SURVIVING SEPSIS

CLÍNICA QUIRÚRGICA
GRUPO 7
 DEFINICIÓN
Respuesta inflamatoria sistémica asociada a una infección sospechada

La sepsis se define como un trastorno orgánico potencialmente mortal

provocado por una respuesta desregulada del huésped a la infección
MAYOR O IGUAL A 2 (AGUDO)
PRESENTACIÓN CLÍNICA
¿ QUÉ DICE LA GUÍA?

RECOMIENDAN EN DIAGNÓSTICO...

1. Recomendamos la obtención de cultivos microbiológicos de

rutina adecuados (incluso de sangre) antes de comenzar el
tratamiento antibiótico en pacientes con sospecha de
sepsis.

(45 MIN)

2. Tomar cultivo de donde se sospeche

 ¿ QUÉ DICE LA GUÍA?
RECOMIENDAN REANIMACIÓN
INICIAL...

se administren al menos 30 ml/kg de cristaloides intravenosos

dentro de las primeras 3 horas

-(Bolo de 500)

Recomendamos una presión arterial media (MAP) objetivo de 65

mm Hg en pacientes con choque septicémico que requieran
vasopresores

Sugerimos la utilización de variables dinámicas en lugar de

estáticas para predecir la respuesta a la administración de líquidos,
cuando estén disponibles
 ¿ QUÉ DICE LA GUÍA?
RECOMIENDAN REANIMACIÓN
INICIAL...

ESTÁTICAS DINÁMICAS

1. PVC 1. VARIACIÓN DE LA PRESIÓN DE

2. SVC PULSO
3. PAM 2. COMPRESIBILIDAD DE LA VENA
CAVA
3. ELEVACIÓN PASIVA DE LAS
PIERNAS
¿ QUÉ DICE LA GUÍA?
RECOMIENDAN ANTIBIÓTICO
TERAPIA

tratamiento intravenoso con antibióticos tan pronto como sea

posible max. 1h
 ¿ESQUEMAS?

NEUMONÍA AMPICILINA/SULBACTAM +
CLARITROMICINA

ABDOMINAL AMPICILINA/SULBACTAM +
METRONIDAZOL

URINARIO AMPICILINA/SULBACTAM

SIN FOCO PIPERACILINA/ TAZOBACTAM +

VANCOMICINA

¿MRSA? VANCOMICINA

Duración de 7 a 10 días para el tratamiento antibiótico es adecuada para la mayoría de las infecciones
graves asociadas con sepsis y choque septicémico
 CONTROL DE FUENTE

RECOMIENDAN...

que se identifique o excluya un diagnóstico anatómico

específico de la fuente de las infecciones que requieran
un control emergente de la fuente tan pronto como sea
posible en pacientes con sepsis o choque septicémico, y
que se implemente cualquier intervención para el control
de fuente apenas sea médica y logísticamente posible
una vez realizado el diagnóstico

la extracción oportuna de los dispositivos de acceso

vascular que puedan ser una fuente posible de sepsis o
choque septicémico después de que se haya establecido
otro acceso vascular
 TRATAMIENTO CON LÍQUIDOS

RECOMIENDAN...

la aplicación de una técnica de sobrecarga de líquidos en aquellos casos en

los que se continúe la administración de líquidos siempre que los factores
hemodinámicos sigan mejorando

el uso de cristaloides como el líquido preferido para la rehidratación inicial

y el posterior reemplazo del volumen intravascular en pacientes con sepsis
y choque septicémico (recomendación sólida, evidencia de calidad
moderada).
el uso de cristaloides o solución salina equilibrados para la rehidratación
de los pacientes con sepsis o choque septicémico (recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
 TRATAMIENTO CON LÍQUIDOS

RECOMIENDAN...

el uso de albúmina además de cristaloides para la reanimación inicial y el

posterior reemplazo del volumen intravascular en pacientes con sepsis y
choque septicémico cuando los pacientes requieran grandes cantidades de
cristaloides (recomendación débil, evidencia de baja calidad).

no utilizar almidones hidroxietílicos para el reemplazo del volumen

intravascular en pacientes con sepsis o choque septicémico
(recomendación sólida, evidencia de elevada calidad).

el uso de cristaloides en lugar de gelatinas en la reanimación de pacientes

con sepsis o choque septicémico (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).
 MEDICAMENTOS VASOACTIVOS

RECOMIENDAN...

el uso de norepinefrina como el vasopresor de elección (recomendación

sólida, evidencia de calidad moderada).

