ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE

ENFERMERÍA

CURSO:

CUIDADO DE ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO 1 -

PRÁCTICA

PERTENECE A:

 Chumpitaz Chacón Isabel

 Guerrero Guerrero, Vicky
 Ludeña Santes Milagros
 Pillco Bechiri Jessica

2021-II
 CASO CLÍNICO: BARTONELOSIS

Paciente de sexo masculino de 59 años, procedente de Sihuas (Ancash) residente en el

lugar desde los 14 años, de ocupación soldador, su centro laboral se encuentra próximo a
un río, lugar donde lava sus herramientas, vive con su conviviente y sus dos hijos de 14 y
6 años, refiere ser el único sustento de su familia, profesa religión católica
Ingresa al Servicio de Emergencia del Hospital "Eleazar Guzmán Barrón” refiriendo
desde hace dos semanas presenta sensación de alza térmica a predominio nocturno que
cedía parcialmente con toma de paracetamol. Tres días antes del ingreso presentó
náuseas, vómitos, palidez e ictericia. Niega tos, diarreas, y dolor abdominal.
Antecedentes: enfermó de tuberculosis pulmonar hace 20 años.
Al examen físico sus funciones vitales fueron: PA: 90/50 mmHg. FC: 120 latidos/min.
FR: 28 respiraciones/ minuto. T: 38,5 °C (oral), REG, MEH, REN, facies de dolor
(refiere dolor intenso en hombro izquierdo), luce sudoroso, quejumbroso, ventilando
espontáneamente. Piel: caliente, poco hidratada, ictericia en escleras (++/+++), palidez (+
+/+++); adenopatías retro cervicales bilaterales de aproximadamente 1 cm, móviles,
blandos, no dolorosos, también a nivel inguinal de +/- 1,5 cm de diámetro de similares
características a las anteriores. Aparato respiratorio: MV audible en ambos hemitórax.
Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, poco intensos, taquicárdicos, no
soplos. Abdomen: blando, depresible, dolor a palpación profunda difuso, a predominio de
hipocondrio derecho, hígado a 6 cm debajo de reborde costal derecho, spam hepático de
13 cm; bazo no palpable, signo de Murphy positivo. Sistema neurológico: Glasgow de 15
puntos. Resto del examen físico sin alteraciones. En exámenes de laboratorio, al ingreso,
Hb: 11,8 mg/dL, grupo: O +; glucosa: 102 mg/dL; reticulocitos: 3%, test de Coombs
directo negativo. Anticuerpos hepatitis C no reactivo. Antígeno de superficie hepatitis B
no reactivo; perfil coagulación normal. En la radiografía de tórax se informó
engrosamiento pleural apical derecho e imágenes reticulares en pulmón derecho a
predominio de ápice (probablemente debido a secuela de proceso inflamatorio previo);
posteriormente, baciloscopía negativa. Al día siguiente paciente continua con la fiebre,
así como mialgias generalizadas asociadas a un empeoramiento brusco de la ictericia
correlacionada con elevación de bilirrubinas (BT: 3,2 a 19,6 mg/dL a predominio directo)
y deterioro general del paciente, por lo cual se solicta nuevos exámenes de laboratorio
donde se observa caida de Hb a 8.1mg/dl duplicación de los niveles leucocitarios en solo
un día (leucocitosis severa) con desviación izquierda y proteína C reactiva elevada. se
plantean diagnostico probable de enfermedad de Carrión (procedía de Ancash). Se toma
muestra y realiza investigación microbiológica donde se encontró frotis y cultivo positivo
para Bartonella bacilliformis.
Se prescribe tratamiento médico:
 Hidratación NaCl 9 0/00 a 45 gotas por minuto
 Ceftriaxona 2gr cada 24 horas
 Ciprofloxacino 400mg cada 12 horas
 Solicitud de transfusión de dos paquetes globulares, previa toma de pruebas
cruzadas
 Dimenhidrinato 50mg PRN nauseas
 Metamizol 1 gr PRN Temperatura mayo a 38°C

Paciente con evolución favorable luego de 10 días es dado de alta

 PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN

1. Datos del Caso

1.1 Datos de Filiación
Edad: 59 años
Sexo: masculino
Grado De instrucción:
Ocupación: ocupación soldador
Estado Civil: conviviente
Religión: católica
1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)
1.3 Antecedentes

Patológicos: tuberculosis pulmonar hace 20 años.

