Directrices de Tokio 2018: criterios de diagnóstico y clasificación de la

gravedad de la colecistitis aguda (con vídeos)

Masamichi Yokoe,jiro hata,Tadahiro Takada,Steven M. Estrasberg,Horacio J. Asbún,ir
wakabayashi, kazuto kozaka,Itaru Endo,Daniel J. Deziel,Fumihiko Miura,Kohji Okamoto
https://doi.org/10.1002/jhbp.515
Resumen
Las Pautas de Tokio 2013 (TG13) para la colangitis aguda y la colecistitis se difundieron a
nivel mundial y muchos investigadores y médicos de todo el mundo informaron sobre varios
estudios clínicos sobre el manejo de la colecistitis aguda. el 1 erLa edición de las Directrices de
Tokio 2007 (TG07) se revisó en 2013. De acuerdo con esa revisión, los criterios diagnósticos
de colecistitis aguda TG13 proporcionaron una mayor especificidad y una mayor precisión
diagnóstica. A través de nuestra búsqueda bibliográfica sobre los criterios de diagnóstico para
la colecistitis aguda, no se encontraron pruebas nuevas y sólidas que se publicaron entre
2013 y 2017 con problemas serios e importantes sobre el uso de los criterios de diagnóstico
de colecistitis aguda TG13. Por otro lado, la clasificación de gravedad TG13 para la colecistitis
aguda ha sido validada en numerosos estudios. Como resultado de estas revisiones, la
clasificación de gravedad TG13 para la colecistitis aguda se asoció significativamente con
parámetros que incluyen la mortalidad general a los 30 días, la duración de la estancia
hospitalaria, las tasas de conversión a cirugía abierta y los costos médicos.  En cuanto a la
evaluación de la gravedad, No se informó literatura innovadora e intensiva para revisar la
clasificación de la gravedad. En consecuencia, los criterios de diagnóstico TG13 y la
clasificación de la gravedad se consideraron a partir de numerosos estudios de validación
como indicadores útiles en la práctica clínica y se adoptaron como criterios de diagnóstico
TG18/TG13 y la clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda sin ninguna
modificación. Los artículos completos gratuitos y la aplicación móvil de TG18 están disponibles
en:http://www.jshbps.jp/modules/en/index.php?content_id=47 . También se incluyen preguntas clínicas relacionadas y referencias.

