DESCRIPCIÓN DEL CASO 1
Se trata de un paciente masculino de 74 años de edad, soltero, instrucción
primaria, ocupación agricultora, católico, lateralidad zurda y domiciliado en
Ecuador. El paciente acudió al servicio de psico rehabilitación porque demanda
deterioro del estado de conciencia.
Historia de la enfermedad
Se reporta que, a mediados del 2019, el sujeto sufrió una riña mientras se
encontraba consumiendo alcohol en la calle, producto de lo cual sufrió un grave
traumatismo craneoencefálico. Los servicios de emergencia acudieron a su
atención, encontrándose al paciente con signos de hipotermia, equimosis en la
hemicara derecha, alteración de su conciencia y pérdida de lenguaje. Se lo trasladó
a un hospital local donde le realizaron una tomografía axial computarizada del
encéfalo, encontrando hematoma intraparenquimatoso fronto parietal derecho. En
la evaluación de neurocirugía se detectó un traumatismo craneoencefálico
moderado, crisis convulsivas y se consideró que no requería intervención
neuroquirúrgica alguna. En el análisis psiquiátrico se indica que el paciente se niega
a responder, se observa tranquilo, sin agitación psicomotriz, ni ansiedad, en la
entrevista no emite mayor idea o articulación de lenguaje. El paciente no recibió
medicación. En valoración neurológica se reporta que durante la entrevista se
observa tranquilo, colaborador y abordable, se observa hemiparesia braquiocrural
de hemicuerpo izquierdo, orientado en persona, desorientado en tiempo y espacio,
juicio y razonamiento disminuido, lenguaje hipofluente, moderadamente organizado
en forma y contenido, se requiere corroboración de la información con el hermano
durante la entrevista; en determinados momentos es confuso e inentendible su
relato de anécdotas, nomina, repite, comprende órdenes simples, mas no
comprende órdenes complejas. En la figura 1 se observan imágenes del cerebro del
paciente.
Figura 1 TAC realizado al paciente
Estado premórbido
En el relato familiar se reporta que previo al suceso del traumatismo
craneoencefálico, el individuo era una persona muy inteligente, muy conocedora de
su contexto laboral, independiente y con sus facultades mentales preservadas. Los
familiares lo visitaban con frecuencia y luego de la injuria cerebral, ha sido la
primera vez que se lo ve en un estado vulnerable, expuesto a que lo estafen y se
aprovechen de él, porque ahora parece ingenuo, no se detiene ante el peligro y no
tiene capacidad de darse cuenta de lo que sucede en él y a su alrededor. A pesar de
verse físicamente bien, no se lo puede dejar solo, porque ahora ha perdido su
autonomía.
Se explica que el paciente toda la vida la hizo su trabajo en el campo. Al
independizarse se acostumbró a vivir solo, por lo que a la fecha su estado civil es
soltero, y desde entonces aprendió a ver por sí mismo en todo (alimentación, salud,
trabajo, negocios y demás), era descuidado en el aseo y orden de su casa. En el
aspecto social salía en la noche a andar en la plaza para no estar solo, dialogaba
con los amigos y llegaba a las 9 pm, cuando se iba a dormir.
DESCRIPCIÓN DEL CASO 2
Se trata de un paciente masculino de 16 años, diestro, del estado de Puebla,
México. En el momento de la evaluación neuropsicológica cursaba el segundo año
de secundaria en una telesecundaria. El paciente no presenta ningún antecedente
neurológico importante en su desarrollo perinatal ni postnatal. Sin embargo, en su
vida escolar presentó dificultades de aprendizaje, debido a lo cual repitió dos
grados escolares (primero y tercero de primaria). Se reporta que las materias de
mayor dificultad para el paciente son Español y Matemáticas. A la edad de 10 años
se le realizó un electroencefalograma que mostró una alteración de tipo lentificación
difusa de predominio fronto-central y parietal bilateral, con un patrón bioeléctrico
de maduración menor en relación a la edad. El paciente fue diagnosticado con
retardo mental leve. Es importante mencionar cómo se encontraba la esfera
afectivo-emocional del paciente antes de la intervención neuropsicológica. El
paciente estaba desmotivado con sus estudios, en la escuela no interactuaba con
sus compañeros y no participaba en clase. Tenía problemas con sus padres debido
a que no cooperaba en las actividades domésticas y no cumplía con sus
responsabilidades. El análisis cualitativo de las ejecuciones de la evaluación
neuropsicológica inicial identificó que las dificultades presentadas se debían a un
inadecuado funcionamiento del mecanismo psicofisiológico de regulación y control.
Esto se veía reflejado en respuestas impulsivas, así como problemas en la
planeación, organización y verificación de la actividad. El grado de deficiencia de
este mecanismo se puede cualificar como severo. En la tabla 1 se muestran las
tareas en donde se vio reflejado el defecto primario del paciente. Además,
mostraba dificultades moderadas en la sensibilidad cinestésica motora, lo cual se
evidenciaba en errores de sustituciones de consonantes en la escritura y la lectura
y dificultaba la realización del análisis fonológico de las palabras. El defecto
neuropsicológico de regulación y control tenía como consecuencia un efecto
sistémico que se veía expresado en tareas en donde dicho eslabón tenía una
participación importante, por ejemplo en tareas de retenciónaudio-verbal, atención
y estado de alerta, percepción espacial analítica, y organización secuencial motora.
Sin embargo, como se mencionó anteriormente estas dificultades se presentaban
como efecto secundario del mecanismo psicofisiológico alterado.
