CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO MAYOR

CASO CLINICO
I.-VALORACION

1.1.- Datos de Filiación:

Edad: 82 años
Sexo: Femenina
Etapa de la Vida: Adulta mayor
Lugar de Nacimiento: Lima
Fecha de Nacimiento: 11-6-38
Grado De instrucción: Primaria completa
Ocupación: jubilada
Estado Civil: Viuda
Número de hijos:
2 Religión: católica
Domicilio: Av. Rosa Peña 52

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Adulta Mayor de 82 años de edad que acude a la consulta de Urgencia en compañía de su

hijo José, por presentar dolor abdominal y estreñimiento. El dolor se inició hace varias
semanas y se localiza en hipocondrio derecho. Ha ido empeorando en las últimas 24 horas,
generalizándose al resto del abdomen y acompañándose de decaimiento, distensión
abdominal, náuseas sin vómitos y estreñimiento.

La paciente presenta los siguientes antecedentes personales: diabetes mellitus tipo 2,

cirrosis hepática por virus de la hepatitis C, colelitiasis, psoriasis con afectación articular
(artropatía psoriásica) y osteoporosis. Había sido intervenida quirúrgicamente hace 7 años
de la cadera derecha. Sigue en tratamiento habitual con: glidiabet 5 mg/24 horas,
omeprazol 20 mg/24 horas, paracetamol 1g/8 horas alternando con metamizol 575 mg/8
horas.

En la exploración física se observa un estado general regular, moviéndose con frecuencia y

tocándose el abdomen con la mano. Discreta palidez cutánea, diaforesis, bien hidratada y
perfundid, afebril, tensión arterial sistólica de 110 mm Hg y diastólica de 80 mm Hg,
frecuencia cardiaca 96 lpm. La auscultación cardiopulmonar es normal. El abdomen esta
distendido y a la palpación es blando y depresible, doloroso de forma difusa, pero con
predominio en hemiabdomen inferior y fosa iliaca izquierda
. Esta timpanizado sin signos de irritación peritoneal. En la auscultación se aprecia un
aumento de los ruidos intestinales. Se exploran orificios inguinales y crurales y umbilical
sin evidencia de hernias.
1.- VALORACION

PATRONE DATOS SIGNIFICATIVOS

S subjetivos objetiv
FUNCIONAL os
ES

ll. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1.-Clasificación y agrupación de datos

DAT Dominio Clase

OS
-

-Distensión y dolor abdominal, náuseas Dominio 3: Clase 2: función

-Diabetes mellitus tipo 2 Eliminación e gastrointestinal
intercambio
2.2.- Proceso Diagnostico Enfermero
 PROCESO DIAGNOSTICO
ENFERMERO
ANALIS E INTERPRETACION DE DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
DATOS
GRUPO DE DATOS CONFRONTACIÓN CON ANÁLISIS E Evidenciado
SIGNIFICATIVOS LA LITERATURA INTERPRETACIÓN DE Problema Factor por
POR DOMINIOS LOS DATOS relacionado (característic
as
definitorias)
-Estreñimiento. Dolor agudo Lesión por Manifestaciones del
-Dolor abdominal se agentes paciente localizado en
localiza en biológicos(estreñi hipocondrio derecho
hipocondrio derecho. miento)
-Diaforesis.
-Distensión y dolor La diabetes mellitus es La paciente presenta Estreñimiento disminución de la dolor y distención
abdominal, náuseas una enfermedad diabetes mellitus tipo 2, motilidad abdominal.
-Diabetes mellitus multisistémica por que es una enfermedad gastrointestinal
tipo 2 comprometer órganos que compromete el (por diabetes)
blancos como el tracto funcionamiento
gastrointestinal, los gastrointestinal
pacientes con diabetes adecuado. El problema
tienden a la neuropatía relacionado con el
visceral, que es la intestino grueso en los
perdida del control pacientes diabéticos es
nervioso de los la constipación ya que
movimientos al evaluar el tránsito
gastrointestinales, intestinal se ha
puede ocasionar encontrado que el
estreñimiento o diarrea tránsito colónico puede
crónica. Los diabéticos ser normal o lento
presentan problemas independiente del
del vaciamiento control glucémico.
gástrico, retraso que se También presenta en el
manifiesta por náuseas vaciamiento gástrico
y vómitos, sensación de que provoca sensación
llenura, en donde por lo de llenura, náuseas,
general el estreñimiento vómitos a su vez dolor
precede a la diarrea. abdominal a causa del
El estreñimiento es la estreñimiento
principal característica
del trastorno de la
motilidad colorrectal.
Sus síntomas son:
 Dolor
 Inflamación en el
abdomen.
 Pérdida del
apetito.
 Náuseas y
vómitos.
 III.- PLANIFICACION

a.-Priorización de los Diagnósticos Enfermeros

1. Dolor agudo r/ c estreñimiento e/ p dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho
2. Estreñimiento r/c disminución de la motilidad gastrointestinal por diabetes e/p náuseas, vómitos y distención abdominal.