Personales: refiere ser el único sustento de su familia

Familiares: vive con su conviviente y sus dos hijos de 14 y 6 años,

1.4 Exámenes complementarios: (dato de laboratorio, RX, etc.)

Personales:

Exámenes de laboratorio:

BIOQUIMICA
CREATININA VALORES
SUERO NORMALES
ANALISIS DE GASES
PH -
PCO2 -
PO2 -
HCO3 -
EX BASE -
SAT.2 -
LACTATO -
POTACIO -
SODIO -
UREA -

HEMATOLOGIA
HEMATIES -
LEUCOCITOS en solo un día
(leucocitosis
severa)
HEMOGLOBINA 8.1mg/dl
HEMATOCRITOS -
PLAQUETAS -

1.5 Diagnóstico Médico

1.6 Tratamiento Médico:
 Hidratación NaCl 9 0/00 a 45 gotas por minuto
 Ceftriaxona 2gr cada 24 horas
 Ciprofloxacino 400mg cada 12 horas
 Solicitud de transfusión de dos paquetes globulares, previa toma
de pruebas cruzadas
 Dimenhidrinato 50mg PRN nauseas
 Metamizol 1 gr PRN Temperatura mayo a 38°C
1.7 Situación actual:
 cultivo positivo para Bartonella bacilliformis.
 Hemoglobina baja de 8.7
1.8 Datos significativos (Examen físico céfalo caudal.
1.9 EXAMEN FISICO:

2.0 GENERAL

Funciones vitales:

Peso: -

Aspecto general: facies de dolor (refiere dolor intenso en hombro izquierdo),

luce sudoroso, quejumbroso, ventilando espontáneamente.

Piel, anexos: caliente, poco hidratada, palidez e ictericia

Linfáticos: -

2.1 REGIONAL:

CABEZA: -

CUELLO: -

MAMAS: -

TORAX Y PULMONES: MV audible en ambos hemitórax. Aparato

cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, poco intensos, taquicárdicos, no
soplos.

ABDOMEN: blando, depresible, dolor a palpación profunda difuso.

GENITO URINARIO: -

APARATO LOCOMOTOR: -

SISTEMA NERVIOSO: -

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: -

FUNCIONES BIOLOGICAS: -

Apetito: Sed:

Orina: Deposición: sin alteraciones.

Sueño: - Peso: -

2.2 Patrones Funcionales

PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD
 ¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad?
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?
Estado de enfermedad: Controlada: Si ( ) No (x)
Estilos de vida/Hábitos
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
SI ( ) NO (x) SI ( ) NO (x)
Cant/Frec. _______________ Cant/Frec. _______________
Comentarios………………………………………………………………………
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis
Estado de higiene: -
Corporal: -
Estilo de alimentación: -
Termorregulación: 38 Inefectiva ( )
Motivo………………………………………
Hipertermia (x) Hipotermia ( ) Temperatura
Vías aéreas permeables Si ( ) No (x) Secreciones ( ) Otros ( )
Alergias: Látex ( ) Otros ( )………………………………………….

PATRON 2: NUTRICIONAL – METABOLICO

Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No (x)

Apetito: BAJO Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dific. Para deglutir: No (x) Si ( ) Motivo………………………….
……………….
Nauseas (x) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant……………………...
……………….
SNG: No ( X ) Si ( )
Especificar………………………………………………………….
Abdomen: Normal ( ) Distendido (x) Doloroso ( )
Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido (x) Ausente ( )
Drenaje: No (x) Si ( )
Especificar……………………………………………………….
Hidratación piel: Seca (x) Turgente ( )
Otro…………………………………..
Estado de piel y mucosas:
Edema: No (x) Si ( ) Tipo y localización…………………………..
……………….
Diagnósticos nutricionales: Normal ( )
 Desnutrición global: Leve (x) Moderada ( ) Severa ( )
FACTORES DE RIESGO: Nutricional (x) Ceguera ( ) Pobreza ( )
ADULTO: NUTRICIÓN: IMC
Normal ( ) Delgadez ( ) Obesidad ( )
DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Enfermedad (x)

PATRON 3: ELIMINACIÓN

Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día. 0

Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( )
Comentarios Adicionales…………
Edema: No (x) Si ( ) Tipo y localización…………………………..
Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal ( )
Sonda ( ) Fecha coloc………… Colector ( ) Fecha coloc…………
Hábitos alimentarios: dieta hospitalaria completa.
Consumo de líquidos:
Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Sibilancias (x) Estertores ( )
Secreciones traqueo bronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( )
Palidez (x) Otro

PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)

ACTIVIDAD DESCRIPCION DE LA DEPENDENCIA

Bañarse

Vestirse

Usar Retrete
Movilidad
Continencia

Alimentación Hemoglobina de 8,7

Clasificación
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

Aparatos de ayuda: Ninguno (x) Muletas ( ) Andador ( )

S. de Ruedas ( ) Bastón ( ) otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza Muscular: Conservada ( X ) Disminuida ( )
Fatiga Si ( ) No ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado
………………………………………………………………………………………………
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso ( ) Irregular ( )
Edema Si ( ) No ( )
Localización………………………………………………………
+ ( 0 - 0.65cm.) ++ (0.65 – 1.25cm.) +++(1.25 – 2.50cm)
Riesgo periférico:
Extremidades Superiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
Extremidades Inferiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
Presencia de líneas Invasivas…vía periférica permeable en M.S.I.
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular ( ) Irregular ( )
Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro ( )
Gasometría ……. Comentarios Adicionales: Alcalosis respiratoria.
Traqueotomía No ( ) Si ( )
Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico…SatO2...
Perfusión tisular: Renal Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( )
BUN:………….. Creatinina: .
P.T. Cerebral Habla: SI. Pupilas. Isocoricas reactivas a la luz. Parálisis ( )
P. T. Gastrointestinales……………………………………. Sonidos ( ) Hipo ( )
Nauseas ( ) PT. Cardiopulmonar Periférica: Palidez Extrema ( )

PATRON 5: SUEÑO DESCANSO

Horas de sueño Problemas para dormir: Si ( ) No ( ) tiempo: 180
minutos
Toma algo para dormir Si ( ) No ( )
Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
Conciliar el sueño adecuadamente si ... No ….
Excesiva somnolencia
Cuantas veces se ha despertado por la noche: 3

PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL

Estado de inconsciencia: No ( ) Si ( )
Tiempo……………………………….
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
Apertura Ocular ( ) Respuesta Verbal ( ) Respuesta Motora ( )
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( ) Cenestésicas ( )
Gustativas ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Otro:…………………………….
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla ( ) Alteración del Lenguaje ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera Física ( )
Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( )
Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )
Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
Dolor / Molestias: No ( ) Si ( ) Crónica ( ) Aguda ( )
Especificar intensidad
Tiempo y frecuencia:
Nauseas: No ( ) Si ( )
Motivo……………………………………………………….

PATRON 7 : AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO

Concepto de sí mismo: no opina.

Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )
Especifique mucho discuten.
Cuidado de su persona
Corporal estado de higiene regular.
Vestimenta: limpia
Alimentación: normal
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( )
Motivo………..
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad ( ) Indiferencia
( ) Desesperanza ( ) Rechazo ( )
Comentarios: no sé qué me van hacer.

PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Estado Civil ………………..Profesión/Ocupación ……………………………..
Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( ) Otros ( )
Fuentes de apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( )
Otros………………………………………………………………………………..
Composición familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos
 Apoyo a la paciente
Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
Especifique………………………………………………………………………………
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( )
Intento de suicidio ( )
Motivo……………………………………………………………..
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Especifique………………………………………………………………………………
CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo ( ) Inefectivo ( )
Motivo………………………………………………………………………………………
Relación Familiar en torno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( )
Especifique………………………………………………………………………………

PATRON 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION

Problemas de identidad sexual No ( ) Si ( )
Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( ) Si ( )
Especifique
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( )
Edad ( ) Enfermedad psicológica ( ) Otro ( )
Comentarios Adicionales

PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( )
Si ( ) Especifique
motivo……………………………………………………………………….
VIOLENCIA SEXUAL No ( ) si ( )
Fecha…………………………………………..
Conducta psicológica frente al
hecho………………………………………………………
Comentarios
Adicionales…………………………………………………………………………
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( ) Otro ( )
Comentarios Adicionales…siempre hay un miedo.
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Normal ( ) Problemas ( )
Signos palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )
Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
Otros………………………………………………………………………………………
Lesiones medulares No ( ) Si ( )………………………………………………
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( ) Otros…………………………..
 PATRON 11: VALORES – CREENCIAS
Religión católica Restricciones religiosas:
Solicita visita de capellán:
Comentarios Adicionales
Dificultad para tomar decisiones

ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN MODELO DE PATRONES FUNCIONALES DE

MARJORY GORDON
(Formato 1)
Patrones funcionales de Marjory
Datos objetivos Datos subjetivos
Gordon

Patrón 1: Percepción – manejo de  Refiere malestar


salud general.

