TALLER 6. MANEJO OPTOMÉTRICO DE LA TORICIDAD.
➢ Proceso pre, intra y postoperatorio por el cual el paciente queda emétrope y satisfecho
➢ Requisitos para una cirugía premium:
o Seleccionar adecuadamente al paciente
o Seleccionar el tipo de lente intraocular que se va a implantar
o Emplear toda la tecnología de cálculo y todos los instrumentos ópticos de
exploración necesarios para acometer el acto quirúrgico con seguridad
o Abordaje multidisciplinar oftalmólogo-optometrista, condición sine qua non
para obtener el éxito.
2.
➢ ASTIGMATISMO: -a-indica negación, -stigma- “punto” e -ismos-indica proceso
patológico.
➢ Ametropía producida por un sistema óptico con potencia variable de un meridiano a
otro que no es capaz de formar una imagen puntual a partir de un punto en el espacio
objeto.
➢ Los meridianos principales son aquellos de potencia máxima y mínima del sistema
óptico.
➢ La toricidad corneal suele ser la mayor causa de astigmatismo en el ojo, habitualmente
el meridiano vertical tiene mas curvatura que el meridiano horizontal.
➢ Conoide de sturm y circulo de mínima confusión (CMC)
➢ Ast. Total del ojo:
o Ast. Corneal (cámara anterior corneal) + Ast. Interno (cara posterior corneal,
caras ant. Y post. Del cristalino, “tilt” superficies y diferencias ded índice)
➢ Valor promedio del Ast. Interno: -0.50Dx 90º
➢ Ast total: regla de Javal
AT= AC-0.50x 90º
➢ Ast. Cristalino despreciable.
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➢ CLASIFICACIÓN DEL ASTIGMATISMO SEGÚN EL ERROR REFRACTIVO
➢ CLASIFICACIÓN DEL ASTIGMATISMO SEGÚN LOS MERIDIANOS PRINCIPALES:
o A. regular: meridianos principales son perpendiculares entre sí.
o A.irregular: meridianos principales no son perpendiculares entre sí.
➢ Epidemiologia del astigmatismo
Gran variedad por raza o etnia, >0.50 Dp 30-60% de la población
o Un 50% de la población mayor de 60 años presenta un astigmatismo mayor de
1 Dp, y se estima que este es mayor de 1.5 Dp entre un 15% y un 22% de los
pacientes candidatos a cirugía de catarata.
➢ Etiología
o A lo largo de la vida cambios de potencia y eje.
o Estabilización +- 6 años de edad.
o Al nacer es habitual la presencia de Ast.inverso que va disminuyendo
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➢ Zona central, esférica (2-4mm)
➢ Zona paracentral, elíptica (1.5-2mm)
➢ Zona media periférica, parabólica (1.3-1.5 mm)
➢ Zona límbica o esclerocorneal, Hiperbólica (o.8-1.2mmm)
➢ Diámetro horizontal 11.00-12.5 mm
➢ Diámetro vertical 10.50-11.50 mm
➢ Radio promedio central 7-8mm= 43.25D
➢ Radio promedio zona elíptica 8.05mm = 42 D
➢ Radio promedio zona parabólica 8.30 mm= 40.75 D
➢ Radio promedio límbica (esclerocorneal) 8.80 mm=48.50D
Meridiano vertical + potente: Astigmatismo directo o a favor de la regla.
Meridiano horizontal + potente: Astigmatismo inverso o en contra de la regla.
➢ Cambio de eje >10º entre Kt y Ksim en los candidatos a LIO tórica vs población normal→
gran influencia del astigmatismo de cara posterior
➢ Astigmatismo en cara posterior (significativo)= ast.directo 0.36 +/- 0.19D
o Sobrecorrección en ojos con AC anterior WTR→ hipo-corregir levemente 0.5D
o Infracorrección en ojos con AC anterior ATR→ hiper-corregir levemente 0.5D
(Faltan cosas)
➢ Queratometría medida objetiva del radio de curvatura de la córnea.
➢ Cálculo del astigmatismo corneal.
➢ La topografía corneal puede estudiarse a nivel central con los queratómetros y de forma
global con los topógrafos computarizados.