Introducción
Los criterios diagnósticos y la clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda 1 de las
Directrices de Tokio de 2013 (TG13) se han adoptado ampliamente en los últimos años y
se utilizan no solo en la práctica clínica sino también en numerosos estudios de
investigación sobre esta enfermedad. Estos criterios diagnósticos y grados de gravedad
de la colecistitis aguda constituyen directrices elaboradas sobre la base del consenso
alcanzado durante las discusiones de expertos mundiales en la Reunión de Consenso de
Tokio celebrada en 2007, y la primera versión se publicó como Directrices de Tokio 2007
(TG07). Basado en estudios que han encontrado que la vida útil de las guías es de
alrededor de 5 años, el Comité de Revisión de las Pautas de Tokio revisó las pautas
TG07 en 2013. La validación de los criterios de diagnóstico TG07 y la clasificación de la
gravedad de la colecistitis aguda identificaron dos problemas con los criterios de
diagnóstico en particular: el uso de dos categorías para decidir un diagnóstico definitivo
generó ambigüedad en la práctica clínica y los criterios de sospecha diagnóstica no fueron
especificados. Ese estudio de validación encontró que la sensibilidad y especificidad de
un diagnóstico definitivo según TG07 fue de 84,9% y 50,0%, respectivamente, mientras
que el signo de Murphy fue de 20,5% de sensibilidad y 87,5% de especificidad. La
precisión diagnóstica de los criterios diagnósticos TG07 fue significativamente mayor que
la del signo de Murphy ( P  =  1,31 × 10 −10). Sin embargo, los autores señalaron que se
requería una mayor mejora en la especificidad de los criterios diagnósticos para el
diagnóstico definitivo. En lugar de cambiar los factores utilizados para la evaluación, la
consideración adicional de nuevos criterios de diagnóstico condujo a la decisión de
cambiar los criterios al designar la presencia de signos locales de inflamación y
signos sistémicos de inflamación como indicadores de sospecha de diagnóstico y
que requieren confirmación mediante hallazgos de imágenes en además de estos
dos factores para un diagnóstico definitivo. Estos nuevos criterios diagnósticos fueron
validados por un estudio conjunto multicéntrico de 451 pacientes con colecistitis aguda,
que encontró que su uso mejoró la sensibilidad y la especificidad hasta el 91,2% y el
96,9%, respectivamente. Sobre la base de este resultado, se revisaron los criterios de
diagnóstico de TG13 para reflejar esta nueva designación. En ese momento, no se habían
informado problemas importantes con el uso de los criterios de evaluación de gravedad
TG07 en la práctica clínica y no había nueva evidencia disponible; por lo tanto, los criterios
de evaluación de la gravedad se adoptaron sin cambios en TG13. Sin embargo, Takada et
al. expresó su preocupación por la falta de evidencia en el momento en que se
completaron los preparativos para la publicación de TG13 6. Por lo tanto, se lanzó una
encuesta epidemiológica a gran escala de la infección biliar aguda como un proyecto de
colaboración Japón-Taiwán: Definición de las mejores prácticas para el manejo de la
colangitis aguda y la colecistitis desde septiembre de 2012. Este estudio reunió "grandes
datos" de más de 7000 casos. Los datos de más de 5000 pacientes con colecistitis aguda
en ese estudio se usaron luego para describir las características de los pacientes, el
estado del tratamiento y el estado del uso de los criterios de diagnóstico TG13 y la
clasificación de la gravedad en la práctica clínica, y esto se publicó como un estudio
descriptivo 7 . A continuación, se llevó a cabo una validación a gran escala de la
clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda TG13 sobre la base de esos
resultados 8, proporcionando evidencia para las revisiones actuales. La inclusión de la
validación por "grandes datos" en el trabajo de revisión de las directrices está lejos de ser
común, pero se puede decir con justicia que el trabajo de revisión de TG18 se está
realizando sobre la base de datos clínicos.
En el Comité de Revisión de las Pautas de Tokio, buscamos evidencia publicada desde
TG13 e identificamos 216 artículos relacionados con los criterios de diagnóstico y la
clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda, incluidos 19 ensayos controlados
aleatorios (ECA). El trabajo de revisión comenzó en 2016. Con base en estos artículos,
encontramos que al considerar la nueva evidencia recopilada sobre los criterios de
diagnóstico TG13 y la clasificación de la gravedad de la colecistitis aguda, como los
estudios de validación, había relativamente poca evidencia sobre los criterios de
diagnóstico, y la mayoría de los estudios de validación en lugar de eso, se preocupa por la
clasificación de severidad de 9 a 13 . Algunos estudios encontraron que la clasificación de
la gravedad juega un papel útil en la predicción del pronóstico vital 9, y otros que la
duración de la hospitalización y la tasa de conversión de laparotomía fueron
significativamente mayores en los casos más graves 10 . Otros estudios, sin embargo,
encontraron que la colecistitis severa puede ser susceptible de tratamiento quirúrgico,
incluso si la colecistostomía percutánea no siempre es factible y se puede requerir una
colecistectomía abierta 11 , 12 . Endo et al. llevó a cabo un análisis multivariante de los
datos del estudio de cohorte multicéntrico Japón-Taiwán y utilizó los resultados para
proponer una nueva estrategia de tratamiento para el Grado III de acuerdo con la
clasificación de gravedad TG13 14. Aunque el pronóstico de la colecistitis aguda está lejos
de ser malo, el pronóstico de supervivencia todavía está determinado por la clasificación
de la gravedad, y la discusión durante la Reunión de Consenso de Tokio de 2007 en la que
se decidió que los pacientes con colecistitis aguda con insuficiencia orgánica que afecta la
supervivencia deberían clasificarse como Grado III. (grave), es todavía un recuerdo
reciente.
 En estas revisiones actuales, a la luz de la evidencia acumulada hasta el momento, informamos
sobre nuestra investigación sobre si los criterios de diagnóstico y la clasificación de gravedad
deben cambiarse para TG18 y, de ser así, cómo. También proporcionamos nueva información
sobre diagnóstico por imágenes en relación con el diagnóstico y la clasificación de la gravedad.
Q1. ¿Se recomienda utilizar los criterios diagnósticos TG13 de colecistitis aguda como criterios
diagnósticos TG18? [Pregunta en primer plano (pregunta clínica)]
Los criterios diagnósticos TG13 para colecistitis aguda tienen alta sensibilidad y especificidad y
buen rendimiento diagnóstico; por lo tanto, se recomienda su uso como criterio diagnóstico
TG18 para la colecistitis aguda. (Recomendación 1, nivel C)
Hasta la fecha no se han establecido criterios diagnósticos de colecistitis aguda que merezcan ese
título distintos al TG13 1 . Sin embargo, los estudios sobre el rendimiento diagnóstico de los
criterios diagnósticos TG13 son limitados 5 , 15 , 16 .
Los estudios han encontrado que la precisión diagnóstica oscila entre el 94,0 %  5 y el 60,4 % 15 si
se utilizan muestras patológicas como patrón oro. En el primer estudio, la sensibilidad y la
especificidad de los criterios diagnósticos de colecistitis aguda fueron del 91,2 % y el 96,9 %, en
comparación con el 83,1 % y el 37,5 % del último estudio.
Sin embargo, el último estudio encontró que el recuento de neutrófilos era el único predictor
independiente de colecistitis aguda para el cual se evidenció una diferencia significativa sobre la
base del análisis multivariado 15 . El uso del recuento de neutrófilos solo para el diagnóstico
definitivo de colecistitis aguda no es realista. Las guías de la Sociedad Mundial de Cirugía de
Emergencia para la colecistitis calculosa aguda, que se restringen a la colecistitis por cálculos,
recomiendan el uso combinado de hallazgos clínicos, de laboratorio y de imagen para el
diagnóstico, sin designar nuevos criterios diagnósticos 16. Los criterios diagnósticos de colecistitis
aguda TG13 constituyen exactamente esta combinación, y consideramos que comparten el mismo
concepto para la designación de criterios diagnósticos. Un estudio japonés sobre la asociación
entre los criterios diagnósticos y factores como la duración de la hospitalización y los costos
médicos encontró diferencias estadísticamente significativas entre los diagnósticos definitivos y de
sospecha 17 , lo que demuestra la eficacia de estos criterios diagnósticos. A la luz de los resultados
de dichos estudios de validación, consideramos que no existen problemas importantes con los
criterios diagnósticos TG13 para la colecistitis aguda, y recomendamos que se utilicen sin cambios
como criterios diagnósticos TG18/TG13 (Tabla  1 ).
Tabla 1. Criterios diagnósticos TG18/TG13 para colecistitis aguda

