UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

SEGUNDA ESPECIALIDAD

CASO CLÍNICO
TEMA: LEUCEMIA LINFÁTICA AGUDA

Mg: IRIS SALAZAR MIRAVAL

NOMBRES Y APELLIDOS:

BRUNO RIVAS MARGOT

CCOÑAS TAYPE MARICRUZ

PERU-2021
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
I. VALORACION:
1 RECOLECCION DE DATOS:
Apellidos y Nombres AQUINO ROSALES AOSTIN JOSUE
Edad 3 años
Sexo Masculino
Fecha de nacimiento 25/05/20218
Lugar de nacimiento CHANCHAMAYO
Lugar de procedencia LA MERCED
Dirección Jr. LOS GLADIOLOS SN
Teléfono: Fijo/ celular ------------
Correo electrónico -------------
Madre Melva Rosales Ingaruca
Padre Joel Aquino Huayre
Fecha de ingreso 11/06/2021
Persona responsable mama

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad 21 días
Forma de inicio Insidioso
Curso Progresivo
Signos y síntomas Fiebre, vómito, edema, hinchazón de
los pies
principales

3. RELATO CRONOLOGICO:
Padres refiere que hace tres semanas asistieron a un médico
particular, donde le detectan anemia, así mismo refieren que niño
presenta fiebre, piel pálida, dolor abdominal, es por ello que acuden
al hospital de contingencia de Pichanaki. Después le refirieron al
Hospital de Chanchamayo.
 Funciones Biológicas:
Apetito Conservado
Orina Conservado
Deposiciones Conservado
Sueño conservado

4. ANTECEDENTES:
Antecedentes del (a) Paciente:
Enfermedades anteriores Niega
Hospitalizaciones anteriores Niega
Alergias Niega
Transfusión sanguínea Niega
Otras Niega

Antecedentes de los familiares:

Enfermedades anteriores de la Niega

madre
Enfermedades anteriores del Niega
padre
Hospitalizaciones anteriores de Niega
los padres
Otras enfermedades Niega
infectocontagiosas

5. EXAMEN FISICO GENERAL:

5.1 Control de Funciones Vitales y Antropometría:
Temperatura: 38.5 °C Pulso: 122 x’
Respiración: 32 x’ PA: 110/60 mmHg
Peso: 15kg Talla: 105cm
Saturación =98% con FiO2=21%
 5.2. Aspecto General:

Paciente pre escolar de 3 años, en compañía de su mama ingresa

al hospital Julio Cesar Demarini Caro con Dx medico LEUCEMIA
LINFOTICA AGUDA, ingresa en camilla ventilando
espontáneamente con FiO2:21% en posición supino, SO2 98% FC:
122.

6. EXAMEN FISICO REGIONAL:

Cabeza Normo céfalo.

Ojos Simétricos, pupilas isocóricas, foto

reactivas a la luz.
Oídos Simétrico, con buena agudeza
auditivo.
Fosas nasales Simétricas y permeables

Cavidad oral Mucosa oral húmeda.

Cuello Cilíndrico móvil

Aparato respiratorio:
Inspección Simétrico, sin ruidos crepitantes

Palpación Normal

Percusión Normal

Auscultación Normal

Aparato cardiovascular:
Inspección De buen tono

Palpación
Percusión Matidez cardiaca conservada

Auscultación Normal
Abdomen:
Inspección No Doloroso a la palpación
Palpación Blando frágil

Percusión Matidez hepática conservada

Auscultación Ruidos hidroaéreos normales

Ano y recto: Diferido

Extremidades - superiores-. fuerzas y tono

muscular conservado
- inferiores-. fuerza y tono muscular
conservado

Sistema nervioso Normal

7. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
 Anemia severa
 Leucemia Linfoblástica

