ACTA DE EXTRACCION DE MUESTRA Y CONTRA MUESTRA DE SANGRE

PARA EXAMEN DE DOSAJE ETILICO

--- En la ciudad de Celendín, siendo las ______ horas del __________,

presente personal PNP, representante del Ministerio
Publico_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ubicados en.___________________________________________, Personal
de Salud________________________________________________________
Procede a tomar la MUESTRA Y CONTRA MUESTRA de sangre para el
examen de Dosaje Etílico en la
persona____________________________________________________
( ), Natural de _______________________________________________
Estado civil, _________ocupación, ___________________grado de
instrucción, ______________________identificado con
DNI________________________
domiciliado______________________________________________________
celular: __________
--- El hecho materia del presente ocurrió el día ____________ a
las____________ horas por el_______________________________________
la MUESTRA y CONTRA MUESTRA DE SANGRE son conservadas en frascos
de vidrio transparente con tapa de color plomo, así mismo son puestas en un
sobre pequeño de color blanco por personal de la PNP-SECCION DE
TRANSITO - CELENDIN, en presencia del RMP y el MEDICO, para ser
enviadas al REGSAL PNP Cajamarca, para el examen correspondiente.

--- Siendo las _______ horas del día de la fecha se dio por concluida la
presente diligencia policial, levantándose la presente Acta firmando y poniendo
su impresión dactilar los presentes en señal de conformidad.

PERSONAL PNP FISCAL

EL CONDUCTOR

___________________________________
…………………………………………………
DNI._________________________

EL MEDICO
ACTA DE EXTRACCION DE MUESTRA Y CONTRA MUESTRA DE SANGRE
PARA EXAMEN DE DOSAJE ETILICO

--- En la ciudad de Celendín, siendo las ______ horas del __________,

presente personal PNP, representante del Ministerio
Publico_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ubicados en.___________________________________________el medico de
turno___________________________________________________________
Procede a tomar la MUESTRA Y CONTRA MUESTRA de sangre para el
examen de Dosaje Etílico en la
persona____________________________________________________
( ), Natural de _______________________________________________
Estado civil, _________ocupación, ___________________grado de
instrucción, ______________________identificado con
DNI________________________
domiciliado______________________________________________________
celular: __________con autorización de la
madre.__________________________________________________________
--- El hecho materia del presente ocurrió el día ____________ a
las____________ horas por el_______________________________________
la MUESTRA y CONTRA MUESTRA son conservadas en frascos de vidrio
transparente con tapa de color plomo, así mismo son puestas en un sobre
pequeño de color blanco por personal de la PNP-SECCION DE TRANSITO -
CELENDIN, en presencia del RMP y el MEDICO, para ser enviadas al
REGSAL PNP Cajamarca, para el examen correspondiente.

--- Siendo las _______ horas del día de la fecha se dio por concluida la
presente diligencia policial, levantándose la presente Acta firmando y poniendo
su impresión dactilar los presentes en señal de conformidad.

PERSONAL PNP FISCAL

EL INTERVENIDO

___________________________________
…………………………………………………
DNI._________________________

EL MEDICO
ACTA DE EXTRACCION DE MUESTRA Y CONTRA MUESTRA DE SANGRE
PARA EXAMEN DE DOSAJE ETILICO

--- En la ciudad de Celendín, siendo las ______ horas del __________,

presente personal PNP, representante del Ministerio
Publico_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ubicados en.___________________________________________el medico de
turno___________________________________________________________
Procede a tomar la MUESTRA Y CONTRA MUESTRA de sangre para el
examen de Dosaje Etílico en la
persona____________________________________________________
( ), Natural de _______________________________________________
Estado civil, _________ocupación, ___________________grado de
instrucción, ______________________identificado con
DNI________________________
domiciliado______________________________________________________
celular: __________, la diligencia se realiza con autorización de su padre,
madre y/o tutor ( ) _____________________________( ), con DNI
Nro.__________
--- El hecho materia del presente ocurrió el día ____________ a
las____________ horas por el_______________________________________
la MUESTRA es conservada en frasco de vidrio transparente con tapa de color
plomo, así mismo son puestas en un sobre de color blanco por personal de la
PNP-SECCION DE TRANSITO - CELENDIN, en presencia del RMP y el
MEDICO, para ser enviadas al REGSAL PNP Cajamarca, para el examen
correspondiente.

--- Siendo las _______ horas del día de la fecha se dio por concluida la
presente diligencia policial, levantándose la presente Acta firmando y poniendo
su impresión dactilar los presentes en señal de conformidad.

PERSONAL PNP FISCAL

 EL INTERVENIDO

___________________________________
…………………………………………………
DNI._________________________

EL MEDICO LA MADRE

ACTA DE EXTRACCION DE MUESTRA DE SANGRE PARA EXAMEN DE

DOSAJE ETILICO

--- En la ciudad de Celendín, siendo las ______ horas del __________,

presente personal PNP, representante del Ministerio
Publico_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ubicados en.___________________________________________el medico de
turno___________________________________________________________
Procede a tomar la MUESTRA de sangre para el examen de Dosaje Etílico en
la persona____________________________________________________
( ), Natural de _______________________________________________
Estado civil, _________ocupación, ___________________grado de
instrucción, ______________________identificado con
DNI________________________
domiciliado______________________________________________________
celular: __________, la diligencia se realiza con autorización de su padre,
madre y/o tutor ( ) _____________________________( ), con DNI
Nro.__________
--- El hecho materia del presente ocurrió el día ____________ a
las____________ horas por el_______________________________________
la MUESTRA es conservada en frasco de vidrio transparente con tapa de color
plomo, así mismo son puestas en un sobre de color blanco por personal de la
PNP-SECCION DE TRANSITO - CELENDIN, en presencia del RMP y el
MEDICO, para ser enviadas al REGSAL PNP Cajamarca, para el examen
correspondiente.

