HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO

Ante cualquier pérdida de sangre por los genitales, por menor que ésta sea, es menester proceder a un minucioso
estudio semiológico para confirmar:
-Presencia verdadera de sangre: Erróneamente, se incriminan como hemorragias la pérdida de los limos cercanas
al parto, pérdida de hidrorrea amniótica del feto muerto y macerado al romperse la bolsa, y los flujos
inflamatorios de origen vaginal o de regiones vecinas.
-Origen: La pérdida de sangre puede ser de origen genital o extragenital (vejiga o ano).
-Localización: Sólo el examen con espéculo (especuloscopía) puede resolver si procede de la región inferior
vulvovaginocervical o del útero. Este examen debe ser realizado sistemáticamente en toda mujer que sangra.
El hecho de estar embarazada no exime a la mujer de sufrir enfermedades de otra índole.
Deberá descartarse: cáncer de cuello de útero, cervicitis, pólipos y várices.
-Época del embarazo en que se produce: Son precoces (1ª mitad de embarazo) en el aborto, embarazo ectópico,
endometritis decidual y mola vesicular. Son tardías (2ª mitad del embarazo) la placenta previa, desprendimiento
prematuro de la placenta normalmente insertada y la rotura del útero. Son indistintas en las enfermedades
ginecológicas, enfermedades clínicas hemorragíparas y los traumatismos de la región genital.
-Color: La sangre es oscura en el embarazo ectópico y en el desprendimiento de la placenta normalmente
insertada. Es roja en el aborto, la mola y la rotura del útero.
-Dolor: La asociación con dolor se presenta en el aborto (dolor de contracción), el embarazo ectópico (dolor de la
distensión o rotura de la trompa), la endometritis decidual y el desprendimiento prematuro de la placenta. Es
indolora la hemorragia de la placenta previa.
Otros signos coadyuvantes del diagnóstico son restos placentarios en el aborto, trozos de decidua en el embarazo
ectópico y vesículas en la mola hidatiforme.

CLASIFICACIÓN DE HEMORRAGIAS DURANTE EL EMBARAZO

CAUSAS NO OBSTÉTRICAS
·CAUSAS UROLÓGICAS
-Hematuria
-Cistitis/Uretritis
-Ectropión del meato
-Ingesta de Remolacha

·CAUSAS PROCTOLÓGICAS
-Hemorroides
-Fisuras
-Atipías

·CAUSAS GINECOLÓGICAS
-Lesiones vulvovaginales
-Sangrado en napa por congestión de la zona de transformación cervical
-Sangrado Post-coital
-Atipías
ABORTO
Gestación que finaliza antes de la semana 20 de embarazo, contando a partir del primer día de la última
menstruación; o pérdida de un feto con peso inferior a 500 gramos.

→ ABORTO = Interrupción del embarazo antes de que el feto esté suficientemente desarrollado y sea viable.
Según la época de la gestación, el aborto puede ser precoz (< 12 semanas) o tardío (> 12 semanas).

CLASIFICACIÓN
·ABORTO ESPONTÁNEO: Pérdida de la gestación sin intervención voluntaria para su finalización.
Puede ser ocasional (ocurre una o hasta dos veces en la historia reproductiva de la mujer, en forma consecutiva o
no, sin impacto significativo en el pronóstico de las próximas gestaciones) o recurrente (pérdida recurrente del
embarazo; se repite en gestaciones sucesivas, en tres oportunidades o más).

·ABORTO PROVOCADO: Interrupción de un embarazo antes de la viabilidad fetal, con intervención voluntaria para
su finalización. A su vez, se clasifica en:
-Legal: Puede ser terapéutico (la interrupción de la gestación tiene el propósito de salvaguardar la salud o la vida
de la madre cuando está en riesgo por la presencia del embarazo y no puede ser evitado por otros medios, por ej:
enfermedades crónicas, degenerativas u oncológicas); o eugénico (interrupción voluntaria de concepciones
productos de una violación o un atentado al pudor, cometido sobre una mujer idiota o demente).

