INFORME CLÍNICO
Datos generales
Nombre y apellidos: Leonardo Guadalupe Moreno
Fecha de nacimiento: 30 de agosto del 2014
Sexo: Masculino
Edad: 8 años
Grado: Tercero de primaria
Origen y procedencia: Estado de México, Valle de Chalco,
Datos de los progenitores:
Madre: Itzayana Moreno Rubio de 27 años.
Nivel de estudios: Licenciatura
Padre: Luis Guadalupe Romero de 36 años.
Nivel de estudios: Secundaria.
Motivo de consulta:
Leonardo es evaluado a petición de la madre, porque lo ha visto muy negativo
incluso deprimido, ya que no muestra interés en realizar ciertas actividades y quiere
permanecer en pijama, así mismo refiere que tiende a hacer berrinches y es muy
impulsivo con sus emociones
Antecedentes del paciente:
Leonardo es hijo único de padres separados desde que el menor tenía tres años,
producto de embarazo deseado por la madre, pero no planeado, no presentó
problemas en el embarazo, nació por parto natural, obteniendo 8-9 en la Prueba
Apgar, lloró al nacer, el sostén cefálico fue al mes y medio, la sedestación fue a los
cinco meses, gateó a los 8 meses, se sostuvo de ambos pies a los diez meses,
marcha a los 13 meses, inicia con jerga de palabras a los al año y lenguaje
establecido a los 2 años, asiste a la guardería desde los 6 meses, ingresa a
preescolar y los 3 años es cambiado de escuela por cuestiones económicas y en los
3 años ha sido reportado por problemas de comportamiento. Acudió a terapia
enseguida pero por la pandemia se interrumpió.
Perfil social:
Vive con su madre y ambos abuelos maternos, a veces su tío vive con ellos por
temporadas cortas debido a su trabajo. Su figura de autoridad es su abuelo, a su
madre la trata como su par, no existe respeto. Refiere no tener amigos pero sí un
compañero con el que platique más.
Actitud y comportamiento durante la evaluación:
Leonardo es un niño de complexión regular, frente a su mamá suele ser muy
mimado y berrinchudo si no le presta atención, durante su evaluación solo se le
indica 2 veces una orden para que haga las actividades mostrándose entusiasta, se
mantiene sentado por alrededor de 40 minutos.
Familiograma:
57
63
30 27 36
2017
Leonardo7
Pruebas aplicadas:
I. Test de Figura humana (E.M. Koppitz)
II. Test HTP Casa- árbol- persona
III. Cuestionario de Depresión Infantil de Kovacs para edades de 7-17 años
IV. Test de Frosting (4-10 años)
I. Test de Figura humana (E.M. Koppitz)
Ítems esperados para su edad: 6
Obtenidos: 5
Nivel mental funcional: Normal a normal-alto (85-120)
Indicadores emocionales:
● Figura Grande: Común en niños de 8 años, sugiere un fuerte yo.
● Cabeza grande: Sugiere sentimientos intensos de inadecuación intelectual.
● Brazos cortos: Refleja una tendencia al retraimiento con dificultades para
abrirse al exterior y con las otras personas.
● Manos omitidas: sugiere sentimientos de inadecuación, ansiedad o culpa, por
no actuar correctamente
● Omisión de nariz: Se asocia a conducta tímida y retraída con ausencia de
agresividad manifiesta. También con escaso interés social
● Omisión de pies: no significativo en niños menores de 9 años
Total de indicadores: 5
II. Test HTP Casa- árbol- persona
En el plano gráfico se aprecia amplitud con líneas trazadas con movimiento
indicando expansión vital y fácil extraversión de las emociones; en el plano
estructural se aprecian dibujos de tipo sensorial, donde por lo general hay trazos de
líneas curvas y rectas propio de niños que se les considera espontáneos y sensibles
de ambiente en el que viven. El tronco sólido, bien proporcionado con respecto al
resto del dibujo, señala un carácter seguro, con confianza en sí mismo. Los trazos
continuos de formas redondeadas demuestran un estado afectivo sereno. Respecto
a detalles; como en el sol y el jardín hay ciertos trazos más fuertes y con
terminación en punta lo que demuestra agresividad conforme al ambiente.
