PATOLOGIA HEPATOBILIAR
CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD
Con el envejecimiento, el hígado presenta una disminución de su tamaño, adopta un color pardo oscuro
debido al acúmulo de gránulos de lipofuscina (pigmento marrón que queda de la descomposición y
absorción de los glóbulos sanguíneos dañados) en los lisosomas de los hepatocitos. Los hepatocitos con
el envejecimiento aumentan de tamaño y se observa poliploidía, con aumento del ADN por núcleo. El flujo
sanguíneo hepático disminuye en torno al 35% y la perfusión hepática puede llegar a ser un 11% menor. Los
fármacos metabolizados por el sistema enzimático citocromo P450 se reduce en un 10-50% a medida que
avanza la edad.
ENFERMEDADES HEPÁTICAS PARENQUIMATOSAS
HEPATITIS VÍRICA
La hepatitis vírica es la causa más frecuente de enfermedad hepatocelular aguda y difusa. Después de los 60
años es baja la incidencia de hepatitis A, pero existe un aumento de los tipos B y C.
HEPATITIS A
Causada por el virus A. Cuando las personas tienen esta enfermedad, el virus queda en sus deposiciones.
Cualquier persona puede contraer hepatitis A porque es muy contagiosa. Si el paciente desarrolla una
hepatitis fulminante, el principal factor de mal pronóstico es la edad avanzada.
Hepatitis B
En ancianos la hepatitis B es más colestásica (afección en la que se reduce u obstruye el flujo de la bilis
del hígado) y el aclaramiento del HbsAg (antígeno de superficie del virus de la hepatitis B) es más
lento. Se desarrolla hepatopatía crónica en aproximadamente el 3-5% de los pacientes con hepatitis B. Esta
complicación se debe sospechar si después de cuatro-seis meses se tiene evidencia de sintomatología o
alteración en los test de laboratorio.
Hepatitis C
En el anciano es destacable la incidencia de hepatitis C ya que es la causa más frecuente de hepatopatía
crónica. La progresión a hepatopatía crónica se estima en torno al 60-80% de los pacientes.
Hepatopatía inducida por fármacos
La hepatopatía inducida por fármacos podría ser la causa de un tercio de los pacientes con más de 65 años
en los que se observa una hepatitis aguda aparente. La hepatoxicidad por fármacos en el anciano considera
algunos factores: — Cambios relacionados en el metabolismo. — La elevada prevalencia de efectos
adversos. — La polifarmacia (uso simultáneo o excesivo de varios medicamentos)
En los pacientes de edad avanzada, el aclaramiento de fármacos por el hígado puede verse afectado, pues
existe una disminución del flujo sanguíneo y una reducción del metabolismo hepático en fase I. Además, los
diferentes fármacos pueden competir por vías de metabolismo similares o incluso inhibir sistemas
enzimáticos, potenciándose los efectos adversos. Otros fármacos producen toxicidad dependiendo de la
dosis el paracetamol. El factor más determinante para la evolución a un fallo hepático fulminante en una
reacción hepatocelular es la continuación del tratamiento una vez aparezca la ictericia. Los pacientes con
hepatopatía crónica no presentan todos riesgo de desarrollar efectos adversos. Existen casos especiales, tales
como el riesgo de descompensación en pacientes con cirrosis estable si se usan, aminoglucósidos, inhibidores
de las prostaglandinas.
Hepatopatía por insuficiencia cardiaca
El ancianopuede desencadenar una hipoxia centrolobulillar, por disminución del flujo sanguíneo, o
congestión hepática por disminución del retorno venoso. Los datos de laboratorio dependen de la gravedad
de la insuficiencia cardiaca; el patrón más leve muestra un ligero aumento de la FA. Un patrón moderado
muestra un aumento de la bilirrubina y de la GGT. En un 25-75% de casos más graves se aumentan la AST y
ALT (> 200 U/L) y la LDH (> 400 U/L). La cirrosis cardiaca es una complicación de la insuficiencia cardiaca,
ocurriendo con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad reumática, insuficiencia tricuspidea o con
pericarditis constrictiva.
Cirrosis biliar primaria
Se caracteriza por una colestasis (disminución o la ausencia del flujo normal de la bilis desde el hígado
hasta el duodeno) intrahepática de forma progresiva. Los pacientes presentan prurito, hipercolesterolemia
y esteatorrea. Los datos de laboratorio indican un aumento de los niveles de fosfatasa alcalina. Debido a la
esteatorrea se presenta un déficit de 25-hidroxivitamina D y de vitamina A. Se encuentran elevados los
anticuerpos antimitocondriales. Tratamiento administración de colestiramina para aliviar el prurito, y
vitaminas liposolubles, A, D y K. La osteoporosis es una complicación de las mujeres pomenopáusicas con
CBP, estando obligados a administrar calcio más vitamina D y tratamiento con bifosfonatos.
Cirrosis
Principales causas de cirrosis en el paciente anciano son: la hepatopatía alcohólica y la hepatopatía crónica
por VHC y VHB.
Diagnóstico-pronóstico-tratamiento
Cirrosis se caracteriza por una disfunción hepatocelular y de Hipertensión Portal (HTP). La cirrosis hepática
compensada es cuando la enfermedad no ha desarrollado ninguna de sus complicaciones, estos pacientes
requieren un seguimiento cada 3 a 4 meses para la detección de complicaciones o de hepatocarcinomas. En
todo paciente con cirrosis debería realizarse una gastroscopia para detectar la presencia de varices
esofágicas y/o gastropatía por HTP. Para una clasificación de los pacientes con cirrosis se usa la clasificación
de Child-Pugh.