 Plaquetas: 100 000
 Prueba rápida para dengue: positivo
 Glucosa: 248mg/dl

Patrón 2: Nutricional – metabólico
 Hb a 8.1mg/dl

Patrón 3: Eliminación

 T°: 38.5 °C
Patrón 4: Actividad – ejercicio  PA: 90/60mmHg
 SATo2: 96%.
 FC: 120 por minuto
 FR: 26 por minuto

Patrón 5: Sueño – descanso No se evidencia

 Dolor de cuerpo
Patrón 6: Cognitivo – perceptivo intenso (EVA: 8
puntos)
 Dolor de cabeza
intenso
Patrón 7: Autopercepción – auto
concepto No se evidencia

Patrón 8: Rol – relaciones No se evidencia

Patrón 9: Sexualidad y reproducción No se evidencia

Patrón 10: Adaptación tolerancia al

No se evidencia
estrés
 II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Grupo de datos Evidenciado por
Análisis e interpretación de
significativos por Base teórica Problema Factor relacionado (Características
datos
dominios Definitorias)
DOMINIO 4:
Actividad/reposo La insuficiencia respiratoria es una
afección en la cual su sangre no
tiene suficiente oxígeno o tiene
Paciente presenta una
CLASE 4: demasiado dióxido de carbono. La
respiración acelerada la cual se Patrón respiratorio
Respuestas respiración rápida y superficial, Dolor Taquipnea.
evidencia al momento de tomarle ineficaz
cardiovasculares/pulm también denominada taquipnea, se
los signos vitales (FR: 28 x’).
onares produce cuando se respira más que
lo normal en el transcurso de un
 FR: 28 x’ minuto.
 Disneico
• Datos La anemia con un nivel de Paciente de 59 años presento
objetivos: hemoglobina por debajo de 11,0 una hemoglobina de 11,8 y tras (00002)
Hb a 8.1mg/dl g/dl al nivel del mar, está asociada varias horas el paciente bajo su Desequilibrio
Estado de salud
con una disminución del transporte hemoglobina a 8.1 ya lo cual el nutricional: Inferior Factores
comprometida,
de oxígeno a los tejidos y a una presenta una leucocitosis severa a las necesidades biológicos
hospitalización
menor capacidad física y mental, y lo cual pone su estado de salud corporales
probablemente con reducción en la en riesgo.
resistencia contra las infecciones.
DOMINIO 11: La temperatura del cuerpo es El paciente presenta mucosas Hipertermia R/C Enfermedad E/P temperatura
Seguridad/protecció controlada por el hipotálamo y sus orales secas, rubor facial, (Proceso infeccioso) elevada 38.5
n mecanismos reguladores mantienen escalofríos, sudoración y 24
la del núcleo corporal a un nivel respiraciones por minuto, signos
CLASE 6: normal, ajustando tanto la característicos de la hipertermia,
Termorregulación producción como la pérdida del la elevación de la temperatura
calor. La hipertermia puede ser corporal puede ocasionar una
CODIGO :00007 provocada por numerosos disfunción celular, lo que llevará
estímulos y frecuentemente se debe a un mal funcionamiento del
D. OBJETIVO a la presencia de bacterias y sus organismo y producirse una
 T° 38.5°C endotoxinas, pero también por virus insuficiencia en la mayoría de los
 FR 26 x min y otro tipo de microorganismo. Las órganos. Debió al proceso
causas más comunes de la fiebre infeccioso que tiene el paciente
son las infecciones de tracto por los diagnósticos de infección
respiratorio, gastrointestinal, del del tracto urinario (ITU), se
tracto urinario y dérmicas, por lo evidencia un aumento en los
tanto, la fiebre es un mecanismo de leucocitos (leucocitosis),
defensa del organismo. Dentro de característica común en un
los signos y síntomas más comunes proceso infeccioso o inflamatorio.
se encuentra la sudoración,
escalofríos, aumento del frecuencia
respiratoria y cardiaca. En el caso
que la fiebre sea causada por un
proceso infeccioso o inflamatoria
ocurrirá un aumento en los
leucocitos como parte de la
respuesta inmunitaria.
 III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros (Mencionar, en
forma PRIORIZADA, los diagnósticos de enfermería identificados
en la fase diagnóstica)

1. Patrón respiratorio ineficaz F/R dolor M/P taquipnea.

2. Hipertermia R/C enfermedad E/P temperatura elevada 38.5°

3. Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos E/P

4. Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales R/C

Factores biológicos S/A Estado de salud comprometida, hospitalización
 III PROPUESTA N° 2 PARA PLAN DE CUIDADOS

(Formato N° 6)

NOMBRE: N.N. EDAD: 48 DX. MEDICO : Neumonia Nº HC. CO033345

FECHA: 03/11/2021

ENFERMERA RESPONSABLE:

Ludeña Santes Milagros.

