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HISTORIA CLINICA QUIRÚRGICA
GENERALIDADES
A. Anamnesis. Interrogatorio: Confección Historia Clínica: Datos de filiación, motivo de consulta, AEA,
AREA, APP, APF, Hábitos fisiológicos y viciosos.
B. Examen físico: Examen de la región afecta, examen de regiones próximas, Examen general de los
órganos
C. Métodos Auxiliares de Diagnóstico: laboratorio, radiografía, ecografía, endoscopía, tomografía,
resonancia magnética, videolaparoscopía, laparotomía exploratoria.
D. Protocolo: Interrogatorio, examen fisico, construcción de síndromes, diagnóstico presuntivo,
diagnósticos diferenciales, auxiliares de diagnóstico.
E. Construcción de síndromes: Síndrome doloroso en epigastrio, síndrome doloroso en FID, Síndrome
ictérico, síndrome ascítico, síndrome tumoral, síndrome anémico, síndrome esofágico, síndrome recta.
Anamnesis
Datos de filiación: Nombre, apellido, sexo, edad, profesión, procedencia, religión, estado civil, CI.
Motivo de consulta
Antecedentes de la enfermedad actual AEA
Antecedentes remotos de la enfermedad actual AREA
Antecedentes patológicos personales Antecedentes patológicos familiares Hábitos fisiológicos y
viciosos.
Realización de la historia clínica
1. Motivo de consulta
2. Valoración del personal médico
3. Interrogatorio → Síntomas El elemento semiológico ya permite el
4. Examen Físico→ Signos diagnóstico a partir de estos ítems.
• La semiología Qx termina con el inicio de la terapéutica, e inicia la CLINICA QX, lo que se
receta, indicaciones, etc → Posibilidades de pacientes
1 2 3 4 5
Pacientes sin Pacientes con Pacientes que Pacientes que Pacientes
ningún cuadro diagnóstico con requieren requieren graves, UCI,
semiología. Ej métodos derivación internados
Faringoamigdalitis auxiliares de
diagnóstico
• Cuando hablamos de Semiología o Clínica Qx, la historia clínica del paciente se establece
desde el momento que el paciente fue internado por el médico
✓ Paciente ambulatorio: No es URGENCIA, en los pacientes ambulatorios se realiza una FICHA MÉDICA, la
historia clínica se desarrolla en pacientes a partir de la orden de internación
✓ Paciente URGENCIA: Puede suceder en cualquier momento, un abanico de posibilidades, cirugía, clínica
médica, traumatología
✓ Tiempo real: sucede en el momento, pacientes en urgencia, en el momento se desarrolla los signos y
síntomas
✓ Tiempo virtual: Pacientes internados que no presentan los signos y síntomas del motivo de consulta en
el momento preciso del interrogatorio.
✓ Inicio de los síntomas: Que problemas tuvo el paciente por eso acudió al hospital, no importa la razón
de la internación, sino el motivo de consulta
El momento de internación se considera tiempo real, aunque sea virtual
Secuencia de eventos en la elaboración de la historia Clínica
1. Establecer un punto de corte del inicio de los síntomas con fecha y hora a través del interrogatorio
guiado al paciente, gestos con la mano marcando el punto de inicio de los síntomas, estableciendo
claramente el motivo de consulta
2. El paciente internado tiene un tiempo virtual, que en el momento del interrogatorio, pasa a ser tiempo
real
3. En cuanto más corto sea el tiempo de inicio de los síntomas y el tiempo en el que paciente acudió a la
consulta, mejor recopilación de los síntomas se tendrá.
4. Es importante orientar al paciente para encontrar el punto de inicio de los síntomas, que sería el
‘’tiempo cero’’, traer hasta el tiempo virtual o de internación.
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5. La recopilación de datos extra-médicos para saber preguntar, orientan el interrogatorio, considerar si el
paciente consulto antes, establecer los 5 posibles desenlaces y buscar y remarcar el primer diagnóstico.
6. Cuando ya se conoce el Diagnostico no se habla de estudios o métodos auxiliares sino
complementarios en función a la patología. Como ser:
▪ Laboratorio
▪ RX Tórax
▪ Hemograma
▪ Hepatograma
▪ Orina
▪ TAC, electro
Establecido eso, se deriva al Clínico para obtener la autorización para la cirugía.