Complicaciones de la cirrosis
Ascitis
Tiene una supervivencia a los dos años en torno al 50%. Su tratamiento se basa en conseguir un balance
negativo de sodio y agua mediante dieta hiposódica y diuréticos.
— Ascitis de volúmenes moderados. Los diuréticos a usar son la espironolactona (50 a 200 mg/día) o
amiloride (5-10 mg/día). Dosis bajas de furosemida (20-40 mg/día) al inicio del tratamiento por pocos días
para potenciar la natriuresis, especialmente si existen edemas periféricos. La furosemida debe usarse con
precaución por el riesgo de una excesiva diuresis y precipitar un fallo renal de origen prerrenal.
— La ascitis de alto volumen es aquella que interfiere con las actividades básicas de la vida diaria y produce
disconfort abdominal al paciente. Tratamiento para estos pacientes: 1. paracentesis evacuadora (la
resolución es más rápida, efectiva y produce menos efectos secundarios); 2. la administración de altas
dosis de diuréticos (400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida al día. Se recomienda siempre la
utilización de expansores de plasma) para prevenir el desarrollo de síndrome hepatorrenal, hiponatremia o
recurrencia de la ascitis.
— Ascitis refractaria aquella con pobre respuesta al tratamiento diurético a altas dosis o aquella en la que es
necesario suspender el tratamiento diurético por la aparición de efectos secundarios. El único tratamiento
que mejora el pronóstico es el trasplante hepático.
Síndrome hepatorrenal
Se trata de una insuficiencia renal funcional con ascitis indicando la fase terminal de la enfermedad. Se
caracteriza por oliguria y azoemia. Existe marcada vasoconstricción renal (disminución del flujo sanguíneo
renal y del filtrado glomerular), y en la circulación sistémica se produce una vasodilatación marcada e
hipotensión arterial. Tratamiento efectivo es el trasplante hepático
Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)
Infección del líquido ascítico en ausencia de foco infeccioso abdominal. Se diagnostica con la presencia de
más de 250 polimorfonucleares (PMN)/microlitro en el líquido. El tratamiento de elección es una
cefalosporina de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona). Añadido antibiótico que ha demostrado que
el uso de albúmina previene el desarrollo de síndrome hepatorrenal. La profilaxis de PBE se recomienda en:
— Pacientes con hemorragia digestiva. — Pacientes con proteínas en líquido ascítico < 1 g/l. Se usará
norfloxacino o trimethorphin/sulfametoxazol.
Varices esofágicas-gastropatía por hipertensión portal
1. Profilaxis primaria: paciente cirrótico realizar una endoscopia digestiva alta para evaluar la
presencia de varices gastroesofágicas cada año. Los principales factores de riesgo de sangrado son:
el tamaño de las varices, datos de sangrado en la endoscopia y el grado de alteración hepática.
Pacientes con varices de tamaño moderado a grande se recomienda el uso de betabloqueantes
(propanolol 10-20 mg/12 h o nadolol 25-50 mg/día, aumentando la dosis cada dos-cinco días hasta
disminuir la frecuencia cardiaca. En pacientes que tienen contraindicaciones no existen estrategias
claras de profilaxis primaria
2. Sangrado agudo por varices: manejo inicial restitución de la volemia y mantenimiento de la
estabilidad hemodinámica. A esto se añaden: a) antibioterapia: las infecciones bacterianas
constituyen un fracaso en el control de la hemorragia (quinolonas o cefalosporinas); b) medidas
antiencefalopatía, y c) tratamiento farmacológico. La somatostatina disminuye la presión portal
por vasoconstricción de la circulación esplácnica y se asocia a una baja incidencia de efectos
colaterales. Usar ante la sospecha de sangrado digestivo por hipertensión portal y antes de la
realización de la endoscopia.
3. Profilaxis secundaria: tras un primer episodio de sangrado existe un alto riesgo de un nuevo
episodio. La edad avanzada y enfermedades crónicas se asocian a alto riesgo de resangrado. Este
tipo de profilaxis se puede realizar mediante: a) tratamiento endoscópico (ligaduras con bandas
elásticas o inyección de agentes esclerosantes); b) tratamiento farmacológico (propanolol) y c)
cirugías. La gastropatía por hipertensión portal en la mayoría de los casos es leve. En este caso, se
recomienda e el uso de betabloqueantes
Encefalopatía hepática (EH)
Deterioro de la situación mental del individuo, que va desde somnolencia-bradipsiquia hasta el coma. En los
grados III y IV se colocará sonda nasogátrica y vesical. Se deberán tomar medidas específicas que incluyen:
— Laxantes: La lactulosa o el lactitiol. 30-50 ml de lactulosa cada seis-ocho horas por vía oral y
posteriormente se ajustará la dosis para mantener dos-tres deposiciones blandas al día. Se puede
administrar en forma de enemas si el deterioro de la conciencia es grave.
— Antibióticos. Paramomicina, aminoglucósido de efecto tópico, a dosis de 2-4 g repartidos en
dos-cuatro tomas al día. Otros antibióticos son el metronidazol y la vancomicina por vía oral.