-Ilegal: Interrupción del embarazo antes de la viabilidad fetal sin motivos vinculados a la preservación de la salud
materna ni a motivos eugénicos. Se considera un delito; que, como tal, se realiza en forma clandestina, con
importantes riesgos de complicaciones.

ETIOLOGÍA
10-15% de las gestaciones conocidas se pierden en etapas precoces de la gestación. 80% de abortos espontáneos
ocurren dentro de las primeras 12 semanas. Esto se debe a que los factores que originan con mayor frecuencia los
abortos, suceden en esta etapa. Las anomalías cromosómicas son las responsables de más del 50% de los abortos
esporádicos. Estas alteraciones aumentan proporcionalmente con la edad materna. Los factores etiológicos son:
·FACTORES INHERENTES A LOS GAMETOS:
-Del óvulo.
-Del espermatozoide.

·FACTORES INHERENTES AL HUEVO:

-Alteraciones cromosómicas: Desarrollo de embriogénesis anormal.
-Alteraciones del trofoblasto: Asociado a desarrollo anormal de anexos ovulares con causas genéticas, que
determinan un defecto en el desarrollo vellositario, displasia coriónica y tejido de aspecto molar. Puede
acompañarse de defectos en la función endócrina del trofoblasto (producción insuficiente de hCG: hCG actúa
sobre el cuerpo lúteo ovárico y lo estimula para la producción de progesterona; el cuerpo lúteo cumple la función
de sostén del embarazo hasta el desarrollo placentario; la placenta, luego, asume el papel de sostén endócrino).
-Huevo anembrionado.
·FACTORES MATERNOS:
-Infecciones (sífilis, listeriosis, toxoplasmosis, brucelosis), enfermedades debilitantes crónicas (hipotiroidismo,
síndrome adrenal mínimo, diabetes), alteraciones endometriales (déficit de progesterona/fase lútea inadecuada,
endometritis); alteraciones constitucionales (nutrición, avitaminosis, anemias), factores ambientales (consumo de
alcohol, tabaco, exposición a radiación); traumatismos físicos (externos, cirugías); alteraciones de órganos
genitales (defectos en sitio de implantación y desarrollo ovular en útero, ej: tumores benignos o malignos,
malformaciones uterinas: útero septado o hipoplasia, incompetencia ístmico-cervical, síndrome de Asherman).
-Causas inmunológicas (ej: síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, incompatibilidad ABO, trombofilias).
-Causas psicológicas: Aborto por traumas emocionales conscientes o subconscientes.

ANATOMÍA PATOLÓGICA DE PLACENTA ABORTADA. En abortos espontáneos, de mujeres sanas, donde la causa
del embarazo frustrado se localiza en el huevo abortado, se encuentran tres tipos de alteraciones placentarias:
-Atrofia del epitelio de las vellosidades coriales: Epitelio muy aplanado y funcionalmente insuficiente desde el
punto de vista hormonal, hallazgo común en el aborto endócrino.
-Edema del estroma vellositario: Epitelio de revestimiento normal y placenta endocrinológicamente funcionante.
El gran edema del estroma comprime los vasos nutricios de la vellosidad, lo que ocasiona pequeños infartos y
focos de necrosis, responsables del aborto.
-Alteraciones del cariotipo: En 35% de abortos espontáneos, existen alteraciones cromosómicas.
Este porcentaje aumenta a 50% cuando se asocia a edema de vellosidades coriales.
-Alteraciones mixtas: Hallazgos concomitantes de ambos tipos de lesiones placentarias.

CUADRO CLÍNICO
El aborto espontáneo pasa por sucesivas etapas, con características que les son propias a cada una de ellas.
Todas ellas, tienen en común: prueba de embarazo positiva + metrorragia + dolor abdominal.