III. Cuestionario de Depresión Infantil de Kovacs para edades de 7-17 años
Los datos que se obtienen de la contestación al cuestionario aportan conocimiento
sobre el nivel de depresión total del niño y sobre las escalas que la constituyen:
Disforia (humor depresivo, tristeza, preocupación, etc.) y Autoestima negativa
(juicios de ineficacia, fealdad, maldad, etc.). El punto de corte es de 19, por lo que a
partir de esa puntuación se presenta depresión. La confiabilidad del CDI oscila entre
0.71 y 0.94.
Puntaje obtenido: 31, dando fuertes señales de alarma de presentar depresión.
IV. Test de Frosting (4-10 años)
Evalúa el desarrollo de la percepción visual, en pacientes menores de edad (entre
los 4 y 10 años) que presenten retrasos en el aprendizaje, esto debido a que los
resultados obtenidos del test indican el grado de madurez perceptiva que tienen los
niños que tienen los niños, de acuerdo a su edad.
Este test mide el grado de madurez perceptiva de los menores de edad y para ello
hace una medida independiente de cada uno de los siguientes aspectos:
● Coordinación visomotora. La capacidad que tiene el menor para trazar
formas y figuras según lo que ve o lo que se le indique que haga. Se
evalúan los movimientos y las líneas.
● Constancia de formas. La capacidad que tiene el menor para distinguir
los rasgos de una figura en tamaños y texturas diversas.
● Relaciones espaciales. La capacidad de análisis que tiene el menor
para distinguir formas con respecto a la posición de otra forma que se
encuentre en el espacio.
● Discriminación figura – fondo. La capacidad que tiene el menor para
reconocer figuras dentro de un marco visual.
● Percepción de posiciones en el espacio. La capacidad que tiene el
menor para determinar cuándo una figura tiene diferentes posiciones en
el espacio
Durante la evaluación Leonardo se mostró colaborador y entusiasta por empezar la
prueba. Captó con facilidad las instrucciones dadas en el transcurso de las
aplicaciones, aunque la ejecución no sea la más adecuada.
Resultados
Coordinación visomotora: 24
Constancia de formas: 11
Relaciones espaciales: 11
Discriminación figura – fondo: 3
Percepción de posiciones en el espacio: 6
Análisis: acorde a lo obtenido Leonardo tiene una coordinación visomotora de un
niño de más de 10 años por obtener un puntaje de 24, en la constancia de forma
con un puntaje de 11 la edad de un niño de 5 años , en relaciones espaciales obtuvo
11 una calificación de un niño de 7 años y tres meses, en discriminación de figura-
fondo obtuvo 3 calificación de un niño de 4 años y 9 meses, por ultimo la
percepcioón de posiciones en el espacio obteniendo 6 calificación de un niño de 7
años 6 meses. En general su puntaje es de 55 que está por encima del promedio de
los niños de su edad.
Conclusiones
Leonardo es hijo único, cuidado únicamente por sus abuelos y su madre,
manteniendo distancia con su padre por decisión propia, ha recibido notas de mal
comportamiento, más no por su aprendizaje, en la prueba de frosting se encuentra
datos importantes de desfase significado dentro del promedio respecto a su edad
cronológica, sin embargo, en las pruebas proyectivas se encuentran dentro del
rango normal, pero ambas pruebas hay coincidencia en la impulsividad e
inadecuación intelectual. Pudiendo ser este desfase por la situación familiar con su
padre, ya que existe cierto enojo hacía él debido a que no muestra interés por verlo,
lo que estaría provocando incluso el alto puntaje en el test de depresión y además
demuestra en las pruebas proyectivas, cierta agresividad con factores externos a él.
Obtuvo puntuaciones sobre el promedio en general, sin embargo, se tienen que
tomar consideraciones las puntuaciones por separado en cada una de las sub-
pruebas. Con los resultados obtenidos, de hoy en adelante se trabajará con el
menor, ejercicios que le ayuden a reforzar cada una de las áreas que salió bajo en
el psicodiagnóstico, de igual forma se trabajará con atención y concentración, así
como figura fondo y relaciones espaciales en lo que respecta a la percepción visual.
Además de fomentar actividades físicas en casa que requieran atención y generen
en él entusiasmo.
Sugerencias
● Trabajar en casa con las indicaciones que se den en este servicio.
● Realizar rutinas establecidas por la familia.
● Mayor convivencia con el menor en medida de lo posible,
● Abrir canales de comunicación, preguntando emociones al final del día.
● Llevarlo a clases de deporte.
● Marcar límites en conductas no permitidas.
● Proseguir con terapia psicológica tanto el menor como la madre.
● Descartar probable depresión con psiquiatría
● Descartar TDAH.
