13,50 19,20 27,40
1979 6.588 74,40 12,40 21,80 28,10
1980 6.205 79,50 12,40 23,40 27,30
1981 6.091 75,00 12,20 22,30 29,10
1982 6.007 76,90 12,30 22,90 30,30
1983 6.031 78,90 12,60 22,80 33,60

Fuente: Ptan de SaJud de la Ciudad de Buenos Aires 1985-1989.

Municipalidad Ciudad de Buenos Aires. Secretaría de Salud Pública

2. El sector público como ente regulatorio

A poco que el investigador penetra en el estudio del papel que el sector

público cumple como ente regulador en el campo de la salud, advierte proble­
mas de confusión jurisdiccional, de superposición de roles gremiales y regu-
latorios por parte de distintos núcleos prestadores de servicios, y de
fragmentación institucional. Todo ello dificulta sustantivamente el funciona­
miento del sector tomado en su conjunto. La falta de patrones claros de
normatización, acreditación y fiscalización de las diversas actividades involu­
cradas en el campo de la salud lleva a que el funcionamiento y la administra­
ción del sector resulte mediatizado por un complejo sustrato de relaciones
políticas interprovinciales que, en más de una oportunidad, se erige como ba­

112
rrera para la racionalización y mejora de los servicios de salud. Muchos de es­
tos temas ya mencionados en secciones anteriores son problemas de larga
data en el ámbito nacional y en no pocas oportunidades su origen debe bus­
carse en el fundamento jurídico del Estado Federal sancionado en la Consti­
tución, o sea que proviene de uno de los pilares esenciales de la organización
política de nuestro país.
Observamos en este sentido que '...Las provincias conservan todos los po­
deres inherentes que no hayan delegado por la Constitución en el gobierno
federal. Siendo que el número de los poderes confiados al gobierno federal
es limitado, el poder provincial es, por lo tanto, la regla genérica y el poder fe­
deral es la excepción." Entre los poderes expresamente delegados al gobier­
no federal no se menciona la salud tema que, por lo tanto, queda dentro de
la competencia o jurisdicción provincial. (Art. 104 y 67 inc. 28 de la Constitu­
ción).
Hasta aquí el cuadro institucional parece claro: las provincias son las que
tienen jurisdicción en materia de salud. Sin embargo, las cosas no resultan tan
sencillas. Por un lado, porque la Nación actúa -mucho más en el pasado que
contemporáneamente- con efectores propios que trabajan a nivel provincial.
Por otro, porque existen programas de carácter nacional -vacunación, Cha-
gas, etc.- que se manejan desde-el nivel federal. Ambas cosas llevan a crear
la figura de los "delegados regionales", que no son más que representantes
federales que actúan en el ámbito provincial. La posibilidad de duplicación y
superposición de funciones resulta aquí clara. El problema, sin embargo, no
termina en esto.- Existen en el marco del sector salud diversas actividades que
se llevan a cabo cubriendo el ámbito nacional -por ejemplo, la producción y
distribución de medicamentos- y para las cuales la matriculación y fiscaliza­
ción debe ser por definición de ámbito nacional, a pesar de que el efector ope­
re en el medio provincial. También ocurre que la capacidad regulatoria de las
distintas provincias varía según el grado de desarrollo madurativo de sus plan­
teles administrativos, razón por la cual las más pobres muchas veces deposi­
tan en el ámbito federal acciones regulatorias de jurisdicción provincial.
Complicando aun más el cuadro se agrega la problemática jurisdiccional
deja Capital Federal. En el caso de ésta "el gobierno político se encomienda
al Congreso (como legislatura local) mientras que el régimen municipal o régi­
men administrativo de la ciudad se reserva para ser ejercido por la Municipa­
lidad en la forma en que el Congreso preceptúe" (Plan de Salud de la Ciudad
de Buenos Aires, pág. 64).
Ocurre entonces que, mientras que en la Capital Federal la Nación es la
que matricula médicos, el Municipio es el que se encarga de la habilitación e
inspección de clínicas y sanatorios. Ocurre también que en las provincias la
acreditación de médicos -y otras acciones de contralor ético- las cumple una
entidad paraestatal que es el Colegio Médico; este último es distinto del Círcu­
lo Médico que, en realidad, es una institución de carácter gremial y de afilia­
ción no obligatoria para los profesionales en medicina. Pero no en.todas las
provincias hay Colegio y Círculo Médico, razón por la que la acción de acre­
ditación y contralor médico tiende a superponerse con la acción gremial, he­
cho no necesariamente aconsejable. En la provincia de Buenos Aires, la
matriculación médica la realiza el Estado Nacional en una delegación de fun­
ciones propias del estado provincial.
En síntesis, el rol regulatorio del Estado en el campo de la salud fue pobre
y confuso desde hace 100 años y continúa siéndolo al presente, debido a un