Sugerimos el agregado de vasopresina (hasta 0.3 U/min) (recomendación

débil, evidencia de calidad moderada) o epinefrina (recomendación débil,
evidencia de baja calidad) a la norepinefrina con la intención de elevar la
presión arterial media hasta el valor deseado, o el agregado de vasopresina
(hasta 0.03 U/min) (recomendación débil, evidencia de calidad moderada)
para disminuir la dosis de norepinefrina.
el uso de dopamina como un agente vasopresor alternativo a la
norepinefrina únicamente en pacientes altamente seleccionados (p. ej.,
pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o
relativa) (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
 MEDICAMENTOS VASOACTIVOS

RECOMIENDAN...

No recomiendan el uso de dosis bajas de dopamina para la protección renal

(recomendación sólida, evidencia de alta calidad).

Sugerimos el uso de dobutamina en pacientes que muestren evidencia de

hipoperfusión persistente a pesar de una sobrecarga de líquidos adecuada
y el uso de agentes vasopresores (recomendación débil, evidencia de baja
calidad).
Comentarios: Si se inicia, la dosis de vasopresores debe ajustarse hasta
un criterio de valoración que refleje la perfusión, y reducirse o
interrumpirse ante el empeoramiento de la hipotensión o las arritmias.
Sugerimos que se coloque un catéter arterial a todos los pacientes que
requieran vasopresores tan pronto como sea posible si los recursos
estuvieran disponibles (recomendación débil, evidencia de muy baja
calidad).
 CORTICOSTEROIDES

Se sugiere no utilizar
Rehidratación y tto vasopresor
hidrocortisona iv para el
adecuados pueden restaurar la
tratamiento de shock
estabilidad hemodinámica.
séptico

RESULTADOS CONTRADICTORIOS DE USO

DE CORTICOIDES.

Mejora en neutralización
del shock séptico con el
uso de dosis bajas de
hidrocortisona.
 CORTICOSTEROIDES

➔ Reducción de la mortalidad a
28 días.

➔ Aumento de neutralización del

shock séptico antes del día 7.

No hay estudio comparativo entre pauta

posológica de duración fija y una guiada
clínicamente entre la reducción
escalonada o interrupción abrupta de
dosis de esteorides.
 HEMODERIVADOS

1.Se recomienda la administración

2. No se recomienda el uso de
de una transfusión de eritrocitos
eritropoyetina para el tto de
solo cuando la Hb sea menor de
anemia asociada a sepsis.
7.0 g/dL.

Ausencia de isquemia miocárdica,

hipoxemia grave o hemorragia aguda.

Mayor incidencia de eventos

trombóticos en pacientes críticos.
 HEMODERIVADOS

3. Se sugiere no utilizar plasma 4. Se sugiere transfusión de

fresco congelado para corregir plaquetas cuando esten menor a
anomalías de la coagulación en 10,000 mm3 en ausencia de
ausencia de hemorragia o hemorragia.
procedimientos invasivos
planificados. Y 20,000 si el paciente tiene
riesgo alto de sangrado.

Transfusión: Déficit documentado de

factores de coagulación o hemorragia
activa o ante procedimientos
quirúrgicos no invasivos.
 CONTROL DE LA GLUCEMIA

1.Se recomienda un enfoque para

Niveles de glucemia consecutivos
el control de la glucemia en
mayores a 180 mg/dl.
pacientes con sepsis en UCI.

2. Monitorear los valores de

glucemia cada 1 o 2 horas hasta
que valores de glucemia sean
estables.
 CONTROL DE LA GLUCEMIA

3. Precaución al interpretar los No pueden calcular con precisión

valores de glucemia obtenidos de los niveles de glucosa en sangre
sangre capilar. arterial o plasma.

4. Se sugiere el uso de sangre arterial en

lugar de sangre capilar para análisis de
diagnóstico inmediato que usan glucómetros
en pacientes con catéteres arteriales.
 TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO

RECOMENDACIÓN
DIÁLISIS
PERITONEAL

Sugerimos el uso de
tratamiento renal
sustitutivo continuo TRASPLANTE
(CRRT) o intermitente en RENAL
pacientes con sepsis o
lesión renal aguda HEMODIÁLISIS
 TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO

RECOMENDACIÓN

Sugerimos evitar el uso

de RRT en pacientes con
sepsis o lesión renal
aguda que tengan un
aumento de la creatinina
u oliguria sin otros
indicadores definitivos
para el tratamiento con
diálisis
 TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO

RECOMENDACIÓN

Sugerimos utilizar CRRT

para facilitar el
tratamiento del equilibrio
hidroelectrolítico en
pacientes septicémicos
hemodinámicamente
inestables
 PROFILAXIS DE LAS
TROMBOEMBOLIAS VENOSAS

