UNIVERSIDAD CATÓLICA DE
SANTA MARÍA
FACULTAD DE ENFERMERÍA
CARRERA PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA
PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO
ASIGNATURA:
CUIDADO DE ENFERMERÍA EN ADULTO Y ADULTO MAYOR I
DOCENTE:
Mg. Marcia Christian Huerta Wilson
ESTUDIANTES:
Srta. Yhamelith Nairt Chevarria Pila
Srta. Carmen Sofía Cuno Huaman
Srta. Tamara Geraldine Cuno Mamani
Sr. Jheorgen Jheremy Chacón Ramirez
Srta. Nadine Ariana Gamio Romero
Srta. Scarlet Fabiana Julluyge Urquizo
Srta. Dalia Maria Llanque Alvarez
Srta. Gabriela Yahaira Salinas Roberts
Sr. Aldair Henry Veliz Zevallos
SEMESTRE: IV
AREQUIPA – PERÚ
2021
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 49 años de edad, acude al Departamento de Urgencias
del Hospital Honorio Delgado Espinoza por presentar un cuadro de faringitis
desde hace 4 días en evolución. Paciente refiere estar muy agotada, además
presenta facies de dolor, tiene molestias musculares y se le imposibilita deglutir
puesto que siente un dolor de garganta insoportable incluso con solo beber
líquidos. Su esposo refiere que la paciente esta mañana no pudo hablar puesto
que al mínimo esfuerzo su garganta le dolía, se le torno ronca la voz. Reporta
además sensación febril desde ya hace 6 días sin embargo esta fue soportable
hasta el día de hoy.
Al examen físico la paciente se muestra deshidratada, evidenciando piel tersa y
mucosas secas debido a la poca ingesta de líquidos estos últimos días por el
dolor insoportable de garganta, además se muestra signos de amígdalas
inflamadas con exudado blanquecino; a la palpación se logra percibir ganglios
del cuello inflamados.
Se evalúan sus signos vitales:
Temperatura: 39.5 °C
Presión Arterial: 130/85 mm Hg
Pulso: 80 latidos/minuto
Saturación de Oxigeno: 93%
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
1. Valoración según dominios:
Paciente con fiebre
Paciente con dificultad para deglutir
Paciente con dolor muscular
Paciente presenta deshidratación
Paciente con dolor de garganta
Paciente presenta amigdalitis
Presencia de ganglios inflamados
Dificultad para hablar
Paciente presenta voz ronca
2. Diagnósticos priorizados:
Código Etiqueta Diagnóstico Relaciona Evidenciado
NANDA do con r/c por v/p
00008 Dominio 11: Termorregulació Cuadro Aumento de la
Seguridad y n ineficaz agudo de temperatura
Protección faringitis corporal por
Clase 6: encima del
Termorregulación rango normal
T = 39.5°C
00027 Dominio 2: Déficit de Ingesta Sequedad de piel
Nutrición volumen insuficie y mucosas
Clase 5: de líquidos nte de
Hidratación líquidos
00045 Dominio 11: Deterioro de Proceso Ganglios y
Seguridad y la integridad infeccioso amígdalas
Protección de la mucosa inflamadas
Clase 2: oral T° =
Lesión física 39.5°C
P.A =
130/85mm
Pulso: 80
latidos/ minuto
00132 Dominio 12: Dolor agudo Lesión por Expresión
Confort agentes facial del dolor
Clase 1: biológicos
Confort Físico
3. ESQUEMA DE PLANIFICACIÓN METODOLOGIA NANDA NIC NOC
DIAGNOSTICO NO NIC
C
COD. 00008 Dominio II: Salud Fisiológica 3740 Tratamiento de la fiebre
Termorregulación ineficaz R/C cuadro agudo Clase I: Regulación metabólica 3900 Regulación de la temperatura
de faringitis, E/P aumento de la temperatura Objetivo: Regular la temperatura 3590 Vigilancia de la piel
corporal por encima del rango normal 6680 Monitorización de los signos vitales
T = 39.5°C 0800 Termorregulación
Presión Arterial: 130/85 mm Hg Actividades:
3740 Tratamiento de la fiebre
Indicadores 1 2 3 4 5
Administrar medicamentos (antipiréticos)
080001 X según indicación médica.
Temperatura Aplicar medios físicos (paños húmedos).
cutánea Controlar signos vitales.
aumentada 3900 Regulación de la temperatura
080004 Dolor X
Controlar la temperatura cada 2 horas,
muscular
hasta lograr objetivo.