8. TRATAMIENTO MEDICO:

 DIETA: BLANDA + LAV

 Dextrosa al 5% (ClNa 20%, Clk 20%)
 Furosemida 1.5 mg EV C/12 h
 Clorfenamina 1.8mg EV STAT
 Ceftriaxona 1.55 C/24h
 Omeprazol 1.6 mg C/24h
 Metamizol 0.8mg C/24h
 Tramadol 6.5 PRN
 1 paquete globular
 9. EXAMENES AUXILIARES:
Valores normales Valores
encontrados en el
paciente
Hemoglobina 12.5-17.5 mg/dl 3.8 mg/dl
Hto 41.0-53.0 17.4%
%
Leucocitos 4000-10000 ml 22.900 ml
Abastonados 0-4 % 0
segmentado 35-66% 19
Eosinófilo 0-2 % 01
Basófilo 0-2 % 0
Monocito 0-8 % 01
Linfocitos 24-44 % 59
Plaquetas 15000-450000/dl 13.000
Glucosa 70-110mg/dl 99mg/dl
Creatinina 0.7. 1.3 mm/dl 0.38

10. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS:

1. Promoción de la Salud: (valorar el estado de

higiene y alimentación, ¿Consume alcohol?,
¿Fuma?, ¿Cada cuánto tiempo?, tiene todas las  Estilo de vida saludable
vacunas, ¿realiza controles médicos periódicos?,  Estado de higiene regular
¿Consume medicamentos con o sin receta?,
¿Conoce cuál es su régimen terapéutico?, la
comunidad colabora con las estrategias de salud-
asiste a charlas.

2. Nutrición: (valorar constitución física, valorar si el

neonato tiene reflejo de succión, IMC, valorar si el
paciente consume sus alimentos o pérdida del  Apetito conservado
apetito, ¿Qué alimentos predomina en su dieta?,  Dentadura completa.
valorar si presenta vómitos, diarrea, perdida de  Mucosa oral húmeda
líquidos, medir la presión venosa central, abdomen
hematocrito, glucosa, valorar si existe disminución blando/depresible no
del llenado capilar, valorar sequedad de la piel y doloroso a la palpación,
mucosas, valorar si presenta catéteres periféricos ruidos hidroaéreos
con algún medicamento, presencia de sonda normales.
nasogástrica, edema).
3. Eliminación/intercambio: (valorar permeabilidad  conservado
de vías aéreas, presencia de disnea, cianosis, AGA
anormal, hipoxemia, aleteo nasal, valorar si presenta
anuria, polaquiuria, disuria, retención o incontinencia
urinaria, valorar balance hídrico, presencia de
hemorroides fisura rectal o anal, valorar presencia de
ruidos aéreos aumentados o disminuidos, distensión
abdominal)

4. Actividad/ reposo: (valorar frecuencia respiratoria,

aleteo nasal, uso de músculos accesorios para  sueño conservado
respirar, valorar capacidad de autocuidado,  fuerza y tono muscular
¿Presenta insomnio por las noches?, valorar conservado.
capacidad de movilizarse restricción del movimiento,  temperatura dentro de los
valorar pulso, cambios en EKG, hipertensión, valores normales
hipotensión, valorar características de la piel color,  piel tibia.
elasticidad, sensibilidad, temperatura, valorar si el
paciente presenta parálisis, inmovilización
mecánica).
5. Percepción/cognición: (valorar Glasgow, estado
de conciencia, valorar la percepción de los 5
sentidos (ojos, oídos, nariz, gusto), valorar si el  pupilas isocóricas foto
paciente presenta alguna alteración del habla, reactivos a la luz
capacidad de concentración, valorar grado de
instrucción, valorar si el paciente presenta
hiperactividad, movimiento frecuente y continuo de
un lugar a otro)
6. Autopercepción: (perdida de una parte corporal
(amputación), malformaciones, valorar si el paciente
participa en los cuidados de enfermería, autoestima,  Paciente se observa con
sentimientos de culpa, aceptación de la imagen reflejos y estímulos
corporal, valora el estado anímico, conductas)
7. Rol/relaciones: (valorar si el neonato recibe solo
leche materna, si presenta algún problema familiar o  Vive con su familia
laboral actualmente, valoración cefalocaudal al niño (padres)
en busca de maltrato físico o problemas
psicológicos, abandono)