3.

4.

5.

b.- Plan de Cuidados de Enfermería

NOC
DIAGNÓSTICOS DE NIC
CRITERIO
ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
OBJETIVOS DE
(PRIORIZADOS) INTERVENCIONES DE
GENERAL Y EVALUACIÓ
ESPECIFICOS ENFERMERÍA N.

Dolor agudo r/c

 NOC
DIAGNÓSTICOS DE NIC
CRITERIO
ENFERMERÍA FUNDAMENTO CIENTÍFICO
OBJETIVOS DE
(PRIORIZADOS) INTERVENCIONES DE
GENERAL Y EVALUACIÓ
ESPECIFICOS ENFERMERÍA N.
Estreñimiento r/c DOMINIO II: MANEJO DEL Es importante prevenir el Paciente se evalúa
disminución de la Salud fisiológica ESTREÑIMIENTO/IMPACTA estreñimiento y tomar medidas según puntuación
motilidad CION FECAL (0450) como tratamiento para una vida diana, la paciente se
gastrointestinal por CLASE: -Vigilar la aparición de signos saludable. encuentra
diabetes e/p náuseas, Digestión y nutrición y síntomas del estreñimiento. Con la vigilancia de los síntomas de gravemente
vómitos y distención -Comprobar las defecaciones, estreñimiento, por parte de la comprometida
incluyendo frecuencia, paciente, familia y personal de puntuación de 1, a lo
FUNCION consistencia, forma, volumen salud. Teniendo en cuenta las que nuestro proceso
GASTROINTESTINAL y color. características de las deposiciones nos lleva a actuar
(1015) -Vigilar la existencia de y su frecuencia, como conocer la con la paciente en
-Volumen de peristaltismo. existencia de los antecedentes un rango de 5, no
deposiciones -Consultar al médico acerca patológicos de la paciente para una comprometido
-Consistencia de de disminución de la adecuada valoración.
deposiciones frecuencia del peristaltismo. Se debe explicar a la paciente la
-Dolor abdominal: EVA -Explicar a la paciente la causa de este problema intestinal y
-Estreñimiento etiología del problema y las consultar a los especialistas. Tener
-Nauseas razones de las intervenciones. una dieta con abundante fibra, la
-Vómitos -Fomentar la ingesta de cual constituye la mas importante
líquidos, a menos que este para el volumen de heces,
contraindicado. consumir: frutos secos, cereales
-Instruir al paciente acerca de integrales, verduras y legumbres.
la dieta rica en fibra. Fomentar el ejercicio regular según
-Instruir a la familia y paciente capacidad del paciente, así
de la relación entre dieta, fomentar movimientos peristálticos.
ejercicio, ingesta de líquidos.
-Evaluar el registro de
entradas para el contenido
nutricional.
 RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un Demuestra Demuestra No parece
excelente un buen un regular entender muy
entendimiento entendimient entendimiento bien del caso
del caso o regular del regular del planteado sobre
planteado caso caso problemas de
sobre patología planteado planteado salud. (2)
Asignadas (7) problemas de sobre
salud: (6) problemas de
salud. (4)
SEGUIMIENTO Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece
DEL TEMA siguiendo las forma regular regular hacer un
fases del PCE el siguiendo las entendimiento seguimiento
caso planteado fases del PCE el del caso bien el caso
sobre patología caso planteado planteado (4) (2)
asignada (7) sobre problemas
de salud. (6)

INTERVENCIONE Plantea Plantea 2 Plantea No plantea

S OPTIMAS intervenciones al Intervenciones 1/algunas soluciones que
caso planteado que se deben Intervenciones se deben dar al
sobre problemas dar al caso y que se deben caso y casos
de salud del casos similares dar al caso (4) similares en
adulto mayor(6) en problemas problemas de
de salud. (4) salud. (0)

Puntaje 2 1 1 4
0 6 2