A. Signos locales de inflamación, etc.

(1) Signo de Murphy, (2) Masa RUQ/dolor/sensibilidad
B. Signos sistémicos de inflamación, etc.
(1) fiebre, (2) PCR elevada, (3) recuento de leucocitos elevado
C. Hallazgos por imágenes
Hallazgos por imagen característicos de colecistitis aguda
Diagnóstico de sospecha: un ítem en A + un ítem en B
Diagnóstico definitivo: un ítem en A + un ítem en B + C
Citado de Yokoe et al. Los criterios diagnósticos TG13 de colecistitis aguda se consideraron
indicadores útiles en la práctica clínica a partir de numerosos estudios de validación y se
adoptaron como criterios diagnósticos TG18 sin ninguna modificación.
Se deben excluir la hepatitis aguda, otras enfermedades abdominales agudas y la colecistitis
crónica.
Proteína C reactiva CRP , cuadrante abdominal superior derecho RUQ , glóbulo blanco WBC
Q2. ¿Es útil la medición de procalcitonina para diagnosticar y clasificar la gravedad de la
colecistitis aguda? [Pregunta de investigación futura]
Pocos estudios han abordado la procalcitonina (PCT) en la colecistitis aguda, y en la actualidad
no se puede evaluar su valor. (Nivel C)
Aunque se han publicado revisiones sistemáticas del valor de la PCT para el diagnóstico y la
clasificación de la gravedad de la sepsis , un metanálisis ha encontrado que las inconsistencias en
el diseño del estudio significan que no es útil para distinguir entre sepsis y no sepsis  . Ha habido un
solo estudio clínico limitado a pacientes con colecistitis aguda: este estudio encontró que estaba
correlacionado con la clasificación de clasificación de gravedad TG13 .
Varios estudios pacientes con colangitis aguda han informado que la PCT se correlaciona
con la gravedad . No hay pruebas suficientes para investigar el valor de la medición de la PCT en la
colecistitis aguda, y debido a que se deben recopilar más pruebas para poder evaluar esto, por lo
tanto, este tema se designa como una pregunta para investigaciones futuras.

Q3. ¿Se recomienda la ecografía (US) para diagnosticar la colecistitis aguda?  Aunque los criterios
diagnósticos para el diagnóstico de colecistitis aguda por US y su rendimiento diagnóstico varían
en los diferentes estudios, su baja invasividad, amplia disponibilidad, facilidad de uso y costo-
efectividad lo recomiendan como método de imagen de primera elección para el diagnóstico
morfológico. de colecistitis aguda. (Recomendación 1, nivel C)

El uso de US en la colecistitis aguda ha sido bien informado, y su facilidad de uso y modalidad no

invasiva se han descrito en estudios de series de casos. Sin embargo, el rendimiento diagnóstico
descrito en esos artículos varía según el dispositivo, los criterios de evaluación y los criterios
diagnósticos utilizados en cada uno de los estudios, todos los cuales fueron de un pequeño
número de pacientes en una sola institución. Todos los estudios que han comparado el
rendimiento diagnóstico de la gammagrafía hepatobiliar (escaneo HIDA) con el de la ecografía
han encontrado que el rendimiento diagnóstico es mayor para la exploración HIDA, pero no
obstante se recomienda el diagnóstico por imágenes con ecografía en tres directrices propuestas
recientemente a pesar de su limitación. rendimiento diagnóstico .
La ecografía es comparativamente económica en comparación con modalidades como la
tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN), y su naturaleza no
invasiva y su rendimiento diagnóstico comparativamente alto lo convierten en la mejor opción
para el diagnóstico por imagen de la colecistitis aguda : tasa de uso en la práctica clínica es del
61,3%.
Un metanálisis que comparó los métodos de diagnóstico por imágenes para la colecistitis aguda
informó que la ecografía tiene una sensibilidad del 81 % (IC del 95 %: 0,75–0,87) y una
especificidad del 83 % (IC del 95 %: 0,74–0,89) 33 (Fig.  1 ).

Figura 1 Parcela
forestal. Diagrama de bosque
apareado de estimaciones
resumidas de sensibilidad y
especificidad. Las estimaciones de resumen general de sensibilidad y especificidad para la
colescintigrafía, la ecografía y la resonancia magnética nuclear (RMN) se representan en
pares. Barras de error = IC del 95 % calculado. (Citado de Kiewiet et al. )

De acuerdo con los criterios de diagnóstico TG13 para la colecistitis aguda, se requieren hallazgos
de diagnóstico por imágenes para un diagnóstico definitivo, y la ecografía es el método de
diagnóstico por imágenes recomendado (Fig.  2 , Video S1 ).

