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Este documento es una solicitud de exámenes de laboratorio para un paciente en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Incluye la información del paciente como su nombre, número de afiliación y datos clínicos relevantes. El médico solicitante proporciona su firma y matrícula para autorizar los exámenes requeridos en el servicio de urgencias.

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Nani Bernstorff
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NOMBRE DEL PACIENTE

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


DIRECCIÓN GENERAL MÉDICA

NÚMERO DE AFILIACIÓN:

SOLICITUD EXÁMENES DE LABORATORIO


NOMBRE DEL MÉDICO

FECHA PACIENTE EXTERNO CAMA NÚMERO


01.01.20 -
NÚMERO DE MATRÍCULA

SERVICIO SOLICITANTE

Urgencias FIRMA:

DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN O DATOS CLÍNICOS

NOMBRE DEL PACIENTE


INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN GENERAL MÉDICA

NÚMERO DE AFILIACIÓN:

NOMBRE DEL MÉDICO

FECHA PACIENTE EXTERNO CAMA NÚMEROS

01.01.20 -
NÚMERO DE MATRÍCULA

SERVICIO SOLICITANTE

URGENCIAS FIRMA:

DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN O DATOS CLÍNICO

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