→ AMENAZA DE ABORTO
Cuadro clínico más precoz que puede presentar un aborto espontáneo. La sospecha de este cuadro clínico
comprende: paciente con diagnóstico de embarazo (amenorrea + útero con caracteres gestacionales de tamaño
acorde al tiempo de amenorrea), hemorragia genital leve (color amarronado o rosa) y dolor hipogástrico (tipo
cólico, producto de contracciones uterinas). Al examen físico, el cuello se encuentra cerrado y formado.
La imagen ecográfica muestra gestación de características normales: presencia de embrión vital (actividad
cardíaca y movimientos activos), con corion homogéneamente envolvente, con imágenes de hematomas
retroplacentarios (signo de mal pronóstico) o sin ellas. Es signo de buen pronóstico cuando se observa corion
velloso que llega al cérvix, ya que explicaría la pérdida sanguínea.

→ ABORTO INMINENTE
Cuadro caracterizado por la exageración de los síntomas y signos de la amenaza de aborto: metrorragia
abundante, con coágulos, dolores rítmicos tipo cólicos en aumento y reblandecimiento del cuello. Cuando el
cuello comienza a entreabrirse y dilatarse, el cuadro es un aborto inevitable si el cuello está permeable a un dedo.

→ ABORTO EN CURSO
Presenta metrorragia intensa, con coágulos, y el cuello uterino se encuentra permeable y abierto en todo su
trayecto, incluido el orificio cervical interno. Puede producirse la ruptura espontánea de las membranas ovulares,
con la consecuente pérdida de líquido (hidrorrea). A través del canal cervical se pueden reconocer partes fetales o
advertir al tacto las membranas ovulares tensas, si aún están íntegras. El cuerpo uterino puede encontrarse
contraído y el dolor hipogástrico se intensifica. La imagen ecográfica muestra ausencia de actividad cardíaca o
vitalidad fetal, endometrio francamente engrosado y/o útero ocupado con restos hemáticos o coágulos.
El proceso abortivo continúa y su finalización puede adoptar dos modalidades en su evolución:
-Aborto completo: El embrión y los restos ovulares son expulsados por completo de la cavidad uterina.
Al no quedar restos en el útero, todo entra en regresión: el cuello se cierra, el volumen uterino se reduce, la
hemorragia cede al igual que los dolores hipogástricos. En ecografía: endometrio delgado y cuello formado.

-Aborto incompleto: Los restos ovulares no han podido ser eliminados completamente del útero, cuya cavidad se
encuentra ocupada. El útero se mantiene blando y sin retraerse completamente; el cuello permanece dilatado.

En embarazos menores de 10 semanas de gestación, el proceso de expulsión de embrión y membranas ovulares

es probable que sea en conjunto y completo, pero luego la eliminación de la placenta y el feto generalmente se
produce en forma separada, en forma parcial o incompleta.

Clínicamente, mientras la cavidad uterina se encuentre ocupada, el útero no involuciona, el cuello puede
encontrarse entreabierto, permeable o hasta cerrado. Los dolores hipogástricos ceden en intensidad y la
hemorragia es persistente aunque haya disminuido su cantidad.
El manejo consiste en vaciar la cavidad uterina de restos, compensar hemodinámicamente a la paciente,
controlando la hemorragia y evitar infecciones. Las imágenes ecográficas complementan el examen clínico, y
pueden informar un endometrio francamente engrosado con restos ovulares en cavidad y/o coágulos.

HUEVO MUERTO Y RETENIDO (ABORTO DIFERIDO)

Es la retención del producto de la concepción muerto hace un tiempo (semanas) dentro del útero.
En caso de encontrarse en estadio fetal, se denomina feto muerto y retenido.
Se caracteriza por una detención del desarrollo ovular o embarazo, con desprendimiento parcial o no del huevo.
Los vómitos y náuseas presentes al inicio del embarazo ceden al igual que el desarrollo y la turgencia mamaria.
Puede presentar un cuadro similar al de amenaza de aborto: metrorragia leve y algunos dolores pelvianos.
Al examen físico, el cuello se encuentra cerrado, y el útero, de consistencia firme, ligeramente aumentado de
tamaño, pero menor al esperado para edad gestacional. La ecografía muestra: ausencia de vitalidad embrionaria
o fetal, lisis embrionaria, saco gestacional o huevo con signos de deformación, bordes irregulares; pueden
observarse hematomas retrocoriales o retroplacentarios, como indicios de desprendimiento del embarazo.
La complicación de huevo muerto y retenido son los trastornos de la coagulación (sangrado sistémico y CID).
En caso de que persista por más de un mes, debe controlarse el nivel de fibrinógeno en sangre.