Figura 2 Imágenes ecográficas típicas de colecistitis aguda. (a) Líquido pericolecístico. Se demuestra

líquido pericolecístico en el lado izquierdo de la vesícula biliar. También se ven cálculos biliares y
desechos en la vesícula biliar. (b) Un colgajo intraluminal visto en una colecistitis gangrenosa. 
línea ecogénica lineal que representa el colgajo intraluminal.
Q4. ¿Es útil la ecografía Doppler color o power para diagnosticar la colecistitis
aguda? [Pregunta de investigación futura]
Ningún estudio reciente ha encontrado que la ecografía Doppler a color o potencia sea útil para
diagnosticar la colecistitis aguda. En cuanto a los principios subyacentes, la evaluación del flujo
sanguíneo por ecografía Doppler está fuertemente afectada por factores como el rendimiento del
dispositivo y el tipo de cuerpo del paciente, lo que dificulta la cuantificación y, por lo tanto, la
designación de niveles estándar para su uso en el diagnóstico es inapropiada. (Nivel D)
Un estudio sobre el uso de la ecografía Doppler color en la colecistitis aguda encontró que,
aunque era útil para el diagnóstico de las adherencias de la vesícula biliar, no era predictivo del
grado de dificultad quirúrgica. En nuestra búsqueda de la literatura relevante para la ecografía
Doppler color, no pudimos identificar ningún artículo relacionado con el diagnóstico de colecistitis
aguda. Ninguno de la literatura indicó el tipo de dispositivo o la configuración del dispositivo
utilizado (ganancia Doppler, filtro de paso alto, frecuencia Doppler o rango de velocidad) o
describió las características del paciente (como el grosor de la pared del cuerpo), y la evaluación
fue subjetiva y cualitativa en todos los casos. Los problemas potenciales incluyen el sesgo de
rendimiento, el sesgo de detección y la inexactitud. Por lo tanto, el uso de la ecografía Doppler
color para la evaluación es arriesgado. No se dispone de suficiente evidencia para considerar su
valor, ya que no se puede evaluar hasta que se haya recopilado más evidencia(Fig.  3 ).
figura 3 Imágenes ecográficas típicas de colecistitis aguda. (a) Imágenes Doppler color de
colecistitis aguda. Se demuestra un aumento del flujo sanguíneo intraluminal. Sin embargo, no
siempre es fácil estimar el flujo intraluminal, ya que la sensibilidad de la imagen Doppler color
está influenciada por varios factores, como la configuración del filtro, el rango de velocidad, la
frecuencia del haz de ultrasonido, las constituciones de los pacientes y las limitaciones del
equipamiento. (b) Superb Microvascular Imaging de la colecistitis aguda. Las excelentes imágenes
microvasculares, que son más sensibles que el Doppler color convencional en la detección del
flujo sanguíneo, muestran el aumento del flujo intraluminal de la vesícula biliar en un paciente
con colecistitis aguda. Aún así, el mismo problema que se describe en leyenda de la figura (a)
permanece por lo que es difícil hacer uso de estas imágenes Doppler como un método objetivo
para el diagnóstico de la colecistitis aguda

P5. ¿La colangiopancreatografía por resonancia magnética/IRM (CPRM) es útil para diagnosticar

la colecistitis aguda? La MRI/MRCP es útil para diagnosticar la colecistitis aguda. Se recomienda
si la ecografía abdominal no proporciona un diagnóstico definitivo. (Recomendación 2, nivel B)
La ecografía abdominal debe ser el primer método de diagnóstico por imágenes utilizado para la
colecistitis aguda. Sin embargo, dado que un cálculo causal en la vesícula biliar o el conducto
biliar puede no siempre ser claramente identificable en la ecografía abdominal y el diagnóstico
de colecistitis gangrenosa puede ser difícil , también se recomienda realizar una TC o una RM con
contraste si es necesario.
Los hallazgos de imagen generalmente aceptados de la colecistitis aguda son:
 Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (≥4 mm),
 Agrandamiento de la vesícula biliar (eje largo ≥8 cm, eje corto ≥4 cm),
 Cálculos biliares o residuos retenidos,
 Acumulación de líquido alrededor de la vesícula biliar y sombras lineales en el tejido
graso alrededor de la vesícula biliar  .
Un metanálisis de 2012 del diagnóstico de colecistitis aguda por resonancia magnética indicó el
valor de la resonancia magnética/CPRM como se muestra en la Fig 1 , con un rendimiento
diagnóstico de la RM para la colecistitis aguda que proporciona una sensibilidad del 85 % (IC del 95
%: 0,66–0,95) y un 81 % especificidad (IC 95%: 0,69-0,90) . Sin embargo, ese metanálisis se basó en
tres estudios de cohortes y un estudio transversal realizado alrededor del cambio de milenio, y el
hecho de que la RM con contraste y la CPRM aún no se usaban en ese momento debe tenerse en
cuenta. Incluso la IRM/CPRM sin contraste proporciona una buena visualización del
engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, la retención de líquidos alrededor de la pared de
la vesícula biliar y el agrandamiento de la vesícula biliar, y un estudio encontró que no es inferior
a la IRM con contraste. La anatomía del sistema biliar es fácil de evaluar en la MRCP (mediante la
visualización de los conductos hepáticos accesorios y el colédoco), lo que la hace útil para la
investigación preoperatoria. En términos de diferenciación de la colecistitis crónica, se ha
encontrado que el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar
y la tinción densa del lecho de la vesícula biliar en la fase temprana de la RM con contraste
tienen una especificidad del 92 % para el diagnóstico de colecistitis aguda  (Fig. 4 ), y otro estudio
también encontró que las señales anormales en el tejido adiposo alrededor de la vesícula biliar
en la RM ponderada en T2 tenían una mayor especificidad en comparación con los hallazgos de la
TC (Fig. 5). La MRCP permite visualizar la anatomía del tracto biliar sin el uso de un agente de
contraste y, por lo tanto, es extremadamente útil. Aunque la RM/CPRM es costosa en
comparación con la ecografía abdominal, que generalmente es el método de imagen de menor
costo, su rendimiento diagnóstico es algo mejor que el de la ecografía abdominal y, por lo tanto,
se recomienda su uso cuando la ecografía abdominal no proporciona un diagnóstico
definitivo. Cabe señalar que la calidad de la imagen de MRI/MRCP puede deteriorarse debido a
un paciente con dolor abdominal agudo que puede no ser capaz de contener la respiración o
mantenerse en reposo.

