LESION MEDULAR TRAUMATICA
Recordar que al hablar de
lesión medular tenemos dos
tipos: adquirida (trauma
raquiomedular) y congénita
(alteración de desarrollo
como la espina bífida). La
gran diferencia está no solo
en la edad de aparición ya
que una es congénita, por lo
tanto, a partir del nacimiento
se manifiesta y la adquirida
puede manifestarse en
cualquier momento del ciclo
vital.
Corte transversal de la medula espinal, en azul están todos los tractos ascendentes y en rojo
los tractos descendentes. Los fasciculos propioceptivos grácil y cuneiformes se observan
por anterior y los tractos piramidales son posteriores, se conectan con interneuronas con los
tractos extrapiramidales hacia la vía final común. Por lo tanto, no es que solamente la vía
piramidal trae toda la información sino también viene de los tractos extrapiramidales como
el vestíbulo espinal. También se pueden ver los fascículos que son ascendentes y
principalmente sensitivos.
Los fascículos ascendentes son principalmente sensitivos y los fascículos descendentes son
motores. El famoso tracto espinotalámico lateral que trae la información que ingresa por la
raíz posterior respecto a información de dolor y temperatura, y que decusa por detrás de la
comisura anterior luego asciende llega hasta la decusación de las pirámides sube al
lemnisco medial de ahí a la corteza a través de la corona radiada.
Otro aspecto que no hay que olvidar nunca es que la medula espinal se nutre a través de
ramas terminales que vienen de la aorta. Hay que tener claro que la lesión medular no
solamente puede ser traumática producto de un accidente de alta energía, existe un número
no menor de lesiones medulares de origen vascular que tienen su origen en infartos
medulares, la gran diferencia está en que en muchos casos estos infartos medulares se
producen después de traumas de alta energía. Muchas veces se produce en niños o
adolescentes con escoliosis que se someten a operación.
En esta imagen se
observan las arterias
que irrigan a la medula
espinal, como la arteria
espinal anterior, lateral
y posterior que tienen
dos ramas que se unen
y que finalmente les
entrega irrigación a los
fascículos
propioceptivos, hay
una rama terminal de
la arteria espinal anterior que inerva principalmente al tracto sensitivo y motores.
La medula espinal es un centro de relevo y de
integración. Es un centro de relevo porque en él
llega la información que viene de la periferia
como dolor, temperatura, tacto grueso y tacto
fino. Es un centro de integración porque conduce
toda la información motora que viene desde la
corteza y de los demás centros superiores para la
generación del acto motor. Ahora este acto motor
también se nutre de información sensitiva
principalmente propioceptiva lo que permite
hacer junto con la información que viene de los
tractos extrapiramidales, que vienen desde los
ganglios basales, a generar el ajuste en tiempo
real del acto motor.
La lesión medular traumática es una
alteración de la función motora,
sensitiva o autónoma producto de un
trauma de alta energía que pueden
generar distintos procesos de
discapacidad los cuales van a
involucrar todas las condiciones de
salud del usuario.
En esta imagen se observa una
mielografía, se logra ver la indemnidad
de la medula espinal.
Puesto que la medula está
protegida a través del canal
vertebral, la medula se puede
lesionar en distintos niveles. Un
55% ocurre a nivel cervical,
después un 15% a nivel dorsal,
toracolumbar 15% y lumbosacro
también 15%. El hecho que
ocurra principalmente a nivel
cervical es puesto que los
grados de libertad que tiene la
columna cervical son mucho
mayores que los que tiene la columna dorsal y lumbar, va decreciendo los grados de
libertad y también la disposición de las facetas articulares.
Tiene una prevalencia principalmente de 2,5 a 57 casos
por un millón de habitantes. En general se da más en
hombres que en mujeres porque los hombres le agregan
un factor de riesgo que es practicar deportes riesgosos.
Es más frecuente en jóvenes entre los 18-24 años debido
a zambullidos y accidentes de tránsito, y en adultos
jóvenes principalmente por accidente de tránsito.
