EX-04
Solicitud de autorización de residencia
Espacios para sellos
para prácticas de registro
(Ley 14/2013 DA 18ª)
1) DATOS DEL EXTRANJERO/A
PASAPORTE N.I.E..E -- -
1er Apellido 2º Apellido
Nombre Sexo(1) H M
Fecha de nacimiento(2) Lugar País
Nacionalidad Estado civil(3) S C V D Sp
Nombre del padre Nombre de la madre
Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail
Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)
2) DATOS DE LA ENTIDAD DE ACOGIDA
Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS
Actividad(5) Ocupación(6)
Domicilio Cl/Pl Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail
Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)
3) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD (7)
Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS
Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail
Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Título(4)
4) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS
Domicilio en España Nº Piso
Localidad C.P. Provincia
Teléfono móvil E-mail
□ CONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrónicos (8)
Nombre y apellidos del titular…………………………………………………………………………………………………………
5) TIPO DE AUTORIZACIÓN SOLICITADA(9)
□ INICIAL
□ Estudiante de educación superior en programa de prácticas
□ Estudiante de educación superior vinculado por contrato de trabajo en prácticas
□ RENOVACIÓN
□ Titular de autorización de residencia temporal en programa de prácticas
□ Titular de autorización de residencia temporal vinculado por contrato de trabajo en prácticas
………..………..….……………, a …..... de ………..…….……….….. de ………….
FIRMA DEL SOLICITANTE
□ Representante legal de la ENTIDAD DE ACOGIDA
DIRIGIDA A ……………………………………………………………………….…………………………Código DIR3……………….. PROVINCIA ……………………EX - 04
INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIÓN
RELLENAR EN MAYÚSCULAS CON BOLÍGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MÁQUINA
SE PRESENTARÁ ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO
(1) Marque la opción que proceda. Hombre / Mujer
(2) Rellenar utilizando 2 dígitos para el día, 2 para el mes y 4 para el año, en este orden (dd/mm/aaaa)
(3) Marque la opción que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado
(4) Indique el título en base al cual se ostenta la representación, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Administrador Único, Consejero Delegado…
(5) Indique la actividad principal, por ejemplo: agricultura, construcción, hostelería, comercio, servicio doméstico, sanidad…
(6) Indique la ocupación del trabajador, en caso de contrato en prácticas, por ejemplo: informático, médico…
(7) Rellenar sólo en el caso de ser persona distinta del solicitante.
(8) Conforme a la DA 4ª del RD 557/2011, están obligados a la notificación electrónica, aunque no hayan dado su consentimiento, las personas jurídicas
y los colectivos de personas físicas que, por su capacidad económica o técnica, dedicación profesional u otros motivos acreditados, tengan garantizado
el acceso y disponibilidad de los medios tecnológicos precisos. Si usted no está incluido en alguno de los colectivos mencionados, se le notificará por
esta vía únicamente si marca la casilla de consentimiento. En ambos casos la notificación consistirá en la puesta a disposición del documento en la sede
electrónica del Ministerio de Política Territorial y Función Pública (https://sede.administracionespublicas.gob.es/).
La notificación se realizará a la persona cuyos datos se indiquen en el apartado “domicilio a efectos de notificaciones” o, en su defecto, al solicitante.
Para acceder al contenido del documento es necesario disponer de certificado electrónico asociado al DNI/NIE que figure en el apartado “domicilio a
efecto de notificaciones”.
Es conveniente además que rellene los campos “teléfono móvil” o “e-mail” para tener la posibilidad de enviarle un aviso (meramente informativo) cuando
tenga una notificación pendiente.
(9) Marque la opción que corresponda.
La información específica sobre trámites a realizar y documentación que debe acompañar a este impreso de solicitud para cada uno
de los procedimientos contemplados en el mismo, así como la información sobre las tasas que conlleva dicha tramitación (HOJAS
INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web:
http://extranjeros.inclusion.gob.es/ http://extranjeros.inclusion.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/
De conformidad con lo establecido en el Reglamento General de Protección de Datos, Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de
27 de abril del 2016, se informa que los datos que suministren los interesados en este formulario necesarios para resolver su petición pasarán a formar parte
del tratamiento “Autorizaciones de residencia y trabajo a extranjeros”, cuyos destinatarios serán los órganos de la Administración General del Estado con
competencias en extranjería, siendo responsables del mismo la Dirección General de Migraciones, la Dirección General de la Policía y las Delegaciones o
Subdelegaciones del Gobierno. Los interesados podrán ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento, portabilidad,
oposición, así como a no ser objeto de decisiones basadas en el tratamiento automatizado de sus datos, cuando proceda, ante la Dirección General de
Migraciones, calle José Abascal 39, 28003 Madrid, o en las direcciones de correo electrónico: inmigracion@inclusion.gob.es y dpd@mitramiss.es. Así mismo
tendrán derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos, www.aepd.es.
Los modelos oficiales podrán ser reproducidos por cualquier medio de impresión.
Estarán disponibles, además de en las Unidades encargadas de su gestión, en la página de información de Internet del Ministerio Inclusión, Seguridad Social y
Migraciones: http://extranjeros.inclusion.gob.es/es/
MPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA
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