--- Siendo las _______ horas del día de la fecha se dio por concluida la
presente diligencia policial, levantándose la presente Acta firmando y poniendo
su impresión dactilar los presentes en señal de conformidad.

PERSONAL PNP FISCAL

EL INTERVENIDO

___________________________________
…………………………………………………
DNI._________________________

EL MEDICO LA MADRE
 FORMATO DE ROTULO DE INDICIOS/EVIDENCIAS/ELEMENTOS
RECOGIDOS EN CADENA DE CUSTODIA

EN CADENA DE CUSTODIA
NÚMERO DE HALLAZGO: ____________________________

CANTIDAD:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

DEPENDENCIA, UNIDAD, DIVISIÓN, QUE INTERVIENE:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

LUGAR DE RECOLECCIÓN / DIRECCIÓN:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

DIA : _____ MES: ________ AÑO: _______ 2016 HORA: _____________

DESCRIPCIÓN

CONDICIÓN:____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________________________________.

TIPO DE EMBALAJE
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
__________________________________

SERVIDOR QUE RECOLECTA EL BIEN

NOMBRE

GRADO:_______________________________________________________
DNI : ___________________ CIP Nº ______________________

CARGO :_____________________________________________________.
FECHA DE EMBALAJE: DIA: __________ MES: __________ AÑO: ______
HORA: ___________

ENTREGADO POR : ____________________________________________________

CIP Y CARGO : ____________________________________________________
FECHA Y HORA : ____________________________________________________
RECIBIDO POR : ____________________________________________________
LUGAR : ____________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO : ______________________________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR : ____________________________________________________

CIP Y CARGO : ____________________________________________________
FECHA Y HORA : ____________________________________________________
RECIBIDO POR : ____________________________________________________
LUGAR : ____________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO : ______________________________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

ENTREGADO POR : ____________________________________________________

CIP Y CARGO : ____________________________________________________
FECHA Y HORA : ____________________________________________________
RECIBIDO POR : ____________________________________________________
LUGAR : ____________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO : ______________________________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

 ACTA DE RECOJO DE MUESTRA DE ORINA PARA EXAMEN
TOXICOLOGICO
--- En la ciudad de Celendín, siendo las ______ horas del __________,
presente personal PNP, representante del Ministerio
Publico_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ubicados en._____________________________________________________
Se procede a tomar las muestra de sangre para de examen de Dosaje Etílico
en la persona____________________________________________________
( ), Natural de _______________________________________________
Estado civil, _________ocupación, ___________________grado de
instrucción, ______________________identificado con
DNI________________________
domiciliado______________________________________________________;
por encontrarse sujeto a investigación por infracción a la ley penal PRESUNTO
DELITO CONTRA LA SALUD PUBLICA EN LA MODALIDAD DE TRAFICO
ILICITO DE DROGAS; a determinarse a un modalidad especifica pues se
encuentra pendiente el ACTA DE PESAJE, PRUEBA DE CAMPO; en este acto
se encuentra presente su madre de nombre ___________________________,
natural ____________________________, estado civil_________________,
ocupación ______________________, con DNI Nro. _________________,
domiciliado ______________________________
--- El hecho materia del presente ocurrió el día ____________ a
las____________ horas por el_______________________________________
la muestra es conservada en un FRASCO DE PALSTICO TRANSPARENTE
con tapa de plástico color azul, la misma que es puesta en un sobre de color
amarillo por personal de la PNP-SECCION DE DEINPOL CELENDIN,
debidamente embalado y lacrado con las firmas respectivas del RMP y PNP
con cinta de embalaje transparente, para ser enviadas al DEPCRI PNP
Cajamarca, para el examen correspondiente.

--- Siendo las _______ horas del día de la fecha se dio por concluida la
presente diligencia policial, levantándose la presente Acta firmando y poniendo
su impresión dactilar los presentes en señal de conformidad.

FISCAL PERSONAL PNP

EL INFRACTOR

___________________________________
..………………………………………………..
DNI._________________________
 ACTA DE EXTRACCION DE MUESTRA DE ORINA PARA EXAMEN DE
TOXICOLOGICO

--- En la ciudad de Celendín, siendo las ______ horas del __________,

presente el instructor PNP, representante del Ministerio
Publico_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ubicados en.____________________________________________________
Con autorización de su apoderada: __________________________________
________________________________________Se procede a tomar la
muestra de ORINA para de examen TOXICOLOGICO en la
menor;_______________________________________________________
( ), Natural de _______________________________________________
Estado civil, _________ocupación, ___________________grado de
instrucción, ______________________identificado con
DNI________________________
domiciliado__________________________________________
--- El hecho materia del presente ocurrió el día ____________ a
las____________ horas por el_______________________________________
la muestra es conservada en un frasco de plástico transparente inscritas con
LETRAS “REB”, en presencia del RMP, para ser enviadas al DEPCRI PNP
Cajamarca, para el examen correspondiente.

--- Siendo las _______ horas del día de la fecha se dio por concluida la
presente diligencia levantándose la presente Acta firmando y poniendo su
impresión dactilar los presentes en señal de conformidad.