Figura 4
Imagen de resonancia magnética (IRM) típica de la colecistitis aguda que compara la tomografía
computarizada (TC) con contraste. Hombre de 40 años con colecistitis aguda por cálculos
biliares. Se muestran imágenes de resonancia magnética y tomografía computarizada con
contraste dinámico. Fase temprana (a) y fase venosa portal (b) de RM realzada con contraste. Fase
temprana (c) y fase venosa portal (d) de la TC con contraste. Numerosos vacíos de señal son
visibles en la vesícula biliar (a, punta de flecha que indica los cálculos biliares). Es evidente un claro
realce de contraste de la pared de la vesícula biliar (b, flechas). Este realce de contraste de la
pared se visualiza más claramente en MRI en comparación con CT realzada con contraste, y la
visualización de cálculos biliares también es mejor en MRI que en CT. Para identificar cálculos
biliares, la RM ponderada en T2 también es útil (no se muestra la imagen)
 Figura 5
Resonancia magnética nuclear (RMN) y colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)
típicas de la colecistitis aguda. Hombre de 70 años con colecistitis aguda por cálculos
biliares. Imagen ponderada MRI T2 (ssfse: eco de espín rápido de disparo único) (a), imagen
ponderada por difusión (b) y MRCP (c). En la imagen de RM potenciada en T2 (a), se ve un cálculo
biliar hipointenso (a , punta de flecha) en la vesícula biliar. La vesícula biliar está agrandada, con
engrosamiento de la pared (a , flecha). En la imagen de RM potenciada por difusión (b), el
engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (b , flechas) es claramente evidente. La deposición
de desechos se visualiza como una hiperintensidad (b,*) en el cuello de la vesícula biliar. En la
imagen MRCP 2D (grosor de corte de 40 mm) (c), se visualiza claramente el conducto hepático
posterior aberrante (c , flecha). El asterisco indica el cuello de la vesícula biliar.
P6. ¿Se recomienda usar la clasificación de gravedad TG13 de la colecistitis aguda como
clasificación de gravedad TG18? La colecistitis aguda de gradoIII(grave) en la clasificación de
gravedad TG13 de la colecistitis aguda causa síntomas sistémicos debido al daño orgánico y
afecta el pronóstico de supervivencia. Se recomienda uso de la clasificación de gravedad de la
colecistitis aguda TG13 como clasificación de gravedad de la colecistitis aguda TG18 como un
indicador útil desde la perspectiva de predecir el pronóstico, entre otros. (Recomendación 1, nivel
C)
(Anexo: aunque la colecistitis aguda moderada no da lugar a daños en los órganos, sigue siendo
un riesgo y, dado que también pueden surgir complicaciones locales graves, la evaluación
mediante esta clasificación de la gravedad también puede usarse para predecir este riesgo. El nivel
de bilirrubina sérica total es necesario para medida para juzgar el factor predictivo de la
colecistitis aguda en el diagrama de flujo).
La colecistitis aguda de grado III(grave) en la clasificación de gravedad de la colecistitis aguda
TG13 se describe como una colecistitis aguda asociada con una disfunción del sistema orgánico,
que en algunas circunstancias puede requerir tratamiento en una unidad de cuidados
intensivos. La colecistitis aguda severa es, por tanto, una condición que afecta el pronóstico
vital. Sin embargo, la tasa de mortalidad de la colecistitis aguda es solo del orden del 1%, y algunos
estudios, incluidos estudios de series de casos, tampoco han encontrado asociación entre el grado
de gravedad y el pronóstico. Sin embargo, el análisis de regresión logística de la predicción del
pronóstico de la colecistitis aguda ha demostrado que el grado de gravedad TG13 es un factor en
la predicción de la mortalidad al ingreso. En un estudio de serie de casos de más de 5000
pacientes, el pronóstico para los pacientes de GradoIII también fue significativamente peor que
para los Grados I y II(Tabla  2 ).
Tabla 2. Relación entre gravedad y mortalidad global a 30 díasa
 Clasificación de gravedad

Grado I Grado II Grado III valor P

n  = 1.339 n  = 1.702 n  = 680

mortalidad a 30 días 15 (1,1%) 13 (0,8%) 37 (5,4%) <0.001

La clasificación de gravedad TG13 es, por lo tanto, bien considerada como un factor que predice el
pronóstico vital. Los estudios también han encontrado que la duración de la estancia hospitalaria
aumenta significativamente para los pacientes con grados más altos según la clasificación de
gravedad TG13  ( Tabla  3 ) .
Tabla 3. Duración de la estancia hospitalaria