8. Sexualidad: (¿Tiene pareja actualmente?,

menarquia (edad), régimen catamenial, ¿Utiliza
algún método anticonceptivo, tiempo?, se realiza el  Ninguno
PAP, ¿Cuántos hijos tiene?, fecha de ultimo parto,
climaterio (menopausia), presenta problemas en sus
relaciones sexuales, fecha ultima de menstruación)
9. Afrontamiento/tolerancia al estrés:(Valorar su
actitud, comportamiento, tono de voz, valorar en la  Paciente se evidencia
entrevista si tuvo un intento de suicidio- razones, callado.
perdida de un familiar, temor a la muerte, al
tratamiento, ¿Siente algún temor a las
complicaciones de su enfermedad? Expresa temor
ante la enfermedad)
10. Principios vitales: (¿religión del paciente?
¿Cumple con el tratamiento?, observar la conducta
 del paciente frente a su tratamiento, frente a un  Evangélicos
desastre natural).

11. Seguridad/protección: (valorar signos de

infección por algún procedimiento invasivo,  catéter periférico.
tratamiento o por causa de su enfermedad, valorar la
presencia de lesiones en la piel, valorar escala de
Norton y Braden, análisis de laboratorio, valorar si
presenta debilidad muscular, si presenta
convulsiones, problemas psicológicos, nivel de
conciencia Glasgow, valorar la temperatura corporal,
valorar los medicamentos prescritos).
12. Confort: (valorar si el paciente presenta algún
tipo de dolor o malestar, valorar con la escala del  relación familiar normal.
dolor, identificar origen, inicio del dolor, tiempo y
duración, valorar la presencia de nauseas, sialorrea,
valorar si existe expresiones de sentimientos de
rechazo falta de propósito en la vida).
13. Crecimiento/desarrollo: (valorar crecimiento y  Niño con anemia
desarrollo de la persona, estado socioeconómico,
valorar la presencia de algún órgano con
acromegalia, diagnósticos nutricionales, valorar la
edad maternal, valorar el desarrollo psicomotor en
los niños)

11. LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA

LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA

 DEFINICION: La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es un tipo de
cáncer de la sangre y de la médula ósea, que es el tejido esponjoso
ubicado dentro de los huesos donde se producen las células
sanguíneas.
La leucemia linfocítica aguda es el tipo de cáncer más común en niños,
también puede aparecer en adultos.
 CAUSAS: Las causas de la leucemia linfoblástica aguda son
generalmente desconocidas. Se han identificado diversos factores
asociados con un mayor riesgo para desarrollar leucemia linfoblástica
aguda:
 Exposición a sustancias radiactivas.
 Radioterapias o rayos x.
 Síndrome de Down
 Antecedentes familiares.
  SINTOMAS:
 Fiebre.
 Cansancio.
 Pérdida de apetito.
 Dolor muscular o de los huesos.
 Palidez.
 Sangrado nasal y encías.
 Dolor de cabeza.
 Vómitos.
 DIGNOSRICO: El diagnóstico de la leucemia linfoblástica aguda
requiere la realización de análisis de sangre y la obtención de material
de médula ósea para su análisis, a través de un aspirado de médula
ósea o de una biopsia de médula ósea. En la sangre suele observarse
anemia, trombopenia y un número variable de glóbulos blancos, que
puede ser normal, bajo o alto. Se debe hacer una punción lumbar para
ver si las células tumorales se han extendido hacia el cerebro.
 TRATAMIENTO: Se usan cuatro tipos de tratamiento estándar.
 Quimioterapia.
 Radioterapia.
 Quimioterapia con trasplante de cedulas madres.
 Terapia dirigida.

12. CASO CLINICO

Paciente pediátrico de 3 años masculino acude al hospital en compañía de

su mama, por presentar fiebre, vómitos, anemia severa, edemas en los pies.
Dolor abdominal, madre refiere que tuvo un familiar que falleció por leucemia.
Paciente es evaluado por el medico de turno donde le Dx LEUCEMIA
LINFOBLASTICA AGUDA indica hospitalización y como tratamiento
dextrosa, furosemida, omeprazol, metamizol, ceftriaxona, tramadol PRN y
transfusión de paquete globular.