➢ Limitaciones del queratómetro para estudiar la topografía corneal son:
o Realiza la medida únicamente en la zona central de la córnea (3-4mm)
o Para sus cálculos se asumen una serie de valores estándar: Índice de refracción
único, reflexión en superficie esférica, simetría de la conrea respecto del eje
óptico y óptica paraxial.
o La zona corneal explorada varía dependiendo del radio de curvatura. Por
ejemplo, con el mismo queratómetro se pueden medir en 2,8mm cuando el
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radio corneal es de 7.00mm y en 3.5mm si el radio es de 9.10mm. Estos cambios
pueden variar la medida desde +- 0.25D hasta +-0.93D al calcular su potencia.
o Error de 1Dp en la medida queratométrica= error cálculo LIO = error Rx
postquirúrgica.
➢ Autoqueratometría
o Se hace bien con aparatos específicos o acoplados a otros dispositivos.
o Enfoca la imagen reflejada por la córnea sobre un dispositivo eléctrico
fotosensible que registra instantáneamente el tamaño y calcula el radio de
curvatura.
o No utiliza sistema de desdoblamiento de imagen.
o Medida sobre un área de córnea central (2.8 a 3.2mm).
o Aporta rapidez, exactitud y gran reproducibilidad.
➢ Autoqueratometría- biometros:
o Acoplada a los biómetros de última generación (IOL Master, Lenstar).
o Queratometría obtenida por interferometría óptica de baja coherencia o de
coherencia parcial (índice refracción).
o Datos no intercambiables por los de otros dispositivos manuales y automáticos.
➢ Autoqueratometría- IOL MASTER:
o Los radios de la córnea se determinan mediante la medición de la distancia de
las marcas de los puntos que se proyectan en la córnea.
o La queratometría Telecéntrica: Obtiene mediciones estables y reproducibles
gracias a un sistema de lentes, con distancias focales constantes (IOL MASTER
500 Y 700).
o Con IOL MASTER 700 3 zonas de 6 puntos cada una y diámetros: 1.5mm, 2.5mm,
3.5mm→ aprox 270ptos.
➢ Topógrafos corneales:
o La diferencia entre queratómetros y topógrafo es que los primeros estudian la
curvatura de los meridianos principales de la córnea, el de mayor y menor
potencia, mientras que los topógrafos hacen un estudio más extenso de la
superficie corneal realizando por medio de sistemas computarizados un mapa
de la superficie corneal completa.
o Topógrafos más comunes:
▪ Orbscan
▪ Pentacam
▪ Galilei: Topógrado y biómetro
➢ La medida de K1 Y K2 se calculan en un anillo de 4mm alrededor del ápex corneal.
➢ Cantidad de aberraciones de alto orden (3º y sup.) del frente de ondas corneal total en
una zona de 4mm alrededor del ápex corneal.
<0.300 ym→LIO MULTIFOCAL
<0.500 ym→Ast. Irregular significativo.
➢ La proporción de los radios es la relación de la curvatura corneal posterior con la
anterior.
➢ Mayor curvatura con queratometría automática (manual 3.0-3.2mm, IOLM y LS medida
central 2.3-3.6mm)
➢ La topografía NO es una queratometría, algoritmo para Sim k puede inducir error
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➢ La coherencia en las medidas es la clave- usar siempre el mismo método
➢ No realizar la queratometría tras una exploración (tonometría, gonioscopía, etc.) →
error en las lecturas queratométricas (1>1D y >10º)
➢ Párpadeos rápidos en vez de lágrimas artificiales o soluciones salinas →lecturas
queratométricas más curvas
➢ Si imposibilidad de obtener la medida, tratar antes el ojo seco (al menos 6 semanas)
➢ Portadores de lentes de contacto:
o Si blandas → retirar al menos 1 semana
o Si RPG→ hasta que las ks sea ¿?