Referencias Año norte Grado I Grado II Grado III valor 

P

Cheng 44 2014 103 7,3 ± 3,5 9,2 ± 3,9 15,2 ± 8,5 <0.05

Kamalapurkar un 11 2014 84 5 (4–8) 12 (8–16) <0.001

wright un 10 2015 445 3 (1–16) 4 (1–33) 7 (1–60) <0.001

ambe b 13 2015 138 6,0 ± 2,7 7,8 ± 3,3 10,4 ± 6,1 0.02

Amirtalingam c 12 2016 149 4.46 (2–14) 6.24 (1–41) 9.31 (3–21) <0.001

Hayasaki 17 2016 171 4,3 ± 2,5 11,0 ± 11,6 20,8 ± 13,5 <0.001

 Los datos se presentan como días medios ± DE

 Mediana (rango)
 Duración de la estancia hospitalaria postoperatoria
 Mediana (rango intercuartílico)
También se ha encontrado que la conversión de colecistectomía laparoscópica a cirugía abierta es
significativamente más probable para pacientes con grados de gravedad TG13 más altos  
(Tabla  4 ).
Tabla 4. Tasa de conversión de colecistectomía laparoscópica a cirugía abierta

Referencias Año norte Grado I Grado II Grado III valor 

P

Asai 45 2014 225 7/105 (6,7%) 22/119 (18,5%) 0/1 (0%) 0.0279

Kamalapurkar 11 2014 84 1/60 (1,7%) 4/24 (16,7%) 0.006

Wright 10 2015 445 7/92 (7,0%) 31/121 (25,6%) 26/9 (34,6%) 0.001

ambe 13 2015 138 5/79 (6,3%) 5/33 (15,2%) 26/9 (34,6%) 0.001
 Referencias Año norte Grado I Grado II Grado III valor 
P

Amirtalingam 12 2016 149 2/84 (2,4%) 6/49 (12,2%) 0/16 (0%) 0.03

En un estudio en los EE. UU., el análisis multivariado mostró que el grado de gravedad TG13 era un
predictor independiente tanto de la duración de la estancia hospitalaria como de la conversión a
cirugía abierta.
Las complicaciones también son significativamente más comunes para los pacientes con grados de
gravedad más altos (Tabla  5 ).
Tabla 5. Complicaciones (morbilidades)

Referencias Año norte Grado I Grado II Grado III valor 

P

Cheng 44 2014 103 3/31 (9,7%) 7/25 (28,0%) 9/20 (45,0%) <0.05

Wright 10 2015 445 4/137 (2,9%) 6/191 (3,1%) 13/117 (11,1%) 0.003

ambe 13 2015 138 7/79 (8,9%) 5/33 (15,2%) 26/12 (46,2%) 0.01

Un estudio de lesiones intraoperatorias de las vías biliares también encontró que las
complicaciones ocurrían significativamente más a menudo en los casos de mayor grado.  Se ha
encontrado que los hallazgos patológicos posoperatorios de colecistitis gangrenosa y colecistitis
enfisematosa son más graves en los casos de mayor grado. El único estudio de costos médicos
realizado hasta ahora es un estudio japonés que encontró que los costos médicos son
significativamente más altos en los casos de mayor grado.
Un estudio alemán ha propuesto un nuevo sistema de puntuación preoperatoria para la colecistitis
aguda. Este consta de ocho factores identificados como factores de riesgo independientes
mediante análisis multivariado:
sexo,
edad,
índice de masa corporal (IMC),
puntuación de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA),
cólico recurrente,
grosor de la pared de la vesícula biliar,
recuento de glóbulos blancos (WBC)
y Nivel de proteína C reactiva (PCR). Estos factores se puntúan de acuerdo con un sistema de
puntuación con un máximo de 9 puntos, con una puntuación de 7 puntos o más designada como
grave (Grado III). Se ha encontrado que este sistema de puntuación está correlacionado con el
tiempo de operación, la admisión en la UCI y la duración de la estadía en el hospital, pero no está
asociado con las complicaciones o la tasa de conversión. Un grupo italiano también ha informado
criterios de diagnóstico para la colecistitis grave en los que la colecistitis gangrenosa y la colecistitis
flemonosa se designan como graves, que consisten en cuatro factores: fiebre >38°C. Los autores
encontraron que cuando dos o más factores eran positivos, este sistema tenía una sensibilidad del
54,9 % (IC 95 %: 44,1–65,2) y una especificidad del 81,2 % (IC 95 %: 75,4–85,9), y cuando tres o
más factores eran positivos, tenía Sensibilidad del 15,9% (IC 95%: 9,5-25,3) y especificidad del
 98,6% (IC 95%: 95,9-99,5). Ninguna de las dos directrices recién propuestas indica criterios para la
clasificación de la gravedad. Los estudios han encontrado que la cirugía para pacientes clasificados
como Grado III según la clasificación de gravedad TG13 es factible incluso si la colecistectomía
percutánea no siempre se realiza, siendo también posibles los procedimientos de conversión o
colecistectomía subtotal. La clasificación de gravedad TG13 no se puede utilizar para evaluar la
dificultad quirúrgica. Si en el futuro se produjera un conjunto de criterios de clasificación de la
gravedad que incluyera dicho elemento de dificultad quirúrgica, sería necesario un estudio de
validación a gran escala que tuviera en cuenta un gran número de factores. En lugar de cambiar los
criterios de evaluación de Grado III, es posible subdividir los casos de Grado III para permitir una
cirugía segura y seleccionar la estrategia de tratamiento adecuada. En este punto, Endo et
al. utilizó un análisis multivariante para investigar los factores predictivos en los casos de Grado III
y mostró que factores como la ictericia, la disfunción neurológica y la disfunción respiratoria se
asociaron con un pronóstico vital (Tabla  6). Para juzgar los factores predictivos de la colecistitis
aguda en el diagrama de flujo, se requiere medir el nivel de bilirrubina total en suero .
Tabla 6. Análisis de supervivencia de mortalidad a 30 días en pacientes con AC Grado III a