Tumores
Hepatocarcinoma
El virus de la hepatitis C es un factor de riesgo para el desarrollo de hepatocarcinoma que actúa
independientemente de la infección por el virus B, abuso de alcohol, edad y el sexo. El tratamiento depende
de si la enfermedad es localizada y resecable. Los criterios de irresecabilidad son afectación bilobar o de
segmentos hepáticos, trombosis de la vena porta y la afectación de la vena cava por tumor o por trombo
tumoral.
Metástasis: Primera manifestación del tumor primario. Salvo en casos de metástasis única, y en especial si
el tumor primario es de colon, se podría usar un tratamiento con intención curativa, en el resto de los casos
se iniciarían tratamientos paliativos.
Enfermedades de la vesícula y árbol biliar
Colecistitis aguda Se produce por obstrucción litiásica del cístico. Tratamiento inicial dieta absoluta,
reposición hidroelectrolítica y el uso de analgésicos y antibióticos para cubrir a enterobacterias y
enterococos. Se recomienda amoxicilina clavulánico o piperacilina-tazobactan o cefotaxima. La técnica
quirúrgica de elección es la colecistectomía laparoscópica, si el paciente está en mala situación realizar una
colecistostomía con drenaje externo. Prestar atención a la colecistitis sin cálculos biliares, que progresa
rápidamente hasta la necrosis y perforación, porque lleva a enfermedades cardiovasculares y ateroesclerosis
Coledocolitiasis: migración de cálculos al colédoco. Complicación que su frecuencia aumenta con la edad.
El tratamiento de elección para pacientes ancianos es la esfinterotomía endoscópica. Este proceso tiene una
baja mortalidad y menos complicaciones.
Cálculos biliares asintomáticos.
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-037-SSA2-2012, PARA LA PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y
CONTROL DE LAS DISLIPIDEMIAS
Las dislipidemias son unos de los principales factores modificables de riesgo cardiovascular. La anormalidad
del nivel en suero de las lipoproteínas, asociadas al riesgo cardiovascular incluyen la elevación del colesterol
total, la elevación de los triglicéridos, disminución de la concentración de colesterol HDL, y el incremento del
colesterol LDL.
Objetivo: establecer los procedimientos y medidas necesarias para la prevención, tratamiento y control de
las dislipidemias, a fin de proteger a la población de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y vascular
periférica.
Aterosclerosis: enfermedad que afecta las arterias, con daño endotelial e inflamación, que se caracteriza
por depósito de lípidos y proliferación de tejido fibroso, con capacidad para la obstrucción de la luz del vaso
ya sea por crecimiento de la placa o por ruptura y trombosis.
Casos en control: paciente con algún tipo de dislipidemia que presentan niveles de colesterol total < 200
mg/dL, triglicéridos < 150 mg/dL y C-HDL > 40 mg/dL.
Caso probable de dislipidemia: persona que obtenga un nivel de colesterol total ≥ 200 mg/dL o
Triglicéridos ≥ 150 mg/dL o C-HDL < 40 mg/dL o Colesterol no HDL ≥ 160 mg/dL
Colesterol HDL: concentración de colesterol contenido en las lipoproteínas de alta densidad. Participan en
el transporte reverso del colesterol, es decir de los tejidos hacia el hígado para su excreción o reciclaje. son
conocidas como lipoproteínas de alta densidad.
Colesterol LDL concentración de colesterol contenido en las lipoproteínas de baja densidad, transportan el
colesterol a los tejidos, su elevación favorece la aparición de ateroesclerosis y por lo tanto de problemas
cardiovasculares
Colesterol no HDL colesterol que no es trasportado por el Colesterol HDL y es potencialmente
aterogénico. Se sugiere el uso como una herramienta para evaluar el riesgo de muerte por enfermedad
cardiovascular.
Diabetes mellitus: se caracteriza por hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o
acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y
grasas.
Dislipidemias: alteración de la concentración normal de los lípidos en la sangre.
Hipercolesterolemia familiar dislipidemia que se asocia a un mayor riesgo de aterosclerosis, es la
elevación de C-LDL como consecuencia de las mutaciones del gen del receptor LDL, de la apoB o del gen
(PcsK9). Existen dos formas las heterocigotas y las homocigotas. Se caracteriza por tener niveles de
colesterol total mayor a 400mg/dL. El arco corneal y los xantomas son característicos de esta patología.
Hipercolesterolemia poligénico entidad en que las elevaciones del C-LDL son superiores a 160 mg/dL y
<190mg/Dl
Hiperlipidemia familiar combinada, se manifiesta con distintos fenotipos, con fluctuaciones constantes
en el perfil de lípidos, ausencia de xantomas, contar con un familiar con hipertrigliceridemia, un familiar con
hipercolesterolemia y un familiar con ambas dislipidemias
Hipertrigliceridemia familiar se tienen valores de triglicéridos mayores de 200 mg/dL, con C-LDL normal o
bajo. Los niveles de C-HDL están disminuidos
Hipolipemiantes medicamentos que reducen los niveles de lípidos en la sangre
Indice de masa corporal: peso corporal dividido entre la estatura elevada al cuadrado.
Peso corporal, de acuerdo con el Índice de Masa Corporal Indice de masa corporal >18.5 y 25 y < 29.9
sobrepeso, índice de masa corporal > 30 obesidad
Proteína C es un indicador sérico de la presencia de inflamación .
Resistencia a la insulina, a la disminución de la acción de esta hormona en los tejidos muscular, hepático
y adiposo
Síndrome metabólico, al conjunto de anormalidades bioquímicas, fisiológicas y antropométricas, que
ocurren simultáneamente y pueden producir o estar ligadas a la resistencia a la insulina y/o sobrepeso u
obesidad central, que incrementan el riesgo de desarrollar Diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular o
ambas.
