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CERTIFICADO PSICOLÓGICO Ejemplo

La psicóloga certifica haber evaluado al Sr. Agama Tamayo Giovani Nikolai el 30 de noviembre de 2021 y encontrarlo orientado, con coeficiente intelectual promedio, optimista y sin trastornos psicológicos severos. En una segunda evaluación el 10 de setiembre de 2021, certifica que el Sr. Agama presenta síntomas ansiosos moderados que afectan su sueño y capacidad cognitiva y física de manera clínicamente significativa.

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CERTIFICADO PSICOLÓGICO Ejemplo

La psicóloga certifica haber evaluado al Sr. Agama Tamayo Giovani Nikolai el 30 de noviembre de 2021 y encontrarlo orientado, con coeficiente intelectual promedio, optimista y sin trastornos psicológicos severos. En una segunda evaluación el 10 de setiembre de 2021, certifica que el Sr. Agama presenta síntomas ansiosos moderados que afectan su sueño y capacidad cognitiva y física de manera clínicamente significativa.

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CERTIFICADO PSICOLÓGICO

DE SALUD MENTAL

La Psicóloga que suscribe, Lic. Lidia Isabel Dextre Valladares, legalmente autorizada
para ejercer su profesión con colegiatura N°40439.

CERTIFICA:

Haber evaluado el día martes, 30 de Noviembre del 2021 al Sr. Agama Tamayo Giovani
Nikolai, de 32 años de edad, identificado con DNI N° 12345678, con domicilio real en la
av. Los pinos N°123-Huaraz, con grado de instrucción superior completa, de ocupación
medico, natural del departamento de ancash, provincia de huaraz, de estado soltera.

La evaluada se encuentra orientada en tiempo, espacio, lugar y persona, posee


coeficiente intelectual promedio, se muestra optimista, es de trato amable, posee
capacidad de trabajo en equipo, no tiene nigun déficit cognitivo, no presentando
conductas de adiccion y consumo de sustancias psicoactivas. No presenta trastornos
psicológicos severos que puedan afectar en su relación con el entorno.

Se expide el presente certificado a solicitud de la interesada para las acciones que


considere necesarias.

Huaraz, 3 de setiembre del 2021

CERTIFICADO PSICOLÓGICO
DE SALUD MENTAL

La Psicóloga que suscribe, Lic. Lidia Isabel Dextre Valladares, legalmente autorizada
para ejercer su profesión con colegiatura N°40439.

CERTIFICA:

Haber evaluado el dia 10 de setiembre del 2021 al Sr. Agama Tamayo Giovani Nikolai,
de 57 años de edad, identificada con DNI N° 32381595, con domicilio real en Jr.
Cordova N° 222-Caraz, con grado de instrucción superior completa, de ocupación Jefe
de Oficina, natural del departamento de ancash, provincia de Caraz, de estado soltera.
El evaluado se encuentra orientado en tiempo, espacio, lugar y persona, posee
coeficiente intelectual promedio, estado de animo con presencia de síntomas ansiosos
moderados, lo cual le provoca trastorno del sueño, reduciendo la duración, la
profundidad del sueño y el descanso, lo cual influye de manera significativa en sus
actividades diarias, reduciendo así su capacidad de pensamiento, su nivel de atención y
su capacidad física.
Los síntomas son clinicamente significativos en todos los ámbitos de su vida.

Se expide el presente certificado a solicitud del interesado para las acciones que
considere necesarias.

Caraz, 2 de Diciembre del 2021

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