13. PROBLEMAS ENCONTRADOS:

1 Fiebre
2 Anemia severa
3 Dolor Agudo
4 Vómitos
5 Edema
14. PRIORIZACION DE PROBLEMAS ¿POR QUÉ?
(Fundamento científico)
1 HIPERTERMIA La fiebre es el aumento temporal en
la temperatura del cuerpo, aparece
cuando hay un ajuste a la elevación
transitoria del punto prefijado del
centro termorregulador, que se
produce como resultado de la
interacción de diversos procesos
infecciosos y no infecciosos
(inflamatorios) con el mecanismo de
defensa del huésped, mediado por
citoquinas.
2 ANEMIA La anemia es una enfermedad que
se presenta cuando en la sangre no
hay un número suficiente de
hematíes, o glóbulos rojos, para
realizar un adecuado transporte de
oxígeno a los tejidos corporales o su
función es deficiente en algún
sentido.
3 DOLOR El dolor es una experiencia sensorial
y emocional desagradable asociada
con una lesión hística real o
potencial, o que se describe como
ocasionada por dicha lesión.
4 VOMITOS El vómito es la expulsión brusca por
la boca del contenido gástrico, más o
menos modificado, debida a la
relajación del cardias y parte inferior
del esófago y a la contracción del
 estómago, píloro, diafragma y
prensa abdominal.
EDEMA Es una hinchazón causada por el
exceso de líquido atrapado en los
tejidos del cuerpo. Si bien
el edema puede afectar cualquier
parte del cuerpo, se puede observar
con mayor frecuencia en las manos,
los brazos, los pies, los tobillos y las
piernas.

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: (según Taxonomía II)

Factor
Formulación del
Relacionad
Dato Problema Dominio Base Teórica Dx Enfermero
o/
(PES)
evidencia
Dominio: 11 Definición:

Seguridad / Temperatura
HIPERTERMIA protección corporal central
alteración Hipertermia F/R
superior a rango alteración del
Clase: 6 del centro
normal diurno a centro regulador
regulador
Termorregulación causa de fallo de (hipotálamo)
(hipotálamo)
la
Código: 00007 E/P T°: 38.5 cº
termorregulación.
Etiqueta:
Signos y
Hipertermia síntomas:
Piel: roja y
caliente
Dominio: 4 . Definición: es Perfusión tisular
ANEMIA SEVERA una enfermedad inefectiva
Clase: 4 Perdida
hemática que es periférica R/C
respuestas excesiva de
debida a una alteración de la
cardiovasculares sangre
alteración de la afinidad de la
Código: 00024 composición hemoglobina por
sanguínea y el oxígeno y
Etiqueta:
determinada por disminución de
una disminución hemoglobina en
de la masa sangre E/P 3.8
eritrocitaria que mg/dl
 condiciona una hemoglobina y
concentración palidez en la piel
baja de
hemoglobina

Signos Y
síntomas:
Palidez

DOLOR AGUDO Dominio:12 Definición: Agente Dolor agudo F/R

confort Lesivos agente lesivos
Experiencia
Clase: 1 sensitiva y biológicos biológicos E/P
emocional
Confort físico informe verbal de
desagradable
Código: 00132 ocasionada por la madre.
una lesión tisular
Etiqueta:
real o potencial, o
Dolor agudo. descrita en tales
términos con una
duración menor a
tres meses.

Signos y
síntomas:

 Dolor de leve
 Dolor
punzante,
ardiente,
constante.

VOMITOS Dominio: 12 Definición: Nauseas y Riesgo de

vómitos
Confort Sensación desequilibrio
efectos
subjetiva nocivos electrolítico F/R
Clase: 1
desagradable,
irritación gástrica
Confort físico. como oleadas, en
la parte posterior E/P náuseas y
Código:
de la garganta, vómitos
00004 epigastrio o
abdomen que
Etiqueta:
puede provocar la
urgencia o
 Riesgo de necesidad de
infección vomitar.

