Síndrome del túnel carpiano

Compresion del nervio mediano en su pasaje a través del túnel carpiano:

Túnel carpiano : corredera osteofibrosa de forma oval

Pared dorsolateral : ligamento carpiano transverso

Contenido: trancurren tendones flexores y nervio mediano

Debido a la inextensibilidad del túnel el nervio mediano es comprimido con facilidad po cualquierd
causa que altere la relacion contenido-continente

Ej: fractura o luxaciones carpianas,

fracturas de colles,

hematomas,

sinovitis o tenosinovitis,

tumores o lesiones seudotumorales ( gangliones, lipomas)

anomalías m. lumbricales o flexores superficiales,

trastornos endocrinos(menopasuia, mixedema)

idiopáticas

hipertrofia del ligamento anular anterior

Clninca:

sensacion de embotamiento y adormecimiento de los dedos en el territorio de distribución del

nervio mediano ,

dolor de exacerbación nocturna, parestesia,

e hipostesia con trastornos vasomotores escasos ( cianosis, palidez)

Los trastornos motores son secundarios a una paresia selectiva del abductor corto y flexor corto
del plugar que provocan una atrofia característica de la eminencia tenar.

Signos:

Signo del tinel

Signo de Phalen: Test de flexion forzada de la muñeca

Test de tanzer: test de extensión forzada

Pureba de sudoración ( fibras simpaticas vasomotoras)

Diferencal: discopatias cervicales, espondiloartroisi, síndrome del escaleno anterior, costilla

cerviacal, polineuritis, síndrome del pronador,etc)

Examenes Complentarios: cuando carecemos de signos objetivos y gran valor en en dx diferencial

Tratamiento conservador : férula , antiinflamatorios y ultrasonido?

 Sintomas leves y de corta evolución

 En mujeres menopáusicas

Tratamiento quirúrgico: descompresión del nervio mediano con una via de acceso palmar

 Sinotmas se intensifica progresivamente

 Signos objetivos en elecrtromiografia positiva

El n. mediano por lo general se halla aplanado o nivel de la compresión y engrosado por encima
de ella como si fuera un neuroma. Si es necesario efectuamos una sinovectomia, la extirpación de
de un posible ganglion, lipoma, lumbrical o flexor superficial anómalo.

Puede se de utilidad una neurografía previa intraoperatoria para conocer la existencia de

anomalías nerviosas y evitar daños en ramas atípicas.

El dolor se alivia rápidamente, pero las parestesias pueden persistir por algún tiempo; esto ocurre
en casi el 90% de los casoscuya inidcacion quirurica es correcta.

Las lesiones motoras se recuperan más lentamente y no siempre ad integrum.

Técnica quirúrgica de incisión mínima

Paciente en decúbito supino se realiza asepsia y antisepsia,

se bloquea el nervio mediano: borde radial del cuarto dedo, línea de Kaplan (figura 1),

isquemia en el antebrazo e

incisión transversal al pliegue de la muñeca de 1 a 1,5 cm (figura 2), por plano (piel, tejido celular
subcutáneo, separación del tendón del palmar mayor), se llega al ligamento transverso del carpo,
se realiza incisión longitudinal pequeña y se coloca una sonda acanalada para proteger el nervio
mediano hasta la línea de Kaplan.

Seguidamente, se secciona el ligamento transverso del carpo, se comprueba su apertura con una
pinza de kelly (curva), se visualiza el nervio mediano en todo su trayecto en el túnel, se retira la
isquemia, hemostasia, sutura de piel, apósito y férula posterior en extensión (20 grados por 10
días). Se retiran los puntos a los 10-15 días y se indica fisioterapia rehabilitadora al mes de la
operación si es necesario.
Cirugía

Una vez tomada la decisión de intervenir quirúrgicamente, ésta debe ser realizada por cualquiera
de las técnicas que prefiera el cirujano.En el presente caso se describirá la técnica utilizada en el
Hospital San Juan de Dios y que es el fin primero de ésta comunicación.

