ENDODONCIA PEDIÁTRICA: TRATAMIENTO ENDODÓNTICO

EN DENTICIÓN TEMPORAL

CLÍNICA DE ENDODONCIA

JUAN PABLO RUANO

JOEL CRUZ

2020
Introducción

Los procedimientos endodónticos se realizan para preservar los dientes temporales,

por lo que es importante llegar al diagnóstico definitivo de la patología presente, lo
cual implica la recolección de una serie de signos y síntomas. Además es
importante conocer la morfología de los dientes temporales y los posibles
tratamientos para brindar una atención de calidad.

Formación de la raíz

El desarrollo de las raíces comienza después de la formación de la dentina y el

esmalte a través de la vaina epitelial de Hertwing la cual es la encargada de modelar
y formar la raíz. Esta toma la forma de uno o más túbulos dentinarios, dependiendo
el número de raíces.
En los dientes temporales, las raíces son más estrechas que en los permanentes.
Asimismo, las raíces de los molares temporales son más divergentes que las de los
molares permanentes.

Anatomía del conducto radicular

Incisivos superiores

Normalmente, estos dientes tienen un conducto sin bifurcaciones. Aunque es raro,

hay casos en que pueden verse ramificaciones apicales o bien conductos
accesorios y conductos laterales

Incisivos Inferiores

Este diente presenta un único conducto pero la presencia de dos conductos se

observa en menos del 10% de los casos. También en ocasiones pueden verse
conductos laterales o accesorios.

Caninos

Este diente presenta un único conducto el cual es amplio. Normalmente, los

conductos de los caninos no tienen bifurcaciones. Asimismo, son raros los
conductos laterales o accesorios.

Molares Superiores

El primer molar

Tiene de dos a cuatro conductos que se corresponden aproximadamente, aunque

con muchas variaciones, con la forma externa de la raíz. La raíz palatina es más
larga que las dos raíces vestibulares.
En un 75% de los primeros molares temporales superiores se observa que la raíz
mesiovestibular se bifurca en dos conductos La fusión de las raíces palatina y
distovestibular ocurre en una tercera parte de los casos.

El Segudo Molar

El segundo molar temporal superior tiene de dos a cinco conductos que se

corresponden con la forma externa de la raíz. Habitualmente, la raíz mesiovestibular
se bifurca o bien contiene dos conductos distintos. Esto ocurre en el 85-95% de los
segundos molares temporales superiores.

Molares Inferiores

Primer molar
Tiene tres conductos que se corresponden con la anatomía externa de la raíz; sin
embargo, a veces este diente tiene de dos a cuatro conductos.
El 75% de las raíces mesiales contienen dos conductos, y el 25% de las raíces
distales contienen más de uno.

Segundo Molar
Puede tener de dos a cinco conductos, habitualmente tiene tres. La raíz mesial
tiene dos conductos en el 85% de los casos, la raíz distal contiene más de uno
tan sólo en el 25% de los casos.

Diferencia morfológicas entre dentición temporal y permanentes

Tamaño: ​Los dientes temporales son más pequeños tanto en la longitud de las
coronas como de las raíces.

Grosor: ​Los dientes temporales tienen menor grosor de esmalte y dentina.

Color: ​La dentición permanente es de color blanco amarillento, mientras que la

temporal es blanco azulado.

Los incisivos temporales no presentan mamelones (protuberancias en el borde del

diente) cuando erupcionan.

Las raíces de los molares temporales carecen de tronco radicular y son más
divergentes para poder alojar el germen del diente permanente.

Pulpa: ​En los dientes temporales la cámara pulpar es más amplia y ancha que en
los permanentes.

Tratamientos Pulpares en dientes deciduos

Tratamiento pulpar Indirecto

Con este tipo de tratamiento se busca proteger a la pulpa de los cambios térmicos y
químicos. Una vez eliminado el tejido cariado, se coloca sobre la capa delgada de
dentina sana una base protectora, inocua para la pulpa, cuyo objetivo es prevenir la
acción tóxica o irritante de los materiales de obturación, evitar los choques térmicos
y disminuir la presión de condensación.