Triglicéridos: Principal forma de almacenamiento de energía en el organismo. También llamados
triacilgliceroles.
Xantomas eruptivos depósitos lipídicos subcutáneos con centro blanquecino, en sitios de presión,
asociados a elevación de triglicéridos.
Xantomas tendinosos, depósitos lipídicos subcutáneos, en forma de protuberancias, localizados en el
tendón de Aquiles o en los tendones de los músculos extensores de las manos, asociados a elevación del
colesterol sérico
Xantomas tuberosos, depósitos lipídicos subcutáneos localizados en rodillas y codos, asociados a
disbetalipoproteinemia.
El aporte calórico de la dieta, en una persona en peso adecuado una ingesta entre 20 a 25 Kcal/Kg, si su peso
está por arriba de lo recomendado, el aporte será entre 15 a 20 Kcal/Kg de peso.
El contenido de grasa de la dieta corresponde al 25-30% de las calorías totales ingeridas, de las cuales < 10%
corresponderá a las grasas saturadas, 10% grasas mono-insaturadas y 10% poli-insaturadas
El IMC recomendable para la población adulta es > 18.5 a < 25 Kg/m2.
Cualquier persona con exceso de peso, sedentarismo, consumo excesivo de sal y/o de alcohol, insuficiente
ingesta de potasio, hiperuricemia, presión arterial fronteriza, hipertensión arterial sistémica, antecedentes
familiares de hipertensión arterial sistémica, antecedentes familiares de dislipidemias, datos de resistencia a
la insulina, diabetes, síndrome metabólico y de los 65 años de edad en adelante, integran el grupo en mayor
riesgo de llegar a desarrollar dislipidemias.
En la exploración física se debe buscar intencionadamente: xantomas, arco corneal, signo de Gabriel, soplos
carotídeos, anormalidades en el examen de fondo de ojo, distribución de grasa corporal, hipertensión
arterial, índice de masa corporal (IMC), perímetro abdominal y disminución en la intensidad de todos los
pulsos periféricos.
En pacientes que hayan sufrido un infarto del miocardio, la medición de lípidos se debe de realizar en suero
durante las primeras 24 horas después del evento
En pacientes con síndrome coronario es necesario el inicio inmediato del tratamiento farmacológico con
dosis altas de estatina, siendo la meta terapéutica un C-LDL < 70 mg/dL y una proteína C reactiva de alta
sensibilidad < 2 mg/L.
En pacientes que serán sometidos a intervención coronaria percutánea, iniciar el tratamiento farmacológico
con estatinas al menos 24 Hrs.
Dentro de los fármacos reductores de lípidos séricos, están los siguientes: estatinas, fibratos, niacina de
liberación extendida, ezetimiba, ácidos omega 3 y secuestradores de ácidos biliares.
Hipertensión arterial asociada a dislipidemia, obtienen beneficio sustancial del tratamiento con estatina
2Enfermedad renal asociada a dislipidemia. obtienen beneficio con el uso de estatinas, sin embargo tienen
un mayor riesgo de desarrollar miopatía por hipolipemiantes
Diabetes asociada a dislipidemia, tratamiento hipolipemiante basado en estatinas. Sin embargo, dado que
muchos de estos pacientes no alcanzan el control integral de su perfil de lípidos, se justifica la terapia
combinada de estatinas con fibrato o niacina o ezetimiba .
La meta opcional de C-LDL < 100 mg/dL, o de C-no-HDL < 130 se aplica para los y las pacientes de riesgo
intermedio en presencia de proteína C reactiva de alta sensibilidad > 2mg/L y/o la presencia de
ateroesclerosis detectada por índice de presión sistólica tobillo/brazo < 0.9, ultrasonido carotideo, score de
calcio coronario o angiotomografía coronaria.
La corrección de los triglicéridos elevados es un objetivo secundario a tratar en poblaciones de alto riesgo
cardiovascular < 200 mg/dL. Sin embargo, son un objetivo primario de corrección en pacientes con valores
superiores de > 500 mg/dL, debido a que existe riesgo de pancreatitis .
Clasificación de las dislipidemias como enfermedad
Hipercolesterolemia: CT mayor de 200 mg/dL, TG menor a 200 mg/dL y C-LDL igual o mayor a 130 mg/dL.
Causas primarias de hipercolesterolemia:
Hipercolesterolemia familiar.
Hipercolesterolemia poligénica.
Hiperlipidemia familiar combinada.
Hipetrigliceridemia: TG mayor de 150 mg/dL, CT menor de 200 mg/dL y C-LDL menor de 130 mg/dL.
Causas primarias de hipertrigliceridemias, más frecuentes:
Hiperlipidemia familiar combinada.
Hipertrigliceridemia familiar.
Deficiencia familiar de lipasa lipoproteica o de apoproteína CII.
Hiperlipidemia mixta: CT mayor de 200 mg/dL, TG mayor de 150 mg/dL y C-LDL igual o mayor a 130 mg/dL
y/o C-no-HDL > 160 mg/dL.
Causas más frecuentes de hiperlipidemia mixta:
Disbetalipoproteinemia. Hiperlipidemia familiar combinada. Deficiencia parcial de lipasa lipoproteica.
Hipoalfalipoproteinemia: C-HDL menor de 40 mg/dL.