113
cuadro jurídico-instrtucional poco claro. En él se superponen los fueros nacio­
nales, provinciales y municipales, en él se mezclan las funciones ético-re-
gulatorias con las actividades gremiales y corporativas, etc. Resulta claro que
será necesario llevar a cabo, ante todo, una extensa labor de “ingeniería insti­
tucional" para poder normatizar los servicios de salud que se desea dar a la
población, supervisar adecuadamente la acreditación de efectores, fiscalizar
ex post el cumplimiento de normas, etcétera.
Pero la falta de un marco jurídico-institucional adecuado no es el único mo­
tivo por el que asistimos a un marcado fracaso del Estado en el plano regulato­
rs. Otro factor fundamental es la creciente estrechez financiera con que se
desempeñan tanto la Secretaría de Salud Pública de la Nación como las auto­
ridades de salud de los respectivos estados provinciales. (Para una clara iden­
tificación de lo magro e insuficiente de los recursos públicos disponibles en
esta materia a nivel nacional véase el cuadro V.4.; se carece de información
de esta índole a nivel provincial o municipal).
Es más, las diferencias ideológico-polrticas que subsisten en la base mis­
ma del sistema llevan a que el logro de acciones concertadas y el afianza­
miento de un marco regulatorio adecuado sigan tropezando en la actualidad
con graves dificultades. A raíz de todo esto el tema de la salud, junto con otros
en los que el país todavía reclama avanzar hacia un verdadero Pacto Federal
que trascienda de lo meramente declarativo, aparece como prioritario en la
agenda política de años venideros.

114
 Cuadro V.4. Estructura del gasto de la Secretarla de Salud Pública de la Nación e INOS
(en miles de Australes de 1985)

S e c re ta ria de S a lu d P ú b lic a

P G M 015 P G M 026 P G M 050 PG M 037 P G M 010 P G M 033 P G M 036 f a m IN O S (2 ) Tota! See.

S a lu d

P e rs o n a ) 2 2 .6 2 6 ,4 4 .2 0 1 ,8 9 2 ,4 1 .4 0 9 ,8 3 .8 1 8 ,5 3 .2 5 9 ,8 9 0 9 ,0 3 6 .3 1 7 ,7
B ie n e s d e c o n s u m o 1 4 .4 5 9 ,5 7 .2 5 2 ,0 3 ,9 6 0 9 ,0 7 4 4 ,4 2 0 6 ,6 -- 1 .6 1 1 ,5 1 4 4 ,0 2 5 .0 3 0 ,9
- A lim e n t o s y p r o d .
- a g r o p e c u a r io s 2 .3 4 7 ,3 7 4 8 ,5 .. .. .. .. 3 .0 9 5 ,8
- P r o d , q u í m ic o s y
- m e d ic in a le s 3 .6 0 4 ,2 5 .3 1 9 ,8 „. 4 7 2 ,8 1 4 8 ,2 8 6 ,1 1 .6 1 1 ,5 .. 1 1 .2 4 2 ,6
S e rv ic io s n o p e r s o n . 6 .2 6 1 ,9 7 2 2 ,3 5 .3 2 1 7 ,4 3 .8 7 9 ,4 2 5 3 ,5 -- -- 2 1 1 ,0 1 1 .5 5 0 ,8
T r a n s f e r e n c ia s p a r a
e r o g a c io n e s c te s . .. .. 1 .3 8 4 ,8 . . 2 5 .5 4 8 ,0 „_ 4 4 .9 2 1 ,0 (1) 7 3 .4 4 6 ,9
1 .5 8 7 ,5 5 ,6
T r a n s f e r e n c ia s p a r a
e r o g a c io n e s d e c a p . 5 0 8 ,6 3 6 7 ,3 . . .- -- 1 4 .7 2 1 ,0 -- 2 .2 2 6 ,0 (1) 1 7 .8 2 2 ,9
E q u ip a m ie n t o e
I n v e r s io n e s 6 .9 7 1 ,2 5 2 9 ,0 4 .8 9 5 ,2 3 6 ,6 5 8 ,9 4 5 9 ,6 1 5 ,0 1 2 ,9 6 5 ,5
P ré s ta m o s a o tro s
e n te s d e l s e c to r P ú b .
y O b r a s S o c ia le s 1 5 .3 6 2 ,0 (1 ) 1 5 .3 6 2 ,0