Si la muerte es muy reciente, se observa una imagen ecográfica similar a la de un embarazo normal pero sin
actividad cardíaca ni movimientos activos. Si la muerte es de más de 24 horas, se comienzan a observar
alteraciones estructurales del embrión y del saco gestacional (lisis embrionaria, deformidad y achatamiento del
saco gestacional, etc). La diferencia entre un huevo muerto retenido con lisis embrionaria y un huevo de 7
semanas, en que aún no es posible la visualización ecográfica del embrión con la técnica trasabdominal, se
establecerá con la repetición del examen. En caso de huevo muerto habrá regresión de las estructuras. En el
huevo anembrionado, se apreciará un aumento inusitado sólo del saco ovular.
EVOLUCIÓN. La amenaza de aborto puede tomar 1 de 3 destinos posibles:
-La amenaza de aborto pasa, la sintomatología desaparece y el embarazo sigue su curso normal.
-El feto muere y queda retenido durante días o meses, tiempo en el cual sufre transformaciones.
-El aborto prosigue su evolución hacia un aborto inevitable.
Si el aborto es ovular o embrionario, el huevo es expulsado en un tiempo y en su totalidad.
Si el aborto es fetal, se hace en dos tiempos: primero se expulsa el feto y luego los anexos; pero éstos pueden
quedar retenidos, dando origen al aborto incompleto.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cuando el aborto es ya un cuadro inevitable o en curso, y presenta todos los caracteres de tal, con el agregado de
dolor expulsivo y hemorragia, acompañada o no de emisión evidente de líquido ovular, y un cuello dilatado que
torna visible o palpable al huevo o parte de él, en vías de eliminación, el diagnóstico no ofrece dudas.

En cambio, en su etapa previa o incipiente de amenaza, durante el primer par de meses (atraso menstrual, útero
discretamente aumentado de volumen, cuello cerrado y hemorragia con dolores pelvianos y sacrolumbares o sin
ellos), su diagnóstico puede plantear dudas ante otros cuadros obstétricos o ginecológicos de sintomatología
similar, sobre todo con cuadros con hemorragias en la primera mitad del embarazo:
·MOLA HIDATIFORME: Neoplasia trofoblástica, que se presenta con degeneración quística de las vellosidades
coriales. Generalmente no hay embrión, y el útero se encuentra aumentado de tamaño con respecto a la
amenorrea, blando y con su cavidad ocupada por racimos de vesículas claras. Metrorragia roja, a veces asociada a
expulsión de vesículas. Niveles hCG > 100.000-1.000.000 mUI/mL. Puede presentar quistes luteínicos en ovarios.

·EMBARAZO ECTÓPICO: Implantación y desarrollo del producto de la concepción fuera de cavidad uterina.
La localización más frecuente es en trompas uterinas, también sucede en ovarios, ligamento ancho, cavidad
abdominal y cervical. Presenta metrorragia oscura (“borra de café”), dolor abdominal. Al examen físico: útero de
menor tamaño que su amenorrea, con tumor doloroso parauterino. Ausencia de saco gestacional intracavitario.
Posible presencia de seudosaco gestacional, hemoperitoneo (hematocele en fondo de saco de Douglas).