FISCAL PERSONAL PNP

LA APODERADA LA MENOR AGRAVIADA

________________________________
…………………………………………..
DNI._________________________
 ACTA DE EXTRACCION DE MUESTRA DE SANGRE PARA EXAMEN DE
DOSAJE ETILICO

--- En la ciudad de Celendín, siendo las ______ horas del __________,

presente personal PNP, representante del Ministerio
Publico_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ubicados en._____________________________________________________
Se procede a tomar las muestra de sangre para de examen de Dosaje Etílico
en la persona____________________________________________________
( ), Natural de _______________________________________________
Estado civil, _________ocupación, ___________________grado de
instrucción, ______________________identificado con
DNI________________________
domiciliado______________________________________________________
celular;___________
--- El hecho materia del presente ocurrió el día ____________ a
las____________ horas por el_______________________________________
la muestra es conservada en un frasco de vidrio transparente con tapa de color
plomo la que es puesta en un sobre de color blanco por personal de la PNP-
SECCION DE ACCIDENTES DE TRANSITO-CELENDIN, en presencia del
RMP, para ser enviadas al REGSAL PNP Cajamarca, para el examen
correspondiente.

--- Siendo las _______ horas del día de la fecha se dio por concluida la
presente diligencia policial, levantándose la presente Acta firmando y poniendo
su impresión dactilar los presentes en señal de conformidad.

FISCAL PERSONAL PNP

EL INTERVENIDO

___________________________________
……………………………………………………..
DNI._________________________
 ACTA DE EXTRACCION DE MUESTRA DE ORINA PARA EXAMEN DE
TOXICOLOGICO

--- En la ciudad de Celendín, siendo las ______ horas del __________,

presente el instructor PNP, representante del Ministerio
Publico_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ubicados en._____________________________________________________
Se procede a tomar la muestra de sangre para de examen TOXICOLOGICO en
la persona____________________________________________________
( ), Natural de _______________________________________________
Estado civil, _________ocupación, ___________________grado de
instrucción, ______________________identificado con
DNI________________________
domiciliado______________________________________________________
celular;___________
--- El hecho materia del presente ocurrió el día ____________ a
las____________ horas por el_______________________________________
la muestra es conservada en un frasco transparente inscritas con LETRAS
“REB”, en presencia del RMP, para ser enviadas al DEPCRI PNP Cajamarca,
para el examen correspondiente.

--- Siendo las _______ horas del día de la fecha se dio por concluida la
presente diligencia policial, levantándose la presente Acta firmando y poniendo
su impresión dactilar los presentes en señal de conformidad.

FISCAL PERSONAL PNP

LA INTERVENIDA

___________________________________
……………………………………………………..
DNI._________________________
 ACTA DE REGISTRO PERSONAL

En la ciudad de Celendín, siendo las___________horas del

día_____________, presente ante el suscrito
_______________________________de la Comisaria PNP Celendin, se
procede a levantar la presente Acta de Registro Personal (art.68- Inc.c), en la
persona de _________________________________, grado de instrucción
___________, ocupación _____________, identificado con DNI
Nª:____________, teléfono celular Nro:_________ domiciliado en
______________________________________En este acto de acuerdo al
Articulo 210 del CPP, se le invitó a que exhiba o muestre todas las
pertenencias u objetos que porta, usa o posee en sus bolsillos, su cuerpo,
maletines, etc, explicándole las razonas de su ejecución , indicándole que tiene
derecho a ser asistido en este Acto por una persona de su confianza, siempre
que este se pueda ubicar rápidamente y sea mayor de edad, al no contarse con
esta persona de su confianza u otro medio, se procedió a realizar el Registro
Personal a cargo del Personal Policial que suscribe con el siguiente resultado:--
PARA DROGAS: NEGATIVO.
PARA MONEDA NACIONALY/O EXTRANJERA: NEGATIVO.
PÀRA JOYAS: NEGATIVO.
PARA ARMAS MINICIONES Y EXPLOSIVOS: NEGATIVO.
PARA OTROS: POSITIVO.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
--- Siendo las _______horas del mismo día se dio por concluido la presente
diligencia firmando a continuación el intervenido en presencia del instructor que
certifica: ---------------------------------------------------------

PERSONAL PNP EL INTERVENIDO

 ACTA DE EXTRACCION DE MUESTRA DE SANGRE PARA EXAMEN
TOXICOLOGICO

--- En la ciudad de Celendín, siendo las ______ horas del __________,

presente el instructor PNP, representante del Ministerio
Publico_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ubicado_________________________________________________________
Se procede a tomar las muestra de sangre para de examen de Dosaje Etílico
en el menor, ____________________________________________________
( ), Natural de _______________________________________________
Estado civil, _________ocupación, ___________________grado de
instrucción, ______________________identificado con
DNI________________________
domiciliado______________________________________________________
celular;___________, en presencia de su familiar de nombre,
_________________________, con DNI N°_____________, domiciliado (a)
por el___________________________________________________________

--- El hecho materia del presente ocurrió el día ____________ a

las____________ horas por el_______________________________________
la muestra es conservada en un frasco transparente inscritas con el nombre del
denunciado la que es puesta en un sobre de color blanco por personal PNP-DE
LA COMISARIA PNP - CELENDIN, en presencia del RMP, para ser enviadas al
REGSAL PNP Cajamarca, para el examen correspondiente.