➢ Conclusiones:
o Queratometría de cara anterior ampliamente aceptada como medida del
astigmatismo corneal en la práctica clínica; cuestionada aún su precisión
o Elevada repetibilidad y reproductibilidad de la queratometría adaptada a los
nuevos dispositivos (IOL Master, lenstar, pentacam, KR-1W)
o Mayor concordancia entre los dispositivos que la repetibilidad con Javal (gold
standard)
o Recomendable realizar análisis comparativo entre queratometrías de, al menos,
dos aparatos
o Marcadas diferencias entre la KTOTAL y la KSIM en los candidatos a LIO tóricas
vs población normal →gran influencia del astigmatismo de cara posterior
ASTIGMATISMO→ INCISIONES→ACCESIBLE SENCILLO
→menor REPRODUCIBLE Y PREDECIBLE
→LIO TÓRICA→PROCEDIMIENTO ÚNICO
→ POSIBLE ROTACIÓN
→ ERRORES CÁCLCULOS
➢ Incisiones en facoemulsificación
o Incisiones óptimas de 3 a 3.2mm en córnea cara superior y en temporal
o Inducen cambio mínimo de cilindro (SIA de 0.25 a 0.50 Dp)
➢ Incisiones para corregir el astigmatismo
o Incisiones perforantes enfrentadas
▪ Incisión penetrante opuesta a la principal
▪ Incisión de 2.7 a 3.5mm
▪ Corrige astigmatismos de 1 a 2.5 Dp
▪ Mayor riesgo de endoftalmitis (sin sutura)
o Incisiones relajantes limbales (IRL)
▪ No perforantes únicas o enfrentadas
▪ Incisiones de 4 a 6mm
▪ Corrigen astigmatismos de 1.5 a 3 Dp
▪ No producen glare ni irregularidad corneal
▪ Recuperación visual más rápida que con penetrantes
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▪ Necesidad de nomogramas para optimizar resultados
o Incisiones transversas o arcuatas
▪ No perforantes enfrentadas de forma curvilínea
▪ Incisiones de 5 a 8mm del diámetro corneal
▪ Corrigen astigmatismo moderados a altos (<4Dp)
▪ Mas cerca del centro mayor efecto ¿?
➢ LIO tóricas
o Ventajas:
▪ Corrigen astigmatismo de 1 a 10Dp (según fabricante)
▪ No requieren cambios importantes en la técnica quirúrgica
▪ Se eliminan los riesgos asociados a las incisiones corneales, incluyendo
el astigmatismo irregular o la regresión del efecto
▪ Procedimiento reversible
▪ Su predictibilidad no está ligada a la variabilidad de un nomograma
o Requisitos y consideraciones
▪ Contraindicadas en ojos con astigmatismo irregular y/o con distrofia
endotelial
▪ Alteración corneal (leucomas, guttas, cirugía refractiva previa,
pterigium, queratitis…)
▪ Cautela ante lecturas queratométricas dispares entre topógrafo y
queratómetro
Diferencia en eje astigmatismo corneal anterior >10º
Diferencia en cilindro corneal anterior >0.50Dp
▪ Usuarios de LC blandas y RPG retirar 48h y 1 semana antes
respectivamente
▪ Valores de queratometría alterados en ojos secos
▪ Considerar las medidas obtenidas en el informe Cataract Pre-op de
Pentacam
➢ SIA
➢ Efecto del astigmatismo corneal posterior
➢ Influencia de ELP en la potencia del cilindro a plano corneal
➢ Calculadores online
o Tecnis
o Barrett toric calculator
➢ Determinar la orientación del meridiano más plano y más curvo
➢ Ks dispares con auto, manual y topografía: miden en diferentes áreas
➢ ¿Cómo estandarizamos el cálculo para la LIO tórica?
o Marcar manualmente meridiano más curvo en la topo (3.5mm)
o Utilizar múltiples dispositivos
o Eje instrumento = eje observado→ potencia correta
➢ Ks para el mismo ojo con IOLM, LS, Auto K y Sim K
➢ Clasificación calculadores tóricos:
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o Calculadores clásicos SIMK + SIA
▪ Obtención del astigmatismo total mediante suma de dos vectores SIMK
y SIA
▪ Zeiss, Ophtec, Hoya
o Mejorados SIMK + NOMOGRAMA+ SIA
▪ Obtienen el astigmatismo total haciendo una suma de dos vectores
(SIMK y SIA), pero corrigiendo este valor mediante algún nomograma
de ajuste.
▪ AMO, Alcon, Physio
➢ Calculador alcon
o Poco recomendada anteriormente al usar un ajuste fijo de 1.46 (buena para las
potencias de LIO promedio), lo que resulta en una hipercorrección en las
hipermetropías y una hipocorrección en los miopes.
o La nueva versión disponible desde Agosto de 2016 usa la fórmula Barret Toric y
tiene en cuenta el astigmatismo de cara posterior en su algoritmo.