EVOLUCIÓN CLÍNICA
La presencia de sangrado vaginal o flujo sanguinolento en el inicio de la gestación presumiendo una amenaza de
aborto es un episodio muy frecuente (20-25% de las embarazadas). El 50% de las mujeres que presentan
metrorragias evolucionan normalmente, desaparece la sintomatología y la gestación sigue su curso normal.
Puede suceder que la gestación se interrumpa y persista dentro de la cavidad uterina como HMyR o FMyR.
Cuando el proceso iniciado como amenaza de aborto continúa y la sintomatología se intensifica, pasa a ser aborto
inevitable. Si el dolor abdominal se incrementa, la hemorragia genital aumenta, aparece coágulos y el cuello
uterino se permeabiliza en todo su trayecto, comienza el período de expulsión, dando lugar al aborto en curso.
Si el embarazo es de pocas semanas (<10), la expulsión del producto de la concepción (embrión + restos ovulares)
generalmente se realiza en un tiempo y se denomina aborto completo. Cuando las gestaciones son de mayor
tiempo de amenorrea (>10), el aborto se efectúa en dos tiempos: expulsión fetal y luego expulsión de restos
ovulares, con mayores posibilidades de que queden restos en cavidad uterina, provocando aborto incompleto.

COMPLICACIONES
·HEMORRAGIA: La metrorragia que se presenta puede ser intensa y comprometer el estado hemodinámico de la
paciente. La anemia aguda puede generar lipotimias, aumento de la frecuencia cardíaca y descompensación
hemodinámica general. Se debe asegurar una correcta volemia y colocar una vía periférica e instilar solución
fisiológica. Si el cuadro remite (gestación con curso normal o aborto completo), la metrorragia disminuye
notablemente y desaparece en unos días. Se sugiere control hematológico posterior. Si no remite, y amenaza con
descompensar a la paciente, se impone práctica de: legrado evacuador + compensación hemodinámica.

·RETENCIÓN DE RESTOS OVULARES: Sólo cuando se produce la completa expulsión de los restos ovulares el útero
tiene la posibilidad de involucionar, mermar la hemorragia y evitar así complicaciones como anemia o infección
localizada o sistémica. La eliminación de los restos ovulares de la cavidad uterina se puede lograr con:
-Tratamiento médico: Infusiones de oxitocina (1-2 UI/30-60 min IM; 50-100 mUI/min infusión IV) hasta lograr la
expulsión completa del huevo). Pueden usarse prostaglandinas (vía vaginal u oral).
-Tratamiento quirúrgico: Legrado uterino evacuador o aspiración endocavitaria.

·INFECCIÓN: Suele suceden en abortos incompletos (con restos en cavidad) o realizados en condiciones precarias,
de falta de asepsia, como muchos de los abortos provocados. El riesgo de infección es bajo en abortos
espontáneos de rápida finalización. El síntoma inicial es la elevación de la temperatura corporal, acompañado de
decaimiento, signos de hiperdinamia como taquicardia y escalofríos. Asociado a leucocitosis neutrofílica.
El proceso infeccioso puede limitarse a la cavidad uterina particularmente (aborto infectado o febril), cuyo
examen físico presenta características de aborto incompleto: cuello entreabierto, metrorragia fétida y útero
blando. La vía de infección es ascendente desde la porción séptica del tracto genital (vagina, vulva y exocérvix)
con gérmenes locales o contaminación exógena, produciendo endocervicitis, endometritis y miometritis agudas.
Gérmenes más frecuentes son Escherichia coli y Estafilococos. La propagación del proceso infeccioso desde el
útero hacia fuera de sus límites puede comprometer y extender el proceso séptico a otros órganos y estructuras
pelvianas. Puede presentarse anexitis séptica, pelviperitonitis y celulitis pelviana (aborto infectado complicado).
Gérmenes gramnegativos o anaerobios como Escherichia coli, Aerobacter, Proteus y Clostridium perfringens
(toxina) producen un aborto séptico con compromiso sistémico, donde el útero funciona como fuente de
gérmenes y toxinas bacterianas que pasan a la circulación y producen septicemia.
ATB empírico: ampicilina (6-12 gramos) + gentamicina (3-5 mg/kg/día). Muestras de cultivo de cavidad uterina,
orina y sangre venosa. Luego de 6-8 horas de ATB, puede realizarse AMEU o legrado evacuador.
El Clostridium perfringens y su toxina produce el síndrome icterohemorrágico o icteroazoémico de Mondor;
cuadro muy grave, que evoluciona a shock séptico, insuficiencia renal aguda y muerte. Clínicamente, se presenta
en forma brusca y en pocas horas da inicio a un cuadro séptico generalizado y grave (fiebre, escalofríos,
compromiso hemodinámico: taquicardia, hipotensión, pulso filiforme, aumento de frecuencia respiratoria y
compromiso renal por hipoperfusión con oliguria). Al examen genital, el útero se encuentra aumentado de
tamaño, doloroso y blando. Puede desarrollarse miometritis severa, con gangrena uterina y generación de gas.
El cuello se encuentra permeable, con flujo sanguinolento fétido. El shock endotóxico provoca intensa hemólisis,
y genera anemia aguda, en ausencia de sangrado interno o externo, hemoglobinemia, hemoglobinuria e ictericia.