--- Siendo las _______ horas del día de la fecha se dio por concluida la
presente diligencia policial, levantándose la presente Acta firmando y poniendo
su impresión dactilar los presentes en señal de conformidad.

FISCAL PERSONAL PNP

EL INFRACTOR

___________________________________
……………………………………………………..
DNI._________________________
 ACTA DE EMBALAJE Y LACRADO DE
EVIDENCIA
--- En Celendín, siendo las 13:10 horas del 07JUL14, presente en la Oficina de
Investigación Policial de la Comisaría Sectorial PNP de Celendín, el Instructor
SO2 PNP TIRADO ORTIZ Edwin y el Representante del Ministerio Público Dr.
Jorge Luis DIAZ GUEVARA Fiscal Adjunto de la Primera Fiscalía Provincial
Penal Corporativa de Celendín, se procedió a lacrar con goma y cinta de
embalaje de color transparente las evidencias que se indica:

- EVIDENCIA: En un (01) sobre de manila color amarillo se procede a

introducir dos (02) hojas de papel bon conteniendo manuscritos con tinta
de color azul, que han sido recepcionadas a la persona de Segundo
Elías CHAVEZ ORDOÑEZ (24), para examen de Pericia Grafotecnia y
Físico Químico en dicha evidencia, el mismo que es victima de presunta
extorción por parte de Nelber CHAVEZ CHAVEZ (37).-----------------------

- EVIDENCIA: En un (01) sobre manila de color amarillo se procede a

introducir cinco (05) hojas de papel bon conteniendo manuscritos de
tinta color azul, con letra de puño correspondientes a Nelber CHAVEZ
CHAVEZ (37), quien estaría implicado en el PRESUNTO DELITO
CONTRA EL PATRIMONIO EN SU MODALIDAD DE EXTORCION, en
agravio de Segundo Elías CHAVEZ ORDOÑEZ (37).---------------------------

Siendo las 13:20 horas del mismo día, se levanta la presente Acta, firmando a
continuación los participantes en señal de conformidad.

EL INSTRUCTOR MINISTERIO PÚBLICO

 ACTA DE EMBALAJE Y LACRADO DE
EVIDENCIA
--- En Celendín, siendo las 13:10 horas del 07JUL14, presente en la Oficina de
Investigación Policial de la Comisaría Sectorial PNP de Celendín, el Instructor
SO2 PNP TIRADO ORTIZ Edwin y el Representante del Ministerio Público Dr.
Jorge Luis DIAZ GUEVARA Fiscal Adjunto de la Primera Fiscalía Provincial
Penal Corporativa de Celendín, se procedió a lacrar con goma y cinta de
embalaje de color transparente las evidencias que se indica:

- EVIDENCIA: En un (01) sobre de manila color amarillo se procede a

introducir dos (02) hojas de papel bon conteniendo manuscritos con tinta
de color azul, que han sido recepcionadas a la persona de Segundo
Elías CHAVEZ ORDOÑEZ (24), para examen de Pericia Grafotecnia y
Físico Químico en dicha evidencia, el mismo que es víctima de presunta
extorción por parte de Nelber CHAVEZ CHAVEZ (37).-----------------------

- EVIDENCIA: En un (01) sobre manila de color amarillo se procede a

introducir cinco (05) hojas de papel bon conteniendo manuscritos de
tinta color azul, con letra de puño correspondientes a Nelber CHAVEZ
CHAVEZ (37), quien estaría implicado en el PRESUNTO DELITO
CONTRA EL PATRIMONIO EN SU MODALIDAD DE EXTORCION, en
agravio de Segundo Elías CHAVEZ ORDOÑEZ (37).---------------------------

Siendo las 13:20 horas del mismo día, se levanta la presente Acta, firmando a
continuación los participantes en señal de conformidad.

EL INSTRUCTOR MINISTERIO PÚBLICO

ACTA DE EMBALAJE Y LACRADO DE MUESTRAS DE IMPRESIÓN
DACTILOSCOPICA

--- En Celendín, siendo las 08.15 horas del 21ABR2014, en la Oficina de

Investigación de Delitos y Faltas de la Comisaría Sectorial PNP – Celendín,
presente el instructor SO2 PNP Elmer MEJIA RUIZ y el Representante del
Ministerio Público el Dr. Abilio ESCOBAR QUISPE, Fiscal Provincial de la 2da.
Fiscalía Provincial Penal Corporativa de Celendín, donde se procedió a lacrar
SIETE (07) muestras tomadas a diversas personas en la investigación
relacionado a la muerte de Santos CHAVEZ VASUQEZ (52) a fin de ser
remitidos al Laboratorio de Criminalística del FRENPOL Cajamarca, conforme
al detalle siguiente:

Muestra Nro.01.- Muestra de impresión dactilar tomada al testigo Julián

PEREYRA RABANAL (50) de fecha 18ABR2014 a horas 12.20.
Muestra Nro.02.- Muestra de impresión dactilar tomada al testigo Juan José
LOPEZ FERNANDEZ (66) de fecha 18ABR2014 a horas 13.39.
Muestra Nro.03.- Muestra de impresión dactilar tomada al testigo Víctor
Raúl ORTIZ CHAVEZ (52), de fecha 19ABR2014 a horas 11.27.
Muestra Nro.04.- Muestra de impresión dactilar tomada al hijo del occiso,
Omar André CHAVEZ ARAUJO (22) de fecha 19ABR2014 a horas 12.02.
Muestra Nro.05.- Muestra de impresión dactilar tomada a la esposa del
occiso, Elsa Noemí ARAUJO VERA (59) de fecha 19ABR2014 a horas
12.50.
Muestra Nro.06.- Muestra de impresión dactilar tomada al testigo Silos
Porfirio QUEVEDO CHAVEZ (72) de fecha 19ABR2014 a horas 18.21.
Muestra Nro.07.- Muestra de impresión dactilar tomada al testigo Jhony
Eduardo ALIAGA CASTREJON (20) de fecha 20ABR2014 a horas 22.25.
Dichas muestras dactiloscópicas son remitidas al Laboratorio de
Criminalística del FRENPOL Cajamarca, a fin de que se practique la pericia
correspondiente.
--- Siendo las 08:30 horas del mismo día, se concluyó la presente diligencia,
firmando en señal de conformidad los intervinientes.

PERSONAL PNP RMP - CELENDIN

ACTA DE EMBALAJE Y LACRADO DE

EVIDENCIA
--- En Celendín, siendo las _________________ horas del ________________
presente en la Oficina de Investigación Policial de la Comisaría Sectorial PNP
de Celendín, el Instructor
_______________________________________________________________
y el Representante del Ministerio Público
_______________________________________________________________
____________________________________________________________, se
procedió a lacrar la evidencia que se indica:

1. EVIDENCIA________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________

2. EVIDENCIA________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

3. EVIDENCIA
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Siendo las _________________ horas del mismo día, se levanta la presente

Acta, firmando a continuación los participantes en señal de conformidad.
EL INSTRUCTOR MINISTERIO PÚBLICO
 ACTA DE RECEPCION DE MUESTRAS CORRESPONDIENTES AL PUÑO
GRAFICO DE CHAVEZ CHAVEZ NELBER (37)

En la ciudad de Celendín, siendo las ______ horas del __________, presente

el instructor PNP, representante del Ministerio
Publico_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ubicado_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
se procede a levantar Muestras Graficas correspondientes a su puño y letra del
investigado, _____________________________________________________
( ), Natural de _______________________________________________
Estado civil, _________ocupación, __________grado de instrucción,
______________________identificado con DNI________________________
domiciliado______________________________________________________
celular__________________________________________________________
conforme al detalle
siguiente:________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________

--- Siendo las _______ horas dela fecha se dio por concluida la presente
diligencia policial, levantándose la presente Acta firmando y poniendo su
impresión dactilar los presentes en señal de conformidad.

FISCAL PERSONAL PNP

INTERVENIDO

___________________________________
……………………………………………………..
DNI._________________________
 ACTA DE TOMA DE MUESTRA DE SANGRE PARA EXAMEN DE DOSAJE
ETILICO

En la ciudad de Celendín, siendo las ______ horas del __________, presente

el instructor PNP, representante del Ministerio
Publico_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ubicado_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Se procede a tomar las muestra de sangre para de examen de Dosaje Etílico
en la persona,____________________________________________________
( ), Natural de _______________________________________________
Estado civil, _________ocupación, __________grado de instrucción,
______________________identificado con DNI________________________
domiciliado______________________________________________________
celular__________________________________________________________

--- El hecho materia del presente ocurrió el día ______________ a

las____________ horas por el_______________________________________
las muestras son conservadas en frascos transparentes inscritas con el nombre
del intervenido la que es puesta en un sobre de color blanco por personal de la
PNP-DEINPOL-CELENDIN en presencia del representante del Ministerio
Publico., para ser enviadas al REGSAL PNP Cajamarca, para el examen
correspondiente.

--- Siendo las _______ horas dela fecha se dio por concluida la presente
diligencia policial, levantándose la presente Acta firmando y poniendo su
impresión dactilar los presentes en señal de conformidad.

FISCAL PERSONAL PNP

INTERVENIDO

___________________________________
……………………………………………………..
DNI._________________________
 ACTA DE NOTIFICACION DE
DETENCION
NOMBRES Y APELLIDOS :
DOMICILIO :
DNI Nro. :
HORA DE LA DETENCIÓN :
FECHA DE LA DETENCIÓN :
_______________________________________________________________
POR INTERMEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO SE LE NOTIFICA A UD.,
QUE SE ENCUENTRA DETENIDO EN ESTA COMISARÍA SECTORIAL PNP
DE CELENDÍN, POR ENCONTRARSE IMPLICADO EN EL PRESUNTO
DELITO
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______EN AGRAVIO DE:_______________________________ FALLECIDO,
_________________________________, HECHO OCURRIDO EL DÍA
___________________., A LA ALTURA DEL CASERIO_______________
SENTIDO SE LE HACE CONOCER LOS DERECHOS QUE LE ASISTEN LOS
CUALES CONSISTEN FUNDAMENTALMENTE EN.
1. DERECHO A QUE SE LE PRESERVE SU INTEGRIDAD FÍSICA Y
PSÍQUICA.
2. DERECHO A SER EXAMINADO POR UN MEDICO LEGISTA O QUIEN
HAGA SUS VECES.
3. DERECHO A SER ASESORADO POR UN ABOGADO.
4. DERECHO A SER INFORMADO LAS RAZONES DE SU DETENCIÓN.
5. DERECHO A COMUNICARSE CON SU FAMILIA, ABOGADO
DEFENSOR U OTRA PERSONA DE SU ELECCIÓN.
--- PARA MAYOR CONSTANCIA DE HABER SIDO NOTIFICADO, FIRMA E
IMPRIME SU ID., EN SEÑAL DE SU CONFORMIDAD EN PRESENCIA DEL
INSTRUCTOR QUE CERTIFICA
CELENDÍN, 31 DE MARZO DEL 2014.
EL INFRACTOR EL INSTRUCTOR
_______________________
ID
 ACTA DE RECEPCIÓN POR ARRESTO CIUDADANO.
DATOS DE LA INTERVENCIÓN:
FECHA :
HORA :
LUGAR :
DATOS DE LA RECEPCIÓN:
FECHA :
HORA :
LUGAR :
DATOS DE LOS INTERVINIENTES:
INTERVINIENTE 01.