La ingestión de ácidos grasos trans se asocia con uno de los riesgos más altos de sufrir enfermedad
cardiovascular, inclusive mayor al de los ácidos grasos saturados. La consecuencia de un consumo alto de AG
trans es el aumento en la sangre de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) asociado con alto riesgo
cardiovascular y con disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), cardioprotectoras. Lo anterior
altera la relación de colesterol LDL/HDL por doble vía multiplicando el riesgo cardiovascular. Además, su
consumo aumenta los triglicéridos la lipoproteína Lp(a) y las subfracciones de LDL densa y pequeña, todos
ellos asociados a mayor riesgo cardiovascular y con alteraciones en la función de las arterias incluyendo una
mayor frecuencia de enfermedad coronaria.
LOS ACIDOS GRASOS Se dividen en saturados o insaturados; dependiendo de su estructura. A su vez, las
grasas insaturadas se dividen en grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas.
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 Y OMEGA 6 intervienen en la reducción del colesterol transportado en
lipoproteínas de baja densidad y facilitando el aumento de las lipoproteínas de alta densidad
ACIDOS GRASOS OMEGA 3 “esenciales” porque nuestro organismo es incapaz de fabricarlo, y tiene que
ser tomado con el alimento. Implicados no sólo en la maduración y el crecimiento cerebral y retiniano e
intervienen en los procesos de inflamación, coagulación, presión arterial, órganos reproductivos y
metabolismo graso. Y también reducen la cantidad de triglicéridos en sangre. La toma de ácidos grasos
poliinsaturados parece retrasar o corregir la aparición de Diabetes de las personas adultas, lo que reduce
también, a su vez, el riesgo cardiovascular
GPC DE DISLIPIDEMIAS.
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, existen los modificables como tabaquismo, hipertensión,
diabetes mellitus, dislipidemia y obesidad y los no modificables como la edad), sexo, raza, antecedente de
cardiopatía isquémica prematura en primer grado.
Hipercolesterolemia (colesterol total mayor a 200 mg/dl)
Dislipidemias son un conjunto de enfermedades resultantes de concentraciones anormales de colesterol,
triglicéridos, C-HDL y C-LDL en sangre. Se clasifican en primarias y secundarias, el primer grupo lo
constituyen trastornos caracterizados por defectos en las enzimas, receptores o metabolitos que participan
en la síntesis y eliminación de las lipoproteínas, el segundo grupo incluye alteraciones en los lípidos como
consecuencia de otras enfermedades
El objetivo de C-LDL en pacientes con muy alto riesgo cardiovascular es ser menor de 70 mg/dl;
en alto riesgo cardiovascular menor de 100 mg/dl y en moderado o bajo riesgo cardiovascular un
C-LDL menor a 115 mg/dl. Como alternativa a la medición del C-LDL, la medición de colesterol No-
HDL, C-No HDL son <100 mg/dl, en alto riesgo <130 md/dl y en moderado a bajo riesgo
cardiovascular <145 mg/dl.
Se considera como los niveles de normalidad: Colesterol total menor de 200 mg/dl.
Triglicéridos menor de 150 mg/dl. C-HDL de 40 a 60 mg/dl.
La hipercolesterolemia familiar es el trastorno genético, debido a elevadas concentraciones de C-
LDL desde el nacimiento
La dislipidemia en enfermedad renal crónica se caracteriza típicamente por la elevación de los
triglicéridos y valores bajos de C-HDL.
Sospechar de hipercolesterolemia familiar en las siguientes condiciones:
Niveles de C-LDL mayores de 190 mg/dl, posterior a la exclusión de causas secundarias de
elevación de C-LDL. Presencia de enfermedad coronaria prematura (hombre menor de 55 años y
mujer menor de 65 años) en el caso índice y/o en familiar de primer grado. Niveles de C-LDL sin
tratamiento, con una probabilidad de 80% de tener hipercolesterolemia familiar: 250 mg/dl en
adultos de 30 años o más. 220 mg/dl en adultos de 20 a 29 años. 190 mg/dl en menores de 20
años. Presencia de xantomas en el caso índice y/o en familiar de primer grado. Historia familiar
de altos niveles de colesterol.
Hallazgos en la exploración física para sospechar hipercolesterolemia familiar: Xantomas en
tendones Arco corneal Xantomas tuberosos Xantelasma.
Colesterol mayor a 300 mg/dl (o C-No HDL mayor a 220 mg/dl), las etiologías más comunes que
deberán sospecharse son: Hipercolesterolemia familiar. Hipotiroidismo. Colestasis.
Síndrome nefrótico
El riesgo cardiovascular hace referencia a la probabilidad de que un individuo experimente un
evento coronario agudo o vascular cerebral en un periodo específico de tiempo.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO PARA PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA
Incluir la educación en estilo de vida saludable, la promoción de actividad física, el manejo del
estrés, evitar el tabaquismo y la orientación en la disminución de factores de riesgo psicosocial.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Para hipercolesterolemia son: Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas). Inhibidores de
la absorción del colesterol (ezetimiba). Secuestradores de Ácidos Biliares. Inhibidores de la
“Proproteina Convertasa Subtilisina/Kexina tipo 9” (PCSK-9).
Las estatinas reducen la síntesis de colesterol a nivel hepático por inhibición competitiva de la
enzima Hidroxmetil-glutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa. La reducción de las
concentraciones a nivel intracelular de colesterol induce la expresión del receptor LDL en la
superficie del hepatocito, lo que resulta en disminución de las concentraciones del C-LDL (Apo B),
incluyendo partículas de triglicéridos.
