AMENORREAS
JAIRO ALONSO HERNANDEZ GOMEZ
RESIDENTE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Amenorrea: Ausencia de menstruación.
Amenorrea Primaria: Ausencia de menarquia en
una mujer de 15 años con desarrollo de caracteres
sexuales secundarios o dentro de 5 años después
del desarrollo mamario si éste ocurre antes de los
10 años.
Amenorrea Secundaria: Ausencia de
menstruación por 3 ciclos menstruales consecutivos
en una mujer que menstrúa regularmente o por 6
meses en una mujer con menstruaciones regulares
o no.
Amenorrea Fisiológica: gestación, lactancia y
postmenopausia.
La prevalencia de amenorrea no fisiológica
es del 3 a 4%.
La amenorrea es un síntoma.
Causas más comunes: síndrome de ovarios
poliquísticos, la amenorrea hipotalámica, la
hiperprolactinemia y la falla ovárica
primaria.
Clasificación (OMS)
Grupo I: Amenorrea con hipoestrogenismo,
concentraciones normales o bajas de FSH,
prolactina normal y sin evidencia de lesión
hipotálamo – hipofisiaria.
Grupo II: Amenorrea con producción de
estrógenos y concentraciones normales de
FSH y Prolactina.
Grupo III: Amenorrea con gonadotropinas
elevadas (falla ovárica primaria).
Anamnesis
Explorar si ha ocurrido el desarrollo de las
características sexuales secundarias, la edad de
inicio y su secuencia temporal.
Conocer la duración y características de los ciclos
menstruales previos.
Interrogar sobre métodos de anticoncepción y la
posibilidad de embarazo.
Cambios en el peso ?, la estructura corporal ?, los
hábitos alimenticios ?, el ejercicio físico ? Otros
síntomas endocrinos ? Hiperandrogenismo ?
Examen Físico
Estado nutricional, distribución de la grasa, talla,
peso, IMC y relación cintura/cadera.
Características, consistencia e implantación del
cabello. Seborrea ? Acné ?
Campimetría por confrontación.
Explorar la glándula tiroides. Acantosis nigricans ?
Tanner (etapa del desarrollo mamario y el vello
púbico).
Tamaño del clítoris. Características y trofismo
de los genitales externos.
Verificar la permeabilidad del himen y la vagina,
así como la presencia de cérvix.
El examen genital es anormal en un 15% de las
mujeres con amenorrea primaria.
Investigar signos de embarazo.
En caso de Hirsutismo, aplicar la escala de
Ferriman y Gallwey.
Orientación Clínica Amenorrea
Primaria
Pacientes con Amenorrea primaria, el primer
elemento clínico a considerar es el desarrollo de las
características sexuales secundarias (Telarquia).
Ausencia de desarrollo mamario: Hipogonadismo
(hipotalámico o hipofisiario).
Las concentraciones elevadas de FSH establecen el
diagnóstico de Hipogonadismo Hipergonadotrópico.
Debe realizarse un Cariotipo (Síndrome de Turner,
Disgenesias gonadales puras 46,XX y 46,XY.
Síndrome de Turner: talla baja, cuello
alado, implantación baja del cabello,
hipertelorismo mamario, cubitus valgus,
entre otros.
Síndrome de Swyer: la gónada
disgenética no produce hormona
antimülleriana ni testosterona = genitales
internos y externos femeninos y ausencia
de estructuras wolffianas.
El manejo del hipogonadismo
hipergonadotrópico incluye la terapia
estrógeno-progestacional de reemplazo
tratando de imitar el desarrollo puberal.
Se pueden iniciar dosis bajas de estrógenos,
que se incrementan gradualmente para
aumentar el desarrollo mamario.
Los progestágenos se agregan cuando se
desarrolle la areola y el brote mamario.
Si la FSH es normal o baja se trata de un
Hipogonadismo Hipogonadotrópico y deben
descartarse alteraciones a nivel hipotalámico o
hipofisiario.
Cuando el desarrollo mamario es adecuado, el
2do elemento clínico a evaluar es la presencia
de vello púbico.
En ausencia o ante una disminución
importante del vello púbico debe descartarse
insensibilidad a la acción de los andrógenos.
La insensibilidad a los andrógenos ocurre en 1
de cada 60.000 mujeres y constituye un 5% de
los casos de amenorrea primaria.
Deben extirparse las gónadas cuando las
pacientes logren el desarrollo mamario y la
estatura final, ya que el riesgo de neoplasia
maligna es del 22%.
Amenorrea primaria + Desarrollo mamario
normal + Vello púbico normal = Descartar
obstrucción del tracto de salida o una
anomalía mülleriana.
El dolor cíclico y la presencia de masa están a
favor de una obstrucción del tracto de salida
(himen imperforado, tabique vaginal transverso
o ausencia aislada de vagina o de cérvix).
La obstrucción produce criptomenorrea, que
puede llevar a hematocolpos, hematometra,
hematosálpinx y endometriosis pélvica.
Si no hay dolor cíclico ni masa pélvica debe
pensarse en agenesia o hipoplasia del útero o
en aplasia endometrial.
Amenorrea Secundaria
Descartar el Embarazo.