Recubrimiento pulpar directo

Se basa en la colocación de un agente biocompatible en el tejido pulpar saludable

que inadvertidamente quedó expuesto durante la excavación de una caries o por
una lesión traumática. Mediante los materiales dentales fomentamos a la pulpa para
formar un puente de dentina, y mantener la vitalidad del tejido pulpar.

Pulpotomía en dientes temporales

En todas las pulpotomías para pulpa vital expuesta por caries, el procedimiento que
se debe realizar es la amputación completa del tejido pulpar coronal. Después se
debe decidir si se va a recubrir la herida o aplicar la técnica de los muñones
pulpares.

Pruebas de un tratamiento pulpar satisfactorio

● Vitalidad de la mayor parte de la pulpa radicular

● Ausencia de signos o síntomas clínicos adversos prolon-
gados (p. ej., sensibilidad, dolor o tumefacción)
● Ausencia de signos radiológicos de reabsorción interna
que alcance el hueso alveolar
● Ausencia de patología del tejido perirradicular
● Ausencia de afectación de los dientes permanentes de
reemplazo
● Obliteración del conducto pulpar (calcificación anormal): no se considera
fracaso

La pulpotomía se indica en la exposición pulpar de dientes temporales en donde la

inflamación o infección se encuentra en la pulpa coronal. Cuando esta inflamación
se disemina hacia en los conductos radiculares el tratamiento a seguir es la
pulpectomía y obturación del conducto o a su vez extracción.

Contraindicaciones de la pulpotomía en un diente temporal

● ​Historia de odontalgia espontánea (no causada por papilitis secundaria a

impactación de alimento)
 ● Diente no restaurable en el que el sellado coronal pospulpotomía sería
inadecuado
● Diente a punto de caer o sin hueso sobre la corona del diente permanente
de reemplazo
● Signos de patología furcal o periapical
● Signos de reabsorción radicular patológica
● Pulpa que no sangra (necrótica)
● Incapacidad de controlar la hemorragia pulpar radicular
después de la amputación de la pulpa coronal
● Pulpa con drenaje seroso o purulento
● Presencia de una fístula

Técnica

La pulpotomía se utiliza en dientes temporales con tejido pulpar radicular sin signos
de inflamación e infección en conducto radicular. Todo va a depender del control de
la infección, eliminación de la infección, recubrimiento de la herida y un sellado
coronal durante y después del tratamiento.

El diagnóstico es fundamental para saber el estado pulpar.

Técnica de la amputación pulpar coronal

Es un proceso de la pulpotomía elegido para el diente temporal vital expuesto a la

caries.

Fases:

1. Después del diagnóstico, anestesiar y aislar con dique de goma

2. Eliminar todo el proceso carioso y observar si hay sangrado de la zona
expuesta indicará que hay inflamación del tejido pulpar.
3. Eliminar techo de la cámara pulpar con una fresa no cortante e irrigar con
suero fisiológico

4. Verificar que no se queden filamentos o residuos de la pulpa coronal porque

si lo hay puede ser imposible controlar la hemorragia.
 5. Lavar completamente la cámara pulpar y secar con torundas de algodón
6. La hemorragia se controlará con torundas de algodón ligeramente húmedas
en los muñones pulpares en las aberturas de los conductos radiculares. (3
minutos)
7. Si la hemostasia no se consigue luego de los 2-3 minutos, se debe verificar
nuevamente que no hayan residuos de tejido, y si este no es el caso el
odontólogo debe realizar una pulpectomía.

Una vez que se detiene el sangrado en los muñones pulpares radiculares; se debe
aplicar diferentes técnicas:

● Formocresol durante 5 min en solución diluida.