NOMBRE Y APELLIDOS :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
GRADO DE INSTRUCC. :
PROFESION/OFICIO :
DNI Nro. :
DOMICILIO :
TELEFONO :
INTERVINIENTE 02.

NOMBRE Y APELLIDOS :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
GRADO DE INSTRUCC. :
PROFESION/OFICIO :
DNI Nro. :
DOMICILIO :
TELEFONO :
--- Al respecto el ciudadano interviniente, declaran que en aplicación al Art.
260 del Código Procesal Penal, haber efectuado el arresto ciudadano de los
sujetos, que más adelante se individualizara, en razón de haber sido
sorprendido en la comisión de delito flagrante.
LOS INTERVINIENTES.

___________________________ ___________________________

DATOS DE LOS INTERVENIDOS:

NOMBRE Y APELLIDOS :
EDAD :
NACIDO :
ESTADO CIVIL :
GRADO DE INSTRUCC. :
PROFESIÓN/OFICIO :
DNI/PASAPORTE/LC. :
DOMICILIO :
TELEFONO :

DATOS DE LOS INTERVENIDOS:

NOMBRE Y APELLIDOS :
EDAD :
NACIDO :
ESTADO CIVIL :
GRADO DE INSTRUCC. :
PROFESIÓN/OFICIO :
DNI/PASAPORTE/LC. :
DOMICILIO :
TELEFONO :
MOTIVO DE LA INTERVENCIÓN QUE INFORMAN LOS INTERVENIENTES.
-

CONSTANCIA DE LESIONES
-
ESPECIES Y/O OBJETOS DE LOS INTERVENIDOS:
-
EVIDENCIAS INCAUTADAS A LOS INTERVENIDOS:
-

DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL, QUE RECIBO A LOS

INTERVENIDOS.
GRADO :
NOMBRES Y APELLIDOS :

LOS INTERVENIDOS

_____________________________ ___________________________

EL INSTRUCTOR

ACTA DE EXTRACCIÓN MUESTRA DE SANGRE PARA EXAMEN

TOXICOLOGICO
En la ciudad de Celendín, siendo las ______ horas del __________, presente
el instructor PNP, representante del Ministerio
Publico_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ubicado_________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Se procede a tomar las muestra de sangre para de examen toxicológico en el
menor,__________________________________________________________
( ), Natural de _______________________________________________
Estado civil, _________ocupación, __________grado de instrucción,
______________________identificado con DNI________________________
domiciliado______________________________________________________
celular__________________________________________________________

--- El hecho materia del presente ocurrió el día ______________ a

las____________ horas por el_______________________________________
las muestras son conservadas en frascos transparentes inscritas con el nombre
de la agraviada las mismas que son puestas en una bolsa plástica transparente
por personal de la PNP-DEINPOL-CELENDIN en presencia del representante
del Ministerio Publico., para ser enviadas a la OFICRI PNP Cajamarca, para su
respectivo examen correspondiente.

--- Siendo las _______ horas dela fecha se dio por concluida la presente
diligencia policial, levantándose la presente Acta firmando y poniendo su
impresión dactilar los presentes en señal de conformidad.

FISCAL PERSONAL PNP

INTERVENIDO

___________________________________
……………………………………………………..
DNI._________________________

ACTA DE EXTRACCIÓN MUESTRA DE SANGRE PARA EXAMEN

TOXICOLOGICO
 En la ciudad de Celendín, siendo las ______ horas del __________, presente
el instructor PNP, representante del Ministerio Publico____________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ubicado_________________________________________________________
_______________________________________________________________
y la persona de___________________________________________________
_______________________________________________________________
Se procede a realizar la extracción de muestra de sangre para (examen
toxicológico)en la menor,___________________________________________
( ), Natural de ________________________________________________
Estado civil, _________ocupación, __________gradode instrucción,
______________________identificada con DNI________________________
domiciliarda______________________________________________________
celular_________________

--- El hecho materia del presente ocurrió el día ______________ a

las____________ horas por el_______________________________________
la muestra es conservada en Tubo de Mica, y lacrado en un sobre color
blanco por personal de la PNP-DEINPOL-CELENDIN en presencia del
representante del Ministerio Publico., para ser enviado a la Sanidad PNP
Cajamarca, para su respectivo examen correspondiente.

--- Siendo las _______ horas delafecha se dio por concluida la presente
diligencia policial, levantándose la presente Acta firmando y poniendo su
impresión dactilar los presentes en señal de conformidad.