080014 X Administrar medicamentos antipiréticos,
Deshidratació si está indicado.
n
Humedecer los labios y la mucosa nasal
Puntaje Basal: 8 secos.
Puntaje Diana: 15 3590 Vigilancia de la piel
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Documentar los cambios en la piel y las
mucosas.
6680 Monitorización de los signos vitales
Monitorizar la pulsioximetría.
Monitorizar periódicamente el color, la
temperatura y la humedad de la piel.
Monitorizar la presión arterial después de
que el paciente tome las medicaciones,
si es posible.
Indicadores 1 2 3 4 5
060201 DIAGNOSTICO
X NOC NI
Turgencia C
cutánea
Dominio II: Salud Fisiológica 2000 Manejo de electrólitos
COD.
06021500027 X 4120 Manejo de líquidos
Déficit
Ingestade
de volumen de líquidos R/C Clase G: Líquidos y Electrolitos 4140 Reposición de líquidos
ingesta
líquidos insuficiente de líquidos, E/p Objetivo: Hidratar al paciente 4200 Terapia intravenosa (i.v.)
sequedad
060227 de piel y mucosas.X Actividades:
Aumento de la 2000 Manejo de electrólitos
temperatura 0602 Hidratación Suministrar líquidos según prescripción, si es
corporal adecuado.
Mantener un registro adecuado de entradas y
salidas.(Balance hídrico)
Mantener una solución intravenosa que
contenga electrólito(s) a un flujo constante,
según corresponda.
4120 Manejo de líquidos
Vigilar el estado de hidratación (mucosas
húmedas, pulso adecuado y presión
arterial)
Administrar líquidos, según corresponda.
4140 Reposición de líquidos
Administrar líquidos i.v., según prescripción.
Monitorizar la respuesta hemodinámica.
Observar si hay sobrecarga de líquidos
4200 Terapia intravenosa (i.v.)
Instruir al paciente acerca del procedimiento.
Realizar una técnica aséptica estricta.
Comprobar las cinco reglas de la
administración correcta antes de iniciar la
Puntaje Basal: 7 infusión o administración de medicamentos.
Puntaje Diana: 15 Administrar medicamentos i.v., según
prescripción, y observar los resultados.
Seleccionar y preparar la bomba de infusión
i.v., si está indicado.
Observar la permeabilidad de la vía antes de
la administración de la medicación i.v.
Comprobar las interacciones y
contraindicaciones de los fármacos.
DIAGNOSTICO NO NI
C C
COD. 00045 Dominio II: Salud Fisiológica 2313 Administración de medicación: intramuscular
Clase L: Integridad Tisular (i.m.)
Deterioro de la integridad de la mucosa oral
Objetivo: Restablecer la integridad de las 2380 Manejo de la medicación
R/C proceso infeccioso E/P ganglios y 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos
amígdalas inflamadas. membranas mucosas.
T° = 39.5°C Actividades:
P.A = 130/85mm Hg 1101 integridad Tisular: 2313 Administración de medicación: intramuscular
Pulso: 80 latidos/ Tomar nota de los antecedentes
piel y membranas médicos y de alergias del paciente.
minuto
mucosas Seguir las cinco reglas de la administración
Indicadore 1 2 3 4 5 correcta de medicación.
s Controlar si se producen efectos
esperados o inesperados de la
110116 X
medicación.
lesiones
2380 Manejo de la medicación
de la
Obtener una historia farmacológica
mucosa completa examinando los viales o la lista de
medicaciones, comprobándola con el
110102 X paciente y la familia y/o comunicándose con
sensibilidad los médicos y la farmacia, si es necesario.
