USO EXCLUSIVO POLICÍA JUDICIAL
N° CASO
1 1 0 0 1 4 8 5 4 9 6 1 2 0 2 1 8 6 4 2 2
No. Expediente CAD Dpto. Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo
INFORME EJECUTIVO –FPJ-3-
Este formato será diligenciado por servidores en ejercicio de funciones de Policía Judicial para reportar actos urgentes y
otros actos posteriores de investigación relevantes
Departamento Cundinamarca Municipio Bogotá Fecha 05/08/2021 Hora: 01:47 Pm
1. DESTINO DEL INFORME
Fiscalía General de la Nación, Doctor Mario Guevara Fiscal 28 Local
2. INFORMACIÓN DEL REPORTE DE INICIACIÓN
Fecha D 2 9 M 0 8 A 2 0 2 1 Hora 0 3 2 5 Servidor contactado David Santiago Ramírez
Ministerio Público enterado Procuraduría
3. DELITO
1.Lesiones Personales de código penal Art.111
2.Perturbacion funcional de código penal Art. 114
3.
4.
4. LUGAR DE LOS HECHOS
Dirección Carrera 14 Bis A#72 sur 23
Barrio Jordán Zona Urbana
Localidad Usme Vereda N/A
Características Casa esquinera, ubicada en zona urbana
5. NARRACIÓN DE LOS HECHOS (En forma cronológica, y concreta).
Fecha de los hechos
Siendo las 12:00 horas del día 29/07/2021 se presenta un hecho punible en la carrera 14
Bis A#72 sur 23 en el barrio Jordán ubicado en la localidad de Usme.
Involucrados, el padre tal como víctima y su hijo tal como el victimario.
El hecho se presenta a raíz de una discusión por la venta de unos terrenos donde el señor
(Daniel) propina varias puñaladas a su padre, de inmediato las personas presentes en el
hecho acuden al llamado de una ambulancia donde es remitido a tal hospital el señor
Camilo y por consiguiente la policía inicia proceso de captura al señor Daniel, tiempo
después el patrullero Aldemar Borda captura al individuo objeto del hecho
(En caso de requerir más espacio para diligenciar esta casilla, utilizar hoja en blanco anexa relacionado el número de Noticia criminal).
Versión 18/11/05
6. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL INDICIADO/IMPUTADO (Cuando sea más de un
indiciado diligencie anexo)
¿Capturado? X Fecha D 2 9 M 0 7 A 2 0 2 1 Hora: 0 1 3 0
Lugar de Reclusión: Unidad De Reclusión (URI) Ciudad Bolívar
Fecha en que es puesto a disposición del Fiscal D 2 9 M 0 7 A 2 0 2 1 Hora: 0 2 4 8
Primer nombre: Daniel Segundo nombre: Stiven
Primer apellido: Gonzales Segundo apellido: Forero
Alias:
Documento de Identidad C.C. X Otra No. 1000984567 de Bogotá
Edad: 2 5 años: Género: M X F Fecha de nacimiento: D 1 5 M 0 2 A 1 9 9 6
Características morfocromáticas: Alto cabello oscuro, de ojos cafes, nariz grande redondeada, labios
delgados, cejas pobladas con una perforación en la nariz lado derecho
7. DATOS DE LA VÍCTIMA (Únicamente si no está contenido en otro formato)
Primer nombre Johan Segundo nombre Camilo
Primer apellido Gonzales Segundo apellido Muñoz
Documento de Identidad C.C X Otra No. 59846378 de Bogotá
Edad: 4 3 años. Género: M X F Fecha de nacimiento: D 2 3 M 1 1 A 1 9 7 7
Lugar de nacimiento País Colombia Departamento Cundinamarca Municipio Bogotá
Profesión u oficio Empresario Estado civil Separado
Dirección Carrera 14 Bis A#72 sur 23 Teléfono 3118251875
Relación con el indiciado Hijo
8. DATOS DE LOS TESTIGOS
Nombres y apellidos Identificación Dirección y teléfono
Joaquín Ignacio Bermúdez Marín CC. 79.911.857 Carrera 14 Bis A# 72 sur 19
3235431989
9. DILIGENCIAS ADELANTADAS
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
NO APLICA
10. DESCRIPCIÓN DE EMP y EF RECOLECTADOS: (Indique sitio de remisión bajo Cadena de Custodia)
11. VEHÍCULOS (diligencie informe técnico sólo si es útil)
Marca Clase Color Propietario Placas
NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA
Versión 18/11/05
12. DATOS RELACIONADOS CON BIENES DEL INDICIADO
Tipo de bien Identificación del bien Dirección
NO APLICA NO APLICA NO APLICA
Entidad Financiera Tipo de Cuenta Número de cuenta Sede de la cuenta
NO APLICA NO APLICA NO APLICA NO APLICA
13. ANEXOS
Entrevista al testigo
14. SERVIDOR DE POLICÍA JUDICIAL
Entidad Código Grupo de PJ Servidor
Dijin 123
Firma,
Versión 18/11/05