Antiguamente, durante la segunda guerra mundial, el
lesionado medular se moría, duraba 1 a 3 días.
Hoy alcanza una expectativa de vida 30 años posterior a la
lesión, pero va a disminuir si la lesión es más alta, es
decir, un usuario con lesión toracolumbar puede tener una esperanza de vida de 30 años,
pero un lesionado medular de C5-C6 tiene una expectativa ente 10-15 años posterior a la
lesión.
En la actualidad a disminuido la mortalidad
principalmente por:
- Las intervenciones, en los accidentes las
inmovilizaciones.
También por:
- La evolución en los antibióticos
- Los neuroprotectores
- Las reanimaciones
- El diseño y uso de vehículos
Más o menos el 50% de las lesiones medulares son
producto de accidentes de tráfico.
Luego están las que son por arma de fuego o arma
blanca.
Las caídas de altura son las menos, como también
los deportes extremos que son mucho menos
frecuente.
En el manejo inmediato lo primero que se hace es
la inmovilización, ya que muchas veces la manipulación produce más daño.
Las principales causas
respecto de la edad, en el eje
y se observa los porcentajes
de los casos por lesión
medular y en el eje x se
observa los rangos de edad.
En azul están los accidentes
vehiculares que tienen su pic
principalmente en la adultez
temprana, pero se mantiene.
La prevalencia que puede generarse es alta. En adulto mayor principalmente las caídas
pueden generar lesiones medulares tanto propias de la caída como también por
espondiloartrosis sobre todo si el adulto mayor cursa con disminución de la altitud entre los
segmentos vertebrales y agujeros de conjunción. En general, después de una lesión medular
se utiliza un corset para estabilizar la columna dorsal y un halo para estabilizar la columna
cervical. (halo: corona que tiene unos pernos que se atornillan directamente al cráneo para
producir cierta distensión en la columna cervical).
Este manejo que es más bien médico, está orientado a
disminuir los déficits neurológicos que pudiesen existir,
porque muchos de ellos son producto del golpe mismo
de la inflamación que se produce en la medula, por lo
tanto, al distenderlo uno le da más opciones a disminuir
el edema que puede ocurrir en una lesión medular.
La lesión
medular tiene dos fases: La primera fase se le
denomina lesión primaria que es propia de la
injuria directa, donde hay laceración de los
fascículos tanto sensitivos como motores e
incluso autonómicos.
En algunos casos cuando hay fracturase
incluso la compresión permanente va
generando laceraciones y el posterior daño.
También se puede producir por distensión,
sobre todo en el latigazo.
Desde el punto de vista clínico, un usuario que clínicamente se clasifica como lesión
completa pero estructuralmente su medula no está comprometida en su totalidad.
La lesión secundaria es producto de la cascada
inflamatoria, en la medula se produce un quiste que
posteriormente esta rodeada por un área de necrosis
en la cual se produce finalmente una cicatriz, que es
un quiste, y muchas veces esa cicatrización es la
responsable de que los lesionador medulares tengan
por ejemplo dirreflexia autonómica, automatismo o
espasmo.
Entonces qué es lo que ocurre, recordando que está la
arteria espinal anterior, lateral y posterior que se
laceran produciéndose necrosis e isquemia en la zona, por lo tanto, disminuye la perfusión a
nivel medular, generando una vasoconstricción para mantener la presión sanguínea y
generando la salida del LIC al LEC produciéndose edema y por consecuencia necrosis.
Se produce dentro de la cascada inflamatoria una respuesta vascular y una respuesta
inmune principalmente por los artrocitos que son los que producen un daño secundario y
muchas veces es mayor a la laceración misma. Por lo mismo, es muy importante que en
este periodo se utilizen corticoides para disminuir la
respuesta inflamatoria porque todos los eventos
vasculares que ocurren después de la lesión agravan la
lesión primaria.