Recordar que no siempre el motivo de internación, refleja el motivo de consulta inicial.
7. Como preguntar:
- Motivo de consulta
- Datos de filiación (ya no se preguntan, nombres, sexo, edad)
- Interrogatorio
1.MOTIVO DE CONSULTA: establecer la razón principal por el cual el paciente viene a la
consulta (hasta aquí se define el problema de un paciente ambulatorio) Motivos de consulta
más frecuente en cirugía: dolor abdominal, dificultad para la deglución, náuseas y/o vómitos,
detención de heces y/o gases, ardor epigástrico, distención abdominal, diarreas, pérdida de
sangre por el recto, vómitos de sangre, coloración amarillenta de piel y mucosas, tumoración
abdominal, secreciones anormales por el ano, tumoración en el cuello, boca, submaxilares,
dolor y/o alteraciones de color, o temperatura, impotencia funcional de extremidades, úlceras,
lesiones infecciosas u otras en miembros inferiores, traumas por accidentes y agresiones por
terceros, repercusión metabólica general: astenia, adinamia, anorexia, pérdida de peso, tos
dificultad respiratoria, expectoración sanguínea, deformación de tórax, fiebre, palidez de
cutánea mucosa.
Motivos de consulta más comunes
SÍNTOMAS Fiebre, cambios en el peso, malestar general, pérdida del apetito,
GENERALES tránsito intestinal, sudoración
nocturna, insomnio, angustia
SINTOMAS Disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado,
RESPIRATORIOS obstrucción bronquial.
SINTOMAS Disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN, edema de extremos inferiores,
CARDIOVASCULARES dolor precordial
SINTOMAS GI O Apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación,
DIGESTIVO melena
SINTOMAS Disuria dolorosa, o de esfuerzo poliaquiuria, poliuria, nicturia,
GENITOURINARIOS alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
SINTOMAS Baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino,
ENDOCRINOS polidefecación, ronquera,
somnolencia, sequedad de la piel
SINTOMAS Cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias y parestesias.
NEUROLÓGICOS
2. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Lo más importante son los antecedentes de la
enfermedad actual Importante redactar en forma de ‘’cuento’’ tratando de abarcar todos los detalles
de considerable importancia que orienten el diagnóstico final. Historia de la enfermedad misma,
¿Qué poner?:
1. Cuando y en qué circunstancia iniciaron los síntomas
2. Cronología y evolución en el tiempo. Agudo hasta 1 mes de inicio de los síntomas, Subagudo,
menos de 6 meses, y crónico a partir de 6 meses.
3. Localización del síntoma principal
4. Inicio brusco o insidioso
5. Síntoma cardinal: calidad, cuantificación, asociaciones con otros síntomas, circunstancias de
aparición, agravan y alivian (factores)
6. Duración, periocidad, ritmo y curso, el síntoma dolor se indaga ALICIA:
A: aparición, antigüedad
L: Localización
I: Intensidad
C: características, tipo de dolor, duración, evolución
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I: irradiación
A: agravantes/atenuantes
La naturaleza, la razón por la que el paciente esta aquí, son los antecedentes de la enfermedad
actual (ojo a diferencia de la semiología médica que consideran primero los antecedentes
patológicos personales)
3. Antecedentes remotos de la enfermedad actual
4. Antecedentes patológicos personales: (HTA, DM, Alergias, cirugía, consumo de medicamentos
(Aspirina, anti-agregante), Enfermedades crónicas.
Traumatismos, cirugías, manifestaciones alérgicas, inmunizaciones, contactos con pacientes
infectados, transfusiones recibidas, paridad, tipo de parto, medicamentos y drogas
Las 4 más importante, DM, HTA, ALERGIAS, CORONARIO
+1: Cirugías anteriores
+2: Consumo de medicamento, anticoagulantes, Aspirina
+3: Alguna otra medicación
6.Antecedentes patológicos familiares: En Qx, lo más común es en cuánto a los tumores.
Generalmente directo, padres.
7. Hábitos físicos: alimentación, defecación, urinarios
ALIMENTARIO
Alimentario: consumo de alimento, a alimenticio, la alimentación dará una idea del estado
nutricional.