FISCAL PERSONAL PNP

INTERVENIDO

___________________________________
……………………………………………………..
DNI._________________________

ACTA DE LECTURA DE DERECHOS DEL INFRACTOR

--- En Celendín, siendo las 16.50 horas del día 07ENE13, el instructor SO2 PNP MEJIA RUIZ
ELMER que suscribe la presente, en la Oficina DE DELITOS Y FALTAS de la Comisaría
Sectorial PNP - Celendín:
INFORMA A: LENIN EDUARDO PINEDO RABANAL (13)
IDENTIFICADO CON: DNI NO TIENE
QUE ES IMPUTADO POR LOS CARGOS DEL PRESUNTO DELITO DE:

1. CONTRA LA VIDA EL CUERPO Y LA SALUD LESIONES GRAVES A CONSECUENCIA

DE UN ACCIDENTE DE TRANSITO.

QUE EN DICHA CONDICION TIENE LOS SIGUIENTES DERECHOS (Art. 71º del Nuevo
Código Penal Procesal).

1. Puede hacer valer por sí mismo o a través de su Abogado Defensor, los derechos que la
Constitución y las Leyes le conceden, desde el inicio de las primeras diligencias de
investigación hasta la culminación del proceso.
2. Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detención, a que se le exprese
la causa o motivo de dicha medida, entregándole la orden de detención girada en su
contra, cuando corresponda.
3. Designar a la persona o institución a la que debe comunicarse su detención y que dicha
comunicación se haga en forma inmediata.
4. Ser asistido desde los actos iniciales de investigación por un Abogado Defensor.
5. Abstenerse de declarar, y si acepta hacerlo, a que su Abogado defensor esté presente en
su declaración y en todas las diligencias en que se requiere su presencia.
6. Que, no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su
dignidad, ni a ser sometido a técnicas o métodos que induzcan o alteren su libre voluntad
o a sufrir una restricción no autorizada mi permitida por ley.
7. Ser examinado por un médico legista o en su defecto por otro profesional de la salud,
cuando su estado de salud así lo requiera.

CAUSA O MOTIVOS DE LA DETENCIÓN:

1. ACCIDENTE DE TRANSITO SUB SECUENTE LESIONES GRAVES.

Solicito se comunique mi detención a:

Nombre y Apellidos : WILMWR ENRIQUE PINEDO CEPEDA.
Grado de parentesco : HERMANO.
Teléfono : *903540
Dirección : JR. AYACUCHO NRO. 1672-CELENDIN
Solicito ser asistido por un intérprete en el idioma : No.
Solicito se comunique a su Abogado Defensor : Si ( ) NO ( )
Solicito se designe abogado de oficio : SI ( ) NO ( )
Solicito ser examinado por un médico : SI ( ) NO ( )

CONSTANCIA DE BUEN TRATO

--- El imputado que suscribe la presente acta, deja constancia de haber recibido buen trato
físico y psicológico, por parte del personal policial que realizo el procedimiento de su arresto y
durante su detención a sido tratado con dignidad y respeto.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

______________________________________
LENIN EDUARDO PINEDO RABANAL (13)
S/D/P/V
 ACTA DE LECTURA DE DERECHOS DEL IMPUTADO Y/O INFRACTOR

--- En Celendín, siendo las__________ horas del dia ____________, el

instructor_____________________________________________________________________ que
suscribe la presente, en la Oficinas_______________________________________________ de la
Comisaría Sectorial PNP - Celendín:
INFORMA A: ______________________________________________________________________
IDENTIFICADO CON: DNI Nº._________________________________________________________

QUE ES IMPUTADO POR LOS CARGOS DEL PRESUNTO DELITO DE:

2. __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

QUE EN DICHA CONDICION TIENE LOS SIGUIENTES DERECHOS (Art. 71º del Nuevo Código
Penal Procesal).

1. Puede hacer valer por si mismo o a través de su Abogado Defensor, los derechos que la
Constitución y las Leyes le conceden, desde el inicio de las primeras diligencias de investigación
hasta la culminación del proceso.
2. Conocer los cargos formulados en su contra y, en caso de detención, a que se le exprese la causa o
motivo de dicha medida, entregándole la orden de detención girada en su contra, cuando
corresponda.
3. Designar a la persona o institución a la que debe comunicarse su detención y que dicha
comunicación se haga en forma inmediata.
4. Ser asistido desde los actos iniciales de investigación por un Abogado Defensor.
5. Abstenerse de declarar, y si acepta hacerlo, a que su Abogado defensor esté presente en su
declaración y en todas las diligencias en que se requiere su presencia.
6. Que, no se emplee en su contra medios coactivos, intimidatorios o contrarios a su dignidad, ni a ser
sometido a técnicas o métodos que induzcan o alteren su libre voluntad o a sufrir una restricción no
autorizada mi permitida por ley.
7. Ser examinado por un médico legista o en su defecto por otro profesional de la salud, cuando su
estado de salud así lo requiera.
CAUSA O MOTIVOS DE LA DETENCIÓN:

2. __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Solicito se comunique mi detención a:

Nombre y Apellidos : ________________________________________________
Grado de parentesco : ________________________________________________
Teléfono : _______________________________________________
Dirección : _______________________________________________
Solicito ser asistido por un intérprete en el idioma : No.
Solicito se comunique a su Abogado Defensor : Si ( ) NO ( )
Solicito se designe abogado de oficio : SI ( ) NO ( )
Solicito ser examinado por un médico : SI ( ) NO ( )

CONSTANCIA DE BUEN TRATO

--- El imputado que suscribe la presente acta, deja constancia de haber recibido buen trato físico y
psicológico, por parte del personal policial que realizo el procedimiento de su arresto y durante su
detención a sido tratado con dignidad y respeto.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