Después de estas lesiones existe un periodo llamado
“shock medular” que puede duran de horas/días hasta 3
a 4 semanas.
El shock medular se caracteriza por suspensión de toda
actividad motora, sensitiva y autonómica desde el nivel
de la lesión hacia abajo, por lo tanto, se pierde el control de esfínter, la sensibilidad, la
sensación y el movimiento. Se produce por lo tanto parálisis, anestesia, atonía/arreflexia, y
trastornos neurovegetativos. Los trastornos neurovegetativos tienen que ver con el control
de la respiración a nivel central y el control de la frecuencia cardiaca.
Va a depender del nivel de la lesión la gravedad que tenga cada componente del shock
medular.
Desde el punto de vista secuelar van a determinar
finalmente si es que estos tienen o no trastornos
neurovegetativos.
Los trastornos neurovegetativos no solo se refieren a
la dirreflexia sino que también al control de la vejiga
y el intestino. Mucho de los lesionados medulares
quedan con imposibilidad de controlar el músculo
detrusor (músculo que rodea el uréter). Se produce
también parálisis de la musculatura pélvica y sobre
todo porque compromete los segmentos sacro.
Lo que regularmente se hace con
la neuroimagen es valorar el
alineamiento de la columna
vertebral, identificar fracturas
óseas o daño del ligamento y
determinar la compresión de los
tejidos.
Va a depender del tiempo que se esté comprimiendo un tejido la magnitud del daño.
Desde el año 1973, en lesiones
medulares se utiliza la nomenclatura
propuesta por el ASIA (american
spinal injury asociaton) que
modificó las escalas de Frankel y
cols. Esta escala clasifica la lesión
medular. Ahora, la gracia que tiene
es que su uso es a nivel mundial ya
que todos los centros de atención a
pacientes con disfunción del sistema
nervioso utilizan la escala de ASIA.
Lo que hizo el ASIA fue sistematizar conceptos y la forma de evaluación.
Importante ¿Qué conceptos determina el ASIA?
Para el ASIA un dermatoma
es un área de la piel que esta
inervada por un nervio dorsal
de la medula espinal, por lo
que se corresponde con una
raíz nerviosa.
Para evaluar la sensibilidad de un
determinado dermatoma, como
por ejemplo T4 que corresponde
al dermatoma que está en la línea
intermamilar, se pueden observar
2 puntos uno derecho y uno
izquierdo. Para el ASIA si se toca
ese punto del lado izquierdo y el
usuario refiere sensación
representa todo el dermatoma.
Se evalúan puntos sensitivos
clave tanto al lado derecho como izquierdo, desde C2 hasta S4-S5 a través del tacto ligero y
el pinchazo. Se ocupa una clave genérica que va desde cero (usuario no es capaz de indicar
si siente) hasta el dos (sensibilidad normal).
Por lo tanto, la evaluación es pasando por cada una de los 28 dermatomas de derecha a
izquierda, tanto con tacto ligero que se realiza con un algodón como con un pinchazo de
aguja punta roma, y se va sumando. Entonces se suma la valoración del lado izquierdo y
derecho con el algodón y después se hace lo mismo con la aguja, finalmente se suman
ambos resultados y se obtiene el sensitive index score.
El score puede ir cambiando durante las semanas de evaluación, no va a ser lo mismo
evaluar a un lesionado medular el día de la lesión (shock medular) ya que estaría todo en
cero en comparación a la evaluación después de unas semanas, por lo que, esta escala
permite ir objetivando cómo va la evaluación desde el punto de vista sensitivo. De todas
formas, va a llegar un minuto donde el usuario no va seguir aumentando su score producto
de que eso va a determinar finalmente que ese es su nivel sensitivo, es decir, cual es el
último nivel donde tiene función sensitiva normal.