Chumpitaz Chacón Isabel.
Guerrero Guerrero, Vicky
Celis Suarez Milagros

CEP. 96536203 RNE.635962

Dominio 4: Actividad/reposo PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
Clase 4: Respuestas CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
cardiovasculares/pulmonares
Código: (00032) Resultado Indicador Escala de Medición Puntuación Diana
Mantener Aumentar Evaluación
Diagnóstico Enfermero: (queda en)
 Frecuencia 1=Gravemente comprometido 2 4 3
Patrón respiratorio ineficaz F/R DOMINIO II: Salud respiratoria 2=Sustancialmente 2 4 3
dolor M/P Taquipnea. fisiológica comprometido 3 4 4
 Ritmo respiratorio 3=Moderadamente 2 4 4
CLASE E: comprometido
Cardiopulmonar 4= Levemente comprometido
5=No comprometido
NOC: Estado respiratorio  Disnea a pequeños
(0415) esfuerzos. 1=Gravemente
2=Sustancialmente
 Fiebre 3=Moderadamente
4= Levemente 5=No
comprometido
 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES NIC
DOMINIO 2: Fisiológico complejo CLASE K: Control respiratorio

NIC: Monitorización respiratoria (3350)

Actividades Fundamento Científico

1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de 1. Observar atentamente la frecuencia respiratoria ya que es el número de respiraciones que
las respiraciones. realiza un ser vivo en un periodo específico (suele expresarse en respiraciones por
2. Colocar al paciente en posición semi fowler para minuto).
maximizar el potencial de ventilación. 2. Suministrar al máximo la ventilación, para que haya un intercambio de aire entre el
3. Evaluar el movimiento torácico observando la simetría paciente y el medio ambiente, para que los pulmones realicen mejor la inhalación y
utilización de músculos accesorios y retracciones de exhalación
músculos intercostales y supraclaviculares. 3. Importante ya que los movimientos torácicos son debidos a un músculo situado bajo ella
4. Monitorizar los patrones de respiración, bradipnea, llamado diafragma y a los movimientos de las costillas por los músculos intercostales, y
taquipnea, y hipervenventilación. evaluar la simetría y las retracciones de los músculos intercostales lo cual estos mismos
5. Palpar para ver si hay expansión pulmonar están entre las costillas y tiran hacia dentro. El movimiento casi siempre es un signo de
que el paciente tiene un problema respiratorio.
4. El control de la respiración se realiza en el tronco del encéfalo. Los patrones respiratorios
pueden ayudar a localizar la zona de la lesión e incluso a sospechar la etiología,
incluyendo taquipnea e hiperventilación ya que estos patrones anormales de dicho
paciente.
5. Percibir la expansión pulmonar ya que ocurre cuando el aire escapa del pulmón. El aire
luego llena el espacio por fuera del pulmón, entre este y la pared torácica. Esta
acumulación de aire ejerce presión sobre el pulmón así que este no se puede expandir
tanto como lo hace normalmente cuando un paciente inspira.
NOMBRE: N.N. EDAD: 25 DX. MEDICO : Nº HC. CO033345
FECHA: 27/11/2021

ENFERMERA RESPONSABLE:

Ludeña Santes Milagros.

Chumpitaz Chacón Isabel.
Guerrero Guerrero, Vicky
Pillco Bechiri Jessica

CEP. 96536203 RNE.635962

Dominio : 2 Nutricional- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
metabólico
Clase 1: Ingestión CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
Código: (00032) Resultado Indicador Escala de Medición Puntuación Diana
Mantener Aumentar Evaluación
Diagnóstico Enfermero: (queda en)
Dominio: Salud fisiológica 1=Gravemente comprometido
(00002) Desequilibrio nutricional: (II) 2=Sustancialmente 2 4 4
100401 Ingestión de
Inferior a las necesidades Clase: Digestión y comprometido 2 4 4
nutrientes
corporales R/C Factores Nutrición (K) 3=Moderadamente
100402 Ingestión de
biológicos S/A Estado de salud NOC: Estado nutricional comprometido
alimentos
comprometida, hospitalización (1004) 4= Levemente comprometido
5=No comprometido