Desarrollar estrategias para controlar los
efectos secundarios de los fármacos.
Controlar el cumplimiento del
régimen de medicación.
Puntaje Basal: 3 5616 Enseñanza: medicamentos prescritos
Puntaje Diana: 10 Informar al paciente acerca del propósito y
acción de cada medicamento.
Instruir al paciente sobre la posología, vía y
duración de los efectos de cada
medicamento.
NO NI
DIAGNOSTICO C C
COD. 00132 Dominio V: Salud Percibida 2210 Administración de analgésicos
Dolor agudo R/C lesión por agentes Clase V: Sintomatología 1400 Manejo del dolor
biológicos E/P expresión facial del dolor. Objetivo: Disminuir dolor 1460 Relajación muscular progresiva
agudo
Actividades:
2102 Nivel del dolor 2210 Administración de analgésicos
Administración de medicamentos
Indicadores 1 2 3 4 5 (analgésicos) según indicación médica.
Evaluar la eficacia del analgésico a
210201 X intervalos regulares después de cada
Dolor administración, pero especialmente
referido después de las dosis iniciales, y se debe
observar también si hay signos y síntomas
de efectos adversos.
210206 X 1400 Manejo del dolor
Expresio
nes
Realizar una valoración exhaustiva del
faciales
dolor que incluya la localización,
de características, aparición/duración,
dolor frecuencia, calidad, intensidad o gravedad
210224 X del dolor y factores desencadenantes.
Muecas de Observar signos no verbales de
dolor molestias, especialmente en
210209 X pacientes que no pueden
Tensión comunicarse eficazmente.
muscular Monitorizar el grado de satisfacción del
210228 X paciente con el control del dolor a
Intolerancia a intervalos especificados.
los alimento 1460 Relajación muscular progresiva
210212 X Observar si hay indicios de ausencia de
Presión relajación, como movimientos, respiración
Puntaje Basal: 13 dificultosa, hablar y toser.
Puntaje Diana: 30
REGISTRO DE ENFERMERÍA
S Paciente refiere estar muy agotada, tiene molestias musculares y se
le imposibilita deglutir puesto que siente un dolor de garganta
insoportable incluso con solo beber líquidos. Su esposo refiere que la
paciente esta mañana no pudo hablar puesto que al mínimo esfuerzo
su garganta le dolía.
O Paciente presenta facies de dolor, se observa signos de
deshidratación, piel tersa y mucosas secas, se observa amígdalas
inflamadas con exudado blanquecinos a la palpación se logra percibir
ganglios del cuello inflamados.
A Termorregulación ineficaz R/C cuadro agudo de faringitis, E/P
aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal
Déficit de volumen de líquidos R/C ingesta insuficiente de
líquidos, E/P sequedad de piel y mucosas.
Deterioro de la integridad de la mucosa oral R/C proceso
infeccioso E/P ganglios y amígdalas inflamadas.
Dolor agudo R/C lesión por agentes biológicos E/P expresión
facial del dolor.
P Regular la temperatura.
Hidratar al paciente.
Restablecer la integridad de las membranas mucosas.
Disminuir dolor agudo.
I Lavado de manos teniendo en cuenta los cinco momentos y los
11 pasos para dicha acción.
Control de funciones vitales por turno.
Administración de medicamentos según indicación médica,
teniendo en cuenta los 5 correctos.
Control de temperatura cada dos horas hasta alcanzar objetivo.
Aplicación de medios físicos
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Documentar los cambios en la piel y las mucosas.
Paciente mejorá el estado de hidratación.
Se administró líquidos según necesidad incentivando la ingesta
oral.
Se realizó un registro preciso de ingesta y eliminación.
E Paciente con signos vitales normales.
Paciente mantiene vías aéreas permeables.
Paciente recupera su saturación normal 94% sin necesidad de
oxígeno.
Paciente se mantuvo hidratado, sin presentar más complicaciones.
Paciente alcanzó temperatura deseada.