DESCRIPCIÓN DEL CASO 3
Se trata de una niña diagnosticada con SW por el Servicio de Genética del Hospital
General del Centro Médico Nacional “La Raza” de la Ciudad de México. El
diagnóstico fue confirmado con prueba de hibridación fluorescente in situ (FISH por
sus siglas en ingles). La paciente que denominaremos como M, tenía 8 años 11
meses de edad, cursaba el tercer año de educación primaria escolarizada en el
Estado de México, México. Al momento de la evaluación y durante la intervención la
paciente no recibió ningún tratamiento psicológico o farmacológico, solamente
acudía a revisiones anuales de seguimiento en varios servicios médicos (genética,
cardiología y neurología). El Servicio de Neurología fue el que solicitó la valoración
neuropsicológica. Durante la entrevista los padres mencionaron que la paciente, al
parecer, tenía adecuadas habilidades sociales, pero presentaba problemas para
concentrarse y en el aprendizaje. M presentaba el fenotipo característico del SW, es
decir, rasgos faciales, estenosis supravalvular aórtica e hipersociabilidad.
Procedimiento y Materiales
Se realizó una evaluación neuropsicológica inicial a la paciente con una duración de
dos sesiones de una hora y media. Dicha evaluación se llevó a cabo con los
siguientes instrumentos:
a) Escala Wechsler de Inteligencia para Niños y Adolescentes -WISC IV- (Wechsler,
2007). Instrumento diseñado para valorar el Coeficiente Intelectual Total (CIT) a
través de otros cuatro índices: Comprensión Verbal, Razonamiento Perceptual,
Memoria de Trabajo y Velocidad de Procesamiento.
b) Método de Evaluación de la Percepción Visual de Frostig –DTVP 2- (Hammill,
Pearson, & Voress, 1995). Instrumento que valora las habilidades visoespaciales en
niños de 6 a 11 años de edad.
c) Neuropsi Atención y Memoria (Ostrosky-Solís, Guevara-López, & Matute, 2012).
Se aplicaron las tareas de atención, memoria de trabajo y memoria
codificación/evocación.
Los resultados encontrados en la evaluación neuropsicológica inicial fueron un CIT
de 59, por lo que cumplía con los criterios de discapacidad intelectual de gravedad
moderada. Contaba con una adecuada percepción y memoria verbal, es decir,
capacidad para identificar y reconocer estímulos visuales, verbales y táctiles. Su
lenguaje expresivo fue correcto desde el punto de vista gramatical y fluente, su
comprensión fue relativamente adecuada, pero con deficiencias en la abstracción.
Por otro lado, tuvo alteraciones graves en atención, habilidades visoespaciales y
funcionamiento ejecutivo. Además, presentó datos clínicos de Trastorno por Déficit
de Atención con Hiperactividad de tipo combinado y gravedad moderada.
DESCRIPCIÓN DEL CASO 4
Paciente de sexo masculino, 24 años de edad, 11 años de escolaridad, quien
trabajaba como auxiliar de bodega, sufre TEC severo al ser golpeado con un adobe
y herido por arma de fuego (recibió seis impactos en tórax). Ingresa al servicio de
urgencias con Glasgow 8 (sin apertura ocular, sonidos incomprensibles y localiza
estímulos dolorosos). Se le realiza traqueostomía y neurocirugía (esquirlectomía por
fractura parietal izquierda deprimida, cierre de duramadre y hematoma extradural).
Las dos primeras semanas estuvo en coma en cuidados intensivos y dos semanas
más en hospitalización. Al alta, el paciente presentaba mutismo, síndrome
amnésico, dificultad para la marcha, cambios comportamentales, principalmente
agresividad y dependencia para las actividades básicas diarias y sin control de
esfínteres. Los días siguientes presentó tres crisis convulsivas tónic clónicas
generalizadas, en un período de 15 días, que fueron tratadas con Carbamazepina
600mg, mientras que los cambios comportamentales se manejaron con Haloperidol.
Según reporte subjetivo de su familia, dos meses después del TEC recupera el
control de esfínteres y empieza a reconocer a familiares cercanos. En esta época
disminuye la agresividad y recupera parcialmente la marcha. El paciente no
realizaba ninguna actividad, permanecía en su casa sin sostén cefálico y en cuanto
al lenguaje, se le dificultaba comprender y, aunque decía algunas palabras, no se
presentaba intención comunicativa clara. En la evaluación neurológica realizada
cinco meses después del TEC se encuentra un paciente con desorientación en tres
esferas, labilidad afectiva, irritabilidad ocasional, alteración del sueño, no logra
dormir bien y balanceo del tronco constante. La madre del paciente, quien lo
acompaña en consulta, reporta que después del accidente no ha podido volver a
leer ni a escribir ni siquiera su nombre. En cuanto al lenguaje, la acompañante
afirma que al paciente se le entiende lo que quiere decir pero él no comprende.
Durante el examen físico y la apreciación del estado mental, el paciente permanece
sentado con balanceo de tronco, se encuentra la marcha alterada con aumento de
la base de sustentación, pabellón auricular izquierdo reconstruído y hundimiento en
cráneo temporoparietal izquierdo. Al preguntarle su nombre lo responde
correctamente, reconoce a su madre y dice su nombre, pero no sabe el de su padre
ni el de sus hermanas. Dice que no recuerda lo que le pasó. No sabía el nombre de
su barrio, el teléfono de su casa ni el número de su cédula; de su trabajo sólo
recordó la empresa en la que laboraba, pero no su oficio. Comprende algunas
órdenes sencillas, no denomina los objetos. Se determina una afasia, amnesia y
síndrome prefrontal como secuelas de TEC severo con daño axonal difuso. Se
recomienda entonces resonancia magnética de encéfalo (Ver Figura I), evaluación
neuropsicológica, rehabilitación cognitiva, y se formula Memantina 10mg 2 tabletas
al día, Amitriptilina 25mg en la noche, y continuar con Carbamazepina y
Haloperidol.