Los efectos de las estatinas incluyen: Disminución del C-LDL y por lo tanto la reducción de la
morbilidad y mortalidad cardiovascular. Disminución de la progresión de aterosclerosis
coronaria. Utilidad en prevención primaria y secundaria.
Las estatinas se clasifican con base a la capacidad de reducción del C-LDL en:
Alta intensidad: reducción del C-LDL mayor a 50%. Rosuvastatina Atorvastatina
Moderada intensidad: reducción del C-LDL de 30–50%. Atorvastatina Rosuvastatina
Simvastatina. Pravastatina Lovastatina. Pitavastatina
. Baja intensidad: reducción C-LDL menor de 30%. Simvastatina Pravastatina Lovastatina
Fluvastatina
Se recomienda agregar ezetimiba a la terapia con estatinas en aquellos pacientes que no han
alcanzado la meta de prevención con dosis máxima tolerada o que se encuentren en la dosis
máxima recomendada.
Los secuestradores de ácidos biliares como colestiramina a dosis de 24 gr se asocia a una
reducción de C-LDL de 23.5mg/dl, sin una disminución significativa en el riesgo de enfermedad
cardiaca coronaria, infarto del miocardio, ni mortalidad cardiovascular. Se recomienda como
agente no-estatina de segunda línea, en pacientes con intolerancia a ezetimiba y con niveles de
triglicéridos menores de 300mg/dl.
La terapia con fibratos y niacina, son utilizados primordialmente para la disminución de
triglicéridos e incremento de C-HDL. Su utilidad principal es la prevención de pancreatitis por
hipertrigliceridemia.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA PREVENCIÓN PRIMARIA
En pacientes mayores de 21 años con C-LDL ≥190 mg/dl deben ser tratados con estatina de alta
intensidad o la dosis máxima tolerada.
Adultos de 40 – 75 años sin diabetes, iniciar tratamiento según los niveles de C-LDL: Entre 100 –
189 mg/dl, y muy alto riesgo (>10%) se recomienda estatina de alta intensidad. Entre 155 – 189
mg/dl, con alto riesgo (5 – 10%) se recomienda estatina de alta intensidad. Mayor de 190 mg/dl,
con riesgo moderado (1 – 5%) se recomienda estatina de moderada intensidad.
Se recomienda la terapia de adición con fibrato en pacientes con triglicéridos mayor o igual a 204
mg/dl y con C-HDL menor de 35 de mg/dl.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA PREVENCIÓN SECUNDARIA
La terapia con estatinas de alta intensidad debe ser usada como primera línea de tratamiento en
menores de 75 años con alto riesgo cardiovascular.
La prescripción de estatina deberá ser de baja a moderada intensidad, siempre y cuando se
contemple el estado funcional, grado de fragilidad, sarcopenia y el riesgo de caídas, además de
vigilar los efectos adversos y las interacciones farmacológicas
PERFIL DE SEGURIDAD Y EFECTOS INDESEABLES DE LA TERAPIA FARMACOLÓGICA
El espectro de eventos adversos musculares asociados a estatina incluye: Mialgia. Miopatía.
Miositis. Mionecrosis. Mionecrosis con mioglobinuria o lesión renal aguda. El daño hepático
severo asociado a estatina es extremadamente bajo
En pacientes que no toleren la dosis diaria más baja de múltiples estatinas se recomienda
administrar una estatina de vida media larga (atorvastatina, rosuvastatina), 2-3 veces por semana
o una vez a la semana.
No se recomienda el uso de estatinas en pacientes con falla hepática aguda o cirrosis
descompensada
En pacientes con enfermedad renal crónica se recomienda: Atorvastatina y fluvastatina
simvastatina y lovastatina, Pravastatina Rosuvastatina Pitavastatina
En pacientes con VIH se recomienda usar fluvastatina, pitavastatina y pravastatina sobre
lovastatina y simvastatina. Atorvastatina y rosuvastatina deben ser usadas con precaución.
SEGUIMIENTO
Realizar un perfil de lípidos a las 12 semanas, posterior al inicio de la terapia de estatina o al ajuste
de dosis para determinar la adherencia del paciente y posterior a eso cada 6 a 12 meses.
Si un paciente no ha alcanzado el objetivo terapéutico en el porcentaje de reducción de C-LDL,
debe titularse la dosis de estatina a una de mayor intensidad.
Si un paciente ha alcanzado el objetivo terapéutico en el porcentaje de reducción de C-LDL, se
debe continuar con la dosis de estatina actual.
Se recomienda agregar ezetimiba 10mg al día, si a pesar de ajustar la dosis de estatina no se han
alcanzado los objetivos de reducción en C-LDL.
En la práctica clínica, los pacientes con riesgo cardiovascular de moderado a alto o con
enfermedad cardiovascular preexistente, no se recomienda modificar la terapia con estatinas
ARTICULO EN INGLES
Las pruebas bioquímicas hepáticas, incluyen aminotransferasas, fosfatasa alcalina, gamma-glutamil
transferasa, bilirrubina, albúmina, tiempo de protrombina y relación internacional normalizada (INR). Las
pruebas bioquímicas hepáticas anormales se pueden clasificar en función del patrón y la magnitud de la
elevación de las aminotransferasas.
Las anomalías en las aminotransferasas se pueden clasificar en un patrón hepatocelular o patrón colestásico
y pueden subclasificarse en función de la magnitud de la elevación de la aminotransferasa a leve [< 5 × límite
superior de la normalidad (LSN)], moderada (> 5-< 15 × LSN) y grave (> 15 × LSN).