T o t a le s p o r p r o g r a m a 5 2 .4 1 5 ,1 1 2 .7 0 5 ,1 5 .3 6 4 ,1 2 .2 7 8 ,4 9 . 8 8 6 ,0 4 .1 7 9 ,5 4 0 .2 6 9 ,0 3 .2 2 3 ,0 . 6 3 .7 8 8 ,0 1 9 2 .4 9 6 ,7

F uente: Ley de P resupuesto, 1B85 010: PGM de C o n d u c c ió n y Adm inistración (Los viajes oficiales de to d o s loe funcionarios co m o
asi ta m b a n les transferencias a organism os In te rn a d o oalea co m o OPS y OMS se p a gan a
través de est e program a).
PGM de F iscalización y Control (SI bien el program a tiene un p resupuesto reducido, su
015: PGM d e M e d icin a Asistencia] y R ehabilitación (Hospitales N acionales)
im pacto social es significativo, ya que su o rg a n ism o más Im portante es el que fiscaliza
026: PGM de M e d icin o Sanitaria (Atención de S alud d e las Personas, M aternidad e Infancia,
drogas, m e d ica m e n to s y alim entos).
E p id e m io lo g ía , program as de V a cunación y E ducación p a e la Salud).
PGM de Asistencia a las Provincias (PAS)
050: PGM de C o nstrucciones Sanitarias (54% de! m o n to g astado corresp o n d e a la construcción
T ransiendo a O bras Sociales
del H ospital N acto nal de Pediatría). W
037: PGM de O p tim ización del M edio A m biente (Incluye tra ta m ie n to del Chagas m ediante fà No proviene de rentas dei Tesoro. Está fin a n cia d o con recursos provenientes del F o n d o de
R edistribución d e l INOS, recursos q ue son un por ciento de la re caudación de Obras
dele g a cio n e s sanitarias nacionales que fiscalizan a Las provincias y realizan cam parias de
Sociales.
fu m ig a c ió n c o n ju n ta con las mism as).
VI. Reflexiones finales

Cerramos aquí el presente diagnóstico del cuadro de situación que el sec­

tor salud exhibe actualmente en la República Argentina.
El mismo revela que en un país que gasta en el cuidado y la restauración
de la salud de sus habitantes cerca del 8% del PBI -5.400 millones de dólares
anuales, lo que arroja 180 dólares por habitante-, que posee aproximadamen­
te 70.000 médicos activos -uno cada 425 personas-, que cuenta con 150.000
camas sanatoriales y que consume 1.500 millones de dólares anuales de pro­
ductos farmacéuticos -50 dólares por año per capita- las condiciones de equi­
dad y eficiencia con que opera el sistema distan de ser socialmente
satisfactorias.
La raíz última de este hecho es tanto económica como política. En lo rela­
tivo al aspecto económico, hemos mostrado que el imperfecto funcionamiento
de los mercados -de servicios médicos, de atención sanatorial, de productos
farmacéuticos, etc.- y la creciente incapacidad del aparato regulatorio estatal
para normatizar la cobertura que se desea brindar a la población, para mane­
jar adecuadamente la acreditación de agentes proveedores de bienes y servi­
cios y para fiscalizar ex post el cumplimiento de las normas, abren camino a
un sinnúmero de prácticas restrictivas, formas de sobreprestación y sobrecon­
sumo, etc., que favorecen escasamente el bienestar comunitario. El sobrecon­
sumo y la sobreprestación propia de los tramos más altos de la pirámide de
ingresos conviven con la falta de servicios médicos, de atención sanatorial y
de medicamentos en los tramos bajos de la misma, pudiéndose estimar que
no menos del 20% de la población nacional revista en la categoría de secto­
res carenciados.
En lo que hace a las raíces políticas de la situación observada cabe desta­
car que la cuestión salud, al haber sido un tema recurrente de negociación
política entre Estado y sindicatos, se ha manejado en nuestro medio con pau­
tas muchas veces ajenas a las verdaderas necesidades de la población y a su
cambiante cuadro etáreo, de morbilidad, etcétera.
Visto en una perspectiva de largo plazo nuestro país está transitando des­
de la medicina estatal hacia la medicina comercial en un escenario de merca­
dos altamente imperfectos, con una pronunciada conflictividad política y con
una creciente incapacidad del sector público para regular la producción y la
distribución de bienes y servicios.