Sobreviviente No Valor P  Valor P Razón de

( n  = 591) superviviente univariado  multivariado probabilidades (IC
( n  = 20) del 95 %)

Índice de comorbilidad de Charlson

0 0– 304 7 0.148 0.380

5

1 ≥6 287 13

Ictericia

0 − 477 9 <0.01 <0.01 6.470 (2.446–17.110)

1 + 114 11

Neurológico

0 − 518 12 <0.01 <0.01 4.346 (1.640–11.515)

1 + 73 8

Respiratorio

0 − 528 13 <0.01 <0.01 5.843 (2.052–16.635)

1 + 63 7

Los criterios de evaluación utilizados en la clasificación de gravedad TG13 para la colecistitis aguda
han sido validados en numerosos estudios, están significativamente asociados con parámetros que
incluyen el pronóstico vital, la duración de la estancia hospitalaria, la conversión a cirugía abierta y
los costos médicos, y son indicadores útiles en la práctica clínica. Por lo tanto, se recomienda su
uso como criterio de evaluación de la gravedad TG18/TG13 (Tabla  7 ).
Tabla 7. Clasificación de gravedad TG18/TG13 para colecistitis aguda
Colecistitis aguda de grado III (grave)

La colecistitis aguda de "grado III" se asocia con la disfunción de cualquiera de los siguientes órganos/sistemas:

1. Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere tratamiento con dopamina ≥5 μg/kg por min, o
cualquier dosis de norepinefrina

2. Disfunción neurológica: disminución del nivel de conciencia

3. Disfunción respiratoria: relación PaO 2 /FiO 2 <300

4. Disfunción renal: oliguria, creatinina >2,0 mg/dl

5. Disfunción hepática: PT-INR >1,5

6. Disfunción hematológica: recuento de plaquetas <100.000/mm 3

Colecistitis aguda de grado II (moderada)

La colecistitis aguda de "Grado II" se asocia con cualquiera de las siguientes condiciones:

1. Recuento elevado de glóbulos blancos (>18 000/mm 3 )

2. Masa sensible palpable en el cuadrante abdominal superior derecho

3. Duración de las quejas > 72 h a

4. Inflamación local marcada (colecistitis gangrenosa, absceso pericolecístico, absceso hepático,

peritonitis biliar, colecistitis enfisematosa)

Colecistitis aguda de grado I (leve)

La colecistitis aguda de "Grado I" no cumple los criterios de colecistitis aguda de "Grado III" o "Grado II". También
se puede definir como una colecistitis aguda en un paciente sano sin disfunción orgánica y cambios inflamatorios
leves en la vesícula biliar, lo que hace de la colecistectomía un procedimiento quirúrgico seguro y de bajo riesgo.

Citado de Yokoe et al. 5 : los criterios de evaluación de la gravedad de la colecistitis aguda TG13 se
juzgaron a partir de numerosos estudios de validación como indicadores útiles en la práctica
clínica y se adoptaron como criterios de evaluación de la gravedad TG18 sin ninguna
modificación. Para juzgar los factores predictivos de la colecistitis aguda en el diagrama de flujo en
el Grado III, se requiere medir el nivel de bilirrubina total en suero.
a
 La cirugía laparoscópica debe realizarse dentro de las 96 h del inicio de la colecistitis aguda
P7. ¿Qué método de diagnóstico por imágenes se recomienda para diagnosticar la colecistitis
gangrenosa? Se recomienda la TC con contraste o la RM con contraste para diagnosticar la
colecistitis gangrenosa. (Recomendación 2, nivel C)
La colecistitis gangrenosa muestra hallazgos específicos en la TC dinámica, que incluyen
engrosamiento irregular de la pared de la vesícula biliar, realce deficiente de la pared de la
vesícula biliar con contraste (signo del borde interrumpido), aumento de la densidad del tejido
graso alrededor de la vesícula biliar, gas en la luz o la pared de la vesícula biliar, estructuras
membranosas dentro la luz (colgajo intraluminal o membrana intraluminal) y el absceso
perivesicular (fig.  6 ). Estos signos de irregularidad o ruptura de la pared de la vesícula biliar a
menudo se subestiman en la ecografía abdominal y los estudios han encontrado que la presencia
del signo del borde interrumpido en la TC con contraste tiene una sensibilidad del 73 % y un valor
predictivo negativo del 95 % y que la aparición de estructuras membranosas intraluminales en la
RM con contraste tiene una precisión diagnóstica del 80% , superando el rendimiento diagnóstico
de la ecografía abdominal. Un estudio retrospectivo de análisis de imágenes de pacientes
diagnosticados con colecistitis aguda también encontró que una combinación del defecto de
perfusión de la pared de la vesícula biliar y cálculos no identificables tenía una precisión
diagnóstica del 92 %, una sensibilidad del 88,2 % y una especificidad del 100 % para el diagnóstico
de colecistitis gangrenosa aguda .

