NOMBRE DEL PACIENTE
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
          DIRECCIÓN GENERAL MÉDICA
                                                                        NÚMERO DE AFILIACIÓN:
            SOLICITUD EXÁMENES DE LABORATORIO
                                                                      NOMBRE DEL MÉDICO
  FECHA                PACIENTE EXTERNO                 CAMA NÚMERO
01.01.20                       -
                                                                        NÚMERO DE MATRÍCULA
                                        SERVICIO SOLICITANTE
                                       Urgencias                        FIRMA:
           DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN O DATOS CLÍNICOS
                                                                        NOMBRE DEL PACIENTE
          INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
          DIRECCIÓN GENERAL MÉDICA
                                                                        NÚMERO DE AFILIACIÓN:
                                                                      NOMBRE DEL MÉDICO
  FECHA                PACIENTE EXTERNO                CAMA NÚMEROS
01.01.20                       -
                                                                        NÚMERO DE MATRÍCULA
                                        SERVICIO SOLICITANTE
                                          URGENCIAS                     FIRMA:
           DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN O DATOS CLÍNICO