Por otro lado, los miotomas. Se asume que
un músculo está inervado por dos nervios. El
nervio C5-C6 inervan el bíceps, el nervio
C6-C7 inervan el extensor radial del carpo y
C7-C8 inervan al tríceps. No necesariamente
anatómicamente es lo correcto, ya que solo
se asume por la múltiple inervación sobre
todo a nivel cervical, de hecho, a nivel dorsal
es más fácil ya que es 1:1.
Con los miotómas se logra evaluar la función
motora a través de la evaluación de 10 músculos
clave, 5 son de miembro superior y 5 de miembro
inferior. En miembro superior son los flexores de
codo, extensores de muñeca, extensores de codo,
flexores de los dedos y abductor del meñique.
Para evaluar esto se utiliza la escala de Oxford,
que evalúa la fuerza desde cero hasta cinco.
Motor index score entrega puntaje respecto a la
indemnidad de la función muscular.
Desde el punto de vista terapéutico al tener un
musculo con una puntación menor a 5 puntos se
puede realizar fortalecimiento muscular para aumentar su puntaje.
Para poder determinar el nivel neurológico se
necesitan dos componentes: nivel sensitivo y
nivel motor. El nivel sensitivo es el último dermatoma con función sensitiva normal. El
nivel motor es el último miotóma con función motora normal.
Por ejemplo, un usuario con todos los
puntos sensitivos en 2, es decir, con
función sensitiva normal pero que a
nivel motor presenta puntaje menor a 5
en C7 va a indicar que el nivel
neurológico va a ser C6, porque ahí es
donde coincide el nivel de función
motora normal sensitiva y motora,
independiente de que la sensitiva este
normal hacia abajo.
La zona de preservación parcial son todos los
segmentos debajo del nivel neurológico de
lesión que tienen algún tipo de función.
Desde el punto de vista clínico, las lesiones
medulares pueden ser completas o
incompletas. En una lesión completa el
usuario no refiere sensación anal profunda y
tampoco tiene contracción anal voluntaria.
Una lesión incompleta el usuario manifiesta
función motora y sensitiva en los segmentos
S4-S5.
El valor semiológico que tiene los segmentos sacros permite discriminar entre una lesión
completa o una incompleta. Ahora, un usuario puede tener una lesión completa o
incompleta en cualquiera de los niveles de lesión medular. No solamente puede tener una
lesión completa a nivel cervical, sino que también a nivel torácico o incompleta a nivel
cervical.
A partir de esto aparece la escala de
discapacidad de la ASIA que va
desde la A hasta la E.
El ASIA A no existe función
motora ni sensitiva en los
segmentos sacros S4-S5, desde el
nivel de lesión hacia abajo.
El ASIA B es incompleta aquí existe preservación sensitiva pero no motora.
El ASIA C es incompleta motora, ya que existe función motora preservada desde el nivel
de la lesión hacia abajo, pero los músculos claves. Significa que en ASIA C tiene una
valoración de 3 o menos.
El ASIA D significa que los músculos claves tienen valoración de 3 o más en escala de
Oxford.
El ASIA E es de preservación normal.
Una lesión completa puede
dar origen a dos síndromes
principales: Una tetraplejia
o una paraplejia.
Una tetraplejia significa que
tiene afectado los cuatros
extremidades y el tronco y
la paraplejia es que tiene
afectado parte del tronco y
las extremidades inferiores.
Dependiendo de la zona en la medula que se lesiona, puede dar en lesiones incompletas, 5
síndromes clínicos distintos: Síndrome medular anterior, centromedular, de hemisección
medular, de cauda equina y de cono medular.
En las lesiones completas, la lesión sobre C4 requiere
asistencia ventilatoria, una lesión de C4 tiene una
sobrevida muy baja, ya que pierden el bombeo
periférico por lo que puede provocar hipertensión y
trauma embolismo pulmonar, por lo tanto, hay varias
alteraciones concomitantes que se suman a la lesión
medular.
Importante destacar que no puede haber
una tetraplejia a nivel dorsal.