● También solución sulfato férrico al 15% durante 15s.
 ● Se puede colocar de una manera permanente de MTA.
● Manipulación electroquirúrgica de las superficies de la herida o con láser.

Pulpotomía con formocresol

Técnica:

1. Después de la amputación pulpar coronal y conseguida la hemostasia, se

debe colocar una solución de formocresol diluido 1:5 ( agua destilada con 3
de glicerina + solución de formocresol) en una torunda de algodón, se seca
para quitar el exceso y luego se lo coloca directo en los cuernos pulpares
durante 5 minutos. El formocresol es cáustico y crea una quemadura tisular
grave si hay contacto con la encía.
2. Cuando se retira la torunda el tejido debe estar de color marrón y no debe
haber hemorragia (sangrado)
3. Colocar una base de cemento ZOE (es un cemento de óxido de zinc
reforzado, ideal para bases cavitarias y restauraciones temporales. Buena
dureza, fácil de usar y retirar. Polvo + líquido) sobre los cuernos pulpares y
dejar fraguar. Posteriormente el diente se puede restaurar permanentemente.
 4. La restauración de elección es una corona metálica preformada para molares
temporales. En anteriores un composite del color del diente y si está en mal
estado una corona.

Se dice que con el uso de este material hay acumulación localizada de formocresol
en pulpa, dentina, ligamento periodontal y hueso alveolar. Pero no se contradice su
empleo.

Para evaluar el fracaso de una pulpotomía con formocresol se lo detecta en

radiografías. Los signos para el fracaso son reabsorción interna de la raíz adyacente
al área de aplicación del formocresol. También puede haber una reabsorción
externa pero que se autocorrige con la formación de tejido calcificado. En molares
puede aparecer radiolucidez en la zona de bifurcación y en anteriores adyacente al
ápice. El paciente puede presentar dolor, fístula en casos extremos.
Pulpotomía con glutaraldehído

El glutaraldehído es una alternativa al formocresol como fijador tisular en la

pulpotomía vital. Produce una rápida fijación de la superficie del tejido pulpar
permitiendo que se mantenga vital el tejido.
En estudios realizados, se ha observado que el glutaraldehído se metaboliza rápido
pero con poco efecto tóxico. Las soluciones de glutaraldehído son inestables.

Pulpotomía con sulfato férrico

Técnica

1. Una vez realizada la amputación pulpar coronal y conseguida la hemostasia

con torundas de algodón húmedas, se debe aplicar una solución al 15,5% de
sulfato férrico a los cuernos pulpares durante 10-15s.
2. El sulfato férrico se puede aplicar con una torunda de algodón o dejando caer
gotas de la solución sobre la superficie de los cuernos pulpares
 3. Cuando se retira la torunda, las heridas son de color marrón y no debe haber
sangrado. Pero si hay hemorragia se debe aplicar otra vez al sulfato férrico.
4. Se coloca una base de cemento ZOE sobre los cuernos pulpares y dejar
fraguar, después restaurar al diente.

El sulfato férrico se utiliza como hemostático ya que su pH es ácido. Se aglutinan las

proteínas y forman tapones que van a ocluir a los orificios capilares evitando la
formación de coágulos.
Pulpotomía con MTA

Técnica

1. Luego de haber realizado la amputación de la corona pulpar y conseguida la

hemostasia con torundas de algodón humedecidas, el polvo de MTA se
mezclará con agua destilada.
2. El MTA (Agregado de trióxido mineral) se lo puede aplicar en el tejido pulpar
con una cureta o un transportador retrógrado de amalgama para que el
material cubra completamente al tejido pulpar expuesto hasta 3-4 mm de
grosor.
3. Colocar suavemente una base de cemento de ZOE o ionómero de vidrio
sobre el MTA y se deja fraguar. El MTA tardará varias horas en llegar a su
fuerza física óptima.
4. Posterior a esto el diente se puede restaurar permanentemente.