EDEMA Dominio: 2 Definición: Compromis exceso de

nutrición Aumento de o de los
volumen de
retención de mecanismo
Clase: 5 s líquidos R/C
liquido isotónicos.
hidratación reguladores. alteración de los
Código: 00026 mecanismos
Etiqueta: reguladores E/P
edema
 III. PLANIFICACION: 3ra etapa del PAE

Dx Enfermero Planeación Evaluación o

(Priorizado) (Objetivos) Intervención resultados
NIC (NOC)
Hipertermia F/R Paciente lograra Aplicación de Paciente con
alteración del mantener medios físicos. temperatura de
temperatura en Sacar 36.8 cº.
centro regulador
valores normales, cobertores
(hipotálamo) con administración Administración
de antipiréticos del de antipiréticos
E/P T°: 38.5 cº profesional de Control de
enfermería. signos vitales
(Temperatura)

Perfusión tisular Paciente, tratara -Transfusión de Paciente con

inefectiva periférica de mejorar su paquete globular aumento de
R/C alteración de la (5). hemoglobina en
hemoglobina en
afinidad de la sangre 8.8mg/dl
hemoglobina por el sangre
oxigeno y
disminución de
hemoglobina en
sangre E/P 3.8
mg/dl hemoglobina
y palidez en la piel

Dolor agudo F/R Paciente disminuirá -Monitorizar los Paciente queda sin
agente lesivo el dolor según la signos vitales dolor según la
Evaluar el dolor escala de EVA.
biológico E/P por escala de EVA con
según la escala
facie. administración de de Eva
analgésicos del brindar
comodidad y
profesional de
confort al
enfermería. paciente.
brindar un
ambiente
tranquilo.
Administración
de analgésicos.

Riesgo de Paciente controlara Control de Paciente disminuyo

ingesta y las náuseas y
desequilibrio náuseas y vómitos
eliminación vómitos.
electrolítico F/R estricta
-Control de BH
 irritación gástrica durante su -Vigilar signos
E/P náuseas y hospitalización. vitales.

vómitos

Exceso de volumen Lograr disminuir -Elevación de Paciente disminuyo

miembros edemas de
de liquido R/C edema de los
inferiores, miembros
compromisos de miembros -Administración inferiores.
de diuréticos.
mecanismo inferiores.
- manejo de
reguladores E/P líquidos.
edema en el
miembro inferior

3.1. PLANIFICACION NOC

Indicadores Escalas de medición Puntuación Respuesta del

propuestos en el propuesta según NOC diana planeada paciente/
NOC (Escalas de Likert) Mante Aumen fundamentar
ner tar

fiebre controlada 1. Muy 1 5 Paciente con

Comprometido temperatura de 36.8
cº.
2. Levemente
comprometido
3. Comprometido
4. Poco
comprometido
5. No comprometido

ANEMIA SEVERA 1. Muy 2 4 Paciente incremento

Comprometido su hemoglobina
2. Levemente 8.8mg/dl
comprometido
3. Comprometido
 4. Poco
comprometido
5. No comprometido

DOLOR AGUDO 1. Muy 1 5 Paciente queda sin

CONTROLADO Comprometido dolor según la escala
2. Levemente de EVA.
comprometido
3. Comprometido
4. Poco
comprometido
5. No comprometido

VOMITOS 1. Muy 1 5 Paciente logra

controlar las náuseas
CONTROLADO Comprometido
y vómitos.
2. Levemente
comprometido
3. Comprometido
4. Poco
comprometido
5. No comprometido

EDEMA 1. Muy 1 5 Paciente disminuyo

CONTROLADO Comprometido edemas de miembros
2. Levemente inferiores.
comprometido
3. Comprometido
4. Poco
comprometido
5. No comprometido
 2.- Registro de la atención de enfermería: (Notas de enfermería haciendo uso del
método SOAPIE):

Paciente no refiere.
S

Paciente pediátrico de 3 años masculino con DX leucemia linfoblástica

aguda se encuentra en posición semi fowler, con ventilación
O
espontáneo con fio2:21% saturando 98%.

Cabeza: Normo céfalo.

Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, foto reactivas a la luz.

Fosas nasales: Simétricas y permeables.

Cavidad oral: Mucosa oral húmeda.

Oídos: Simétrico, con buena agudeza auditiva.

Cuello: simétricos, No adenopatías.