Medir los niveles de TSH, FSH y Prolactina.
Se realiza una Prueba de Progesterona: Ac. de
Medroxiprogesterona 5-10mg día VO por 5
días o 200mg IM de Progesterona.
Prueba Positiva si durante los 7 días después
de terminar el progestágeno, ocurre la
menstruación.
Positiva: Estradiol igual o > 40 pg/ml,
integridad anatómica y funcional del eje
hipotálamo, hipófisis, ovario y permeabilidad
del tracto de salida.
Positiva: Indica anovulación y si la TSH y
la PRL son normales se puede dar
tratamiento con inductores de la ovulación
o progestágenos cíclicos.
Negativa: Se debe realizar una prueba de
Estrógenos y Progestágenos.
Estrógenos conjugados 2.5mg diarios,VO por
21 días + Ac de Medroxiprogesterona 5-10 mg
VO, los últimos 5 días.
Negativa: Indica afección endometrial (Sind.
Asherman) o del tracto de salida (estenosis o
cicatriz cervical).
Positiva: falta de estimulación del endometrio
por los estrógenos.
Hipoestrogenismo ?? Se debe determinar la
concentración de FSH (2 semanas después
de la prueba).
FSH Elevada: Falla ovárica primaria.
FSH Baja o Normal: Disfunción a nivel
central (hipotálamo – hipófisis) o SOP.
Anamnesis y Examen
Físico.
Prueba de Embarazo
Negativa.
TSH – PRL - FSH
TSH Aumentada o
Baja PRL Aumentada
FSH Aumentada
FSH Disminuida o normal.
TSH, PRL, FSH
Normales.
Hipotiroidismo
Primario con o sin
hiperprolactinemia.
Hiperprolactinemia. Anomalía mülleriana,
Hipertiroidismo. Obstrucción defecto
Descartar: hipotiroidismo Falla ovárica primaria
primario, farmacológico o (agenesia, disgenesia, falla anatómico. Asherman.
reflejo. ovárica prematura). SOP.
Anovulación hipotálamo –
hipofisiaria, funcional u
orgánica.
Imágenes.
Vaginoscopia.
Histeroscopia.
RM, TAC.
Laparoscopia.
TSH Alterada
Hipertiroidismo.
Hipotiroidismo.
Trastornos en el metabolismo y depuración
de los estrógenos.
Tratamiento: Levotiroxina.
Prolactina Aumentada
La Hiperprolactinemia puede causar cualquier
alteración menstrual.
Un tercio de las pacientes con trastornos del
ciclo menstrual presentan hiperprolactinemia.
Si ocurre antes del desarrollo puberal o de la
menarquia, la paciente puede consultar por
amenorrea primaria.
Se debe realizar una RNM cuando haya
hiperprolactinemia persistente.
El tratamiento de la hiperprolactinemia
depende de la causa.
Cuando la causa es farmacológica, si es factible
se suspende el medicamento, de lo contrario
se inicia un agente agonista dopaminérgico
(cabergolina, bromocriptina, quinagolide,
lisuride).
Son el tratamiento de elección en presencia o
no de adenoma hipofisiario.
Cirugía: síntomas neurológicos, no respuesta
adecuada al tratamiento o un macroadenoma y
la paciente desea embarazarse.
FSH Elevada
Indica falla ovárica primaria.
Falla ovárica prematura: ocurre antes de los 40
años de edad, 1 – 5% de las mujeres.
Puede hacer parte de un síndrome
pluriglandular autoinmune, por lo que se debe
hacer tamizaje con TSH, anticuerpos
antitiroideos, glicemia y electrolitos.
El manejo de estas pacientes incluye el uso de
terapia hormonal de reemplazo.
FSH Normal o Baja
Disfunción o falla a nivel hipotalámico –
hipofisiario.
Hipogonadismo Hipogonadotrópico.
Síndrome de Ovarios Poliquísticos.
Disfunción Hipotalámica o
Hipofisiaria
Estrés, pérdida de peso, desnutrición, anorexia
nerviosa y ejercicio extremo.
Cuando se instaura antes de la menarquia puede
presentarse como una amenorrea primaria.
Síndrome de Kallman: anosmia o hiposmia,
amenorrea primaria hipotalámica por deficiencia de
la GnRH.
Enfs. Como diabetes juvenil, falla renal, desnutrición,
cáncer y SIDA, pueden causar anovulación de origen
central.
Amenorrea persistente, se descartan el resto de
diagnósticos, se requiere TAC o RNM para
descartar enfermedad orgánica y tumores en el
SNC, el hipotálamo o la hipófisis.
Pruebas de estimulación: GnRH 100mcg, TRH
200mcg, e hipoglicemia con insulina a 0.15 U/Kg.
El aumento de las gonadotropinas después del
estímulo indica que la alteración se encuentra a
nivel suprahipofisiario.
El estímulo con TRH se evalúa con la respuesta de
TSH y PRL.
En las alteraciones hipotalámicas o
hipofisiarias, si no se busca fertilidad se
debe instaurar terapia estrógeno –
progestacional de reemplazo para evitar los
efectos del hipoestrogenismo.