Alimenticio: valor energético.
URINARIOS
▪ Diuresis: El acto por el cual la sangre al llegar a lo glomérulo renales, se convierte en
orina a diferencia del acto urinario que es el proceso urinario en sí. Que se puede
visualizar, propiamente la cantidad de orina formada en lo glomérulos renales y que es
extraída
o Poliuria: aumento del volumen de diuresis
o Oliguria: disminución del volumen de orina
o Anuria: ausencia total de emisión de orina, en ausencia de globo vesical
o Nicturia: diuresis nocturna
o Polaquiuria: aumento del número de micciones, que puede culminar en un deseo
permanente de la micción
o Estranguria o cistalgia: como micción acompañada de intenso dolor vesical y ardor.
Incontinencia urinaria: incapacidad de retener la orina.
o Respecto a la micción: características de la orina, color, objeto }
CATARSIS
▪ Catarsis: lo normal es una o más deposiciones al día entre 100-200 gramos.
Consistencia, solidez, color, melena, rectorragia, etc. Para hablar de estreñimiento 72
horas y recurrente.
o Diarrea: deposición de consistencia disminuida, puede acompañarse de pus, moco, sangre, alimentos sin
digerir.
o Pujos: deseo imperioso de defecar
o Tenesmo: sensación persistente de ocupación rectal aun después de la evacuación, ardor anal, prurito y
cólico también pueden estar presentes
o Constipación: retarde de la evacuación, aumento de consistencia de heces, deposiciones normal hasta
dentro de las 48 horas, si el ritmo cambia o este se realiza cada 4 a 5 días, se catalogará como
constipación.
o Gases: dificultad para su emoción, o emisión aumentada.
GINECOLÓGICOS
▪ Hábitos ginecológicos (no olvidar preguntar siempre entrevistando a una mujer):
o Menarca: inicio de la menstruación
o FUM: Fecha ultima menstruación
o Ritmo menstrual, características, olor, color
o Paridad
o Métodos
anticonceptivos
Menopausia
Preguntar siempre sobre la presencia de pérdida de peso
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VICIOSOS 8
▪ . Hábitos viciosos: Tabaco, Drogas, bebedores
Examen Físico
Métodos Auxiliares de Diagnóstico. Hasta aquí, MET AUX DX, hablamos de SEMIOLOGÍA
11. Interrogatorio por órganos y sistemas.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Lucidez
Percepción: visión, audición y sensibilidad.
Estupor: Percepción disminuida si existe una percepción visual errónea.
Ilusiones: si existe una percepción visual errónea.
Alucinaciones: Percepción de sensaciones inexistentes
Coma: Ausencia de toda percepción, movimientos voluntarios, pero la respiración o la circulación están estable.
Choque o sincope: pacientes que perdió percepción y movimientos voluntarios, con circulación y respiración
alterada.
Orientación: ubicación del paciente en tiempo y espacio
Atención: si se mantiene atento al interrogatorio
Memoria: si se pierde totalmente amnesia, puede ser inmediata para hechos recientes o remotos, para hechos
pasados.
Voluntad: negativismo si el paciente se niega a realizar ciertas cosas, y abúlico aquel que tiene falta de voluntad.
Personalidad: tendencias o inclinaciones
Conciencia: coma, choque, síncope, lipotimia perdida del conocimiento parcial o total, sopor estado de sueño
profundo del cual el paciente puede despertar momentáneamente mediante estímulos intensos, y puede
preceder en ocasiones al estado de coma.
Lenguaje: existen varios trastornos a recordar cómo;
• Afasia: perdida de la memoria de los signos, comprensión o expresión
• Mutismo: ausencia de la palabra sin emitir sonido
• Mudez: incapacidad de emitir palabras con sordera
• Afonía: perdida de la voz, voz cuchicheada puede mantenerse, trastorno de
cuerdas vocales generalmente
• Disfonía: alteración de la voz, por trastorno traqueal, laríngeo o bucal
• Ronquera: tonalidad grave, congestión, inflamación de las cuerdas vocales
• Voz bitonal: en la cual la voz adquiere dos tonalidades, parálisis de las cuerdas
vocales, compresión o destrucción del nervio recurrente, lesión post operatoria
en cirugía de cuello, CA de tiroides, aneurisma en cayado aórtico, tumores
mediastinales.