RECOMENDACIONES

Uso de LMWH en lugar

Profilaxis farmacológica de UFH para la profilaxis Combinación de
[UFH] o [LMWH]) para las de VTE en ausencia de profilaxis farmacológica
tromboembolias venosas, contraindicaciones para para la VTE con profilaxis
en ausencia de el uso de LMWH mecánica, siempre que
contraindicaciones para sea posible
el uso de estos agentes

Profilaxis mecánica para

la VTE cuando la
profilaxis farmacológica
esté contraindicada
 PROFILAXIS DE LAS ÚLCERAS
GASTRODUODENALES AGUDAS
1.Recomendamos administrar profilaxis para
las úlceras gastroduodenales agudas para los
pacientes con sepsis o choque septicémico 2. Sugerimos utilizar inhibidores de la
que tengan factores de riesgo de hemorragia bomba de protones (PPI) o antagonistas
gastrointestinal (GI) de los receptores de la histamina 2
(H2RA) cuando se indique profilaxis para
las úlceras gastroduodenales agudas

3. No recomendamos la utilización de profilaxis para las

úlceras gastroduodenales agudas en pacientes sin factores
de riesgo para hemorragia gastrointestinal (BPS).
● Interrupción del mecanismo de protección en contra del ácido gástrico.
● La hipoperfusión de la mucosa gástrica.
● Mayor producción de ácido.
● Lesión oxidativa en el tracto digestivo.

Factores más fuertes:

● Ventilación mecánica >48horas

● Coagulopatía
 ESTUDIOS

● Enf. hepática existente

COHORTES INTERNACIONALES ● Necesidad de RRT
● Insuficiencia orgánica

Profilaxis con H2RA o PPI redujo el riesgo

REVISIÓN SISTEMÁTICA Y de hemorragia GI en comparación con la
METANÁLISIS ausencia de profilaxis.

No encontró diferencias significativas en

RETROSPECTIVO AMPLIO DE COHORTES el riesgo de infección por C difficile en
comparación con la ausencia de
profilaxis

La profilaxis para las úlceras gastroduodenales agudas solo debe utilizarse en presencia de factores de riesgo y se debe
evaluar a los pacientes en forma periódica para la necesidad continua de profilaxis.
 NUTRICIÓN

1.No recomendamos la administración precoz de 2. No recomendamos la administración de

nutrición parenteral por sí sola o nutrición nutrición parenteral por sí sola o en
parenteral combinada con alimentación enteral combinación con alimentación enteral (sino
(más bien el inicio precoz de la nutrición enteral) en el inicio de glucosa intravenosa y el avance
pacientes en estado crítico con sepsis o choque de la alimentación enteral según se tolere) en
septicémico que puedan recibir alimentación los primeros 7 días en los pacientes en
enteral estado crítico con sepsis o choque
septicémico en quienes la alimentación
enteral precoz no sea posible.

3. Sugerimos el inicio precoz de la alimentación enteral en lugar de un ayuno

completo o el uso exclusivo de glucosa intravenosa en pacientes en estado crítico con
sepsis o choque septicémico que puedan recibir alimentación enteral
4. Sugerimos la alimentación trófica o hipocalórica precoz o la alimentación enteral completa precoz en
pacientes con sepsis o choque septicémico; si la alimentación trófica o hipocalórica fuera la estrategia
inicial, entonces los alimentos deben agregarse de acuerdo con la tolerancia del paciente

5. No recomendamos el uso de ácidos grasos omega 3 como suplemento inmunitario en pacientes en

estado crítico con sepsis o choque septicémico

6. Sugerimos evitar el monitoreo habitual del volumen residual gástrico (GRV) en pacientes en estado
crítico con sepsis o choque septicémico (recomendación débil, evidencia de baja calidad). Sin embargo,
sugerimos la medición de los residuos gástricos en los pacientes con intolerancia a la alimentación o que
se consideren en alto riesgo de aspiración
7. Sugerimos utilizar agentes procinéticos en pacientes en estado crítico con sepsis o choque septicémico
e intolerancia a la alimentación

8. Sugerimos la colocación de tubos de alimentación postpilórica en pacientes en estado crítico con

sepsis o choque septicémico con intolerancia a la alimentación o que se consideren en alto riesgo de
aspiración

9. No recomendamos el uso de selenio intravenoso para el tratamiento de la sepsis y el choque

septicémico

10. No recomendamos el uso de arginina para el tratamiento de la sepsis y el choque septicémico

11. No recomendamos el uso de glutamina para el tratamiento de la sepsis y el choque septicémico

12. No hacemos recomendaciones respecto del uso de carnitina para el tratamiento de la sepsis y el
choque septicémico.
Gracias