Las causas del patrón hepatocelular incluyen, pero no se limitan a; enfermedad del hígado graso no
alcohólico/esteatohepatitis no alcohólica, consumo de alcohol, hepatitis viral crónica, cirrosis hepática
(variable), hepatitis autoinmune, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, deficiencia de alfa-1 antitripsina,
enfermedad celíaca, hepatitis isquémica e inducida por medicamentos.
Las causas del patrón colestásico incluyen, pero no se limitan a; patología biliar (obstrucción, autoinmune),
otras afecciones con hiperbilirrubinemia (conjugada y no conjugada).
Las pruebas de función hepática (LFT) son un término comúnmente utilizado para las aminotransferasas, la
fosfatasa alcalina (ALP), la bilirrubina y la albúmina, que es un nombre inapropiado, ya que solo la bilirrubina
y la albúmina representan una función sintética del hígado. Además, el hígado es crucial en la producción de
factores de coagulación y la disminución de la función sintética del hígado puede resultar en la prolongación
del tiempo de protrombina (TP) y un aumento en la relación internacional normalizada (INR).
Enzimas
ALT es una enzima que se encuentra principalmente en los hepatocitos (concentraciones más bajas en el
tejido cardíaco, renal y muscular) y, por lo tanto, es específica de la lesión hepatocelular.
ALT facilita la formación de glutamato y piruvato en el hepatocito, que es importante para la producción de
energía. El rango normal para alt en los hombres está entre 29-33 UI/ L y 19-25 UI / L para las mujeres.
AST es una enzima que al igual que ALT también se encuentra en el hígado, sin embargo, también tiene
otros sitios, músculo esquelético, músculo cardíaco, tejido renal y cerebro.
AST facilita el metabolismo de los aminoácidos.
El rango normal para AST es de < 35 UI/L.
AlP es una enzima que se encuentra principalmente en el tracto hepatobiliar, el hueso, la placenta y, en
menor medida, en el tejido intestinal. AlP está involucrado en múltiples reacciones de desfosforilación. El
rango normal para alP está entre 30-120 UI / L. ALP es generalmente más alto en niños y adolescentes
debido al aumento de la actividad osteoblástica asociada con el crecimiento óseo.
GGT es una enzima que se encuentra en múltiples órganos del cuerpo, incluyendo el páncreas, las vesículas
seminales, los riñones, el tracto biliar y el hígado. Su elevación generalmente se considera significativa para
una enfermedad hepatobiliar cuando se acompaña de una elevación en otras pruebas bioquímicas
hepáticas. GGT está involucrado en el metabolismo del glutatión y la producción en múltiples tejidos del
cuerpo. Los niveles normales de GGT oscilan entre 0-30 UI / L. Los niveles de GGT son generalmente 6-8
veces más altos en los bebés.
La 5'nucleotidasa es una enzima que está presente en muchos órganos, sin embargo, su valor clínico tiene
importancia principalmente en la enfermedad hepatobiliar o colestásica.
La LDH es una enzima que está ampliamente presente en el cuerpo, tiene múltiples isoenzimas de las cuales
una es excretada / absorbida principalmente por las células de Kupffer en el hígado. La LDH normal oscila
entre 140-280 U/L.
Marcadores de la función sintética hepática
La albúmina es uno de los principales constituyentes de proteínas en la sangre y comprende el 50% -60% de
la proteína total en el suero. La síntesis de albúmina ocurre en el hígado. La albúmina tiene múltiples
funciones, como mantener la presión oncótica sérica y el transporte de sustancias endógenas (es decir,
bilirrubina) y exógenas (es decir, drogas) en la sangre. Los niveles normales de albúmina oscilan entre 3,5-5
g/Dl.
PT e INR reflejan la cascada de coagulación y, en concreto, la vía extrínseca de la cascada de coagulación. El
hígado está involucrado en la síntesis de múltiples factores de coagulación, incluidos los factores I, II, V, VII,
IX, X, XI y XIII, además de la proteína C, la proteína S y la antitrombina.
Los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas o cirrosis tengan trombocitopenia debido al secuestro
esplénico y la disminución de los niveles de trombopoyetina, lo que aumenta aún más el riesgo de sangrado.
La bilirrubina es el producto final de la descomposición del hemo y se une inicialmente a la albúmina en el
suero.
La hiperbilirrubinemia directa generalmente se debe a un defecto de excreción en el hígado, como la
colestasis o el síndrome de Dubin-Johnson y Rotor. La hiperbilirrubinemia indirecta puede deberse a una
lesión hepática intrínseca o hemólisis.
RECONOCIMIENTO E INTERPRETACIÓN DE PATRONES
Los patrones se pueden dividir principalmente en hepatocelulares y colestásicos. Estos se pueden subdividir
aún más en; agudo (< 6 semanas), subagudo (6 semanas-6 meses) o crónico (> 6 meses).
En el patrón hepatocelular, hay un aumento desproporcionado en ALT y AST en contraste con ALP y GGT. En
la lesión hepatocelular, hay liberación de aminotransferasas de los hepatocitos, lo que resulta en niveles
séricos elevados.
Patrón hepatocelular
Las elevaciones de la aminotransferasa se pueden dividir en leves, moderadas y graves aunque los valores
para esta clasificación son variables.