• Otros: bradilalia, ecolalia, coprolalia, tartamudez, mogifonia,
lenguaje incoherente.
Motilidad Activa y pasiva
Reflejos osteotendinosos
Actitud y decúbito
Decúbito obligado (cuando el dolor o el síntoma en cuestión obligan al paciente a adoptar cierta
postura)
Decúbito ventral o prono: en afecciones abdominales como cólicos gastrointestinales, dolores ulcerosos,
cólicos saturnínicos
Decúbito lateral: enfermos del aparato respiratorio, derrame y/o condensaciones, se acuestan del lado
enfermo, en los derrames establecidos sobre el lado sano. Hepatomegalia, el decúbito lateral derecho es
de elección, en grandes tumores abdominales móviles, prefieren el decúbito lateral izquierdo o derecho.
Posición en plegaria mahometana o genupectoral: pacientes con pancreatitis, pero es más frecuente en
pacientes con derrame pericárdico.
Es importante recordar que algunos pacientes pueden consultar por síntomas abdominales como
dolor y contractura muscular, sin una historia clara que oriente el diagnósticos sindromático, por ello
debe observarse la actitud y el decúbito, meningitis y tétanos al comienzo pueden presentarse con
síntomas abdominales, adoptan posiciones como ‘’gatillo de fusil, en el meningítico, y opistótonos
en el tetánico’’ son orientadores en el diagnóstico diferencial. Pacientes en flexocontraccion de
cadera unilateral, es importante descartar patología osteoarticular, como una inflamación,
colección sobre el músculo psoas.
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Actitud en posición de pie: el dolor intenso abdominal obliga al paciente a flexionar el cuerpo, y que
lleve las manos en el lado afecto, como en una apendicitis aguda, o en el cólico renal, en que lleva la
mano en la fosa lumbar afecta, no puede adoptar el decúbito, prefiere mantenerse en movimiento, pues
refiere que el dolor se atenúa con el mismo, contrariamente al paciente con abdomen agudo
inflamatorio que prefiere el decúbito dorsal preferencial. - Facies (principales en cirugía):
Facies peritonítica o Facies Facies febril Facies abotagada Facies Caquéctica
hipocrática Dolorosa
Prominencia de rasgos faciales, Paciente que Ojos brillantes, Edema de párpado, Propia de los
nariz afilada, ojos excavados, consulta por rubor de hinchazón de la pacientes con gran
pacientes con cuadros dolor mejillas, resto cara, borrando adelgazamiento y
abdominales agudos, del cuerpo rasgos faciales, en palidez acentuada
deshidratación grave pálido pacientes con por desnutrición
enfermedad renal,
hipoproteinémicos,
pacientes con
trastornos
endocrinos
- Tipo constitucional: en especial los extremos macroesplacnico o microesplacnico, debe a su ingreso ser
medido y pesado.
B. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Disnea, o cansancio, antecedente de taquicardia o hipertensión, dolor precordial.
C. APARATO RESPIRATORIO
Tos seca o productiva, disnea, cansancio, hemoptisis
D. APARATO DIGESTIVO
Dolores abdominales, digestión rechazo alimentario, pérdida de peso, evacuaciones, pérdida de sangre.
E. SISTEMA ENDOCRINO
Tiroides: presencia de tumoración, taquicardia o bradicardia, intolerancia al frío o calor, aumento o pérdida
de peso.
F. GANGLIOS
Presencia de adenopatías, tiempo de evolución, características
G. APARATO URINARIO
Antecedentes de cólicos renales, hematurias, infecciones urinarias
H. APARATO GENITAL
Secreciones vaginales o bultos, secreciones pro uretra en hombres, bultos antecedentes de traumatismo
I. APARATO LOCOMOTOR
Marcha, deformidades, traumatismos, fuerza muscular.
12. Signos vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura axilar, y/o
13. rectal.
14. Estado actual: mediante el examen físico completo.
Impresión diagnóstica: intentar construir un síndrome, agrupas los signos y síntomas que coexisten
juntos, y se relacionan tratando de llegar un diagnóstico, considerando la localización anatómica, la
naturaleza de la enfermedad, y la etiología. Es importante relacionar la historia clínica con los datos del
examen físico.
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