En el síndrome medular anterior,
afecta la zona anterior de la
medula, puesto que la
información propioceptiva va por
los cordones posteriores está
conservada. Se conserva la
sensibilidad profunda, pero la
sensibilidad superficial se altera
porque decusa. Cuando hay
afectación existe escasa
recuperación motora puesto que
está afectando las raíces anteriores, por lo tanto, no existe inervación de la motoneurona a
la musculatura indemne.
El síndrome centromedular
puede producirse por una
seringomielia y va a
depender de la magnitud de
éste, donde existe una
alteración más bien
suspendida. Muchas veces
los centrosmedulares se
produce más bien a nivel
torácico y cervical superior,
por lo tanto, mantienen la
inervación sensitiva de cuello y cabeza, y del tronco había abajo, pero al nivel del pecho y
miembros superiores está alterada. Produce entonces una gran pérdida de fuerza de EESS
por sobre EEII, con preservación de la sensibilidad anal. En adulto mayores se produce
principalmente por una espondiloartrosis cervical asociada a un mecanismo de
hiperextensión cervical, pero en ellos más que un accidente es por el envejecimiento.
Aquí hay una doble
afectación donde una es
más grave que la otra. Si
se afecta, por ejemplo, el
lado derecho voy a tener
pérdida de movimiento del
lado derecho. Hay pérdida
de la propiocepción
porque afecta la
propiocepción de ese
mismo lado, y
contralateral hay perdida
de la sensación del dolor porque no tiene como cruzar. Entonces ipsilateral hay pérdida
función motora y propiocepción, y contralateral hay pérdida de la sensación de dolor y T°
bajo el segmento lesionado. Pronóstico favorable: deambulación, puesto que
funcionalmente se comporta muy similar a una hemiplejia. Puede utilizar algún dispositivo
de ayuda como un bastón o un carro.
El síndrome de cono medular y
cauda equina son fácilmente
confundibles. La médula llega
hasta L2 y a partir de ahí salen
los nervios periféricos que
forman la cauda equina. En el
caso de cono medular, es decir,
lesiones que pueden abarcar
hasta L2 a diferencia de los
otros síndromes es que la lesión
es bilateral y muy simétrica.
Producto de eso existe una
afectación de todo el control
esfinteriano, pero puede o no haber pérdida de los reflejos osteotendinosos.
A diferencia de la cauda equina donde sí se produce (principalmente desde L1) una
hipoestesia o anestesia en silla de montar. Entonces es una lesión desde L1 a caudal donde
hay una parálisis flácida sin actividad refleja presente y una hipoestesia de silla de montar.
Desde el punto de vista de la CIF:
En alteración estructura/función hay
disminución de la longitud muscular,
principalmente por la espasticidad
que aparece después del período de
shock medular. Después de esta
suspensión de toda actividad motora
y sensitiva los segmentos medulares
se liberan de la inhibición de los
centros medulares y aparece la
hiperreflexia, espasticidad, clonus,
babinski, espasmos musculares. Hay
paresia muscular dependiendo del
nivel, alteraciones sensitivas que
pueden ser desde disestesia hasta
anestesia que correspondería a la
clave genérica de A1 y 0.
Hay alteración en el patrón de
marcha en aquellos que logran
caminar (un tetrapléjico no vuelve a caminar nunca), hay disfunciones respiratorias
(respiración superficial con poca tolerancia al esfuerzo), dolores neuropáticos
principalmente en lesiones cervicales, disrreflexia autonómica (hiperexcitabilidad del
sistema neurovegetativo que se caracteriza por cambios bruscos en la FC y FR).
Respecto a la actividad muchos de ellos van a tener que utilizar silla de ruedas, todos tienen
además limitaciones en las transferencias y en transiciones (cambiar posición del cuerpo),
alteraciones al vestirse.
En la participación va a depender algunos casos de la estructura/función. En niños hay
problemas en la aceptación del colegio y en adultos el reintegro al trabajo.