Todos los pacientes fueron admitidos bajo un programa de cirugía ambulatoria y las operaciones
se realizaron bajo anestesia local, sedación y condiciones de isquemia (Figura #4).Utilizamos una
mini-incisión de 2 a 2.5 cms la cual se realiza 1 cm. distal al pliegue de la muñeca y en dirección del
cuarto dedo. (7-9)Una vez identificada la fascia palmar ésta se secciona haciendo su aparición el
ligamento carpal transverso, el cual se secciona longitudinal y gradualmente hasta identificar sin
equivocación el nervio mediano. Una vez alcanzado éste, se seccionan cuidadosamente las
siguientes estructuras: aponeurosis palmar superficial,ligamento transverso del carpo,fibras
tenares e hipotenares que podrían estar entrecruzando la línea media de la palma de la mano. La
incisión sobre el ligamento transverso del carpo se prolonga cefálica y caudalmente hasta
comprobar que el nervio ha sido liberado del todo. 
  

Figura # 4. Incisión descrita para la liberación del nervio mediano en el túnel del carpo. Incisión
utilizada por el autor en la liberación del túnel del carpo. 1. Incisión en piel; 2. Ramo palmar
cutáneo del nervio cubital; 3. Ramo palmar cutáneo del nervio mediano. 

Adicionalmente, en pacientes que se comprobó la recidiva de la enfermedad se resecó de manera

longitudinal un segmento de 3-4 mm del ligamento transverso del carpo. (10)

Además se le practicó a una paciente una resección del tejido cicatricial y una neurolisis, debido a
la severa compresión del nervio mediano que se encontró.

Este abordaje quirúrgico permitió lograr una rápida recuperación del paciente con el menor
tiempo de incapacidad y sin las complicaciones que se observan con el abordaje quirúrgico clásico,
conocido como la técnica de Kavane, o bien la cirugía endoscópica del túnel, la cual aunque
reporta los mejores índices de recuperación post-quirúrgica del paciente, lo cierto es que también
produce los mayores niveles de complicaciones. (11-13)

Además, con la técnica utilizada en el San Juan de Dios se obtienen reportes superiores al 90% de
alivio de la gran mayoría de los síntomas en los pacientes, casi inmediatamente post-cirugía,
sobretodo del dolor nocturno. La recuperación de la fuerza sólo se logra unos meses después de la
cirugía y con motivación para que se esfuercen en alcanzar pronto ese objetivo. La predisposición
mental y los deseos de reintegrarse rápido a sus labores cotidianas son fundamentales para poder
hablar de un ratamiento exitoso.
Un factor más que se puede agregar a favor de la técnica quirúrgica preconizada, es la ausencia
casi total de sintomatología de la cicatriz en la piel palmar, la cual cuando se torna patológica, llega
a ser muy sintomática y en algunos casos lo son tanto que limita la función de la mano. (14)

Complicaciones

Se comprobó la persistencia de la sintomatología preoperatoria en tres pacientes, tanto de forma

clínica, como con estudios de electrodiagnóstico. Estos tres casos significan el 2.5% del total de los
pacientes.

Al reoperarse se comprobó en dos pacientes lo que se consideró como una cicatrización

espontánea del ligamento transverso del carpo. Se practicó la misma técnica utilizada en el
Hospital San Juan de Dios, incluyendo una escisión parcial del ligamento.

En el tercer paciente, también bajo la misma técnica, se encontró gran reacción cicatrizal
perineural, por lo que se le realizó una neurolisis y una resección de a cicatriz xuberante.

A los tres casos se les dio seguimiento post-operatorio, lográndose comprobar la ausencia de
síntomas posteriores a la reintervención. (15)

En el estudio no se reportaron otras complicaciones, pero sí es importante señalar las que se

reportan en la literatura:

1. Persistencia de los síntomas: es la más frecuente y se reporta en el 20% de los casos.

2. Complicaciones de la cirugía del túnel carpal:

2.1. Complicaciones neurológicas:

a- Lesión del nervio mediano.

b- Lesión de la rama cutánea palmar (compresión, neuroma).

c- Lesión de la rama recurrente motora.

d- Dislocación anterior del nervio mediano.

e- Lesión del nervio ulnar.

f- Lesión de la rama palmar cutánea del ulnar.

g- Lesión a las ramas comunicantes entre los nervios medianos y ulnar.

2.2. Complicaciones vasculares:

a- Arterias radial y ulnar.

b-Arco palmar superficial.

c- Hematoma palmar.

3. Dolor de muñeca.

4. Problemas tendinosos:

a- Dedo en gatillo.

b- Deformación en cuerda de violín de tendones flexores.

c-Adherencias de tendones flexores.

5. Complicaciones de la herida:

a- Infección y dehiscencia.

b-Hipertrofia y cicatriz dolorosa.