·INMUNOSENSIBILIDAD POR FACTOR RH: Puede existir sensibilización en pacientes RH negativas a partir de la
séptima semana de gestación, cuando comienza la aparición del antígeno RH en hematíes fetales. Tanto en las
amenazas de aborto como en los abortos en curso, sean completos o no, existe posibilidad de hemorragias
fetomaternas, contacto y sensibilización materna. La profilaxis a mujeres RH negativas con amenaza de aborto
comprende: dosis profiláctica de gammaglobulina RH (300 microgramos).

TRATAMIENTO DE ABORTO ESPONTÁNEO

→ Objetivos generales del tratamiento:
-Mejorar el estado general de la paciente (dolor, hemorragia, etc).
-Eliminar posibles restos ovulares y optimizar la regresión de los síntomas.
-Evitar complicaciones; y si se presentan, tratarlas específicamente.
-Asesoramiento para la planificación de nuevo embarazo. Hincapié en la causa del aborto.
-Asesoramiento sobre anticoncepción en casos de abortos en embarazos no planificados.

→ AMENAZA DE ABORTO
-Reposo absoluto. Reducir la actividad y evitar relaciones sexuales, aunque no modifique la evolución.
-Tratamiento hormonal: Progesterona en forma parenteral o vía oral (paciente presenta fase lútea inadecuada).

→ ABORTO EN CURSO
-Oxitocina EV (10-20 UI infusión continua en solución fisiológica o Ringer lactato): ayuda evacuación espontánea;
o misoprostol. En casos en los que pueden objetivar restos en el canal cervical se los puede retirar del canal con
una pinza de punta roma (pinza de Pean o pinza de anillo o de restos). Si la hemorragia evoluciona y no hay signos
de retracción uterina y el cuello sigue permeable, se supone que el proceso abortivo fue incompleto y debe
evacuarse la cavidad con aspiración de los restos intrauterinos o efectuar un legrado uterino evacuador.
Si el aborto es completo, se observa el globo de seguridad de Pinard.

→ ABORTO INCOMPLETO
Evacuación de la cavidad uterina a través de aspiración o legrado uterino evacuador bajo anestesia general.
Se extraen los restos de la cavidad y luego se procede al legrado de las caras uterinas con cureta.
Las maniobras de evacuación quirúrgica abrasivas pueden dañar la capa regenerativa del endometrio, generando
como secuela sinequias de la cavidad endometrial (síndrome de Asherman). Durante el procedimiento, se
recomienda trabajar con oxitócicos EV (mantiene tonicidad uterina) para evitar perforaciones con las maniobras.
Si se considera necesario, puede administrarse: antibióticos, profilaxis endovenosa y vacunas antitetánica.

→ ABORTO FEBRIL O INFECTADO

Es fundamental el diagnóstico temprano, la pronta administración de antibioticoterapia y la evacuación uterina
de restos que actúan como foco permanente de diseminación e infección. Los antibióticos deben ser de amplio
espectro y cubrir a gérmenes anaerobios. Hay que ser cuidadoso con el legrado uterino, ya que el útero se
encuentra reblandecido por el proceso infeccioso y existe riesgo de perforación durante el procedimiento.