_______________________________

DNI Nº.___________________________

ACTA DE TOMA DE MUESTRA PARA LA PRUEBA DE ABSORCIÓN

ATÓMICA

En Celendín, siendo las _________________ horas del

__________________, presentes en el inmueble sito en el ambiente de la
Oficina de investigación de Delitos y Faltas de la Comisaría Sectorial PNP de
Celendín, el Representante del Ministerio Público
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________,
el personal PNP interviniente
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
perteneciente a la Comisaría PNP - Celendín, se procedió a tomar las muestras
para la prueba de Absorción Atómica empleándose el reactivo de HNO 3 al 5%
de ambas manos de la persona intervenida de
_____________________________________________________________
( ), Natural de _______________________________________________
Estado civil ________________________, ocupación ________________,
grado de instrucción______________________, identificado con
DNI____________________,
domiciliado______________________________________________________
celular_______________________________________________________
--- El hecho materia del presente ocurrió el día ______________ a
las____________ horas por el
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
Las muestras fueron conservadas en depósitos pequeños de plásticos por
personal de la PNP-DEINPOL-CELENDIN.

--- Siendo las ________________ horas de la fecha se dio por concluida la

presente diligencia policial, levantándose la presente Acta firmando y poniendo
su impresión dactilar los presentes en señal de conformidad.

FISCAL PERSONAL PNP

EL INTERVENIDO

___________________________________
……………………………………………………..
DNI._________________________

ACTA DE REGISTRO PERSONAL

En la ciudad de Celendín, siendo las___________horas del

día_____________, presente ante el suscrito
_______________________________de la unidad de
_________________________________________se procede a levantar la
presente Acta de Registro Personal (art.68- Inc.c), en la persona de
_________________________________, grado de instrucción ___________,
ocupación _____________, identificado con DNI Nª:____________, teléfono
celular Nro:_________ refiere domiciliar en
______________________________________
En este acto de acuerdo al Articulo 210 del CPP, se le invitò a que exiba o
muestre todas las pertenencias u objetos que porta, usa o posee en sus
bolsillos, su cuerpo, maletines, etc, explicándole las razonas de su ejecución ,
indicándole que tiene derecho a ser asistido en este Acto por una persona de
su confianza, siempre que este se pueda ubicar rápidamente y sea mayor de
edad, al no contarse con esta persona de su confianza u otro medio, se
procedió a realizar el Registro Personal a cargo del Personal Policial que
suscribe con el siguiente resultado:--------------------------
PARA DROGAS: _________________
PARA MONEDA NACIONALY/O EXTRANJERA: _________________
PÀRA JOYAS: _________________
PARA ARMAS MINICIONES Y EXPLOSIVOS: __________________
PARA OTROS: _________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________
Y siendo las _______horas del mismo día se dio por concluido la presente
diligencia firmando a continuación el intervenido en presencia del instructor que
certifica:
-----------------------------------------------------------------------------------------------
INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

FORMATO DE ROTULO DE INDICIOS/EVIDENCIAS/ELEMENTOS RECOGIDOS EN

CADENA DE CUSTODIA

EN CADENA DE CUSTODIA
NÚMERO DE HALLAZGO: _____________________________

CANTIDAD:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.

DEPENDENCIA, UNIDAD, DIVISIÓN, QUE INTERVIENE:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

LUGAR DE RECOLECCIÓN / DIRECCIÓN:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

DIA : ________ MES: ____________ AÑO: 2012 HORA: ___________________

DESCRIPCIÓN

CONDICIÓN:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
TIPO DE EMBALAJE
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

SERVIDOR QUE RECOLECTA EL BIEN

NOMBRE

GRADO:________________________________________________________________________
DNI : ___________________ CIP Nº ______________________

CARGO : JEFE DE LA SECCION DE DELITOS Y FALTAS COMISARIA SECTORIAL PNP

CELENDIN.

FECHA DE EMBALAJE: DIA: ___________ MES: __________ AÑO: 2012 HORA: ___________

ENTREGADO POR:________________________________________________________
CIP Y CARGO____________________________________________________________
FECHA Y HORA:_________________________________________________________
RECIBIDO POR :__________________________________________________________
LUGAR:________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:_________________________________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

__________________________ __________________________

ENTREGADO POR:________________________________________________________
CIP Y CARGO____________________________________________________________
FECHA Y HORA:_________________________________________________________
RECIBIDO POR :__________________________________________________________
LUGAR:________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:_________________________________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

 __________________________ __________________________

ENTREGADO POR:________________________________________________________
CIP Y CARGO____________________________________________________________
FECHA Y HORA:_________________________________________________________
RECIBIDO POR :__________________________________________________________
LUGAR:________________________________________________________________
MOTIVO DEL TRASLADO:_________________________________________________

RECIBI CONFORME ENTREGUE CONFORME

__________________________ __________________________

ACTA DE EMBALAJE, LACRADO DE

EVIDENCIA

--- En Celendín, siendo las _________________ horas del ________________

presente en la Oficina de Investigación Policial de la Comisaría Sectorial PNP
de Celendín, el Instructor
_______________________________________________________________
y el Representante del Ministerio Público
_______________________________________________________________
____________________________________________________________, se
procedió a lacrar la evidencia que se indica:

1. EVIDENCIA.________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Siendo las ___________ horas del mismo día, se levanta la presente Acta,
firmando a continuación los participantes en señal de conformidad.
PERSONAL PNP MINISTERIO PUBLICO