Tórax: Simétricos, murmullo vesicular en ambos campos pulmonares

normales, región axilar no adenopatías.

Abdomen: Blando/depresible, no doloroso a la palpación. Ruidos

hidroaéreos normal.

Extremidades: con movilidad y fuerza muscular.

Ano – Recto : Diferido

A  Hipertermia F/R alteración del centro regulador (hipotálamo)

E/P T°: 38.5 cº
  Perfusión tisular inefectiva periférica R/C alteración de la
afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y disminución de
hemoglobina en sangre E/P 3.8 mg/dl hemoglobina y palidez en
la piel
 Dolor agudo F/R agente lesivo biológico E/P por facie.
 Riesgo de desequilibrio electrolítico F/R irritación gástrica E/P
náuseas y vómitos.
 Exceso de volumen de líquido R/C compromisos de mecanismo
reguladores E/P edema en el miembro inferior

P  Paciente lograra mantener temperatura en valores normales,

con administración de antipiréticos del profesional de
enfermería.
 Paciente, tratara de mejorar su hemoglobina en sangre
 Paciente disminuirá el dolor según la escala de EVA con
administración de analgésicos del profesional de enfermería.
 Paciente controlara náuseas y vómitos durante su
hospitalización.
 Logrará disminuir edema de los miembros inferiores.
 Aplicación de medios físicos.
 Sacar cobertores
I
 Administración de antipiréticos
 Control de signos vitales (Temperatura)

 Transfusión de paquete globular

 Monitorizar los signos vitales

 Evaluar el dolor según la escala de Eva
 brindar comodidad y confort al paciente.
 brindar un ambiente tranquilo.

 Administración de analgésicos.
  Control de ingesta y eliminación estricta
 Control de BH
 Vigilar signos vitales.

 Elevación de miembros inferiores,

 Administración de diuréticos.
 manejo de líquidos

E  Paciente con temperatura de 36.8 cº.

 Paciente con ligero aumento de hemoglobina en sangre
5.8mg/dl
 Paciente queda sin dolor según la escala de EVA.
 Paciente disminuyo las náuseas y vómitos.
 Paciente disminuyo edemas de miembros inferiores.
 V.- EVALUACION: (5to paso del PAE) evaluación por Indicadores:
Evaluación por Objetivos:
Objetivo (s) Objetivo ¿Por qué?
planteados Alcanza Parcialme No ¿Cuál ha sido la
do nte alcanza respuesta del paciente?
alcanzado do
Paciente lograra x Paciente con temperatura
mantener de 36.8 cº.
temperatura en
valores normales,
con
administración de
antipiréticos del
profesional de
enfermería.

Paciente, tratara x Paciente con incremento

de mejorar su de hemoglobina a 8.8mg/dl

hemoglobina en
sangre

Paciente x Paciente queda sin dolor

disminuirá el según la escala de EVA.

dolor según la
escala de EVA
con
administración de
analgésicos del
profesional de
enfermería.

Paciente x Paciente logra controlar

controlara náuseas y vómitos.

náuseas y
vómitos durante
su
hospitalización.

Lograr disminuir x Paciente disminuyo

edema de los edemas de miembros
inferiores.
miembros
inferiores.
 CONCLUSIONES:

Los cuidados integrales de la enfermera prestados al paciente fueron eficaces para

mejorar la situación inicial y cumplir los objetivos propuestos. Paciente obtiene la
temperatura en los valores normales, Paciente con incremento de hemoglobina en
sangre 8.8mg/dl, Paciente queda sin dolor según la escala de EVA, Paciente llega a
controlar las náuseas y vómitos y Paciente disminuyo edemas de miembros inferiores.

La enfermera realizo los Procesos de Enfermería con óptimos resultados ya que es

de suma importancia para la atención de los pacientes ya que permite a la enfermera
utilizar el ´pensamiento crítico para efectuar diagnósticos de problemas de salud
reales o potenciales, además de que permite brindar cuidados de enfermería más
eficaces orientadas no solo al bienestar del paciente, sino también de su familia y la
sociedad en general, en donde el paciente participa en su propio cuidado.