Figura 6 Imágenes típicas de tomografía computarizada (TC) de colecistitis gangrenosa. Mujer de

unos 70 años con colecistitis gangrenosa (colecistitis aguda alitiásica). TC dinámica con contraste
(a, simple; b,fase temprana; c,fase de equilibrio). El agrandamiento de la vesícula biliar, el
engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y las lesiones edematosas debajo de la serosa de la
vesícula biliar son evidentes en la TC simple (flechas). En la TC con contraste (b,c), la irregularidad
de la pared de la vesícula biliar y la falta parcial de realce con contraste pueden verse (flechas)
como el aspecto característico de la colecistitis gangrenosa. Tinción transitoria de fase temprana
del parénquima hepático (b) y cambios edematosos en el ligamento hepatoduodenal (c, punta de
flecha) también son evidentes, lo que sugiere la propagación de la inflamación
La colecistitis gangrenosa se clasifica como colecistitis aguda moderada (Grado II) según la
clasificación de gravedad TG13, y es una afección grave que puede causar daño orgánico si se
retrasa su diagnóstico. La ecografía abdominal es generalmente el método de imagen de menor
costo, y la TC y la RM con contraste son pruebas costosas 53 . Sin embargo, el rendimiento
diagnóstico de la TC con contraste y la RM con contraste es mejor que el de la ecografía abdominal
para la colecistitis gangrenosa, y el uso de uno de estos métodos se recomienda especialmente
para pacientes con sospecha de colecistitis gangrenosa (Videos S2 , S3 ).
P8. ¿Qué método de diagnóstico por imágenes se recomienda para diagnosticar la
colecistitis enfisematosa? Se recomienda la TC para el diagnóstico de colecistitis
enfisematosa. (Recomendación 2, nivel D)
La colecistitis enfisematosa es una inflamación causada por bacterias aerogénicas y tiene una
alta tasa de perforación. Causa complicaciones potencialmente fatales que incluyen absceso
intraabdominal, peritonitis generalizada, gangrena gaseosa de la pared abdominal y sepsis; su
curso clínico es a menudo extremadamente rápido. En TG13 se clasifica como colecistitis aguda
moderada (la llamada “inflamación local marcada”). Una evaluación precisa de la presencia de
gas dentro de la pared de la vesícula biliar es importante para el diagnóstico de colecistitis
enfisematosa, pero en la ecografía abdominal a menudo es difícil distinguir entre el gas
intramural, que parece hiperecogénico, y la vesícula biliar de porcelana. Como a veces se
encuentra gas presente dentro de la luz de la vesícula biliar después de la cirugía biliar o la
esfinterotomía, es importante distinguir entre gas intraluminal e intramural, pero esto puede ser
difícil de diagnosticar correctamente en la ecografía abdominal. El gas aparece claramente
hipodenso en la TC (normalmente cerca de las −1.000 HU), lo que facilita enormemente la
detección. El gas intramural suele estar presente también en la colecistitis gangrenosa.
La TC con contraste para la evaluación de complicaciones como el absceso intraperitoneal y la
peritonitis. El gas aparece como un vacío de señal en RM; sin embargo, esta modalidad es inferior
a la TC en términos de resolución espacial para la detección de cantidades diminutas de gas.  TC
simple es el método más útil para diagnosticar la colecistitis enfisematosa (Fig.7).

Figura 7
Hallazgos típicos de tomografía computarizada (TC), ultrasonido y RM nuclear (RMN) de colecistitis
gangrenosa. Hombre de unos 80 años con colecistitis enfisematosa. Radiografía de tórax (a , la
imagen insertada es una ampliación del área cuadrada), TC simple (b), TC dinámica con contraste:
fase temprana (c), fase de equilibrio (d). En la radiografía de tórax, se aprecia gas anormal en la
parte superior derecha del abdomen. El gas está presente tanto dentro de la luz de la vesícula
biliar (ai,*) como en la pared de la vesícula biliar (ai, flechas). En la TC simple, el gas es evidente
tanto dentro de la pared de la vesícula biliar como en la luz de la vesícula biliar. El realce del
contraste es evidente en la pared del cuello de la vesícula biliar (punta de flecha).  La inflamación
se ha extendido debajo de la mucosa duodenal y también hay un absceso (*)
Resultados de la discusión sobre los criterios diagnósticos y la graduación de la gravedad
de la colecistitis aguda en la audiencia pública
En A-PHPBA en el Centro de Congresos de Yokohama el 9 de junio de 2017, se llevó a cabo una
audiencia pública y se recogieron diversas opiniones sobre este tema. Se decidió que los criterios
de diagnóstico y la clasificación de gravedad de TG13 se adoptarían a TG18 sin ninguna
modificación por votación final (Fig.  8 ).
Figura 8 Resultado final de la votación de la audiencia pública