➢ Calculador AMO
o Presenta opción para PCA en WTR, ATR y astigmatismo oblicuo utilizando el
nomograma de regresión de Abulafia-koch basado en los resultados de Tecnis
Toric.
o Opción de no incluir PCA si se trabaja con el TCA
o Las mediciones de K basadas en la córnea anterior ajustadas con la fórmula de
Abulafia-koch reducen significativamente los errores en el astigmatismo
residual previsto por los calculadores tóricos de Alcon y Holladay
➢ Fórmula universal de BARRETT
o Trabaja con SIMK y SIA pero, al igual que la regresión de Abulafia, aproxima la
potencia real corneal
o El factor diferencial respecto al resto de calculadoras obtención de la esfera a
través de la LA, ACD y LT
o Considera la posición efectiva de la lente y por lo tanto del cilindro
o Calcula la cara posterior de la cornea
o Ajusta la potencia cilíndrica y el eje de alineamiento según un modelo
matemático para la superficie corneal posterior
o El cálculo de cilindro se hace en base a una regresión lineal que aproxima la
SIMK a la potencia real corneal
o La calculadora de Barrett Toric siempre toma en cuenta la PCA que usa solo
medidas de la córnea anterior, por lo que no se puede usar con el poder corneal
total
o Según el Dr. Abulafia, el uso de PCA , medido con Pentacam da como resultado
un promedio de 0.44D cyl. Post-op, trabajando sólo con la medida de córnea
anterior
o Predictibilidad refractiva superior a otras fórmulas con cualquiera de los
dispositivos utilizados (IOL Master 500, Lestar LS900 y Atlas)
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➢ Avanzados TRCP+SISA
o Obtienen el astigmatismo total haciendo una suma de dos vectores (TRCP y SIA)
→ Cara anterior + cara posterior+ SIA
o Panacea
➢ Necesidad de marcar un eje de referencia para el posicionamiento de la lente, previo a
la cirugía
o En lámpara de hendidura, cabeza erguida y en posición de mirada
o Evitar posibles ciclotorsiones en decúbito
o Marcar con rotulador el eje horizontal (0-180º) y en vertical (90º), o
directamente el eje de la lente
➢ Manual
o Marcado de Méndez
➢ Referenciado a foto previa
o Alcon VERION
➢ Aberrometría intraoperatoria
o ORA
➢ La rotación de la LIO tórica es la complicación más frecuente
▪ 1º rotación→ 3.3% potencia de la LIO
▪ 5º→ se pierde un 16% de la potencia
▪ 10º→ se pierde un 33% de la potencia
▪ 30º → se pierde un 100% de la potencia
▪ >30º→ se aumenta el astigmatismo
o A mayor potencia cilíndrica de la lente, mayor cambio en eje y potencia
resultante
o 5º de rotación o tilt provocan importantes caídas en la MTF
o >15º de rotación o tilt, el valor medio de la MTF permanece constante
➢ ¿Por qué se rota la lente?
o Errores de medida en el preoperatorio
o Marcaje incorrecto
o No considerar SIA, astigmatismo cara posterior…
o Diferencia de tamaño lente-saco: más fácil en ojos largos y saco amplio
o Fricción LIO-cápsula (contracción del saco capsular, fibrosis…)
o Compresión de los hápticos
o Mal posicionamiento (inestabilidad)
o Restos viscoelásticos
➢ Medida de la rotación
o Lámpara de hendidura
o Pentacam-imagen de iris
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➢ La rotación ocurre principalmente en el periodo postoperatorio precoz
➢ Una vez que el saco se ha contraído y las cápsulas anterior y posterior se han fusionado
(entre la primera y la segunda semana), la rotación es poco probable
➢ Si es necesaria la recolocación de la lente, se recomienda realizarla hacia la primera
semana
➢ Recalculadores:
o www.recalculatortoric.com (Rx pre y post)
o Astigmatismfix.com (Rx post y posición LIO)
o www.ascrs.org/toric-results-analyzer (Rx post y posición LIO)
o Alpins Vectrak Assort (Rx pre, Rx post y posición LIO)
➢ Posición ideal LIO tórica →108º
o Posición actual LIO tórica → 128º
o Rotación de 20º en sentido contrario anti-horario
o Pérdida de efectividad cilindro >65%
CASO 1
Paciente de 68 años diagnosticado de catarata nuclear en OD (N3). No se encontraron más
hallazgos en el resto de la exploración oftalmológica.
Exploración:
Rx manifiesta OD: +1.00esf -3.25cil x15º AV=0.5 dif
OI: +3.75 esf -3.25cil x160º AV=0.9
Quetatometría IOL Master OD → K1: 40.41D @16º OI→ K1 :40.40
K2: 44.30 D@106º K2: 44.55
ΔD: -3.89 D @16º ΔD: -4.15
¿cuál es la solución premium para este paciente?
Verificar potencia meridianos con otros dispositivos