Tratamiento de la pulpa no vital en dientes temporales

Pulpectomía en dientes temporales

El cual es un tratamiento que hace referencia a la eliminación del tejido contenido en

los conductos radiculares, vital o necrótico; dicho tratamiento abarca también la
limpieza, conformación y desinfección del sistema de conductos para su posterior
obturación con un material que sea antiséptico, biocompatible, reabsorbible, que no
se contraiga, que no cambie la coloración del diente, fácil adherencia a las paredes
del conducto.
Los procedimientos de pulpectomía y obturación del conducto radicular en dientes
temporales son controversiales. Una alternativa a la pulpectomía es la extracción
propiamente del diente con afectación pulpar y la colocación de mantenedor de
espacio.

Las características anatómicas y fisiológicas de los dientes temporales pueden ser

un reto para el odontólogo que vaya a realizar una pulpectomía.

● Anatomía radicular: posiciones apicales, conductos accesorios y laterales

● Fisiología radicular: efecto de la exfoliación en la anatomía de la raíz y la
elección del material obturador del conducto radicular.
● El germen del diente permanente: su proximidad con el ápice radicular
primario, por lo que se recomienda instrumentar a una distancia de 2-3 mm
de la distancia de trabajo del ápice.

Contraindicaciones de la pulpectomía en la dentición temporal

● Diente no restaurable.
● Reabsorción interna en las raíces con signos radiológicos.
● Dientes con perforaciones del suelo de la cámara pulpar de
origen mecánico o por caries.
● Reabsorción radicular patológica y excesiva con afectación
de más de un tercio de la raíz.
● Pérdida excesiva de soporte óseo con pérdida de la inserción periodontal
normal.
● Presencia de un quiste dentígero o folicular.
● La lesión periapical o interradicular incluye la cripta del
diente sucesor permanente en desarrollo.

Aperturas camerales para la pulpectomía

Dientes temporales anteriores

En la superficie lingual de igual forma que en los permanentes, se realiza la misma

técnica.

Dientes temporales posteriores

Es la misma técnica que se realiza en los permanentes. Lo único que diferencia es:
longitud, forma de los conductos, paredes dentinarias delgadas del suelo, techo de
cámara pulpar. Además la profundidad al realizar el acceso a la cámara pulpar es
menor en relación a los dientes permanentes.

Técnica

1. Preparar el conducto: realizar medición con una periapical para determinar

una longitud de trabajo.
2. Colocar anestesia local
3. Colocar dique de goma
4. Realizar la permeabilización del conducto, irrigar
5. Extirpar el techo de la cámara pulpar.

6. Para prevenir la instrumentación del foramen apical, se aconseja acortar la

longitud de trabajo unos 2-3 mm con respecto a la longitud determinada en la
radiografía.

7. Limpiar y conformar el conducto.(No usar ultrasonido, ni Gates Glidden

porque las paredes del conducto son delgadas)
8. Se recomienda instrumentar con limas de niquel-titanio (NiTi), precurvar la
lima para que se acomode al conducto y no perforar.
9. Se debe irrigar constantemente.
 10. Una vez desbridados, los conductos se lavan con hipoclorito de sodio y se
secan con puntas de papel estériles.
11. Cuando el conducto esté seco se procede a la obturación, pero si no se
puede realizar la obturación ese día se puede colocar un hidróxido de calcio
como provisional.
12. En una visita posterior, colocar dique de goma, entrar a los conductos, si el
paciente no tiene signos ni síntomas de inflamación se irriga con NaOCl para
eliminar el medicamento intraconducto, después obturar. Se lo puede hacer
con pasta de óxido de cinc-eugenol, pasta yodoformo, hidróxido de calcio.

BIBLIOGRAFÍA:

● Cohen, Stephen & Hargreaves, Kennetth M. VÍAS DE LA PULPA. 10.

Edición. Editorial Elsevier Mosby. Madrid. 2011