1=Gravemente
2=Sustancialmente
3=Moderadamente
4= Levemente
5=No comprometido
 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES NIC

DOMINIO 1: FISIOLÓGICO BÁSICO CLASE D: Apoyo nutricional

Nic: 1100 Manejo de la nutrición: proporcionar y fomentar una ingesta equilibrada de nutrientes.
Actividades Fundamento Científico

1. Definir el estado nutricional del paciente y su 1. El mantenimiento del organismo ideal demanda del equilibrio entre el
amplitud para satisfacer las necesidades gasto energético y la ingestión de nutrientes
nutricionales. 2. Es importante que el paciente esté alimentado y tenga una su hemoglobina en un
2. Determinar el estado nutricional del paciente y su promedio normal para que no ponga en riesgo su salud.
capacidad para satisfacer las necesidades 3. De esta manera ayudaremos al paciente a identificar las comidas que contienen
nutricionales. hierro y pueda mejorar su salud.
3. Instruir al paciente sobre las necesidades 4. Es importante llamar la atención al paciente con un plato de comida Rica en hierro
nutricionales. para que pueda comer sin ninguna dificultad.
4. Asegurarse de que la comida se sirve de forma
atractiva y a la temperatura más adecuada para el
consumo óptimo.
NOMBRE: N.N. EDAD: 25 DX. MEDICO : Nº HC. CO033345
FECHA: 27/11/2021

ENFERMERA RESPONSABLE:

Ludeña Santes Milagros.

Chumpitaz Chacón Isabel.
Guerrero Guerrero, Vicky
Pillco Bechiri Jessica

CEP. 96536203 RNE.635962

Dominio : 2 Nutricional- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
metabólico
Clase 1: Ingestión CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
Código: (00032) Resultado Indicador Escala de Medición Puntuación Diana
Mantener Aumentar Evaluación
Diagnóstico Enfermero: (queda en)
Dominio II: salud 1=Gravemente comprometido 2 3 3
Termorregulación fisiológica 2=Sustancialmente 2 3 3
(080019) Hipertermia
Hipertermia r/c Enfermedad Clase 1: regulación comprometido 2 3 3
(080007) Cambios en la
(Proceso infeccioso) e/p metabólica 3=Moderadamente 2 3 3
coloración cutánea
temperatura elevada T°38.5°C. Noc: comprometido
(080014) Deshidratación
termorregulación(0800) 4= Levemente comprometido
(080201) temperatura
5=No comprometido
corporal
1=Gravemente
2=Sustancialmente
3=Moderadamente
4= Levemente
5=No comprometido
 INTERVENCIONES NIC
DOMINIO II: Fisiológico: Complejo Clase M: Termorregulación.
NIC: Tratamiento de la fiebre (3740)
Actividades Fundamento Científico

1. Controlar la temperatura y otros signos 1. Ayuda a reflejar funciones vitales del cuerpo, para evaluar
vitales. su nivel de funcionamiento físico.
2. Administrar medicamentos o líquidos. 2. Importante para lograr una acción específica mediante
3. Cubrir al paciente con una manta o ropa administración de medicamentos, ya sea con fines
ligera, dependiendo de la fase de la fiebre. preventivos, diagnósticos o terapéuticos.
4. Aplicar baño tibio con esponja en pacientes 3. Es importante cubrir al paciente con ropa ligera o manta
con fiebre muy alta. para evitar dificultar la pérdida del calor corporal a través
5. Fomentar el consumo de líquidos.
de la piel.
4. Ayuda a mantener estable la temperatura corporal y evitar
que aumente, por eso el agua debe ser tibia, a si se reduce
las posibilidades de que se pueda empeorar dicha
situación.
5. Los líquidos ayudan a mantener la temperatura normal del
cuerpo y la reducción de enfermedades.
 IV. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

Deshidratación [Internet]. Mayoclinic.org. [citado el 27 de noviembre de 2021].

Disponible en:

https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/dehydration/symptoms-
causes/syc-20354086.

Presión arterial baja: cuándo la presión arterial es demasiado baja [Internet].

Goredforwomen.org. [citado el 27 de noviembre de 2021]. Disponible en:

https://www.goredforwomen.org/es/health-topics/high-blood-pressure/the-facts-about-
high-blood-pressure/low-blood-pressure-when-blood-pressure-is-too-low