Las elevaciones moderadas y graves de las aminotransferasas generalmente se atribuyen a exacerbaciones
agudas de enfermedades hepáticas crónicas (como exacerbaciones del virus de la hepatitis B, enfermedad
de Wilson, hepatitis viral aguda, hepatitis autoinmune), lesión hepática inducida por medicamentos (DILI) y
lesión hepática isquémica.
Patrón colestásico
La elevación de los niveles de ALP y bilirrubina a menudo indica un patrón colestásico.
La ALP puede elevarse en presencia de enfermedad hepática o ósea, además, puede elevarse debido al
embarazo (producción de placenta).
Cuando la obstrucción del conducto biliar común (CBD) es la causa de la elevación de ALP, las
aminotransferasas también pueden elevarse.
La elevación de GGT también es causada por enfermedad biliar o de hepatocitos, pero no por enfermedad
ósea.
Las elevaciones en los niveles de bilirrubina se clasifican además como hiperbilirrubinemia directa
(conjugada) e hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada).
La hemólisis es la causa más común de hiperbilirrubinemia indirecta seguida del síndrome de Gilbert. Por
otro lado, la hiperbilirrubinemia directa indica patología hepática que incluye reacciones a medicamentos
colestásicos, enfermedad colestásica autoinmune y obstrucción biliar.
Cuando se sospecha enfermedad hepática colestásica autoinmune, la presencia de anticuerpos
citoplasmáticos antineutrófilos (para la colangitis esclerosante primaria) o anticuerpos antimitocondriales
(para la cirrosis biliar primaria), entre otros estudios, ayudan en el diagnóstico.
NAFL y NASH son enfermedades de exclusión y los factores de riesgo generales son metabólicos, como la
obesidad, la dislipidemia y la diabetes mellitus.
La hepatitis viral puede resultar en un aumento leve de las aminotransferasas, específicamente la hepatitis
viral crónica. Las infecciones por hepatitis B y hepatitis C generalmente pueden causar infecciones crónicas y
también tienen un riesgo de desarrollar cirrosis hepática.
La hemocromatosis hereditaria es una enfermedad autosómica recesiva causada por la absorción excesiva
de hierro secundaria a la detección anormal de hierro en el tracto gastrointestinal que resulta en sobrecarga
de hierro.
La enfermedad de Wilson es una enfermedad autosómica recesiva debido a mutaciones en el gen ATP7B. La
presentación hepática de la enfermedad de Wilson es variable y puede deberse a la elevación asintomática
de las aminotransferasas a la insuficiencia hepática aguda (FA).
Una amplia gama de medicamentos puede causar elevaciones leves de las aminotransferasas y estos
incluyen antibióticos (como amoxicilina-ácido clavulánico, macrólidos (patrón colestásico), ceftriaxona),
anticonvulsivos (como carbamazepina, fenitoína, ácido valproico, gabapentina), estatinas, medicamentos
contra la tuberculosis y suplementos herbales.
PRUEBAS DIAGNÓSTICA
La evaluación inicial de las pruebas bioquímicas anormales se guiará por el patrón (hepatocelular,
colestásico o mixto). Como primer paso, el médico debe preguntar sobre el uso de medicamentos, terapias a
base de hierbas, drogas o consumo de alcohol.
Ecografía del cuadrante superior derecho (RUQ US) también está justificada para evaluar el hígado graso. Si
el análisis anterior no es revelador, se deben determinar las causas poco comunes (como la enfermedad de
Wilson, AATD, etc.). Si los estudios serológicos y las imágenes no son notables y la ALT/AST está
persistentemente elevada, considere una biopsia hepática.
CONCLUSIÓN
Los múltiples marcadores utilizados para identificar la lesión hepática también pueden estar elevados
debido a otras fuentes (hueso, placenta, riñón, músculo, etc.).
El SÍNDROME METABÓLICO (SM) es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar
diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular.
El síndrome metabólico (SM) es un conjunto de factores de riesgo que pueden ser categorizados en cinco
grupos: dislipidemia aterogénica, presión arterial elevada, disglicemia, estado protrombótico y estado
proinflamatorio.
Sedentarismo
Se deben reducir las conductas sedentarias para disminuir el riesgo de SM.
Índice de masa corporal
Se debe determinar en todos los pacientes el IMC, puesto que el sobrepeso es un factor constante inicial del
SM en la mayor parte de los pacientes.
Peso al nacimiento
La evidencia demuestra que un alto peso al nacer predispone a un sobrepeso posterior y así se asocia al
desarrollo de SM. Se recomienda prevenir condiciones que se asocien con desarrollo de sobrepeso del
producto, como la diabetes gestacional.
Se recomienda limitar la ingesta de carbohidratos.
Las mujeres con antecedentes de DMG (diabetes gestacional) tenían un riesgo mayor de desarrollar SM que
las que tuvieron un embarazo normal.
Se recomienda que los pacientes con SM tengan una dieta alta en grasas insaturadas, en carbohidratos
complejos y no refinados, y en fibra (10-25 g/día), y baja en grasas saturadas y en azúcares y sodio
(restringida de 2-5 g al día), ya que el sodio está asociado con la hipertensión. Además, se recomienda evitar
el consumo de bebidas alcohólicas y bebidas con edulcorantes artificiales, así como evitar el consumo de
tabaco.
Se recomienda la dieta más ejercicio en los pacientes con SM para el manejo de la obesidad y sobrepeso a
largo plazo.
Se recomienda utilizar un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) si las cifras de presión
arterial son ≥ 140/90 mmHg en los pacientes con SM y como opción un antagonista de los receptores de
angiotensina II.