117
 El presente estudio pone de manifiesto estos temas y sugiere la convenien­
cia de futuras exploraciones micro y macroeconômicas que arrojen nueva y
más detallada luz sobre los problemas expuestos. Será difícil reordenar el fun­
cionamiento de los mercados, replantear la relación entre sector público y sec­
tor privado y recuperar los niveles de equidad y eficiencia hoy perdidos, si
nuestra sociedad no profundiza el estudio, el debate y la participación comu­
nitaria en torno ce estos temas.

118
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122
Indice

Introducción................................................................................................. 7

I. Los temas centrales de esta investigación .................................... 9

II. Morfología de los mercados.

Proveedores de bienes y servicios para la atención de la
salud .......................... 17
1. Introducción............................................................................. 17
2. El mercado de servicios m édicos.......................................... 20
3. El mercado de servicios sanatoriales................................... 27
4. El mercado de medicamentos............................................... 30
5. Interdependencias mutuas y génesis de la puja
distributiva............................................................................... 33

III. Situación contemporánea de la seguridad social médica en la

República Argentina: el sistema de Obras S ociales.................... 35
1. Introducción............................................................................. 35
2. La década del sesenta: consolidación de los grupos
proveedores y compradores en el mercado doméstico
de sa lu d ................................................................................... 36
3. Aparición del Instituto Nacional de Obras Sociales
como ente estatal de superintendencia y regulación del
sistema. Génesis de las leyes 18.610 y 22.269.................. 41
4. El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS): un nuevo
intento trunco de reorganización de la oferta y la demanda
en el mercado de atención médica........................................ 45
5. Formación de precios en el mercado doméstico de salud:
papel del Nomenclador Nacional de Aranceles como
determinante de la conducta médlco-empresaria............... 54
6. El escenario contemporáneo: papel de las modificaciones
en el nomenclador como incentivo para la Incorporación
de nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento........... 56
7. Los problemas del "modelo financiero” de la seguridad
social médica. El Fondo de Redistribución........................... 61
 8. La interrelación entre el sector de la seguridad social y el
sistema de hospitales públicos: utilización de este último
por la población sin cobertura médica.................................. 62
9. La ampliación de la cobertura provisional: el Instituto
Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y
Pensionados y el Programa de Atención Médica Integral... 63
10. Conclusiones sobre la actual situación de la seguridad
social médica y el impacto del envejecimiento de la
población beneficiaria............................................................. 67
11. Apéndice histórico.................................................................. 69
11.1. Antecedentes históricos de la seguridad social en la
República Argentina: las sociedades de socorros
mutuos en las primeras décadas del siglo.................. 69
11.2. Las décadas de 1930 y 1940. Cambios en las
relaciones de poder Estado-sindicatos y el
surgimiento de las Obras Sociales.............................. 77

IV. Funcionamiento del mercado de sa lu d ........................................... 83

1. El mercado de salud desde una perspectiva agregada..... 84
2. Distintos modelos de funcionamiento del sector salud a
lo largo de la geografía nacional........................................... 89
2.1. El caso de la provincia de Corrientes.......................... 89
2.2. El caso de la provincia de Mendoza............................ 93
2.3. El caso de la provincia de San J u a n ........................... 96

V. El sector público en el campo de la salud ...................................... 99

1. El sector público como prestador directo de servicios
de sa lu d .....................................................................................100
2. El sector público como enteiregulatorio................................. 112

VI. Reflexiones fin a le s............................................................................. 117

Referencias bibliográficas............................................................................ 119

Indice de cuadros

11.1. Estructura del gasto en salud según información INOS 1987...... 19

11.2. Veinticinco laboratorios farmacéuticos en 1969 y 1984................. 32

111.1. Cuadro General de las Mutualidades en Buenos Aires.

Año 1910............................................................................................. 72

V.1. Situación hospitalaria de la Ciudad de Buenos Aires en 1887..... 101

V.2. Equipamiento de alta complejidad disponible en hospitales

públicos y privados..............................................................................111

V.3. Productividad del recurso cama. Establecimientos de la

Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de la Ciudad
de Buenos Aires...................................................................................112

V.4. Estructura del gasto de la Secretaria de Salud Pública de la

Nación e INOS (en miles de Australes de 1985)............................. 115
*1